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BARTONELOSIS AGUDA
EN EL HOSPITAL “VICTOR RAMOS GUARDIA”
DE HUARAZ
COMPLICACIONES
NO INFECCIOSAS
Dr. Douglas López de Guimaraes.
Departamento de Medicina del Hospital “Víctor Ramos
Guardia” de Huaraz
Universidad Nacional de Ancash “Santiago Antúnez de
Mayolo”.
ORREGO JL, LEON AC. Enfermedad de Carrión
en el Departamento de Ancash:
morbimortalidad, tratamiento y complicaciones,
1973-1983. Tesis Bachiller Medicina. Trujillo,
U.N.T., 1984.
“Se considera COMPLICACIÓN tanto a las
derivadas por la misma enfermedad, como las
producidas por infecciones agregadas. En el primer
grupo se considera aquel evento que forma parte
de la historia natural de la enfermedad y por lo tanto
tiene la misma etiología. En el segundo grupo se
considera aquella enfermedad que obedece a otra
etiología”
ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN FASE AGUDA: COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
1. Salmonelosis tifoídica y no tifoídica.
2. Brucelosis aguda
3. Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC miliar)
4. Sepsis por gram negativos y estafilococos
5. Neumonía bacteriana aguda, neumonía intrahospitalaria y neumonía por
Neumocystis carinii.
6. Paludismo, amebiasis, meningitis, shiguelosis, etc.
7. Reactivación de toxoplasmosis.
8. Histoplasmosis diseminada
9. Herpes zoster diseminado.
10. Síndrome febril prolongado
11. Recaída / recurrencia del proceso infeccioso bartonelósico
12. Bacteriemia persistente (sintomática o asintomática), con o sin
localización orgánica anatómica
13. Resistencia antibiótica?.
ENFERMEDAD DE CARRIÓN FASE AGUDA: COMPLICACIONES
NO INFECCIOSAS
1.
COMPROMISO
DEL
SNC
(NEUROBARTONELOSIS):
Somnolencia, fondo de ojo anormal, Babinsky bilateral,
convulsiones, coma, delirio, signos meníngeos, irritabilidad,
desorientación, hipertensión endocraneana, asterixis, déficit
motor focal / hemiparesia, ataxia, crisis cerebelosas, edema
cerebral, meningoencefalomielitis.
2. COMPROMISO CARDIOVASCUALR Y PULMONAR: insuficiencia
cardíaca, edema agudo de pulmón, efusión pericárdica,
taponamiento cardíaco, anasarca, choque cardiovascular,
miocarditis, infarto agudo del miocardio, efusión pleural, S.D.R.A.,
arritmias cardíacas, neumonía intersticial.
3. COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO: ascitis,
ictericia, hepatoesplenomegalia, hipoalbuminemia, hepatitis
reactiva inespecífica, colecistitis aguda.
4. COMPROMISO HEMATOLOGICO: coagulopatía de consumo,
anemia severa con linfopenia, púrpura trombocitopénica,
síndrome hematofagocítico medular.
5. COMPROMISO RENAL: hematuria, leucocituria, proteinuria,
azotemia, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda.
6. COMPROMISO GANGLIONAR: hiperplasia reactiva con patrón
sinusoidal.
7. COMPROMISO MATERNO-FETAL: aborto, parto prematuro,
óbito fetal, muerte materna. Transmisión transplacentaria.
8. COMPROMISO MULTISISTEMICO: progresivamente el paciente
ingresa a un estado de inflamación masiva persistente, con
reactantes de fase aguda positivos y compromiso de multiples
órganos y sistemas corporales.
BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: CRITERIOS DE
ALARMA
1. Alteración hemodinámica persistente y refractaria al tratamiento
inicial con líquidos, sangre y antibióticos
2. Alteraciones del SNC: excitación, delirio, convulsiones, ataxia,
coma, déficit motor, etc.
3. Presencia de síndrome purpúrico: petequias, equimosis y/o
sangrado espontáneo
4. Enfermedades asociadas: diabetes mellitus, cirrosis hepática,
alcoholismo crónico y otros.
5. Presencia de síndrome ictérico severo.
6. Presencia de dificultad respiratoria aguda marcada, hipoxemia
persistente que no mejora con la administración de oxígeno y/o
evidencia de “pulmón blanco” en la Rx del toráx (edema pulmonar
agudo no cardiogénico, SDRA)
7. Compromiso cardiovascular: miocarditis,
insuficiencia cardíaca congestiva.
efusión
pericárdica,
8. Presencia de anasarca o síndrome edematoso severo.
9. Gestante en cualquier trimestre del embarazo
10. Recuento de leucocitos, mayor de 15,000/mm3 con desviación
izquierda (abastonados mayor del 10% de neutrófilos).
11. Albúmina sérica menor de 3 g/dl
12. PCR y/o VSG persistentemente positivos
13. Presencia del síndrome febril persistente, con o sin frotis
positivo para Bartonella en sangre periférica.
14. Compromiso de dos o más sistemas orgánicos corporales.
Es probable que estos pacientes tengan evolución tórpida y
mal pronóstico, por lo que deben ser transferidos lo más pronto
posible al Hospital de referencia.
Dado que muchos de los criterios de alarma pueden
inicialmente deberse a la hipoxia, deben evaluarse después de
la corrección adecuada de la anemia aguda
BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: PAUTAS PARA LA
EVALUACIÓN
1. Evaluación médica por lo menos dos veces al día, deben ser
presentados al equipo de guardia nocturna
2. Abrir hoja de monitoreo de funciones vitales : PA, P, R, T,
Glasgow
3. Peso diario por la mañana
4. Control de diuresis horario y balance cada seis horas
5. Hoja de balance hídrico estricto
6. Oximetría de pulso permanente o cada seis horas
7. Dado que estos pacientes son inmunodeprimidos, en lo
posible, colocarlos en ambiente aparte.
BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: EXAMENES
AUXILIARES
1. Hb/Hto, hemograma completo, grupo y factor Rh
2. Frotis de sangre periférica (Giemsa), debe indicar índice parasitario,
forma predominante (bacilar, cocobacilar o cocoide) y cantidad de
bacterias en cada eritrocito.
3. Glucosa sanguínea, urea y creatinina
4. PCR o VSG
5. Albúmina sérica
6. Examen de heces seriado
7. Examen de orina completa
8. Radiografía del toráx frente y lateral
9. Electrocardiograma
10. Recuento de plaquetas
11. Posibilidad de Elisa - VIH
BARTONELOSIS AGUDA: COMPLICACIONES
NO INFECCIOSAS
COMPROMISO NEUROLOGICO (NEUROBARTONELOSIS):
1. Evaluar la posibilidad de punción lumbar, estudio
citoquímico, bacteriológico, cultivo. Muestra para ADA.
2. Electrolitos séricos
3. Oximetría de pulso permanente y AGA
COMPROMISO CARDIOPULMONAR:
1. Sospecha de efusión pericardica: EKG y ecocardiograma
2. Sospecha de compromiso pulmonar: Rx de torax cada 48
horas, gram y BAAR seriado en esputo, AGA, electrolitos
séricos, proteinas totales y fraccionadas en sangre
COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO
1.
2.
3.
4.
Bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina
Serología para hepatitis B
Proteinas y albúmina en sangre
Ecografía abdominal.
COMPROMISO HEMATOLOGICO
1.
2.
3.
4.
Recuento de plaquetas cada 72 horas
Hb/Hto seriado y reticulocitos
TP/INR, TPT y fibrinógeno en sangre
Aspirado de médula ósea (AMO).
SINDROME EDEMATOSO (ASCITICO – ANASARCA)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Proteinas totales y fraccionadas en sangre.
Urea, creatinina y ácido úrico.
Examen completo de orina.
PCR y VSG seriados, cada cinco días.
Ecografía abdominal completa.
Ecocardiograma.
Dosaje de electrolitos séricos.
SINDROME FEBRIL PROLONGADO
1. Hemocultivo, mielocultivo, urocultivo
2. Búsqueda de BAAR en secresiones corporales
3. Investigar patología regional: tifoidea, dengue, malaria,
enteroparasitosis, micosis, fiebre amarilla, hepatitis
virales, tuberculosis, brucelosis, Enfermedad de
Chagas, tifus murino, leptospira, etc.
4. Elisa-VIH
5. Rx del tórax seriado
6. Ecografía abdominal
7. Fosfatasa alcalina o GGT
8. Pensar en toxoplasma y citomegalovirus
9. Hemograma y frotis sanguíneo seriado
10.Biopsia hepática?
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN BARTONELOSIS
AGUDA
CRITERIOS COMUNES:
1. Gestantes
2. Fiebre alta persistente mayor de tres días, a pesar del
tratamiento
3. Anemia severa (Hb menor de 7g/dl)
4. Desnutrición severa
5. Presencia de patología subyacente: congénita, cardiaca,
renal, pulmonar, epilepsia
6. Presencia de algún signo de alarma: edemas, oliguria,
petequias, polipnea, transtorno de conciencia, etc.
7. Si después de 72 horas de iniciado el tratamiento médico
adecuado (verificar la ingesta del antibiótico), no se observa
mejoría del cuadro clínico ni bacteriológico.
8. Edades en los extremos de la vida: niño menor de 5 años y
adultos mayores de 60 años.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALIRIA EN
BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA:
1. Franca mejoría de la evolución clínica, verificada por el
médico tratante
2. Resolución o ausencia de los signos de alarma
3. Paciente que está 48 horas afebril
4. Frotis de sangre periférica con progresiva disminución
sostenida en el índice parasitario (bacteriemia)
5. Exámenes auxiliares de laboratorio normales o que
tienden a normalizarse:
5.1 Hemoglobina mayor de 9 g/dl
5.2 Recuento de plaquetas mayor de 100,000/mm3
5.3 Urea y creatinina normales
5.4 Albúmina sérica mayor de 3 g/dl
5.5 Saturación de oxígeno mayor del 90% (oximetría de
pulso)
5.6 PCR y VSG en franco descenso.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTES
CRITICOS
USO DE CORTICOSTEROIDES
Dexametasona: 0.5 mg/Kg/día, VIV cada 8 horas, durante tres días
1. Neurobartonelosis
2. Pericarditis
3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (pulmón blanco)
4. Síndrome purpúrico con trombocitopenia
USO DEL MANITOL. En caso de hipertensión intracraneana y edema
cerebral
Manitol: 0.5 a 1g/Kg/dosis, VIV, cada 4 horas, pasar en 10 a 20 minutos, por
72 horas.
USO DE PAQUETE GLOBULAR.- Los pacientes con anemia moderada
sintomática o severa (Hto menor de 21% o Hb: 7g/dl o menor) recibirán
transfusiones de paquete globular sanguíneo
Se sugiere:
Adultos : 2 a 4 unidades en promedio
Niños: 10 a 20 cc/kg de peso.
OXIGENOTERAPÌA.- En casos de anemia severa, compromiso
neurológico, saturación de oxigenación menor del 90% o PaO2 menor
de 60 mmHg.
SOPORTE VENTILATORIO MECANICO. En hipoxemia persistente
severa, SRDA, neumonía severas, Glasgow menor de 9.
USO DE VASOPRESORES E INOTROPICOS. Presencia de choque al
inicio o durante la evolución del proceso infeccioso, asociado a
hipotensión sostenida que no mejora con cristaloides ni coloides.
Uso de dopamina, dobutamina y/o adrenalina
PERICARDIOCENTESIS/VENTANA PERICARDICA. Ante la sospecha
de pericarditis moderada a severa que no responde al tratamiento
médico y/o signos de taponamiento pericardico.
Uso de medicación adicional de soporte de acuerdo al caso clínico:
fluidos endovenosos, antipiréticos, anticonvulsivantes, diuréticos,
plasma, protectores de la mucosa gástrica, albúmina humana,
corticoides de acción corta y otros.
¿PORQUE FALLECEN LOS PACIENTES CON
BARTONELOSIS AGUDA?
AGENTE (BARTONELLA BACILLIFORMIS)
1. Cepas genéticamente diferentes, mayor virulencia
2. Mayor dosis infectante cuadros clínicos más severos
3. Resistencia a los antibióticos
HUESPED (INDIVIDUO SUSCEPTIBLE)
1. Variación genética humana
2. Inmunidad disminuida
3. Inadecuada respuesta a la infección
AMBIENTE (LUGAR
INDIVIDUO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DONDE
SE
ENFERMA
EL
No reconocimiento temprano de la enfermedad infecciosa.
Retardo en el inicio del tratamiento antibiótico.
No reconocer a tiempo las complicaciones.
Tratamiento inadecuado: poco agresivo vs muy agresivo.
No disponer de los medicamentos necesarios para tratar las
complicaciones.
No disponer de los exámenes auxiliares e imágenes necesarios
para el monitoreo del paciente.
No conocer o no cumplir con los protocolos de manejo
establecidos por el programa.
El paciente hace una complicación infecciosa y/o no infecciosa
que no es reconocida, detectada ni tratada adecuadamente.
El programa no tiene toda la medicina necesaria para tratar al
paciente con bartonelosis aguda complicada, el SIS no puede
cubrirlo en su totalidad y el Hospital no quiere pasarlo como
indigente.
ECOCARDIOGRAMA:MODO M,
BIDIMENSIONAL
1.
2.
3.
4.
Función sistólica disminuída (FE: 0.33)
No signos de disfunción diastólica del VI.
Movimiento paradójico del septum interventricular.
Ventriculo derecho con leve colapso en sístole
ventricular
5. Derrame pericárdico con signos de pretaponamiento
(500 a 600 cc aprox.)
DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO:
DERRAME PERICARDICO CON SIGNOS DE
PRETAPONAMIENTO