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Coagulómetros portátiles
Revisión de la evidencia científica
y evaluación económica de su
uso en el autocontrol del
tratamiento anticoagulante oral
IN06/2003
Julio de 2003
La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo
de 1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías
médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también
promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema
sanitario. La Agència es centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en evaluación de tecnología médica,
es miembro fundador de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnología Médica (INAHTA), y es centro
coordinador de la Red de Investigación Cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios
(Red IRYSS).
Este estudio fue encargado a la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) por la División de
Seguimiento y Evaluación de la Demanda del Área Sanitaria del CatSalut con objeto de hacer un “análisis de la evidencia
científica actualmente existente, tanto de ámbito nacional como internacional, sobre los coagulómetros portátiles en el
autocontrol de los enfermos en tratamiento con anticoagulantes orales”.
Las opiniones expresadas en este documento son exclusivamente de los autores y no reflejan la posición del CatSalut.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Para citar este documento hay que hacerlo de la siguiente manera: Oriol de Solà-Morales Serra, Josep Mª Elorza Ricart.
Coagulómetros portátiles. Revisión de la evidencia científica y evaluación económica de su uso en el autocontrol
del tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; Julio de 2003.
Las personas interesadas en recibir ejemplares de este documento pueden dirigirse a:
Unidad de Comunicación y Gestión. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
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Edita: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques \ 1ª edición, octubre de 2003, Barcelona
Diseño: Joana López Corduente
Traducción: Isabel Parada (AATRM)
Impresión: AATRM
Depósito legal: B-13.592-2004
ISSN: 1579-4458
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningún fragmento de esta edición puede ser reproducido,
almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningún procedimiento, sin el permiso previo expreso del titular del
copyright.
Coagulómetros portátiles
Revisión de la evidencia científica
y evaluación económica de su
uso en el autocontrol del
tratamiento anticoagulante oral
Oriol de Solà-Morales Serra
Josep M. Elorza Ricart
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren expresar su agradecimiento más sincero a los Drs. Joan MV Pons y Mireia
Espallargues, de la AATRM, y al Dr. Fernando Martínez Brotons, del Servicio de Hematología y
Hemostasia del Hospital Prínceps d’Espanya, y Dr. José Luís Pinto, catedrático de la Escuela Universitaria, Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra, por los comentarios
hechos a una versión previa de este documento, así como a los Drs. Elisenda Sant y Jordi Altirriba,
del Grupo de Tratamiento Anticoagulante Oral de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria, para su colaboración en las fases iniciales del proyecto. Finalmente, querrían agradecer
el apoyo y ayuda de todos los colaboradores de la AATRM.
7
ÍNDICE
RESUMEN EJECUTIVO
11
INTRODUCCIÓN
13
EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
15
OBJETIVOS
17
METODOLOGÍA
19
RESULTADOS
23
Calidad de la evidencia disponible
Eficacia de los coagulómetros portátiles
Evaluación económica
23
25
29
DISCUSIÓN
35
CONCLUSIONES
41
ANEXOS
43
Anexo 1. Protocolo de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
43
Anexo 2. Modelo de Markov
44
Anexo 3. Asunciones del modelo
45
Anexo 4. Valores estándares y rangos de las variables (probabilidades) de efectividad
utilizadas en el modelo
46
Anexo 5. Costes del control del tratamiento anticoagulante oral (en euros de 2002)
47
BIBLIOGRAFÍA
49
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
53
9
RESUMEN EJECUTIVO
El conocimiento cada vez más amplio de los procesos de trombosis y su implicación en la fisiopatología de diferentes enfermedades ha sido determinante en el auge que se ha observado en
la última década en el uso de los tratamientos anticoagulantes orales (TAO). Se estima que, en
la actualidad, hay alrededor de 400.000 personas descoaguladasa en España. Se trata de un tratamiento seguro y eficaz, pero no exento de riesgos ya que aumenta (lógicamente) el riesgo de
hemorragia, que puede ser clínicamente poco relevante o fatal.
En la década pasada fueron comercializados unos pequeños aparatos, los coagulómetros portátiles (CP), que mediante procesos de química seca querían sustituir los habituales controles por
venopunción. Esta tecnología se ha ido incorporando en la práctica habitual de la atención primaria y hospitalaria, sin que su eficacia y eficiencia hayan sido evaluadas.
Desde la División de Seguimiento y Evaluación de la Demanda del Área Sanitaria del CatSalut
se pidió a la AATRM un análisis de la idoneidad de esta tecnología en el ámbito del autocontrol
(AC) domiciliario, donde los pacientes, ayudados por algoritmos terapéuticos sencillos, gestionan el control del TAO con controles por el médico de cabecera de manera más ocasional.
Consiguientemente, los objetivos de este estudio fueron evaluar la evidencia existente en torno
a la eficacia y la seguridad del AC del TAO y, secundariamente, hacer un estudio de coste-efectividad de esta tecnología con objeto de dar apoyo al CatSalut en cuanto a la estrategia a utilizar/
implementar.
La metodología utilizada para la realización de este estudio ha consistido en llevar a cabo una
revisión sistemática de la literatura nacional e internacional en lo que se refiere al AC domiciliario
del TAO, consultando diferentes bases de datos bibliográficas (MEDLINE, DARE, HTA-Database,
NHS-EED y The Cochrane Library) desde sus respectivos inicios hasta marzo de 2003 y realizando
una búsqueda no sistemática en Internet y la literatura gris. Sólo se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios casi-experimentales, cuya calidad fue evaluada según los criterios
de la Scottish Intercollegiate Guideline Network que permitía al mismo tiempo emitir unos grados
de recomendación.
Para la evaluación económica, asumiendo la perspectiva del asegurador, se diseñó un árbol de
decisiones markoviano que comparaba cinco posibles alternativas terapéuticas: control habitual
hospitalario, AC en domicilio, control ambulatorio mediante los CP, control hospitalario mediante
los CP y control en el domicilio de los niveles pero con dosificación ambulatoria. El análisis de los
costes y de las probabilidades se hizo de acuerdo con la literatura de mejor calidad obtenida en la
revisión de la evidencia científica.
Respecto a los resultados, se seleccionaron 68 publicaciones, de las cuales 12 cumplían los criterios de inclusión preestablecidos. La calidad de los 7 ensayos clínicos aleatorizados era muy
variable, con diferencias en el método de cegamiento de la asignación, en el número y comparación de los pacientes perdidos durante el seguimiento y en el control de los sesgos. La calidad de
los 5 estudios casi-experimentales ha sido media o baja, con carencias en la comparabilidad de
las poblaciones de estudio, en la correcta definición del fin de seguimiento y en el control de los
factores de confusión.
La eficacia de los CP se analiza mayoritariamente en función del porcentaje de muestras que se
encuentran en el rango terapéutico, siendo entre el 53% y el 89% en el grupo de AC y entre el
a En este estudio, se utilizará anticoagulación y descoagulación de manera alternativa y sinónima.
11
43% y el 74% en los pacientes en tratamiento habitual (diferencias bioestadísticamente significativas en 3 de los 7 estudios que presentan datos). También se analiza (en 8 de los 12 estudios)
la eficacia como porcentaje de tiempo en que las muestras están en el rango terapéutico, una
medida más fiable que la anterior y menos sometida a sesgosb. En este caso, los pacientes en régimen de AC pasaban entre el 69% y el 78% del tiempo en rango terapéutico, mientras que en los
controles (en tratamiento habitual) era de entre el 53% y el 77% (en 6 estudios la diferencia es
estadísticamente significativa). Sin embargo, la medida real de la eficacia sólo puede ser valorada
como la aparición o no de complicaciones, tanto trombóticasc como hemorrágicas, que en los
pacientes en AC aparecen entre un 0% y un 30% mientras que en los controles aparece entre
el 0% y el 15% (no hay datos robustos sobre significación estadística). Los datos de satisfacción
parecen indicar que los pacientes prefieren el AC, aunque los instrumentos de medida para valorar
este punto son en general deficientes.
En cuanto a la evaluación económica de las diferentes estrategias posibles a los cinco años, el control del TAO con los CP en el ámbito hospitalario es la más eficiente (medida ésta como el coste
por año mantenido en el rango terapéutico), aunque el coste incremental (a igual efectividad) con
respecto al AC y en el uso de los CP de manera ambulatoria es de 478€ y 156€, respectivamente.
Dada la mayor comodidad y los muy menores costes no-asistenciales de las dos últimas, probablemente éstas serían las opciones más deseables desde la perspectiva de la sociedad. El análisis de
sensibilidad da robustez en las variables de costes, pero no es así para las variables de efectividad,
haciendo que estas conclusiones tengan que ser tomadas con cautela.
Finalmente, es muy importante tener presente el contexto sanitario actual, en el que se están
desarrollando nuevas moléculas para el tratamiento de las enfermedades trombóticas y embólicas.
Así, los resultados obtenidos hasta la actualidad con el ximelagatrán, un profármaco de administración oral del melagatran (inhibidor directo de la coagulación) son esperanzadores, habiéndose
finalizado con éxito diferentes estudios en Fase III y estando su comercialización prevista para los
próximos meses.
b Menos acondicionada por la frecuencia y/o el intervalo de determinación de la muestra.
c No es realmente una complicación sino una falta de eficacia.
12
INTRODUCCIÓN
El conocimiento cada vez más amplio de los procesos de trombosis y su implicación en la fisiopatología de diferentes enfermedades ha sido un hecho determinante en el auge que se ha observado
en la última década en el uso de los tratamientos anticoagulantes orales (TAO). Si, por una parte,
se han aumentado los criterios de tratamiento con dicumarínicos, por la otra, la difusión de este
conocimiento también ha animado a muchos profesionales a prescribir este tratamiento a pacientes que antes no hubieran sido considerados como tributarios de un fármaco muy “respetado”.
Así, con el tiempo, la prevalencia de pacientes no tratados pero con criterios de serlo se ha reducido sustancialmente, de manera que se estima que en la actualidad hay unos 400.000 pacientes
descoagulados en España.
El TAO es un tratamiento seguro y muy eficaz, pero no exento de riesgos. Si se tiene en cuenta
el estrecho margen terapéutico (variable según diferentes patologías), la notable variabilidad
farmacocinética interindividual y la importante labilidad del metabolismo de los dicumarínicos
frente a diferentes regímenes alimenticios o modificaciones del estilo de vida, se observa como la
dosificación y monitorización del TAO deviene una cuestión casi tan fundamental como la misma
eficacia del tratamiento.
Sin embargo, esta dosificación y monitorización es un proceso pesado para el paciente ya que las
frecuentes y periódicas visitas al hematólogo representan, aparte del desplazamiento (no todo el
mundo dispone de un hematólogo de referencia cerca de su domicilio), un tiempo muy considerable. Además, a menudo los controles tienen que repetirse o hay que acortar los intervalos de
medida por un control deficiente.
En la década pasada fueron comercializados unos aparatos de pequeñas dimensiones que
mediante procesos de química seca determinaban los niveles de anticoaguloación con una precisión comparable a la del laboratorio convencional.1 Este primer paso permitía la descentralización
del proceso asistencial a niveles geográficamente más próximos a los pacientes, hecho que mejoraba sensiblemente la tolerancia a este tratamiento. Y, posteriormente, se idearon algoritmos que
tenían que permitir a algunos pacientes automedir y autodosificar el TAO en el ámbito domiciliario. Este avance permitía al mismo tiempo una mejora en la frecuencia de la medida, aumentando
de esta manera la eficacia del control del tratamiento y, consiguientemente, del número de complicaciones tanto trombóticas como hemorrágicas.
Paralelamente, a medida que aumentaba el número de pacientes en TAO y los servicios de hematología se veían sobrepasados por la carga de trabajo que ello representaba, se fue estableciendo
un importante debate sobre quién tenía que hacer el control de dichos pacientes.
Finalmente, la realidad es que los nuevos aparatos, los coagulómetros portátiles (CP), se han ido
incorporando a la prestación de servicios sin que su eficacia haya sido estudiada, y se han utilizado
con criterios no siempre uniformes. Ante esta situación, se hacía necesaria una revisión de la evidencia científica sobre la eficacia del uso del CP para el autocontrol (AC) del TAO.
13
EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
El tratamiento anticoagulante se fundamenta en la inhibición exógena de las vías intrínsecas o
extrínsecas de la hemostasia. De manera muy simplificada, este tratamiento pretende dificultar la
capacidad natural de la sangre para coagularse, hecho que comporta necesariamente un mayor
riesgo de hemorragia. Estas últimas pueden ser catalogadas como menores (cuando afectan a
órganos no vitales y son de pequeño volumen) o como mayores (cuando suponen un riesgo vital
para el paciente).
El tratamiento anticoagulante se utiliza para tratar tanto las enfermedades en que hay un riesgo
elevado de trombosis y/o embolia (prevención primaria) como las enfermedades en que ésta ya se
ha producido (prevención secundaria). De la misma manera, en pacientes con un riesgo elevado
de isquemia se administra también este tratamiento para evitar que pequeños trombos puedan
obstruir definitivamente el flujo de la sangre. Característicamente, este tratamiento se administra
de forma endovenosa o subcutánea en los casos en que se prevé una indicación limitada en el
tiempo a pocos meses. Si se plantean tratamientos a más largo plazo, se suele optar por el TAO.
Tanto en un caso como en el otro se requieren controles del efecto del tratamiento sobre el sistema de coagulación. Tradicionalmente, dichos controles se han hecho analizando una muestra
de sangre venosa obtenida por venopunción. La aparición de los CP ha permitido el control del
nivel de anticoagulación mediante muestras de sangre capilar (sin necesidad de venopunción) y,
por sus reducidas dimensiones, se puede disponer de dichos aparatos tanto en el ámbito ambulatorio como domiciliario.
Para cada indicación de tratamiento se ha establecido un rango de valores de la medida del nivel
de anticoagulación (conocido como el rango terapéutico -RT-) en el que se considera que el riesgo
de complicaciones es menor que los beneficios potenciales, y dentro del cual hace falta mantener el nivel de descoagulación de cada paciente. Ni que decir tiene que lo que es clínicamente
relevante no es que el nivel de anticoagulación se mantenga en el RT sino que NO aparezcan las
complicaciones (que por simplicidad entenderemos como las hemorragias - mayores o menores -,
aunque también se incluyen las lesiones trombóticas e isquémicas o las consecuencias de ambas),
aunque hay una correlación entre ambos fenómenos. En el caso del TAO, y para evitar las discrepancias que la variabilidad de la técnica implicaba, al principio de la década de los noventa
se estandarizó la cuantificación del nivel de descoagulación y se acordó utilizar la International
Normalised Ratio (INR), en que se compara la muestra del paciente con una solución estándar que
provee la Organización Mundial de la Salud.
En conclusión, el TAO pretende evitar las trombosis en las patologías con un riesgo elevado de
tenerlas, pero implica a cambio un cierto nivel de riesgo de sufrir hemorragias. Para que el balance
entre riesgo y beneficio sea óptimo, tiene que mantenerse la INR del paciente dentro del RT y, para
hacerlo, hace falta monitorizar de manera frecuente el grado de anticoagulación de la sangre.
15
OBJETIVOS
El objetivo de este estudio es evaluar la evidencia existente, tanto nacional como internacional,
en torno a la eficacia y la seguridad del AC (patient self-management) en el TAO mediante CP y
valorar las posibles implicaciones que tanto en el ámbito asistencial como para el sistema sanitario
(CatSalut) tendría la introducción de esta tecnología.
Los objetivos secundarios de este estudio han sido evaluar el grado de satisfacción con los CP y
hacer un análisis de coste-efectividad de las diferentes estrategias posibles de prestación del servicio de control del TAO con objeto de dar apoyo a una decisión a nivel del CatSalut sobre la mejor
estrategia a utilizar.
17
METODOLOGÍA
Revisión sistemática de la evidencia científica
Para la realización de este estudio, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura
nacional e internacional referente al control de la anticoagulación oral mediante el AC. Se han
consultado, desde sus inicios respectivos hasta marzo de 2003, las bases de datos siguientes: :
¬ MEDLINE (PubMed)
¬ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
¬ Health Technology Assessment Database (HTA-Database)
¬ National Health Service Economic Evaluation Database (NHS-EED)
¬ The Cochrane Library (Abstracts of Cochrane Reviews)
Se ha hecho una revisión manual de las publicaciones seleccionadas y se han consultado dirigidamente los artículos que han parecido relevantes entre los referenciados en las publicaciones revisadas. De la misma manera, se ha hecho una búsqueda no sistemática en Internet y de la literatura
gris que ha servido, al mismo tiempo, para contextualizar la situación actual del TAO.
Las palabras clave de la búsqueda en Medline - PubMed han sido:
¬ Descriptores de enfermedad:
Anticoagulants[MeSH], Warfarin[MeSH], Blood Coagulation Disorders[MeSH], Blood Coagulation
Tests[MeSH], International Normalized Ratio[MeSH], INR, Prothrombin, Time[MeSH], prothrombin time
¬ Descriptores de tipo de intervención:
Monitoring, Ambulatory[MeSH], Point-of-Care Systems[MeSH], point-of care, Patient
Acceptance of Health Care[MeSH], Self Care[MeSH], Self Administration[MESH], fingerstick,
Self Medication[MESH], self-manag*, self-cont*, CoaguCheck, coagulometer, Protime, TAS,
Hemochron
Calibration[MeSH], Equipment Design[MeSH], Evaluation Studies[MeSH], Costs and Cost
Analysis[MeSH], cost, Drug Monitoring[MeSH], Quality Assurance, Health Care[MeSH], Quality Control”[MeSH] OR “Signal Processing, Computer-Assisted”[MESH]
¬ Descriptores de tipo de estudio:
Clinical trial[pt], Meta-analysis[pt], review[pt], Epidemiologic Study Characteristics[MESH],
Sensitivity and Specificity[MeSH], False Positive Reactions[MeSH], False Negative
Reactions[MeSH]
Estas palabras han sido combinadas de la manera siguiente:
(“Anticoagulants”[MeSH] OR “Warfarin”[Mesh]) OR (“Blood Coagulation Disorders”[MeSH]
OR “Blood Coagulation Tests”[Mesh]) OR (“International Normalized Ratio”[MeSH] OR INR OR
“Prothrombin Time”[MeSH] OR “prothrombin time”) AND (“Monitoring, Ambulatory”[MeSH] OR
“Point-of-Care Systems”[MeSH] OR point-of care OR “Patient Acceptance of Health Care”[MeSH]
OR “Self Care”[MeSH] OR “Self Administration”[MESH] OR fingerstick OR “Self Medication”[MESH]
OR self-manag* OR self-cont*) OR ((coagucheck OR coagulometer OR Protime OR TAS OR
HEMOCHRON) AND (“Calibration”[MeSH] OR “False Positive Reactions”[MeSH] OR “False
Negative Reactions”[MeSH] OR “Equipment Design”[MeSH] OR “Evaluation Studies”[MeSH] OR
“Costs and Cost Analysis”[MeSH] OR cost OR “Drug Monitoring”[MeSH] OR “Quality Assurance,
19
Health Care”[MeSH] OR “Quality Control”[MeSH] OR “Sensitivity and Specificity”[MeSH] OR
“Signal Processing, Computer-Assisted”[MESH])) AND (clinical trial[pt] OR Meta-analysis[pt] OR
review[pt] OR “Epidemiologic Study Characteristics”[MESH])
Dos evaluadores independientes seleccionaron inicialmente a partir de la lectura de los títulos y/o
resúmenes las publicaciones que:
¬ Se referían al control del TAO mediante CP de manera genérica.
¬ Estaban escritas en catalán, castellano, francés, inglés o italiano.
De entre éstas, después de la lectura y análisis completo del texto, tan sólo se incluyeron para la
revisión de la evidencia científica de la efectividad las publicaciones que:
¬ Incluían pacientes en TAO.
¬ Presentaban estudios comparando pacientes en régimen de AC con pacientes controlados
mediante tratamiento habitual o estándar (TH, usual care), incluyendo este último tanto los
dispositivos ambulatorios como hospitalarios.
¬ Los resultados de los niveles de anticoagulación expresaban el tiempo de protrombina, y
preferentemente como INR.
¬ Presentaran medidas de resultado como porcentaje de tiempo en rango terapéutico (PTRT) o
porcentaje de muestras en rango terapéutico (PMRT) o de eficacia directa como número y/o
porcentaje de complicaciones (sangrados y hemorragias) mayores y/o menores.
¬ El diseño del estudio fuera un ensayo clínico aleatorizado o un estudio casi-experimental de
cohortes.
Se excluyeron los estudios que estaban hechos sobre voluntarios sanos y las comunicaciones a
congresos.
Los estudios finalmente incluidos fueron posteriormente valorados según su calidad o nivel de evidencia, aplicando los protocolos de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)2 (véase
el Anexo 1) que permitían al mismo tiempo clasificarlos según el grado de recomendación que
conferían sus afirmaciones.
Los protocolos de la SIGN definen el nivel de evidencia según el tipo de estudio (1: metaanálisis
y ensayos clínicos aleatorizados; 2: estudios de cohortes, y casos y controles; 3: estudios no analíticos; 4: opiniones de expertos) y su calidad, siendo ésta valorada según cumpla muchos o pocos
de los criterios de calidad previamente establecidos por ellos mismos (++: los cumple todos o casi
todos; +: cumple la mayoría; -: cumple pocos o ninguno). En función de estos dos parámetros se
establecen los grados de recomendación (A: basado en evidencia científica; B: elevada probabilidad de asociación causal; C: moderada probabilidad de asociación causal; y D: elevado riesgo
de asociación NO causal). Siguiendo el mismo protocolo, no se asigna ningún grado de recomendación a los estudios que globalmente muestren una calidad baja.
La evaluación de la calidad se ha realizado separando los artículos en dos grupos según si se
correspondían a ensayos clínicos aleatorizados o a estudios casi-experimentales. Es importante
remarcar que la evaluación de la calidad y del nivel de evidencia de los estudios casi-experimentales fue hecha según la escala de los estudios de cohortes de la SIGN, ya que la SIGN no contempla
los estudios casi-experimentales y explicita claramente que los estudios no aleatorizados no sean
considerados en la escala de evaluación de los ensayos clínicos.
Una vez hecha la evaluación de la evidencia científica, se realizó una revisión de la eficacia,
valorando tanto el PMRT y el PTRT como la tasa de incidencia de complicaciones (trombóticas y
hemorrágicas), si bien esta última medida es también una valoración del grado de seguridad y de
eficacia de los CP. Finalmente, de los artículos seleccionados, se ha evaluado - cuando ha habido
datos disponibles - el grado de satisfacción de los pacientes en TAO, sea en régimen de AC o de
controles habituales.
20
A fin de asegurar la validez interna del proceso de revisión, se han hecho controles de calidad
aleatorios entre los dos evaluadores.
Para el análisis de la situación actual del TAO de larga duración en nuestro contexto sanitario,
se ha analizado la situación actual de la provisión del servicio de TAO y se ha contactado con
el Grupo de Tratamiento Anticoagulante Oral de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria.
Evaluación económica
Para la evaluación económica del control del TAO en régimen de AC o de TH, se ha asumido la
perspectiva del asegurador, que es quien encarga este estudio y quien cuestiona la idoneidad de
la introducción del AC como forma generalizada de provisión del tratamiento.
Con la ayuda del programa informático TreeAge Data© (Williamstown, MI; www.treeage.com),
se ha diseñado un árbol de decisiones markoviano (véase el Anexo 2) para poder comparar las
razones de coste-efectividad y las razones incrementales de coste- efectividad de cinco posibles
intervenciones o alternativas de provisión del TAO:
¬ CP-domicilio: medida semanal de la INR con CP y autoajuste de la dosis de TAO
¬ CP-ambulatorio: medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el médico
de cabecera
¬ Autotest: medida semanal de la INR con CP y dosificación también semanal por el médico de
cabecera
¬ CP-hospital: medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el hematólogo hospitalario
¬ TH: medida de la INR y dosificación cada 4 semanas por el médico –hematólogo - hospitalario
Para cada alternativa terapéutica, se presentan cuatro posibles estados clínicamente relevantes
¬ en TAO y sin haber sufrido complicaciones mayores (estado de toda la población al inicio del
tratamiento).
¬ en TAO y habiendo sufrido complicaciones mayores (incluye a los pacientes que a pesar de
haber sufrido una complicación mayor siguen en TAO).
¬ sin TAO por haber sufrido complicaciones mayores (incluye los casos en que se ha retirado el
TAO por haber sufrido complicaciones mayores y, por lo tanto, se deja al paciente a riesgo de
sufrir complicaciones isquémicas y trombóticas).
¬ muerte.
La distribución final de probabilidades viene determinada por las probabilidades condicionadas
de sufrir complicaciones con el TAO, de que éstas sean mayores o menores, que condicionen la
muerte y que, a pesar de ello, el paciente siga o no en TAO. Este diseño del árbol de decisiones
permitía, además de valorar qué alternativa era más eficiente, obtener la distribución de la población al final del estudio en estados de salud clínicamente relevantes.
En consonancia, se adoptó como medida de resultado (payoff) al tiempo (en años) que los pacientes seguían tratamiento anticoagulante, hubieran sufrido o no complicaciones mayores. Así, se
asignó un valor de 1 al final de cada ciclo (1 ciclo equivale a 1 año) a aquellos pacientes que sí
seguían en tratamiento (con o sin complicaciones mayores) y un valor de 0 a aquellos pacientes
que no seguían TAO al final de cada ciclo (fuera por complicaciones mayores que obligaran a
retirar el tratamiento o por muerte). Siguiendo recomendaciones internacionales, los resultados se
han descontado a razón de 1,5% anual.
Estas probabilidades (véase el Anexo 4) fueron extraídas de los artículos incluidos en esta revisión
utilizando, cuando fue posible, la información recogida en los artículos de más calidad (grado de
recomendación A).
21
De acuerdo con la distribución final de probabilidades de los diferentes estados de salud, se
decidió no realizar ajuste por “medio-ciclo”. Para dar consistencia al modelo, se han tenido que
asumir algunas características tanto en lo que se refiere a los costes como a la eficacia (véase el
Anexo 3) y, siendo conscientes de las variabilidades de las muestras, se ha realizado un extenso
análisis de sensibilidad de estos valores.
Respecto al estudio de costes, y dado que la mayoría de los artículos revisados no contenían información sobre los costes de los procesos, los cálculos se han basado siempre que ha sido posible
en los datos de los artículos con niveles más altos de recomendación, aunque hay que decir que
se han encontrado la mayoría de los costes esencialmente en los artículos de revisión del TAO con
AC. A partir de estos datos, se ha intentado formular lo que parecían modelos estandarizados de
provisión del TAO en AC y en TH.
Las cifras se presentan en euros del año 2002, ajustando los valores por la inflación española, y el
valor del CP por su duración estimada (5 años). En el Anexo 5 se pueden encontrar desglosados
los costes unitarios, descontados a razón del 5% anual.
22
RESULTADOS
Calidad de la evidencia disponible
De la búsqueda inicial, se obtuvieron 108 publicaciones que se evaluaron mediante la lectura
manual de sus títulos y resúmenes. Se seleccionaron 69 referentes (de manera parcial o exclusiva)
al control del TAO mediante CP, que fueron evaluadas después de la lectura del texto completo.
De las referencias de los textos revisados y de la literatura gris, se obtuvieron 17 nuevas publicaciones que fueron revisadas a texto completo. Finalmente, del total de las 86 publicaciones revisadas,
se descartaron 74 por no cumplir los criterios de inclusión, quedando, por lo tanto, 12 publicaciones para la evaluación de la evidencia científica (Figura 1).
Figura 1. Revisión de la evidencia
108 Artículos
Lectura Título y Resumen
69 Artículos
Revisión Texto Completo
+17 Referencias Cruzadas
12 Artículos
7 Ensayos Clínicos Aleatorizados
5 Estudios casi-experimentales
De los 4 ensayos clínicos eliminados, 3 lo fueron por no contener información referente al AC3-5
y 1 por contener los mismos datos que otra publicación.6,7 De los estudios casi-experimentales, 2
no han sido considerados por no incluir a pacientes en AC 8,9 y 2 por tratarse de estudios de validez de los CP. Diecisiete publicaciones eran estudios de validez en series prospectivas de casos. El
resto eran publicaciones de opinión, state of the art, resúmenes de datos previos (ningún era un
metaanálisis) o no cumplían los otros criterios de inclusión.
De las 12 publicaciones seleccionadas para la evaluación de la evidencia científica, 7 eran ensayos
clínicos aleatorizados (uno de los cuales es un estudio cruzado) y el resto eran estudios casi-experimentales (cuatro de los cuales tienen cohortes retrospectivas de control).
En la Tabla 1 se incluyen las revisiones de los artículos basados en ensayos clínicos aleatorizados,
mientras que en la Tabla 2 se muestran los estudios casi-experimentales. En ambas tablas se han
expuesto algunos de los criterios de evaluación más relevantes del protocolo de la SIGN,2 que ha
servido para ordenar las publicaciones de mejor a peor.
23
Tabla 1. Evaluación comparativa de los ensayos clínicos aleatorizados según los criterios de la SIGN
%
n
Poblaciones
pérdidas
AC:TH similares Cruzado Cegamiento AC:TH
Autor
Cromheecke10
Control
de
sesgo
Dirección
sesgo
Grado
Nivel de
de
evidencia recomendación
49*
Sí
Sí
+
2
Bueno
NA
1++
A
90:89
Sí
No
+
8:8
Bueno
NA
1++
A
Fitzmaurice
30:26
Sí
No
+/-
23:0
Medio Intervención
1+
B
White
26:24
Sí
No
+/-
20:4
Medio Intervención
1+
B
122:245
Sí
No
+/-
21:0
Medio Intervención
1+
B
51:49
No
No
-
31:2
Malo
Intervención
1-
NA
305:295
Sí
No
-
NA
Malo
Desconocido
1-
NA
Sawicki
11
12
13
Fitzmaurice
14
Sidhu
15
Körtke
7
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network;
n: tamaño de la muestra; AC: grupo de autocontrol; TH: grupo de tratamiento habitual; NA: no aplicable
+: método correcto; +/-: método que podría llevar a un sesgo de selección; -: método incorrecto o no especificado
*: estudio cruzado
Tabla 2. Evaluación comparativa de los artículos de estudios casi-experimentales según los criterios de la SIGN
Autor
Correcta
%
definición
Control
Elegible
Grado
n
Poblaciones pérdidas
fin
de
Tipo de
en un
Nivel de
de
AC:TH
similares
AC:TH seguimiento confusores cohortes metaanálisis evidencia recomendación
Watzke16
59:54
Sí
17:2
No
Sí
(emparejamiento)
Hasenkam17
21:20
Sí
10:0
No
Hasenkam18
20:20
Sí
0:0
Christensen19 24:24
Sí
Ansell20
No
23:20
Sí
2+
C
Sí*
PC+ RC
(emparejamiento)
No
2-
NA
No
Sí*
PC+ RC
(emparejamiento)
No
2-
NA
20:0
No
Sí*
PC+ RC
(emparejamiento)
No
2-
NA
15:0
Sí
No
2-
NA
Poblaciones
no comparables
P
PC+ RC
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
n: tamaño de la muestra; AC: grupo de autocontrol; TH: grupo de tratamiento habitual; P: prospectiva; PC+RC: prospectiva de casos
y retrospectiva de controles; NA: no aplicable
* El sí es condicionado, ya que no se tiene información comparativa entre los grupos de la variable tiempo transcurrido desde la intervención.
Ensayos clínicos aleatorizados
La calidad de los 7 estudios incluidos en la revisión ha sido muy variable. Las principales diferencias
se dan en los métodos de cegamiento de la asignación, el número y comparación de los pacientes
perdidos durante el seguimiento, así como en la capacidad de controlar los sesgos.
Respecto al primer elemento, dos publicaciones describen de forma clara el método utilizado
para el cegamiento de la asignación,10,11 mientras que en el resto de artículos esta información
es confusa o ausente.7 En cuanto al número y comparación de los pacientes perdidos durante el
seguimiento, también hay variaciones notables: mientras que en algunos estudios se reportan
pérdidas pequeñas de seguimiento (<10%),10,11 en otros es claramente más elevado el número
de pacientes en el grupo control que en el de intervención, y un artículo7 no presenta datos de
manera comprensible. Finalmente, y en relación con el control de los sesgos, la falta de información sobre la composición de los grupos y el método de ocultación de la asignación utilizado hace
que se consideren deficientes los artículos de Sidhu15 y Körtke7.
24
En definitiva, el estudio mejor valorado es el desarrollado por Cromheeke,10 que es el único con
una diseño cruzado de la intervención y que permite un grado de recomendación A respecto a
los resultados. También el estudio de Sawicki11 es de buena calidad y permitiría un grado de recomendación A.
Estudios casi-experimentales
La calidad de los 5 artículos incluidos en la revisión ha sido considerada como media o baja.
Siguiendo los criterios de la SIGN, sólo uno16 sería apto para estar incluido en un metaanálisis, ya
que el resto no cumplirían los tres puntos fundamentales: comparabilidad de las dos poblaciones
de estudio, correcta definición del fin del seguimiento y control de los factores de confusión.
Además, es el único estudio casi-experimental donde se comparaban dos cohortes prospectivas
ya que, como ya se ha mencionado, el resto compararon una cohorte prospectiva (AC) con una
retrospectiva (TH).
Uno de los cinco estudios ya partía de dos poblaciones bien diferenciadas,20dado que 14 de los
20 pacientes incluidos en el AC fueron escogidos arbitrariamente por su estabilidad en el control
del TAO. Contrariamente, es en este mismo artículo donde se explica más detalladamente la
definición del fin de seguimiento ya que, aunque en el resto de los estudios casi-experimentales
se definía un tiempo mínimo de seguimiento para incluir o no a un paciente en el estudio, sin
embargo no se determinaba un tiempo máximo, haciendo que el seguimiento fuera muy variable
entre los pacientes de un mismo estudio. Por otra parte, en ningún estudio se especificaba que la
aparición de complicaciones derivase en un abandono o si había algún paciente con más de una
complicación.
Con objeto de controlar los factores de confusión originados por la selección de la muestra, todos
los artículos (excepto el de Ansell,20 como ya se ha indicado) utilizan el emparejamiento como
herramienta para minimizar los sesgos. Hay que decir que, a pesar de dicho emparejamiento, en
el artículo de Christensen19 no se controlan todos los posibles factores de confusión, ya que no se
incluyó el tiempo transcurrido desde el día de inicio de la intervención (AC vs. TH) hasta el día de
inclusión en el estudio, habiendo cuatro pacientes incluidos pasado el año. Por extensión, y dado
que probablemente el artículo de Christensen19 utiliza datos de la misma muestra de población
que utilizan los dos artículos de Hasenkam,17,18 se ha considerado que estos últimos tenían también deficiencias similares en el control de las variables de confusión.
Eficacia de los coagulómetros portátiles
Eficacia medida en porcentaje de muestras en rango terapéutico (PMRT)
Ésta es, sin duda, la medida más utilizada por la mayoría de los investigadores, tanto por lo que
se refiere a los artículos seleccionados como a los que no. Es una medida que puede obtenerse
de manera sencilla de forma longitudinal o transversal, y que valora el porcentaje de las muestras
sanguíneas de un paciente que se encuentran dentro de su RT de referencia.
De la revisión sistemática, 10 de las 12 publicaciones aportan resultados de eficacia mediante el
PMRT (véase Tabla 3). Entre los casos, en el grupo de AC la media de las muestras situadas dentro
del RT están entre un 53% y un 89% (un estudio describe una mediana del 100%), mientras que
en el grupo control que sigue TH estos porcentajes se encuentran entre un 43% y un 74%.
De estas publicaciones, 7 presentan un análisis comparativo de las dos poblaciones, siendo la eficacia del AC significativamente mejor que la de TH en 3 estudios, y no significativa (en 1 estudio
la p es de 0,06) en el resto. No hay ningún estudio que muestre que el PMRT con TH es significativamente mejor que con AC.
25
Tabla 3. Eficacia del tratamiento anticoagulante oral medida en porcentaje de muestras en rango terapéutico
(PMRT)
Autor
Körtke7
Hansekam
17
Ansell
20
Fitzmaurice
12
Cromheecke
10
Sawicki
11
Christensen
19
Watzke
16
Sidhu
15
Fitzmaurice
14
Tipo de estudio
Muestra
AC
n
TH
AC
PMRT (%)
TH
p
ACA
305
295
78,3
60,5
0,001
PC+RC
21
20
100*
70*
NE
PC+RC
20
20
88,6
68
<0,001
ACA
23
26
66
72
ns
ECA cruzado
49
49
55
49
0,06
ACA
83
82
53
43,2
0,22
PC+RC
23
24
69,2
53,9
ne
Cohortes prospectivas
49
53
84,5
73,8
ns
ACA
41
48
67,6
58
<0,0001
ACA
122
245
62
58
NE
ECA: ensayo controlado y aleatorizado; PC+RC: prospectiva de los casos y retrospectiva de los controles; AC: grupo de autocontrol;
TH: grupo de tratamiento habitual; NE: no especificado; NS: no significativo
* Mediana
El estudio de Cromheecke10 destaca, aparte de por ser metodológicamente el más correcto, por
presentar uno de los menores porcentajes de pacientes en RT y por no ser las diferencias significativas entre las dos alternativas de control del TAO. En este estudio, también es remarcable el bajo
porcentaje de población infradescoagulada que se presenta, que es menor en los pacientes en AC
(3,5% en AC y 5,3 en TH; p=0,07).
En el trabajo de Sawicki,11 al final del estudio (6 meses), un 53% de las muestras de los pacientes en AC y un 43% de los de TH (p=0,22) se mantenían en RT, aunque a los tres meses de
seguimiento sí que había diferencias significativas (57% vs. 34%, p=0,006). En el grupo de AC,
la mejor eficacia al final del estudio era esencialmente debida a un menor número de pacientes
infradescoagulados (34% vs. 48%, respectivamente).
El estudio de Fitzmaurice12 es el único de los evaluados que muestra una superioridad no significativa del TH comparado con el AC (utilizando Coagucheck© como CP) (respectivamente, 72% vs.
66% de muestras en RT, p no significativa).
Finalmente, Hasenkam17 muestra resultados sorprendentes, ya que todos los pacientes tenían la
mediana (no se especifica la media) de la INR dentro del RT comparado con sólo el 70% de los
controles (valor p no especificado).
Eficacia medida en porcentaje de tiempo en rango terapéutico (PTRT)
Sólo 8 de los 12 estudios evaluados presentan datos según esta medida. Se trata de un método
de cálculo que es ligeramente más complejo que el anterior (requiere necesariamente de un seguimiento longitudinal). Se valora el tiempo total que el paciente pasa en RT, asumiéndose una estabilidad entre las muestras. Sin embargo, hay evidencia suficiente que demuestra que es más fiable
y que está sometido a menos sesgos,21 ya que la frecuencia o intervalo entre las determinaciones
no condiciona tanto el resultado como en la determinación del PMRT.
En los 8 estudios analizados (véase Tabla 4), los pacientes en AC pasan un mínimo del 69% y un
máximo del 78% del tiempo en RT, mientras que en los controles el rango va del 53% al 77%.
Seis de los ocho estudios presentan datos de la significación bioestadística entre las muestras, de
los cuales cinco muestran diferencias significativas entre AC y TH a favor del primero.
26
Tabla 4. Eficacia del tratamiento anticoagulante oral medida en porcentaje de tiempo en rango terapéutico
(PTRT)
Tipo de estudio
Muestra
AC
TH
AC
PTRT (%)
TH
p
PC+RC
21
20
73
53
ne
ACA
26
24
93*
75*
0,003
ACA
23
26
74
77
ns
Cromheecke
ECA cruzado
49
49
OR 4,6
-
2,1-10,2**
Christensen
PC+RC
23
24
78
61
<0,05
Hasenkam
Cohortes prospectivas
20
20
77
59
ne
ACA
41
48
76,5
63,8
<0,0001
ACA
122
245
69
62
<0,001
Hasenkam17
White
13
Fitzmaurice
12
10
19
18
Sidhu
15
Fitzmaurice
14
n
ECA: ensayo controlado y aleatorizado; PC+RC: prospectiva de los casos y retrospectiva de los controles; AC: grupo de autocontrol;
TH: grupo de tratamiento habitual; OR: odds ratio; NE: no especificado; NS: no significativo
* Mediana
** Intervalo de confianza al 95%
Cromheecke10 demuestra en su estudio que los pacientes en AC pasan más tiempo en RT que
cuando están en TH (odds ratio -OR- 4,6; intervalo de confianza al 95% -IC95%- 2,1-10,2).
Cuando evalúa sólo a los pacientes que están más del 75% del tiempo en RT, un 13% de los casos
se mantienen en RT con AC mientras que un 12% lo hacen con TH (OR: 2,5; IC95% 1,0-6,7), que
aumenta a un 60% y un 52%, respectivamente, cuando se analizan los pacientes que mantienen
más del 50% el PTRT.
En el estudio de White,13 de los pacientes que acababan el estudio (23 por grupo), el 100% de
los pacientes en AC estaban igual o más del 50% del tiempo en RT, mientras que sólo el 87% de
los individuos en TH estaban como mínimo la mitad del tiempo en RT. Los pacientes en AC tenían
menos valores por debajo (infradescoagulados) e igual por encima (supradescoagulados) del RT que
los individuos en TH. Además, y a diferencia de los de TH, los pacientes en AC mejoraban significativamente su PTRT en el segundo mes de tratamiento respecto del primer mes (100% vs. 90%,
p<0,05).
Igual que en la valoración del PMRT, cuando Fitzmaurice12 valora al PTRT, los pacientes en TH
(77%) obtenían mayor eficacia que los de AC (74%), aunque estas diferencias no eran significativas.
Es interesante ver que en el ensayo clínico de Sidhu,15 los pacientes en AC estaban en un rango
superior al deseable (INR entre 3,5 y 3,9) un 2,3% del tiempo de tratamiento, mientras que los
de TH estaban un 5,9%, aunque estaban con más frecuencia infradescoagulados (10% vs. 9,4%,
respectivamente).
Eficacia medida en aparición de complicaciones
La medida de las complicaciones es finalmente la única que mide realmente la eficacia, ya que la
intención primaria del TAO es evitar los tromboembolismos, aunque ello implique un riesgo de
hemorragia. La ausencia de complicaciones en ambas direcciones es una muestra de efectividad
del tratamiento.
Once de los doce estudios presentan datos de complicaciones (véase Tabla 5) y, sin embargo, sólo
uno presenta un análisis de significación bioestadística (otro estudio presenta datos de significación estadística sólo de mortalidad). Los datos crudos muestran que las complicaciones (mayores,
menores y/o mortalidad) aparecen según los estudios entre el 0% y el 30% en los pacientes con
AC, mientras que en los que siguen TH la incidencia es del 0% al 15%. Sólo de forma aislada se
explicita la INR de los pacientes al presentar la complicación; cuando lo hacen, sin embargo, los
pacientes se encuentran mayoritariamente dentro de su RT.
27
De todos modos, al separar las complicaciones entre mayores y menores, los resultados son diferentes. Si se analiza la mortalidad, se observa que sólo Sidhu15 y Fitzmaurice14 describen acontecimientos mortales, los cuales en un estudio son más frecuentes en los pacientes en TH, aunque no
de forma significativa (8,3% vs. 0% en AC, p=0,15), y en el otro son de un caso por grupo (0,8%
AC vs. 0,4% TH).
Las complicaciones mayores (donde se incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos mayores) aparecen en los individuos con AC entre el 0% y el 8,6% de los casos, mientras que en los de
TH, entre el 0% y el 8,3%. Tan sólo un estudio7 las compara entre sí, encontrando diferencias significativas entre AC y TH (2,9% vs. 4,7%, respectivamente; p=0,042), pero al analizar por separado
cada una de las causas (hemorragia o tromboembolismo mayor) no se encuentran diferencias entre
grupos.
Tabla 5. Complicaciones
AC
TH
p
n
%
n
%
Körtke7
Mayores
Menores
8,84
-
2,9
-
13,86
-
4,7
-
0,042
NS
Hasenkam17
Mayores
Menores
1
-
4,8
-
0
-
0
-
NE
-
Ansell20
Mayores
Menores
3
-
15,0
-
1
-
5,0
-
NE
-
White13
Mayores
Menores
-
-
-
-
-
Fitzmaurice12
Mayores
Menores
0
7
0
30,4
1
0
3,8
0
NE
NE
Cromheecke10
Mayores
Menores
0
1
0
2,0
2
3
4,1
6,1
NE
NE
Sawicki11
Mayores
Menores
2
12
2,4
14,5
3
10
3,7
12,2
NE
NE
Christensen19
Mayores
Menores
2
1
8,7
4,3
2
0
8,3
0
NE
NE
Watzke16
Mayores
Menores
2
-
4,1
-
0
-
0
-
NE
-
Hasenkam18
Mayores
Menores
0
-
0
-
-
-
-
Sidhu15
Mayores
Menores
Mortalidad
2
11
0
4,9
26,8
0
1
0
4
2,1
0
8,3
NE
NE
0,15
Fitzmaurice14
Mayores
Menores
Mortalidad
2
1
1
1,6
0,8
0,8
10
0
1
4,1
0
0,4
NE
NE
NE
AC: grupo de autocontrol; TH: grupo de tratamiento habitual; NE: no especificado; NS: no significativo
Respecto a las complicaciones menores, éstas aparecen de un 0,8% a un 30% en los individuos
en AC y de un 0,6% a un 12% en los de TH. Parecería, sin embargo, que la mayoría de los estudios no citan las complicaciones menores y más especialmente en el caso de los pacientes en TH.
Eficacia medida en nivel de satisfacción
Cuatro de los 12 estudios seleccionados presentan datos de satisfacción con el AC. La satisfacción
con el tratamiento es relevante en este caso como medida de efectividad porque se está evaluando una tecnología que lo único que pretende es mejorar la calidad de vida relacionada con la
necesidad de un tratamiento que frecuentemente es crónico.
28
Lo que resulta más remarcable es la disparidad y la escasa calidad de los instrumentos utilizados
para medir el grado de satisfacción de los pacientes en TAO. Así, Hasenkam17 no describe ningún
instrumento de medida (ni siquiera contempla esta medida en la descripción de los objetivos) y
argumenta que el 90% de los pacientes que iniciaron el estudio estaban muy satisfechos.
Por su parte, Ansell20 utiliza una entrevista personalizada y un cuestionario (que no se describe)
que evalúa el “confort” y la habilidad en cuanto al AC. Según este estudio, el 65% de los pacientes que contestaron el estudio (n=17) afirmaban que el TH generaba más ansiedad (sólo dos individuos decían que era el AC el que generaba más ansiedad), y el 94% prefería el AC.
Fitzmaurice12 realizó una entrevista semiestructurada en una muestra aleatoria de los pacientes
que habían completado el estudio y diseñó un cuestionario que contenía, entre otras, preguntas
del SEIQoL (Schedule for the Evaluation of Quality of Life). Se presentan los resultados “comunes” de las entrevistas, no obstante no se observan diferencias en la calidad de vida entre los dos
grupos de tratamiento.
Finalmente, Sawicki11 utiliza un cuestionario estructurado de 40 preguntas para valorar la calidad de vida relacionada con la salud al inicio del tratamiento y a los 6 meses; a pesar de no estar
validado, lo elaboró en colaboración con grupos de apoyo a enfermos en TAO. Un total de 160
pacientes completaron el cuestionario, obteniéndose valores para la α-Cronbach entre 0,64 y
0,85. De las cinco categorías evaluadas (satisfacción general con el tratamiento, autoeficacia,
angustia, fortalecimiento de las relaciones sociales y molestias diarias), en las tres primeras la diferencia entre el valor inicial y el final era significativamente mejor en AC (p<0,01).
Evaluación económica
Analizando un periodo de cinco años y teniendo en cuenta las asunciones del Anexo 3, la opción
del CP-hospital dominaría sobre el resto de las alternativas de provisión del TAO, con un coste
total descontado a los 5 años de 3.035€ y permaneciendo 4,66 años en TAO (véase Tabla 6).
Dado que todas las estrategias terapéuticas (a excepción de la de TH) se basan en el uso de un CP
para el que se han determinado unos valores fijos de referencia en cuanto a eficacia, todas estas
alternativas tienen la misma eficacia a los cinco años, con una eficacia incremental nula. No puede
decirse lo mismo respecto a los costes, ya que cada una de las diferentes intervenciones utiliza
aproximaciones diferentes al control del TAO y, por lo tanto, aunque se utilice la misma tecnología, el coste de la intervención es diferente en cada caso.
Igualmente, es lógico que la opción CP-hospital domine sobre el resto de alternativas basadas en
el control mediante CP porque es la que tiene unos costes más bajos, aunque el coste incremental
a los cinco años de la alternativa de control ambulatorio (CP-ambulatorio) es de tan solos 156 €
(para una eficacia igual). Así pues, puede hablarse, por una parte, de un análisis coste-efectividad
para la estrategia de TH comparada con una que utilice un CP y, por otra, de un análisis de minimización de los costes para las estrategias basadas en el CP.
Tabla 6. Análisis de las razones de coste-efectividad (RCE) y de las razones incrementales de coste-efectividad
(RICE)
Estrategia
Coste
Coste incremental
Eficacia
Eficacia incremental
4,665
RCE
RICE
708,46€
-
CP-hospital
3.305,30€
CP-ambulatorio
3.461,50€
156,20€
4,665
0
741,95€
(dominada)
CP-domicilio
4.469,50€
1.164,20€
4,665
0
957,99€
(dominada)
Autotest
5.188,50€
1.883,20€
4,665
0
1.112,10€
(dominada)
TH
8.997,40€
5.692,10€
4,234
-0,432
2.125,18€
(dominada)
CP: coagulómetro portátil; TH: tratamiento habitual
29
Hay que remarcar también la importancia que en este caso tiene la distribución de probabilidades
de todos y cada uno de los estados finales del modelo de predicción. Así, si se analizan los pacientes que siguen en tratamiento al final del periodo de cinco años, se observa que un 96% de los
que utilizan el CP siguen tomando el anticoagulante oral, hecho que contrasta con el 82% de los
pacientes en TH que seguirían en TAO a los cinco años. Este es un resultado clínicamente relevante
y con trascendencia tanto para los médicos como para los pacientes, ya que hay un porcentaje
elevado de población que a los cinco años no seguirá en tratamiento y estará expuesta a trombosis
si no es que han muerto previamente como consecuencia de una complicación mayor.
Analizando de esta manera los resultados al cabo de cinco años, se observa como también las
alternativas terapéuticas que incluyen el uso de los CP son preferibles (véase Tabla 7), porque tan
sólo un 0,007% de la población habrá sufrido una complicación mayor fatal o un 0,88% como
mínimo una complicación mayor (comparado con un 0,13% y un 3,69%, respectivamente, en
el caso de utilizar el control habitual). Los datos de los cuales se dispone no son suficientemente
robustos para intentar dilucidar cuáles son trombóticas y cuáles son hemorrágicas.
Tabla 7. Distribución de probabilidades de los estados finales a los 5 años
No complicaciones mayores (%) Complicaciones mayores (%)
Tratamiento
habitual
CP-hospital
CP-domicilio
CP-ambulatorio
Autotest
Sin tratamiento (%)
Muertes (%)
77,88
3,69
18,31
0,13
95,09
0,88
4,02
0,007
CP: coagulómetro portátil
Por otra parte, hay que destacar que el coste de las diferentes estrategias está fuertemente influenciado por el coste de las complicaciones mayores y que, por consiguiente, su tasa de incidencia
o su coste serán factores determinantes en el momento de establecer cuál es la alternativa más
coste-efectiva. Por lo tanto, es lógico que la estrategia TH sea la que tiene un coste incremental
más alto, dado que es la que da lugar a un número más elevado de complicaciones mayores.
Es bastante interesante el análisis de sensibilidad unidireccional de las variables que condicionan la
efectividad. Así, cuando se analizan las razones de coste-efectividad en función del riesgo de sufrir
una complicación entre los pacientes en TH (valor asumido: 10,2%; rango: 0-16%), se observa
que para cualquier valor mayor de 3% la alternativa más eficiente es el CP-hospital (es la que tiene
un menor coste para un nivel igual de eficacia); y tan sólo para valores menores del 3% (un valor
que alguno de los estudios en esta revisión contemplaba como posible), sería el TH la opción con
una razón de coste-efectividad más baja (véase Gráfico 1).
Si las complicaciones mayores entre estos pacientes en TH representaran sólo hasta un 10% del total
(también un valor que sería posible según nuestra revisión), y no un 40% como inicialmente se había
preestablecido, la estrategia más eficaz sería de nuevo el TH, aunque también sería el CP-hospital la
que tendría una razón de coste-efectividad más baja por encima de este valor (véase Gráfico 2).
Contrariamente, el CP-hospital es más eficiente en tanto que la probabilidad de sufrir complicaciones entre los pacientes en control con CP sea inferior al 11%, ya que por encima de este valor
la estrategia más eficiente sería el TH (véase Gráfico 3).
El análisis de sensibilidad unidireccional de los costes es relevante para decidir cuál de las estrategias que utilizan los CP es más eficiente, ya que éstas son más efectivas que el TH aunque inicialmente los costes hospitalarios son los más bajos.
Si el coste del control del nivel de anticoagulación mediante CP-ambulatorio (o CP-hospital, ya que
tienen el mismo coste por control, aunque tienen diferentes intensidades de control) fuera superior a 580,82 euros/año, la alternativa más eficiente ya no sería el CP-hospital sino el CP-domicilio
30
(véase Gráfico 4). De manera parecida, si el coste (no anual) de las complicaciones mayores fuera
inferior a 4.315€ (aproximadamente un 11,5% de la cifra contemplada inicialmente), la opción
más eficiente sería el TH (véase Gráfico 5). Y si los costes de formación de los pacientes (al inicio
del tratamiento) fueran inferiores a 167€, entonces tendría que escogerse el CP-ambulatorio
como opción más coste-efectiva.
Gráfico 1. Análisis de sensibilidad del riesgo de sufrir una complicación en tratamiento habitual (TH)*
€
Coste-efectividad
3.700,0
3.300,0
2.900,0
2.500,0
2.100,0
1.700,0
1.300,0
900,0
500,0
100,0
0,00000
0,03963
0,07925
0,11888
0,15850
Probabilidad de complicaciones en TH
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
Efectividad
Gráfico 2. Estrategia de la probabilidad de sufrir una complicación mayor en tratamiento habitual (TH)*
4,90
4,70
4,50
4,30
4,10
3,90
3,70
3,50
00
03
05
08
10
Probabilidad de complicaciones mayores de entre
las complicaciones TH
TH
Autotest
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
31
Gráfico 3. Análisis de sensibilidad del riesgo de sufrir una complicación en autocontrol*
€
Coste-efectividad
8.400,0
7.500,0
6.600,0
5.700,0
4.800,0
3.900,0
3.000,0
2.100,0
1.200,0
300,0
0,00000
0,07927
0,15855
0,23783
0,31710
Probabilidad de sufrir complicaciones entre
los usuarios de CP
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
TH: tratamiento habitual; CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
Coste-efectividad
Gráfico 4. Análisis de sensibilidad de los costes del control anual en CP-ambulatorio*
2.200,0
€
2.000,0
1.800,0
1.600,0
1.400,0
1.200,0
1.000,0
800,0
600,0
237 2310
340 6145
443 9980
547 3815
650 7650
Coste del control ambulatorio
mediante CP (CP-ambulatorio)
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
TH: tratamiento habitual; CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
32
Gráfico 5. Análisis de sensibilidad unidireccional de los costes de las complicaciones mayores*
€
7.300,0
Coste-efectividad
6.500,0
5.700,0
4.900,0
4.100,0
3.300,0
2.500,0
1.700,0
900,0
100,0
800 0
30600 0
60400 0
90200 0
120000 0
Coste complicaciones mayores
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
TH: tratamiento habitual; CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
Gráfico 6. Análisis de sensibilidad bidireccional de la probabilidad de sufrir complicaciones en tratamiento
habitual (TH) y autocontrol*
Probabilidad de complicaciones
en TH
0,15850
CP-hospital
TH
0,11888
0,07925
0,03962
0,00000
0,00000
0,15855
0,07927
0,23783
0,31710
Probabilidad de complicaciones en CP
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
33
Probabilidad de complicaciones
mayores de entre las complicaciones
en TH
Gráfico 7. Análisis de sensibilidad bidireccional de la probabilidad de sufrir complicaciones mayores en tratamiento habitual (TH) y autocontrol*
1,0
CP-hospital
0,8
0,5
0,3
TH
0,0
0 00
0 13
0 25
0 38
0 50
Probabilidad de complicaciones mayores en CP
TH
Autotest
CP-domicilio
CP-ambulatorio
CP-hospital
CP: coagulómetro portátil
* La línea de puntos indica el valor de referencia adoptado en el Modelo
El análisis de sensibilidad bidireccional es relevante sobre todo en cuanto al análisis de la probabilidad de sufrir complicaciones en los pacientes que utilizan los CP y los que están en TH. Cuando
se modifican al mismo tiempo estas dos variables, se observa que para tasas de incidencia de
complicaciones en TH inferiores al 1% y superiores al 15% en AC, la opción más coste-efectiva es
el TH así como aproximadamente en el 50% de los casos por encima y por debajo de estos valores
(véase Gráfico 6).
De manera similar y cuando se estudian para el AC y para el TH las probabilidades de complicaciones mayores, sólo para valores en TH inferiores al 4%, la mejor alternativa es el TH (y dependiendo
de la probabilidad de sufrir complicaciones mayores en pacientes controlados mediante CP entre
el 4% y el 15%). Por encima de este valor, en todo momento la opción más eficiente es el control
mediante CP (véase Gráfico 7)
34
DISCUSIÓN
Análisis de situación
Desde su introducción en el mercado, los CP se han visto como una posible solución a las molestias
que el TAO ocasionaba en los enfermos, una población cada vez más importante y de mayor edad,
porque se están ampliando los criterios de anticoagulación, se está indicando TAO en pacientes
que antes eran considerados de riesgo y/o demasiados mayores y, fundamentalmente, se están
reduciendo las importantes “bolsas” de pacientes con indicación de TAO a los que, por múltiples
motivos, no se les había iniciado tratamiento.
La Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) y la Sociedad Española de
Trombosis y Hemostasia (SETH)22 publicaban en octubre de 2002 un documento conjunto en el
que se estimaba que en todo el Estado español había unos 400.000 pacientes en TAO, entre los
cuales la indicación más prevalente era la fibrilación auricular. Al mismo tiempo, se consideraba
que el TAO evitaba unos gastos anuales potenciales por complicaciones isquémicas o trombóticas
de casi 1.000 millones de euros por sólo un coste de provisión de 60 millones de euros.
Se planteaban también cinco modelos de prestación de servicios, aparte del más prevalente actualmente (control por los servicios de hematología de los hospitales): descentralización a los centros
de primaria con control centralizado por el hematólogo; descentralización mediante el desplazamiento del hematólogo a otras áreas de población; descentralización de la toma de muestras y
centralización del análisis por un hematólogo hospitalario; participación de los médicos de atención primaria en el control (en este documento de la AEHH-SETH se considera que los médicos de
primaria no están capacitados inicialmente para realizar el control del TAO y que este modelo sólo
sería posible mediante unos programas de capacitación teórica y práctica para los profesionales de
la atención primaria); y, finalmente, descentralización al paciente o a sus familiares, y es tan sólo
esta última posibilidad la que se ha contemplado en este estudio.
Las primeras referencias a la posibilidad del control del TAO de forma ambulatoria son bastante
antiguas, y se remontan a finales de la década de los 70.23 Desde su comercialización, el control
del TAO con AC ha generado mucha controversia, de manera que la generalización de su uso ha
sido muy cuestionada y su difusión muy limitada a algunos países y ámbitos concretos. Las primeras experiencias en el AC se produjeron en Alemania principios de la década de los 90 (en este país
el AC es, desde hace años, una práctica rutinaria), aunque posteriormente se han ido realizando
pruebas piloto en otros países como los EEUU o el Reino Unido. Son, precisamente, estos tres
países los que han desarrollado más experiencias en el AC y de dónde proviene la mayoría de la
literatura disponible.
Con posterioridad a la introducción de los CP, ha existido bastante interés por validar los aparatos, y hay algunos trabajos suficientemente interesantes.1,24-29 Aunque éste no sea el objetivo del
estudio, sí que se ha observado que los CP parecen fiables y válidos siempre y cuando las medidas sean próximas a los límites del RT, a partir de los cuales habría una divergencia progresiva
entre sus valores y los del laboratorio de referencia y sería necesario un control por venopunción.
Posteriormente, deberá hacerse una revisión en profundidad de este punto, recordando que las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la validación de estos aparatos de
medida son abandonar los coeficientes de correlación y adoptar progresivamente el método de
Blantd-Altman30 o la regresión ortogonal entre los CP y las medidas de laboratorio.
Respecto a su generalización, desde los primeros artículos publicados, aun asumiendo la validez
de los aparatos, se ha postulado que el TAO en régimen de AC parecía posible y deseable de
acuerdo con unos resultados que demostraban efectividad; sin embargo, desde los servicios de
35
hematología se ha defendido que el TAO tenía que ser controlado por un especialista (hematólogo),
argumentando que la variabilidad en la respuesta intraindividual e interindividual y la labilidad de
la INR eran motivos suficientes para justificar el control especializado. No puede olvidarse que el
manejo del TAO no deja de estar bastante estandarizado (algunos autores utilizan lo que ellos
denominan “algoritmos clínicos simples” 31) e, incluso, algunos autores han ensayado con éxito
modelos informáticos que no requieren de un médico.5
Independientemente de los intereses e incentivos creados en torno al control del TAO, experiencias descentralizadoras de todo tipo se han ido imponiendo en diferentes países, esencialmente
por la demanda creciente de la población que no quería tener que desplazarse a los centros hospitalarios cuando tenían una tecnología a su alcance. En el Estado español, se están ensayando e
implementando experiencias que siguen diferentes modelos asistenciales, pero la mayoría están
todavía en fases incipientes y no han sido valoradas. En el ámbito de las comunidades autónomas,
tan sólo Navarra ha realizado una evaluación parcial de la experiencia de descentralización a los
médicos de atención primaria con resultados aparentemente satisfactorios; otras comunidades,
como el País Vasco, están desarrollando en la actualidad proyectos de descentralización del control del TAO (comunicación oral); y tampoco deben ignorarse las múltiples intervenciones a nivel
puntual que se han realizado en todo el Estado, tanto de ámbito ambulatorio como desde los
propios centros hospitalarios (Hospital Virgen de la Cinta de Tortosa, diferentes experiencias en
las provincias de Málaga o Madrid, etc.).
Algunos médicos de familia han querido asumir desde hace tiempo el control del TAO de la misma
manera que asumieron el control de la glicemia en los diabéticos o de la tensión arterial en los hipertensos (por citar sólo dos ejemplos). No obstante, los médicos de familia perciben el recelo de los
servicios de hematología y, por otra parte, siempre han presentido que la asunción de esta nueva
responsabilidad no sería compensada por parte de las administraciones con una menor presión asistencial. Por lo tanto, los médicos generalistas, mayoritariamente, están dispuestos a asumir el TAO
para garantizar una asistencia más integral y próxima al paciente; sin embargo, al mismo tiempo lo
perciben como un incentivo perverso que los sobrecargaría de trabajo sin ningún beneficio personal.
En esta línea, y con el objetivo de superar esta discrepancia, han sido también importantes las
experiencias recientes que en el ámbito catalán se han producido en los últimos meses, y muy
especialmente el documento de consenso elaborado en enero de 2003 para “promover elementos de coordinación entre la Atención Primaria y la Especializada para adecuarla a las necesidades
sanitarias del paciente”,32 mejorando la accesibilidad de los pacientes al control del TAO y especificando un “programa formativo con los contenidos y objetivos docentes necesarios” que permita
a los equipos de atención primaria asumir e implementar el control de los pacientes en TAO.
Evaluación de la evidencia científica
De la revisión sistemática de los ensayos clínicos y de los estudios de cohortes sobre la evidencia
nacional e internacional existente en torno a los CP y su uso para el AC en el TAO, se han obtenido
doce artículos. La sistemática utilizada para la localización de los artículos relevantes ha sido
exhaustiva, lo que ha permitido detectar un importante número de trabajos que después han sido
valorados de forma independiente por dos evaluadores, los cuales han tenido unos altos índices
de coincidencia al hacer controles aleatorios interevaluadores.
De acuerdo con los criterios de inclusión que se definieron al inicio del estudio, tan sólo un 10%
de los artículos han sido incluidos en el análisis de la evidencia científica, ya que, esencialmente, la
mayoría de los artículos no eran ni ensayos clínicos aleatorizados ni estudios casi-experimentales.
Y de los estudios seleccionados, solamente dos tenían el nivel de evidencia más alto; el resto de
los estudios, y especialmente los casi-experimentales, tenían un diseño deficiente y, por lo tanto,
también un nivel de evidencia más bajo.
Aunque es cierto que hay literatura suficiente para emitir recomendaciones de tipo A, no hay que
olvidar que ésta es escasa y que las muestras de los estudios proceden de poblaciones muy seleccionadas.
36
Para este estudio se ha utilizado la escala de la SIGN porque se pensó que era una escala de valoración de la calidad y de la evidencia más exigente que la de otras guías, que se basaba firmemente
en criterios cualitativos y que permitía un espectro mayor de grados de recomendación. No se
aplicó la escala de valoración de calidad de Jadad33 por estar fuertemente basada en la calidad
del sistema de ocultación (cegamiento simple o doble), hecho que por la misma naturaleza de la
intervención no es posible realizar en la evaluación de los CP.
Eficacia de los coagulómetros portátiles
Aparentemente, parecería que hay suficiente evidencia para afirmar que, en poblaciones seleccionadas por su estabilidad de la INR y su capacidad de comprensión del manejo de los CP, el AC
es como mínimo tan eficaz como el TH. La mayoría de los estudios (sólo un estudio dice que el
TH es superior al AC, aunque las diferencias no son significativas) afirman que los pacientes se
mantienen igual o más tiempo en RT, tienen igual o más determinaciones en RT y, lo que es más
importante todavía, tienen igual o menos complicaciones cuando se controlan mediante CP.
Los diferentes estudios miden, esencialmente, de dos maneras la eficacia del AC: PMRT y PTRT.
Como indican diferentes autores,21,34,35 la frecuencia de la determinación de la INR es un factor
crucial en el momento de alcanzar niveles de eficacia elevados cuando se miden en PMRT, ya que
la medida depende directamente del número de determinaciones. Además, intervalos más cortos
entre determinaciones serían también trascendentes a la hora de alcanzar un mejor control, bien
sea dentro del RT o bien dentro de lo que se considera el RT aceptable (INR+/- 0,5 unidades),
porque una detección más precoz del desvío de la INR permitiría ajustar más eficazmente la dosis.
Los diferentes estudios analizados no utilizan intervalos iguales de determinación de la INR entre
los grupos evaluados y, de hecho, en algunos trabajos los intervalos son francamente diferentes.
Concretamente, en el estudio de Fritzmaurice,12 que es el único que establece que el TH es más
eficaz que el AC, el intervalo es significativamente diferente (cada 1,6 semanas en AC vs. cada 5
semanas en TH, p<0,001).
De todas maneras, parece que en la literatura tampoco existe consenso sobre cuál es la frecuencia
óptima de medida de la INR, y la tendencia es hacer controles cada 1 o 2 semanas; se está realizando algún trabajo para intentar averiguar cuál es la frecuencia óptima (Dr. D. Marchar, comunicación oral). El PTRT, como medida de eficacia, está menos sometido a este sesgo y, por ello, es
la medida preferida cuando se valora el TAO.
No obstante, sorprende que los estudios den tasas de eficacia tan altas, incluso en pacientes con
TH, cuando otros estudios hechos con TAO, TH y profilaxis primaria dan del 1% a 17% de los
pacientes supradescoagulados y de un 8% a un 40% infradescoagulados para pacientes con
fibrilación auricular,36 o globalmente de un 9% a un 57% de pacientes fuera del RT. En cualquier
caso, es difícilmente creíble una mediana de eficacia de un 100% para el AC, como algún autor de
los estudios revisados expone,17 probablemente más en relación con el diseño del estudio (medida
semanal de la INR) que con la efectividad real de la intervención.
Por el contrario, otros estudios,37 también en fibrilación auricular y en TH, resumen el PTRT de
diferentes ensayos clínicos, y se observa que oscilan entre un 42% y un 83% del tiempo, lo que
sería más asimilable a los datos que se obtienen de los controles de los estudios analizados.
De todos modos, hay que tener en cuenta que tanto el PMRT como el PTRT son medidas indirectas de la efectividad y que sólo las complicaciones trombóticas evitadas son una medida final del
efecto del TAO, aunque de manera más genérica se intenten evaluar las complicaciones trombóticas y hemorrágicas, mayores y menores.
Cuando se habla de las complicaciones, las cifras que se dan son comparables con las de la literatura. Así, algún autor37 presenta tasas de hemorragia mayor o fatal entre el 0,2% y el 2%, y tasas
de mortalidad entre el 0% y el 0,8% en pacientes en TAO y TH por una fibrilación auricular (no
en AC), mientras que otros38 refieren tasas de hemorragia fatal, mayor y menor del 0,8%, 4,9%
y 15%, respectivamente.
37
Finalmente, y respecto al grado de satisfacción o mejora de la calidad de vida, sólo decir que ninguno de los estudios evaluados utiliza un instrumento validado. Un artículo de Kulinna39 describe
un instrumento validado y ajustado para pacientes en TAO, pero utiliza una escala visual para
indicar el grado de mejora después de 6 meses en AC. Cosmi24 encuentra que un 63% de los
pacientes tratados con AC consideran que el aparato hace el TAO más aceptable, y otros autores40
han hallado que el 97% de los pacientes en AC perciben una mejor sensación de control y se
involucran más en su tratamiento.
Evaluación económica
La idoneidad del control del TAO mediante CP es sin duda una cuestión controvertida. Si en la primera parte de este informe se señalaba que había evidencia de calidad que permitía afirmar que el
AC era al menos tan efectivo como el TH, ahora hay que decir - analizando comparativamente los
costes y los resultados de las múltiples formas de intervención posible - que la opción más costeefectiva sería el control del TAO mediante CP pero desde el ámbito hospitalario.
Nuestro modelo compara la determinación de la INR mediante CP con la venopunción habitual, y
propone una serie de estrategias posibles para ofrecer diferentes alternativas de provisión, aunque
no todas se ajusten a la realidad de la práctica asistencial.
Igual que concluía Gorter,41 las razones de coste-efectividad están íntimamente relacionadas con
la efectividad de los CP, pero sí que parece realista afirmar que el uso de los CP es más coste-efectivo que el TH. Entre las diferentes estrategias que usan los CP, la estrategia CP-hospital sería la
de menor coste, esencialmente porque no hace falta formar a los médicos (ya que hay que pensar
que en un hospital el control lo asume directamente el hematólogo). Lo que hace a las estrategias
que utilizan los CP todavía más deseables es que, aparte de ser más coste-efectivas que el TH,
permitirían que un menor número de pacientes sufrieran complicaciones mayores y/o mortales.
La reducción de los gastos que el uso del CP-hospital representaría, haría que fuera preferible
según este criterio por delante de las otras dos opciones que tendrían un coste incremental a los 5
años de menos de 1.200 € (no se tendría en cuenta la posibilidad del autotest, que es claramente
la menos tolerable por la población).
De todas maneras, hay que recordar que se ha asumido el mismo nivel de eficacia para todas las
alternativas que utilizan los CP, aunque éstas difieren en la frecuencia del control, hecho que es
un factor claramente determinante de la eficacia entendida como capacidad para mantener la
INR dentro del RT. Sin embargo, aun siendo éste el peor de los escenarios posibles, al aumentar la
frecuencia de los controles mejorará la eficacia del CP-hospital, haciendo que se mantenga como
la estrategia más deseable.
También es importante entender que el incremento de la calidad en el AC se fundamenta en gran
medida en una mayor frecuencia de las determinaciones analíticas (que con los CP son habitualmente semanales frente a las 4-6 semanas de separación de los controles hospitalarios por causa
de la masificación de los servicios) y que el AC requiere un nivel más alto de implicación en la terapéutica por parte del paciente, que tiene que comprender el mecanismo de acción del fármaco y
ser al mismo tiempo más responsable de su correcto cumplimiento.
Parece probado (y hay estudios que lo apoyan)42 que los costes de la provisión del TAO en el ámbito
hospitalario son menores, lo que se debe a diferentes motivos: la no-necesidad de formación de los
médicos ni de los pacientes, las economías de escala, la utilización de tecnologías sobradamente difundidas, etc. Igualmente, podría pensarse que el uso de los CP en el hospital tendría que ser la mejor de
las alternativas, y el modelo que aquí se presenta así parece corroborarlo. Sin embargo, probablemente
tampoco sea el CP-hospital la mejor opción desde un punto de vista poblacional, ya que en el análisis
de los costes se ha tomado la perspectiva del asegurador y no se han contabilizado los costes de no-servicio, que en este caso podrían llegar a ser muy elevados. Estos costes serían especialmente importantes
en aquellas intervenciones que implicaran el desplazamiento del enfermo y la dependencia (parcial o
total) de un profesional para la dosificación del TAO una vez establecida la INR mediante el CP.
38
En tanto que este análisis no evalúa la calidad de vida relacionada con la salud (la revisión sistemática era poco clara al respeto), sí que parece claro que los pacientes prefieren las opciones que
les permiten ser más participativos en el control del TAO y que, por lo tanto, esta diferencia de
menos de 1.200 € (un poco más de 268 euros/año) no sería relevante. Atendiendo a criterios de
accesibilidad y de coste incremental, probablemente el control del TAO mediante CP-ambulatorio
es la mejor opción, la que mejor compensa eficiencia con equidad (de acceso).
Por lo tanto, atendiendo al estrecho coste incremental de las diferentes opciones que se
apoyan en el uso de los CP en el control del TAO, desde el punto de vista poblacional sería
deseable la que fuera mejor valorada por los pacientes, y parece que ésta es la del AC en
el domicilio.
Limitaciones
Los estudios seleccionados para la evaluación de la evidencia científica tienen claras limitaciones metodológicas, que quedan en gran parte reflejadas cuando se cuantifica la calidad de
los estudios y se emite una gradación del nivel de evidencia que aportan. La más común de las
limitaciones sería la preselección de la población sobre la cual posteriormente se haría la intervención. Habitualmente, se trata de gente de edad media, sin problemas físicos que les dificulten
la realización de la prueba y con niveles educativos altos, de manera que son capaces de superar
un examen al final de un corto periodo de entrenamiento. Sería difícil generalizar los resultados
de estos estudios en la población, máxime cuando recientemente se ha iniciado tratamiento a un
subgrupo de población de mayor edad, o si se tienen en cuenta las diferentes capacidades individuales para llevar a cabo el AC siguiendo unos algoritmos predefinidos.
Las poblaciones analizadas en los diferentes estudios son difícilmente comparables por haber sido
seleccionadas segundos diferentes criterios de inclusión, y ocasionalmente también los criterios
son escasamente reproducibles (p.ej. valoración subjetiva de la capacidad de AC de un paciente).
Además, no todos los estudios incluyen a pacientes con las mismas indicaciones de TAO y, dado
que diferentes enfermedades tienen diferentes RT, es difícil asegurar la homogeneidad de las
muestras, más aún cuando algunos estudios parecen apuntar que la validez de los CP disminuye
al alejarse de los RT “habituales”.
Se comparan diferentes modalidades de provisión, quedando en ocasiones poco claro si el TH se
da mediante servicios de hematología, “clínicas del TAO”, o el médico de cabecera. No todos los
estudios utilizan el mismo CP, aunque el más utilizado (sobre todo en Europa) es el Coaguchek®.
De los doce trabajos revisados, sólo dos describen en la metodología la potencia estadística utilizada y como se ha calculado el tamaño de la muestra. Atendiendo a las otras carencias, ésta
probablemente es una cuestión menor.
Como toda evaluación económica, ésta tiene las limitaciones inherentes a la calidad de sus
datos. A pesar de que se han intentado utilizar para la efectividad datos referentes al artículo
de mejor calidad y grado de recomendación que se ha podido obtener de la revisión sistemática
de la literatura, estos datos no dejan de provenir de un número bastante limitado de estudios y,
además, ha hecho falta recurrir a publicaciones de menor calidad cuando los datos necesarios no
han estado disponibles.
Respecto a los costes, se ha intentado también que los datos fueran tan minuciosos como fuera
posible. Se han intentado ajustar los costes unitarios a su uso real, pero no se ha tenido en cuenta
la posibilidad de desarrollar economías de escala en los diferentes procesos, lo que sería sin duda
posible (p.ej. la formación del paciente no tiene que ser personalizada), y ha sido necesario también asumir que para cada paciente nuevo hacía falta formar nuevamente a un médico (en el
caso del AC). Habría que destacar que hay, como mínimo, 33 centros en Cataluña que no utilizan
CP basados en la química seca (esencialmente, Coaguchek®), lo que reduce su coste a casi una
sexta parte (actualmente el coste de una determinación con el sistema Thrombotest® -incluido el
recativo, cubeta, bola de acero y amortización del aparato- es de 0,479 €). Si se utilizaran estos
39
valores, las razones de coste-efectividad que favorecen las estrategias que utilizan los CP todavía
se verían más favorecidas.
Otra limitación son las importantes asunciones que han hecho falta hacer para el diseño del árbol
de decisiones, algunas de las cuales son difícilmente sostenibles desde el punto de vista más estrictamente clínico o de práctica habitual. La independencia de algunas variables es cuestionable, de
la misma manera que lo es asumir que las complicaciones que aparecen en algunos pacientes son
independientes las unas de las demás.
Es por todo esto que se han realizado extensos análisis de sensibilidad unidireccional y bidireccional que, sobre todo en lo que se refiere a los costes, parecen confirmar los resultados que se han
obtenido en este documento. Más preocupante es el análisis de sensibilidad de la probabilidad de
complicaciones en TH y en los pacientes que utilizan CP, ya que los umbrales de corte entre las
diferentes estrategias son valores que la búsqueda sistemática había contemplado como posibles
(a pesar de no provenir de los artículos de más calidad).
Igualmente, si se analiza la robustez de otras variables, como por ejemplo la “probabilidad de
complicaciones”, ya se ha comentado que los resultados son susceptibles de sufrir cambios
importantes y en rangos que se han observado como posibles en la revisión sistemática. Lo mismo
pasaría con otras variables, cosa que hace pensar que hay que ser muy prudentes a la hora
de emitir conclusiones categóricas respecto a la eficiencia de las diferentes estrategias
terapéuticas.
Probables futuros escenarios
No se puede acabar el análisis sobre la evidencia sin hacer referencia a las nuevas moléculas que
para el tratamiento de los pacientes con indicación clínica de descoagulación se están desarrollando. Desde hace tiempo, los pacientes han reivindicado disponer de un tratamiento efectivo y
fiable que no requiera de controles regulares y permita una administración más cómoda. Así, hace
unos años se desarrollaron las heparinas de bajo peso molecular mediante inyecciones subcutáneas diarias o dos veces al día que permiten tratamientos con unos niveles altos de efectividad.
La no-necesidad de control hace que para muchas patologías (y sobre todo para indicaciones
limitadas a meses de tratamiento anticoagulante por la aparición repetida de hematomas en el
punto de inyección) se prefiera en muchas ocasiones la inyección subcutánea antes que el TAO. A
pesar de ello, sigue siendo necesaria la inoculación del fármaco, lo que excluye sistemáticamente
a colectivos importantes de enfermos (ancianos, pacientes con dificultades de visión o físicas, etc.)
que, por motivos obvios, no pueden autoadministrarse el fármaco.
Recientemente, se ha desarrollado el ximelagatrán (Exanta®), un nuevo inhibidor directo de la
trombina. Después de la administración, es rápidamente absorbido y metabolizado en su forma
activa, el melagatrán, que inhibe de manera competitiva la trombina libre y la que forma parte de
los coágulos. La administración del ximelagatrán, que da lugar a concentraciones previsibles de
melagatrán y, por lo tanto, no requiere de controles del tiempo de protrombina, ha sido utilizada
con éxito en ensayos clínicos aleatorizados en cirugía de artroplastia de rodilla43 y en pacientes en
fibrilación auricular) (Dra. MJ Gutiérrez Pimentel, comunicación oral). Actualmente, todos estos
estudios (EXPRESS, SPORTIF, TRIVE III y ESTEEM) se encuentran en Fase III, pero se prevé la comercialización del Exanta® de aquí a pocos meses, y probablemente su introducción en el mercado
español no tardará mucho más.
Conviene ser prudentes y esperar evaluaciones del fármaco a más largo plazo. Algún estudio ha
documentado ya elevaciones transitorias y sin repercusión clínica de las enzimas hepáticas. De confirmarse los resultados, este fármaco y todos los que seguirán de su familia serán “revolucionarios”
en la manera como hasta ahora se ha prestado el TAO, y así lo parecen indicar los movimientos
bursátiles de la empresa farmacéutica que lo comercializará (AstraZeneca), cuyas acciones han
aumentado notablemente a medida que se han ido publicando los diferentes estudios de eficacia
del fármaco. Hay que seguir con mucha atención su evolución ya que, si se confirmaran los
resultados preliminares, podría significar el fin del TAO con cumarínicos.
40
CONCLUSIONES
Eficacia:
¬ La evidencia es de tipo A, aunque la calidad de los estudios evaluados es generalmente mediabaja.
¬ A pesar de las limitaciones metodológicas, parece que, para poblaciones seleccionadas, el
control del TAO mediante CP y en régimen de AC es, como mínimo, tan eficaz como el control
mediante las estrategias habituales de venopunción, tanto si se mide indirecta (PMRT o PTRT)
como directamente (complicaciones trombóticas o hemorrágicas).
¬ Aunque no haya estudios de calidad, hay indicios que hacen pensar que la población diana
está más satisfecha con el AC que con el TH.
Eficiencia:
¬ Desde el punto de vista del asegurador, probablemente la provisión del TAO mediante CP
es más coste-efectiva que mediante las estrategias habituales hospitalarias por venopunción.
Desde un punto de vista poblacional, probablemente la mejor opción es la descentralización
del TAO a los pacientes en régimen de AC.
¬ Los resultados están, sin embargo, fuertemente relacionados con las asunciones hechas en
el momento de diseñar el modelo de Markov y son susceptibles de cambio en el análisis de
sensibilidad.
Situación actual:
¬ Hay que tener muy presentes los potentes desincentivos que existen entre los médicos de
atención primaria a la hora de introducir esta nueva prestación.
¬ Las nuevas tendencias de investigación en este campo hacen pensar que en un futuro bastante
inmediato puede cambiar el sistema del control del TAO, ya que hay fármacos en fases muy
avanzadas que no requieren de control de la INR. Hace falta, por lo tanto, antes de tomar
ninguna decisión, evaluar la progresión de los nuevos fármacos anticoagulantes orales.
41
ANEXOS
Anexo 1. Protocolo de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN)
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un riesgo muy
bajo al sesgo.
1+
Metaanálisis bien realizados con un riesgo bajo al sesgo.
1-
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un riesgo muy alto al sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes.
Estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad con un riesgo de confusión,
sesgo o casualidad muy bajo, y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+
Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusión, sesgo o casualidad, y una probabilidad moderada de que la relación sea causal.
2-
Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de confusión, sesgo o casualidad, y un riesgo significativo de que la relación sea causal.
3
Estudios no analíticos, p.ej. informes de casos, series de casos.
4
Información de expertos.
ECA: ensayo clínico aleatorizado
Grados de recomendación
A
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA con puntuación de 1++ y aplicables
directamente a la población diana; o
Una revisión sistemática de ECA o un cuerpo de evidencia que consiste principalmente
en estudios con puntuación de 1+, directamente aplicables a la población diana y que
demuestren una coherencia global de los resultados.
B
Un cuerpo de evidencia que incluye estudios con puntuación de 2++, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una coherencia global de los resultados; o
Evidencia extrapolada de estudios con puntuación de 1++ o 1+.
C
Un cuerpo de evidencia que incluye estudios con puntuación de 2+, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una coherencia global de los resultados; o
Evidencia extrapolada de estudios con puntuación de 2++.
D
Nivel de evidencia de 3 o 4; o
Evidencia extrapolada de estudios con puntuación de 2+.
ECA: ensayo clínico aleatorizado
43
Anexo 2. Modelo de Markov
CP-domicilio
[+]
TH
ANTICOAGULACIÓN
[+]
CP-ambulatorio
Autotest
[+]
[+]
CP-hospital
[+]
MUERTE
MAYORES
MUERTE
Sigue TTO
ACO+COMPLIC. MAYORES
NO MUERTE
COMPLICACIONES
No Sigue TTO
ACO+NO COMPLIC. MAYORES
MENORES
NO COMPLICACIONES
NO TTO ACO
ACO+NO COMPLIC. MAYORES
ACO+NO COMPLIC. MAYORES
MUERTE
MAYORES
MUERTE
Sigue TTO
ACO+COMPLIC. MAYORES
NO MUERTE
COMPLICACIONES
No Sigue TTO
ACO+COMPLIC. MAYORES
MENORES
NO COMPLICACIONES
NO TTO ACO
MUERTE
CP: coagulómetro portátil
TH: tratamiento habitual
ACO: anticoagulantes orales
TTO: tratamiento
Complic.: complicaciones
44
ACO+COMPLIC. MAYORES
ACO+COMPLIC. MAYORES
NO TTO ACO
Anexo 3. Asunciones del modelo
Efecto
1.
La probabilidad de sufrir complicaciones (mayores o menores) es independiente de haber
sufrido complicaciones relacionadas con el TAO previamente.
2.
Las probabilidades son independientes e iguales entre los diferentes periodos evaluados.
3.
Las probabilidades son iguales para todos los modelos de CP en el mercado.
4.
Las probabilidades son iguales para las diferentes alternativas terapéuticas y no tienen
relación con el intervalo de medida.
5.
Un paciente sólo puede sufrir una complicación durante cada ciclo (un año).
6.
Las probabilidades se mantienen constantes a lo largo de un año. Cuando el dato obtenido
no se ajustaba a un año, igualmente se ha asumido que correspondía a un año.
7.
Los pacientes pueden sufrir complicaciones mayores repetidas sin que se les retire el tratamiento anticoagulante ni se modifique el sistema de control.
Costes
1.
Los pacientes con una complicación menor sólo requieren un control de su INR en el TH.
2.
Los pacientes en TH se controlan cada 4 semanas, mientras que los de AC se controlan
semanalmente y realizan una consulta cada 6 semanas por el sistema habitual.
3.
Hay que instruir a médicos y pacientes, a razón de una jornada para los médicos14 y dos
sesiones de 3 horas11 para los pacientes, al mismo precio/hora que un médico especialista
en control de TAO.
4.
El coste de las complicaciones mayores5 está ajustado por la proporción de complicaciones
hemorrágicas y trombóticas que se han encontrado en la revisión realizada.
5.
El coste de las complicaciones mayores son independientes las unas de las demás, es decir,
el hecho de haber sufrido una complicación trombótica o hemorrágica no abarata el coste
de una segunda complicación, aunque ésta pueda ser al mismo nivel. Un médico destina 2
minutos/paciente para una consulta de TAO, mientras que una enfermera utiliza 13 para la
extracción y procesamiento de la muestra de sangre venosa.11 El precio unitario de la hora
es de 19,53 € para los médicos44 y de 17,72 €11 para el personal de enfermería.
6.
Un US$ equivale a 1 €.
7.
Para el CP, su mantenimiento y bienes complementarios, se han tomado los costes del
Caogucheck, y se ha asimilado que eran comunes para todos los aparatos.
45
Anexo 4. Valores estándares y rangos de las variables (probabilidades)
de efectividad utilizadas en el modelo7,10-20
Nombre variable
Valor estándar
Mínimo
Máximo
Complicaciones en AC
0,02041
0
0,3171
Complicaciones mayores en AC
0,409026
0
0,5
Mortalidad en AC
0,001323
0
0,008197
PTRT en AC*
0,72494
0,69
0,78
Complicaciones en TH
0,10204
0
0,1585
0,25
Complicaciones mayores en TH
Mortalidad en TH
PTRT en TH*
0,4
0
0,0056689
0
0,3
0,62554
0,53
0,77
0,183
-
-
Probabilidad de seguir en TAO
después de sangrado mayor**
AC: autocontrol; TH: tratamiento habitual; TAO: tratamiento anticoagulante oral; PTRT: porcentaje de tiempo
en rango terapéutico
* Expresado en probabilidad
** Datos no publicados, comunicación personal
46
Anexo 5. Costes del control del tratamiento anticoagulante oral (en
euros de 2002)
€ /hora
Muestras/año
Total/año
Referència
19,53
13
8,46
44
Enfermera (13 minutos/paciente)a
17,77
13
50,06
11
Test (sangre venosa)
0,437
13
5,68
41
Gastos corrientes
5,85
13
76,05
44
Testc
3.976
52
206,8
44
Controles habituales
19,53
8,6
167,95
44
Coagucheck
166,3
1
166,3
Roche
Calibración
2,82
1
2,82
44
Médico (2 minutos/paciente)a
19,53
13
8,46
44
Testc
3,976
13
51,70
44
Gastos corrientes
5,85
13
76,05
44
Coagucheck
166,3
1
166,3
Roche
Calibración
2,82
1
2,82
44
Tratamiento habitual Médico (2 minutos/paciente)a
b
TOTAL
CP-domicilio
140,25
TOTAL
CP-ambulatorio
543,87
TOTAL
CP-hospital
305,33
Médico (2 minutos/paciente)
19,53
13
8,46
44
Test
3,976
13
51,70
44
Gastos corrientes
5,85
13
76,05
44
Coagucheck
166,3
1
166,3
Roche
Calibración
2,82
1
2,82
44
Medicoa
19,53
52
33,852
44
Testc
3,97
52
206,80
44
Gastos corrientes
5,85
52
304,2
44
Coagucheck
166,3
1
166,3
Roche
Calibración
2,82
1
2,82
44
19,53
4
39,06
14
5,85
4
23,40
14
a
c
TOTAL
Autotest
305,33
TOTAL
713,97
Coste NO tratamiento Médico (30 minutos/paciente)a
Gastos corrientes
TOTAL
Otros
62,46
Instrucción médico (8 horas)
19,53
1
156,24
14
Instrucción paciente (2 días *3 horas) 166,62
1
166,620
11
a
a
TOTAL
322,86
a: ajustado por el tiempo de dedicación
b: incluye jeringa, tubo y estabilizantes
c: incluye tira reactiva y lanceta
CP: coagulómetro portátil
Valor estándar
Mínimo
Máximo
Referencias
Complicaciones mayores
37.516,43
800
120.000
5,44
Complicaciones menores
10,78
0
60
5,44
CP-hospital
305,33
237,23
550,76
-
CP-ambulatorio
305,33
237,23
550,76
-
CP-domicilio
543,88
330
1.544
-
Autotest
713,97
237,23
1.695,68
-
Tratamiento habitual
140,25
0
360,25
-
CP: coagulómetro portátil
47
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51
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
AC
AEHH
CP
IC95%
INR
ORO
PMRT
PTRT
RT
Autocontrol
Asociación Española de Hematología y Hemoterapia
Coagulómetro portátil
Intervalo de confianza del 95%
International Normalised Ratio
Odds ratio
Porcentaje de muestras en rango terapéutico
Porcentaje de tiempo en rango terapéutico
Rango terapéutico
SETH
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TAO
Tratamiento anticoagulante oral
TH
Tratamiento habitual o estándar (usual care)
53
INFORMES DE EVALUACIÓN AATRM
• Oriol de Solà-Morales, Josep M. Elorza. Coagulómetros portátiles.
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¿Hay niveles asistenciales en cirugía oncológica? ¿Los que
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Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya. Marzo de 2003 (catalán y
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proyectos de investigación presentados a la convocatoria
de La Fundació La Marató de TV3 sobre el SIDA. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Marzo de 2003 (catalán y castellano)
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Social. Generalitat de Catalunya. Marzo de 2003 (catalán)
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electroestimulación medular de doble electrodo. Barcelona:
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Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Marzo de 2003 (catalán)
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Rodríguez E i Comas M. Elaboración de un sistema de
priorización de pacientes en lista de espera para cirugía
de cataratas y artroplastia de cadera y tobillo. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Enero de 2003 (catalán)
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asistida. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
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www.aatrm.net
• Oliva G. Ciclo de tratamiento en las técnicas de reproducción humana asistida. Delimitación del concepto. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat
de Catalunya. Julio de 2002 (catalán)
Esteve Terradas, 30
Recinte Parc Sanitari
Pere Virgili
Edifici Mestral, 1a planta
08023 Barcelona
Tel. 93 259 42 00
Fax 93 259 42 01
• Unidad de investigación. Principales centros de investigación
en ciencias de la salud en Cataluña. Barcelona: Agència
d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
Junio de 2002 (catalán, castellano e inglés)
• Estrada M.D. Pacientes con respuesta baja a la hiperestimulación ovárica controlada en la reproducción
humana asistida. Definición, factores de pronóstico y
posibles abordajes. Barcelona: Agència d’Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de
Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Junio de
2002 (catalán)
• Miembros de la AATM, Representantes de la Sociedad Catalana
de Oftalmología (SCO). Cirugía de catarata: definición de
criterios de indicación y utilización en Cataluña. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat
de Catalunya. Mayo de 2002 (catalán)
• Miembros de la AATM, Representantes de la Sociedad Catalana
de Cirugía Ortopédica i Traumatología (SCCOT). Liberación
del túnel carpiano: definición de criterios de indicación
y utilización en Cataluña. Barcelona: Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de
Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Mayo de
2002 (catalán)
• Miembros de la AATM, Representantes de la Sociedad Catalana
de Cirugía Ortopedica i Traumatología (SCCOT). Artroscopia
de rodilla: definición de criterios de indicación y utilización
en Cataluña. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i
Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya. Mayo de 2002 (catalán)
• Oliva G, Vilarasau J, Martín-Baranera M. La valoración
preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes: práctica
y opinión de los profesionales implicados. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat
de Catalunya. Abril de 2002 (catalán y castellano)
• Estrada MD. El antagonista Cetrorelix vs los agonistas
de la hormona de liberación gonadotropínica (GnRH).
Eficacia, seguridad y coste de la supresión hipofisaria
para la reproducción humana asistida. Barcelona: Agència
d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Abril de 2002 (catalán)
• Alonso C, Cisnal M, García D, Grau I, Onaga H, Pallarés R.
Epidemiología de la resistencia bacteriana en el área del
Baix Llobregat. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i
Indicar el informe de l’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques que quiera recibir:
Título:
Idioma:
¨ catalán
¨ castellano
Datos del solicitante
Nombre y apellidos:
Centro:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
¨ inglés
Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya. Abril de 2002 (catalán y
castellano)
• Pons JMV. El trasplante de hígado en donante vivo.
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya. Enero de 2002 (catalán y
castellano)
• Estrada M.D, Parada I. Registro de equipamientos de
tecnología médica en Catalunya (31 de octubre de
2000). Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i
Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre de 2001
(catalán y castellano)
• Larizgoitia I. Diagnóstico precoz del cáncer cervical:
conocimiento actual sobre viejas y nuevas tecnologías.
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i
Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Octubre de 2001
(catalán y castellano)
• Almazán C, Espallargues M. Fototerapia extracorpórea
(fotoaféresis) para el tratamiento del Síndrome de Sézary
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Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei
Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. Julio de 2001 (catalán y castellano)
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Servicios de urgencias: indicadores para medir los criterios
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d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de
la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat
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Situación y abordaje de las listas de espera en Europa.
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
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• Picaza JM, Serra-Prat M, Gallo P. El consumo de recursos
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vida: el papel de los PADES. Barcelona: Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Octubre 2000 (catalán y castellano)
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antiretrovirales en Cataluña. Barcelona: Agència d’Avaluació
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Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Junio de 2000 (catalán)
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