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INFECCIÓN PULMONAR POR Mycoplasma pneumoniae
EN PEDIARTRÍA
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Juan José López Pérez, Médico Pediatra *
*Servicio de Pediatría Hospital El Tunal E.S.E
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
Material de educación continua.
2011 julio.
1. OBJETIVO
Brindar información sobre aspectos generales de la infección pulmonar por Mycoplasma pneumoniae en pacientes pediátricos, con el
propósito de que sea utilizada en el ejercicio del proceso diagnostico y del acercamiento terapéutico para pacientes afectados por este
tipo de patología.
2. INTRODUCCIÓN
(3)(4)(5). Es endémico en grandes comunidades con periodos de
epidemias cada 3 a 7 años y persiste en la comunidad durante 12 a
30 meses (3)(6).
Las infecciones respiratorias son una causa importante de
morbimortalidad en pacientes pediátricos, si bien la etiología mas
frecuente es la viral, también existen casos de etiología bacteriana y
hoy se evidencia un grupo especial que se ha denominado el de
neumonías atípicas, ente las que se encuentran las producidas por
Mycoplasma pneumoniae, el cual pertenece al género Mycoplasma,
que agrupa los microorganismos vivos más pequeños (tanto en
tamaño como en su genoma) que se han descrito por el hombre, con
capacidad de auto-replicarse en medios libres de células, su volumen
es menor del 5% de una típica bacteria, no poseen pared celular rígida
(1). M. pneumoniae solo afecta al hombre, puede persistir por meses o
aún por años en las vías respiratorias (2).
3. EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones por M. pneumoniae afectan por igual a hombres y
mujeres, se presentan en todo el mundo y durante todo el año
La incidencia de neumonía por mil niños está entre 1 a 2 en
menores de 5 años, 3 a 4 en niños entre 5 y 15 años y es menor de
1 por cada 1000 adultos menores de 70 años. La incidencia de
infección respiratoria no neumónica puede ser 10 a 20 veces más
alta (7), sin embargo puede haber subregistro pues la mayoría de
las veces la enfermedad es leve y no se consulta por este motivo
(8). Se ha encontrado una alta prevalencia de anticuerpos en
edades tempranas que posiblemente no solo refleje la respuesta a
la infección, sino también a reacción cruzada con antígenos
localizados en la naturaleza (6)(7)(9). Se calcula que la incidencia
por año en niños que asisten a guardería es cercana al 12% (6).
Los anticuerpos aumentan con la edad, sugiriendo que los niños
presentan re-infecciones, las cuales se calculan en el 24% de los
casos (6). Cerca del 5% de las bronquiolitis son causadas por M.
pneumoniae (10).
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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La infección es rara antes de los 6 meses de edad quizás por la
presencia de anticuerpos maternos o por la falta de receptores de
adherencia (11). La infección sintomática antes de los 3 años de edad
no es común, aunque en los últimos años su frecuencia tiende al
aumento (12)(13). Entre los 3 a los 15 años puede representar entre
el 7-40 % de todas las neumonías adquiridas en comunidad y del 14 al
18% de las neumonías que requieren hospitalización (3)(14), aunque
estas cifras pueden aumentar en épocas de epidemia por mycoplasma
(15). Su frecuencia disminuye en la adolescencia y en la edad adulta
(3).
En Colombia, un estudio con cultivo de nasofaringe, encontró una
incidencia del 12,5% en niños hospitalizados con diagnóstico de
neumonía(16). Otro trabajo realizado en niños con diagnóstico de
bronconeumonía con edad entre 2 y 60 meses, encontró usando IgM
en fase aguda una incidencia de en el 0,9% de los pacientes, (17). Un
estudio en Bogotá realizado en muestras de hisopado orofaringeo y
analizadas mediante PCR-hibridación in vitro, en el que se descarto
previamente infección por virus, en niños entre 0 a 9 años, se
encontró una positividad de la prueba del 67 % (20 positivos de 29
casos en la edad de 0 a 3 años, 3 positivos de 4 en la edad de 4 a 6
años y 1 positivo de 3 en la edad de 7 a 9 años). Llamó la atención la
alta prevalencia en niños menores de 3 años de edad (18).
Se calcula que entre el 0,1 al 13,5% de la población es portadora
asintomática en periodos de baja y alta prevalencia (19)(20)(21). Este
estado, después del inicio de la infección, puede durar en promedio 7
semanas en adultos y niños (rango de 2 días a 7 meses)
(20)(22)(23)(24). El estado de portador asintomático no se ha
documentado como trasmisor de la enfermedad (6).
M. pneumoniae se transmite a través de las gotitas producidas al
toser (6)(25), por esta razón es mayor en sitios donde se presentan
contactos cercanos como el núcleo familiar, bases militares,
campamentos, hospitales, etc. La infección generalmente es trasmitida
a otros miembros de la familia por los niños (26)(27).
Se ha
encontrado que del 15% al 39% de los contactos intrafamiliares
pueden infectarse y el 25% de los contactos en comunidades cerradas
(1)(27). El largo periodo de incubación (entre dos a tres semanas,
máximo de una a cuatro semanas), la relativamente baja tasa de
transmisión y la persistencia del microorganismo en las vías
respiratorias por periodos variables de tiempo, hacen que la
propagación pueda durar varios meses (6)(28).
En niños y adultos con crisis de asma cerca del 24,7% de los
pacientes tienen cultivos positivos en garganta para M. pneumoniae
en comparación con el 5,7% de los controles sanos (10). En algunos
estudios se ha encontrado infección aguda por mycoplasma en el 5 al
25% de los niños que experimentan una exacerbación de su asma
(29)(30)(31), en cerca del 50% de los que presentan una primera crisis
de broncoespasmo y requieren hospitalizarse (1)(31), de los cuales,
posteriormente, cerca del 10% desarrollaran síntomas de asma (30).
En niños con crisis asmática que no responde a los tratamientos
convencionales (corticoides y B2) algunos autores han encontrado
infección por micoplasma en el 78,1% de los casos (31).
4. PATOLOGIA
periodo de incubación. El microorganismo puede ser observado 2 a
8 días antes de iniciar los síntomas (6).
Tres características del microorganismo son determinantes para
desencadenar la enfermedad, la primera es la adherencia a la
célula del huésped facilitada por la falta de pared celular y por el
factor de elongación TU y la piruvato deshidrogenasa E1, que son
proteínas expresadas en la superficie del M. pneumoniae, la
segunda su flexibilidad y forma filamentosa que le permite
protegerse de las células fagocìticas y la tercera la capacidad de
modular la respuesta inmune. (25)(32)(33)(34). Una existencia
intracelular que secuestre al M. pneumoniae puede facilitar el
establecimiento de un estado latente crónico, evitar los mecanismos
inmunológicos, facilitar el paso a través de las barreras mucosas,
ganar acceso a los tejidos internos, alterar la eficacia de algunos
medicamentos y así dificultar su erradicación(25). De igual forma, la
variación antigénica de las adhesinas de superficie puede ser un
factor para que produzca una prolongada infección y del estado de
portador en individuos sanos (10).
Después de la unión ocurre la cilioestasis, exfoliación de las células
infectadas, aumento en la producción de moco, angiogénesis,
edema, inflamación crónica y citotoxicidad mediada por peróxido de
hidrogeno y anión superóxido, llevando al estrés oxidativo
(10)(28)(30)(35). Lo anterior se traduce en un deterioro funcional y
estructural de los cilios y del epitelio respiratorio, lo que origina las
manifestaciones clínicas (3). La destrucción del epitelio ciliado con
descamación y ulceración genera detritus en la luz del árbol
respiratorio y exudado inflamatorio que contiene fibrina, neutrófilos,
células epiteliales y células mononucleares. En las paredes de los
bronquios y en el intersticio se presenta edema e infiltración por
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. A nivel de los alvéolos
también se presenta un exudado similar con eritrocitos y edema.
Puede haber una hiperplasia de los neumocitos tipo II (25).
A nivel macroscópico en el pulmón se presentan áreas de
congestión y de hemorragia, con zonas neumónicas y en caso de
compromiso pleural zonas de exudado fibrinoso, petequias y
derrame (6)(28). En los casos severos pueden presentarse
neumatoceles, absceso pulmonar, neumotórax, daño alveolar
difuso, formación de membrana hialina, múltiples infartos y necrosis,
generando secuelas a largo plazo como fibrosis pulmonar crónica,
cicatrices, y bronquiectasias (10)(1)(26)(36).
El proceso inflamatorio agudo puede durar un mes, dando paso a
un estado crónico durante aproximadamente 18 meses con
infiltración de células mononucleares peribronquiales y
perivasculares. La presencia de M. pneumoniae en las vías
respiratorias va disminuyendo a través del tiempo y su presencia
esta correlacionada con la persistencia de la inflamación (23). El
compromiso leve en etapas tempranas de la vida y más grave en
edades más avanzadas sugiere que la enfermedad más grave
pudiera ser consecuencia de la respuesta inmune del hospedero a
la re-infección por el microorganismo, aunque su mecanismo aún se
desconoce (33).
5. RESPUESTA INMUNOLOGICA
Después de adquirir el mycoplasma, la multiplicación inicialmente
ocurre extracelularmente, en la superficie de las membranas mucosas
desde nasofaringe hasta los alveolos, extendiéndose durante el
El sistema inmunológico
humano
reacciona mediante la
opsonización del M. pneumoniae por intermedio del complemento y
la formación de anticuerpos, se activan los macrófagos liberando
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citoquinas y se desarrolla una respuesta inflamatoria dada por células
mononucleares, pero esta respuesta inmune no es muy eficaz para
eliminar al microorganismo o prevenir subsiguientes re-infecciones.
Los antígenos intracelulares generados como consecuencia de la
fagocitosis estimulan la respuesta mediada por linfocitos T (33). En
secreciones nasales y de esputo tras la infección, se ha encontrado
IgA, IgM e IgG específica para M. pneumoniae (6).
En la primoinfección, la producción de anticuerpos se inicia con un
incremento de IgM, que se acompaña de IgG a las dos semanas. La
IgA se produce de manera más precoz y efímera que la IgM. En las reinfecciones se genera una respuesta por IgG e IgA que facilita su
fagocitosis y su posterior lisis con ayuda del complemento (37). La
infección por M. pneumoniae está asociada a un aumento en los
niveles séricos de IgE, especialmente si la infección es del tracto
respiratorio inferior (5). Un alto título de anticuerpos IgG contra el
micoplasma se relaciona con una disminución de las lesiones
pulmonares, sugiriendo ser un factor protector del pulmón en los
compromisos crónicos (23). La producción de anticuerpos ayuda a
controlar la infección pero también puede generar daño tisular
dependiendo del balance de la respuesta cuantitativa y cualitativa
humoral y celular (28).
En el lavado bronquioalveolar de pacientes con neumonía por M.
pneumoniae se ha encontrado un aumento de eosinófilos (del 0 al
10%) (38), al igual que niveles altos de IL-2 e IL-4 y la relación IL-4/IF
gamma, sugiriendo una desviación de la respuesta inmune a
citoquinas Th-2 y por lo tanto la producción de IgE
(10)(23)(32)(29)(30). En infecciones pulmonares, en pacientes no
asmáticos, se ha observado aumento de la endotelina 1, potente
vasoconstrictor y broncoconstrictor del músculo liso que aumenta la
secreción de moco y activa las células inflamatorias y esta asociada a
un aumento concomitante de la IgE (39).
Una respuesta de hipersensibilidad retardada al M. pneumoniae
parece correlacionarse con la severidad de la neumonía. Los estudios
sugieren que una excesiva respuesta celular del huésped con
citocinas Th-1 e IL-18 puede jugar un rol crítico en el desarrollo de
peores manifestaciones pulmonares (40).
La infección genera una respuesta inmune, que no es permanente,
durando los anticuerpos cerca de 2 años cuando la afección
respiratoria es alta y entre 2 a 9 años cuando hay compromiso
pulmonar (11). Por este motivo las re-infecciones se pueden
presentar, especialmente cuando la infección fue inicialmente leve en
oposición a cuando se presenta neumonía (10), siendo en este último
caso la segunda infección más leve o asintomática, especialmente en
adultos (10)(11). Se especula que el leve compromiso respiratorio que
genera en niños pequeños desencadena una sensibilización
inmunológica que es necesaria para que en etapas posteriores de la
vida se desarrolle un mayor compromiso del tracto respiratorio inferior
(1).
Al parecer los pacientes asmáticos tienen la respuesta inmune celular
y humoral de las vías respiratorias menos robusta a la infección por M.
pneumoniae (2), en casos de una primera crisis de asma e infección
por este microorganismo se ha encontrado aumento en la producción
de IgE total y específica, esta última puede aumentar la liberación de
histamina en los mastocitos, contribuyendo a generar reacciones de
hipersensibilidad tipo I y por ende a las crisis recurrentes de
broncoespasmo en pacientes sin la predisposición a un aumento de
IgE. Además es posible que la infección latente pueda contribuir al
desarrollo de sibilancias a través de la sensibilización mediada por
IgE o que la relación IgE-micoplasma específica pueda reaccionar
en forma cruzada con otros epitopos de las vías respiratorias (41).
Por otra parte en algunos pacientes asmáticos se ha observado una
inadecuada respuesta IgG, que puede generar una infección
crónica (2). La infección por M. pneumoniae durante un proceso
inflamatorio alérgico disminuye la expresión de los receptores Tolllike (TLR)-2 y la producción de IL-6, lo que conllevaría a una
disminución en la eliminación del microorganismo y un aumento en
la inflamación de las vías respiratorias (42)(43).
6. CUADRO CLINICO
La infección es sintomática entre el 15 al 20% de los casos, en el
75% hay compromiso menor afectando la vía respiratorias alta
produciendo faringitis, otitis media, miringitis bullosa, sinusitis y
traqueobronquitis (22). La bronconeumonía es su más importante
forma de presentación, pero sólo se presenta entre el 3 y el 10% de
los casos (6)(11)(21)(22). Las complicaciones extrapulmonares son
raras (36) (44).
Puede existir el antecedente de una enfermedad similar dos
semanas antes en un miembro de la familia (en las infecciones
víricas suelen enfermar al mismo tiempo) (45). Después del periodo
de incubación, su inicio generalmente es gradual durante varios
días (13), con dolor de cabeza principalmente retro ocular y
odinofagia, es poco
frecuente la rinorrea, malestar general,
mialgias, fiebre que puede durar 2 a 14 días y se presenta en cerca
del 20% de los casos. Una mayor duración de la fiebre antes de la
hospitalización puede constituir un signo de mayor gravedad (46).
Posteriormente, a los tres a cinco días se presenta ronquera y tos,
que es el síntoma mas común de la enfermedad y que aumenta en
los siguientes dos días, inicialmente es no productiva para luego
generar un esputo blanco, mucopurulento o con estrías de sangre
en ocasiones es emetizante, empeorando la tos durante la primera
semana (a pesar de presentar una mejoría en los síntomas
constitucionales), llegando a ser debilitante, para luego ir
disminuyendo durante la segunda semana y posteriormente mejorar
en tres a cuatro semanas, es de predominio nocturno y puede
persistir por semanas a meses; en los casos más severos se puede
presentar disnea (especialmente en niños pequeños) y la tos puede
asemejarse a la ocasionada por Bordetella pertussis, también la
palpación del cuello puede producir paroxismos de tos (1)(
4)(10)(26) (45).
En los niños pequeños son más frecuentes la rinorrea y las
sibilancias con pocos casos de neumonía, pero en niños de 5 a 15
años es más probable el desarrollo de la misma, involucrando uno o
más lóbulos (10). Cerca del 10% de los niños con neumonía
presentarán un exantema maculopapular (22). Puede acompañarse
de dolor abdominal, nauseas, vomito y diarrea (1), especialmente
en niños menores de 5 años (13). La sintomatología generalmente
es mayor que los hallazgos físicos.
A la auscultación pulmonar se evidencian estertores finos, roncus
localizados o diseminados y sibilancias, asemejando al asma y la
bronquiolitis, pero usualmente los signos físicos subestiman los
hallazgos radiológicos (45). Es posible que los hallazgos
pulmonares no se evidencien en el transcurso de la primera semana
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de la enfermedad, que es cuando los síntomas generales son
mayores, para luego ir desapareciendo estos e iniciar con los
agregados pulmonares comenzando la segunda semana y pueden
prolongarse por tres a cuatro semanas (1). Los signos de franca
consolidación no son frecuentes a menos de que se presente una
atelectasia importante (10) y cuando aparece indica una mayor
gravedad de la enfermedad, al igual que la presencia de derrame
pleural (46).
En un estudio se encontró que en el diagnóstico diferencial
clínicamente la neumonía bacteriana se presenta más frecuentemente
con estertores pan-inspiratorios y en la neumonía atípica los estertores
son principalmente al final de la inspiración, presentando este signo
una sensibilidad y especificidad del 83,1% y del 85,7% para la primera
y del 80,0% y del 84,7% para la segunda respectivamente (47).
Las sobreinfecciones bacterianas no son frecuentes pero pueden estar
presentes (47)(10)(48), al igual que la coinfección con otros virus (1)
como sincitial respiratorio (13) y los adenovirus (12) o con C.
pneumoniae hasta en el 15% de los casos (4). Igualmente, M.
pneumoniae puede preceder e incluso intensificar la infección
posterior por otros virus y bacterias, incluyendo S. pyogenes (en un
estudio se encontró asociado hasta en el 30% de los casos)(48) y N.
meningitidis, posiblemente por un efecto inmunosupresor y una
alteración en la flora del tracto respiratorio (25). En muestras de
esputo de pacientes asmáticos se ha encontrado asociado a S.
pneumoniae y a S. aureus (49). Michelow encontró en las infecciones
por M. pneumoniae coinfección viral en el 38% y bacteriana en el 28%
de los casos, siendo en ocasiones generadas por los tres
microorganismos (14).
M. pneumoniae puede ser un inductor de sibilancias en niños y adultos
(50)(51)(52), especialmente en los pacientes asmáticos y ocasionar
disfunción pulmonar crónica por colonización persistente en este tipo
de pacientes (47)(53) al igual que predisponer a un subsiguiente
desarrollo de asma tras una primera infección en niños (50),
especialmente si tienen una base atópica (41), aunque faltan más
estudios que aclaren esta asociación (54). Todavía no se sabe si el
micoplasma es una causa primaria de asma o si es un cofactor para
su desarrollo (25). En pacientes agudos puede generar una respuesta
inflamatoria reversible pero una hiperreactividad bronquial que puede
durar varios meses (32). En pacientes asmáticos crónicos estables se
ha detectado M. pneumoniae más frecuentemente que en los
controles (23), aunque sean seronegativos, sugiriendo que un bajo
número de colonias de M. pneumoniae pueda evadir la detección por
el sistema inmune (10)(55). Este estado de portador crónico se ha
observado asociado a un aumento en la obstrucción crónica de la vía
aérea y en la hiperreactividad bronquial (23). Esta asociación entre
micoplasma y sibilancias aun no esta completamente entendida,
quedando por definir si la infección es una directa causa de la
inducción o exacerbación del asma, o si en cambio es un
microorganismo oportunista que toma ventaja de una respuesta
inmune Th2 ya establecida que es incapaz de eliminarla.
Los niños con síndrome de Down, anemia de células falciformes,
hemoglobinopatías relacionadas o inmunodeficiencias pueden
desarrollar formas más graves de la enfermedad, incluso es posible la
complicación con neumonía fulminante
M. pneumoniae puede comprometer otros órganos ya sea por
invasión directa o generando mecanismos de autoinmunidad por
reacción cruzada de antígenos humanos. A partir del tracto
respiratorio alto el microrganismo puede pasar a la sangre
generando bacteriemia y así comprometer otros sistemas del
organismo (56).
7. DIAGNOSTICO
El diagnóstico tiene dificultades debido a la naturaleza persistente
del microorganismo, la considerable seroprevalencia y la posibilidad
de ser portador transitorio asintomático (21). La presentación clínica
del M. pneumoniae puede ser muy similar a la de otros
microorganismos atípicos, incluyendo C. pneumoniae y legionela,
virus y bacterias como S. pneumoniae, por lo que los aspectos
epidemiológicos, clínicos y radiológicos no son confiables para
diagnosticar la enfermedad (45)(10)(36)(57)(58), aunque pueden
ser de utilidad. En general, ante un paciente ambulatorio con una
alta sospecha de infección por M. pneumoniae no se requieren
pruebas diagnósticas (25). La presencia de sibilancias en un
paciente con neumonía probablemente sea de origen viral o una
infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae (59) ya que pueden
encontrarse hasta en el 41% de los casos (14). La presencia de
leucocitosis, infiltrados pulmonares bilaterales, derrame pleural,
aumento en la deshidrogenasa láctica, asparato aminotransferasa,
alanino aminotransferasa y disminución de las proteínas totales se
han visto asociadas a neumonía severa por M. pneumoniae (40).
El patrón radiológico no es específico, en general el compromiso es
intersticial o alveolar, principalmente parahiliar o en los lóbulos
inferiores de forma unilateral y central. Son habituales las
atelectasias laminares (44). El infiltrado reticulonodular y nodular, el
compromiso lobar no es frecuente (60), al igual que el derrame
pleural (20% de los casos), que es de poca cantidad y en
ocasiones bilateral (1) (44). La Tomografía Computadorizada de
tórax puede mostrar infiltrados con aspecto de vidrio esmerilado y
nódulos, no visibles en las radiografías simples (45).
El recuento de glóbulos blancos generalmente es normal, pero en
una tercera parte de los casos puede haber leucocitosis (10)(61) sin
sobrepasar los 15.000xmm3 (45), puede haber trombocitosis
especialmente en niños pequeños (13). La velocidad de
sedimentación globular (VSG) varia entre 20 a 100 mm/h y la
proteina C reactiva se eleva en cerca del 77% de los pacientes, con
un rango entre de 6,8 mg/l y 222,1 mg/l (promedio 15,5 mg/l) (13). A
medida que aumenta el numero de leucocitos, la VSG o la proteina
C reactiva es mas grave la enfermedad (46) (1).Los niveles de
procalcitonina son superiores que en las infecciones virales y
menores que en las bacterianas en pacientes no tratados, aunque
con frecuencia sus valores se superponen (36).
Las pruebas rápidas para detección de antígenos en esputo,
nasofaringe o en faringe (inmunofluorescencia directa, contrainmunoelectroforesis, inminoblotting, captura antígenos por
inmunoensayo enzimático) han mostrado una buena sensibilidad
(91%) (26), aunque puede dar reacción cruzada con otros
micoplasmas del tracto respiratorio (25). Para ser positiva requiere
de la presencia de 103 a 105 UFC/ml, por lo que su positividad
aumenta a partir de los 7 días de la infección (62). Puede ser útil en
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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fase aguda de la enfermedad aunque con el advenimiento de la PCR
ha dejado de utilizarse (11).
dar mejor sensibilidad y especificidad, pudiendo diferenciar la IgG y
la IgM (10)(19).
Las criogalutininas aparecen a los 7 a 10 días de iniciada la
enfermedad y aumentan progresivamente (63). Esto sucede en cerca
del 50% de los niños al comenzar la segunda semana de la
enfermedad con títulos de 1:32 o mayores, las cuales pueden
cuadruplicarse en fase convaleciente, especialmente en formas
severas de la enfermedad, para luego disminuir en 2 a 3 semanas (1)
y desaparecen en cerca de 6 a 12 semanas (44)(64). La severidad de
la enfermedad se correlaciona con el título de estos anticuerpos por lo
que infecciones leves pueden no mostrar aumento de las mismas (63).
Títulos menores de 1:64 pueden presentarse en otras infecciones
causadas por adenovirus, el virus de Ebstein-Barr, influenza,
citomegalovirus, K. pneumoniae, enfermedades autoinmunes y
linfoproliferativas (1)(21)(45). Un valor negativo no descarta la
enfermedad (22). Por no ser específicas ni sensibles algunos autores
no las aconsejan (62), debiendo ser limitado sólo a aquellas personas
que tienen una alta posibilidad de neumonía por M. pneumoniae (25).
La IgM se eleva a los siete a diez días de la infección con un pico
durante la tercera semana, se detecta en cerca del 70% de los
casos de infección aguda y en 100% en la fase convaleciente
(tomada siete a catorce días después de la primera muestra) con
una especificidad para la primera y segunda muestra del 98,4%
(19)(63). Cuanto más severa es la enfermedad más altos serán sus
niveles (46). Una IgM positiva (títulos en mayores de 1/10) soporta
mejor el diagnóstico de infección aguda en niños, adolescentes y
jóvenes adultos. Sus títulos disminuyen en pocos meses para
volverse posteriormente negativos (21), pero en algunos casos
pueden persistir hasta doce meses después de la infección e
incluso en adultos indefinidamente, por lo que una IgM positiva
no siempre indica una infección actual (22)(25).
En caso de derrame pleural el líquido corresponde a exudado con
mínima reacción inflamatoria, con un recuento diferencial de leucocitos
variable. Por la dificultad para realizar cultivos (medios especiales,
pasos repetidos, lento crecimiento) no se usan en la actualidad para el
diagnóstico de infección por M. pneumoniae (25).
La PCR detecta una concentración de 102 a 10 3 UFC/ml (1), tiene una
sensibilidad hasta de 90% y varia ampliamente dependiendo de la
técnica utilizada, en esputo es de 62,5%, en nasofaringe del 41% al
90% y en faringe del 28% al 90% dando una mayor positividad
tomando la muestra de la garganta por lavado que por escobillón
(44)(65), su sensibilidad varía además según el momento en que se
realice el examen tras el inicio de los síntomas, siendo mayor en
etapas tempranas de la enfermedad (cuando aún los anticuerpos no
han comenzado a aumentar) (20)(66), en niños y en pacientes
inmunocomprometidos (67). La PCR en tiempo real utilizada para
detectar múltiples patógenos como C. pneumoniae, L. pneumophila, y
M. pneumoniae, ha mostrado su utilidad pero con una menor
sensibilidad que pruebas individuales (68). La especificidad de la
prueba es mayor del 97% (47).
Dentro de las técnicas que miden los anticuerpos IgG, IgM e IgA
contra
M. pneumoniae están la fijación del complemento, la
inmunofluorescencia, la aglutinación de partículas, el Elisa y el
Western blot. La elevación de los anticuerpos en sueros pareados de
fase aguda y convaleciente se han convertido en el ―gold standard‖
para el diagnóstico de la infección por mycoplasma. La prueba de
fijación del complemento mide principalmente, la IgM (69), sin
embargo por falta de especificidad esta prueba ha sido sustituida por
la inmunofluorescencia y el inmunoanálisis enzimático (ELISA). La
inmunofluorescencia tiene una sensibilidad del 41,7% para la
primera muestra y del 75% para la segunda muestra pareada y una
especificidad del 92% para la primera muestra y de 88,9% para la
primera y segunda muestra pareadas. Sus resultados pueden verse
afectados por la presencia del factor reumatoideo (25). La
aglutinación de partículas utiliza látex o gelatina y mide tanto la IgG
como la IgM, pero ha mostrado ser menos sensible y específica que la
fijación del complemento y el ELISA (25), este último es el más
ampliamente usado por ser más fácil de realizar, requerir de
volúmenes de plasma muy pequeños (iguales o menores de 100 mcl),
La IgG comienza a ser positiva dos semanas después de la IgM,
elevándose lentamente con un pico máximo a las cinco semanas
después de iniciados los síntomas, permaneciendo en sangre
durante más de cuatro años. Un titulo alto aislado mayor de 1/128
(o dependiendo de la técnica que se utilice) puede sugerir una
infección aguda. Un titulo bajo puede indicar ya sea una infección
previa o la etapa temprana de una nueva (21)(70)(54). Se utiliza
principalmente en estudios epidemiológicos.
La IgA se eleva rápidamente tras la infección para luego disminuir
antes que la IgM e IgG, por tanto es un mejor indicador de infección
reciente en todos los grupos de edades (25), y se ha encontrado
una sensibilidad en fase aguda del 20% y en convaleciente del
33%, con una especificidad del 93,7% en fase convaleciente (19).
En el 22,8% de los donadores de sangre y en el 53,8% de pacientes
con otras enfermedades diferentes a la producida por M.
pneumoniae se han encontrado positividad de IgA contra el
micoplasma, lo que plantea dudas acerca de su valor como
diagnóstico de la infección (28), además no es frecuente la
realización de la prueba en los laboratorios (10)
La técnica de Western blot es más específica y permite detectar
niveles de anticuerpos más bajos que otras técnicas (21). Un
aumento en los títulos de la IgM o de IgG (más de dos veces) por
ELISA entre la fase aguda y convaleciente con una separación
entre diez días a cuatro semanas es considerada diagnóstica de
infección aguda.
El resultado de la PCR no siempre se correlaciona con el estudio
serológico, una serología negativa con un PCR positivo puede
corresponder a un portador asintomático, la infección durante el
periodo de incubación o en etapas tempranas de la enfermedad, el
estado de portador asintomático transitorio por persistencia del
micoplasma posterior a la enfermedad o un paciente
inmunodeficiente. Al contrario, una serología positiva con una PCR
negativa se puede dar en etapas tardías de la enfermedad (en
general después de la tercera semana)(71), donde el número de
micoplasma disminuye ya sea por el tratamiento antibiótico o por el
sistema inmune del individuo afectado(20)(21) o en pacientes con
infección previa ya resuelta con persistencia de los anticuerpos (25).
En resumen, existen dificultades para diagnosticar la enfermedad
en su fase aguda con un simple test (71), por lo que algunos
autores han recomendado, especialmente en niños combinar la
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
5/9
PCR con la IgM para mejorar la sensibilidad, llegando a ser esta entre
el 95 y 100% (19), con resultados en uno a dos días (11),
principalmente en el paciente hospitalizado por la gravedad del
cuadro clínico, (10). Cuando una de las dos pruebas es positiva y la
otra no, se debe iniciar manejo antibiótico hasta confirmar o descartar
la enfermedad con una nueva muestra de laboratorio (19).
8. TRATAMIENTO
La enfermedad por M. pneumoniae generalmente es leve y la
hospitalización rara vez necesaria (cerca del 2%) (1) Los cuadros
respiratorios altos y la bronquitis aguda en la mayoría de los casos se
resuelven sin antibióticos (22). Sin tratamiento, la fiebre, la cefalea y el
compromiso del estado general desaparecen en aproximadamente
diez días, pero persiste la tos, que se resuelve más lentamente (3). La
duración de los síntomas y los signos en general desaparecen antes si
se inicia el tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad
(7)((10)(61), aunque también pueden acortar los síntomas aún si se
inician en etapas tardías (36). El tratamiento también se aconseja para
disminuir las secuelas a largo plazo (61) como los cuadros sibilantes
recurrentes y las alteraciones de difusión pulmonar (3). Un metanalísis
sobre la eficacia de los tratamientos para M. pneumoniae con
compromiso del tracto respiratorio inferior encontró que existe
insuficiente evidencia sobre la eficacia de los antibióticos y que su uso
debe ser individualizado, teniendo en cuenta los posibles efectos
adversos de los mismos (72), la eficacia oscila entre el 80 al 100%
para erradicar al microorganismos de la nasofaringe en niños con
neumonía adquirida en comunidad (30)(36).
En mayores de ocho años se puede utilizar la tetraciclina y la
doxiciclina.
Para manejar los cuadros de bronconeumonía y otitis media se utilizan
los macrólidos como medicamentos de primera línea en niños, ya que
es muy sensible in vitro a la eritromicina, claritromicina y azitromicina.
En general, el antimicrobiano sirve más para mejorar la enfermedad
que para erradicar el microorganismo que puede cultivarse durante
semanas a meses después del tratamiento (1) (26)(36), así se tenga
una respuesta clínica adecuada (23)(53). Un retardo en el inicio del
tratamiento de más de diez días, después del inicio de los síntomas,
se ha visto asociado, aunque no como única causa, a la severidad de
la neumonía y al aumento del riesgo de presentar falla ventilatoria.
La Cuadro 1muestra los rangos de concentración inhibitoria mínima
de varios antibióticos para M. pneumoniae (10)(25).
La eficacia de los diferentes macrólidos es muy similar, pero la
eritromicina produce más
efectos secundarios, especialmente
gastrointestinales (1)(54). La resistencia del M. pneumoniae a los
macrólidos ha descrito desde 1970 y esta aumentando especialmente
desde el año 2000, coincidiendo con el mayor uso de la azitromicina
(73), pasando en Japón del 0% en el año 2002 al 30,6% en el año
2006 (74). En china se ha encontrado una resistencia del 83% en
infecciones del tracto respiratorio inferior (73). Aunque los pacientes
pueden responder clínicamente (10), la resolución de su
sintomatología puede ser más lenta (75) e incluso requerir un cambio
antibiótico (28).La resistencia esta dada por mutaciones que conducen
a una disminución en la afinidad del macrólido por los ribosomas
(10)(25) y
no genera resistencia a las tetraciclinas o las
fluoroquinolonas (1).
Levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina son bactericidas y han
mostrado mayor actividad in vitro que la ciprofloxacina, aunque sus
concentraciones inhibitorias mínimas son varias veces más altas
que para los macrólidos (1)(10), sin embargo no se aconseja
utilizarlas como primera línea por la posible toxicidad sobre el
cartílago en crecimiento en menores de 16 a 18 años (10)(22).
Mycoplasma es resistente a beta-lactámicos, glucopéptidos,
rifampicina, trimetropin y sulfonamidas, los antibióticos que actúan
sobre la unidad ribosomal, como cloranfenicol, aminoglucósidos
clindamicina han mostrado actividad in vitro, pero sin eficacia clínica
por lo que no se deben usar (1)(10).
Pacientes con sibilancias e infectados por micoplasma y tratados
con claritromicina evidencian un menor número de recurrencias
posteriores que aquellos infectados y no tratados (53), lo que
sugiere que un tratamiento oportuno y eficaz puede mejorar el curso
de la hiperreactividad bronquial más allá de la infección aguda (29)
y el desarrollo de cambios deletreos en las pruebas funcionales
pulmonares (36). En pacientes asmáticos crónicos estables
infectados por micoplasma y sin respuesta serológica al
microorganismo, tratados con claritromicina durante seis semanas,
mostraron una mejoría significativa de su sintomatología, efecto no
observado en los asmáticos crónicos no infectados (28), por lo que
el uso de macrólidos por periodos prolongados puede estar
justificado en ciertos casos con tos crónica o en asmáticos que son
pobremente controlados con la terapia regular (76).
En la neumonía por micoplasma, cuando se sospecha una
coinfección por otras bacterias se puede adicionar al manejo los
antibióticos correspondientes (48).La duración óptima del
tratamiento aún no esta bien establecida ya que algunos datos
sugieren que tratamientos mayores de dos semanas pueden
disminuir la recaída en los síntomas (36).
Un estudio reciente en pacientes asmáticos que
utilizaban
corticoides inhalados, mediante PCR en tiempo real, no se
demostró un aumento en la carga infecciosa a nivel de las vías
respiratorias altas para M. pneumoniae (77).Los corticoides
sistémicos, al disminuir la respuesta inmune mediada por células,
pueden disminuir la lesión pulmonar por M. pneumoniae, por lo que
se les ha utilizado en los casos severos de neumonía que no
responden adecuadamente al manejo inicial con macrólidos, a una
dosis de 1 mg/kg/día de prednisolona durante 3 a 7 días,
encontrando una resolución rápida de la fiebre y de los hallazgos
radiológicos (78). Bolos de metilprednisolona a dosis de 30
mg/kg/día durante 3 días se han utilizado en niños que mostraron
un deterioro clínico y radiológico después de 7 días de tratamiento y
que se encontraban en un estado hipercitoquinético (leucopenia,
elevada la deshidrogenasa láctica, la ferritina sérica y la B-2
microglobulina en orina), disminuyendo la fiebre en el transcurso de
las primeras 4 a 14 horas, con una rápida recuperación clínica, de
laboratorio y radiológica, sin efectos secundarios asociados (79).
Parece ser que al disminuir la respuesta inflamatoria mejorara la
supervivencia, quedando por resolver si los corticoides pueden
disminuir la ventilación mecánica si se les utilizara en las etapas
más tempranas de la enfermedad (40).
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
6/9
Cuadro 1 Rangos de concentración inhibitoria mínima de varios antibióticos
para M. pneumoniae (10)(25):
ANTIMICROBIANO CIM
Tetraciclina*
DOSIS
0,63
–
0,25 40 a 50 mg/kg/día en 4 dosis
Doxiciclina*
0,016
– 0,2 1 a 2 mg/kg cada 12 h (máximo 100 mg cada 12 horas) durante 7 a 14 días
Eritromicina
0,001
–
0,016 30 a 50 mg/kg/día en 4 dosis
Claritromicina**
0,001
–
0,125 15 mg/kg/día (máximo 500 mg cada 12 h) en 2 dosis por 7 a 14 días
Azitromicina ¡¡
0,01
–
0,125 10 mg/kg/día (máximo 500 mg) el primer día y luego 5 mg/kg/día (máximo 250 mg) por 4 días
No se aconseja la profilaxis en los contactos expuestos, aunque en
inmunodeprmidos (por ejemplo anemia de células falciformes)
deberá individualizarse. La profilaxis con azitromicina y tetraciclina
ha mostrado utilidad en el manejo de brotes en espacios cerrados
(escuelas, hospitales, hogar) (8) (25).(47)(45).
Aún no se han desarrollado vacunas altamente eficaces para M.
pneumoniae, sin embrago ensayos han mostrado que la vacuna
logró reducir la duración de la enfermedad, la fiebre, la extensión de
la neumonía y la duración de la hospitalización (82).
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
2.
*no se deben utilizar en niños menores de 8 años, en el embarazo y en las
mujeres que se encuentran lactando.
3.
4.
**Algunos autores aconsejan 14 a 21 días de tratamiento (45).
¡¡ Algunos trabajos han mostrado igual eficacia de la azitromicina en una sola
dosis comparada ya sea con tres o cinco días (25).
5.
9. PRONOSTICO
6.
El pronóstico de la infección por M. pneumoniae generalmente es
bueno(80). La infección crónica se ha asociado a asma persistente y a
daño pulmonar permanente (81). Como secuelas se han encontrado
alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias por compromiso
de la pequeña vía aérea hasta en el 50% de los casos durante varios
meses a años después, al igual que un aumento en la hiperreactividad
de la vía aérea (10)(29)(30), alteraciones en la perfusión pulmonar,
cicatrices pleurales, fibrosis pulmonar, bronquiectasias leves y
engrosamiento de la pared bronquial en el 37% de los niños,
atrapamiento de aire y patrón en mosaico 1 a 2 años después de la
infección detectados por TAC de tórax de alta resolución (25)(55). En
cerca de la mitad de los niños seis meses después de la infección se
han encontrado anormalidades en la difusión de los gases a nivel
pulmonar (47). La persistencia de la infección, a pesar del tratamiento
antibiótico, resulta en una disminución del flujo espiratorio en un
segundo y un aumento de la hiperreactividad bronquial en individuos
sin asma (41). De los pacientes con neumonía por M. pneumoniae
que requieren hospitalización, cerca del 10,9% necesitará ventilación
mecánica (25). La mortalidad es rara, pero se han descrito casos
fatales en adultos y niños sanos (1)(10).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
10. PREVENCION
15.
Un tratamiento antibiótico temprano del caso índice puede disminuir la
transmisión a otras personas (7)(36), aunque la magnitud de este
efecto aún no esta bien determinado (26). El paciente hospitalizado
debe tener precauciones de aislamiento por gota durante todo el
tiempo que dure sintomático (22).
16.
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