Download protocolo para manejo ambulatorio de pacientes adultos con

SUBJETIVO (EN TODAS LAS CONSULTAS)
· Preguntar por síntomas en la parte superior del abdomen: sensación
de llenura, distensión epigástrica post prandial, acidez, regurgitaciones, náuseas, vómitos, eructos excesivos, pirosis, dolor epigástrico
y su relación con las comidas, saciedad temprana, disfagia.
· Preguntar por sangrado gastrointestinal alto, cirugía gástrica previa.
· Preguntar por anemia, anorexia, pérdida de peso, flatulencia.
· Preguntar por la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas.
· Preguntar por episodios previos.
· Preguntar por uso de servicios de salud y tratamientos por episodios previos.
· Preguntar por antecedentes personales o familiares de patologías
que se pueden manifestar con Dispepsia.
· Preguntar por uso de antiinflamatorios no esteroideos.
· Preguntar por hábito de fumar.
· Preguntar por horarios, regularidad y tipo de comidas.
· Preguntar por cambios posturales en los síntomas.
· Preguntar por irradiación del dolor.
· Preguntar por consumo de alcohol.
· Preguntar por relación de los síntomas con la defecación y hábito
intestinal.
· Preguntar por satisfacción con las relaciones familiares y laborales.
· Preguntar por síntomas respiratorios.
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OBJETIVO (EN TODAS LAS CONSULTAS)
Medir el peso.
Auscultar la presencia de sibilancias.
Buscar masas y visceromegalias abdominales.
Buscar linfadenopatías.
Buscar el signo de Murphy.
Buscar Ictericia.
Buscar anemia.
Año 2005. No. 1. Versión 1
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Adultos con Dispepsia
PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO
DE PACIENTES ADULTOS CON DISPEPSIA,
EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Adultos con Dispepsia
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ANÁLISIS (EN TODAS LAS CONSULTAS)
Considerar riesgo para Cáncer Gástrico si el paciente presenta
alguno de las siguientes condiciones: pérdida de peso involuntaria, anorexia, disfagia, edad mayor de 40 años con inicio reciente
de síntomas, anemia, sangrado gastrointestinal alto, cirugía gástrica previa, presencia de linfadenopatías asociadas a Cáncer Gástrico, masa abdominal, síntomas o signos neurológicos, antecedente familiar de Cáncer Gástrico.
Sospechar Colelitiasis si presenta dolor cólico o distensión abdominal recurrente luego de ingerir comidas grasosas, el signo de
Murphy es positivo y no tiene Ecografía de Hígado y Vías Biliares
en el último año.
Sospechar Úlcera Péptica si hay dolor epigástrico post prandial
(más de 30 minutos luego de la ingesta), dolor con el estómago
vacío, el dolor calma con la ingesta de alimentos o antiácidos.
Sospechar Gastroparesia si se trata de un paciente diabético con
sensación de llenura, distensión epigástrica post prandial, saciedad temprana.
Sospechar Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico si presenta
pirosis, regurgitación, náuseas, vómitos, eructos, disfonía, tos crónica seca, asociación de los síntomas con cambios de posición.
Sospechar Duodenitis por Giardias si se trata de un paciente con dolor
abdominal tipo cólico, agudo, distensión y diarrea fétida, recurrentes
que pueden o no asociarse con la ingesta de alimentos, sin desparasitación en los últimos seis meses.
Sospechar Sindrome de intestino Irritable si los síntomas mejoran
con la defecación o hay cambios en el hábito intestinal.
Sospechar desorden Ansioso o Depresivo si presenta múltiples
quejas y síntomas, hay cambios en el estado de ánimo, consultas
frecuentes o el paciente es demandante de servicios.
Intolerancia a Lactosa si es por derivados lácteos.
Sospechar Dispepsia no Ulcerosa Indefinida si los síntomas no
son clasificables dentro de las opciones anteriores.
PLAN DIAGNÓSTICO (EN TODAS LAS CONSULTAS)
· Si hay riesgo para Cáncer Gástrico solicitar Endoscopia de Vía Digestiva Alta con biopsia de mucosa gástrica y de lesiones identificadas.
· Si hay sospecha de Colelitiasis solicitar ecografía de Hígado y
Vías Biliares.
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Año 2005. No. 1. Versión 1
PLAN DE TRATAMIENTO (EN LA PRIMERA CONSULTA)
· Sospecha Úlcera Péptica (Dispepsia tipo Úlcera): Recomendar
comidas con horarios regulares, evitar consumo de alcohol, evitar
cigarrillo, evitar el consumo de AINES. Formular Omeprazol 20 mg
en ayunas por 4 semanas.
· Sospecha Gastroparesia (Dispepsia tipo Dismotilidad) Recomendar comidas con horarios regulares, evitar alcohol, evitar cigarrillo,
evitar el consumo de AINES. Formular Metoclopramida 5 a 10 mg
cada 8 horas por 5 días.
· Sospecha Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico: Recomendar
comidas con horarios regulares, evitar alcohol, evitar cigarrillo, evitar
el consumo de medicamentos que aumentan los síntomas, última
comida del día una hora antes de acostarse, lenvantar la cabecera
de la cama 15 cm. Formular Omeprazol 20 mg cada 12 horas por 7
días, luego 20 mg en ayunas por tres semanas más.
· Sospecha desorden Depresivo o Ansioso, hacer tamizaje para
Depresión y Ansiedad, permitir al paciente expresar temores, expectativas, NUNCA juzgar. Explicar al paciente que muchas veces los síntomas se presentan por dificultades en su vida cotidiana.
· Sospecha Duodenitis por Giardias: Tinidazol 2 gr, dosis única diaria, por 2 días luego de comer.
· Sospecha Sindrome de Intestino Irritable: explicar que muchas
veces los síntomas se relacionan con los hábitos alimenticios y
con dificultades de la vida diaria. hacer tamizaje para Depresión y
Ansiedad, permitir al paciente expresar temores, expectativas,
NUNCA juzgar.
· Sospecha Dispesia indiferenciada tratar según el síntoma prediminante con Anticolinégicos, Omeprazol o Metoclopramida.
PLAN DE TRATAMIENTO (EN CONSULTAS POSTERIORES)
· Si se ha sospechado Úlcera Péptica, Gastroparesia sin Diabetes,
Enfermedad por Reflujo Gastroesfofágico o Dispesia Indiferenciada y recibió el tratamiento de la primera consulta correctamente y
Año 2005. No. 1. Versión 1
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Adultos con Dispepsia
· Si hay sospecha de Gastroparesia revisar riesgo de Diabetes no
controlada, solicitar Glicemia pre o post según protocolo para detección de diabetes o protocolos para control de Diabetes.
Adultos con Dispepsia
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consulta antes de seis meses por los mismos síntomas, dar tratamiento triconjugado por una semana para erradicación de H pylori.
Si al paciente se le ha sospechado Úlcera Péptica, Gastroparesia
sin Diabetes, Enfermedad por Reflujo Gastroesfofágico o Dispesia
Indiferenciada y recibió el tratamiento de la primera consulta correctamente, además ha recibido tratamiento triconjugado de erradicación de H pylori correctamente y consulta antes de seis meses por los mismos síntomas, solicitar Endoscopia Digestiva Alta
con biopsias de mucosa gástrica y de lesiones identificadas en la
Endoscopia.
Si se ha sospechado desorden de Ansiedad o Depresión, no han
mejorado los síntomas con las indicaciones dadas en consulta
previa, direccionar hacia grupos de apoyo e interconsultar con
Psicología.
Si se sospecha Sindrome de Intestino Irritable dar tratamiento sintomático e interconsultar con psicología.
Si se ha requerido soporte psicológico y los síntomas completan 8
semanas (continuos o recurrentes) en un año solicitar Endoscopia
Digestiva Alta (si no se ha solicitado antes).
Si se ha solicitado Endoscopia, evaluar si los hallazgos explican
los síntomas (úlceras o tumores).
Si la endoscopia no informa patología que explique los síntomas (úlceras o tumores), evaluar si se justifica una investigación adicional.
Si la endoscopia no explica los síntomas y no se justifica algún
examen adicional, solicitar interconsulta por Psicología.
Si la endoscopia muestra Úlcera Péptica y se sospecha estrés laboral, solicitar evaluación del caso por medicina del trabajo.
PLAN DE SEGUIMIENTO (EN LA PRIMERA CONSULTA)
· Riesgo para Cáncer, cita con resultado de Endoscopia y Biopsia
máximo un mes después.
· Sospecha de Colelitiasis cita con resultado de Ecografía máximo
un mes después.
· Sospecha de alteración metabólica, cita con resultado de glicemia
máximo 10 días después.
· Paciente con sospecha de Úlcera Péptica, cita un mes después si
persisten los síntomas o antes si emperoran.
· Sospecha de Gastroparesia sin trastorno metabólico cita en un mes
si persisten los síntomas o antes si empeoran.
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PLAN DE SEGUIMIENTO (EN CONSULTAS POSTERIORES)
· Paciente con Cáncer, manejo por Oncología.
· Pacientes con Dispesia no Ulcerosa, manejo sintomático, soporte
psicológico y tratamiento farmacológico sólo si los síntomas no se
controlan con otras medidas e interfieren con la vida diaria.
· Pacientes con hallazgos patológicos orgánicos resueltos que persisten con síntomas, manejo sintomático, soporte psicológico y
tratamiento farmacológico sólo si los síntomas no se controlan con
otras medidas e interfieren con las actividades de la vida diaria.
· Evitar la prescripción "de rutina" por riesgo de polimedicación y
uso crónico innecesario de medicamentos.
CÓDIGOS CIE 10 PARA DISPEPSIA
Diagnóstico
Código
Enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis
Enfermedad del reflujo gastroesofágico sin esofagitis
Úlcera gástrica, crónica sin hemorragia ni perforación
Dispepsia
Úlcera duodenal, crónica sin hemorragia ni perforación
K210
K219
K257
K30X
K267
Úlcera péptica, de sitio no especificado,
crónica sin hemorragia ni perforación
K277
Gastritis crónica superficial
Gastritis crónica atrófica
Gastritis crónica, no especificada
Otras gastritis
Duodenitis
Gastroduodenitis, no especificada
Sindrome del colon irritable con diarrea
K293
K294
K295
K296
K298
K299
K580
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Adultos con Dispepsia
· Sospecha de Enfermedad por Reflujo gastroesofágico, cita en un
mes si persisten los síntomas o antes si emperoran.
· Sospecha de Duodenitis por Giardias, no requiere control.
· Sospecha de desorden Ansioso o Depresivo con tamizaje positivo, control en 2 semanas, con acompañante.
· Sospecha de Sindrome de Intestino Irritable, control en 2 semanas, con acompañante.
Adultos con Dispepsia
Diagnóstico
Código
Sindrome del colon irritable sin diarrea
Cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis
Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis
Tumor maligno del estómago, parte no especificada
Tumor maligno del duodeno
Episodio depresivo, no especificado
Trastorno depresivo recurrente, no especificado
Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Trastorno de ansiedad, no especificado
Reacción al estrés agudo
Reacción al estrés grave, no especificada
Dolor abdominal localizado en parte superior
Náusea y vómito
Acidez
Disfagia
Flatulencia y afecciones afines
Perdida anormal de peso
K589
K802
K805
C169
C170
F329
F339
F412
F419
F430
F439
R101
R11
R12
R13
R14
R634
AGENTES ASOCIADOS CON DISPEPSIA
· Acarbosa
· AINEs (incluye inhibidores
de la ciclooxigenasa 2)
· Alcohol
· Alendronato
· Antibióticos orales
· Cisaprida
· Codeína
· Cortosteroides
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Gingko Biloba
Hierro
Orlistat
Metformina
Miglitol
Potasio
Risedronato
Saw Palmetto
Teofilina
Tomado de Dickerson LM, Am Fam Physician 2004;70:107-14, disponible en www.aafp.org
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Año 2005. No. 1. Versión 1
AMOXICILINA 1.000 mg cada 12 horas, Vía Oral, por 7 días
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 horas, Vía Oral, por 7 días
OMEPRAZOL 20 mg cada 12 horas, Vía Oral, por 7 días
Segunda opción, en lugar de METRONIDAZOL,
TETRACICLINA 500 mg cada 8 horas, Vía Oral, por 7 días.
FLUJOGRAMA MANEJO DE ADULTOS CON DISPEPSIA
Dispepsia
No
No
Causa
funcional
distinta a
dispepsia
No
Si
Sospecha
causa orgánica
Dg. y Tto.
Según riesgo
Si
No
Endoscopia con biopsia
de mucosa gástrica
Tto. según el
diagnóstico
Investigar estilo
de vida y
severidad
de los síntomas
Si
Riesgo
cáncer
Si
Tratamiento
específico
No
Si
Síntomas
severos
Mejora
Si
No
Recomendar ajustes
en estilo de vida
No
Mejora
Explica los
síntomas
Negativo
Tratamiento
según síntomas
Si
Mejora
No
Si
Tamiz
Depresión
Ansiedad
Positivo
Psicología
Manejo igual a la
población general
Año 2005. No. 1. Versión 1
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Adultos con Dispepsia
TRATAMIENTO TRICONJUGADO PARA ERRADICACIÓN DE H PYLORI