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Trabajo original
TENTATIVAS DE SUICIDIO CON TÓXICOS EN ADOLESCENTES EN ROSARIO,
ARGENTINA. 1990-1998.
Prada DB, Evangelista M, Piola JC
Brazilian Pediatric News. Vol.4(3) diciembre del 2002.
Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox).
Alvear 858, PB “A” (2000), Rosario, Argentina.
TEL/FAX 0341-4480202
E mail: [email protected]
Web: www.sertox.com.ar
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Resumen
Las tentativas de suicidio (TS) con tóxicos en adolescentes constituyen la primera causa de
consulta de este grupo en el Sertox.
Se analizan 288 consultas por TS con tóxicos en pacientes entre 10 y 18 años atendidos en
forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998. El método de recolección de datos es a través de
fichas individuales y procesados con un software propio (Rectox ® ). El 85.4% de las consultas
son de sexo femenino. El 78.5% utiliza medicamentos (58.4% son psicofármacos, 31.5%
mezcla de medicamentos). El 15.6% utiliza no medicamentos (de los cuáles, 77.8% son
plaguicidas). El 65.6% utiliza cantidades abundantes de sustancias tóxicas y como en su
mayoría (75%) concurren o son llevados tardíamente a la consulta (después de 1 hora) los
cuadros clínicos son más complejos que en intoxicaciones accidentales: el 75% de los pacientes
cursan con síntomas (predominantemente neurológicos), de los cuales un 1.05% son graves y un
1.05% letales (3 pacientes de sexo femenino, con edades de 14, 16 y 19 años). Se comparan
estos resultados con estudios previos de TS en otras edades. Es necesario trabajar en forma
interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta cuestión.
Palabras claves: tentativas de suicidio-tóxicos-adolescentes-Rosario
Abstract
SUICIDES ATTEMPTED WITH TOXIC SUBSTANCES IN ADOLESCENTS. ROSARIO,
ARGENTINA. 1990-1998.
In Sertox, the suicides attempted (SA) with toxic substances in adolescents constitute the first cause
of consultation of this group. 288 consultations by SA with toxic substances in patients between 10
and 18 years’ old taken care of in personal way in the Sertox between 1990 and 1998 are analyzed.
The method of data collection is through individual cards and processing with the own software,
Rectox ®. The 85,4% are female. The 78,5% use medicines (58,4% are psychopharmacologic
medications, 31,5% medicine mixture). The 15,6% use no medicines (77,8% are pesticides). The
65,6% use abundant amounts of toxic substances and as in his majority (75%) they concur or they
are taken delayed to the consultation (after 1 hour) the clinical pictures are more complex than in
accidental poisonings: 75% of the patients attend with symptoms (predominantly neurological), of
which 1,05% are serious and 1,05% lethal ones (3 female’ patients , with ages of 14, 16 and 19
years). These results are compared with previous studies of SA in other ages. It is necessary to work
in interdisciplinary way and to try to improve the knowledge of the sanitary personnel on this
question.
Keywords: Suicides attempted-toxic substances-adolescents-Rosario
3
Introducción
Las tentativas de suicidio (TS) son unas de las más severas alteraciones de la conducta
que los equipos de salud deben interpretar y resolver (1). Los servicios médicos de urgencia
atienden con frecuencia a pacientes que realizan TS con tóxicos y se describe que este hecho
tiende a incrementarse en todo el mundo (2,3). También las TS en adolescentes se han
incrementado (4,5). Argentina es el país latinoamericano que registra mayor cantidad de suicidios
de adolescentes, con un promedio de cinco por semana, un fenómeno que los especialistas
atribuyen, entre otras causas, a la falta de ideales, la crisis de valores y los problemas socioeconómicos. La tasa de suicidios en adolescentes argentinos de entre 10 y 19 años de edad
creció casi al doble en la última década.
En 1990, la tasa de suicidios en esta franja de adolescentes era de 4,7 cada cien mil y, diez años
más tarde, se situó en 8,3 cada cien mil (6).
Las TS con tóxicos difieren en los aspectos toxicológicos y psicológicos al de otras
intoxicaciones. Conocer estas diferencias nos ayudan a interpretar y resolver las TS y a
establecer normas de atención adecuada. En trabajos previos definimos el perfil del paciente que
realiza una TS con tóxicos y analizamos este problema en ancianos (7-10).
El analizar las TS en adolescentes interesa porque en el Servicio de Toxicología del
Sanatorio de Niños (Sertox), Rosario, Argentina, constituye la causa más frecuente de consultas
toxicológicas de este grupo. El Sertox provee información, asesoramiento y atención sobre
intoxicaciones en forma permanente (las 24 horas del día, los 365 días del año) a toda la
comunidad, incluyendo la atención toxicológica en los Hospitales Municipales de la ciudad de
Rosario , la tercera en población de la República Argentina (1.000.000 de habitantes).
Las consultas realizadas a los Servicios de Toxicología como el Sertox permiten
caracterizar las modalidades regionales de las intoxicaciones que son esenciales para adecuar los
servicios a las demandas y para establecer planes o programas de prevención de intoxicaciones
(11).
El objeto de este trabajo es
mejorar el conocimiento de las TS con tóxicos en
adolescentes (TSA), entre 10 y 18 años de edad, atendidos en el Sertox, Rosario, Argentina en
forma personal, entre 1990 y 1998 para adecuar nuestras normas de atención a esta realidad.
Consideramos que para ofrecer una mejor atención a estos pacientes se debe trabajar en
forma interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta
cuestión.
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Material y método
El material es 288 consultas personales atendidas en el Sertox entre enero de 1990 y
diciembre de 1998, correspondientes a TSA entre 10 y 18 años de edad. Se analizan los
siguientes datos: edad, sexo, hora, día, mes y año en que ocurrieron las intoxicaciones, latencia
desde el momento de la intoxicación hasta que concurrieron a la consulta, presentación, cantidad
y tipo de tóxico, vía de intoxicación, grado de la sintomatología y síntomas predominantes en el
cuadro clínico.
El método de recolección de datos es a través de fichas individuales que luego son
procesadas por computadora, con un software propio, Rectox ®. (Registro y Estadística de
Consultas TOXicológicas, Software, formalizado el registro bajo el Nº 48499 -RPI. Copyrigh
20/03/00)
La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done, modificado(12):
Cantidad
Escasa
Regular
Abundantes
comp. o gránulos líquido
hasta 5
1 trago
hasta10
2 y 3 tragos
más de 10
4 y más tragos
La severidad de los síntomas se mide de acuerdo al Poisoning Severity Score (13) del
IPCS (Internacional Programme on Chemical Safety, WHO) en:
• Sin síntomas: ningún signo o síntoma.
• Leve (o menor): signos y síntomas leves, transitorios o que se
resuelven espontáneamente.
• Moderados: signos y síntomas pronunciados o prolongados.
• Graves (o severos): signos y síntomas severos que comprometen la
vida o dejen secuelas.
• Letal: que provocan la muerte.
• Desconocidos.
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Resultados
1. Distribución según sexo y edad discriminada en grupos de entre 10 y 13 años y de
entre 14 y 18 años, de 288 consultas por TSA atendidas en forma personal en el
Sertox entre 1990 y 1998.
Edad
10 a 13
14 a 18
Total
Femenino
#
%
Masculino
#
%
#
22
224
246
5
37
42
27
261
288
81.5
85.8
85.4
18.5
14.2
14.6
Total
%
9.4
90.6
100
2 .Distribución según el tipo tóxico: medicamento, no medicamento y complejos, en 288
consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Tipo de tóxico
Medicamento
No medicamento
Complejos
Total
#
226
45
17
288
%
78.5
15.6
5.9
100
3. Distribución según el tipo de medicamento en 226 consultas por TSA atendidas en
forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Tipo de medicamento
Tranquilizantes
Mezcla de psicofármacos
Anticonvulsivos
Hipnosedantes no barbitúricos
Otros:antidepresivos,
barbitúricos,etc
Subtotal psicofármacos
Mezcla de medicamentos
Analgésicos y antipiréticos
No clasif/no determinado
Otros
#
87
21
16
4
4
71*
9
8
6
%
65.9
16
12.1
3.0
3.0
# Subtotales % subtotales
87
21
16
4
4
75.5
9.6
8.5
6.4
132
71
9
8
6
58.4
6
Subtotal no psicofármacos
Total
94
226
41.6
100
*En 39 de los casos la mezcla incluye psicofármacos
4. Distribución según el tipo de no medicamento en 45 consultas por TSA
atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Tipo de no medicamento
Otros plaguicidas
Warfarina y otros anticoagulantes
Plaguicidas fosforados
I.O.Clorados
Carbamatos
Subtotal plaguicidas
Subtotal otros no medicamentos
Total
#
12
8
7
4
4
%
34.2
23
20
11.4
11.4
#
12
8
7
4
4
35
10
45
%
26.7
17.8
15.5
8.9
8.9
77.8
22.2
100
5. Distribución según el grado de la sintomatología en 288 consultas por TSA
atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Grado de los síntomas
Ninguno
Ligeros
Moderados
Graves
Letales
Total
#
72
175
35
3
3
288
%
25
60.8
12.1
1.05
1.05
100
7
Discusión
Se analizan 288 consultas por tentativas de suicidio con tóxicos en adolescentes (TSA) de
entre 10 y 18 años atendidas en forma personal en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de
Niños, Rosario, Argentina, (Sertox) desde enero de 1990 hasta diciembre de 1998, inclusive. El
perfil de los pacientes adolescentes que realizan una TS con sustancias tóxicas se conforma con
los datos referentes al paciente, al tiempo, al tóxico y al cuadro clínico. Respecto a datos del
paciente: el 61.8% tiene entre 16 y 18 años, el 34% entre 13 y 15 años y el 3,5% entre 10 y 12
años. El 85.4% de las consultas por TSA son de sexo femenino y en los años 1995,1996 y 1997
este porcentaje es del 90%. Respecto al tiempo: se atiende en forma personal un promedio de 30
TSA con tóxicos por año (los años 1993, 1994, 1995, 1997 superan esta cifra), el promedio
mensual es de 8.33% (enero, marzo, julio, setiembre y diciembre están por encima de este
promedio), 14.3 % es el promedio diario (lunes, martes, miércoles y jueves el promedio es
superior). El 46.5% de las TSA ocurren entre las 18 y las 24 horas (de 18 a 20 horas, 13.2%; de
20 a 22 horas, 19.1%; de 22 a 24 horas, 14.2%). El 25% concurre o es llevado a la consulta antes
de la hora de ingestión y el 75% luego de ese tiempo. Respecto al tipo de sustancia tóxica: el
78.5% utiliza medicamentos, de los cuales el 58.4% son psicofármacos y el 31.5% mezcla de
medicamentos (en más de la mitad de las mezclas se incluyen psicofármacos). El 15.6% utiliza
no medicamentos de los cuales el 77.8% son plaguicidas (piretroides y otros plaguicidas, 26.7%;
raticidas anticoagulantes, 17.8%; fosforados, 15.7%; etc.). Un 5.9% (17 pacientes) utiliza
sustancias complejas (en 10 pacientes las sustancias son mezcla de alcohol y medicamentos y
en 7 de ellos los medicamentos son psicofármacos). El 65.6% de las TSA utiliza cantidades
abundantes de sustancias tóxicas y como en su mayoría (75%) concurren o son llevados
tardíamente a la consulta (después de 1 hora) los cuadros clínicos son más complejos que en
intoxicaciones accidentales: el 75% de los pacientes cursan con síntomas (predominantemente
neurológicos), de los cuales un 1.05% son graves y un 1.05% letales. El 99.7% utiliza la vía oral,
y el 77% de las presentaciones de los tóxicos son comprimidos y o cápsulas, estos hechos
determinan la importancia de intentar medidas de recuperación del tóxico.
En trabajos previos hemos caracterizado el perfil del paciente que realiza una TS con
tóxicos (7, 8, 10) y hemos analizado este problema en ancianos (9). Comparando las TSA con
esas revisiones podemos observar que el sexo predominante en todas las TS analizadas es el
femenino pero en los adolescentes el porcentaje de mujeres es superior (Porcentaje de mujeres en
TS en Ancianos: 68%, en TS en todas las edades: 75%, en TSA: 85%- y en algunos años
90%). La vía oral es la más utilizada en todas las edades: en TSA casi la totalidad (99.7%) es por
vía oral. La mayoría de los pacientes emplean cantidades abundantes de sustancias tóxicas y
concurren o son llevados a la consulta tardíamente (después de 1 hora) lo que determina cuadros
clínicos complejos, sintomáticos, con predominio de síntomas neurológicos y un porcentaje de
8
letalidad del 1% (en la revisión de TS en ancianos la letalidad es 2.8% y genera la duda respecto
a que la mayor letalidad se debería a una intención más definida de eliminarse, a que sus
patologías previas no le permiten superar este evento o a ambas causas) (9). Respecto a la
sustancia tóxica en las TSA comparando a TS en todas las edades, hay un menor porcentaje
relativo de psicofármacos y un mayor porcentaje de mezclas de medicamentos (las mezclas
incluyen psicofármacos en más de la mitad de los casos). Los casos letales o suicidios
consumados de las TSA incluyen 3 pacientes de sexo femenino, con edades de 14, 16 y 17
años y en que las sustancias tóxicas utilizadas son mezclas de psicofármacos –dos pacientes- y
parathión –un paciente, es decir, que el perfil de los suicidios es semejante al de las tentativas.
Esto difiere a los suicidios consumados en pacientes de todas las edades en quienes la edad
promedio es superior al de las tentativas -49 años y entre 20 y 29 años respectivamente- y la
sustancia tóxica utilizada en su mayoría son no medicamentos (COFA y especialmente
parathión)(7,8,10). En los ancianos también se observa que los casos letales son por sustancias
no medicamentosas del tipo COFA y la edad promedio entre las TS en ancianos y los suicidios
consumados en dicha población es similar (9).
La adolescencia es la etapa de la vida comprendida entre la niñez y la edad adulta y
cronológicamente se la ubica entre los 10 a 12 años de edad y los 18 a 20 años (14). En este
trabajo establecimos los límites entre10 y 18 años. Las causas de morbilidad y mortalidad en la
adolescencia se han modificado últimamente quizás a causa del comportamiento de los jóvenes
que se exponen a situaciones de riesgo. También ejercen influencias los cambios en la
composición de la familia, las crisis socioeconómicas, la falta de ideales y la desafiliación o
pérdida a grupos de pertenencia. Actualmente, más de la mitad de las muertes entre adolescentes
y jóvenes se debe a accidentes automovilísticos o de otro tipo, homicidios y suicidios (15).
Se calcula que por cada suicidio consumado se producen entre 50 y 200 intentos (16). En
esta revisión en adolescentes, en la que solo consideramos la causa tóxica, la proporción es 96
tentativas por cada suicidio consumado. Habitualmente se considera que los varones llevan hasta
el final sus intentos de suicidio con más frecuencia que las mujeres, debido a que utilizan
métodos más efectivos, tales como armas de fuego o el ahorcamiento. En general, las mujeres
intentan el suicidio mediante la ingestión de medicamentos lo que permite evitar consecuencias
fatales con más frecuencia que en los varones (16). Las familias y los médicos a menudo ocultan
la TS y no debiera sorprender que muchos "accidentes" en esta etapa de la vida sean en realidad
intentos de suicidios (2). En nuestra práctica es común la negación de las TSA por parte de la
familia más que en otras edades. Existen quizás creencias y prejuicios en el ambiente médico
para no considerar al acto suicida como enfermedad, por lo que se convierte en excepcional el
pedido de consulta especializada y aún más la internación (17). Respecto a los médicos tratantes
es frecuente la minimización del hecho, por ejemplo refiriendo que la cantidad de tóxico ingerido
es pequeña. Al respecto resulta útil recordar que el paciente que realiza una TS con tóxicos no
sabe toxicología y por lo tanto desconoce los verdaderos riesgos para su salud que le puede
ocasionar la ingestión de sustancias tóxicas, aunque la cantidad sea escasa.
Resulta útil conocer que en Argentina existen dos poblaciones de elevado riesgo suicida:
los adolescentes/adultos jóvenes y los ancianos (18). En nuestro servicio los dos grupos de
edades prevalentes son entre 20 y 29 años (jóvenes adultos) y entre 10 y 19 años (adolescentes),
que en conjunto representan más de la mitad de los casos, 30.5 % y 24.3 % respectivamente, del
total de las TS registradas entre 1990 y 1998. Las TS con tóxicos son frecuentes y plantean un
grave problema de medicina preventiva. Los adolescentes, particularmente mujeres, que
9
intentan quitarse la vida tienen más pensamientos acerca del suicidio y de la muerte en general
en comparación con quienes no han intentado suicidarse. También se afirma que los antecedentes
previos de intentos suicidas implican un mayor riesgo de que el suicidio se concrete (18). Es
importante el seguimiento psicológico de estos grupos de riesgos y ello es una forma de
prevención respecto a futuros suicidios. Los programas orientados a reducir la conducta suicida
en adolescentes deberían ser dirigidos no solo al individuo sino también a la familia, el trabajo y
otras organizaciones (19). El pediatra puede jugar un papel importante en la prevención del
suicidio entre adolescentes identificando a los jóvenes con mayor riesgo y reconociendo los
indicios del comportamiento en los que se visualizan la posibilidad del suicidio (16). Esto es aún
más importante si, como se describe en México, es fácil prever que por las condiciones
socioeconómicas prevalentes en el país las TS entre adolescentes, y aún en menores de esa edad,
continuarán ocurriendo (20).
Uno de nuestros aportes en este tema es difundir normas de atención de las TS (7,8,10)
con tóxicos con la intención de mejorar la asistencia a estos pacientes, que incluyen:
1) Internación de toda TS con tóxicos por un período no inferior a 24 horas. Esta medida
se coloca en primer lugar porque decide las siguientes. La necesidad de internación
se justifica por razones terapéuticas, preventivas y médico-legales.
2) Evitar que el lavado gástrico, cuando está indicado, se transforme en una medida
“punitiva” para el paciente suicida por parte del personal sanitario.
3) Asistencia psicológica precoz.
4) Consultar siempre que sea posible a un Servicio de Toxicología para poder valorar
adecuadamente el riesgo del tóxico para la salud. El desarrollo de los Centros de
Toxicología se basó en la necesidad de tener disponible un sistema rápido para
identificar el riesgo potencial de la exposición a los cientos de sustancias químicas
a que estaban expuestos los seres humanos (21) y que obviamente no pueden
conocer los médicos que atienden una TS.
5) En el caso de pacientes ancianos agregamos la necesidad de brindar la misma
atención y dedicación que en pacientes más jóvenes.
6) En casos de adolescentes acentuamos la necesidad de prevención de nuevos intentos.
En nuestro medio no se hace una labor coadyuvante de prevención terciaria siendo
que sería la actividad más lógica y eficaz. Algunos centros del exterior garantizan que
los pacientes que hacen una TS reciban por lo menos durante un año un seguimiento
psiquiátrico adecuado, por la correlación entre la incidencia de un intento y su
repetición.
Consideramos que para ofrecer una mejor atención a estos pacientes se debe trabajar en
forma interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta
cuestión, pues en las TS hay que oír un grito de alarma y no, como creen todavía algunos
médicos, una irritante comedia para llamar la atención (17).
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Bibliografía
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