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Pharmaceutical Care España 2007; 9(3): 117-122
ORIGINALES
Diseño e implementación de un programa
de farmacovigilancia intensiva en un hospital
pediátrico mexicano
Design and development of an Intensive Pharmacovigilance Program
in a Mexican children’s hospital
L.M. Gómez-Oliván1, A.M. Téllez López2, M. López Orozco3
1
Doctor en Ciencias. Profesor Investigador Titular a Tiempo Completo del Departamento de Farmacia de la Facultad de Química
de la Universidad Autónoma del Estado de México. Toluca, Estado de México, México.
2
Maestra en Ciencias. Profesora Investigadora Asociada a Tiempo Completo del Área Académica de Farmacia del Instituto
de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Pachuca, Hidalgo, México.
3
Maestra en Ciencias. Profesora Investigadora Titular a Tiempo Completo del Área Académica de Farmacia del Instituto
de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Pachuca, Hidalgo, México.
RESUMEN
Conclusiones: Este estudio permite obtener datos potenciales de
Objetivo: Diseñar e implementar un programa de farmacovigi-
la incidencia y la frecuencia de las reacciones adversas de los
lancia intensiva en un hospital pediátrico mexicano.
medicamentos en la población pediátrica mexicana, con la fina-
Material y métodos: Se realizó un diagnóstico situacional del
lidad de prevenirlas y minimizarlas, así como de promover el
Hospital del «Niño-DIF Hidalgo», con la finalidad de conocer
uso racional de los medicamentos.
sus características y necesidades. En función de éstas, se diseñó un programa de farmacovigilancia. Se detectaron, registraron
Palabras clave: Farmacovigilancia intensiva, reacciones adver-
y evaluaron las reacciones adversas en el periodo comprendido
sas, gravedad y repercusión clínica.
entre agosto de 2000 y diciembre de 2003. Se determinó su
gravedad y repercusión clínica.
ABSTRACT
Resultados: Después del análisis del diagnóstico situacional,
Objective: To design and develop an intensive pharmacovigi-
se estableció un programa de farmacovigilancia intensiva. Se
lance programme in a Mexican children’s hospital.
detectaron y registraron 190 reacciones adversas en el perio-
Methods: The authors studied situational factors in the chil-
do de estudio. Al realizar la evaluación se observó que, de és-
dren’s hospital in Hidalgo for the purpose of determining its
tas, el 69,48, el 15,26 y el 15,26% correspondían a proba-
characteristics and needs. On the basis of the findings, a phar-
bles, definidas y posibles, respectivamente. La gravedad y
macovigilance programme was established. The adverse drug
repercusión clínica fueron del 78,42, 19,48, 1,05 y el 1,05%,
reactions occurring between August 2000 and December 2003
que pertenecían a moderadas, graves, leves y letales, respec-
were recorded and evaluated. The severity and clinical signifi-
tivamente.
cance were determined.
Results: The intensive pharmacovigilance programme was es-
Correspondencia
Leobardo Manuel Gómez-Oliván.
Departamento de Farmacia de la Facultad de Química de la Universidad
Autónoma del Estado de México. Paseo Tollocan, esquina Paseo Colón.
Col Universidad. CP 50120. Toluca, Estado de México, México.
Correo electrónico: [email protected]
tablished. One hundred ninety adverse drug reactions were
detected during the study period. Their evaluation of these incidences revealed that 68.48%, 15.26% and 15.26% were
probable, certain and possible adverse drug reactions, respectively. On the basis of their severity and clinical significance,
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78.42%, 19.48%, 1.05% and 1.05% were moderate, severe,
mild and lethal, respectively.
Conclusions: This study provides data on the potential incidence and frequency of adverse drug reactions among the
Mexican pediatric population for the purpose of preventing and
minimizing them and to promote the rational use of drugs.
Key words: Intensive pharmacovigilance, adverse reactions, severity, clinical significance.
Introducción
El principal objetivo de la farmacovigilancia consiste
en determinar los riesgos que implica el uso de los medicamentos en los seres humanos, así como establecer
la gravedad y la repercusión clínica de éstos, con la finalidad de prevenirlos o minimizarlos. Los riesgos se
estudian antes y después de que el fármaco haya sido
comercializado. Antes, mediante estudios preclínicos con
animales de laboratorio, mediante ensayos clínicos con
seres humanos –primero en voluntarios sanos (fase I)
y después en los pacientes (fases II y III)–, y posteriormente mediante estudios de farmacovigilancia
(fase IV).
En los estudios preclínicos, se evalúan los efectos de
un medicamento, mediante pruebas generales, funcionales y específicas, así como la capacidad reproductora y los efectos sobre la progenie; aunque en estos estudios se determinan algunos efectos del medicamento
en los órganos y sistemas, de ninguna forma se puede
extrapolar los efectos que se presentan en los animales
a los seres humanos.
Por otra parte, por razones éticas, en los ensayos clínicos no se incluye a niños, ancianos, mujeres embarazadas, enfermos graves o pacientes con varias enfermedades concomitantes. Otra de las grandes limitaciones
de estos estudios es su corta duración, con periodos de
seguimiento de cada paciente generalmente inferiores
a unos pocos meses. Por ello, resulta difícil identificar
las reacciones adversas que aparecen después del uso
prolongado de los medicamentos1-4.
Aunque el concepto de farmacovigilancia es amplio, ya
que abarca la observación de todos los efectos que produce un medicamento, tanto beneficiosos como adver-
sos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la detección, el registro, la notificación y la
evaluación sistemática de las reacciones adversas a los
medicamentos (RAM)5. Las actividades de farmacovigilancia están encaminadas a identificar las reacciones
adversas previamente desconocidas, cuantificar sus
riesgos, tomar medidas regulatorias al respecto e informar a los profesionales sanitarios y a la población sobre estas cuestiones6-9.
El propósito fundamental de los programas de farmacovigilancia hospitalaria es procurar la mayor seguridad posible en el uso de los medicamentos, mediante
la identificación y la prevención de las reacciones adversas, definidas como toda respuesta al fármaco o medicamento nociva y no deseada, que se produce con
las dosis pautadas a los pacientes, para la profilaxis, el
diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para
la modificación de una función fisiológica5.
Se dispone de diversos métodos generales de farmacovigilancia en el ámbito hospitalario, que se establecen
en función de las características y las necesidades del
hospital; los métodos principales son los siguientes6-9:
• Sistema de notificación voluntaria.
• Sistemas de farmacovigilancia intensiva:
– Centrados en el medicamento.
– Centrados en el paciente.
• Estudios epidemiológicos.
Respecto a los programas de farmacovigilancia intensiva hospitalarios en México, la información es escasa
y la revisión de la bibliografía en este país no indica actividades de farmacovigilancia. Por tanto, el objetivo
de este trabajo fue establecer un programa de farmacovigilancia intensiva, como estrategia para detectar, registrar, notificar y evaluar la sospecha de RAM, que
permitan obtener datos de los medicamentos en pacientes mexicanos, con la finalidad de prevenir o minimizar
las reacciones adversas que se presenten en pacientes
hospitalizados.
Material y métodos
Se realizó un diagnóstico situacional del Hospital del
«Niño-DIF Hidalgo», que es una institución pública
del Sistema de Salud en México (dependiente del pre-
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supuesto federal y estatal), donde se identificaron
los servicios clínicos existentes, los profesionales de la
salud que trabajan en el hospital, el nivel del hospital,
las camas censables o no, el tipo de población a la
que atiende y las necesidades del centro, y a partir
de esta información establecer el Programa de Farmacovigilancia. Se estableció el método general de
farmacovigilancia idóneo y se elaboró el manual de procedimientos, con la finalidad de sistematizar las actividades de detección, registro, notificación y evaluación de RAM en los diferentes servicios clínicos del
hospital.
En agosto de 2000, se iniciaron las actividades del servicio de farmacovigilancia, dentro del Servicio de Farmacia de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, en el hospital pediátrico objeto de estudio.
Determinación de la gravedad y la repercusión
clínica
Una vez registradas las reacciones adversas, se determinó la gravedad y la repercusión clínica, establecida
por la OMS10 en las siguientes categorías:
Leve. Cuando no necesitaba antídoto, tratamiento o
prolongar la hospitalización del paciente.
Moderada. Cuando requirió un cambio en el tratamiento farmacológico, aunque no necesariamente de la
suspensión del medicamento causante de la reacción.
Grave. Cuando constituyó una amenaza para la vida
del paciente, requiriendo la suspensión del medicamento causante de la reacción y la administración de un tratamiento específico para tratar el efecto.
Letal. Cuando contribuyó directa o indirectamente a la
muerte del paciente.
Detección y registro de reacciones adversas
Las RAM detectadas en los diferentes servicios clínicos del hospital se registraron en el formato correspondiente, que contenía, entre otros, los siguientes
datos: número de expediente, servicio clínico, iniciales
del paciente, diagnóstico, medicamento prescrito, forma farmacéutica, dosis, vía de administración, intervalo de dosificación, presencia de reacciones adversas,
inicio y fin de la reacción adversa, interacciones medicamentosas, fecha de ingreso y egreso. Tal actividad
se llevó a cabo dentro del pase de visita, realizado en
cada servicio clínico del hospital por el médico, la enfermera, la trabajadora social y el farmacéutico, quien
estaba a cargo de la elaboración del perfil farmacoterapéutico del paciente y del seguimiento de las
RAM.
Determinación de la imputabilidad
Una vez registradas las reacciones adversas de los diferentes servicios clínicos, se determinó la imputabilidad mediante el algoritmo de Naranjo, que permitió
establecer la relación de causalidad entre el medicamento y la reacción adversa presentada. Las categorías
fueron10:
• Definida.
• Probable.
• Posible.
• Dudosa.
Resultados
Los resultados del diagnóstico situacional del hospital
objeto de estudio fueron los siguientes:
• Hospital de segundo nivel, con 90 camas censables y
14 no censables.
• Atiende a población pediátrica, desde recién nacidos
hasta pacientes de 17 años de edad.
• Cuenta con diferentes servicios: lactantes, medicina
interna, unidad de terapia intensiva pediátrica, consulta externa, inhaloterapia, urgencias, unidad de
cuidados intensivos neonatales, unidad de terapia intermedia neonatal, cirugía, infectología, epidemiología, odontología, neurología, hematología, radiología
y laboratorio clínico, entre otros.
• Asimismo, en dicho hospital, trabajan 120 médicos,
55 enfermeras, 5 odontólogos, 2 licenciados en farmacia y 1 psicólogo.
• Como característica importante de este hospital, cabe
mencionar que cuenta con un servicio de farmacia, en
el que el farmacéutico se encarga de las actividades
encaminadas a la promoción del uso racional de los
medicamentos. Dichas actividades están dirigidas
tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes, y son, entre otras, las siguientes: realizar la
dispensación de los medicamentos, proporcionar
educación a los pacientes y profesionales de la salud, elaborar formas farmacéuticas no comerciales y
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magistrales, y resolver preguntas acerca de los medicamentos, productos de uso común o plantas
medicinales, a través de un centro de información
de medicamentos y un centro estatal de información toxicológica.
Es importante mencionar que en los diferentes países de
Europa, Estados Unidos y Canadá, los hospitales cuentan con un servicio de farmacia, en el que generalmente
se coordinan los programas de farmacovigilancia. En
México, los hospitales no cuentan con este servicio, ya
que la profesión farmacéutica está centrada fundamentalmente en la producción de medicamentos y muy pocas universidades imparten formación a los profesionales orientada a la farmacia hospitalaria y clínica.
En el diagnóstico situacional también se observó que muchos medicamentos empleados provocaban reacciones
adversas en los diferentes servicios clínicos del hospital.
Según las características y las necesidades mencionadas, se implementó un programa de farmacovigilancia
intensiva de ámbito total, con la finalidad de recoger
datos, de forma sistémica y detallada, de todos los efectos perjudiciales posiblemente inducidos por los medicamentos en los servicios clínicos del hospital, cuyo
funcionamiento se ilustra en la figura 1.
Interno de far
del pase de v
Interno o pasante d
de Farmacovig
Centro de info
de medicam
Figura 1. Organización del Servicio de Farmacovigilancia
Intensiva
Servicio
epidemiol
Área de Farmacov
Servicios de Salud
Retroaliment
Detección y registro de reacciones adversas
Figura 2. Imputabilidad de las reacciones adversas notificadas
(agosto 2000-diciembre 2003)
140
Frecuencia de
reacciones adversas
En el periodo comprendido entre agosto de 2000 y diciembre de 2003, se detectaron 190 RAM en los servicios clínicos de cirugía, consulta externa, infectología, lactantes, medicina interna, urgencias y unidad
de cuidados intensivos neonatales. Los principales
medicamentos implicados en estas reacciones fueron
ampicilina, ácido acetilsalicílico, ácido valproico,
amoxicilina, dicloxacilina y metamizol, entre otros.
Determinación de imputabilidad
De las 190 reacciones adversas detectadas y registradas,
el 69,48% correspondió a la categoría de probables y el
15,26% tanto a definidas como a posibles (figura 2).
Gravedad y repercusión clínica
En relación con la gravedad y la repercusión clínica de
las reacciones detectadas, se observa que el 78,42% corresponde a reacciones moderadas, el 19,48% a graves
y el 1,05% tanto a leves como letales (figura 3).
120
100
80
60
40
20
0
Probable
Categ
Figura 3. Gravedad y significancia clínica de las reacciones
adversas notificadas (agosto 2000-diciembre 2003)
120
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sas
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Discusión
El análisis de las RAM debe realizarse constantemente,
ya que la administración a los pacientes de cualquier nueva sustancia puede producir efectos nocivos inesperados,
que ni aún con los estudios toxicológicos modernos en
animales, acompañados de estudios clínicos en el ser humano, se logran descubrir. Sólo cuando los medicamentos
se exponen a grandes poblaciones, y durante periodos prolongados, pueden medirse en forma adecuada las RAM;
en ocasiones, aparecen como efectos retardados o como
efectos tóxicos impredecibles, ya que pueden estar determinados por distintas variables genéticas, la edad, la interacción entre la enfermedad y el medicamento, o entre los
propios medicamentos12,13. Por tanto, es cada vez más importante conocer mejor no sólo la eficacia terapéutica de
un medicamento, sino las RAM que puede causar10. El
presente modelo de un servicio de farmacovigilancia hospitalario ha permitido conocer los datos de las RAM en
pacientes pediátricos mexicanos, con la finalidad de prevenir o minimizar estos efectos. Asimismo, ha permitido
establecer en el hospital ciertas políticas sobre el uso racional de los medicamentos empleados.
Se decidió que el diseño del programa fuera de farmacovigilancia intensiva, ya que éstos se basan en la
recolección de datos de forma sistemática y detallada,
de todos los efectos perjudiciales que pueden concebirse como inducidos por los medicamentos en grupos
bien definidos de la población. Por otro lado, se decidió planificar el programa centrado en los pacientes,
debido a que en aquéllos se recoge la información de
todos los pacientes pediátricos, a quienes se les administra un determinado medicamento o grupo de medicamentos, con el objeto de registrar toda reacción adversa ya conocida, presunta o insospechada11.
Cabe mencionar que el programa de farmacovigilancia
se difundió a todo el hospital, pero dado que ésta no es
una disciplina ampliamente desarrollada en este país, se
desconocen los beneficios de su progreso, y los profesionales de la salud no la reconocen como una actividad
prioritaria; por tanto, los resultados no reflejan probablemente la realidad del hospital.
Asimismo, cabe mencionar que no se cuenta con un licenciado en farmacia que se encuentre presente en todos los pases de visita clínica del hospital, por lo que
en los demás servicios la notificación de las RAM es
voluntaria por parte de los médicos y enfermeras, lo
que es una limitación del programa implementado.
En la práctica médica, el clínico se centra primordialmente en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad, que afecta al paciente; el farmacoepidemiólogo, aunque está centrado en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del proceso patológico y de los efectos
de los medicamentos, fija más su atención en los factores
y la distribución de las RAM en los pacientes6.
Esta perspectiva ha permitido al farmacoepidemiólogo
descubrir los efectos no deseados producidos por los medicamentos, a partir de variaciones en los modelos de distribución de ciertas enfermedades y del estudio de tasas
de morbilidad y mortalidad, así como la notificación de
casos de reacciones adversas en la población14.
Con el sistema planteado en el hospital, se detectaron 190
reacciones adversas. Como muestran los resultados, los
principales medicamentos implicados en estos efectos fueron los antibióticos, los analgésicos y los anticonvulsivos,
que en general son los grupos farmacológicos sobre los cuales se ha detectado una gran irracionalidad respecto a su utilización en los hospitales mexicanos. Asimismo, estos grupos de medicamentos producen un mayor número de
reacciones adversas, según la bibliografía14-16.
Este estudio presenta datos similares al realizado en la
Unidad Coordinadora de Farmacovigilancia Cubana17,
en el que se notifican, en un ensayo descriptivo del año
2002, 192 RAM, y entre los medicamentos que las producen se citan, entre otros, los siguientes: ácido nalidíxico, captopril, carbamazepina, ciprofloxacino, cloramfenicol, trimetropim-sulfametoxazol, dexametasona,
metamizol, eritromicina y gentamicina. Respecto a su
etiología, predominaron las causas probables, de forma
similar a los datos obtenidos en el presente estudio.
Al determinar la imputabilidad de las reacciones adversas, se observó que la mayoría corresponde a reacciones probables, es decir, cuando un evento clínico incluyó una prueba de laboratorio anormal, tras un periodo
razonable desde la administración del medicamento, no
pudo atribuirse a una patología concomitante u otro medicamento, y siguió una respuesta clínica razonable a
la suspensión del medicamento. No se requirió la reexposición para cumplir con esta categoría10.
Por otro lado, un porcentaje similar (15,26%) correspondió a las reacciones adversas definidas y a las posibles.
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El hecho de que las reacciones adversas fueran definidas
implicaba que el evento incluyó una prueba de laboratorio anormal, que ocurrió en un tiempo razonable desde
la administración del medicamento y no pudo explicarse por una patología concomitante o por el uso de otros
fármacos. La respuesta a la suspensión del medicamento fue clínicamente evidente. En este caso, era necesario
que el evento fuera farmacológicamente definitivo al utilizar un procedimiento adecuado de reexposición10.
Por otro lado, el hecho de que una reacción adversa
fuera posible implicó que el evento incluyó una prueba
de laboratorio anormal, tras un periodo razonable desde
la administración del medicamento, el cual pudo explicarse por la presencia de enfermedades concomitantes
o la toma de otros medicamentos. La información, después de suspender el medicamento, no estaba disponible o fue poco clara9-11.
La gravedad y la repercusión de las RAM detectadas
en este estudio fueron primordialmente moderadas, lo
que implicó la existencia de un cambio de tratamiento
farmacológico, aunque no necesariamente se suspendió el medicamento. Por otro lado, tal como se infiere
de los resultados, el 19,48% de las reacciones presentadas correspondieron a la categoría de graves, que pusieron en riesgo la vida del paciente, por lo que fue necesario retirar el medicamento. Sólo se presentaron
2 casos de reacciones adversas letales. Dichos resultados permitieron establecer las políticas de uso de medicamentos en los diferentes servicios clínicos del hospital, con la finalidad de promover su uso racional.
Respecto al programa planteado en este estudio, cabe
mencionar que las líneas estratégicas implican: a) tener
la cobertura de todos los servicios clínicos en el pase
de visita, para poder detectar todas las RAM; b) evaluar
los principales indicadores de funcionamiento del programa, y c) establecer un programa de medición de la
calidad e impacto del servicio.
El éxito de los programas de farmacovigilancia hospitalaria en México depende, en gran medida, del grado
de concienciación de la sociedad, las autoridades sanitarias, los profesionales de la salud y los propios pacientes sobre la importancia de conseguir la detección
precoz de las RAM y ejercer sobre ellas una vigilancia
racional y sistemática, que permita actuar eficazmente
cuando sea preciso.
Conclusiones
Los resultados obtenidos han aportado datos sobre la
incidencia y la frecuencia de las RAM en la población
pediátrica del Estado de Hidalgo, con la finalidad de
mejorar la calidad de vida de los pacientes, al prevenir
y/o minimizar estos efectos y promover el uso racional
de los medicamentos.
Bibliografía
1. Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drug reactions.
En: Davies DM, ed. Textbook of adverse drug reactions. 4th ed.
Oxford: Oxford University Press, 1991; 18-45.
2. Strom BL, ed. Pharmacoepidemiology. 3rd ed. Chichester: John Wiley
& Sons, 2000.
3. William NK. Potential risks and prevention (IV): reports of significant
adverse drug events. Am J Health Syst Pharm. 2001; 58(15): 1.406-1.412.
4. World Health Organization. Collaborating Centre for International
Drug Monitoring. Viewpoint (I). Uppsala: The Uppsala Monitoring
Centre, 2002; 5-48.
5. Informe Técnico N.º 425 de la Organización Mundial de la Salud.
Vigilancia farmacológica internacional. Función del Hospital.
Ginebra: OMS, 1969; 1-7.
6. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento.
2.ª ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1983; 1-15.
7. Routledge P. 150 years of pharmacovigilance. Lancet. 1998; 351:
1.200-1.201.
8. Hartzema GA, Martini N. Pharmacoepidemiology: the role of the
clinical pharmacist. Contemporany Pharmacy Issues. 1991; 1-29.
9. Smith RA. Pharmacoepidemiology: adverse drug events. Identification
and attribution. Drug Intell Clin Pharm. 1987; 21: 915-920.
10. Naranjo CA, Usoa EB. Farmacología Clínica (OPS). Métodos de
farmacología clínica. Programa Regional de Medicamentos
Esenciales PNSP/91-15. 1992; 330-350.
11. Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales. El
farmacéutico y la farmacovigilancia en el hospital. Ediciones
Médica. Ciba-Geygi S.A., 1985; 34-55.
12. Secretaría de Salud. Boletín informativo. Centro Nacional de
Farmacovigilancia. 2000; 2: 1-3.
13. Secretaría de Salud. Reglamento de la Comisión Federal para la
Protección contra Riesgos Sanitarios. Diario Oficial de la
Federación. México: Secretaría de Salud, 2004.
14. Palop R, Monter D. Farmacovigilancia. Conceptos y fines. Métodos.
Reunión de Majadahonda (Madrid), noviembre de 1991.
15. Hardman C, Lloyd B. Adverse drug reaction monitoring by ward
pharmacists. J Clin Hosp Pharm. 1982; 7: 71-73.
16. Laporte JR, Porta M, Capella D, Frati ME. La notificación voluntaria
de reacciones adversas a medicamentos. Med Clin (Barc). 1982;
284: 249-252.
17. Padrón PN, Jiménez LG. Caracterización de las reacciones adversas
de baja frecuencia de aparición recibidas en el sistema cubano de
farmacovigilancia. Boletín Fármacos. 2004; 7: 2.
122
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