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Título: Política de Asistencia Financiera
Aprobado por: Junta Directiva
Fecha de Aprobación: Julio de 2016
Parte Responsable: Finanzas
Aplica a:
Todos
Paciente Interno
Peri-op
OP/Cuidado Ambul
Cuidado en el Hogar
Psicológico
Departamento
Todas las políticas y procedimientos representan nuestro actual conocimiento y juicio con respecto al asunto cubierto por esta
política. Si usted conoce una mejor manera de manejar el asunto cubierto en esta política y procedimiento, o si esta política y
procedimiento necesitan ser corregidos para reflejar cambios que hayan ocurrido, tenga a bien presentar sus
inquietudes/preocupaciones de modo que podamos considerar mejorar acordemente dicha política y procedimiento.
PROPÓSITO
El propósito de esta Política de Asistencia Financiera es establecer el compromiso del Hospital
Bristol, Inc. (“Hospital Bristol”) de proporcionar asistencia financiera a pacientes elegibles que
no tengan la posibilidad de pagar por su atención médica, y de asegurar que dicha asistencia
financiera esté disponible de conformidad con todas las leyes y reglamentos estatales y federales.
DEFINICIONES
“AGB” significa montos generalmente facturados por atención de emergencia o demás atención
médicamente necesaria a individuos que posean cobertura de seguro.
“EMTALA” significa la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo, 42 USC
1395dd.
“Familia” significa, usando la definición de la Oficina de Censo, un grupo de dos o más personas
que residen juntas y que están relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción. De acuerdo
con las normas del Servicio de Impuestos Internos, si el paciente reclama a alguien como
dependiente en su declaración de impuestos, éstos pueden ser considerados dependientes para los
propósitos de la disposición de asistencia financiera.
“FAP” significa Política de Asistencia Financiera.
Política:
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“FPG” significa Pautas Federales de Pobreza establecidas por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos en vigor al momento de su determinación.
“Cargos Brutos” significa los cargos totales en las tasas totalmente establecidas de la
organización para la provisión de servicios de cuidado del paciente antes de aplicarse las
deducciones de los ingresos.
DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA
El Hospital Bristol reconoce que la carga de los costos de atención médica a individuos es una
crisis nacional. Décadas de cobro hospitalario, distorsionado por los singulares requerimientos de
facturación impuestos por pagadores y reglamentos privados y gubernamentales, ha resultado en
una estructura de cobro que injustamente agobia a los individuos y familias sin seguro médico o
con seguro limitado. El Hospital Bristol desea corregir esta injusticia asegurándose de que todos
los cobros al paciente no asegurado estén limitados a los niveles de pago de Medicare aquí
descritos.
De acuerdo con esto, esta política escrita:
1. Describe el compromiso del Hospital Bristol de proporcionar, sin discriminación,
atención de condiciones médicas de emergencia a individuos sin importar su posibilidad
de pago o elegibilidad de asistencia financiera;
2. Describe servicios elegibles para asistencia financiera según esta política;
3. Incluye criterios de elegibilidad para asistencia financiera – cuidado caritativo gratuito y
con descuento (parcial);
4. Describe el método por el cual pueden los pacientes solicitar asistencia financiera;
5. Limita los montos que cobre el Hospital Bristol por atención de emergencia o demás
atención médicamente necesaria provista a individuos elegibles para asistencia financiera
a montos generalmente facturados (recibidos por) el hospital por Medicare a pacientes de
cobro-por-servicio y a aquellos pacientes con cobertura de seguro médico privado.
6. Describe las acciones tomadas en caso de falta de pago; y
7. Describe la manera cómo publica ampliamente el Hospital Bristol la política dentro de la
comunidad atendida.
La asistencia financiera no es considerada una sustituta de la responsabilidad personal. Se espera
que los pacientes cooperen con los procedimientos del Hospital Bristol para obtener asistencia
financiera, y para contribuir al costo de su atención médica basado en su habilidad individual de
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pagar. Se instará a los individuos que tengan la capacidad financiera de comprar un seguro
médico a que lo hagan, como medio de asegurar el acceso a los servicios de atención médica
para su salud personal global, y para la protección de sus activos personales.
A fin de manejar responsablemente sus recursos y de permitirle al Hospital Bristol proporcionar
el nivel apropiado de asistencia al mayor número de personas en necesidad, la Junta Directiva
establece los siguientes lineamientos para la provisión de asistencia financiera al paciente.
COMPROMISO DE PROVEER ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
El Hospital Bristol provee, sin discriminación, atención para condiciones médicas de emergencia
a individuos independientemente de que sean elegibles o no para asistencia bajo esta política. El
Hospital Bristol no emprenderá acciones que desalienten a individuos de buscar atención médica
de emergencia, como el exigir que los pacientes del departamento de emergencia paguen antes
de recibir tratamiento por condiciones médicas urgentes o permitir que las actividades de cobro
de deudas interfieran con la provisión, sin discriminación, de atención médica urgente. Los
servicios médicos de emergencia, incluyendo las transferencias urgentes, conforme a EMTALA,
son provistos a todos los pacientes hospitalarios de una manera no discriminatoria, conforme a la
política de EMTALA del hospital.
SERVICIOS ELEGIBLES
1. Los servicios elegibles bajo esta política son los servicios provistos por el Hospital
Bristol para atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria.
2. La asistencia no estará disponible bajo esta política para procedimientos bariátricos
electivos, cosméticos y no cubiertos por el seguro.
3. Los pacientes que no califiquen para asistencia financiera para atención médica de
emergencia o demás atención médicamente necesaria pudieran calificar para un
descuento sin seguro.
4. Adjunto a esta política como Apéndice A se encuentra una lista de todos los proveedores,
además del mismo Hospital Bristol, que proporcionan atención médica de emergencia o
demás atención necesaria en el hospital que especifica los proveedores cubiertos por esta
política y los que no.
Política:
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CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA
La asistencia financiera para servicios elegibles bajo esta política estará disponible al paciente en
un programa de descuento de conformidad con la necesidad económica según se determine en
referencia a las Pautas Federales de Pobreza (FPG) en vigor al momento de la determinación.
Los pacientes que no estén asegurados o tengan deudas pendientes después del seguro y
requieran asistencia para pagar esas facturas, tendrán el derecho de un descuento con asistencia
financiera basado en su ingreso y tamaño de la familia, como se describe más adelante. El estado
de Connecticut ha establecido niveles recomendados de descuentos de atención caritativa que
estipulan que para familias en niveles de pobreza federal de o por debajo de 200% se les debe
descontar al costo y que para familias entre 200% y 400% se les debe descontar a la tasa
comercial y/o de Medicare. El programa de descuento del Hospital Bristol aplicará mayores
descuentos a niveles de menos ingresos.

Descuento Sin Seguro (no sujeto a limitación de ingreso)
o Los pacientes cuyo ingreso esté 10 veces por encima del FPG para
una familia de 2 (o $156.000) califican para un descuento de
cortesía de 25% del cargo bruto.
o Cuando un paciente califique para este descuento, se usará el
código de ayuda de descuento de cortesía.

Descuento Sin Seguro (sujeto a limitación de ingreso)
o Los pacientes cuyo ingreso esté 10 veces por en o por debajo del
FPG para una familia de 2 (o $156.000) califican para un
descuento sin seguro de 75% del cargo bruto.
o Cuando un paciente califique para un descuento, se usará el código
de ayuda de asistencia financiera.

Asistencia Financiera (Pacientes con Deudas Pendientes Después del Seguro)
o Para calificar, el paciente o la familia deberá tener un monto
pendiente con el hospital después de la cobertura del seguro.
Deberán solicitar asistencia financiera y cumplir con los
requerimientos de ingreso y otros requerimientos aplicables de
elegibilidad, como aquí se describen.
Política:
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
Los pacientes con un ingreso familiar de o por debajo del 250% de
FPG calificarán para un descuento del 100% contra el saldo de la
cuenta del paciente después que se apliquen los pagos del seguro de
terceros.

Los pacientes con un ingreso familiar entre 250% y 1000% de FPG
recibirán un programa de descuento basado en el ingreso de la
unidad familiar y en el tamaño de la familia (ver el Apéndice B),
aplicado al saldo de la cuenta del paciente después que hayan
aplicado los pagos de seguro de terceros.
o En ningún caso se le cobrará más a un paciente elegible para
asistencia financiera por atención de emergencia o demás atención
médicamente necesaria que los montos generalmente facturados a
individuos que tengan cobertura de seguros para dicha atención
(AGB).
o
Cuando un paciente califique para este descuento, se usará el
código de ayuda de asistencia financiera.
ELEGIBILIDAD PRESUNTA
Hay instancias en las que un paciente pudiera parecer elegible para descuentos de asistencia
financiera, pero no existe en el archivo un formulario de asistencia financiera debido a una falta
de documentación de soporte. A menudo hay información adecuada provista por el paciente o a
través de otras fuentes, lo cual podría proveer suficiente evidencia para proporcionarle al
paciente asistencia financiera. En caso de que no haya evidencia para soportar la elegibilidad de
asistencia financiera de un paciente, el Hospital Bristol podría usar agencias externas para
determinar los montos estimados de ingreso para la base de la determinación de elegibilidad de
ayuda económica y potenciales montos de descuento. Una vez determinado, debido a la
naturaleza inherente de las circunstancias presuntas, el paciente recibirá una cancelación del
100% del saldo de la cuenta. La presunta elegibilidad se puede determinar en base a las
circunstancias de la vida del individuo que pueden incluir:
1. Programas de prescripción financiados por el estado;
2. Indigente o que haya recibido atención en una clínica para indigentes;
3. Participación en los programas de Mujeres, Bebés y Niños (WIC);
4. Elegibilidad de los cupones alimentarios;
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5. Elegibilidad en el programa subsidiado de almuerzo escolar;
6. Elegibilidad para otros programas de asistencia estatal o local no financiados (ej.
Medicaid Gastos-Reducidos);
7. Viviendas de bajo costo/subsidiadas se proveen como dirección válida; y
8. El paciente ha fallecido sin propiedad conocida.
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA
En conexión con la determinación de la elegibilidad de asistencia financiera, el Hospital Bristol
requerirá que el paciente llene una Solicitud de Asistencia Financiera y provea más información
y documentación financiera pertinente para hacer una determinación de elegibilidad. Ver el
Apéndice C.
BASE PARA EL CÁLCULO DE LOS MONTOS COBRADOS A LOS PACIENTES
El nivel de descuento de asistencia financiera se calcula de la siguiente manera—siguiendo una
determinación de elegibilidad bajo esta política, a un paciente elegible para asistencia financiera
no se le cobrará más dinero por atención médica de emergencia o demás atención médicamente
necesaria que los montos generalmente facturados a individuos con seguro que cubra dicha
atención (AGB). El Hospital Bristol usa el Método de Actualización para determinar el AGB.
Bajo este método, el AGB se calcula dividiendo la suma de todos sus reclamos de atención
médica de emergencia o demás atención médicamente necesaria que hayan sido permitidos por
el cobro-por-servicio de Medicare y todas las aseguradoras privadas durante un periodo anterior
de 12 meses entre la suma de los cargos brutos asociados para esos reclamos. El Hospital Bristol
comenzará a aplicar el porcentaje de AGB para los 120 días después del final del periodo de 12
meses usado en el cálculo.
Los descuentos de asistencia financiera ofrecidos bajo esta política cumplen con o exceden el
porcentaje de descuento requerido de AGB. Los miembros del público pueden obtener el actual
porcentaje de AGB gratuito por vía de la información de contacto del hospital establecida en el
Apéndice D.
El Hospital Bristol no factura ni espera pago de cobros brutos/totales de individuos que
califiquen para asistencia financiera bajo esta política.
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ACCIONES TOMADAS EN CASO DE FALTA DE PAGO
Las acciones que el Hospital Bristol puede tomar en caso de falta de pago se describen en una
Política de Facturación y Cobro por separado. Los miembros del público pueden obtener una
copia gratuita de esta política separada utilizando la información de contacto del hospital
establecida en el Apéndice D.
MEDIDAS PARA PUBLICAR AMPLIAMENTE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA
FINANCIERA
El Hospital Bristol pone a amplia disponibilidad esta política, el formulario de solicitud, y un
resumen en un lenguaje sencillo en su sitio web en inglés y en español, e implementa medidas
adicionales para publicar ampliamente la política en las comunidades atendidas.
Entre otras cosas, el Hospital Bristol publicará un aviso de la disponibilidad de asistencia
financiera en todos los puntos de registro y otras locaciones visibles a lo largo del hospital. De
igual forma, se imprimirá un aviso en todas las facturas y declaraciones informándoles a los
pacientes y a las familias sobre la disponibilidad de asistencia financiera.
Política:
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APÉNDICE A
Lista de Proveedores
PROVEEDORES CUBIERTOS POR LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
DEL HOSPITAL BRISTOL
La Agencia de Cuidado en el Hogar del Hospital Bristol
Hospicio Bristol
PROVEEDORES NO CUBIERTOS POR LA POLÍTICA DE ASISTENCIA
FINANCIERA DEL HOSPITAL BRISTOL
Ver comienzo de la lista en la siguiente página.
Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Anestesiología (Emcare)
Christiana Ankiambom, CRNA
Rajendra K. Bobba, MD
Rohan Bannis, MD
Nazmul Chowdhury, MD
Marzena D’Occhio, CRNA
Victor Eanniello, MD
David Glassman, MD
Sheldon B. Gomes, MD
Yair Grinberg, MD
Kimberley Howell, MD
Ricardo Isaacs, CRNA
Keith Lipsitz, MD
Camille McNicholas, CRNA
Maria M. Messina, MD
Cherian S. Oommen, MD
Dmitry Ostro, CRNA
Glen Rosenfeld, MD
Martin Songco, CRNA
Trevor S. Sutton, MD
Dorey Tilton, CRNA
Naa Wilson-Kumi, CRNA
Bariátricos
Vanessa Malit, MD
Souheil Adra, MD
Makram Gedeon, MD
Cardiología
Robert DeBiase, MD
Oliver B. Diaz, MD
Daniel J. Diver, MD
John Frazier, MD
Fawad A. Kazi, MD
Joseph E. Marakovits, MD
Michael L. Whaley, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Liran Blum, MD
Cirugía del Colon y Rectal
Amanda Ayers, MD
Saumitra Banerjee, MD
Steven H. Brown, MD
Christina Czyrko, MD
Makram M. Gedeon, MD
Robert T. Lewis, MD
Maria Christina Mirth, MD
Daniel Mullins, MD
Dermatología
Tanya Ave'Lallemant, MD
Glenn Gart, MD
Radiología Diagnóstica (Radiología Bristol)
Carlos Badiola, MD
Stewart Bober, MD
Allen A. Currier, MD
Gary Griffin, MD
Christopher Leary, MD
Folco Scappaticci, MD
John Walker, MD
Medicina de Emergencia (MEP)
Darin Adair, PA-C
Paul A. Burke, PA-C
Michael G. Cetta, MD
Matthew Champeau, PA-C
Adam Corrado, MD
Perry Dansky, MD
James E. Detrick, PA-C
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Barbara Dzienis, PA-C
Angelo L. Falcone, MD
Brett A. Gamma, MD
Kevin M. Gentile, DO
Steven Gwozdecke, PA-C
Matthew L. Hurley, PA-C
Jesse J. Irwin, MD
Vipul M. Kella, MD
Noah L. Keller, DO
David Klein, MD
Jason S. Kurtzman, MD
Andrew Lim, MD
Kristen M. Lopez, PA-C
James P. McQuiston, MD
Craig B. Mittleman, MD
Robert E. Murray, MD
Orlee I. Panitch, MD
Matthew Razon, PA-C
Thomas Robey, MD
Robert E. Ryan, PA-C
Jennifer Sanders, MD
Aaron M. Snyder, MD
Jeremy Tucker, DO
Misti Talati, PA-C
Lisa Watts, MD
Derek S. Wolfe, PA-C
Endocrinología, Diabetes y Meta
Yong-Song Chyun, MD*
David Domenichini, MD
Vijay Joshi, MD
Cirugía Facial Plástica y Reconstructiva
Paul Stanislaw, Jr., MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Medicina Familiar
Lea M. Bailey, MD
Jeffrey R. Goldberg, MD
Michael Liftman, MD
Vijai B. Muthukrishnan, MD
Jonathan Rosen, MD
H Andrew Selinger, MD
Josephine Torno, MD
Li Zhu, MD
Gastroenterología
Peter E. Bloom, Jr., MD
Brenna Earle, NP
Rachel James, NP
Anna Perdomo, PA-C
William Ramsey, MD
Daniel Smiley, MD
Salam Zakko, MD
Medicina Geriátrica
Michael Liftman, MD
Ma. Margarita C. Reyes, MD
Shweta Upadhyay, MD
Surendran R. Varma, MD
Oncología Ginecóloga
Molly A. Brewer, MD
Angela S. Kueck, MD
Hematología /Oncología Médica
Driola Brahaj, MD
Jane Kanowitz, MD
Sapna Khubchandani, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Angela Orrico, NP
Enfermedades Infecciosas
Bala Shanmugam, MD
Richard Zweig, MD
Medicina Interna
Radhika Adiraju, MD
Yaw A. Adjepong, MD
Jack Adler, MD
Kulsuma Ahmed, MD
Esam Alhariri, MD
Doris Altherr, MD
Paula Angrand, NP
Kevin M. Baran, MD
Peter E. Bloom, Jr., MD
Nelson Bondhus, MD
Driola Brahaj, MD
Stephen P. Caminiti, MD
Eric H. Chanko, MD
Joseph Cherneskie, MD
Robert DeBiase, MD
Oliver B. Diaz, MD
David Domenichini, MD
Roger El-Hachem, MD
Charles Ekanem, MD
Sanjay Fernando, MD
John Frazier, MD
Shreyas D. Gowdar, MD
Charles Graeber, MD
Richard Guerriere, MD
Syed Hadi, MD
Susan Halley, MD
Paul G. Harvill, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Haseeb S. Hashmi, MD
Robert Holzhauer, PA-C
Aized A. Imtiaz, MD
Vijay Joshi, MD
Sujata Kale, MD
Fawad A. Kazi, MD
Madeeha Khan, MD
Sapna Khubchandani, MD
Toshita Kumar, MD
Prajapathi Lakireddy, MD
Robert Lapkin, MD
Charles J. Licata, DO
Christopher K. Manning, MD
Joseph E. Marakovits, MD
Salil Mathew, MD
Jyotti Mittal, PA-C
Katrin Moskowitz, NP
Ramesh Muniyappa, MD
Aiste Norberg, MD
Angela Orrico, NP
Saima Ali Pasha, MD
Mahesh Patel, MD
Komal Patel, MD
Vamsimohan Pavuluri, MD
Nauman Piracha, MD
Sayedur Rahman, MD
William Ramsey, MD
Ma. Margarita C. Reyes, MD
Rubens S. Ribeiro, MD
Kathleen M. Rinaldi, NP
Julie Sacharko, NP
Antonio Scappaticci, MD
Bala Shanmugam, MD
Siva Sivakumar, MD
Yauheni V. Solad, MD
Shweta Upadhyay, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Shailendra Upadhyay, MD
Surendran R. Varma, MD
Emily Veneziano, PA-C
Michael L. Whaley, MD
Carol A. Whelan, NP
Lynne M. Whitney, NP
Jaret T. Williams, PA-C
Salam Zakko, MD
Stephen E. Zebrowski, MD
Richard Zweig, MD
Cardiología Intervencionista
Daniel J. Diver, MD
Nefrología
Sanjay Fernando, MD
Adam M. Goldstein, MD
Charles Graeber, MD
Susan Halley, MD
Robert Lapkin, MD
Cirugía Neurológica
Ahmed Khan, MD
Hilary C. Onyiuke, MD
Neurología
Alexander Komm, MD
Philip A. Micalizzi, MD
Timothy C. Parsons, MD
Obstetricia y Ginecología
Sharon Adler, MD
Victoria Biondi, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Amy Breakstone, MD
Molly A. Brewer, MD
Jayne Cluett, MD
Angela S. Kueck, MD
Wendy Latshaw, MD
Carmelina Luongo, MD
Suzanne Miller, MD
Kenneth K. Rhee, MD
Minu Rowther, MD
Candice E. Shea, MD
Kamakshi Vemareddy, MD
Medicina Ocupacional
Geoffrey P. Robinson, PA-C
Pavel Straznicky, MD
Russell Tuverson, MD
Oftalmología
Ronald C. Bezahler, MD
Steven Hunter, MD*
Robert J. Ouellette, Jr., MD
Charles R. Robinson, MD
Christopher Russo, MD
Cirugía Oral y Maxilofacial
James Affenito, DMD
David A. Fenton, DDS
Ean R. James, DMD
Cirugía Ortopédica
Christopher Betz, DO
Leigh Brezenoff, MD
Michael Cucka, MD
Kristen Darson, PA-C
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Mariam Hakim-Zargar, MD
Michael Le Geyt, MD
Valerie Longhi, PA-C
Vincent Miccoli, PA-C
Scott Organ, MD
David A. Rubins, MD
John Ryng, PA-C
Matthew J. Sobolewski, PA-C
Lane Spero, MD
Kimberly A. Sweezy, PA-C
Ashish Upadhyay, MD
Alexandra Vitale, PA-C
Douglas C. Wisch, MD
Otorrinolaringología
Paul Stanislaw, Jr., MD
Valerie J. Vitale, MD
Patología - Clínica
Nasima Banerjee, MD
Matthew Curran, MD
Bela Mandavilli, MD
Michele Normandin, MD
John Scholes, MD
Medicina para el Dolor
Eric Grahling, MD
Jonathan Kost, MD
Annette MacanuccoWinslow, MD
Rania Rifaey, MD
Cardiología Pediátrica
Frederic Bernstein, DO
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Brooke Davey, MD
Felice Heller, MD
Seth Lapuk, MD
Harris Leopold, MD
Shailendra Upadhyay, MD
Alicia Wang
Amy C. Wu, MD
Pediatría
William J. Brownstein, MD
Anna Camacho, NP
Carolyn A. Clark, MD
Sachin Dhingra, MD
Jacques E. Etienne, MD
Susan K. Glasser, MD
Bryan R. Holland, MD
Edward Kavle, MD
A. E. Hertzler Knox, MD
Tiffany D. LaBella, MD
Ruth Loomis, MD
Swathanthra K. Melekote,
MD
Julie Schiff, MD
Donna Urbinati, NP
Thomas G. Ward, MD
Medicina Física y Rehabilitación
Steven Beck, MD
Mark Watson, MD
Cirugía Plástica
Armann O. Ciccarelli, MD
John J. Ho, DO
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Podología
Richard E. Ehle, DPM
Eric Storts, DPM
Jeffrey M. Tencer, DPM
George Zuk, DPM
Psiquiatría
Sanju Adhikari, MD
Carlos Enciso-Chaves, MD
Nachiyappan Manoharan,
MD
Joseph Noonan, MD
Frederick O. Reindel, MD
Kimberly K. Saucier, NP
Susanne Wargo, NP
Kashmeer Zablan, MD
Enfermedades Pulmonares
Nelson Bondhus, MD
Stephen P. Caminiti, MD
Toshita Kumar, MD
Shweta Upadhyay, MD
Oncología de Radiación
Jeffrey Bitterman, MD
Douglas M. Housman, MD
Joseph Ravalese, MD
Reumatología
Christopher K. Manning, MD
Medicina del Sueño
Toshita Kumar, MD
Página 19 de 25
Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Greg Morgan, MD
Cirugía General
Joseph Ambrogio, PA-C
Souheil W. Adra, MD
Richard B. Ahrens, PA-C
Rainer Bagdasarian, MD
Maria G. Gaer, NP
Makram M. Gedeon, MD
Abigail Hidalgo, PA-C
Alison Joyce, PA-C
Vanessa Malit, MD
Sarah E. Sandberg (Grose),
PA-C
James Sayre, MD
Daniel J. Scoppetta, MD
Sai Varanasi, MD
Carmine Volpe, MD
Teleradiología
Anajli Agrawal, MD
Manohar Aribandi, MD
Carl J. Aschkenasi, MD
Stephen B. Eigles, MD
Matthew A. Fox, MD
Margaret Goodman, MD
Christopher Hobbie, MD
Arjun Kalyanpur, MD
Sanjay V. Kamath, MD
Meenakshi Pandit, MD
Norman Pennington, MD
Sumathi Wable, MD
Norman Weiss, MD
Cirugía Torácica
Daniel Scoppetta, MD
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
Urología
Corlis L. Archer-Goode, MD
Paul Ceplenski, MD
Raphael Cooper, MD
Peter D’Addario, MD
Ryan P. Dorin, MD
Michael A. Fischman, MD
Leslie Rickey, MD
Brian Shuch, MD
Joshua A. Stein, MD
Cirugía Vascular
Kristofer Bagdasarian, MD
Scott Fecteau, MD
Khubaib Mapara, MD
*Personal Emérito
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Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
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APÉNDICE B
Pautas Federales de Pobreza En Vigor Enero 2016
Tamaño Unidad Familiar
2 o Menos
Ingreso
Descuento
2.5 x Pautas
Federales
Pobreza
40,000
60,000
90,000
135,000
Después
100%
80%
50%
30%
20%
Tamaño Unidad Familiar
3o4
Ingreso
Descuento
Tamaño Unidad Familiar
mayor de 4
Ingreso
Descuento
61,000
82,000
111,000
150,000
Después
71,000
96,000
130,000
176,000
Después
100%
80%
50%
30%
20%
Los descuentos arriba referidos se aplican al saldo de la cuenta del paciente luego de aplicarse
los pagos del seguro de terceros.
En ningún caso se le cobrará más a un paciente elegible para asistencia financiera por atención
de emergencia o demás atención médicamente necesaria que los montos generalmente facturados
a individuos que tengan cobertura de seguros para dicha atención (AGB).
100%
80%
50%
30%
20%
Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
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APÉNDICE C
Solicitud de Asistencia Financiera
PROCESO DE SOLICITUD DE TARIFAS REDUCIDAS
POR FAVOR LEER ESTO CUIDADOSAMENTE
Se adjunta solicitud de Tarifas Reducidas.
Si siente que puede ser elegible, tenga a bien traer la siguiente información, junto con su solicitud llena, al
Departamento de Asistencia Financiera del Hospital Bristol. Esta verificación de ingreso se aplica a todos
los miembros de la familia que residan en su dirección legal.
 Si es un Trabajador Independiente, la Última Declaración de Impuestos.
 Si está desempleado – Declaración de Salarios de Compensación por Desempleo que muestre fecha
de inicio del desempleo, si se aplica.
 Talones de pago de nómina por las (4) últimas semanas consecutivas.

Si no hay ingreso por las últimas ocho – (4) semanas, se requiere una carta notariada declarando que
no se ha recibido ningún ingreso en las últimas ocho semanas.
 Si usted recibe Beneficios del Seguro Social por favor provea la carta actual del Seguro Social o el
más reciente estado de cuenta bancario que muestre el depósito directo de los fondos.
 Si recibe un cheque mensual de pensión por favor proporcione prueba de ello bien sea presentando
una copia del cheque o si es depositado directamente por favor provea una copia del estado de cuenta
bancario que muestre el monto del depósito.
Esta información es requerida para procesar su solicitud. Si tiene alguna pregunta o inquietud con
respecto a este proceso, por favor contacte a nuestro representante de Asistencia Financiera al (860) 5853035, o visítenos y nos complacerá ayudarle con su proceso. El Departamento de Asistencia Financiera
está abierto de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Gracias por su pronta atención a este asunto.
Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
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Fecha de Envío de la Solicitud:______________
BRISTOL HOSPITAL. INCORPORATED
SOLICITUD DE TARIFAS REDUCIDAS
Fecha de Solicitud: _______________________________________
Nombre: _________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial 2do Nombre
Dirección: ________________________________________________________________________________
Número y Calle
Ciudad
Número de Seguro Social: _______________________
Estado Código Postal
Teléfono de Domicilio: _______________________
No. De Cuenta(s) ______________________________________________________________________________
Lista de Miembros de la Unidad familiar y su Relación, sólo se considerarán hijos menores de 18 años de edad:
Nombre
Relación
Edad
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Certifico que la información arriba provista es verídica y exacta a mi mejor entender. Aún más, haré mi solicitud para
cualquier asistencia (Medicaid, Medicare, Seguro, etc.) que pueda estar disponible para el pago de mi cobro hospitalario y
tomaré toda acción razonablemente necesaria para obtener dicha asistencia y le asignaré o pagaré al hospital el monto
recuperado para cobros hospitalarios.
Entiendo que esta solicitud se hace a fin de que el hospital pueda juzgar mi elegibilidad para servicios en una escala de
tarifas reducidas en base a los criterios establecidos en archivo. Aún más, estoy de acuerdo en hacer una re-solicitud en
base a la política de la institución. Se requiere que el hospital reevalúe mi información financiera cada seis meses,
conforme a su política. Si cualquier información que yo haya provisto resulta ser falsa, entiendo que el hospital puede
reevaluar mi estado financiero y tomar las acciones que sean apropiadas.
Entiendo que si se determina que soy elegible para una tarifa reducida, debo cumplir con la programación de pago que se
juzgue apropiada para mis circunstancias financieras.
Firma del Solicitante:_____________________________________________________________________________
El Departamento de Asistencia Financiera responderá a su solicitud acordemente
____________Aprobado: Tasa de Reducción:________% de servicio no cubierto por el seguro
____________Negado:___________________________________________________________________________
____________________________Coordinador, Asistencia Financiera Fecha________________________________
Política:
Fecha de Entrada en Vigor:
APÉNDICE D
Información de Contacto para Asistencia Financiera
Sitio web: http://www.bristolhospital.org/Financial-Assistance.aspx
Teléfono: 860-585-3035
Por Correo:
Hospital Bristol, Inc.
Attn: Financial Counselor
41 Brewster Road
Bristol, CT 06010
En Persona:
Asesor Financiero del Hospital Bristol
(Ubicado en el Nivel C del Edificio Principal del Hospital)
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