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Las Dras. Elena Català, Marta Ferrándiz y Mercè Genové pertenecientes a la Clínica del Dolor (Servicio de Anestesiología) del Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, son expertos profesionales en el campo del diagnóstico y tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico. La 2.a edición del Manual de Tratamiento del Dolor, del cual son editores, es una revisión, actualización y ampliación de la 1.a edición realizada hace 4 años. Nuestro objetivo es que el lector pueda disponer de forma rápida y concisa de los conocimientos necesarios frente a un paciente con dolor en la práctica clínica diaria. Manual de Tratamiento del Dolor Editor Elena Català Coeditores Marta Ferrándiz Mercè Genové 2.a EDICIÓN Manual de Tratamiento del Dolor (2.a edición) Editor: Elena Català Coeditores: Marta Ferrándiz Mercè Genové ZZZULQFRQPHGLFRRUJ NOTA DE LOS AUTORES Los autores se han esmerado para que no haya errores ni gazapos en las dosis de los fármacos mencionados en el libro, procurando que sean acordes con las recomendaciones más actualizadas de ellos. No obstante debido al tiempo utilizado para la realización del libro y la rapidez con que están apareciendo nuevos fármacos, presentaciones e incluso cambios de dosificación hace que los autores tengan que recomendar al lector que consulten la información de la farmacopea que consideren más actualizada. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ © 2008 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: [email protected] ISBN: 978-84-96762-48-0 Dep. Legal: B-27.513/2008 Ref.: 164AF071 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Autores Luis Aliaga Font Cristina Durán Olivé M.a José Bernat Álvarez Amagoia Fernández de Gamarra Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Rafael Calvo Oyón Marta Ferrándiz Mach Servicio de Anestesiología. Unidad de Terapia del Dolor y Soporte Domiciliario Centro Médico Teknon Barcelona Enfermería en Reanimación postanestésica Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Juan Manuel Campos Suárez Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Carmen Castillo Pérez Unidad de Psicosomática. Medicina Interna Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona M.a Dolores Ferrer García Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospitales del IMAS Barcelona Adrià Font Gual Enfermera de la Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Elena Català Puigbò Mercedes García-Álvarez Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Eva Díaz Ortuño Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Albert García-Muret Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Autores Mercè Genové Cortada Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona a M. Àngels Gil de Bernabé Sala Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Mar González Martí Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Elisabeth Hansen Ferrer Servicio de Anestesiología y Reanimación Corporació Sanitària Parc Taulí Hospital de Sabadell Sabadell, Barcelona Susanna Illa Ribera Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Inmaculada India Aldana Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Beatriz Martín Huerta Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona IV Rubén Martínez Castejón Unidad de Terapia del Dolor y Soporte Domiciliario Centro Médico Teknon Barcelona Joan Molet Teixidó Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Marisa Moreno Bueno Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Laura Nasif Lores Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona Pilar Otermin Vallejo Neuróloga Unidad de Neurología Fundación Hospital Asil de Granollers Granollers, Barcelona Ana Parera Ruiz Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Jordi Pérez Castaneda Servicio de Anestesiología. Unidad de Terapia del Dolor y Soporte Domiciliario Centro Médico Teknon Barcelona Miren E. Revuelta Rizo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Manual de Tratamiento del Dolor Carme Rius Llorens Unidad de Psicosomática Medicina Interna Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Rosario Rivero Moreno Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Gisela Roca Amatria Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Badalona, Barcelona Rodrigo Rodríguez Rodríguez Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Maria Rull Bartomeu Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario Joan XXIII Tarragona M.a Teresa Santeularia Vergés Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Isabel Serrano Alenza Enfermera de la Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Fernando Vilanova Cardenal Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona José M. Villamor Vázquez Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Juan Wulff Alonso Unidad de Psicosomática Medicina Interna Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Abreviaturas A AAS ácido acetilsalicílico ACE analgesia controlada por la enfermera Ach acetilcolina ACP anestesia controlada por el paciente ADLTPM área dorsolateral del tegmento pontomesencefálico ADME asta dorsal de la médula espinal ADT antidepresivos tricíclicos AECP analgesia epidural controlada por el paciente AEE actividad eléctrica espontánea AINE antiinflamatorios no esteroideos AL anestésicos locales ATM articulación temporomandibular ARD amplio rango dinámico B BDI BIC BPI BZD cuestionario de depresión de Beck bombas de infusión continua inventario breve del dolor benzodiacepinas C CAE conducto auditivo externo CCD cefalea crónica diaria CFOT citrato de fentanilo oral trans- DMSO dimetilsulfóxido DN dolor neuropático DSR distrofia simpático refleja E EM estimulación medular EMLA eutetic mixture of local anesthetics EVA escala visual analógica F FBSS failed back surgery syndrome FT fentanilo transdérmico G GABA ácido γ-aminobutírico G-CSF factor de crecimiento granulocítico GHQ cuestionario de salud general GM-CSF factor de crecimiento de la colonia granulocito-macrófago GRD ganglio raíz dorsal H HPC hidroxipropil-celulosa HZ herpes zoster I IASP International Association for the Study of Pain IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa mucosa CGRP proteína relacionada con el gen de la calcitonina COX ciclooxigenasa CRPS complex regional pain syndrome INH International Headache Society D KGF-1 factor de crecimiento de los queratinocitos 1 DCM dolor crónico maligno o por cáncer DCNM como no maligno IONSYS iontoforesis ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina K L LC liberación controlada Abreviaturas M MEAC concentración analgésica eficaz mínima MPQ McGill Pain Questionnaire MT migraña transformada N NA noradrenalina NDPD neuropatía diabética periférica dolorosa NE niveles de evidencia NFG factor de crecimiento nervioso NMDA N-metil-D-aspartato NNT número de pacientes necesario a tratar NOS óxido nítrico sintetasa NPH neuralgia postherpética NPQ Neuropathic Pain Questionnaire NPS Neuropathic Pain Scale NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory NS niveles de soporte O OMS organización Mundial de la Salud ON óxido nítrico RN recién nacidos RPNR rama posterior del nervio raquídeo RRVMB región rostral ventromedial del bulbo S S-DCT S-desmetilcitalopram S-DDCT S-didesmetilcitalopram SDRC síndrome del dolor regional complejo SGPA sustancia gris periacueductal SPECT single-photon emission computed tomography STAI cuestionario de ansiedad estado-rasgo STI sistema transdérmico por iontoforesis T TC tomografía computarizada TCE traumatismo craneoencefálico TDM tomodensitometría TDS sistema de liberación transdérmica de buprenorfina TENS estimulación eléctrica transcutánea P PAG sustancia gris periacueductal PG prostaglandinas PT punto trigger o gatillo PVG sustancia gris periventricular R RANR rama anterior del nervio raquídeo VIII RF radiofrecuencia RM resonancia magnética nuclear TSC test sensorial cuantitativo V VPL ventroposterolateral VPM ventroposteromedial VVZ virus varicela zoster W WHO World Health Organization Dedicatoria Tras 4 años de haber realizado la primera edición del libro Manual de Tratamiento del Dolor, hemos creído conveniente realizar una segunda edición, con la finalidad de actualizar tanto el diagnóstico como el tratamiento en este campo tan novedoso y en continuo movimiento de la medicina actual que es el dolor (agudo y crónico), y que a tantos especialistas implica. Los editores de esta segunda edición, pertenecientes a la Clínica del Dolor (Servicio de Anestesiología) del Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau quieren dedicar este libro a todas las personas que hace años impulsaron las clínicas del dolor de nuestro país, y de una forma muy especial al Dr. Luis Aliaga, al cual los autores agradecen, con todo el cariño y respeto, el esfuerzo y la sabiduría que depositó para que la Clínica del Dolor del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau fuera una gran realidad. Actualmente, el Dr. Luis Aliaga dirige con igual sabiduría y entusiasmo el Servicio de Anestesiología y Clínica del Dolor del Centro Médico Teknon, y sigue siendo un referente en el diagnóstico y tratamiento del dolor. Índice Prólogo....................................................................................................... I. Introducción XIII y generalidades 1. Mecanismos y vías de transmisión del dolor................................... Introducción y conceptos.................................................................. Neuroanatomía................................................................................... Neuroquímica..................................................................................... Modulación supraspinal del dolor..................................................... Dolor crónico y plasticidad neuronal............................................... Bibliografía.......................................................................................... Pilar Otermin 1 1 2 8 16 16 18 2. Las clínicas del dolor......................................................................... Las clínicas del dolor......................................................................... Tipos de dolor..................................................................................... Pacientes candidatos a ser visitados en una clínica del dolor........ Dinámica de actualización................................................................. Historia clínica del paciente con dolor............................................ Evaluación del dolor.......................................................................... Pruebas complementarias . ............................................................... Conclusiones....................................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Marta Ferrándiz y Elena Català 19 19 20 20 21 21 26 28 29 29 3. Abordaje psicosocial del dolor crónico............................................. Exploración psicológica...................................................................... Diseño práctico para no especialistas............................................... Bibliografía.......................................................................................... Anexo A............................................................................................... Anexo B............................................................................................... Anexo C............................................................................................... Anexo d............................................................................................... Carme Rius, Cristina Durán y Juan Wulff 31 33 40 41 42 43 51 52 II. Tratamientos 4. Farmacología oral en el tratamiento del dolor I: analgésicos........ Introducción....................................................................................... Analgésicos no opioides..................................................................... Opioides orales . ................................................................................ Bibliografía ........................................................................................ Rubén Martínez, Jordi Pérez y Luis Aliaga 5. Farmacología oral en el tratamiento del dolor II: antidepresivos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, corticoides y otros................ 55 55 56 68 78 79 Índice XII Introducción....................................................................................... Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes........................................... Bibliografía.......................................................................................... Rubén Martínez, Jordi Pérez y Luis Aliaga 79 79 99 6. Fármacos utilizados por vía tópica................................................... Introducción....................................................................................... Capsaicina........................................................................................... Crema emla........................................................................................ Parches de lidocaína.......................................................................... Parches de fentanilo transdérmico .................................................. Sistema transdérmico por iontoforesis (STI) de fentanilo ............ Fentanilo transmucosa oral............................................................... Buprenorfina transdérmica................................................................ Bibliografía ........................................................................................ Marta Ferrándiz y M.a Teresa Santeularia 101 101 101 104 107 110 114 116 120 123 7. Analgesia controlada por el paciente (ACP)..................................... Introducción....................................................................................... Terminología....................................................................................... Modalidades de uso............................................................................ Elección del fármaco.......................................................................... Vías de administración....................................................................... Indicaciones........................................................................................ Instauración y seguimiento............................................................... Pautas orientativas............................................................................. Dispositivos (mecánicos y electrónicos)........................................... Bibliografía.......................................................................................... Mercè Genové e Inmaculada India 125 125 128 129 130 130 132 133 139 141 142 8. Bloqueos nerviosos y técnicas de infiltración.................................. Introducción....................................................................................... Planteamientos básicos y requisitos en la realización de un bloqueo nervioso................................................................. Material necesario para la realización de técnicas regionales........ Fármacos empleados.......................................................................... Indicaciones principales..................................................................... Puntos trigger ................................................................................... Bibliografía ........................................................................................ Mercedes García-Álvarez y Albert García-Muret 143 143 9. Técnicas de neuromodulación........................................................... Introducción....................................................................................... Estimulación nerviosa transcutánea (TENS).................................... Estimulación de nervios periféricos.................................................. 165 165 165 168 143 144 145 146 162 163 Manual de Tratamiento del Dolor Estimulación medular (EM).............................................................. Estimulación cerebral profunda........................................................ Estimulación de la corteza cerebral................................................. Neuromodulación mediante la administración de fármacos vía espinal................................................................. Sistemas para la administración continua de fármacos por vía espinal............................................................................... Bibliografía ........................................................................................ Joan Molet y Elena Català 169 173 174 10. Técnicas ablativas neuroquirúrgicas y algias faciales...................... Cordotomía......................................................................................... Drez..................................................................................................... Neuroablación por fármacos.............................................................. Algias faciales...................................................................................... Bibliografía ........................................................................................ Joan Molet y Rodrigo Rodríguez 185 185 187 187 188 194 11. Técnicas de radiofrecuencia en dolor crónico................................. Introducción....................................................................................... Indicaciones........................................................................................ Bibliografía.......................................................................................... Elena Català y Adrià Font 195 195 196 202 175 179 183 III.Patologías 12. Dolor postoperatorio.......................................................................... Características..................................................................................... Valoración del dolor........................................................................... Estrategias terapéuticas..................................................................... Analgésicos menores no opioides...................................................... Analgésicos opioides........................................................................... Analgesia regional.............................................................................. Analgesia postoperatoria en situaciones especiales.......................... Evidencia científica en el dolor postoperatorio............................... Bibliografía.......................................................................................... Mercè Genové, Teresa Santeularia y Miren E. Revuelta 203 203 203 204 205 209 215 230 237 239 13. Dolor en los pacientes politraumáticos............................................ Cambios fisiopatológicos en el traumatismo................................... Tratamiento del dolor en el politraumatizado................................. Bibliografía.......................................................................................... Susanna Illa y Marisa Moreno 241 241 242 262 14. Dolor en los grandes quemados........................................................ Clasificación de las quemaduras....................................................... 263 263 XIII Índice Componentes del dolor por quemadura........................................... Dificultad del tratamiento del dolor por quemadura...................... Manejo clínico.................................................................................... Tratamiento analgésico...................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Beatriz Martín y Mercè Genové 263 265 266 267 274 15. Mucositis............................................................................................. Clínica................................................................................................. Etiología.............................................................................................. Manejo estratégico............................................................................. Bibliografía.......................................................................................... Mercè Genové y Rosario Rivero 275 275 278 279 287 16. Cefaleas y algias faciales .................................................................. Cefaleas............................................................................................... Clasificación de las cefaleas............................................................... Dura.................................................................................................... Córtex.................................................................................................. Hipotálamo......................................................................................... Ganglio trigeminal............................................................................. Tálamo................................................................................................. Ganglio pterigopalatino...................................................................... Neuralgias craneofaciales................................................................... Bibliografía ........................................................................................ Pilar Otermin 289 289 290 294 294 294 294 294 294 315 325 17. Dolor neuropático: generalidades...................................................... Definición............................................................................................ Diagnóstico de dolor neuropático definido...................................... Etiología ............................................................................................ Clínica................................................................................................. Fisiopatología .................................................................................... Tratamiento......................................................................................... Bibliografía.......................................................................................... M.a Dolores Ferrer 327 327 328 328 328 331 332 335 18. Dolor por herpes zoster y neuralgia postherpética......................... Herpes zoster...................................................................................... Neuralgia postherpética..................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Patogenia del dolor............................................................................ Diagnóstico......................................................................................... Tratamiento......................................................................................... Bibliografía.......................................................................................... 337 337 342 348 351 351 352 353 XIV Manual de Tratamiento del Dolor Fisiopatología...................................................................................... Presentaciones clínicas...................................................................... Tratamiento del dolor de miembro fantasma................................... Prevención.......................................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Elena Català, Mar González y M.a José Bernat 355 358 360 367 367 19. Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I...................... Historia............................................................................................... Concepto............................................................................................. Mecanismos fisiopatológicos.............................................................. Etiología.............................................................................................. Clínica................................................................................................. Diagnóstico......................................................................................... Tratamiento......................................................................................... Bibliografía ........................................................................................ Eva Díaz, Albert García-Muret y Elena Català 369 369 370 370 371 372 374 376 382 20. Dolor lumbar...................................................................................... Introducción....................................................................................... Fisiopatología del dolor lumbar ...................................................... Clasificación del tipo de dolor.......................................................... Diagnóstico......................................................................................... Etiología.............................................................................................. Tratamiento......................................................................................... Guías de actuación terapéutica según la fisiopatología de la lumbalgia.............................................................................. Bibliografía ........................................................................................ María Rull, Elena Català y Marta Ferrándiz 383 383 384 386 387 395 397 21. Dolor miofascial................................................................................. Introducción....................................................................................... Definición............................................................................................ Clasificación........................................................................................ Epidemiología . .................................................................................. Etiopatogenia...................................................................................... Anatomía patológica........................................................................... Clínica................................................................................................. Diagnóstico......................................................................................... Tratamiento......................................................................................... Toxina botulínica................................................................................ Bibliografía.......................................................................................... Puntos trigger o puntos gatillo más frecuentes.............................. Laura Nasif, Ana Parera y Elena Català 411 411 411 411 412 412 413 413 414 417 419 427 428 409 409 XV Índice 22. Dolor en el paciente con cáncer....................................................... Introducción....................................................................................... Tipos de dolor..................................................................................... Síndromes de dolor asociados a cuadros neoplásicos..................... La estrategia terapéutica.................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Jordi Pérez, Rubén Martínez y Luís Aliaga 437 437 437 441 446 458 23. Dolor en el paciente mayor............................................................... Introducción....................................................................................... Epidemiología..................................................................................... Definición............................................................................................ Prevalencia del dolor ........................................................................ Cambios en la viabilidad de los instrumentos de evaluación......... Envejecimiento y percepción del dolor............................................ Seguridad y eficacia de los fármacos analgésicos............................ Manejo del dolor agudo intrahospitalario........................................ Manejo del dolor crónico................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Gisela Roca 459 459 459 459 460 461 462 463 464 468 470 24. Dolor en un servicio de urgencias.................................................... Estado del conocimiento................................................................... Anmnesis del paciente con dolor...................................................... Valoración y evaluación del dolor..................................................... Tratamiento del dolor........................................................................ Escalas de tratamiento y abordaje terapéutico................................ Bibliografía.......................................................................................... José M. Villamor y Fernando Vilanova 471 472 473 474 474 475 482 25. Dolor en el paciente pediátrico......................................................... Introducción....................................................................................... Valoración del dolor ......................................................................... Consideraciones en el tratamiento del dolor en el recién nacido.... Dolor postoperatorio.......................................................................... Analgésicos no opioides..................................................................... Bloqueos locorregionales . ................................................................ Dolor oncológico................................................................................ Crisis drepanocíticas.......................................................................... Dolor en quemados............................................................................ Dolor neuropático.............................................................................. Dolor de miembro fantasma.............................................................. Bibliografía ........................................................................................ Elisabet Hansen 483 483 484 485 486 486 495 502 505 505 507 509 509 XVI Manual de Tratamiento del Dolor 26. Dolor en Internet............................................................................... Introducción....................................................................................... Guión del capítulo............................................................................. Webs de sociedades de dolor............................................................. Anatomía............................................................................................. Webs de sociedades con temas de dolor........................................... Webs de universidades . .................................................................... Webs de enfermedades específicas de dolor..................................... Pediatría.............................................................................................. Dolor postoperatorio.......................................................................... Revistas online.................................................................................... Acupuntura......................................................................................... Otras webs ......................................................................................... Links a foros de dolor....................................................................... Listas de discusión de dolor mediante correo electrónico............. Juan Manuel Campos 27. Manejo del dolor agudo en los pacientes que reciben tratamiento crónico con opioides.......................................................................... Introducción . .................................................................................... Objetivos del tratamiento del dolor agudo....................................... Guías de tratamiento......................................................................... Manejo del paciente........................................................................... Equivalencias de opiodes................................................................... Bibliografía.......................................................................................... Mercè Genové y Amagoia Fernández de Gamarra 511 511 512 512 523 524 527 528 537 539 539 542 543 544 544 547 547 548 548 548 555 555 IV. Apéndice 28. Funciones de la enfermera en el manejo del paciente con dolor............................................................................................. Valoración inicial................................................................................ Técnicas analgésicas más utilizadas.................................................. Dolor agudo y analgesia postoperatoria........................................... Bibliografía.......................................................................................... Isabel Serrano, Carmen Castillo y Rafael Calvo 557 558 559 579 582 29. Dosis equivalentes orientativas de los opioides por diferentes vías.............................................................................. Remifentanilo .................................................................................... M.a Àngels Gil de Bernabé 583 583 30. Tablas de dermatomase e inervación muscular............................... 587 31. Índice analítico................................................................................... 589 XVII Prólogo Que un libro se reedite es un signo directo de su interés y aceptación. Si se trata de un manual sobre prácticas clínicas demuestra, además, que los profesionales lo consideran de utilidad para su ejercicio profesional cotidiano. Este es el caso del presente Manual de Tratamiento del Dolor. Dirigido a médicos en formación y a los especialistas que atienden a pacientes con dolor agudo o crónico derivado de diferentes enfermedades, ha sido revisado por el mismo equipo de profesionales que redactó la versión anterior. Dicho equipo, liderado por la Dra. Elena Catalá, ha conseguido plasmar en cada capítulo del manual, de forma concisa y eficaz, sus experiencias clínicas y la base bibliográfica que las sustenta. Para su mayor utilidad, el Manual se inicia con capítulos sobre fisiología y anatomía del dolor agudo y crónico apoyados por mapas de dermatomas e inervación muscular en el apéndice del mismo, sobre los aspectos psicosociales que influyen de forma determinante en la intensidad del dolor crónico percibido y sobre los criterios de derivación de pacientes a las clínicas de dolor. El segundo gran apartado del Manual se dedica a conceptos terapéuticos del dolor, y en él se han incorporado todas las actualizaciones terapéuticas en fármacos, combinaciones analgésicas y técnicas analgésicas invasivas necesarias para el tratamiento de cuadros de dolor refractario. Dos nuevas aportaciones del presente Manual consisten en la inclusión de nuevas tablas de conversión de opioides y vías de administración y la elaboración de un capítulo dedicado a una nueva técnica analgésica ablativa −la radiofrecuencia−, menos invasiva que las técnicas ablativas convencionales y de resultados altamente satisfactorios. La tercera y más exhaustiva parte del Manual está dedicada a la descripción de las situaciones clínicas que más habitualmente cursan con dolor agudo o crónico. Además de detallar las situaciones clínicas más prevalentes, se han preparado de nuevo capítulos especiales para pacientes con edades extremas −ancianos y niños−, en condiciones de suma complejidad clínica −pacientes politraumáticos, pacientes quemados, pacientes en tratamiento crónico con opioides que presentan dolor agudo− o con síndromes dolorosos de difícil manejo y corrección. Prólogo El Manual no se olvida tampoco de abordar otros aspectos fundamentales en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y/o crónico, como la multidisciplinariedad en su manejo, la imprescindible participación profesional de enfermería para el éxito terapéutico deseado, y aspectos de participación del propio paciente en su autocuidado y en la comunicación de sus experiencias a través de redes informáticas de consulta universal. Como en la edición anterior, el capítulo de dolor e internet, con el CD incorporado, permite disponer, de una forma rápida y exhaustiva, de las webs de dolor más importantes existentes en la red, adquiriendo también el libro un componente de «virtualidad», tan utilizado hoy en día en muchos ámbitos profesionales. En conjunto, el Manual de Tratamiento del Dolor que hoy os presentamos es un loable esfuerzo del equipo de redacción del mismo que esperamos sea de auténtica utilidad para los profesionales que atienden a pacientes con dolor agudo y crónico. M.a Victoria Moral Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona XX Capítulo 1 Mecanismos y vías de transmisión del dolor Pilar Otermin Introducción y conceptos El dolor es definido como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial». El dolor puede clasificarse como agudo o crónico. La diferencia entre ambos no es una mera cuestión de temporalidad. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de la activación de los sis temas nociceptivos por una noxa. Se trata de una sensación de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de receptores específicos (nociceptores). Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado) y los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. El dolor crónico no posee una función protectora, y más que un síntoma se puede considerar una enfermedad. Es un dolor persistente que puede perpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en nociceptivo o neuropático. El primero es la consecuencia de una lesión somática o visceral. El dolor neuropático es el resultado de una lesión y/o alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Una de sus características es la presencia de alodinia, es decir, la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos. En el dolor neu- Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor ropático el patrón temporoespacial no estará tan claramente definido como en el dolor por nocicepción, adquiriendo gran importancia la alteración de los mecanismos neurofisiológicos que se integran en la conducción dolorosa central. En condiciones normales existe un equilibrio entre dolor y lesión. Ante estímulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. Generalmente, estos cambios son temporales, pero en algunos pacientes estos cambios pueden hacerse persistentes, alterando la integración de la información dolorosa, perdiéndose toda relación entre lesión y dolor. Neuroanatomía Nociceptores Son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos. Constituyen las terminaciones axonales de los nervios periféricos sensitivos. Reciben y transforman los estímulos locales (químicos, mecánicos o térmicos) en potenciales de acción que serán transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el asta dorsal medular. Las fibras sensitivas nerviosas se dividen en tres grupos, en función de su estructura y velocidad de conducción: fibras tipo A, que a su vez se dividen en fibras Aα, Aβ, Aγ y Aδ; fibras tipo B y fibras tipo C. Las fibras Aδ y C son las encargadas de la nocicepción. Las terminaciones libres de dichas fibras corresponden a los nociceptores anteriormente mencionados. Las fibras Aδ están mielinizadas y transmiten las sensaciones de manera rápida y localizada, siendo capaces de modular la intensidad del impulso nervioso. Las fibras tipo C, más numerosas, son amielínicas, de conducción lenta y responsables del dolor difuso y persistente, una vez desaparecido el estímulo. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen tres grupos de nociceptores: cutáneos, musculoarticulares y viscerales. – Nociceptores cutáneos: presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Los nociceptores Aδ están situados en la dermis y epidermis y responden exclusivamente a estímulos mecánicos. Los nociceptores de tipo C se sitúan en la Manual de Tratamiento del Dolor dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas por el daño tisular. – Nociceptores musculoarticulares: en el músculo, los nociceptores de fibras Aδ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C responden a la presión, calor e isquemia muscular. En las articulaciones existen también estos dos tipos de nociceptores, y se sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago. En función de la intensidad del estímulo (presión y/o movimiento) se clasifican en cinco categorías (I-V). – Nociceptores viscerales: la mayor parte son fibras amielínicas o de tipo C. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos, que pueden responder a estímulos inocuos o nocivos y que intervienen en la respuesta a noxas prolongadas. Aferencias nociceptivas al SNC Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos o la raíz dorsal, alcanzando la médula espinal a través de las raíces dorsales terminando y sinaptando con las neuronas de la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden, y en la transmisión sensitiva, también se denominan primera neurona sensorial. La sustancia gris se comporta como una primera estación sináptica, y en ella tendrán lugar fenómenos de procesamiento y modulación del impulso doloroso. Está anatómicamente diferenciada en 10 láminas o capas: las seis primeras, y funcionalmente también la décima, forman el asta posterior medular (Fig. 1). Las fibras Aδ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, y las fibras tipo C terminan básicamente en la lámina II (también denominada sustancia gelatinosa), y en menor proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C lo hacen en las láminas I, V y X. Por lo tanto, las terminaciones centrales de la primera neurona sensorial presentan una distribución anatómica definida en función de la localización del nociceptor (cutánea, visceral o musculoarticular) y del tipo de fibra que transmite el estímulo. Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor I II III IV V VI X VII IM VIII IX IX VM IX LM Figura 1. Sección transversal de la médula espinal que ilustra la subdivisión de la sustancia gris del asta dorsal en láminas, según el esquema de Rexed. Las fibras de tipo C conectarán también a este nivel con motoneuronas y neuronas simpáticas, desencadenando los actos reflejos medulares y las manifestaciones autonómicas asociadas al dolor. Neuronas nociceptivas de la médula espinal Son las llamadas neuronas de segundo orden. Se encuentran situadas en las láminas I, II, IV, VI y fundamentalmente en la lámina V. Pueden ser estimuladas por fibras específicamente dolorosas o por fibras no nociceptivas. Según las características de sus aferencias se las considera de tres tipos: – Neuronas de clase I: son neuronas activadas exclusivamente por fibras aferentes de bajo umbral no nociceptivas (neuronas mecanorreceptoras). – Neuronas de clase II: son neuronas activadas tanto por estímulos de bajo umbral no nociceptivos como por aferencias nocicep- Manual de Tratamiento del Dolor tivas y que carecen de la capacidad de localización precisa del estímulo. Por este motivo, se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinámico (ARD). Se encuentran en las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y en menor cuantía en las capas superficiales (I y II). Reciben aferencias de receptores sensoriales cutáneos, musculares y viscerales. Tienen la capacidad de mantener la respuesta ante estímulos repetidos. – Neuronas de clase III: se encuentran en la lámina I, y en menor número en la V. Exclusivamente activadas por aferencias nociceptivas (neuronas nocirreceptoras), tienen un papel importante en la identificación del carácter nocivo del estímulo. Además, en el asta posterior medular podemos encontrar otras estructuras celulares no directamente relacionadas con la recepción del estímulo nociceptivo: – Interneuronas intrínsecas espinales: en la lámina II existen neuronas que sinapsan con aferencias primarias (nociceptivas o no) y con neuronas de segundo orden situadas principalmente en la lámina I. Generalmente se inhiben por estímulos de elevada intensidad, y en cambio se estimulan con aquellos de bajo umbral, como el tacto. Estas neuronas están implicadas en la inhibición de otras neuronas nociceptivas. – Otras neuronas del asta posterior: en las láminas VI y VII existe una gran densidad de células complejas que poseen grandes campos receptores, con frecuencia bilaterales y que se activan o se inhiben en función del tipo de estímulo. Vías ascendentes Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraspinales, sobre el tronco del encéfalo y el tálamo, principalmente el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque existen fibras que ascienden ipsilateralmente (Fig. 2). Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son el espinotalámico, el espinorreticular y el espinomesencefálico. Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor Sensación de dolor Disforia SS CCA Amígdala Núcleo parabraquial Tálamo Asta dorsal Fibras-AD Mecanorreceptores GRD Fibras-C Nociceptores polimodales Figura 2. Vías del dolor. SS: córtex somatosensorial; CCA: córtex cingulado anterior; GRD: ganglio raíz dorsal (adaptada de Bolay H. Neurology 2002). Las neuronas de la lámina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema simpático torácico y participan en los reflejos somatosimpáticos. Además, establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares y con la porción caudal del tracto solitario, dos zonas implicadas en la regulación cardiorrespiratoria. Las neuronas de las láminas profundas del asta posterior (especialmente neuronas ADR) proyectan fundamentalmente hacia el área reticular del mesencéfalo y otras áreas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales. Las fibras que llegan a la formación reticular son responsables de la situación de alerta frente al dolor. Otros fascículos implicados en la transmisión y modulación del dolor se sitúan a nivel de la sustancia blanca medular como el fonículo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas con la transmisión del dolor de origen visceral. Manual de Tratamiento del Dolor En los últimos años, se está intentando evitar hablar de fascículos o vías ascendentes como vías unidireccionales directas, ya que trabajos recientes sugieren la presencia de múltiples conexiones capaces de transmitir la información en sentido bidireccional. Mecanismos talamocorticales La sensación de dolor incluye dos componentes: el discriminativo o sensorial y el afectivo. Los elementos discriminativos (localización, intensidad y duración) están integrados a nivel del complejo ventrobasal del tálamo y la corteza somatosensorial (áreas S1 y S2), que a su vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Estas áreas poseen neuronas nociceptivas con características similares a las neuronas medulares de clase II y III. El componente afectivo de la sensación dolorosa podría estar localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales, y especialmente la corteza frontal supraorbital. Recientemente, se ha demostrado que también existen centros corticales específicos que participan en la integración final conjunta, tanto sensorial como afectiva (Fig. 2). Las conexiones de los haces espinotalámicos y espinomesencéfalicos sobre áreas hipotalámicas activarán «conductas» emocionales frente al dolor. Modulación inhibitoria de la nocicepción Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, espinal y supraspinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, que están constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen supraspinal. Las neuronas espinales inhibitorias actúan mayoritariamente a nivel presináptico y se activan ante señales dolorosas, fundamentalmente prolongadas, impidiendo la transmisión del estímulo hacia las neuronas de segundo orden. De los distintos sistemas endógenos de proyección supraspinal que modulan la información aferente, el mejor caracterizado es el que proyecta desde la sustancia gris periacueductal, la formación reticular, el bulbo rostral ventromedial y el tegmento dorsolateral, todos ellos situados en el tronco de encéfalo, hacia las láminas superficiales del asta dorsal de la médula. Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor Neuroquímica Al llegar al asta dorsal medular, las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (sustancia P, glutamato y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información hacia los centros superiores. Se desconoce si estos neurotransmisores se liberan simultáneamente o secuencialmente en relación al tipo, duración o intensidad del estímulo doloroso. La transmisión excitatoria en su camino cortical va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están constituidos por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son el opioide, el α-adrenérgico, el colinérgico y el GABAérgico. Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente con el sistema excitatorio. En conclusión, la transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo especialmente en la médula espinal. Mecanismos de activación y modulación de los nociceptores El estímulo doloroso activa los nociceptores a través de la liberación de sustancias que estimulan las fibras sensoriales periféricas, entre ellas iones (H+ y K+), aminas (serotonina, noradrenalina e histamina), citocinas, eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos), cininas y péptidos (sustancia P, CGRP). Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente a otros agentes. Este fenómeno de sensibilización será el responsable de la hiperalgesia. La activacióndesactivación de los nociceptores se produce como consecuencia de cambios en la membrana neuronal, la mayoría de ellos canal ionodependientes. Se han caracterizado cuatro tipos de receptores en función de la sustancia activadora y el efecto celular que desencadena (Tabla 1). Respecto a la estimulación del receptor presináptico hay que distinguir dos situaciones: la estimulación inicial de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulación nociceptiva en presencia de una Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Clasificación de nocirreceptores desde el punto de vista neuroquímico Receptor Sustancia estimuladora Tipo I H+ Serotonina (5-HT3) Glutamato GABAa GABAb Opioides Adenosina α2-adrenérgico Somatostatina Tipo II Tipos III y IV Efecto celular Excitación Inhibición presináptica Bradicinina Histamina Eicosanoides PG E2 Serotonina (5-HT1-2) Excitación/sensibilización Factor crecimiento nervioso (NFG) Modificación expresión genética lesión inflamatoria que induce la liberación de mediadores químicos y que es característica de procesos lesivos más duraderos. En el primer caso, el estímulo de corta duración activa un subtipo determinado de nociceptor e induce la despolarización de la membrana, generando un potencial de acción que se transmite hacia el asta dorsal y posteriormente a centros superiores. Si el estímulo es de una intensidad suficiente, aparecerá la sensación de dolor, recuperando el nociceptor al poco tiempo su sensibilidad basal. En el segundo caso, aparecen fenómenos de sensibilización e hiperalgesia periférica, que modifican el estado basal del nociceptor, alterando la respuesta habitual frente al estímulo. Mediadores de la activación-sensibilización de los receptores periféricos A nivel periférico, las diferentes noxas o estímulos nociceptivos, mediante la liberación local de numerosos agentes químicos, activan Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor simultáneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las características de la señal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. Algunos de estos agentes químicos activarán directamente a los receptores, y otros lo harán indirectamente a través de la sensibilización de células inflamatorias que liberarán las sustancias algógenas. Los principales mediadores periféricos son: – Hidrogeniones y potasio: inducen una despolarización rápida y mantenida de la fibra algésica, consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ y Ca++. – Serotonina: interviene en la transmisión a distintos niveles y por mecanismos diferentes que no están claramente establecidos. Se han identificado diversos subtipos de receptores serotoninérgicos, con funciones diferentes en la nocicepción. Entre ellos, los más relevantes en cuanto a la transmisión del dolor son los receptores 5-HT3, que se encuentran en el SNC y en las fibras periféricas algésicas. A nivel periférico, la serotonina activa directamente las fibras nociceptivas y potencia el dolor inducido por cininas. A nivel central, participa mayoritariamente en la modulación inhibitoria del dolor. – Noradrenalina: en presencia de inflamación periférica, las terminaciones sensoriales expresan receptores α-adrenérgicos, y esta sustancia induce una excitación y sensibilización de la fibra periférica. Sobre la médula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la modulación inhibitoria del dolor. – Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatación y edema. Su papel en la activación directa del nociceptor se desconoce, y en general, evocan poca respuesta, excepto en subpoblaciones de fibras C mecanorreceptoras. – Óxido nítrico: radical libre que actúa como mensajero en la mayoría de sistemas biológicos. Parece estar implicado en la nocicepción tanto a nivel periférico como central. A nivel periférico, podría favorecer la transmisión del dolor en lesiones inflamatorias. En el SNC, modula la liberación de diversos neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato) y podría participar en procesos de plasticidad y sensibilización central. Además, el sistema óxido nítrico/GMP cíclico parece estar implicado en la analgesia inducida por AINE, opioides y probablemente anestésicos locales. 10 Manual de Tratamiento del Dolor – Bradicinina: liberada desde el plasma, estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente. En este proceso activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostaglandinas E2/I2, lo que da una idea de la importancia de las cininas en la aparición y mantenimiento del dolor en procesos inflamatorios. – Prostaglandinas y eicosanoides: aunque en general no activan directamente los receptores, sino que intervienen en la sensi bilización de los mismos a otros mediadores, alguna de ellas como las prostaglandinas E2/I2 tienen un efecto excitatorio directo sobre el receptor. – Citocinas: las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones son citocinas que estimulan los nociceptores de forma indirecta al activar la síntesis y liberación de prostaglandinas. – Factor de crecimiento nervioso (NGF): actúa uniéndose a los receptores tipo III de la membrana, y una vez interiorizado, regula la expresión de ciertos genes y estimula la síntesis de sustancia P y CRRP. El incremento de los niveles de NGF puede inducir una sensibilización central por el aumento de estos neuropéptidos, facilitando la transmisión supraspinal mediada por receptores NMDA (glutamatérgicos). – Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones periféricas de los nociceptores produce vasodilatación, aumento de la permea bilidad capilar y aumento de la producción y liberación de mediadores inflamatorios. Estos efectos contribuyen a mantener la respuesta inflamatoria y la sensibilización de los nociceptores, aunque parece no producir una estimulación directa de los mismos. Además de estos mediadores, a nivel periférico, se han identificado sistemas inhibitorios que participan en la modulación del proceso nociceptivo. Tiene especial relevancia el sistema opioide endógeno, que se halla ampliamente distribuido por el organismo y es uno de los sistemas modulares más importantes de la nocicepción a nivel periférico. Se ha demostrado la existencia de genes que codifican moduladores para los transmisores y receptores opioides en localizaciones periféricas, a nivel de los ganglios de la raíz dorsal, células endocrinas y sistema inmune. En la periferia, los receptores opioides están localizados en las fibras sensoriales y simpáticas de distintas estructuras y en células inmunes, que posiblemente expresan genes que codifican β-endorfinas y 11 Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor encefalinas. A este nivel, bloquean la síntesis de prostaglandinas E2 y de sustancia P, reduciendo la hiperalgesia en los tejidos lesionados. Transmisión y modulación de la información nociceptiva en el sistema nervioso central La información nociceptiva que alcanza la médula espinal sufre, antes de ser transmitida a centros superiores, una modulación inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios (circuitos intrínsecos de interneuronas espinales) y vías descendentes bulboespinales. Posteriormente, esta información ya procesada alcanza centros superiores donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y donde además el dolor se hace consciente. Los centros de modulación supraspinal están peor caracterizados y se desconoce mucho sobre su funcionamiento inhibitorio. Integración de los impulsos nociceptivos en el asta dorsal de la médula espinal (ADME) Las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la liberación de neurotransmisores excitadores que fundamentalmente son el glutamato y los neuropéptidos sustancia P y el CGRP, que se comportan como neurotransmisores postsinápticos, y el óxido nítrico y las prostaglandinas, que son neurotransmisores presinápticos o retrógrados. El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores postsinápticos, los receptores NMDA y AMPA/kainato, que se encuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40-75%), especialmente en la sustancia gelatinosa. En la médula, la activación de los receptores AMPA/kainato se produce por la estimulación de fibras gruesas rápidas de bajo umbral (fibras Aβ no nociceptivas) que originan una despolarización de corta duración. La activación de los receptores NMDA se produce por la estimulación de fibras nociceptivas Aδ y C. En condiciones fisiológicas, el glutamato se comporta como un neurotransmisor excitatorio rápido: actúa sobre los receptores AMPA desencadenando un potencial postsináptico excitatorio rápido (despolarización en milisegundos). Este estímulo no es capaz de activar los canales del receptor NMDA que se mantienen en 12 Manual de Tratamiento del Dolor – P NK1 NMDA P NOS – AMPA · Ca++ IP3 mGlu GABA/Gly Glu SP PKC GABAA Gly + Propagación Figura 3. Mecanismo de sensibilización central en el asta dorsal. SP: sustancia P; Glu: glutamato; Gly: glicina; NK1: neurocinina 1; NOS: óxido nítrico sintetasa; IP3: inositol trifosfato (adaptada de Besson JM. Lancet 1999). reposo debido a un bloqueo magnesio dependiente, impidiendo la prolongación de la respuesta. En situación patológica, los receptores AMPA y NMDA se reclutan. Ante una noxa o estímulo doloroso mantenido, el glutamato en sinergia con la sustancia P, que se libera simultáneamente, producen una estimulación prolongada del receptor AMPA y, como consecuencia, un potencial postsináptico prolongado, capaz de remover el magnesio y facilitar la despolarización del receptor NMDA. La ocupación glutamatérgica del receptor NMDA desencadena un incremento del Ca++ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos (activación de fosfolipasas, aumento de la producción de prostaglandinas y de óxido nítrico) que producen una despolarización mantenida de la neurona de segundo orden. Sustancias como las prostaglandinas (PG) y el óxido nítrico (ON), liberadas extracelularmente, difunden y estimulan las neuronas aferentes primarias, manteniendo así el estímulo excitatorio. Esta situación conduce a un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisión nociceptiva (Fig. 3). 13 Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor En cuanto a los neuropéptidos, la sustancia P y el CGRP son los mejor caracterizados. Su papel en la transmisión facilitadora de la información dolorosa es más complejo y, en general, se consideran neurotransmisores postsinápticos lentos (despolarización que persiste durante segundos o minutos), potenciando los efectos excitatorios del glutamato. El procesamiento de la información nociceptiva a nivel medular se podría resumir de la siguiente manera: la actividad de las fibras Aδ y C desencadena la liberación de neuropéptidos y glutamato. Éstos a su vez actúan postsinápticamente sobre los receptores específicos de las neuronas de segundo orden, sensibilizándolas y favoreciendo el impulso de esta información. A todo esto se añade la activación de las fibras C sobre las interneuronas de la porción más externa de la sustancia gelatinosa, que favorece también la liberación de glutamato. Todo ello produce un incremento del Ca++ intracelular que conduce a la activación de la fosfolipasa A2, formando ácido araquidónico y liberando PG. Asimismo, conduce a la activación de la óxido nítrico sintetasa (NOS) presente en las fibras C y en las neuronas de segundo orden, formándose ON. Ambas sustancias, PG y ON, difunden extracelularmente y facilitan la liberación de neurotransmisores excitadores (neurotransmisión retrógrada), tanto de las aferencias primarias como de las secundarias, ya sea por acción directa ON o interaccionando con receptores específicos, caso de las prostaglandinas. Sistemas de control inhibitorio central de la nocicepción En el ADME existen dos sistemas principales de inhibición nociceptivos: el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias, y los sistemas descendentes supraspinales que proyectan a las láminas superficiales del asta dorsal medular. Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de la intensidad del estímulo. 14 Manual de Tratamiento del Dolor Inhibición de estímulos de alta intensidad Serotonina: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el control de la nocicepción son serotoninérgicas. Se originan en la zona ventromedial del bulbo rostral (núcleo magno y reticular del rafe) y acaban en las láminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal. A nivel supraspinal el efecto inhibitorio se genera por la activación de los receptores 5-HT2-3. La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada, y aunque se ha constatado que la estimulación de estos núcleos bulbares produce analgesia por la liberación de serotonina en el ADME, dependiendo del tipo de estímulo y del área estimulada pueden observarse respuestas excitatorias. Es posible que, por este hecho, los intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos suelan tener escaso resultado. Noradrenalina: los cuerpos celulares de las neuronas noradrenérgicas se encuentran en los núcleos pontobulbares, locus coeruleus y núcleo subcoeruleus y terminan en las láminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores α2, y a nivel supraspinal participan tanto receptores α2 como α1. Se ha comprobado que la liberación espinal de noradrenalina tiene un efecto potenciador de la inhibición algésica serotoninérgica. Péptidos opioides: aunque se distribuyen ampliamente por el SNC, la sustancia gris periacueductal contiene una extensa población de receptores opioides, sobre todo µ y δ, así como de péptidos endógenos (encefalinas, dinorfinas y endorfinas). La liberación de opioides endógenos activa las vías descendentes inhibitorias y produce antinocicepción espinal y supraspinal. Su acción reduce la excitabilidad de membrana de las neuronas presinápticas que llegan al ADME, con lo que disminuye la liberación de sustancia P y aminoácidos excitatorios. Acetilcolina (Ach): por estudios animales se ha podido demostrar la acción inhibitoria de la colinesterasa espinal y el aumento consiguiente de los niveles de Ach. Esta sustancia parece aumentar la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de receptores muscarínicos. Inhibición de estímulos de baja intensidad Ácido γ aminobutírico (GABA): actúa sobre receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente 15 Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor del glutamato. Es un neurotransmisor básico de la población de interneuronas espinales actuando sobre las fibras gruesas Aβ, inhibiendo su efecto excitador. Modulación supraspinal del dolor Las vías supraspinales inhibidoras del dolor no son una mera interrupción de la transmisión nociceptiva. Engloban y coordinan una complicada red de funciones que regulan, controlan y limitan la sensación dolorosa. El mecanismo de la antinocicepción a este nivel implica procesos cognitivos, discriminativos, afectivos y de memoria que afectan de manera sustancial a la percepción del dolor y la respuesta al mismo. El sustrato morfológico de este sistema se localiza principalmente en el tronco cerebral, y su funcionamiento es todavía bastante desconocido. Las principales estructuras encargadas de la inhibición supraspinal son la sustancia gris periacueductal (SGPA), el área dorsolateral del tegmento pontomesencefálico (ADLTPM) y la región rostral ventromedial del bulbo (RRVMB). En estas estructuras se integran impulsos de diverso origen como las áreas sensitivas parietales, el hipotálamo, áreas emocionales como la ínsula o la amígdala y áreas de atención como el córtex prefrontal. Como respuesta, se pone en marcha toda una serie de procesos neuroquímicos, que culminan en la liberación de sustancias analgésicas como las catecolaminas, los opioides endógenos, acetilcolina o serotonina con acción específica sobre el asta dorsal medular. El mejor conocimiento de estos sistemas endógenos de modulación del dolor ayudará a aumentar la eficacia de los tratamientos analgésicos. Dolor crónico y plasticidad neuronal La percepción del dolor crónico está asociado a cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia. Varios mecanismos moleculares y biofísicos contribuyen a este fenómeno de neurosensibilización: – Hiperexpresión génica: ante una estimulación nociceptiva mantenida se produce una hiperexpresión de ciertos genes que deter- 16 Manual de Tratamiento del Dolor minan un incremento de la síntesis de receptores y canales en las neuronas nociceptivas, especialmente en neuronas Na++-dependientes, disminuyendo el umbral de neuroexcitación. La población de estas neuronas se localiza principalmente en los ganglios de la raíz dorsal, y, en menor medida, en las fibras nociceptivas periféricas y en las terminales de las neuronas primarias aferentes. Existe cada vez más evidencia de la importancia de estas neuronas en el mantenimiento de los estados dolorosos, especialmente el dolor neuropático y el inflamatorio crónico. – Cambio del fenotipo de las fibras aferentes primarias: las fibras gruesas Aβ, normalmente no implicadas en la nocicepción, comienzan a expresar neuropéptidos excitadores (sustancia P y CGRP). De esta manera, los estímulos de baja intensidad que activan estas fibras pueden favorecer la liberación de estos neuropéptidos en el asta dorsal medular y producir una hiperexcitabilidad ante estímulos nociceptivos. También se ha demostrado la existencia de una situación de hiperexcitabilidad simpática, derivada de un aumento de la expresión de α-adrenorreceptores en los axones de las fibras nociceptivas primarias. Así, las catecolaminas liberadas localmente o en la circulación pueden estimular estas fibras y promover el mantenimiento de la sensación dolorosa. – Fenómeno de sprouting o arborización de la fibras tipo A: este fenómeno es uno de los mecanismos que más influyen en la aparición de alodinia (sensación dolorosa en ausencia de estímulo). Esta arborización afecta principalmente a las fibras Aβ, que se activan con mayor facilidad por estímulos de bajo umbral no necesariamente nociceptivos. Como se ha comentado anteriormente, el aumento de población de estas fibras y su hipersensibilización puede favorecer un estado de hiperexcitabilidad dolorosa central. En definitiva, el dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la periferia a la corteza, sino un proceso activo, generado en parte en la periferia y parte en el SNC, y susceptible de cambios en relación con múltiples modificaciones neuronales. Desde un punto de vista clínico, el sistema somatosensorial alerta al individuo frente a un daño real o potencial. 17 Mecanismos y Vías de Transmisión del Dolor Sin embargo, tras una lesión periférica, más si ésta es nerviosa, se inducen cambios en el procesamiento del estímulo nociceptivo que pueden desencadenar una reducción del umbral del dolor (alodinia), una respuesta exaltada al estímulo nocivo (hiperalgesia), un aumento en la duración de la respuesta frente a una estimulación breve (dolor persistente) y una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor referido). Todos estos fenómenos pueden persistir aunque haya desaparecido la lesión periférica. Por lo tanto, las alteraciones en la percepción algésica se deberán a cambios tanto morfológicos como funcionales derivados de la existencia de mecanismos de neuroplasticidad. No debe olvidarse tampoco que el dolor es finalmente una experiencia sensorial, y por lo tanto de difícil cuantificación. Su espectro variará desde el dolor generado por un daño tisular concreto y aquel generado sin un estímulo periférico identificable. La atención, el aprendizaje y la expectación son factores que variarán la valoración consciente del dolor y añaden mayor complejidad en la interpretación individual de la experiencia dolorosa. Bibliografía Aguggia M. Neurophysiology of pain. Neurol Sci 2003;24:S57-S60. Belmonte C, Cervo F. Neurobiology of nociceptors. Oxford: Oxford University Press; 1996. Besson JM. The neurobiology of pain. Lancet 1999;353:1610-5. Bolay H, Moskowitz MA. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Neurology 2002;59 Suppl 2:2-7. Mason P. Central mechanisms of pain modulation. Curr Opin Neurobiol 1999;9:436-41. Phillips WJ, Currier BL. Analgesic pharmacology: neurophysiology. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(4):213-20. Schnitzler A, Ploner M. Neurophysiology and functional neuroanatomy of pain perception. J Clinical Neurophysiology 2000;17(6):592-603. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288:1765-9. 18 Capítulo 2 Las clínicas del dolor Marta Ferrándiz y Elena Català El dolor es un síntoma que expresa la persona o el paciente como algo desagradable, a veces tanto que se convierte en un enorme sufrimiento difícil de convivir con él. En la mayoría de las ocasiones el síntoma dolor está relacionado con una lesión o enfermedad. No obstante, el dolor como síntoma que expresa el paciente es el resultado de un proceso «elaborado y complejo» propio de cada persona, variable en el tiempo, y que puede aumentar o disminuir por diferentes motivos como: el estado de ánimo, su actividad física o incluso por otras experiencias vividas con anterioridad. Todo esto nos puede hacer entender la dificultad que entraña en muchas ocasiones el tratamiento del dolor crónico. El dolor crónico constituye, sin duda, la forma de dolor con mayores repercusiones sobre el individuo, por el grave deterioro de su calidad de vida, y sobre la sociedad, por los gravosos costes que supone. Estamos, pues, ante un síntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su etiología como por el sufrimiento que conlleva. En los últimos años se ha convertido en el síntoma acompañante que con mayor frecuencia lleva a la población a la consulta médica, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública. En una encuesta realizada por Català, et al. en abril de 1998 sobre 5.000 personas en la población general española, se objetivó que la prevalencia de dolor en general era del 30% durante un día determinado, y del 42% si se objetivaba durante la semana anterior. También se observó que en un 23% este dolor era crónico (más de 3 meses de evolución). Las clínicas del dolor Las unidades o clínicas del dolor surgieron hace aproximadamente 25 años para poder tratar el síntoma dolor de una forma más específica, como una entidad propia y no como algo acompañante a una enfermedad. Las Clínicas del Dolor Podemos decir que son unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento del dolor, donde médicos con conocimientos específicos y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor rebelde, ya sea agudo o crónico, y plantean la estrategia a seguir en cada caso. Tipos de clínicas del dolor Lo primero que se necesita para poner en marcha una clínica del dolor es personal especializado y un local de trabajo adecuado (consultorios, sala de bloqueos/infiltraciones con monitorización y control de enfermería y posibilidad de quirófanos con técnicas de escopia o radiología). De todas maneras, las necesidades irán en función del tipo de clínica del dolor de que se disponga. El Comité de Terapéutica del Dolor de la Sociedad Americana de Anestesiología clasifica las clínicas del dolor como: – Modalidad terapéutica: ofrecen algún tratamiento en concreto, como acupuntura, psicoterapia, técnicas neuroquirúrgicas. – Sindrómicas: dedicadas al estudio y tratamiento de algún dolor en concreto: lumbalgias, cefaleas, neuralgias. – Unidades unidisciplinarias o multidisciplinarias, dependiendo de si la unidad posee uno o varios especialistas. Ofrecen todo tipo de evaluación y/o tratamiento de cualquier tipo de dolor. Tipos de dolor – Dependiendo de la cronología: dolor agudo y dolor crónico (más de 3 meses). – Dependiendo de la enfermedad: dolor oncológico o dolor no oncológico. – Dependiendo de la fisiopatología del dolor: nociceptivo y neuropático. Pacientes candidatos a ser visitados en una clínica del dolor Va a depender del tipo de clínica del dolor y de dónde esté ubicada, pero, por regla general, va a ser un paciente afecto de dolor crónico 20 Manual de Tratamiento del Dolor rebelde, es decir, que no se ha podido aliviar o curar con los tratamientos habituales. Los síndromes dolorosos más frecuentes son: lumbalgias/lumbociatalgias u otros tipos de alteraciones osteomusculares (osteoporosis, artrosis graves, aplastamientos vertebrales, procesos miofasciales…), neuralgias, dolor por miembro fantasma o postamputación, síndromes de dolor complejo regional, dolor por un proceso oncológico... Dinámica de actualización Ante un paciente con dolor crónico que acude a una clínica del dolor se deben seguir los siguientes pasos: – Historia clínica detallada valorando tanto física como psíquicamente al paciente. – Historia del síntoma dolor, evaluando el tipo de dolor, tiempo de evolución, intensidad del dolor, síntomas acompañantes, incapacidad que produce el síntoma y los tratamientos efectuados. – Exploración del paciente. – Diagnóstico. – Tratamiento. – Seguimiento con visitas más o menos periódicas. – Resultados, evaluados según: • • • • La disminución del dolor. La reducción del consumo de fármacos si tomaba muchos. La mejora de su actividad diaria. La incorporación a sus actividades normales o de trabajo. Historia clínica del paciente con dolor El diagnóstico correcto debe preceder al tratamiento, y proporciona la base tanto para la atención individual del paciente como para la adquisición de experiencia en la evaluación de los resultados del tratamiento en un grupo de pacientes que comparten síntomas o diagnósticos comunes. Entre las técnicas disponibles para el especialista en dolor, la historia clínica sigue siendo la más importante, a pesar del gran abanico de 21 Las Clínicas del Dolor procedimientos que pueden utilizarse ahora para facilitar las evaluaciones diagnósticas. Cuanto mayor es el conocimiento y la experiencia de la persona que realiza la historia, más completo y útil será el resultado. Los objetivos de la historia clínica en el paciente con dolor son: – Establecimiento de la comunicación con el paciente. – Evidenciar factores que permiten el diagnóstico. – Evaluación de los tratamientos previos. – Eliminación de datos irrelevantes. – Evaluación de la situación psicológica, legal, laboral y de incapacidad del paciente. – Reconocimiento de las señales de peligro que pueden impedir el diagnóstico y el tratamiento del paciente. El dolor ha sido definido por la IASP (International Association for the Study of Pain) como «una experiencia sensorial y emocional desagradable que nosotros asociamos de modo primario con el daño tisular y/o que describimos en función de tal daño». Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, en muchas ocasiones no asequible con facilidad a la validación objetiva mediante exploraciones físicas o técnicas complementarias, la historia adquiere una importancia especial en este campo de la medicina. Al hacer la historia clínica de un paciente se deben tener en cuenta dos aspectos: – Técnica. – Entrevista: saber cuáles son las preguntas adecuadas, lo que implica un exhaustivo conocimiento del proceso nosológico en cuestión. Técnica El primer paso al hacer una historia clínica consiste en elegir entre: – Una entrevista cara a cara con el paciente. 22 Manual de Tratamiento del Dolor – El uso de listas de preguntas o formularios estandarizados, que pueden ser de naturaleza general o modificados para cuadros específicos. Si bien los formularios estándar ofrecen, sobre todo al médico inexperto, la ventaja de ser completos y evitar el posible olvido de elementos importantes, privan tanto al paciente como al médico de una oportunidad para desarrollar la comunicación mutua, que es sin duda un importante aliado terapéutico. Además, el médico pierde la oportunidad de evaluar el estilo del paciente y su grado de sufrimiento. Entrevista La entrevista debe realizarse sin prisas, en un contexto que respete la privacidad y la dignidad del paciente. Si el paciente está capacitado para proporcionar una historia personal, los miembros de la familia deben ser excluidos de la entrevista. Hacer que el paciente se sienta cómodo, y conseguir que tanto el paciente como el examinador estén confortables, es un buen punto de partida para establecer una buena relación de confianza y comunicación, que se prolongará y se perpetuará en la fase de tratamiento, obteniéndose mejores resultados del mismo. En un contexto de dolor agudo, el paciente suele sentir ansiedad relacionada con el dolor, pero los síntomas son de corta duración, la historia suele ser breve, y el sitio y la causa no están oscurecidos por otros factores. El paciente no está desesperanzado ni escéptico en relación con el especialista en dolor. Sin embargo, en el paciente con dolor crónico, la historia es más compleja, así como el sitio de origen, los mecanismos y la causa del dolor son más oscuros, y el paciente está más insatisfecho con los médicos en general. Aunque la entrevista debe ser lo menos dirigida posible, quizás se necesite reencauzar algunos aspectos si la narración del paciente es demasiado errática. Es preferible establecer un determinado ritmo durante la entrevista, para destinar un tiempo adecuado a cada parte, sin permitir que el paciente prolongue una narración carente de interés y después acelere otras partes de la historia. La experiencia enseña que las preguntas se deben hacer de forma sistemática y ordenada. Generalmente, las preguntas siguen el siguiente orden: 23 Las Clínicas del Dolor – Dolencia principal. – Historia de la dolencia presente. • • • • • • • Forma de inicio. Distribución espacial. Evolución temporal. Factores provocativos. Factores paliativos. Tratamiento actual. Aspectos cuantitativos. – Antecedentes personales. • • • • • Síntomas similares. Región similar. Tratamiento pasado. Traumatismo o cirugía. Estado de salud antes de aparecer el dolor. – Revisión de sistemas. • Dolor en cada sistema. • Salud general. • Tabaco, alcohol, fármacos. – Antecedentes familiares. • • • • • Familiares con dolor similar. Familiares con dolor de otro tipo. Familiares con enfermedades incapacitantes. Familiares con otras enfermedades. Familiares fallecidos y causas de muerte. – Historia laboral y social. • • • • • • • • 24 Situación conyugal. Familiares dependientes. Educación y ocupación. Empleo o estado de incapacidad actual. Apoyo económico. Descanso y recreo. Participación en funciones sociales externas. Efectos sociales del dolor. Manual de Tratamiento del Dolor La finalidad del interrogatorio es: – Diferenciar entre dolor agudo y dolor crónico. – Distinguir entre procesos dolorosos que amenazan la vida o un miembro, y procesos crónicos o recurrentes que justifican el tratamiento, pero que no suponen un peligro para la vida. – Identificar el tejido origen del dolor (músculos, tendones, ligamentos, nervios, raíces nerviosas, plexos, sistema nervioso central y estructuras óseas) y los mecanismos participantes en su producción. – Identificar el síndrome doloroso o el proceso causante del dolor. Las preguntas concretas que se realizarán son las siguientes: – ¿Qué le pasa a usted? – ¿Cómo comenzó el dolor? – ¿Qué le ha sucedido desde que le comenzó a usted el dolor? Esta prueba cronológica incluye la diferenciación entre el dolor agudo y el dolor crónico. – ¿Cómo es el dolor? Descríbalo. – ¿Cuál es la intensidad del dolor? Conviene compararlo con algún otro dolor que sea fácil de recordar y comprender para el paciente, como es el dolor del parto en la mujer, o el dolor de un varón que haya sufrido un cólico nefrítico o una fractura. Más adelante veremos más detalladamente las escalas del dolor. – ¿Dónde se localiza el dolor? ¿Se irradia o se extiende a otros lados del cuerpo? – ¿Tiene usted alguna otra enfermedad? – ¿Qué tratamientos se han intentado en el pasado para el dolor?: debe interrogarse acerca de fármacos sospechosos como los opioides o las benzodiacepinas; bloqueos neurales, que a veces son considerados como ineficaces, cuando no se han bloqueado las raíces implicadas; o fracasos de tratamientos farmacológicos, cuando en realidad no se han empleado las dosis adecuadas. – ¿Qué medicamentos está tomando actualmente? ¿Ha tenido alguna reacción alérgica? 25 Las Clínicas del Dolor – ¿Qué factores hacen que usted se sienta peor o mejor? – ¿Qué repercusiones ha tenido este dolor en su vida, ya sea en el ámbito laboral, social o interpersonal? Esta pregunta puede revelar problemas psiquiátricos ocultos. Debe hacerse hincapié en la satisfacción laboral y conyugal, actividad sexual, duración de la pérdida de trabajo, pasatiempos abandonados... – ¿Tiene usted algún antecedente de abuso de fármacos o de otras sustancias, o de trastornos psiquiátricos? El médico debe elaborar su propio conjunto de preguntas para cada tipo de dolor/paciente. Es evidente que el interrogatorio del paciente afecto de cefalea es muy diferente del utilizado en el dolor lumbar irradiado a una extremidad inferior. Además, para cada región del cuerpo, es necesario conocer las entidades nosológicas causantes del dolor y los patrones de dolor referido. Evaluación del dolor Los procedimientos desarrollados para evaluar el dolor pueden ser clasificados en tres grandes categorías: – Métodos verbales: unidimensionales y multidimensionales. – Evaluaciones conductuales. – Medidas fisiológicas. Métodos verbales Las manifestaciones verbales o escritas son técnicas específicas para valorar las impresiones subjetivas de los individuos, y son las valoraciones que deben utilizarse en las unidades del dolor. Se recomienda usar un método unidimensional conjuntamente con otro multidimensional (p. ej. la EVA [escala visual analógica] + el test de Lattinen). – Unidimensionales. • Escalas verbales (dolor leve, moderado, intenso e insoportable). • Escalas numéricas (de 0-10 o de 0-100). 26 Manual de Tratamiento del Dolor • Escala visual analógica (EVA): consiste en una línea de 10 cm anclada en un extremo con el título «no dolor», y en el otro extremo «máximo dolor imaginable». La puntuación de la intensidad del dolor se lleva a cabo marcando en un punto de la línea o deslizando un cursor cuya distancia se traducirá en centímetros. – Multidimensionales: incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor: • McGill Pain Questionnaire (MPQ): es el instrumento de estas características que goza de mayor difusión. Ha sido adaptado a otras culturas: existe una adaptación española. Cubre áreas sensoriales y afectivas. No distingue la calidad del dolor. No identifica subgrupos de dolor neuropático. • Test de Lattinen: muy utilizado en las unidades de dolor de nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de ser muy fácil y rápido de realizar. • Test psicológicos/psicopatológicos y de calidad de vida (véase capítulo 3). – Escalas de valoración del dolor neuropático: son instrumentos de medida que ayudan a conocer mejor la enfermedad (dolor) desde el punto de vista del paciente. La utilidad de estos instrumentos depende básicamente de su fiabilidad, validez e interpretabilidad clínica. Existen diferentes cuestionarios específicos de dolor neuropático: • • • • • The Neuropathic Pain Scale (NPS). The LANSS Pain Scale. The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ). The Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI). The Neuropathic Pain diagnostic Questionnaire (DN4). El NPS y el NPSI son escalas para determinar la intensidad del dolor neuropático y ver un seguimiento de la sintomatología del paciente con el tratamiento propuesto. Aplicables a la investigación. 27 Las Clínicas del Dolor El NPQ, LANSS y DN4 ayudan al clínico a determinar la predominancia del dolor neuropático en un paciente con dolor mixto. El NPQ abreviado es el más corto, pero necesita un análisis estadístico para su resolución. El DN4 tiene 10 preguntas que se contestan con un sí o un no. Es el de mayor utilidad clínica. Para mayor información véase capítulo 16. Métodos conductuales Existen numerosas conductas claramente indicadoras de la experiencia dolorosa (quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, absentismo laboral...). La observación de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas cercanas al paciente como por personal entrenado. Métodos fisiológicos – Estudio de respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo. – Estudio de patrones electromiográficos. – Potenciales evocados. – Neurografía percutánea. – Determinación de péptidos opioides endógenos en LCR, los cuales disminuyen durante el dolor. – Reflejos nociceptivos de dolor. – Determinación de catecolaminas, cortisol y ADH. – Determinación de parámetros respiratorios. Pruebas complementarias En cada patología o síndrome doloroso desarrollados en los diferentes capítulos se especifican detalladamente las pruebas complementarias necesarias. 28 Manual de Tratamiento del Dolor Conclusiones La historia del paciente debe intentar: – Establecer la comunicación entre el médico y el paciente. – Investigar la causa y el mecanismo de producción del dolor. – Diferenciar entre dolor agudo y dolor crónico, y entre dolor nociceptivo y dolor neuropático. – Evaluar los tratamientos previos, como una guía para el tratamiento futuro. – Debe descubrir señales de alerta en el paciente problemático que puede obtener ganancias secundarias. Bibliografía Abrams B. Historia clínica del paciente con dolor. En: Raj PP, ed. Tratamiento práctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 349-55. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36. Català E, Reig E, Arlés M, et al. Prevalence of pain in the Spanish population. Telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 2002;6:1-8. Goucke CR. The management of persistent pain. Med J Austral 2003;178:444-7. Keogh E, Herdenfeldt M. Gender, coping and perception of pain. Pain 2002;97:195-202. Miralles F, González-Darder JM, Vaca JM, Failde I, Zafra J. Investigación en el dolor, dolor experimental y valoración del dolor. Calidad de vida. En: Torres LM, eds. Medicina del dolor. Barcelona: Masson; 1997. p. 19-31. Riley JL III, Wade CD, Myers D, et al. Racial/ethnic differences in the experience of chronic pain. Pain 2002;100:291-8. Simon SM. Exploración física del paciente con dolor. En: Raj PP, ed. Tratamiento práctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 356-78. 29 Capítulo 3 Abordaje psicosocial del dolor crónico Carme Rius, Cristina Durán y Juan Wulff El dolor es un elemento esencial de la condición humana. Su presencia a lo largo de la vida es ocasión de sufrimiento y trauma, sin embargo, al mismo tiempo su necesidad y utilidad es evidente para el mantenimiento de la integridad biológica. El dolor es una señal de alarma que moviliza a quien lo siente y constituye un elemento esencial en el diagnóstico del problema. Este tipo de dolor, a pesar del malestar que produce, no constituye un problema psicosocial. Es el dolor persistente, el que se mantiene a pesar de tratar las causas que lo originan, el que interfiere en la vida normal, familiar y laboral del paciente, es decir, en su calidad de vida. En el primer caso hablaríamos de dolor agudo relacionado con daño orgánico, con carácter temporal, remitiendo con el tratamiento adecuado y con una finalidad beneficiosa para el organismo, cumpliendo una función biológica y adaptativa. El dolor no cumple siempre una función útil para el individuo; a veces se convierte en el único problema, persistiendo en el tiempo y condicionando la vida del paciente y de los que están a su alrededor. En este caso hablaríamos de dolor crónico, siendo considerado como un trastorno psicofisiológico en el que el problema fundamental se deriva de una adaptación inadecuada del individuo a su medio y que se manifiesta a través de alteraciones fisiológicas, conductuales, cognitivas y emocionales que interactúan entre ellas de diversas maneras para generar y/o perpetuar el problema. Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Así pues, la experiencia de dolor no sólo se relaciona con el daño tisular y enfermedad física, sino también con fenómenos mentales, incluyendo depresión, ansiedad y somatización. La somatización es corriente entre los pacientes con dolor crónico y presenta problemas especiales en el trato y tratamiento. Por ello, es útil valorar al paciente de dolor crónico desde una perspectiva «biopsicosocial» del dolor, que nos permite un tratamiento individual «a medida» para cada paciente, con sus particularidades culturales de la expresión del dolor, y así, tener en cuenta cómo los factores físicos y psicosociales han intervenido de una manera compleja en determinar la sintomatología del dolor. El dolor es una experiencia subjetiva que sólo es accesible para la propia persona, siendo esta experiencia perceptiva el resultado de un cúmulo de factores que interaccionan de una manera compleja. La percepción del dolor, como resultado final, tiene inicio en una estimulación sensorial, una modulación intermedia que le relaciona con aspectos comportamentales y motivacionales concretos, y un nivel de integración superior a nivel cortical. La experiencia del dolor viene dada como un conjunto, como un todo, y resulta difícil determinar el protagonismo que cada una de sus dimensiones aporta al final. Así pues, el dolor crónico es el resultado de una compleja y dinámica interacción de sensaciones, cogniciones, conductas y emociones. El abordaje psicológico del dolor requiere la evaluación detallada de todos estos componentes para poder entender el lugar y el papel que cada uno desempeña en el mantenimiento del trastorno. Los pacientes con dolor crónico, que son explorados y tratados por los componentes del equipo que representan a Psicosomática del Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, son derivados 32 Manual de Tratamiento del Dolor a partir de dos criterios: que se hayan detectado dificultades psicoemocionales importantes, que sin duda iban a interferir en el proceso terapéutico, o bien enfermos que, pudiendo tener o no problemas emocionales evidentes, son claramente resistentes a toda acción terapéutica. El equipo trabaja en una exploración amplia que, por su tiempo, no puede plantearse que se realicen habitualmente en la medicina de familia o en los especialistas de la medicina pública. La intención del estudio es la de ofrecer a partir de estas macroexploraciones unas pautas anamnésicas de corta duración, de forma que sea obvio que puedan ser utilizadas en la práctica médica habitual. Por una parte, pues, desarrollaremos nuestra práctica exploratoria que realizamos en la Clínica del Dolor del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y, por otra, mostraremos el diseño que a partir de esta exploración hemos elaborado para que pueda ser utilizable en las exploraciones médicas y desde la cual puedan realizarse los diagnósticos psicopatológicos y psicosociales imprescindibles para el abordaje multifactorial que precisa el tema del dolor crónico. Exploración psicológica Es importante detectar la psicopatología y los aspectos psicosociales que puedan incidir en la evolución y la adherencia al tratamiento. Para ello realizamos una entrevista psicodiagnóstica, administramos una batería de cuestionarios e indicamos la terapia psicológica correspondiente. Entrevista psicodiagnóstica La entrevista psicodiagnóstica es el punto de apoyo fundamental para todo el proceso de evaluación, y consta de tres partes: − Exploración psicopatológica. − Exploración psicosocial. − Exploración del dolor crónico (Melzak). 33 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Consideramos que la primera entrevista tiene una gran importancia porque se genera y desarrolla un vínculo de colaboración que va a condicionar la participación del paciente, no solamente en las exploraciones sino en la adherencia al tratamiento que finalmente será indicado. En este sentido, se puede llegar incluso, para establecer el setting de confianza y de colaboración que comentamos, a realizar una entrevista no dirigida de forma que el paciente pueda expresar libremente todo lo concerniente a sus vivencias tanto del dolor mismo como de las relaciones que tiene establecidas con su entorno; es decir, el encauzamiento de la entrevista se hará de la forma menos rigurosa posible. El total de entrevistas para el psicodiagnóstico es de tres sesiones de 1 h de duración cada una. Exploración psicopatológica Los dos cuadros psicopatológicos que más intervienen en el dolor crónico son la ansiedad y la depresión, especialmente esta última, tanto en rasgos como en sintomatología como en cuadros clínicos nosológicamente reconocidos. La exploración psicopatológica del paciente la basamos en los datos recogidos sobre ansiedad y depresión del DSM-IV. La sintomatología común a la ansiedad y depresión descrita en el DSM-IV es: alteración del sueño, astenia y fatiga, disminución de la atención y concentración, inquietud, intranquilidad y agitación psicomotriz. Estos síntomas corresponden a la existencia de una psicopatología aún no especificada. Posteriormente se precisa los dos cuadros clínicos de depresión y ansiedad con los síntomas descritos. Un tercer nivel se sitúa en aislar la depresión mayor de la depresión distímica menor, y en cuanto a la ansiedad, aislar la crisis de angustia o pánico de la ansiedad generalizada. Un último grado de gravedad, dados los riesgos de autolisis que pueden presentarse, es dentro de la depresión mayor, la melancolía y la depresión psicótica (véase anexo A). 34 Manual de Tratamiento del Dolor Exploración psicosocial Consiste en una exploración de todas las áreas de relación del paciente, como son: factores sociodemográficos, área familiar, escolaridad y estudios, área laboral, amistades y relaciones sociales. Los datos sociodemográficos los recogemos en un cuestionario en el que se destaca: lugar de nacimiento del paciente y, en el caso de no ser oriundo, el tiempo de inmigración; qué lugar ocupa en el conjunto familiar en el que vive, es decir, si es pareja, padre o madre, hijo/a, abuelo/a, y, si tiene pareja, cuánto tiempo hace que conviven juntos, número de hijos y cuántos viven en casa; asimismo, a quién corresponde el cuidado de la casa y la carga económica, y si hay personas enfermas o delicadas que tenga que cuidar en la familia, y si viven o no con el paciente. También recogemos el nivel académico del paciente y el de sus padres, así como su profesión y su situación laboral, es decir, si trabaja actualmente o si está en paro laboral o de baja por enfermedad o invalidez permanente, o si está jubilado. Como antecedentes personales recogemos la biografía, considerando los datos más relevantes de su infancia, tanto físicos como emocionales. También detallamos la vida en la escuela, el nivel de rendimiento y las relaciones con los compañeros y los maestros, haciendo una valoración del tipo de relaciones sociales que guarda el paciente. En cuanto a los antecedentes familiares, se usa un diagrama en el que se recogen los datos familiares de parentesco, valorando el tipo de relación entre los miembros del conjunto familiar, proporcionando así una información genética y otra ambiental. Todo ello nos dará información sobre el estilo relacional del paciente con su entorno próximo y social y así poder valorar también la posibilidad de apoyo familiar y social, de las capacidades de comprensión e intelectuales, creencias, valores y expresión cultural del dolor. Exploración del dolor crónico Para la valoración del dolor crónico y todo lo relacionado con ello utilizamos y hacemos cumplimentar la historia clínica del dolor fundamentada con el McGill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzak. 35 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Se trata de un cuestionario en que, junto con la recopilación de los datos clínicos obvios en cualquier historia clínica médica, desde intensidades, fármacos utilizados, factores que mejoran o empeoran el dolor, y otros, destacaríamos que se aísla con precisión la incidencia que el dolor ha tenido y está teniendo en las áreas personales, sociales y laborales. Este planteamiento hace que la historia clínica de Melzak encaje con precisión en la forma como el equipo de psicosomática aborda tales áreas, pero desde un punto de vista emocional (véase anexo B). Cuestionarios – Cuestionario sobre adjetivación del dolor McGill Pain y Questionnaire de Melzak (traducción y adaptación de E. Wulff y J. Wulff). Dicho cuestionario fue desarrollado con el objetivo de facilitar un índice de dolor para cada una de las dimensiones de éste (sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa). Para ello cuenta con una lista de 78 adjetivos agrupados en 20 categorías que describen el dolor del paciente. La utilidad de contar con un índice de medida del dolor para cada una de las dimensiones es de gran utilidad para la caracterización general del dolor y, consiguientemente, para la indicación y aplicación del programa terapéutico más adecuado. – Cuestionario de salud general (GHQ) de Goldberg (adaptación española de P.E. Muñoz). Consta de 60 preguntas y sirve para valorar la psicopatología general. – Cuestionario de depresión de Beck (BDI). Consta de 21 preguntas, cada una de las cuales representa una dimensión, pudiéndose así valorar globalmente y específicamente: estado de ánimo, pesimismo, fracaso, descontento, sentimiento de culpa, necesidad de castigo, odio a sí mismo, autoacusaciones, impulsos suicidas, llanto, irritabilidad, aislamiento social, incapacidad de decisión, imagen del propio cuerpo, incapacidad de trabajo, trastornos de sueño, fatigabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, hipocondría y pérdida de la libido. – Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) de Spielberger (traducción y adaptación de N. Seisdedos). El cuestionario STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad, como estado (E) y como rasgo (R). 36 Manual de Tratamiento del Dolor La ansiedad estado (A/E) está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad estado (A/E). – Cuestionario de calidad de vida SF-36 (traducción y adaptación de Alonso, et al.). Consta de 36 preguntas que exploran ocho dimensiones del estado de salud: función física, función social, limitaciones del rol: problemas físicos, limitaciones del rol: problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción de la salud general. También explora los cambios experimentados en el estado de salud en el último año. – Cuestionario de vicisitudes sociales (VS) de Durán Olivé y Wulff Alonso (1986). El cuestionario puede dividirse en siete apartados, cada uno de los cuales merece distinta valoración: 1) satisfacción; 2) adaptación; 3) apoyo en el grupo; 4) capacidad de previsión; 5) somatizaciones; 6) confrontación, y 7) acontecimientos en los últimos 2 años. – Cuestionario de 90 síntomas SCL-90-R de Derogatis (adaptación UBA. CONICET. 1999/2004). El cuestionario se evalúa e interpreta en función de nueve dimensiones primarias: 1) somatizaciones; 2) obsesiones y compulsiones; 3) sensitividad interpersonal; 4) depresión; 5) ansiedad; 6) hostilidad; 7) ansiedad fóbica; 8) ideación paranoide, y 9) psicoticismo, y de tres índices globales de malestar psicológico. Terapia psicológica Una vez realizada la valoración global, obtenida a través de la entrevista y los cuestionarios, elaboramos un seguimiento indi- 37 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico vidualizado para cada paciente, teniendo en cuenta las capacidades cognitivas, recursos propios y los apoyos familiares y sociales, y pasamos a transmitir e informar al paciente de las hipótesis obtenidas, de una manera progresiva, haciendo al paciente partícipe activo de la valoración y de las decisiones a tomar en cada situación con implicación y responsabilidad. Se intenta motivar al paciente para cambiar o modificar pensamientos, creencias, hábitos, actitudes y conductas maladaptativas, para poder adaptarse a su dolor y ser consciente de lo que significa este dolor para su vida relacional. Es necesario analizar las conductas de dolor emitidas por el paciente y establecer relaciones funcionales entre dichas conductas y las consecuencias que generan sobre el medio en el que operan, para poder reorganizar las contingencias ambientales y facilitar la recuperación e incorporación del paciente a la vida activa, teniendo como objetivo extinguir las conductas de queja y evitación, incremento gradual y mantenimiento de actividades adecuadas, reducción del uso de analgésicos y reducción de las conductas de uso excesivo de cuidados médicos. Intentamos mejorar el comportamiento cambiando la forma defectuosa de pensar, ver el mundo de una manera realista en el presente, cambiando la actitud de insoportable por la de manejable, pasando de la pasividad e indefensión a la actividad y competencia, ayudando a anticipar sus problemas y generar soluciones, enseñando técnicas de afrontamiento y habilidades, y las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta, y a identificar y modificar sus pensamientos negativos. Además, con todo ello intentamos promover la autoconfianza y mejorar el estado de ánimo del paciente. De acuerdo con lo expuesto, parece claro que habría que enseñar a los pacientes a asumir la situación negativa de padecer dolor crónico sin reprimir emociones, ayudándoles a buscar una expresión adecuada y positiva de esas emociones negativas. 38 Manual de Tratamiento del Dolor Asimismo, la intervención debería ser dirigida en contra de los intentos de control. Contrarrestar la tendencia a la evitación del dolor y de las emociones y pensamientos desagradables a él asociados, pues se parte de que cualquier intento de supresión no va a hacer más que fortalecerlos. La aceptación no se entiende como resignación y tampoco se trataría de sustituir el control por la ausencia de control. Más bien el control se aplicaría selectivamente a aquello que es controlable, aceptando lo que no se puede cambiar. Desde este punto de vista sería conveniente enseñar a los pacientes estrategias para mejorar su calidad de vida con dolor. Es necesario valorar la motivación manifiesta del paciente para salir de su situación de dolor crónico. A veces el rol de paciente crónico es un intento de evitación de las realidades psicológicas o sociales más psicológicamente dolorosas. El esfuerzo emocional y las ansiedades que generan los cambios podrían producir en la fantasía del paciente trastornos mayores que el propio dolor. Asimismo, el dolor puede estar al servicio del manejo de sentimientos perturbadores, inaguantables, manteniendo estos sentimientos o conflictos fuera de la conciencia, desplazando la ansiedad (dolor emocional) a realidades más concretas y más soportables (dolor físico), por ejemplo, el sentimiento de abandono. Así pues, podríamos decir que en este caso el dolor sería la materialización del dolor psicológico. El dolor puede tener también una función de identidad. Algunos pacientes de dolor crónico pueden sentir su realidad interna disgregada y confusa; el rol de enfermo de dolor crónico puede ser una identidad concreta en que a partir de ella se relacionen y sitúen en la realidad (el yo doloroso). El paciente con dolor crónico, fijando su rol de enfermo, puede lograr con facilidad y sin riesgo de rechazo atenciones o afectos de los demás, evitar esfuerzos y tensiones, alejarse del conjunto de obligaciones, controlar la conducta de los demás, e indirectamente castigar a otros privándoles de la atención de las personas que ahora están ocupadas para cuidarles a ellos. Asimismo, puede usar el dolor como expresión no culpable de agresión, siendo de esta manera más socialmente aceptado. 39 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Así pues, el dolor crónico puede facilitar la estructuración de formas adaptativas de relación que respondan a problemáticas emocionales del paciente y no sólo de las conductas derivadas del propio dolor. Por ello se tenderá, para mantener tal equilibrio, a mantener y perpetuar, o al menos no facilitar, la disminución de la sintomatología del dolor. Es decir, que para el paciente sería su forma de equilibrio y de compensación-regulación de su forma especial de relación con el mundo. Diseño práctico para no especialistas Como ya hemos comentado, el equipo de psicosomática realiza amplias exploraciones psicosociales y psicopatológicas con el fin de aislar los aspectos más relevantes con respecto a la perturbación en el curso de la enfermedad y del tratamiento. Es decir, se trata de aislar lo que podríamos denominar predictores evolutivos. En la exploración psicopatológica hemos hecho hincapié en los detectores de ansiedad y, especialmente, de depresión, dado que son los perturbadores más destacables en la evolución del dolor crónico. No obstante, se sitúan también trastornos no frecuentes como la clínica obsesiva, las ansiedades fóbicas y la psicosis. Se pueden utilizar, y así lo hemos elaborado, como un cuestionario de preguntas cerradas (se muestran en el anexo C). En cuanto a la exploración de tipo psicosocial en la que aislamos los mínimos factores incidentes en el curso del dolor crónico, los hemos dividido en mínimos datos sociodemográficos, personales, afectivosexuales, familiares, laborales y sociales. Por otra parte, recogemos el nivel de estresores acaecidos en el último año y, finalmente, se detectan los niveles de satisfacción y apoyo que experimenta el paciente en todas sus áreas (se muestran en el anexo D). Lo destacable de estas exploraciones, tanto la psicopatológica como la psicosocial, es el número mínimo de preguntas a partir de las cuales podemos reconocer los perfiles de los pacientes en ambos conjuntos y, por lo tanto, poder tener una idea de los predictores negativos y positivos de la exploración. 40 Manual de Tratamiento del Dolor Bibliografía Aronoff GM, Gallagher RM, Feldman JB. Evaluación psicosocial y tratamiento del dolor crónico. En: Raj RR, ed. Tratamiento práctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 165-76. De Pablo J, Valdés M. Aspectos psicológicos asociados al dolor crónico. En: Aliaga L, Baños JE, De Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A, eds. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. 2.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2002. p. 43-8. Hiller W, Heuser J, Fichter M. The DSM-IV nosology of chronic pain: a comparison of pain disorder and multiple somatization syndrome. European J Pain. 2000;4:45-55. Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain. 2002;95:195-200. 41 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Anexo A 42 Manual de Tratamiento del Dolor Anexo B 43 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico 44 Manual de Tratamiento del Dolor 45 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico 46 Manual de Tratamiento del Dolor 47 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico 48 Manual de Tratamiento del Dolor 49 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico 50 Manual de Tratamiento del Dolor Anexo C 51 Abordaje Psicosocial del Dolor Crónico Anexo d 52 Manual de Tratamiento del Dolor 53 Capítulo 4 Farmacología oral en el tratamiento del dolor I: analgésicos Rubén Martínez, Jordi Pérez y Luis Aliaga Introducción La estrategia terapéutica para el tratamiento del dolor se articula alrededor de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuesta para el manejo del dolor oncológico pero aplicable a cualquier tipo de dolor. La escalera de la OMS se divide en tres peldaños en función de la intensidad del dolor. El primer escalón está formado por los llamados analgésicos menores, periféricos o no opioides. En este grupo se incluyen fármacos como el ácido acetilsalicílico, salicilatos, paracetamol, metamizol y el resto de los AINE. El segundo escalón lo constituyen los analgésicos opioides débiles (codeína, dihidrocodeína, tramadol). Están especialmente indi cados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controlan adecuadamente con analgésicos menores. No presentan «techo analgésico», por lo que su uso está limitado a la aparición de efectos secundarios. El tercer escalón está compuesto por los analgésicos opioides potentes, entre los que incluimos morfina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromofona y bupremorfina. Los fármacos adyuvantes como los antidepresivos o los antiepilépticos o las técnicas (infiltraciones), pueden añadirse en cada escalón. El cuarto escalón (no contemplado en la escalera de la OMS) se referiría a las técnicas invasivas para control del dolor, como bloqueos neurolíticos o neuromodulación. Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I La vía oral es la ruta más frecuente y preferida para la administración de fármacos por ser la más simple, conveniente y barata de todas. Los factores que afectan a la absorción por vía oral son: − La ionización (sólo será absorbido en el tracto gastrointestinal [GI] cuando se encuentre en estado no ionizado). – El contenido gástrico: las comidas grasas y los fármacos antiácidos retrasan la absorción. – La motilidad gástrica: los opioides, por ejemplo, inhiben el vaciado gástrico, y, dado que la mayoría de fármacos se absorben en el intestino delgado, la absorción se verá retrasada. – Disminución del flujo sanguíneo esplácnico. – Formulación del fármaco: el tamaño del fármaco y su pH afectará su absorción. Otra característica de la vía oral es su metabolismo de primer paso, que se refiere a la metabolización hepática de los fármacos antes de alcanzar la circulación sistémica. La extensión del metabolismo de primer paso para un mismo fármaco puede variar ampliamente, y esto explicaría el amplio rango de dosis necesaria del mismo fármaco según los distintos pacientes. Analgésicos no opioides Forman un grupo muy heterogéneo de fármacos. Estos fármacos ejercen su acción analgésica a través de mecanismos centrales y periféricos. Sus principales características son: – No poseer actividad sobre los receptores opioides. – No inducir tolerancia o dependencia. – Tener un efecto techo para la analgesia. Todos pueden administrarse por vía oral, siendo la ruta más habitual. 56 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Principales acciones de los AINE Acción analgésica No guarda relación con la acción antiinflamatoria Tiene efecto techo No produce tolerancia ni dependencia física Acción antipirética Acción a nivel del hipotálamo Acción antiinflamatoria Acción a nivel de la ciclooxigenasa pero también por inhibición de las lipooxigenasas y por acción sobre la adhesión de los leucocitos Acción antiagregante plaquetaria Acción sobre la ciclooxigenasa, pudiendo ser reversible o irreversible (AAS) Acción uricosúrica Por inhibición del transporte del ácido úrico desde el túbulo renal al espacio intersticial Mecanismo de acción Inhiben la ciclooxigenasa (COX), responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxanos. La inhibición de la COX es la responsable de la mayoría de las acciones farmacológi cas de los AINE (antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas) y de los efectos adversos. Otras acciones de los AINE son la inhibición de la adhesividad leucocitaria, la producción de radicales libres y la liberación de enzimas lisosomales (Tabla 1). Se han hallado dos isoenzimas de la COX (COX-1 y COX-2). La COX-1 es la fisiológica o constitucional, hallándose a nivel de la mucosa gastrointestinal, hígado, plaquetas y túbulos colectores de la médula renal, mientras que la COX-2 es inducible y se encuentra casi exclusivamente en procesos inflamatorios. Clasificación Se clasifican por su estructura química (Tabla 2). 57 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Tabla 2. Clasificación de los analgésicos no opioides Salicilatos AAS, acetilsalicilato de lisina, diflunisal Paraaminofenoles Paracetamol Derivados del ácido arilacético Diclofenaco, aceclofenaco Derivados del ácido indolacético Indometacina, acemetacina, glucametacina Derivados del ácido pirrolacético Tolmetina, ketorolaco Derivados del ácido arilpropiónico Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno, fenbufeno, ibuproxam, ácido tiaprofénico, butibufeno Derivados de pirazolonas Metamizol, propifenazona, fenilbutazona, feprazona, nifenazona, oxipizona, pinazona Oxicam Piroxicam, tenoxicam Inhibidores de la COX-2 Preferenciales Meloxicam Selectivos Celecoxib, parecoxib, eterocoxib Indicaciones Indicados en el dolor de tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada y con componente inflamatorio. Efectos secundarios (Tabla 3) Se cree que son debidos a la inhibición de la COX-1. Los principales son: 58 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Efectos secundarios de los principales AINE Irritación gástrica Ulceración gástrica Disfunción plaquetaria Disfunción renal Disfunción hepática Reacciones alérgicas Salicilatos Paracetamol Ibuprofeno Ketorolaco +++ +++ + + ++ +++ — — — ++ + + + + + +++ ++ + ++ + + +++ — − Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, disminución del filtrado glomerular, necrosis papilar. − Hepáticos: colestasis, citólisis, aumento GOT y GPT, incluso hepatitis aguda fulminante. − Gastrointestinal: dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, ulcus péptico, hemorragias, pancreatitis. Los más gastrolesivos son: piroxicam, seguido de diclofenaco, AAS e indometacina. La toxicidad hepática, renal o gastrointestinal puede aumentar en pacientes con antecedentes de ulcus péptico con edad avanzada, hipovolemia, enfermedad renal previa, hipoalbuminemia, cirrosis hepática, altas dosis, uso de múltiples AINE, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide juvenil. − Hematológicos: hemorragias, agranulocitosis, aplasias, anemia hemolítica. − Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, rash cutáneo, rinitis, broncospasmo y shock anafiláctico. − Pulmonares: neumonitis. − SNC: cefaleas, acúfenos, inestabilidad, sordera, vértigo, convulsiones, meningitis aséptica, confusión, depresión, somnolencia, psicosis. − Cardiovasculares: edemas, aumento de la hipertensión arterial, riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. 59 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Tabla 4. Dosificación de los principales AINE Ác. acetilsalicílico Paracetamol Diclofenaco Indometacina Ketorolaco Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Dexketoprofeno Metamizol Fenilbutazona Piroxicam Meloxicam Celecoxib Eterocoxib Dosis oral (mg) Intervalo dosis (h) 500-1.000 500-1.000 50-100 20-50 10-15 400-600 250-500 50 12,5-25 500-2.000 200 10-20 7,5-15 200 60-90 4-6 4-6 8 8-12 6 8 12-24 6-8 6-8 6-8 8-12 12-24 24 12-24 24 Fármacos (Tabla 4) Salicilatos Ácido acetilsalicílico (AAS) El principio activo de la sal soluble es el acetilsalicilato de lisina. El AAS se libera posteriormente cuando el acetilsalicilato de lisina ha pasado a la circulación sistémica. La acetilación irreversible de la ciclooxigenasa explica sus principales indicaciones terapéuticas y efectos adversos. Los efectos analgésicos y antipiréticos se obtienen con dosis menores (3 g/d) a las necesarias para obtener un efecto antiinflamatorio (6 g/d). El efecto antiagregante se obtiene con dosis mucho más bajas. Su biodisponibilidad es aproximadamente del 90% y su unión a proteínas plasmáticas también es del 90%. Se elimina el 10% por orina en forma libre, aunque la eliminación dependerá del pH urinario. 60 Manual de Tratamiento del Dolor Efecto analgésico y antipirético a dosis de 500 mg/6 h. Efecto antiinflamatorio a dosis de 1 g/6 h. Efecto antiagregante plaquetario a dosis de 100-300 mg/24 h. Dosis pediátricas: 10-25 mg/kg/d/6 h en dosis fraccionada. Paraaminofenoles Paracetamol Es el metabolito activo de la fenacetina. Su mecanismo de acción, actividad analgésica y efecto antipirético es similar al de la aspirina, pero por el contrario tiene mucho menor actividad antiinflamatoria y no tiene efecto sobre las plaquetas ni sobre la mucosa GI. El paracetamol actúa también a nivel central inhibiendo la ciclooxigenasa cerebral y la síntesis de óxido nítrico. Es rápida y completamente absorbido en el tracto gastrointestinal superior. La vida media plasmática es de 2-3 h y el pico de analgesia se alcanza a los 30-60 min. El metabolismo es hepático y sus metabolitos, principalmente sulfatos y glucurónidos, son excretados por la orina. Su vía metabólica es saturable, y esto explica la incidencia de necrosis hepática en casos de sobredosis. Se emplea como analgésico en dolor leve-moderado sin componente inflamatorio y como antipirético. Se recomienda a dosis de 0,5-1 g/6 h en adultos y de 10-15 mg/kg/6 h en niños. Intoxicación La intoxicación aguda por paracetamol aparece con una dosis única entre 10-15 g en pacientes con función hepática normal, mientras que en pacientes con función hepática alterada la dosis requerida puede ser notablemente inferior. Se caracteriza por la aparición de náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia, y suele aparecer a las 24-48 h postingesta. Puede evolucionar en los días siguientes a un cuadro de insuficiencia hepática y renal por necrosis hepática y tubu- 61 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I lar renal; esto puede evitarse administrando N-acetilcisteína durante las primeras 36 h, preferiblemente las primeras 10 h, dado que la N-acetilcisteína es un precursor del glutatión que permite recuperar los niveles celulares de éste. Derivados del ácido arilacético Diclofenaco Potente analgésico y antiinflamatorio. Tiene una buena absorción por vía oral y rectal aunque sufre un importante efecto de primer paso. Posee una unión a proteínas plasmáticas del 99%. Alcanza una buena concentración en el líquido sinovial. Se elimina por vía renal. Indicado como analgésico en el dolor leve-moderado (dolor crónico, dolor postoperatorio, cólico renal) y como antiinflamatorio en procesos reumáticos y musculoesqueléticos. Las dosis recomendadas por vía oral son de 50 mg/8 h y en las formas de liberación sostenida de 75100 mg/12 h. Derivados del ácido indolacético Indometacina Es un potente antiinflamatorio, analgésico y antipirético; también posee efecto antiagregante pero no uricosúrico. Posee una buena absorción por vía oral. Elevada fijación a proteínas plasmáticas (90%). Amplia distribución alcanzando una concentración en líquido sinovial similar a la plasmática. Se metaboliza en el hígado y se elimina en un 10-20% por vía renal. Indicado en dolor de origen reumático, musculoesquelético y en ataques agudos de gota, con una dosificación de 25-50 mg/8-12 h hasta un máximo de 200 mg/d. Derivados del ácido pirrolacético Ketorolaco Fármaco con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. 62 Manual de Tratamiento del Dolor Buena absorción oral. Elevada unión a proteínas plasmáticas (99%). Una parte del fármaco se metaboliza en el hígado y el resto se elimina por vía renal. Se utiliza en cuadros de dolor agudo intenso postoperatorio y en cólico renal. La dosis por vía oral es de 10 mg/6 h. Se recomienda no utilizarlo más de 5 días. Derivados del ácido arilpropiónico Ibuprofeno Potente analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Buena absorción por vía oral, con una elevada unión a proteínas plasmáticas (99%). Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una concentración en líquido sinovial de la mitad de la plasmática. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es corta (2 h). Se utiliza en dolor leve-moderado, sobre todo en la dismenorrea y en pacientes con dolor crónico secundario a osteoartritis y artritis reumatoide. Dosis inicial: 600 mg/8 h. Dosis mantenimiento: 600-1.200 mg/24 h en dosis fraccionadas. Actualmente presentación retardada de 800 mg 2 comp/noche. Dosis máximas/d: 2.400 mg. Dosis pediátricas: 10-20 mg/kg. Naproxeno Presenta propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Buena absorción por vía oral, con una elevada unión a proteínas plasmáticas (99%). Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una concentración en líquido sinovial de la mitad de la plasmática. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es de 14 h, pero en ancianos se duplica, por lo que se han de ajustar las dosis. 63 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Se utiliza sobre todo en enfermedades reumáticas del aparato locomotor (artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante). En dolor agudo se usa en ataques de gota, dismenorrea, bursitis y tendinitis. La dosis es de 250-500 mg/12 h. Dosis pediátricas (mayores de 5 años): 5 mg/kg/12 h. Ketoprofeno Efecto analgésico y antipirético pero con una potencia antiinflamatoria inferior a la de otros AINE. Buena absorción por vía oral, con una elevada unión a proteínas plasmáticas (95%). Alcanza concentraciones elevadas en líquido sinovial. Se metaboliza por glucuronoconjugación y se elimina por vía renal. Indicado en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, así como en ataques agudos de gota, dismenorrea. La dosis oscila entre 25-50 mg/6-8 h. Dexketoprofeno Es un enantiómero activo del ketoprofeno, indicado en dolores de intensidad leve-moderada, siendo un excelente antiinflamatorio y espasmolítico. Presenta baja capacidad gastrolesiva. La dosis inicial recomendada es de 12,5 mg/4-6 h o de 25 mg/8 h, recomendándose no sobrepasar los 75 mg/d. No se ha establecido su indicación como analgésico pediátrico. Derivados pirazólicos Metamizol Sus efectos analgésicos son debidos a una acción central y periférica. Tiene un efecto espasmolítico sobre la fibra muscular lisa, por lo que es útil en dolores de tipo cólico. Buena absorción por vía oral. Se metaboliza dando lugar a metabolitos cuya semivida de eliminación es de 4-5 h. 64 Manual de Tratamiento del Dolor Indicado en dolores moderados (dolor postoperatorio de moderada intensidad, dolor cólico, dolor neoplásico). Las dosis oscilan entre 5002.000 mg/6-8 h. Oxicam Piroxicam Presenta actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Se absorbe completamente por vía oral. Unión a proteínas plasmáticas (99%). Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una concentración en líquido sinovial similar a la plasmática. Semivida de eliminación que puede llegar a las 50 h. Se emplea en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, así como en el tratamiento de la gota. Las dosis son de 20 mg/d. Dosis máximas: 40 mg/d. Inhibidores de la COX-2 Son fármacos que inhiben de forma más o menos específica la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamación. Al no actuar sobre la isoenzima COX-1 a concentraciones farmacológicas, no presentan muchas de las toxicidades que son típicas del resto de los AINE. Diversos estudios clínicos han demostrado que los inhibidores de la COX-2 son tan efectivos como el naproxeno en mejorar los signos y síntomas de la osteoartritis y la artritis reumatoide, y como la aspirina en mejorar el dolor tras la extracción dental. Asimismo, han demostrado que la incidencia de lesiones gastroduodenales es significativamente menor que con el resto de AINE y similar a la del placebo. Los podemos dividir en dos grandes grupos: 1) inhibidores preferentes de la COX-2 (meloxicam y nimesulida), y 2) inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib y parecoxib). Tras los estudios VIGOR y APROVe, que demostraban un aumento del riesgo de IAM y otros eventos trombóticos en pacientes en tra 65 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I tamiento con 50 y 25 mg de rofecoxib, respectivamente, se retiró del mercado dicha molécula en 2004. Posteriormente, el estudio ADAPT demostró que también celecoxib a 400 mg/d comparado con naproxeno producía un aumento de los eventos cardio y cerebrovasculares. El estudio TARGET, comparando lumiracoxib 400 mg/d con naproxeno 1.000 mg/d e ibuprofeno 2.400 mg/d, no halló diferencias entre ellos pero sí un aumento del riesgo global. En 2005 valdecoxib fue retirado del mercado por asociar además reacciones cutáneas graves (que pueden aparecer durante el primer mes de tratamiento con cualquier coxib, aunque con menor frecuencia que con valdecoxib, y conviene mayor precaución en pacientes alérgicos a otros fármacos). La Agencia Europea del Medicamento, a través del Comité de Medicamentos de Uso Humano, establece en 2005 que este grupo de me dicamentos aumenta el riesgo cardiovascular en relación con la dosis y la duración del tratamiento, y recomienda: − Contraindicar el tratamiento con COX-2 a pacientes con antecedentes de IAM, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca clase funcional II-IV. − Precaución en la prescripción a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial periférica. − Usar la dosis mínima efectiva y durante el periodo más corto posible. Evaluación periódica de la necesidad del tratamiento, especialmente en la artrosis. − El prescribir AAS a pacientes en tratamientos con COX-2 como prevención de los eventos cardiovasculares no se ha demostrado que tenga menor riesgo de úlcera gastrointestinal que la asociación de AAS a un AINE clásico. En España, en 2008, sólo se hallan comercializados para el uso por vía oral etoricoxib (Arcoxia®) y celecoxib (Celebrex®). El lumiracoxib no se halla comercializado en España. Inhibidores preferenciales de la COX-2 Meloxicam Estructuralmente está relacionado con piroxicam. Es de tres a siete veces más selectivo para la COX-2, aunque dicha selectividad disminuye al aumentar las dosis. 66 Manual de Tratamiento del Dolor Presenta un índice terapéutico superior a la mayoría de los otros AINE, con un efecto antiinflamatorio similar. Se emplea en enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, ataque agudo de gota...), dolor posparto, traumatismos musculoesqueléticos. Dosis 20 mg/d con una única toma diaria. Nimesulida Sulfanilida con selectividad para COX-2 5-16 veces superior que para las COX-1. Inhibidores selectivos de la COX-2 Celecoxib Es 375 veces más selectivo para la COX-2. Presenta una buena absorción en el tracto GI, con una vida media de alrededor de 11 h. Se une en un 97% a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático y eliminación renal. Indicaciones: alivio sintomático del tratamiento de la artrosis, artritis reumatoide y de la espondilitis anquilosante. Enfermedades reumatológicas. Dosis habitual: 200 mg/d en una sola dosis. Puede aumentarse hasta 400 mg/d, como dosis máxima autorizada. Etoricoxib Inhibición selectiva de la COX-2, con dosis hasta 150 mg/d. Nulo efecto sobre la función plaquetar. Indicaciones en artrosis, artritis reumatoide, artritis aguda gotosa. Dosis recomendadas: 60 mg/d. En artritis reumatoide 90 mg/d. En artritis aguda gotosa 120 mg/d. Reducción de dosis máxima a 60 mg/d en insuficiencia hepática leve. Contraindicado en insuficiencia hepática grave. 67 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Opioides orales Se encuentran en el segundo y tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS para tratar los dolores moderados-intensos. Opioides débiles Codeína Es un opioide derivado de la morfina, agonista débil de los receptores μ, indicado en los casos de dolor moderado-intenso. Se encuentra en el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS. A bajas dosis presenta un efecto antitusígeno y antidiarreico. Presenta una buena absorción por vía oral, alrededor del 70% de la dosis, con una biodisponibilidad del 50%. El pico de concentración plasmática se alcanza a los 60 min, con una duración de acción de 4-6 h. El metabolismo es primordialmente a nivel hepático y la eliminación renal. La dosis adecuada de codeína para controlar un dolor de intensidad moderada es de 30-60 mg/4 h. La potencia analgésica de 60 mg de codeína sería la equivalente a 50 mg de tramadol e igual a 30 mg de codeína asociada a 650 mg de paracetamol. Frecuentemente se suele asociar con algún analgésico periférico (no opioide), siendo la asociación más utilizada la de 500 mg de paracetamol o 500-1.000 mg de ácido acetilsalicílico con 30-60 mg de codeína. Dihidrocodeína Es un derivado semisintético de la codeína. Presenta una metabolización igual que la codeína, con las mismas acciones y efectos secundarios (náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia...). Su administración se realiza cada 12 h, a dosis de 60-120 mg para controlar dolores de intensidad moderados-intensos. 68 Manual de Tratamiento del Dolor Tramadol Su estructura química corresponde a una piperidina, relacionada con el grupo de fenantrenos de los alcaloides del opio, entre los que se encuentra la morfina y la codeína. Presenta un efecto analgésico mixto: por una parte, tiene una acción opioide débil, con afinidad por los receptores μ, y por otra, presenta la capacidad de aumentar la liberación o de disminuir la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene una buena absorción oral, con una biodisponibilidad del 68%. La potencia analgésica de tramadol en relación con morfina se considera entre una sexta a una décima parte. En relación con la equivalencia codeína/tramadol, distintos estudios apoyan una equivalencia que va desde 1/1,2-1/1,6. Dosis de inicio: 25-50 mg/6-8 h. Dosis de mantenimiento: 200-400 mg/d. Es recomendable iniciar el tratamiento con bajas dosis, con cápsulas de 50 mg o con la presentación en solución con dosis de 12,5 mg cada pulsación. Este inicio lento permite una mejor tolerancia de los efectos secundarios, que son más frecuentes al principio del tratamiento (náuseas, vómitos, somnolencia). El tramadol de liberación sostenida, que actualmente existe en preparaciones de 50, 75, 100, 150 y 200 mg, se administra cada 12 h. Asimismo, se dispone de la presentación retardada para administración cada 24 h en comprimidos de 150, 300 y 400 mg. Dextropropoxifeno Es el enantiómero óptico de la metadona, aunque presenta una menor actividad analgésica que esta última y presenta, además, una potencia inferior a la codeína. Es un fármaco de segunda elección tras la codeína. Por vía oral, 90-120 mg de dextropropoxifeno corresponden a 60 mg de codeína, presenta una duración analgésica de 4-6 h. Existe un preparado de acción sostenida cuyo efecto dura de 8-12 h. 69 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Presenta una buena absorción oral, metabolizándose ampliamente a nivel hepático, produciendo como principal metabolito el norpropoxifeno, que se elimina por vía renal y puede ser tóxico, provocando temblores y convulsiones en pacientes a los cuales se ha administrado de forma crónica y que presenten hipoperfusión renal. Opioides mayores La utilización de opioides mayores puede asociarse a la aparición de efectos secundarios que hemos de prevenir e informar al paciente y a su familia. El estreñimiento es muy frecuente y debe ser sistemáticamente prevenido. El resto de efectos secundarios suelen desaparecer a los pocos días o semanas del inicio del tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes son: – Estreñimiento: es el efecto más persistente a pesar del tratamiento continuado. – Náuseas y vómitos: se presentan en un alto porcentaje de pacientes pero suelen ir disminuyendo. Es dosis dependiente. – Somnolencia y sedación: presenta también una incidencia elevada que va remitiendo. Otros efectos secundarios más infrecuentes son: alucinaciones, disforia, sensación vertiginosa, confusión mental, retención urinaria, sudoración, sequedad de boca y prurito. Morfina oral Aspectos farmacológicos La absorción de la morfina administrada por vía oral es importante y rápida, pero la biodisponibilidad es de apenas un 30% (15-65% por variabilidad interindividual debidas a las diferencias individuales de capacidad de glucuronoconjugación de cada individuo). Para alcanzar una concentración plasmática estable se necesitan cuatro-cinco semividas de eliminación (12-15 h). Es necesario una titulación individual de las dosis. El pico de concentración plasmática tras administración oral se consigue a los 30 min, y las concentraciones plasmáticas se mantienen eficaces durante 4 h. 70 Manual de Tratamiento del Dolor La tasa de fijación a proteínas plasmáticas es de alrededor de un 30%, principalmente a la albúmina (los pacientes que tienen disminuida la unión a proteínas, p. ej. los pacientes urémicos, serán más sensibles a la morfina). La metabolización se realiza primordialmente a nivel hepático por medio de sulfoconjugación, N-desmetilación y glucuronoconjugación, dando la morfina-3-glucurónido (60%), con escasa actividad farmacológica, y la morfina-6-glucurónido, que presenta una potencia 13 veces superior a la morfina pero aparece en pequeñas cantidades (< 1%). También existe metabolismo extrahepático, probablemente de origen renal, de menor importancia. La eliminación es fundamentalmente urinaria (> 70%) y se realiza por filtración glomerular y excreción tubular. Una pequeña cantidad es eliminada por vía biliar. Presentaciones galénicas de morfina oral En los pacientes que nunca hayan recibido tratamiento con morfina haremos un ajuste inicial con morfina de acción inmediata (solución acuosa o comprimidos de liberación inmediata), y para el mantenimiento a largo plazo utilizaremos la morfina de liberación sostenida. Morfina de liberación inmediata – Ampollas de solución acuosa. Presentaciones: • Al 1 y 2% en ampollas de 1 y 2 ml de clorhidrato de morfina. Son ampollas inyectables que también pueden ser administradas por vía oral, pero presentan un sabor amargo, por lo que se recomienda mezclar con alguna bebida azucarada. • Solución Brompton. Se realiza en la farmacia hospitalaria (p. ej. clorhidrato de morfina asociada a alcohol, agua, jarabe y esencia de naranja). Actualmente sustituida por las soluciones orales de morfina. • Sulfato de morfina oral al 2 y 6% en ampollas unidosis bebibles. Diseñadas para su administración por vía oral. Biodisponibilidad del 25% (Oramorph®). • En enfermos en los cuales el dolor esté bien controlado desde hace varios días con morfina cada 4 h, es posible doblar la 71 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I última dosis nocturna para evitar despertar al paciente a las 4 h para darle la dosis correspondiente. Por ejemplo, en un paciente con dolor controlado adecuadamente con 30 mg/4 h, a las 12 de la noche se le daría 60 mg, y la siguiente dosis sería de 30 mg a las 8 de la mañana. – Comprimidos de morfina de liberación inmediata. Presentaciones: 10 y 20 mg de sulfato de morfina. Administración cada 4 h (Sevredol®). Morfina de liberación sostenida Las presentaciones orales de liberación sostenida permiten obtener concentraciones plasmáticas eficaces durante 12-24 h, por lo que es útil para el tratamiento de mantenimiento. – Comprimidos (MST Continus®, Oglos retard®, MST Unicontinus®). Características: • Deben ingerirse enteros y sin masticar. • Las diferentes presentaciones vienen identificadas con un color y un número en la superficie, correspondiente a los miligramos que contiene; todo esto va orientado a facilitar su uso y evitar confusiones de dosificaciones, sobre todo en pacientes ancianos. – Cápsulas (Skenan®). Características: • Las cápsulas pueden ser abiertas y los microgránulos que contienen en su interior pueden ser mezclados con la comida o administrados directamente por sonda nasogástrica o de gastrostomía sin que se produzcan alteraciones en sus características farmacocinéticas. Esta ventaja favorece sobre todo a pacientes con problemas de deglución, disfagia, neoplasias a nivel de cuello, secuelas de radioterapia o quimioterapia… Ajuste inicial del tratamiento con morfina El tratamiento con morfina debe individualizarse para obtener unos efectos analgésicos adecuados con unos efectos indeseables mínimos. El ajuste inicial del tratamiento o titulación se realiza con morfina de liberación inmediata, que actúa de forma rápida y tiene una duración de 4 h. 72 Manual de Tratamiento del Dolor Una vez alcanzada la estabilidad analgésica se puede seguir con morfina de liberación sostenida, que ofrece una mayor comodidad al paciente al requerir una toma cada 12 h. La dosis inicial de morfina de liberación inmediata suele ser de 5-10 mg/4 h. Si el paciente tuviese dolor antes de la siguiente toma, se puede administrar una dosis de rescate equivalente a la dosis que toma cada 4 h. Aunque se administren dosis de rescate el paciente debe continuar con las dosis fijas preestablecidas cada 4 h. Al cabo de 24-48 h se evalúan las necesidades totales de morfina que haya requerido el paciente y se realiza el ajuste para el día siguiente. Para realizar el paso a morfina de liberación sostenida se calcula la cantidad total de morfina de acción inmediata necesaria para 24 h, se divide por la mitad y se administra en forma sostenida cada 12 h. Mantendremos la morfina de acción inmediata como rescate para las exacerbaciones de dolor (dolor irruptivo) o utilizaremos el fentanilo oral transmucosa. Dosis de rescate con morfina El principio de las dosis de rescate o interdosis corresponde a la prescripción de dosis suplementarias de morfina entre las dosis previstas a horas fijas para: − Equilibrar el tratamiento analgésico lo mejor posible, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento. − Hacer frente a accesos dolorosos previsibles: movilizaciones, curas... En estos casos conviene advertir al paciente de la toma de la morfina inmediata al menos 1 h antes. − Hacer frente a accesos dolorosos espontáneos transitorios, denominado dolor irruptivo (breakthrough pain). La mayoría de los autores recomiendan administrar dosis de rescate de morfina de acción inmediata entre las tomas fijas. Esta dosis corresponde a una tercera parte de la dosis de 12 h o una sexta parte de la dosis total diaria. 73 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Metadona Es un opioide sintético con elevada lipofilia y con una potencia similar a la morfina. No hay un paralelismo entre su actividad analgésica, depresión respiratoria y niveles plasmáticos. Posee un doble mecanismo de acción: agonista sobre los receptores μ y ligera acción antagónica sobre los receptores NMDA, lo que le confiere en teoría una mayor acción analgésica en el tratamiento del dolor neuropático. La absorción oral es buena, con una biodisponibilidad elevada y una unión a proteínas del 60-90%. Tras una amplia distribución por los tejidos, se acumula en ellos y éstos actúan luego como un reservorio desde donde se libera la metadona lentamente. La excreción es principalmente renal. Presenta una vida media plasmática muy larga, alrededor de 18 h, prolongándose hasta 2-3 días en pacientes que la toman de forma regular. En cambio, presenta una duración analgésica de alrededor de 8 h. Esta desproporción entre vida media plasmática y duración analgésica favorece que cuando se administra de forma regular aparezcan signos de acumulación (depresión respiratoria). Dosis de inicio: 5 mg/8 h. Dosis de mantenimiento 15-30 mg/8 h. Fentanilo oral transmucoso El fentanilo oral transmucosa (FOT) se absorbe a través de la mucosa oral (25% del producto) y del tracto gastrointestinal. La absorción en la mucosa oral presenta una primera fase de absorción rápida que consigue un rápido pico sanguíneo. El resto (75%) es deglutido y se absorbe un 25% a nivel gástrico, por lo que presenta una biodisponibilidad total del 50%. El FOT es altamente lipofílico, con una unión a proteínas del 80-85%. Presenta una vida media de 7 h y es metabolizado en un 90% a nivel hepático. Existen importantes diferencias interindividuales en relación con la biodisponibilidad del fármaco; en parte es debido a la diferente secreción 74 Manual de Tratamiento del Dolor de saliva de los distintos pacientes, por ello se hace necesario la titulación individual de dosis al inicio del tratamiento. La relación FOT - morfina endovenosa es 8-14/1. Es decir, 200 µg de FOT equivalen a 2 mg de morfina endovenosa. Indicado para el control del dolor irruptivo en enfermos oncológicos. Preparados de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg de fentanilo. La dosis inicial para un episodio agudo es de 200 µg. Si en 15 min persiste el dolor se puede repetir la dosis. El alivio del dolor aparece a los 5 min, es máximo a los 30 min y dura alrededor de 2 h. Buprenorfina sublingual La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides. Sus características principales son su efecto «techo», que se alcanza con dosis de 3-5 mg/d, y en caso de administración simultánea con un agonista puro (morfina, metadona...) existe la posibilidad de un efecto analgésico disminuido, debido a que el agonista parcial desplaza al agonista puro. Por vía oral presenta un importante metabolismo hepático de primer paso, por lo que se recomienda su uso por vía sublingual o transcutánea. Presenta un inicio de acción a los 30 min de su administración y una duración de 6-8 h. En relación con la morfina oral, la buprenorfina es alrededor de 5060 veces más potente, por lo tanto 0,2 mg de buprenorfina sublingual equivalen a 6 mg/4 h de morfina oral. La buprenorfina se presenta en comprimidos de 0,2 mg para administración sublingual. Dosis de inicio: 0,2 mg/8 h. Dosis de mantenimiento: 0,4-0,8 mg/d. Efectos adversos e interacciones Depresión respiratoria, sedación, cefalea, sudoración... La buprenorfina es incompatible con los inhibidores de la monoaminooxidasa. 75 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Oxicodona Es un analgésico opioide, con acción agonista pura sobre los receptores opioides del cerebro y de la médula espinal. El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico y sedante. Posee una biodisponibilidad de hasta el 87% tras administración oral. Tiene un tiempo de semivida de eliminación de 3 h y se metaboliza principalmente a noroxicodona y oximorfona. La oximorfona posee cierta actividad analgésica, pero está presente en el plasma a bajas concentraciones y no se considera que contribuya al efecto farmacológico de oxicodona. Se presenta en comprimidos de liberación retardada de 10, 20, 40 y 80 mg (Oxycontin®), y de liberación rápida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm®). La presentación de liberación retardada de 5 mg no está aún disponible en nuestro país. La liberación de oxicodona de los comprimidos de liberación controlada (LC) es bifásica, con una liberación inicial relativamente rápida, seguida de una liberación más controlada que determina las 12 h de duración de su acción. El tiempo de semivida de eliminación de oxi codona LC es 4,5 h, lo que conduce a alcanzar un estado estacionario en aproximadamente 1 día. Oxicodona es metabolizada por el sistema enzimático citocromo P450. Los comprimidos se deben tragar enteros; no se deben partir, masticar ni triturar, pues hacerlo conllevaría la rápida liberación y absorción de una dosis potencialmente fatal de oxicodona. La ingestión de alimentos no altera su absorción. Para los pacientes en los que se plantea una rotación de opioides se tendrá en cuenta que 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral (1:2), si bien la variabilidad entre pacientes requiere que para cada uno sea titulada cuidadosamente la dosis. Sin embargo, en los ensayos clínicos evaluados la equivalencia es del orden de 1:1,4-1:1,8. Para el dolor crónico no maligno el tratamiento deberá ser breve e intermitente y la necesidad de un tratamiento continuado deberá ser evaluada a intervalos regulares. Los pacientes no deberán precisar, en general, más de 160 mg/d. 76 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 5. Potencia equianalgésica vía oral Morfina Metadona Oxicodona Codeína Tramadol Hidromorfona 1 1/3 1/2 12 10 1/5 A diferencia de la morfina, la administración de oxicodona no causa niveles significativos de metabolitos activos en pacientes con deterioro o insuficiencia renal o hepática. El fentanilo y la bupremorfina transdérmica se describen en el capítulo 6. Contraindicaciones de los opioides Depresión respiratoria, lesiones cerebrales, íleo paralítico, abdomen agudo, vaciamiento gástrico retardado, enfermedad obstructiva grave de las vías respiratorias, asma bronquial grave, hipercapnia, sensibilidad conocida a oxicodona, morfina u otros opioides, enfermedad hepática aguda, administración concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa o en las 2 semanas siguientes a la discontinuación de su uso. En pacientes que usen depresores del sistema nervioso central se reducirá la dosis de opioides ya que potencian los efectos de las fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, anestésicos, hipnóticos, sedantes, alcohol, miorrelajantes y antihipertensivos. Rotación de opioides (Tabla 5) Hay que tener en cuenta, antes de cambiar un opioide por otro, que la tolerabilidad y sensibilidad individual frente a los distintos opioides puede variar mucho. Como norma general, es recomendable administrar a los pacientes, previamente en tratamiento opioide, el 50-75% de la dosis equianalgésica por el fenómeno de tolerancia cruzada incompleta. Los motivos de la rotación opioide serán: efecto analgésico inadecuado, neurotoxicidad, prurito o relación coste-beneficio. 77 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor I Bibliografía Aldrete JA. Tratado de algiología. México (DF): JGH; 1999. Aliaga L. Opioides orales. Barcelona: MCR; 1993. Aliaga L, Baños JE, De Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A, eds. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. 2.a ed. Barcelona: Permanyer; 2002. p. 475-93. Aliaga L. Dolor agudo postoperatorio. Teoría y práctica. Barcelona: Caduceo multimedia; 2005. Chauvin M. Pharmacologie des morphiniques et des antagonistes de la morphine. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation. París: EMC; 1995. p. 36-371-410. De Barutell C. 25 preguntas frecuentes en dolor oncológico. Barcelona: Permanyer; 2000. Flórez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona: EUNSA; 1993. Levesque LE, Brophy JM, Zhang B. The risk for myocardial infarction with cyclooxygenase-2 inhibitors: a population study of elderly adults. Ann Intern Med 2005;142(7):481-9. Moryl N, Kogan M, Comfort C, Obbens E. Methadone in the treatment of pain and terminal delirum in advanced cancer patients. Palliat Support Care 2005;3(4):311-7. Portenoy RK, Farrar JT, Backonja MM, et al. Long-term use of controlled-release oxycodone for non-ancer pain: results of a 3-year Registry study. Clin J Pain 2007;23(4):287-99. Raj P. Tratamiento práctico del dolor. Missouri: Harcourt; 2002. Reicin A, Shapiro D. Response to expression of concern regarding Vigor study. N Engl J Med 2006; 354(11):1196-9. Tornero JC, Vidal R, Moreno LA, Aliaga L. Opioides orales en dolor neoplásico. En: Aliaga L, Catalá E. Opioides: utilización clínica. Madrid: You & Yus, SA; 2001. Vascello L, Maquillan RJ. Opioid analgesics and routes of administration. En: De León Casasola OA, ed. Cancer pain. Pharmacological, interventional, and palliative care aproaches. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2006. Webster LR, Butera PG, Moran LV, Wu N, Burns LH, Friedmann N. Oxytrex minimizes physical dependence while providing effective analgesia: a randomized controlled trial in low back pain. J Pain 2006; 7(12):937-46. 78 Capítulo 5 Farmacología oral en el tratamiento del dolor II: antidepresivos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, corticoides y otros Rubén Martínez, Jordi Pérez y Luis Aliaga Introducción En este capítulo se describen una serie de fármacos englobados en la denominación de fármacos adyuvantes o coadyuvantes que son empleados en todos los escalones de la escala analgésica cuando hay un componente de dolor neuropático, sintomatología depresiva, ansiedad o perturbación del sueño. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes Psicotropos Antidepresivos Los antidepresivos con mayor interés en el tratamiento del dolor son: 1) inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: antidepresivos tricíclicos; 2) inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, paroxetina, y 3) otros antidepresivos: duloxetina. Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: antidepresivos tricíclicos Su nombre es debido a que los compuestos de primera generación están formados por tres anillos (amitriptilina, imipramina, desipramina, clorimipramina, nortriptilina y doxepina). Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Tabla 1. Indicaciones de los antidepresivos tricíclicos Neuropatías: diabética, postherpética, traumática, posquirúrgica Neuralgias: del trigémino, perineal Dolor por desaferenciación: SDCR tipo I y II, miembro fantasma, muñón doloroso, neuroma, cicatriz dolorosa, aracnoiditis, avulsión del plexo braquial, plexopatía braquial y lumbar, esclerosis múltiple Dolor central Dolor facial atípico Cefalea tensional Dolor miofascial Artritis reumatoide Lumbalgia crónica Dolor psicógeno Neuropatías tumorales Síndromes dolorosos con depresión reactiva La acción analgésica se debe a la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) en la membrana de las terminaciones nerviosas provocando un bloqueo de la transmisión del impulso nociceptivo. Buena absorción por vía oral pero biodisponibilidad baja por un efecto de primer paso intenso. Son muy liposolubles, por lo que atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica y placentaria y alcanzan elevadas concentraciones en la leche materna. Su semivida de eliminación es elevada, entre 10-20 h, por lo que se pueden administrar en una o dos dosis diarias. Se metabolizan por N-desmetilación e hidroxilación del anillo aromático y finalmente por glucuronidación. Excreción renal. Se emplean en el dolor crónico con componente neuropático, depresivo o con alteraciones del sueño. También en el dolor miofascial generalizado. En la tabla 1 se especifican las indicaciones más habituales de los antidepresivos tricíclicos. 80 Manual de Tratamiento del Dolor Las dosis analgésicas son inferiores a las utilizadas como antidepresivos. Las diferentes dosificaciones iniciales y de mantenimiento diarias son: imipramina 10-75 mg, amitriptilina 10-75 mg, clomipramina 10-25 mg, nortriptilina 25-50 mg, doxepina 50-75 mg. Los efectos secundarios más frecuentes son: – Reacciones anticolinérgicas: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, congestión nasal, íleo paralítico, visión borrosa, glaucoma. – Efectos cardiovasculares: hipotensión ortostática, taquicardia, palpitaciones, alteraciones de la conducción cardíaca, arritmias. – Efectos neurológicos: sedación, temblor fino en manos y cabeza, convulsiones, síndrome anticolinérgico central con desorientación, delirio y alucinaciones. En pacientes con síndrome maniacodepresivo puede favorecer la aparición de la fase maníaca. – Otros: aumento de peso, sudoración, hepatitis, rash cutáneo, fotosensibilidad, impotencia, trastornos de la eyaculación, priapismo. Interacciones: − Farmacodinámicas: potencian la acción de la noradrenalina y la fenilefrina. Potencian la acción de los IMAO (pueden producirse temblores, convulsiones, hiperpirexia, rigidez muscular, delirio y muerte). Es necesario dejar pasar un periodo de 2 semanas antes de administrar un IMAO si ya se está tomando un tricíclico. Bloquean la acción de los simpaticomiméticos indirectos, como la tiramina, y de los hipotensores, como la guanetidina. − Farmacocinéticas: inhiben el metabolismo de los anticoagulantes orales. Pueden ser desplazados por la fenitoína, AAS, fenotiazinas. El fenobarbital puede disminuir los niveles y la cimetidina puede aumentarlos. Potencian los efectos del alcohol. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Su utilización en el tratamiento del dolor es menos frecuente que la de los antidepresivos tricíclicos. Actúan mediante la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina por parte de las neuronas del SNC. 81 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Los ISRS más utilizados en el tratamiento del dolor unido a depresión son: citalopram, escitalopram, fluoxetina y paroxetina. Citalopram Potente inhibidor de la recaptación de serotonina con nulo o mí nimo efecto sobre la captación de noradrenalina, dopamina y ácido γ-aminobutírico. Presenta un bajo efecto sobre la función intelectual y psicomotora y presenta mínimas propiedades sedativas. Presenta buena absorción oral con o sin alimentos, con una biodisponibilidad del 80%. Metabolización y eliminación hepática (85%). Eliminación renal: 15%. Citalopram no debe administrarse a pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa o al menos esperar 14 días a la finalización de dicho tratamiento. Tampoco debe utilizarse en pacientes en tratamiento de forma simultánea con agonistas de la serotonina (p. ej. sumatriptán). Por el contrario, puede administrarse en pacientes tratados con warfarina. Las dosis deben disminuirse en casos de insuficiencia hepática y/o renal y ancianos. Los efectos adversos más frecuentes son leves y transitorios, sobre todo en las primeras 2 semanas de tratamiento. Los efectos adversos más comunes son: náuseas, somnolencia, boca seca, sudoración incrementada y temblor. La dosis habitual es de 20-30 mg/d. Escitalopram Indicado para el tratamiento de episodios depresivos mayores, trastorno de pánico con o sin agorafobia y tratamiento de la fobia social. Es el enantiómero S, terapéuticamente activo, de RS-citalopram. Actúa inhibiendo selectivamente la recaptación de la serotonina (5-HT). La absorción es casi completa e independiente de la ingestión de alimentos. El tiempo medio para alcanzar la concentración máxima (Tmáx media) es de 4 h tras dosis múltiples. La biodisponibilidad de 82 Manual de Tratamiento del Dolor escitalopram es del 80%. Se metaboliza en el hígado a los metabolitos S-desmetilcitalopram (S-DCT) y S-didesmetilcitalopram (S-DDCT), que son farmacológicamente activos aunque mucho menos potentes que el fármaco original. Eliminación hepática (metabólica) y renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos por la orina. En pacientes mayores de 65 años y en pacientes con una función hepática o renal reducida, la vida media del fármaco es más larga. Se administra en dosis única diaria, por la mañana o por la noche, con o sin alimentos. Cuando deba interrumpirse el tratamiento, la dosis debe disminuirse de manera gradual durante un periodo de 1-2 semanas, con el fin de evitar posibles síntomas de retirada. La dosis habitual es de 10-15 mg/d. Fluoxetina Es una mezcla racémica de los enantiómeros R-fluoxetina y S-fluo xetina. Los alimentos no interfieren la absorción de fluoxetina. Se metaboliza a nivel hepático en norfluoxetina, que mantiene una importante actividad en la inhibición de la recaptación de serotonina. Presenta una eliminación relativamente lenta (vida media de eliminación de 1-3 días) y su metabolito activo (norfluoxetina) presenta una vida media de eliminación de 4-16 días. No debe administrarse concomitantemente con IMAO. En caso de tener que iniciar tratamiento con IMAO, deberá suspenderse la fluoxetina e iniciar el tratamiento con IMAO al cabo de 5 semanas, dada la larga vida media de eliminación de la fluoxetina y su metabolito activo. Efectos adversos más frecuentes: escalofríos, hipertensión arterial, náuseas y vómitos, aumento de peso, agitación, trastorno del sueño. La dosis habitual es de 20-30 mg/d. Paroxetina Es un potente y selectivo inhibidor de la recaptación de la serotonina. 83 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Buena absorción tras administración oral, presenta un metabolismo hepático y los productos de la metabolización presentan escasa actividad farmacológica. La vida media de eliminación se sitúa alrededor de 24 h. La paroxetina no debe administrarse en combinación con fármacos IMAO o en las 2 semanas posteriores a la finalización del tratamiento con IMAO. Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas, somnolencias, sudoración, temblores, astenia, sequedad bucal, alteraciones ritmo intestinal, disfunciones sexuales. La dosis habitual es de 20-30 mg/d. Otros: antidepresivos duales Duloxetina Indicada para el tratamiento de los episodios depresivos mayores y del dolor neuropático periférico diabético en adultos. Es un inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA). La biodisponibilidad oral de duloxetina varía entre 32-80%. Los alimentos disminuyen ligeramente el grado de absorción (11%), aunque estos cambios no tienen significación clínica. Se une en un 96% a las proteínas plasmáticas, se metaboliza por el hígado (citocromo P450), y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. La vida media de eliminación es de entre 8-17 h. La farmacocinética muestra una gran variabilidad interindividual, en parte debida al sexo, edad y consumo de tabaco. La dosis inicial es de 30 mg/d y de mantenimiento recomendada de 60 mg 1/d, independientemente de las comidas. No existe evidencia clínica que sugiera que los pacientes que no responden a la dosis recomendada de 60 mg/d se beneficien de incrementos en la dosis. 84 Manual de Tratamiento del Dolor Normalmente la respuesta terapéutica se observa a las 2-4 semanas de tratamiento. La respuesta al medicamento debe evaluarse a los 2 meses de tratamiento. No es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho periodo de tiempo. Se recomienda disminuir gradualmente la dosis durante 2 semanas antes de la interrupción del tratamiento para minimizar el riesgo de posibles síntomas de discontinuación. Los efectos adversos se dividirían en: – Reacciones muy frecuentes: náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, mareos, somnolencia e insomnio. – Reacciones frecuentes: fatiga, diarrea, aumento de la sudoración, disminución del apetito, vómitos, disfunción eréctil, temblores, visión borrosa, anorexia, disminución de la libido, anorgasmia, sofocos, trastorno de la eyaculación, pérdida de peso, sedación, hipersomnia, bostezos, sudoración nocturna, tensión muscular, letargia, nerviosismo. Las contraindicaciones principales serían: los IMAO, insuficiencia hepática, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), y tratamientos con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxacino por elevación de las concentraciones plasmáticas de duloxetina. En cuanto al síndrome serotoninérgico se recomienda precaución si se utiliza duloxetina conjuntamente con antidepresivos serotoninérgicos como ISRS, tricíclicos como clomipramina o amitriptilina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), venlafaxina, triptanes, tramadol, petidina y triptófano. Ansiolíticos Los más utilizados son las benzodiacepinas (BZD) (Tabla 2). Carecen de acción analgésica directa, limitándose a disminuir la ansiedad, favorecer el sueño y disminuir la tensión muscular. Las BZD aumentan la actividad endógena GABA, dando lugar a una hiperpolarización de la neurona y a una inhibición de la actividad sináptica. 85 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Tabla 2. Clasificación de los principales ansiolíticos BZD De acción prolongada De acción intermedia De acción corta Clonacepam Cloracepato Diacepam Ketazolam Alprazolam Bromacepam Loracepam Loprazolam Oxazepam Temacepam Existe una gran variedad de BZD, pudiéndose clasificar según su semivida y duración de acción en BZD de acción corta, intermedia y larga. – De acción prolongada: clonacepam, cloracepato, diacepam, ketazolam. – De acción intermedia: alprazolam, bromacepam, loracepam. – De acción corta: loprazolam, oxacepam, temacepam. La mayoría se metabolizan en productos que también son activos y que incluso pueden tener una vida media más prolongada, por lo que la acción total del fármaco será la suma de su acción más la de sus metabolitos. Su rapidez de acción dependerá de su liposolubilidad. En dolor agudo sólo estarían indicadas cuando exista un gran componente de ansiedad y en el dolor crónico cuando se asocia un aumento de la ansiedad o trastornos del sueño. Cabe destacar también el uso del clonacepam en el dolor neuropático. La dosificación de las distintas benzodiacepinas es: Midazolam 1-3 mg/4 h. Alprazolam 0,5-3 mg/8 h. Loracepam 2-5 mg/612 h. Cloracepato 3-15 mg/8 h. clordiacepóxido 15-30 mg/8-12 h. Diacepam 2,5-15 mg/8 h. Los efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, ataxia y disartria. También puede aparecer nerviosismo, agitación, amnesia re- 86 Manual de Tratamiento del Dolor trógrada, hipotensión, depresión respiratoria, tolerancia y dependencia. Su retirada brusca puede provocar un síndrome de abstinencia caracterizado por intranquilidad e insomnio. Sales de litio El litio es un metal que se emplea en forma de sal (carbonato) en el tratamiento de la depresión bipolar y la manía. En dolor se utiliza en el tratamiento de la cefalea en racimos (cluster headache). Su mecanismo de acción se desconoce, pero se cree que el bloqueo de la síntesis de fosfatilinositoles podría explicar alguna de sus acciones. El litio también puede potenciar la actividad de sistemas serotoninérgicos centrales y puede sustituir al sodio, por cuyos canales pasa con facilidad, por lo que puede alterar los procesos de intercambio iónico. Buena absorción por vía oral. Su semivida de eliminación es de 24 h. Posee un estrecho margen terapéutico, por lo que es aconsejable realizar controles de sus niveles plasmáticos para evitar efectos indeseables. Está indicado en la cefalea en racimos. Es conveniente iniciar el tratamiento con una dosis de 300 mg/d e ir aumentando la dosis hasta llegar a los 900 mg/d en 7-10 días, para lograr unos niveles plasmáticos de 0,4-1,2 mmol/l. Puede aparecer temblor, cefalea, náuseas, vómitos, debilidad generalizada, sed y poliuria con niveles en plasma de 1 mEq/l. Con niveles superiores a 1,5 mEq/l aparecen fasciculaciones, hiperreflexia tendinosa, ataxia, somnolencia, confusión, disartria, convulsiones y alteraciones del ECG. Su uso está contraindicado en pacientes con afectación tubular renal, infarto de miocardio, alteraciones de la conducción cardíaca y en la fase inicial del embarazo. Los AINE y los diuréticos pueden alterar los niveles de litio. Psicoestimulantes Potencian la eficacia de los analgésicos clásicos. Puede ser debido a la mejoría del humor, de la actividad psicomotora y de la sensación de bienestar subjetiva. 87 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Los más utilizados son la cafeína asociada al paracetamol o ácido acetilsalicílico y la anfetamina. Se recomienda un uso controlado de los mismos y por periodos de tiempo limitado. Cafeína Es una metilxantina con una actividad psicoestimulante moderada. Disminuye la sensación de fatiga y de sueño. A dosis altas estimula los centros vasomotor, respiratorio y vagal del tronco cerebral y aumenta la actividad refleja de la médula espinal. El mecanismo de acción es una activación de sistemas dopaminérgicos y una inhibición de receptores adenosínicos del SNC. Absorción por vía oral variable. Su semivida de eliminación es de 3,5 h. Se metaboliza por desmetilación y oxidación, excretándose un 10% sin metabolizar. Su principal indicación en la clínica del dolor es por su efecto vasoconstrictor en las cefaleas por pérdida de LCR. Las dosis oscilan entre 60-100 mg/4-6 h. No debe sobrepasarse la dosis total de 600 mg/d. Los principales efectos secundarios son gastrointestinales (pirosis, dolor, náuseas y vómitos), neurológicos (insomnio, agitación, convulsiones, hipertermia), cardíacos (arritmias, taquicardia). Anfetaminas Potencian la acción de los analgésicos opioides y no opioides. Inhiben la recaptación de dopamina y noradrenalina y facilitan su liberación en las terminaciones nerviosas causando la activación de estos sistemas. Producen euforia, aumento de la sensación de bienestar, mayor resistencia al esfuerzo físico e intelectual, disminución del sueño y apetito y estimulan la actividad del centro respiratorio. Estas sensaciones desaparecen con el tiempo, pasándose a un estado de disforia y decaimiento. Poseen una buena absorción por vía oral. La semivida de la dextroanfetamina es de 4-21 h y la del metilfenidato de 2-7 h. Se metabolizan por oxidación y conjugación. En el dolor crónico estarían indicadas en pacientes en los que los opioides produzcan una intensa sedación o depresión por su efecto analéptico y euforizante. 88 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Indicaciones en dolor neuropático Fármaco Pregabalina (Lyrica®) Gbp (Neurontin®) Duloxetina (Cymbalta®) Amitriptilina (Tryptizol®, Deprelio®) Carbamacepina (Tegretol®) Capsaicina Tópica (Capsicin®) Lidocaína Tópica (Parches®) Dolor neuropático periférico Dolor neuropático central Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Las dosis iniciales son 5-10 mg de dextroanfetamina o metilfenidato y aumentar hasta 20 mg/d. Si en 7-10 días no se ha logrado el efecto deseado se suspenderán. Efectos secundarios: agitación, nerviosismo, insomnio, temblor, confusión, delirio, ataques de pánico. Anticonvulsivantes (Tabla 3) Forman parte del arsenal terapéutico específico del dolor neuropático, aunque pocos tienen la indicación aprobada. El desequilibrio en la información que llega a la médula espinal, a nivel de las fibras nerviosas periféricas o de las neuronas ganglionares, forma focos neuronales con excitabilidad modificada, con reducción del umbral del dolor y despolarización mantenida, capaces de provocar descargas en forma de crisis espontáneas o en respuesta a estímulos de pequeña intensidad. Este paroxismo producido por el desequilibrio de aferencias sensoriales explicaría la eficacia de los anticonvulsivantes en este tipo de dolor. Los anticonvulsivantes más utilizados en el tratamiento del dolor son: carbamacepina, clonacepam, gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbacepina y pregabalina. 89 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Carbamacepina Inhibe el canal de Na+ de forma uso dependiente, es decir, cuando un nervio es estimulado, se abre el canal de Na+ y entonces el fármaco se inserta y bloquea la entrada de más sodio. También es capaz de bloquear la transmisión sináptica de carácter excitatorio en determinadas sinapsis, como en el núcleo centromedial del tálamo y el hipocampo. Buena absorción oral pero con gran variabilidad interindividual. Unión a proteínas del 80%. Dosis altas tardan más en absorberse, ya que posee una cinética de absorción de orden 0. Se recomienda dividir la dosis diaria en tres tomas. La carbamacepina autoinduce su propio metabolismo, por lo que la concentración plasmática obtenida durante los primeros días disminuye después a casi la mitad. Se metaboliza por oxidación, convirtiéndose en 10,11 epoxicarbamacepina, que también posee actividad antiepiléptica. La principal indicación en el dolor neuropático es la neuralgia esencial del trigémino y del glosofaríngeo, especialmente el de tipo paroxístico lancinante. Las dosis iniciales son 100-200 mg/d. Dosis de mantenimiento: 300-1.200 mg/d, repartidos en tres dosis. Los principales efectos secundarios incluyen náuseas, mareos, cefalea, diplopía, ataxia, movimientos involuntarios, signos de bloqueo muscarínico (xerostomía, retención urinaria, dificultad para la acomodación), reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo, fiebre, linfadenopatías, alteraciones hepáticas y de la médula ósea), hiponatremia y retención hídrica. Es un inductor enzimático, por lo que puede disminuir los niveles de otros fármacos como los anticonceptivos orales, haloperidol, tetraciclinas, anticoagulantes orales, valproato sódico, fenitoína y clonacepam. Además, puede ver aumentados sus niveles, con riesgo de intoxicación, por verapamilo, diltiazem, isoniazida, propoxifeno y antibióticos de la familia de los macrólidos. 90 Manual de Tratamiento del Dolor Clonacepam Inhibe el canal de Na+ y se fija al receptor benzodiacepínico del receptor GABAa (asociado al canal de cloro (Cl–)). Aumenta la permeabilidad del canal de Cl−, dando lugar a una hiperpolarización neuronal, una disminución de la excitabilidad y una inhibición de la transmisión nerviosa. Buena absorción por vía oral. Baja unión a proteínas plasmáticas. Su semivida de eliminación es alta (30-60 h), por lo que tardará de 4-12 días en alcanzar los niveles estacionarios. Utilizaddo en el dolor neuropático en pacientes que no toleran carbamacepina, gabapentina o amitriptilina. Las dosis iniciales son 0,5-1 mg/d. Las dosis de mantenimiento son 1-4 mg/d, repartidos en tres tomas. Los principales efectos secundarios son: sedación, letargia, somnolencia y astenia. Menos frecuentemente puede aparecer incoordinación muscular, hipotonía, nistagmus, ataxia, disartria, cambios en la personalidad, intranquilidad, irritabilidad o agresividad. Gabapentina Corresponde a los anticonvulsivantes de nueva generación. Es uno de los pocos que posee actualmente indicación en el tratamiento del dolor neuropático; por tal motivo sería un fármaco de primera elección en muchos procesos de este tipo de dolor. Está relacionada estructuralmente con el GABA, pero el mecanismo de acción es distinto al de otros fármacos que interaccionan con las sinapsis del GABA (valproato, barbitúricos, benzodiacepinas). En este sentido, no se une a los receptores del GABAa, GABAb, benzodiacepinas, glutamato, glicina o N-metil-D-aspartato ni interacciona con los canales del Na+. Su mecanismo de acción consiste en la unión a la subunidad α-2-δ del canal de calcio voltaje dependiente, con lo que interrumpiría los procesos que cursan con hiperexcitabilidad al inhibir directamente la liberación de glutamato e indirectamente la liberación de noradrenalina. 91 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Presenta una rápida absorción oral, con una biodisponibilidad del 60%. La semivida de eliminación es de 5-7 h. No se une a proteínas plasmáticas. No existen evidencias de metabolización de la gabapentina y su excreción es renal, por lo que se deben ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal. En dolor agudo puede potenciar el efecto analgésico de los opioides, permitiendo disminuir las dosis de éstos y, por lo tanto, también la frecuencia e intensidad de los efectos adversos. En el dolor crónico la gabapentina ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático, en el dolor espástico de la esclerosis múltiple, en el síndrome doloroso regional complejo y otros síndromes de diversa etiología. La dosis inicial es de 300 mg al acostarse, al segundo día 300 mg/12 h, y a partir del tercer día 300 mg/8 h. Las dosis pueden aumentarse hasta 3.600 mg/d repartidos en tres tomas. Los efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, vértigos, ataxia, astenia, náuseas y otros con menor incidencia en estudios comparativos con placebo tales como edema o temblores; no obstante, el hecho de ir aumentando las dosis lentamente hace reducir considerablemente estos efectos adversos (p. ej. aumentando 300 mg cada 3 días). Presenta una buena tolerancia y no presenta interacción con otros fármacos. Pregabalina Es un análogo del ácido γ-aminobutírico (GABA). Aunque su mecanismo de acción no está aún claro, disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a la subunidad auxiliar (proteína α-2-δ) de los canales de calcio dependientes del voltaje en las neuronas del sistema nervioso central. Posee indicación en el tratamiento del dolor neuropático periférico y central en adultos, en el tratamiento combinado de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria y en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Su biodisponibilidad oral es mayor del 90%. No se une a las proteínas y se elimina principalmente mediante excreción renal como fármaco inalterado. Su semivida de eliminación es de 6,3 h. 92 Manual de Tratamiento del Dolor El rango de dosis es de 150-600 mg/d, dividiendo su administración en dos o tres tomas. En el dolor neuropático se aconseja una dosis de inicio de 75-150 mg/d según respuesta. En función de la respuesta y tolerabilidad individual, la dosis se puede incrementar hasta 300 mg/d después de 3-7 días, y si fuese necesario, hasta una dosis máxima de 600 mg/d transcurridos otros 7 días. En la insuficiencia renal deberá reducirse la dosis en función del aclaramiento de creatinina. En pacientes sometidos a hemodiálisis, se debe ajustar la dosis diaria según su función renal. Los ancianos pueden precisar una reducción de la dosis debido a la disminución de la función renal. Las reacciones adversas más frecuentes fueron: mareos y somnolencia. Otras reacciones frecuentes fueron: sequedad de boca, astenia, visión borrosa, edema periférico, alteraciones de la actividad mental, aumento del peso, estreñimiento, ataxia, falta de coordinación, euforia, confusión, aumento del apetito y diplopía. Está contraindicado en caso de hipersensibilidad o intolerancia a la pregabalina o alguno de sus excipientes (lactosa, galactosa...). El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar el riesgo de caídas en ancianos. No existen datos suficientes sobre su utilización en mujeres embarazadas, y no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento Topiramato Parece tener múltiples mecanismos de acción. Reduce la duración de las descargas y el número de potenciales de acción que son generados con cada descarga, probablemente por el bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes. Aumenta la actividad GABA en un locus no benzodiacepínico de los receptores GABAa. Antagoniza los receptores de glutamato kainato/AMPA e inhibe débilmente la anhidrasa carbónica. Buena y rápida absorción por vía oral. Biodisponibilidad del 80%. Baja unión a proteínas plasmáticas (15%). Se metaboliza por hidroxilación, hidrólisis y glucuronoconjugación en un 20%. El 80% restante se recupera en la orina sin metabolizar. La principal vía de eliminación es el riñón. 93 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Utilizado en el tratamiento del dolor neuropático (pero sin indicación específica) y profiláctico de las migrañas. Dosis inicial: 25 mg/d. Aumentar 25-50 mg/semana hasta alcanzar los 100-200 mg/12 h. Dosis máxima diaria de 400 mg. Los principales efectos adversos son: alteraciones de la concentración, confusión, ataxia, fatiga, mareos, parestesias y somnolencia y trastornos visuales. Todos estos síntomas son leves y transitorios. Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fenitoína. A su vez, ésta y la carbamacepina disminuyen la concentración plasmática de topiramato. El topiramato disminuye la concentración sérica de digoxina en un 12%. Puede aumentar el aclaramiento plasmático del componente estrogénico de los anticonceptivos orales (estos pacientes requerirán dosis mínimas de 50 mg). Puede aumentar el riesgo de nefrolitiasis si se administra junto con otros agentes que predispongan a padecer litiasis renal. Lamotrigina Actúa por medio de la inhibición en la producción y liberación de aminoácidos excitatorios, glutamato y aspartato, estabilizando la membrana neuronal y bloqueando los canales de sodio. Por vía oral es totalmente absorbido, y es metabolizado a nivel hepático, con una vida media de 23-37 h. Dosis inicial durante las primeras 2 semanas: 25 mg/24 h. La tercera y cuarta semana: 50 mg/24 h. Dosis mantenimiento 50 mg/12 h. Los efectos secundarios más frecuentes son: cansancio, náuseas, cefaleas, diplopía, visión borrosa, mareos y ataxia. Entre un 2-10% de los pacientes presentan exantema, que aparece al comienzo del tratamiento, y su persistencia obliga a la suspensión del tratamiento. Oxcarbacepina Es un derivado de la carbamacepina que actúa como profármaco. Su mecanismo de acción probablemente actúe por medio de la inhibición de los canales de sodio. 94 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 4. Características diferenciales de los corticoides Fármaco Hidrocortisona Cortisona Prednisona Prednisolona Parametasona Betametasona Dexametasona Triamcinolona Potencia antiinflamatoria relativa (cortisol = 1) 1 0,8 4 4 0 30 30 Equivalente dosis glucocorticoidea (mg) 20 25 5 5 2 0,60 0,60 4 Se absorbe rápidamente por vía oral, se metaboliza principalmente a 10,11-dihidro-10-hidroxicarbacepina, que es el componente con mayor efecto terapéutico. La dosis inicial es de 150 mg/12 h, pudiendo incrementarse las dosis cada 2 días entre 150-300 mg. Las dosis de mantenimiento se sitúan entre 600-1.200 mg/d. Los efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, fatiga y mareos, que suelen aparecer al iniciar el tratamiento. Presenta menos interacciones con otros fármacos que la carbamacepina. Corticoides Son fármacos muy útiles en el tratamiento de algunos síndromes dolorosos. Tienen una importante acción antiinflamatoria, pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas como tardías de la inflamación (Tabla 4). Inhiben la vasodilatación, disminuyen la trasudación líquida y el edema, disminuyen el exudado celular y el depósito de fibrina en el área inflamada. Poseen una buena absorción por vía oral, con una biodisponibilidad de alrededor del 90%. Poseen un importante metabolismo hepático, 95 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II dando lugar a numerosos derivados esteroideos inactivos que posteriormente sufren procesos de conjugación. Eliminación renal. Indicado en síndromes dolorosos cuya causa sea la inflamación (artritis, artrosis, dolor miofascial, lumbalgias, lumbociatalgias, neuralgia postherpética) y en el dolor oncológico (compresión medular, neuropatías, edema postradioterapia, cefalea por aumento de la presión intracraneal, metástasis óseas). Las dosis iniciales son: – Dexametasona: 2-6 mg/d. – Prednisona: 20-60 mg/d. – Betametasona: 1-2,5 mg/d. Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos GI (úlcera péptica, hemorragia GI), edema sistémico, agitación, insomnio, osteoporosis, inhibición del crecimiento en niños. Otros Bisfosfonatos Son análogos del pirofosfato inorgánico. Son compuestos sintéticos que no se han encontrado de forma natural en animales o humanos. Pueden afectar directamente a los osteoclastos cuando éstos actúan sobre mineral cubierto de bisfosfonatos. Inhiben de forma eficaz la resorción in vitro del sustrato mineralizado, incluso si se añaden solamente a células y no al mineral, e inhiben a los osteoclastos estimulando la secreción por los osteoblastos de un inhibidor del reclutamiento de los osteoclastos. Por tanto, la célula diana parece ser el osteoblasto. Actualmente se desconoce cuál de los 2 mecanismos, el efecto directo sobre los osteoclastos o el indirecto mediado por osteoblastos, es más importante in vivo. También pueden actuar disminuyendo el número de osteoclastos, inhibiendo su reclutamiento o acortando su supervivencia. Los bisfosfonatos actúan específicamente en hueso debido a su afinidad por el componente mineral óseo. In vivo inhiben la calcificación y osificación de tejidos blandos, los cálculos urinarios y los cálculos dentales inducidos experimentalmente. 96 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 5. Posología de los principales bisfosfonatos Enfermedad Paget Osteolisis tumoral Alendronato 40 mg/día Clodronato 400-600 mg/día Etidronato 5 mg/kg/día (no más de 6 meses) Osteoporosis 10 mg/día, o 70 mg/semana 1.600-2.400 mg/día 400 mg/día 400 mg/día durante 2 semanas al trimestre Farmacocinética Su biodisponibilidad es baja, entre 1-10%. En general, es menor con los bisfosfonatos más potentes, que se administran en dosis menores. Parte de la absorción se realiza en el estómago, pero la mayoría se realiza en el intestino delgado. Su absorción disminuye cuando se administra con alimentos, sobre todo si contienen calcio o hierro; por tanto, nunca deben administrarse con las comidas y menos con leche, derivados lácteos o suplementos de hierro. El 20-80% de los bisfosfonatos absorbidos se depositan en el hueso y el resto se elimina rápidamente por la orina. Su vida media es corta (0,5-2 h). La penetración en el hueso es muy rápida y similar a la del calcio o fósforo. Su aclaramiento renal es elevado. Indicaciones y posología Los bisfosfonatos se utilizan como: – Marcadores esqueléticos en forma de derivados de Tc99m con fines diagnósticos en medicina nuclear. – Agentes antiosteolíticos en pacientes con destrucción ósea aumentada, sobre todo en la enfermedad de Paget, patología ósea tumoral y en la osteoporosis. Existen evidencias de que la administración regular de pamidronato o clodronato puede disminuir el riesgo de aparición de dolor o fracturas patológicas. – Inhibidores de la calcificación en pacientes con calcificación y osificación ectópicas. Las dosis dependerán de la patología y del bisfosfonato a administrar (Tabla 5). 97 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II Efectos secundarios e interacciones Por vía oral suelen provocar trastornos gastrointestinales en forma de náuseas, dispepsia, vómitos, gastralgia, diarrea y en ocasiones úlceras. El etidronato puede provocar una osteomalacia focal o generalizada cuando se administra a dosis altas durante períodos prolongados. Se dispone de pocos datos sobre las interacciones de los bisfosfonatos con otros fármacos. No deben asociarse con aminoglucósidos por la aparición de hipocalcemia, ni asociar 2 bisfosfonatos. Baclofeno Es un agonista GABA con eficacia probada en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Sobre esta base se ha utilizado en el tratamiento del dolor neuropático paroxístico de cualquier etiología. Su indicación principal es el tratamiento de la espasticidad. Las dosis iniciales son de 5 mg/8-12 h, aumentando gradualmente hasta 30-90 mg/d o superiores si no aparecen efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y confusión. Su retirada brusca tras un tratamiento prolongado puede provocar un síndrome de abstinencia. Anestésicos locales Pueden ser útiles en el tratamiento del dolor neuropático (continuo o paroxístico). Han mostrado su eficacia tocainida y mexiletina, y existen también evidencias que sugieren efectos similares de flecainida y lidocaína. La experiencia con anestésicos locales orales en el tratamiento del dolor de origen neoplásico es todavía limitada, y las recomendaciones son muy empíricas. La mexiletina es el más seguro y más utilizado de los anestésicos locales orales. Una respuesta analgésica a la lidocaína endovenosa en ocasiones predice la buena respuesta a mexiletina oral. Las dosis iniciales de mexiletina oral son 100-150 mg/d; se pueden aumentar hasta alcanzar una dosis máxima de 300 mg/8 h si no aparecen efectos secundarios invalidantes. 98 Manual de Tratamiento del Dolor Ketamina Es un fármaco utilizado habitualmente en anestesia que actúa principalmente a nivel de los receptores NMDA, y también a nivel de los receptores muscarínicos, opioides y monoaminérgicos. La ketamina bloquea los receptores NMDA de forma no competitiva; este bloqueo parece ser el responsable de los cambios en la excitabilidad neuronal, inhibiendo las descargas de los potenciales de acción y la hiperexcitabilidad neuronal producida por estímulos repetidos de las fibras primarias aferentes de pequeño diámetro. La acción antinociceptiva de la ketamina ha sido descrita tanto en dolor agudo como en dolor crónico. La ketamina contiene una mezcla racémica al 50% de los dos isómeros ópticos que existen. El isómero S(+) es de dos a tres veces más potente a nivel analgésico que el isómero R(–). La ketamina es 10.000 veces menos potente que la morfina. La vía oral presenta un importante metabolismo de primer paso hepático. El metabolismo hepático es complejo; uno de los metabolitos producto de la metabolización es la norketamina, que posee de un tercio a un quinto de la potencia de la ketamina. Penetra rápidamente en los tejidos bien irrigados, redistribuyéndose posteriormente en el músculo y en otros tejidos pobres en grasa, lo que puede contribuir a su acumulación cuando se administra en dosis repetidas. Los efectos secundarios más descritos son los simpaticomiméticos, que pueden producir taquicardia e hipertensión arterial, y las alucinaciones o alteraciones de la percepción. Sin embargo, éstas no suelen presentarse a las dosis utilizadas para control del dolor, especialmente si se efectúa prevención con dosis bajas de benzodiacepinas administradas previamente. Indicaciones y posología Su aplicación en dolor crónico de predominio neuropático o también miofascial ha sido ensayada en series limitadas de pacientes tanto por vía endovenosa como por vía oral. Se ha empleado en pacientes con dolor oncológico, en el dolor del miembro fantasma y otros. El preparado comercial actualmente disponible contiene ketamina al 5% (50 mg/ml), por lo que para ajustar la posología es preferible la 99 Farmacología Oral en el Tratamiento del Dolor II realización de una preparación magistral al 0,1% (1 mg/ml), en forma líquida. La dosis de inicio para control del dolor es de 0,15 mg/kg, que irá aumentando en función de los efectos secundarios. Bibliografía Aldrete JA. Tratado de algiología. México (DF): JGH; 1999. Aliaga L, Baños JE, De Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A, eds. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. 2.a ed. Barcelona: Permanyer; 2002. p. 475-93. Detke MJ, Wiltse CG, Mallinckrodt CH, McNamara RK, Demitrack MA, Bitter I. Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14(6):457-70. Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. 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Capsaicina La capsaicina (trans-8-metil-N-valinil-6-nonenamida) es un alcaloide natural derivado del pimiento rojo. Su acción selectiva sobre el dolor y sus efectos desensibilizantes fueron descritos por primera vez por Högyes en 1878 y por Jancsó en 1961. En nuestro país se encuentra comercializada en forma de crema de oleorresina de cápsico al 0,025 o al 0,075%, de forma que 1 g de crema contiene 0,00025 o 0,00075 g de capsaicina. Fármacos Utilizados por Vía Tópica Mecanismos de acción La estimulación nociceptiva periférica induce la liberación de la sustancia P. La sustancia P es un neuropéptido endógeno que activa las fibras C amielínicas, aumentando la transmisión del impulso doloroso hacia el SNC. La capsaicina actúa deplecionando la sustancia P, tanto a nivel periférico como central. Además, su administración también se ha relacionado con la reducción de otros péptidos en las fibras amielínicas, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la somatostatina y el péptido vasoactivo intestinal. En estudios practicados en animales, se ha propuesto que la depleción de la sustancia P se produciría por una degeneración de las fibras C. La capsaicina presenta una acción bifásica: – Primero produce una fase excitatoria mediante la unión de la capsaicina a un receptor específico vanalinoide TRPV1, el cual se encuentra en las fibras C nociceptivas de las raíces de los ganglios dorsales, produciendo una liberación de sustancia P. Una dosis única de capsaicina, aplicada a la piel o mucosas, produce un dolor tipo quemazón, cuya intensidad y duración se correlaciona con la descarga nociceptiva y la liberación de neuropéptidos como la sustancia P. – Posteriormente produce una fase de inactivación que proporciona una analgesia prolongada, lo cual incluye resistencia a subsiguientes estimulaciones con capsaicina o a estímulos químicos, térmicos o mecánicos. La capsaicina, al activar los receptores TRPV1 de las pequeñas fibras sensitivas aferentes, produce una actividad celular exagerada en las neuronas del asta posterior, produciendo consecuentemente un área de hiperalgesia secundaria. Otra propiedad de este fármaco, descrita recientemente, es su relación con la supresión de la capacidad oncogénica a través de un mecanismo de transcripción de un factor transductor y activador de la transcripción 3 (STAT3). Se postula que la capsaicina será, debido a sus propiedades vanalinoides, un nuevo bloqueante de las vías de activación STST, con un gran potencial de prevención y tratamiento en el mieloma múltiple y en otros procesos oncológicos. 102 Manual de Tratamiento del Dolor Utilización clínica Su efecto es de breve duración, por lo que debe aplicarse 4-5/d. Es necesario instruir a los pacientes y advertirles de que al inicio provoca un aumento de calor local. Si aumenta el prurito tras varios días de tratamiento debe suspenderse su aplicación. La duración del tratamiento es muy individualizada, oscilando entre 1-18 semanas. Indicaciones En general, la capsaicina se utiliza en dolores neuropáticos que presentan hiperalgesia al pinchazo, hiperalgesia mecánica y térmica, y en el dolor urente continuo. Se ha aplicado en diversas enfermedades, como el tratamiento del prurito, psoriasis, vía intranasal en la cefalea cluster, síndrome posmastectomía, rinopatía, mucositis orales, vía intravesical para el tratamiento de la incontinencia por hiperreflexia del músculo detrusor, muñón doloroso, neuralgia del trigémino, síndrome del dolor regional complejo y artritis. Existen en la literatura diversos estudios de su uso en la neuralgia postherpética y en la polineuropatía diabética con resultados variables. Los mejores resultados se obtienen en el dolor neuropático, y cuando existe una hipersensibilidad del nociceptor sin alteración de la sensibilidad del territorio afectado. La clínica que presenta la mayoría de estos pacientes es: dolor urente o quemazón + alodinia + hiperalgesia. En una revisión sistemática de 2004, se obtuvo un NNT (número de pacientes necesario a tratar) para la neuropatía diabética de 4,2, y para la osteoartritis de 3,3. En enfermedades neuropáticas, el tratamiento con capsaicina 0,075% durante 8 semanas tiene un NNT de 5,7, y de 6,4 en los tratamientos de 4 semanas. En los casos de dolor musculoesquelético, la capsaicina tópica al 0,025% tiene un NNT de 8,1. La elección de este tratamiento debe basarse en valorar los efectos secundarios frente al beneficio que podemos obtener. Efectos secundarios El efecto indeseable más frecuente es la sensación de quemazón en la zona aplicada. También suele aparecer prurito y eritema. Estos efectos 103 Fármacos Utilizados por Vía Tópica acostumbran a ser transitorios, pero pueden prolongarse durante algunas semanas, e incluso obligar a suspender el tratamiento en algunos pacientes. Puede provocar irritación de las mucosas y la córnea si no se han lavado bien las manos tras su aplicación. Crema emla Introducción En 1979, Evers y Broberg obtienen una mezcla de anestésicos locales (lidocaína y prilocaína), EMLA (eutetic mixture of local anesthetics), que cumple los requisitos necesarios para proporcionar una analgesia cutánea adecuada: eficacia analgésica elevada con una mínima incidencia de efectos secundarios. Este producto tiene capacidad para producir anestesia cutánea efectiva tanto en piel intacta como en piel lesionada, convirtiéndolo en un arma terapéutica de gran interés para el terapeuta del dolor. Los anestésicos locales existen en dos formas: en forma de sal (hidrosoluble) o en forma de base (no hidrosoluble): si bien la base es capaz de penetrar en la piel, la sal no lo es. El preparado ideal debe tener un alto contenido en agua y una alta concentración de la forma base del anestésico. Con la crema EMLA se ha conseguido este preparado. La elección de prilocaína y lidocaína se ha hecho basándose en varias razones, destacando el elevado margen de seguridad de ambos anestésicos. La concentración óptima de la mezcla de lidocaína y prilocaína se obtiene con la emulsión al 5%. Concentraciones menores no producen analgesia suficiente, y concentraciones mayores no incrementan la duración del efecto analgésico ni disminuyen el periodo de latencia. La composición final por cada gramo de EMLA es de 25 mg de prilocaína y 25 mg de lidocaína. El preparado comercial se presenta en tubos de 5 g, que contienen 125 mg de lidocaína y 125 mg de prilocaína por unidad. Utilización clínica La crema EMLA se aplica sobre la zona cutánea preseleccionada y luego se cubre con un apósito oclusivo. 104 Manual de Tratamiento del Dolor Mecanismo de acción: como cualquier anestésico local su acción será la de impedir la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Posología: a partir de 1 g de crema, se obtiene un efecto analgésico oscilante y dependiente del tipo de enfermedad a tratar: dosis de 0,5 g son insuficientes para proporcionar una anestesia adecuada, por ejemplo, a la venopunción. Las dosis recomendadas son de 2,5 g/10 cm2 de superficie cutánea a analgesiar. Tiempo de oclusión: diversos estudios han demostrado que la analgesia dérmica es máxima tras 90-120 min de oclusión, a pesar de que, tras haberse aplicado durante tiempos prolongados de hasta 24 h sin haberse registrado signos de toxicidad sistémica, el tiempo total de oclusión no debe ser superior a las 4 h. Sin embargo, en mucosas, piel lesionada o enfermedades dermatológicas, se aconseja un tiempo de oclusión de 5-15’, no debiéndose sobrepasar los 30’. Periodo de latencia: el efecto analgésico máximo no se obtiene inmediatamente después de retirar el apósito, sino transcurridos unos minutos después de la retirada del mismo. Para Bjerring, el efecto es máximo a los 30’ después de 90 min de aplicación, y a los 60’ después de 120 min de aplicación. Duración del efecto analgésico: generalmente, a las 4 h de retirar la oclusión, la analgesia cutánea es del 90%, y a las 6 h del 80%. Si la zona de aplicación es la facial, puede llegar a ser de hasta 10 h. Indicaciones Terapia del dolor – Neuralgia postherpética. – Síndrome doloroso complejo regional: en zonas limitadas de más dolor. 105 Fármacos Utilizados por Vía Tópica – Neuralgias en general: en aquellos casos de dolor neuropático con parestesias, quemazón y prurito, o donde, al igual que en los casos de tratamiento con crema de capsaicina, exista una hiperexcitabilidad del nociceptor periférico. – Tratamiento con capsaicina: la capsaicina produce quemazón en la primera fase de su tratamiento, motivo por el cual muchos de los pacientes tratados con este fármaco lo abandonan por incomodidad. Se ha comprobado que el tratamiento con crema EMLA, 1 h antes de la aplicación de capsaicina, reduce la sensación de quemazón inducida por este fármaco y atenúa la hiperalgesia térmica de forma significativa si lo comparamos con placebo. Anestesiología – Venopunción: la eficacia de la crema EMLA ha sido ampliamente demostrada en la literatura, sobre todo a nivel de pediatría. Lander, tras un estudio, concluye que la crema es efectiva en el 84% de los casos de venopunción y en el 51% de los casos de canulación venosa. – Punción arterial: existen estudios que demuestran su mayor eficacia al ser comparada con la infiltración habitual subcutánea con lidocaína al 1%. Anestesia locorregional – Bloqueo epidural y subaracnoideo, sobre todo en niños. – Bloqueo retrobulbar. – Bloqueo del ganglio estrellado. – Bloqueo con neuroestimulador. Otros – Tratamiento de lesiones cutáneas con láser. – Úlceras dolorosas, quemaduras y realización de injertos cutáneos. – Exéresis de lesiones venéreas, molluscum contagiosum, o hirsutismo. 106 Manual de Tratamiento del Dolor – Biopsia por aspiración de nódulos tiroideos. – Hiperhidrosis: se ha utilizado en la hiperhidrosis palmar y axilar. Con un tiempo de oclusión de 60 min, inhibe la sudoración por bloqueo nervioso a nivel de las glándulas sudoríparas, con un efecto que se mantiene entre 1-6 h. Efectos secundarios Los efectos adversos son infrecuentes, siendo el riesgo de toxicidad muy bajo, por encima de los 3 meses de edad, si se siguen las normas de aplicación del fármaco. Tras la aplicación del producto, los efectos locales más frecuentes son: palidez, eritema y edema. Este efecto se debe a los cambios circulatorios locales que produce el anestésico local. Hay autores que también lo atribuyen al efecto del anestésico local de producir vasoconstricción a bajas concentraciones y vasodilatación a elevadas concentraciones, o bien, por su acción bloqueadora del sistema simpático. Se ha comprobado que a mayor tiempo de aplicación de la crema y a mayor concentración intradérmica y penetración más profunda, mayor es el incremento en la perfusión microvascular cutánea. También se han descrito casos de dermatitis alérgica de contacto, hiperpigmentación y púrpura (este último efecto con mayor frecuencia en el uso pediátrico). La posibilidad de toxicidad sistémica es muy remota, y los niveles plasmáticos alcanzados a las dosis recomendadas se mantienen muy por debajo de los niveles tóxicos. La intoxicación de lidocaína-prilocaína tiene serias consecuencias como son cambios en la conducción cardíaca, excitación o depresión del SNC y metahemoglobinemia. Se ha descrito un caso de intoxicación con pérdida del nivel de consciencia y posterior recuperación total en un niño de 2 años, a quien se aplicó EMLA en el 80% de su superficie corporal, para la exéresis de múltiples molluscum contagiosum. Parches de lidocaína Este fármaco aún no existe comercializado en nuestro país, pero se están haciendo ensayos clínicos que permitirán su lanzamiento al mercado a lo largo del próximo año (Versatis®, Andromaco-Grunenthal). 107 Fármacos Utilizados por Vía Tópica En estudios no controlados de pacientes afectos de neuralgia postherpética (NPH), se había evidenciado que una simple infiltración subcutánea de lidocaína en el área dolorosa podía aliviar el dolor durante un periodo de horas a semanas. Este hecho ponía de manifiesto que las terminaciones cutáneas de los nervios sensitivos estaban afectadas en la NPH, pero que el estrato córneo de la piel intacta representaba una barrera para la liberación de los fármacos. Los únicos preparados tópicos capaces a nivel experimental de bloquear el dolor son aquellos que contienen la forma base del anestésico local (AL). Estudios no controlados han probado la eficacia de la aplicación tópica directamente sobre el área dolorosa de diferentes formas de AL: lidocaína al 5% en gel, lidocaína al 10% en gel, lidocaína al 10% con glicerina, y una mezcla de lidocaína y prilocaína. Composición del parche Los parches de lidocaína (Lidoderm path™, Hind Health Care, Sunnyvale, CA; Versatis®, Andromaco-Grunenthal) contienen una base adhesiva con lidocaína al 5% (700 mg/parche), agua, glicerina, D-sorbitol, poliacrilato de sodio, carboximetilcelulosa de sodio, propilenglicol y otros ingredientes de una capa de apoyo de polietileno. El tamaño del parche es de 10 × 14 cm, lo que hace de gran utilidad en zonas dolorosas e hiperestésicas de amplio tamaño (neuralgia postherpética). Indicaciones – Neuralgia postherpética: la enfermedad más estudiada junto con la neuropatía diabética. – Dolor postoracotomía. – Dolor de muñón postamputación. – Neuralgia intercostal. – Polineuropatía diabética. – Síndrome doloroso complejo regional. – Meralgia parestésica. – Radiculopatía. 108 Manual de Tratamiento del Dolor – Dolor posmastectomía. Devers y Galer tras estudiar su uso en diversas patologías comentan que, posiblemente, la penetración de los parches de lidocaína sea superior a la crema de EMLA. Otros autores defienden la hipótesis de que bajas dosis de lidocaína liberada a través del estrato córneo intacto y en dirección hacia las aferencias nerviosas anormalmente funcionantes, disminuyen el dolor, al reducir la actividad nerviosa anormal espontánea y provocada. Normas de administración – Aplicar sobre piel intacta, intentando cubrir la mayor parte del área dolorosa. Si se aplica sobre piel lesionada, la absorción sistémica del fármaco puede ser mucho mayor. – Debe aplicarse un parche cada 12 h. Máximo tres parches diarios. – Si debemos aplicar más de un parche porque la superficie dolorosa es muy extensa, pueden cortarse en trozos más pequeños, pero siempre antes de despegar la zona de liberación. – Si el paciente refiere quemazón o irritación sobre el área de aplicación, debe retirarse el parche hasta solucionar el problema. Efectos secundarios – La toxicidad de la lidocaína aparece con concentraciones sanguíneas sobre los 5 µg/ml. Con las recomendaciones anteriores, el pico de concentración en sangre no supera normalmente los 0,13 µg/ml al cabo de 6 h de exposición al fármaco. – Edema o eritema: suelen ocurrir mientras el parche está aplicado y desaparecen espontáneamente en pocos minutos al retirarlo. – En los estudios realizados hasta el momento, no se han recogido casos de tolerancia al fármaco. 109 Fármacos Utilizados por Vía Tópica Parches de fentanilo transdérmico El fentanilo transdérmico (FT, Durogesic®, Matrifan®) es un sistema simple y no invasivo que permite la administración de un opioide potente de forma continua. Desde que fue aprobado por la FDA en 1991 para el tratamiento del dolor crónico se ha difundido su uso en un gran número de pacientes cuyo dolor no puede ser controlado con terapéuticas menores. En los últimos años se ha desarrollado el sistema Matrix® que mejora la liberación del fármaco. Al no poseer reservorio de fentanilo, minimiza el riesgo de abuso y disminuye completamente la pérdida accidental del fármaco. Administración transdérmica El fentanilo es un compuesto lipofílico, 100 veces más potente que la morfina, que posee buenas cualidades para su absorción transdérmica. Esta absorción es igual en distintas zonas de la piel, como tórax, abdomen, muslos, etc., consiguiendo una alta biodisponibilidad, ya que el metabolismo en la piel es insignificante. La fiebre puede aumentar la liberación del fármaco, requiriendo disminución de las dosis y monitorización de los efectos indeseables. Asimismo, la piel lesionada también puede incrementar los niveles séricos de FT. Además, el fentanilo posee un potencial emético y alergénico más reducido que la morfina o meperidina. Sistema Matrix Es un parche rectangular, delgado y translúcido. La adherencia a la piel es excelente o muy buena en el 92,6% de los pacientes tras 72 h. Su retirada no suele provocar irritación. Está compuesto por tres capas: – Capa adhesiva con principio activo incorporado: el fentanilo se disuelve en un copolímero de poliacrilato adhesivo formando una matriz que interacciona con el estrato córneo y que permite liberar el fármaco de forma estable a través de la piel sin necesidad de una membrana que controle la velocidad de liberación. – Capa posterior: compuesta por una película de tereftalato de polietileno, la cual también contiene principio activo y protege la capa adhesiva evitando la migración del fármaco, y una lámina externa de acetato de veniletileno que evita la contaminación del sistema. 110 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Tamaño, contenido, dosis administradas y concentraciones plasmáticas de diversos parches de fentanilo transdérmico Tamaño (cm2) Contenido Dosis Dosis Concentraciones * fentanilo (mg) (µg/h) (mg/24 h) (mg/ml) 5 10 20 30 40 2,1 4,2 8,4 12,6 16,8 12 25 50 75 100 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 0,3-0,6 0,5-2 0,8-3 1-4 *El nuevo producto de FT, Matrifan® es incluso más pequeño. – Capa protectora externa con corte en forma de «S» para una fácil separación de la matriz. Farmacocinética Tras la aplicación del parche, el fentanilo difunde a las capas dérmicas superiores y es absorbido por la microcirculación cutánea que lo transportará hasta la circulación sistémica. La gráfica de concentración de fentanilo en el tiempo dibuja tres fases: – Fase de latencia: la concentración sérica aumenta gradualmente alcanzado niveles terapéuticos a las 12-24 h. – Fase de equilibrio: los niveles terapéuticos se mantienen relativamente constantes durante las 72 h del periodo de su aplicación y permanecerán estables mientras el sistema sea aplicado. – Fase de eliminación: después de la retirada del parche la concentración en sangre disminuye gradualmente alcanzando un 50% en unas 17 h (13-22 h). Este sistema asegura unos niveles séricos constantes y una farmacocinética lineal del fentanilo, sin cambios tras múltiples aplicaciones. La cantidad de fentanilo liberada es proporcional al área en contacto con la piel (25 µg/10 cm2), al igual que las concentraciones alcanzadas. En el momento actual, están disponibles cinco tamaños de parches (Tabla 1), siendo posible usar dos o más unidades simultáneamente. En los pacientes de edad avanzada se observa una absorción percutánea más aumentada, con concentraciones plasmáticas de fentanilo 111 Fármacos Utilizados por Vía Tópica Tabla 2. Conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico (véase capítulo 25) Dosis morfina oral (mg/d) Recomendada en EE.UU. Dosis fentanilo transdérmico (µ/h) < 100 100-200 200-300 300-350 30-89 90-149 150-199 200-250 25 50 75 100 superiores y una eliminación más lenta. Ello condiciona que su utilización deba ser más prudente al inicio del tratamiento. Dosis utilizadas Hallar la dosis inicial adecuada de forma rápida presenta algunas dificultades. Se recomienda titular la dosis requerida con un opioide de corta duración, bien con fentanilo ev. (preferentemente mediante ACP), que requiere la hospitalización del paciente, bien utilizando morfina oral (Tabla 2) tras su conversión en morfina parenteral, que puede realizarse de forma ambulatoria. Los resultados de un estudio publicado por Korte muestran que las dosis iniciales obtenidas a partir de la morfina oral podrían resultar incluso insuficientes, siendo preciso titular las dosis diariamente según las necesidades del paciente. Si se precisa medicación de rescate, se utilizan opioides de acción rápida pero de corta duración, como la morfina de liberación no retardada, o el fentanilo transmucosa oral. No obstante, la experiencia clínica obtenida en los últimos años con el manejo de este fármaco hace que en muchas ocasiones se inicie el tratamiento directamente con el parche de fentanilo de 12-25 µg/h y evitemos titular con morfina la dosis de inicio. El aumento de la dosis se hará en función de la intensidad del dolor que presente el paciente (sobre todo en relación con la intensidad de la visita anterior) y de la cantidad de medicación de rescate utilizada por el mismo. Varias experiencias clínicas publicadas en la literatura muestran también que el FT proporciona una analgesia adecuada en administraciones prolongadas. 112 Manual de Tratamiento del Dolor Efectos secundarios Los más frecuentes son las reacciones cutáneas como el eritema (39%) y el prurito (9%). Se minimiza este efecto adverso cambiando el sitio de colocación del parche en cada aplicación. El resto de efectos indeseables son los típicos de los opioides, si bien se ha observado que en relación con la morfina oral podría causar menos constipación, náuseas y sedación. Ahmedzai comparó ambos métodos en 202 pacientes durante 15 días. Aunque no obtuvo diferencias en términos de eficacia y calidad de vida, concluyó que la disminución de estos efectos adversos podría contribuir a que los pacientes prefieran los parches a la morfina oral. Utilización clínica Las ventajas y los inconvenientes más importantes que ofrece este sistema de administración son: Ventajas: – Comodidad: no necesita bomba de infusión y no es invasiva. Buena aceptación por el paciente. – Se tolera y se adhiere bien a la piel. Posee un bajo perfil de efectos adversos tópicos. – Independencia de la vía oral. – Administración continua, fiable y de larga duración de acción. – Posible disminución de efectos indeseables gastrointestinales (constipación). Inconvenientes: – Tiempo de latencia largo. – Lentitud de reversión de los efectos indeseables. – Dificultad en la titulación de las dosis. – La fiebre puede aumentar la absorción transdérmica. El FT está indicado en pacientes que requieren analgesia continua, especialmente en el dolor neoplásico. Actualmente, también se ha uti- 113 Fármacos Utilizados por Vía Tópica Tabla 3. Recomendaciones generales para el uso de fentanilo transdérmico Aplicación de las normas de utilización de opioides Dolor continuo Mínimo dolor incidental Desaconsejado en el tratamiento rutinario de estados agudos de corta duración Aplicar el primer parche a primera hora de la mañana y durante el día evaluar las constantes vitales Hacer coincidir la última ingesta del opioide oral de larga duración con la primera aplicación del fentanilo transdérmico El primer cambio del sistema debe hacerse bajo supervisión médica El cambio del preparado debe hacerse cada 72 h Instauración de pautas de analgésicos de rescate (opioides de corta duración) Establecimiento de pautas más libres las primeras 48 h Si aparecen signos de sobredosificación debe controlarse el paciente durante 24 h Tras retirar el parche, sustitución progresiva por otro opioide a las 24-48 h Contraindicado en áreas irritadas o irradiadas Disminución de las dosis en casos de hipertermia lizado con éxito en el dolor crónico no maligno, incluso en el dolor neuropático. Este sistema de administración constituye una alternativa interesante dentro del abanico terapéutico del tercer escalón de la OMS. Sin embargo, en la práctica diaria se ha observado que, en determinados casos, se podría introducir después del primer escalón, siempre que se prescribiera a las dosis más bajas y se trate de un dolor de elevada intensidad. En este sentido la reciente disponibilidad de parches de 12 µg/h facilita la dosificación, sobre todo al inicio del tratamiento. En la tabla 3 se describen las recomendaciones generales para la utilización del FT. Sistema transdérmico por iontoforesis (STI) de fentanilo El sistema de fentanilo transdérmico por iontoforesis (IONSYS) ha sido aprobado por la Comisión Europea en enero del 2006, y por la FDA en mayo del mismo año, para el manejo del dolor agudo postoperatorio en adultos que requieren opioides durante su hospitalización. Actualmente, 114 Manual de Tratamiento del Dolor se encuentra en vías de comercialización. Consiste en un sistema no invasivo, que utiliza la iontoforesis para administrar dosis de fentanilo preprogramadas, tras la activación por parte del paciente. La iontoforesis es un método de liberación de un fármaco, que permite transportar moléculas ionizadas a través de la capa dérmica de la piel mediante la aplicación de una corriente eléctrica externa. Sistema IONSYS El IONSYS está formado por una batería de 3 voltios, un hidrogel que contiene HCl fentanilo (anión) y otro con ingredientes inactivos (catión), una luz roja que indica que se está liberando el producto y un botón de activación del sistema. La cantidad de fentanilo liberado es directamente proporcional a la magnitud de la corriente aplicada (62 µamp/cm2 provocan un transporte activo de 40 µg de fentanilo a través de la piel en perfusión constante). Tras la retirada del sistema la cantidad de fármaco depositado en la piel es insignificante, al contrario de lo que sucede con el parche de TTS, en el cual el reservorio subcutáneo propociona una liberación continua y gradual de fentanilo a la circulación. La biodisponibilidad de fentanilo aumenta en función del tiempo durante el que se aplica el sistema, y no varía en relación con características demográficas como sexo, edad o peso corporal. Tras la primera hora de aplicación la absorción sistémica es del 40% (16 µg), alcanzando el 100% después de 10 h de tratamiento. Dosis y administración Una vez comprobado su correcto funcionamiento, el parche se adhiere a la piel del tórax o a la parte superior del brazo del paciente. Se activa pulsando dos veces el botón del dispositivo, liberándose 40 µg de fentanilo. Mientras se está suministrando la dosis permanece encendida una luz roja. Se puede aplicar cada 10 min (máximo de seis dosis/h) sin exceder el límite de 80 dosis en 24 h. El sistema funciona durante 24 h o hasta que se han liberado las 80 dosis. Tras la administración, unos destellos indicarán la cantidad de dosis recibidas, correspondiendo a cinco dosis por cada destello. Es recomendable cambiar el lugar de aplicación cada 24 h y que el tiempo de administración del sistema no exceda las 72 h. 115 Fármacos Utilizados por Vía Tópica Uso clínico Actualmente, los sistemas de ACP endovenosa constituyen el estándar para el control del dolor postoperatorio moderado-grave. Sin embargo, existen una serie de limitaciones asociadas a esta técnica que, en ocasiones, impiden el correcto control del dolor. En relación con la ACP endovenosa, IONYS ofrece las siguientes ventajas: – No invasivo, no necesita acceso endovenoso. – Ligero, de tamaño aproximado a una tarjeta de crédito. – No es aparatoso ni acarrea limitaciones de movilidad. – Supera las posibles eventualidades relacionadas con el funcionamiento (máquina, reservorio, catéter, conexiones, errores de programación, etc.). Como inconvenientes destacan la incapacidad del sistema para proporcionar dosis variables o en perfusión continua y la imposibilidad de su uso en pacientes fuera del ámbito hospitalario. Los estudios realizados sugieren que el IONYS es superior al placebo en el tratamiento del dolor postoperatorio en las primeras 24 h tras cirugía mayor. Viscusi, en un trabajo que incluye a 636 pacientes en el que evalúa la eficacia y seguridad del IONYS comparado con la ACP endovenosa de morfina en las primeras 72 h tras cirugía mayor, concluye que no existen diferencias significativas entre ambos procedimientos. Algunos estudios en fase I-III muestran que es un sistema seguro y efectivo con mínimos efectos secundarios. Si bien no han revelado depresión respiratoria o rigidez muscular, debe administrarse con precaución en pacientes con la capacidad respiratoria disminuida. Los efectos secundarios más frecuentemente descritos han sido: náuseas (39%), vómitos (12%) y reacción local ligera-moderada en el lugar de aplicación (14%). fentanilo transmucosa oral Introducción El dolor es una de las principales manifestaciones clínicas en el paciente oncológico. En estos pacientes es frecuente observar exacerbaciones que consisten en un dolor transitorio, moderado o intenso, 116 Manual de Tratamiento del Dolor que incide sobre un dolor de fondo persistente que suele estar bien controlado mediante el tratamiento opioide. Cuando estas crisis sobreañadidas de dolor están precipitadas por una acción voluntaria o involuntaria, como un movimiento, se denominan dolor «incidental». En 1998 el citrato de fentanilo (Actiq®), caracterizado por su absorción por vía transmucosa oral (FTO), obtuvo la aprobación de la FDA para el tratamiento de las crisis sobreañadidas de dolor relacionadas con el cáncer. El preparado se presenta bajo la forma de una matriz edulcorada que incorpora el fentanilo y que va montada sobre un bastoncillo de plástico radiopaco. El paciente debe chupar sin masticar el comprimido, el cual se disuelve completamente a los 15 min. Está disponible en seis dosis diferentes de fentanilo: 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg. Farmacología El fentanilo es un producto altamente liposoluble, que presenta una absorción transcelular rápida y que, por vía transmucosa oral, no experimenta metabolismo hepático. Por otra parte, la vía transmucosa oral ofrece unas características que permiten una absorción rápida y eficaz de fármacos: temperatura relativamente uniforme con una gran área de superficie, alta permeabilidad de la mucosa oral (20 veces mayor que la piel) y rica vascularización. Cuando el comprimido de fentanilo se disuelve, un 25% sigue esta ruta oral y el 75% del producto restante es deglutido, del cual sólo un tercio es disponible, alcanzando en conjunto una biodisponibilidad total del 52%. La rápida absorción transmucosa explica que el alivio del dolor aparezca a los 5-10 min y alcance el máximo a los 20 min, mientras que la absorción digestiva justifica que la duración de acción del preparado se prolongue de 2,5-5 h, dependiendo de la dosis. Estudios farmacocinéticos determinan que los niveles de concentración sanguínea son proporcionales a la dosis administrada (rango de 200-1.600 µg) y que el tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima, en cambio, no es dosis dependiente. La vida media de eliminación es relativamente constante (358-386 min), excepto para dosis de 200 µg, que podría ser inferior. La incidencia de efectos secundarios de tipo respiratorio también se correlaciona con la dosis. Por lo tanto, hay que ser prudentes cuando se utilizan fármacos capaces de disminuir el metabolismo, ya que pue- 117 Fármacos Utilizados por Vía Tópica den provocar concentraciones más altas de las esperadas por la dosis administrada y producir toxicidad. Ventajas El FTO ofrece las siguientes ventajas: – Cuando la crisis de dolor es importante, la rapidez en alcanzar el alivio del dolor es fundamental. En este sentido el perfil del fentanilo transmucosa oral se asemeja al perfil de administración endovenosa, tanto en términos famacocinéticos como de eficacia analgésica. – Igual que el fentanilo transdérmico es un método no invasivo, pero a diferencia de éste no posee «efecto depot», por lo que posee una duración de acción mucho más limitada. – La forma de presentación del producto permite interrumpir inmediatamente la ingesta en caso de aparición de efectos secundarios. – Técnicamente, es un método más fácil que la administración endovenosa y subcutánea, pues no precisa ningún equipo especial ni experiencia y, además, no es invasivo. Indicaciones El fentanilo transmucosa oral está indicado en el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico tratados con opioides. Basándose en la evidencia publicada en la literatura también podría utilizarse en las siguientes situaciones: – Dolor episódico moderado o grave, como la migraña refractaria o la litiasis renal recurrente. – Dolor agudo secundario a cirugía o traumatismo recurrente. – Como premedicación ante técnicas dolorosas. – Tratamiento del dolor incisional en aquellos procedimientos terapéuticos que pueden resultar dolorosos durante el periodo postoperatorio, como desbridamientos de abscesos y seromas o curas de úlceras en cirugía vascular, principalmente en pacientes a quienes ya se ha retirado la vía endovenosa. 118 Manual de Tratamiento del Dolor Su empleo en el dolor irruptivo por cáncer, en la premedicación quirúrgica y técnicas dolorosas en pacientes monitorizados está bien establecido. Sin embargo, se precisan más estudios para establecer la utilidad y el perfil de seguridad para su utilización en el paciente no neoplásico. El preparado debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Titulación de las dosis El FTO es, en promedio, 10 veces más potente que la morfina endovenosa (2 mg de morfina ev. = 0,2 mg de FTO = 200 µg de FTO). Sin embargo, los estudios publicados muestran que la dosis eficaz de FTO no se correlaciona directamente con la dosis total basal del régimen opioide que previamente tomaba el paciente. Para evaluar la eficacia y establecer la dosis de seguridad para cada paciente es indispensable titular la dosis adecuada de forma individual antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda comenzar con la dosis mínima (200 µg) que debe consumirse en 15 min. Si tras otros 15 min el alivio del dolor no es suficiente se suministra una segunda dosis de 200 µg. Dos unidades son las máximas que pueden consumirse para cada crisis de dolor, y si ello resulta insuficiente, cuando aparezca el próximo episodio doloroso el tratamiento deberá iniciarse con la siguiente dosis de FTO. No obstante, si las crisis de dolor son de elevada intensidad puede iniciarse con la dosis de 400 µg. Durante la fase de tratamiento a largo plazo no es recomendable utilizar más de cuatro unidades/d. Si no son suficientes, es preciso pasar a la unidad de dosis de FTO inmediatamente superior o valorar si la dosis de tratamiento de fondo con opioides no es adecuada (en este caso, cada episodio de dolor irruptivo es tratado eficazmente, pero el número de episodios supera los 4/d). Para titular las dosis iniciales en pacientes con dolor agudo, no tratados de forma crónica con opioides, deben tenerse en cuenta las siguientes situaciones: – Adultos sanos y pacientes que ya han recibido morfina endovenosa en alguna ocasión para el control del dolor, sin presentar efectos adversos, en contexto monitorizado: 400 µg. 119 Fármacos Utilizados por Vía Tópica – Niños, ancianos, pacientes con enfermedad pulmonar y en los que no se conoce su respuesta a los opioides ev., no monitorizados: 200 µg. Si no se alcanza una analgesia suficiente se administran dosis adicionales de 200-400 µg a intervalos de 30 min, y como mantenimiento de la analgesia dosis de 200 µg/30 min. Efectos secundarios Los efectos secundarios más frecuentes observados hasta el momento actual se reflejan en la tabla 4. Estos efectos adversos son similares a los que aparecen con otros opioides y, al parecer, disminuyen rápidamente con el uso frecuente de la medicación. En los trabajados publicados se han descrito muy pocos efectos secundarios graves o intensos. Incluso con dosis repetidas la acumulación del fármaco no representa un problema. Buprenorfina transdérmica Es un sistema terapéutico que fue diseñado con el objetivo de conseguir una liberación a través de la piel de un fármaco opioide clásico. Este fármaco es una molécula altamente lipofílica derivada de la tebaína, que contiene una serie de grupos alcoholes que poseen una extremada potencia analgésica. El sistema de liberación transdérmica de buprenorfina (TDS), cuyo nombre comercial es Transtec®, es una nueva preparación que ofrece a los pacientes unas concentraciones plasmáticas estables, que les conducen a minimizar los efectos secundarios del fármaco, con niveles continuos de alivio del dolor de 72 h. Mecanismo de acción y farmacocinética La buprenorfina es un agonista parcial µ y un antagonista κ opioide. Su curva de dosis-respuesta muestra una forma de U invertida, cuyo significado práctico revela un aumento de la relación dosis-eficacia a bajas dosis, y elevadas dosis con igual o menor efecto (conocido efecto techo de la buprenorfina). En animales, este efecto se ha visto con todos los efectos que tiene la estimulación de los receptores opioides: analgesia, 120 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 4. Efectos secundarios del FTO Náuseas Vértigo Somnolencia Vómitos Cefalea Constipación Prurito 23% 17% 17% 12% 6% 5% 2% depresión respiratoria, motilidad gastrointestinal y síndrome de abstinencia tras su retirada. Sin embargo, en humanos, la buprenorfina muestra efectos típicos de los agonistas µ, como la larga duración, la analgesia, euforia, sedación, miosis, sin presentar efecto techo a dosis terapéuticas, y presentándolo a dosis muy elevadas, siendo esta propiedad una enorme ventaja desde el punto de vista de la seguridad del fármaco. Por otra parte, la buprenorfina es un fármaco que debe administrarse por otras vías que no sean la oral: su baja biodisponibilidad oral (10-15%) se debe al importante mecanismo de primer paso hepático. En cambio, la biodisponibilidad sublingual es de un 50%. La buprenorfina se metaboliza en el hígado en el citocromo P450, dando lugar a N-dealkil buprenorfina (metabolito activo), y buprenorfina-3-glucurónido. Un 90% del fármaco se elimina por la bilis y se excreta por las heces, y sólo un 10% se excreta por la orina. Últimamente se ha comprobado la seguridad de la combinación de buprenorfina TSD con los agonistas puros µ. Este hecho lleva a concluir la posibilidad de que la morfina de liberación inmediata se pueda utilizar como tratamiento del dolor irruptivo en pacientes tratados con Transtec®. Sistema TDS Entre los múltiples opioides disponibles en el tratamiento del dolor crónico persistente, la buprenorfina ha sido escogida para incluirla en un parche transdérmico debido a sus diferentes propiedades, como son su marcada lipofilia, su bajo peso molecular (467,6 kD) y su elevada potencia. El sistema TDS de buprenorfina se compone de cuatro capas funcionales: – Una base de poliéster que sirve de protección. – Una capa que contiene el reservorio del fármaco. 121 Fármacos Utilizados por Vía Tópica – Una membrana que controla la liberación del fármaco hacia el tejido celular subcutáneo. – Una capa adhesiva en contacto con la piel. Las dosis administradas son directamente proporcionales a la superficie del parche (14 mg/h/10 cm2). Existen en el mercado tres tamaños de parches –35, 52,5 y 70 µg/h–, que corresponden a la dosis sublingual de 0,8, 1,2 y 1,6 mg/24 h. En un principio, este parche fue diseñado para ser recambiado cada 72 h. Sin embargo, actualmente se ha comprobado, en diversos estudios en dolor crónico, que este fármaco vía TDS es efectivo hasta 96 h, permitiendo dos cambios programados/semana. En un ensayo realizado en 27 pacientes se demostró que el alivio del dolor era igual en los pacientes que se cambiaban el parche cada 3 días que en los que lo hacían cada 4 días, sin necesidad de incrementar la dosis de buprenorfina transdérmica administrada. Así pues, se recomienda el cambio 2/semana en días fijos, para un mejor cumplimiento del tratamiento. Las concentraciones mínimas efectivas de buprenorfina son alcanzadas a las 11 y a las 21 h de su administración, según sea el parche de 70 y 35 µg/h, respectivamente. Tras la retirada de los parches, las concentraciones plasmáticas decaen con una vida media de 25-30 h, bastante más tiempo que tras una administración endovenosa (8-10 h), lo que demuestra la existencia de un reservorio cutáneo. Efectos secundarios Existen pocos estudios al respecto, pero se han descrito los siguientes: – Náuseas y vómitos 16,7% – Zumbidos 9,3% – Cansancio 6,8% – Constipación 5,3% (en cuanto a los sistémicos se refiere) 122 – Eritema 25,5% – Prurito 20,0% Manual de Tratamiento del Dolor – Sudoración 1,8% – Infección 0,2% (en cuanto a los efectos secundarios locales). Indicaciones Dolor crónico oncológico y no oncológico que precisa tratamiento con fármacos opioides. Bibliografía Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B. Evidence-based oral transmucosal fentanyl citrate (OTFCR). Dosing guidelines. Pain Med 2005;6(4):305-14. Bhutani M, Pathak AK, Nair AS, et al. Capsaicin is a novel blocker of constitutive and interleukin-6-inducible STAT3 activation. Clin Cancer Res 2007;13(10):3024-32. Devers A, Galer B. Topical lidocaine patch relieves a variety of neurophatic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain 2000;16:205-8. Fassoulaki A, Sarantopoulos C, Melemeni A, Hogan Q. 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Coma in a child after treatment with the “magic salve” lidocaineprilocaine cream. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(33):1805-7. 123 Capítulo 7 Analgesia controlada por el paciente (ACP) Mercè Genové e Inmaculada India Introducción Con la finalidad de mejorar el control del dolor postoperatorio, se desarrolló, a finales de los años 80, un nuevo concepto de analgesia que implicaba la participación activa del paciente en el tratamiento de su propio dolor. La técnica de ACP consiste en la autoadministración por parte de él mismo de pequeñas dosis de un fármaco analgésico determinado, a intervalos previamente fijados y de acuerdo con sus necesidades. Se lleva a cabo mediante bombas de infusión programables controladas electrónicamente por microprocesadores. Cuando el paciente presenta dolor activa el sistema presionando un botón, que liberará una dosis previamente establecida de analgésico. Una vez administrado el bolus se pone en marcha automáticamente un dispositivo de seguridad que impide cualquier posterior administración hasta que haya transcurrido un cierto tiempo de la última dosis. Este intervalo, denominado lockout o tiempo de cierre, se programa previamente y tiene como objeto dejar al fármaco un margen de tiempo suficiente para que pueda ejercer sus efectos, evitando de esta manera la sobredosificación. Este sistema de administración puede complementarse con una infusión continua basal para asegurar el mantenimiento de concentraciones analgésicas estables; sin embargo, el bolus a demanda es el elemento definitorio de esta técnica analgésica. El sistema de ACP es el único sistema que permite ajustar con precisión la concentración plasmática del fármaco analgésico adecuada a las necesidades del paciente según la intensidad del dolor, manteniendo niveles estables próximos a la concentración analgésica eficaz mínima (MEAC), disminuyendo sus efectos indeseables. Se ha mostrado altamente eficaz comparada con la forma tradicional de analgesia en bolus Concentración de analgésico Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Efectos secundarios Analgesia Dolor 12 h mediodía 1 2 3 16 h 4 5 20 h 6 7 8 Tiempo (h) 9 24 h 10 11 12 13 14 Figura 1. Relación concentración plasmática de analgésico:efectos clínicos. Línea continua: ACP ev. Línea discontinua: inyección im./4 h. Necesidad del paciente (dolor) Otros efectos Alivio del dolor (analgesia) Llamada a la enfermera Respuesta de la enfermera PCA (IV) Absorción del fármaco Administración de la inyección (im.) Valoración del dolor Preparación de la inyección Comprobación de las órdenes de medicación Figura 2. Problemas logísticos en la administración de analgésicos por vía im. comparada con ACP ev. 126 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Ventajas de las técnicas de ACP Individualización de las necesidades analgésicas Alivio satisfactorio con dosis totales inferiores a las empleadas en los procedimientos habituales Mínima sedación Evita exacerbaciones del dolor ligadas a la actividad del paciente Disminuye la ansiedad asociada al dolor, al permitir al paciente un mejor control del mismo Proporciona una rápida administración del medicamento Mejora de la función respiratoria y del nivel de actividad durante el postoperatorio (al disminuir el dolor) Facilita la recuperación temprana del tránsito gastrointestinal Disminución de las complicaciones asociadas al empleo de opioides Requiere menor dedicación del personal de enfermería Técnica fácil de manejar intermitentes, la cual da lugar a importantes variaciones en las concentraciones plasmáticas del fármaco (Fig. 1); de modo que cuando éste alcanza su concentración pico, la incidencia de efectos secundarios es mucho mayor, con el consiguiente riesgo de sobredosificación; mientras que si no se respeta su intervalo de administración, se pueden alternar periodos de analgesia insuficiente, lo que conlleva un inadecuado control del dolor. Es una técnica ampliamente aceptada por parte de los pacientes puesto que disminuye su ansiedad y el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor, la demanda analgésica y su administración (Fig. 2). Su utilización está sujeta a una estricta vigilancia de posibles intolerancias, efectos secundarios del fármaco, y a la dosis en cuestión. Es difícil predecir una dosis inicial del fármaco que proporcione un buen control del dolor, por lo que, después de la administración de una dosis más o menos protocolizada, deberá valorarse el grado de control del dolor (generalmente mediante la utilización de la escala analógica visual) y la aparición de efectos secundarios en relación con el fármaco utilizado, y modificar la pauta analgésica en función de los resultados. En las tablas 1 y 2 se recogen las ventajas e inconvenientes ligados a la técnica de ACP. 127 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Tabla 2. Inconvenientes de las técnicas de ACP Requiere colaboración activa del paciente Precisa que tanto el paciente como el personal de enfermería entiendan la técnica No aplicable a todos los pacientes Efectividad ligada al funcionamiento correcto del sistema Coste elevado Terminología Los dispositivos de ACP consisten en un sistema impulsor de analgésico controlado por un microprocesador, con distintos parámetros a programar antes de su utilización: – Dosis de carga (loading dose): consiste en la administración de una dosis inicial de analgésico para conseguir controlar el dolor antes de iniciar la técnica de ACP. Lo ideal es que ésta se inicie una vez se ha controlado el dolor mediante la titulación endovenosa de morfina, lo que también permitirá evaluar las necesidades analgésicas del paciente y determinar, en consecuencia, el bolus y el intervalo de cierre. – Dosis a demanda, incremental o bolus: es la cantidad de analgésico que el paciente recibe de forma inmediata a su demanda. Esta dosis se fijará de acuerdo con el analgésico utilizado y deberá ser lo suficientemente amplia para proporcionar analgesia pero sin originar efectos tóxicos. Esta dosis es inicialmente empírica y podrá modificarse en función de los resultados (control del dolor y efectos secundarios). – Intervalo de cierre o de seguridad (lockout): corresponde a un límite de tiempo entre dos demandas efectivas, durante el cual es imposible recibir medicación. Este parámetro, establecido por el médico, tiene como objeto permitir que la medicación de la dosis bolus ejerza su acción, evitando la sobredosificación. El ajuste adecuado de la dosis bolus y del intervalo de cierre determinan la analgesia efectiva para cada paciente. – Perfusión continua (rate): en algunas modalidades de ACP puede asociarse a las dosis a demanda una infusión basal del fármaco a dosis bajas. 128 Manual de Tratamiento del Dolor – Límite de dosis: limita la dosis de fármaco que puede ser administrado en un periodo de tiempo prefijado (p. ej. en 1 h). – Concentración: registra la concentración del fármaco utilizado en la preparación del reservorio, generalmente en mg/ml o µg/ml. Modalidades de uso Las modalidades de utilización de la técnica de ACP son muy variadas y su elección dependerá del tipo de dolor a tratar, de las características del paciente, del fármaco elegido y de la bomba de ACP disponible: – ACP pura: bolus a demanda. – Perfusión continua sin bolus: equivaldría a una perfusión continua estándar, pero en la que se utiliza un reservorio estanco, menos susceptible a errores en la manipulación. – Bolus a demanda más perfusión continua: esta modalidad permite obtener unos niveles plasmáticos del fármaco administrado más estables y asegurar el mantenimiento de la analgesia durante las horas de sueño, momento en el que el paciente no se administra bolus regularmente. – Bolus más perfusión a demanda. – Perfusión a demanda, sin bolus. La elección de una u otra modalidad es difícil de establecer, a juzgar por las controversias que aparecen en la literatura. Aunque algunos autores recomiendan la ACP basal más perfusión en el tratamiento del dolor postoperatorio, otros no encuentran más ventajas que la ACP a demanda. Una norma práctica puede consistir en aplicar una determinada modalidad en función de las características predominantes del dolor: en el dolor cíclico o intermitente estaría más indicada la ACP a demanda; en el dolor continuo con exacerbaciones frecuentes, la ACP basal más perfusión, mientras que en el dolor continuo y constante estaría más indicada una ACP continua. Cuando se utiliza la ACP 129 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) basal más perfusión, debemos confirmar que el paciente hace alguna demanda con regularidad, de lo contrario indicaría que la perfusión continua es demasiado alta, y el riesgo de sobredosificación es mayor. Elección del fármaco La elección del fármaco analgésico se realizará en función de las características del dolor a tratar, de las del propio paciente, incluido su ubicación, y de la vía de administración que vaya a utilizarse. Aunque la técnica se describió inicialmente para el uso de opioides ev., también se han utilizado AINE y anestésicos locales. El opioide ideal para su empleo en ACP debe ser de inicio de acción rápido, potente, sin efecto techo, de duración de acción intermedia, no producir tolerancia o dependencia y carecer de interacciones medicamentosas y de efectos secundarios. Aunque en clínica no disponemos de este opioide ideal, se han utilizado la mayoría de ellos, siendo los más frecuentes morfina, fentanilo y tramadol. Los AINE (metamizol, ketorolaco) también han sido utilizados en ACP para el tratamiento del dolor postoperatorio, solos o en combinación con opioides menores tipo tramadol. Los anestésicos locales se utilizan en las técnicas de ACP de bloqueos periféricos y por vía espinal. En esta última, se pueden administrar solos o asociados a opioides. La vía peridural ha obtenido buenos resultados en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y en la analgesia del parto, mientras que la vía intratecal se reserva para el tratamiento del dolor crónico. Se suelen emplear anestésicos locales de larga duración de acción y a baja concentración para minimizar el bloqueo motor. La bupivacaína o levobupivacaína al 0,0625-0,125% y la ropivacaína al 0,1-0,2% son los más utilizados. Vías de administración Aunque la técnica se describió para la vía endovenosa, se puede emplear por otras vías de administración, fundamentalmente subcutánea, espinal y en bloqueos periféricos. 130 Manual de Tratamiento del Dolor La ACP endovenosa es la más utilizada, y estaría indicada en el control del dolor agudo intenso, sobre todo el postoperatorio tras cirugía mayor abdominal, ortopédica, torácica, etc. y cuando no son aplicables las técnicas de anestesia-analgesia locorregional. En su empleo deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones: disponer de un acceso venoso seguro, que no favorezca la acumulación del analgésico con posterior liberación accidental del bolus, no administrar fármacos incompatibles por la misma vía y evitar la asociación de medicaciones que pudieran potenciar los efectos secundarios peligrosos. Deberán vigilarse y tratarse los posibles efectos adversos, las constantes hemodinámicas, la frecuencia respiratoria, la retención urinaria y el grado de sedación, así como el consumo de analgésicos y el grado de analgesia, debiendo ajustar los parámetros de la ACP en consecuencia. En los últimos años se ha potenciado la utilización de la ACP en técnicas de analgesia regional, ya sea central o periférica, siendo la vía epidural la más comúnmente utilizada en el dolor agudo, así como la vía transdérmica. La ACP epidural está considerada como la mejor opción terapéutica en los casos de dolor intenso, sobre todo tras cirugía ortopédica de extremidades inferiores, en politraumatizados, tras cirugía torácica y de abdomen superior e inferior. Permite utilizar la asociación de anestésicos locales y opioides, potenciándose el efecto analgésico y reduciéndose los efectos secundarios de cada uno de estos fármacos. En cuanto a los bloqueos periféricos, el bloqueo paravertebral es el más utilizado en la modalidad de ACP, fundamentalmente para el control del dolor postoperatorio tras cirugía torácica y tras traumatismos torácicos unilaterales. También se ha utilizado en bloqueos del plexo braquial en sus distintos abordajes (axilar, interescalénico e infraclavicular). Cuando se empleen técnicas de ACP regional deberán tenerse en cuenta una serie de precauciones: disponer de un acceso venoso seguro, vigilar los efectos secundarios de los fármacos administrados, fundamentalmente el grado de sedación y la posibilidad de depresión respiratoria cuando se utilicen opioides, y las consecuencias derivadas del bloqueo simpático cuando se usen anestésicos locales; no administrar fármacos depresores del sistema nervioso central, ni mórficos sistémicos cuando se administren opioides espinales (salvo por orden expresa 131 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) del médico responsable), y controlar el nivel sensitivo en la ACP epidural para detectar una posible migración del catéter peridural al espacio subaracnoideo. El sistema de fentanilo HCL iontoforético transdérmico es un nuevo sistema de ACP, aprobado para el manejo de dolor postoperatorio agudo, de moderado-intenso. Este sistema permite al paciente la autoadministración de dosis programadas de fentanilo por vía transdérmica. Mediante tecnología iontoforética (se genera una corriente eléctrica que conduce moléculas de fentanilo ionizadas a través de la piel a la circulación sistémica). Indicaciones Las técnicas de ACP tienen su principal indicación en el tratamiento del dolor agudo, particularmente del dolor postoperatorio, cuyas características corresponden a un dolor basal continuo, con agudizaciones descendentes en frecuencia e intensidad, que se prolonga durante varios días. Sin embargo, también han sido utilizadas en el tratamiento del dolor crónico, fundamentalmente oncológico. El campo de aplicación de estas técnicas dependerá de la disponibilidad de las bombas de ACP, siendo sus indicaciones principales aquellas cirugías que cursan con dolor postoperatorio intenso (cirugía torácica, abdominal alta, grandes articulaciones…), en las que no se consigue un alivio adecuado del dolor con las técnicas de analgesia convencional, y cuando exista un riesgo claro de complicaciones respiratorias o cardíacas secundarias a un mal control del dolor. En un metaanálisis que compara la analgesia opioide por ACP frente a analgesia opioide convencional se aportan pruebas acerca de que la ACP proporciona una analgesia levemente superior y un mayor grado de satisfacción por parte del paciente. A pesar del leve aumento del consumo de opioides en los pacientes con ACP, por lo general no hay aumento de los efectos adversos, con la excepción del prurito. La duración de la hospitalización es similar en ambos grupos. 132 Manual de Tratamiento del Dolor Instauración y seguimiento Para la implantación de estas técnicas de ACP en una unidad de hospitalización, más allá de las unidades de reanimación, es necesaria una planificación cuidadosa, la formación del personal de enfermería y anestesiólogos, una buena coordinación y la evaluación de cada paciente. Es fundamental la selección e información de los pacientes que van a recibir ACP, que siempre que sea posible se realizará durante la visita preoperatoria. Selección del paciente candidato a ACP Es imprescindible que el paciente sea capaz de entender el concepto de la ACP. Debe comprender el funcionamiento del sistema de administración de los bolus a demanda, sus ventajas y limitaciones, y la conveniencia de utilizar el bolus anticipado para evitar la exacerbación del dolor, antes de una movilización, cura o cualquier maniobra capaz de desencadenar dolor. Siempre que sea posible, la visita preoperatoria es el mejor momento para informar al paciente y a sus familiares, puesto que es difícil que el paciente postoperado se encuentre en condiciones de asimilar información sobre el funcionamiento del dispositivo de ACP. En el paciente con dolor crónico se le explicará antes de que dé su consentimiento al uso de esta técnica. No obstante, en estos pacientes es muy importante la interrelación entre enfermería de clínica del dolor y el paciente/familiares para la correcta utilización del sistema analgésico (véase capítulo 28). Esto permite a su vez descartar pacientes de los que no se está seguro de su nivel de comprensión (edades avanzadas, enfermedades psiquiátricas), o de su cumplimiento. Si existen dudas sobre la capacidad del paciente para mantenerse dentro de los rangos terapéuticos, sin la aparición, voluntaria o no, de efectos secundarios (sedación), es preferible optar por otro tipo de técnica. 133 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Los pacientes candidatos idóneos para las técnicas de ACP son: – Pacientes mentalmente activos y capaces de entender y cumplir las instrucciones y procedimientos de este tipo de analgesia. – Pacientes de edad igual o superior a 12 años. En los pacientes de menos de 12 años, la decisión de usar ACP se fundamentará en las necesidades y capacidades individuales. Aparte del buen entendimiento de la técnica, también deberá considerarse la enfermedad basal del paciente, las características de la intervención quirúrgica a la que será sometido y la técnica anestésica utilizada. Los pacientes que por sus características individuales requieren un mayor control del uso de la ACP por el anestesiólogo son los siguientes: – Edad superior a 80 años. – Ingresados en una UCI. – Sometidos a trasplante de órganos. – Pacientes con dolor incontrolado o con efectos secundarios cuando reciben un tratamiento «convencional». – Pacientes con el siguiente perfil farmacológico: • Tolerancia a los opioides (empleo regular durante > 3 meses). • Antecedentes de abuso de alcohol etílico. • Antecedentes de drogadicción ev. • Antecedentes de mantenimiento con metadona. • Uso previo de cócteles analgésicos. • Patrón de ACP observado: uso de > 4 mg/h de morfina o equivalente. – Los casos de obesidad mórbida, síndrome de Pickwick o síndrome de apnea del sueño pueden suponer una contraindicación potencial de las técnicas de ACP. – En los pacientes con dolor crónico los criterios de inclusión/exclusión son menos estrictos, ya que tanto la enfermedad álgica, su evolución y su entorno varían considerablemente. 134 Manual de Tratamiento del Dolor Valoración de la dosis según la respuesta del paciente y aparición de efectos secundarios (dolor agudo) El equipo responsable del tratamiento analgésico deberá elaborar distintos protocolos para el tratamiento con ACP, teniendo en cuenta los dispositivos de ACP disponibles, los fármacos a utilizar en cada caso según el tipo de dolor y las características del paciente, etc., y establecer la conducta a seguir ante una analgesia inadecuada o la aparición de efectos secundarios. Para instaurar la técnica de ACP se requiere, tras la selección previa de los pacientes, elegir el fármaco analgésico más adecuado y la modalidad de utilización que más se adapte al tipo de dolor que se pretende controlar. El seguimiento debe realizarse por personal entrenado, ya sea para objetivar la calidad de la analgesia, mediante escalas de valoración del dolor, como para detectar y, si se tercia, tratar los efectos secundarios, que en su mayor parte dependerán del tipo de fármaco administrado, así como de la vía de administración. En el inicio de las técnicas de ACP, la dosis bolus se programará de forma empírica, en función de los protocolos establecidos por la unidad de dolor o servicio de anestesiología, y se modificará según los resul tados del seguimiento del paciente. El peso del paciente puede ser un buen parámetro para calcular la dosis bolus inicial, aunque existe una pobre correlación entre éste y los requerimientos de analgesia. Siempre es preferible instaurar bolus altos con tiempos de cierre algo espaciados, en lugar de bolus pequeños y tiempos de cierre muy cortos, pues los pacientes pierden confianza en el sistema si no logran alivio del dolor con los bolus administrados. Por otra parte, el hecho de utilizar bolus altos no supone un incremento significativo de la dosis total empleada, ya que el propio paciente, una vez obtenido el alivio del dolor, reduce la frecuencia de autodemanda. Si con esta dosis inicial el paciente no consigue una buena analgesia, a pesar de administrarse las suficientes demandas, se incrementará la dosis del bolus en un 25-50%; si, por el contrario, el paciente presenta efectos secundarios o una sedación excesiva, se disminuirá la dosis en un 25-50% (Fig. 3). Con la utilización de opioides, ya sea por vía endovenosa o epidural, debe buscarse la aparición de dos signos clínicos de implicaciones graves: somnolencia y depresión respiratoria. Una puntuación superior a 135 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) ¿Dolor? Sí No ¿Causa tratable? Seguir igual Sí No <2 bolus/h >3 bolus/h Reeducación uso ACP · bolus 25-50% y/o ‚ tratamiento cierre 25-50% Tratamiento Revaloración paciente ¿Dolor? No Sí ¿Causa tratable? No Infusión basal + bolus AINE Sí Tratamiento ¿Efectos secundarios? Sedación excesiva y/o Frecuencia respiratoria < 10 Perfusión basal suficiente, sin necesidad de administrarse bolus ‚ dosis bolus en un 25-50% ‚ perfusión basal en un 25-50% Figura 3. Diagrama monitorización ACP (en dolor agudo). 136 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Pautas de ACP ev. con AINE solos o asociados a tramadol Fármaco Concentración Dosis de carga Perfusión (mg/ml) (mg) (mg/h) Bolus (mg) Tiempo de cierre (min) Metamizol 80 1.000-2.000 100-200 50-100 30-60 Ketorolaco 2,5 15-30 2,5 1-3 30-60 100 10-15 10-20 45-60 Metamizol + tramadol 83 + 4 750 + 35 (50-100) + 4,15 (25-50) + (6-12) 30-60 Ketorolaco + tramadol 1,25 + 4,15 12 + 35 1,15 + 4,15 2 + 18 30-60 Tramadol 4 en la escala de sedación de Ramsay, la presencia de desorientación o confusión mental y una frecuencia respiratoria inferior a 10 son signos premonitorios de depresión respiratoria, por lo que deberá suspenderse la técnica de ACP. Sin embargo, estas complicaciones graves son poco frecuentes, ya que la propia técnica de ACP protegería al paciente de la sobredosificación del fármaco, al impedir, la misma sedación, la administración de un nuevo bolus. Estas complicaciones podrían verse favorecidas por la prescripción de una perfusión continua asociada a los bolus, o por la activación del dispositivo por terceras personas. Una medida de seguridad, cuando se utiliza la modalidad de perfusión continua más bolus a demanda, sería asegurarse que el paciente se administra algún bolus con regularidad, de lo contrario indicaría que la perfusión basal es demasiado alta. Sin embargo, los efectos secundarios más frecuentes de la utilización de opioides son las náuseas y vómitos (en aproximadamente el 50% de los casos), retención urinaria, prurito e íleo. La utilización de anestésicos locales puede provocar disminución de fuerza de las extremidades inferiores así como retención urinaria. En las técnicas de ACP epidural deberá controlarse el nivel sensitivo para poder detectar una posible migración del catéter al espacio subaracnoideo. (Para más información sobre los efectos secundarios, véase capítulo 11 de Dolor postoperatorio.) 137 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Tabla 4. Pautas orientativas de ACP ev. con opioides – ACP con perfusión basal + bolus a demanda Fármaco Perfusión (mg/h) Bolus (mg) Tiempo de cierre (min) Morfina 1-2 (0,02 mg/kg/h) 10-20 0,02-0,1 0,5-1 10 5-30 0,02-0,05 5-15 3-10 Meperidina Fentanilo – ACP sólo bolus a demanda Fármaco Dosis bolus (mg) Tiempo de cierre (min) 0,5-3,0 5-30 0,02-0,1 5-20 5-15 3-10 Morfina Meperidina Fentanilo Tabla 5. Pautas orientativas ACP epidural ACP epidural lumbar con opioides Fármaco Infusión (mg/h) Bolus (mg) Tiempo de cierre (min) Morfina 0,1-0,2 0,1-0,3 30-60 Meperidina 5-10 5-30 5-15 Fentanilo 0,05 0,05 30-60 ACP epidural con anestésicos locales + opioides Tipo ACP Dosis carga Infusión (ml/h) Bolus Tiempo de cierre 3 ml/h 1 ml 10 min N.o máximo Indicaciones bolus/h Catéter lumbar Bupivacaína 0,125% o ropivacaína 0,2% + fentanilo 2-3 µg/ml 138 Bupivacaína 0,25% 6 ml + fentanilo 50 µg 4 Dolor postoperatorio grave de cirugía EEII, urológica, ginecológica y abdomen inferior Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 5. Pautas orientativas ACP epidural (contiunuación) N.o máximo Indicaciones bolus/h Tipo ACP Dosis carga Infusión (ml/h) Bolus Tiempo de cierre Bupivacaína 0,125% o Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,04 mg/ml Bupivacaína 0,25% 6 ml + Morfina 2-4 mg 4 ml/h 1 ml 10 min 4 Dolor grave en el postoperatorio cirugía de EEII, abdomen superior e inferior, torácica, columna Catéter torácico bajo Bupivacaína 0,1% + Fentanilo 2-3 µg/ml Bupivacaína 0,25% 3-12 ml + Fentanilo 25-200 µg 2-8 ml/h 1-4 ml 10 min 4 Postoperatorio cirugía torácica y abdomen superior Bupivacaína 0,1% + Morfina 0,05 mg/ml Bupivacaína 0,25% 3-12 ml + Morfina 0,5-3 mg 2-8 ml/h 1-4 ml 10 min 4 Postoperatorio cirugía torácica y abdomen superior Catéter torácico alto Bupivacaína 0,1% + Fentanilo 5 µg/ml Bupivacaína 0,25% 3-8 ml + Fentanilo 50-100 µg 2-6 ml/h 1-4 ml 10 min 4 Postoperatorio cirugía sobre tórax Bupivacaína 0,1% + Morfina 0,05 mg/ml Bupivacaína 0,25% 3-8 ml + Morfina 0,5-3 mg 2-6 ml/h 1-4 ml 10 min 4 Postoperatorio cirugía torácica y abdomen superior La bupivacaína puede sustituirse por levobupivacaína o ropivacaína al 0,2%. Pautas orientativas En las tablas 3 a 9 se describen distintas pautas de ACP, modificables según necesidades. 139 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Tabla 6. ACP paravertebral torácica Indicada para analgesia unilateral de la pared torácica (cirugía torácica, fracturas costales unilaterales…) ACP sólo bolus Dosis carga: bupivacaína o levobupivacaína 0,375% o ropivacaína 0,5%, 15-20 ml Bolus: bupivacaína o levobupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 3,5 ml Tiempo de cierre: 30 min ACP con infusión continua Dosis de carga + Perfusión: bupivacaína o levobupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 4 ml/h Bolus: 3 ml Tiempo de cierre: 1 h Tabla 7. ACP plexo braquial Indicaciones analgesia según vía de abordaje Axilar Infraclavicular Interescalénico Mano Todo el brazo Hombro Antebrazo Codo Pauta ACP Dosis de carga: bupivacaína o levobupivacaína 0,125-0,25% o ropivacaína 0,2%: 20-30 ml Perfusión: bupivacaína o levobupivacaína 0,125% o ropivacaína 0,2% a 4-5 ml/h Bolus a demanda: 2 ml Tiempo de cierre: 10 min N.o máximo de bolus a la hora: 4 140 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 8. ACP plexo lumbar Indicación: analgesia postoperatoria de cirugía de cadera o rodilla Pauta ACP Perfusión: bupivacaína o levobupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,2-0,3% a 5 ml/h Bolus: 5-10 ml Tiempo de cierre: 30 min Tabla 9. ACP subcutánea en pacientes con dolor oncológico Indicación: pacientes con expectancia de vida corta (1-2 meses), que no toleran la v.o. y/o presentan efectos secundarios o escasa analgesia por la v.o. Pauta ACP Si está con opioides orales, dividiremos la dosis diaria por 3. Ejemplo: 180 mg/d : 3 = 60 mg/d : 24 = 2,5 mg/h La programación será: 2,5 mg/h de infusión continua + 0,3-0,5 mg/30-60 min de bolus adicional Si el paciente no está con opioides orales la dosis va a depender de la intensidad del dolor y el estado del paciente Una dosis orientativa sería: 0,5-1 mg/h + 0,5 mg/30 min Los primeros días deberá controlarse más frecuentemente para ajustar dosis Dispositivos (mecánicos y electrónicos) Los dispositivos mecánicos (p. ej. Baxter®, Vygon®) incorporan unos elastómeros capaces de descargar una dosis determinada a una velocidad de infusión fija y en un tiempo determinado. La mayoría de estos dispositivos únicamente permiten la administración de bolus a demanda, aunque en algunos modelos se puede asociar una perfusión basal del fármaco. Los dispositivos electrónicos comprenden bombas volumétricas o de jeringa programables (p. ej. Ivac, Abbott, Técnicas Médicas). Son sistemas de alta precisión, muy seguros y permiten cambios y ajustes en los programas. Pueden programarse en las distintas modalidades de ACP y registran los distintos parámetros, lo que permite una mejor valoración de los resultados. 141 Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) Bibliografía González-Machado JL. Analgesia controlada por el paciente (PCA) endovenosa con opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio. En: Aliaga L, Català E, eds. Opioides. Utilización clínica. Madrid: You & Us SA; 2001. p. 117-25. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Carr DB. Analgesia opioide controlada por el paciente vs analgesia opioide convencional para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2007;1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library 2007;1. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd). Mayes S, Ferrone M. Fentanyl HCL Patient-controlled iontophoretic transdermal system for the management of acute postoperative pain. Ann Pharmacothe 2006;40(12):2178-86. DOI 10.1345/APH.1H135. Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs 2006;66(18):2321-37. Singerlyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery: continuous vs. patient-controlled infusion. Anesth Analg 1999;89(5):1216-20. Werawatganon T, Charuluxanun S. Analgesia controlada por el paciente con opiáceos endovenosos vs analgesia epidural continua para el dolor después de una cirugía intraabdominal. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus 2007;1. Wigfull J, Welchew E. Survey of 1057 patients receiving postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anaesthesia 2001;56(1):70-5. 142 Capítulo 8 Bloqueos nerviosos y técnicas de infiltración Mercedes García-Álvarez y Albert García-Muret Introducción La analgesia/anestesia regional forma una parte muy importante del arsenal terapéutico en el alivio del dolor crónico. Supone la pérdida temporal o definitiva de las sensaciones dolorosas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisión nerviosa. Esta interrupción se puede llevar a cabo por diferentes técnicas, actuando principalmente a cinco niveles: – Bloqueos nerviosos periféricos (de plexo o de tronco). – Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo). – Bloqueo paravertebral. – Bloqueos simpáticos. – Bloqueos intraarticulares (B. facetas). Planteamientos básicos y requisitos en la realización de un bloqueo nervioso – Conocimiento de los síndromes y síntomas del dolor. – Correcta indicación del bloqueo nervioso. – Seleccionar la mejor técnica para el bloqueo. – Considerar las posibles contraindicaciones: negativa del paciente, alergias, infección en la zona de punción, coagulopatía. – Conocimientos técnicos de los bloqueos. – Información y consentimiento adecuado del paciente. – Diagnóstico-pronóstico de los bloqueos. Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración – Mantener la comunicación verbal con el paciente durante la realización. – Evaluación objetiva de los resultados. Material necesario para la realización de técnicas regionales Se debe realizar en un área o quirófano que disponga de un equipo de reanimación cardiopulmonar con todos los fármacos necesarios para llevarla a cabo. Asimismo, el paciente debe estar adecuadamente monitorizado (ECG continuo, pulsioximetría y TA no cruenta) y disponer de acceso venoso. – Sedación. Es recomendable practicar una sedación adecuada a cada paciente. Los fármacos más comúnmente empleados son las benzodiacepinas, especialmente el midazolam. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesaria y recomendable una sedación más profunda, que incluya fármacos hipnóticos (propofol) y opioides (remifentanilo, alfentanilo, fentanilo). – Agujas. Sus características dependen de la técnica regional empleada (agujas de neuroestimulación en los bloqueos de plexo de 3,5, 5 o 10 cm; aguja Sprotte o Whitacre del calibre adecuado con/sin introductor para los bloqueos subaracnoideos; aguja de Tuohy 17-18 G para el bloqueo epidural…). – Catéteres de infusión continua. De plexo, epidural o subaracnoideo. – Neuroestimulador de nervio periférico. Permite la transmisión de un impulso eléctrico controlado capaz de desencadenar un potencial de acción en un nervio motor. La duración recomendable del estímulo es de 0,1 ms y una frecuencia de estímulo de 1-2 Hz. La intensidad deberá ajustarse en cada momento; en la fase de localización nerviosa una intensidad de 1-1,5 mA será la habitual para reducir progresivamente la intensidad hasta conseguir la respuesta motora a una intensidad inferior o igual a 0,5 mA. – Jeringas. Es importante una correcta selección de la jeringa para el bloqueo que se desea realizar. La presión que va a ser necesario ejercer sobre el émbolo de la jeringa será mayor cuanto mayor sea el volumen de la misma. 144 Manual de Tratamiento del Dolor – Métodos radiológicos. La fluoroscopia es necesaria en determinados tipos de bloqueo (caudal, facetas, plexo celíaco…) en los que es preciso comprobar la localización de la punta de la aguja, sobre todo si se van a usar agentes neurolíticos. La ecografía está alcanzando un papel importante en la realización de bloqueos periféricos (e incluso profundos, como los facetarios o del piramidal). La localización ecográfica del nervio permite mejorar la calidad del bloqueo y evita la punción de estructuras adyacentes, disminuyendo las complicaciones. Fármacos empleados Los fármacos empleados para interrumpir la transmisión se describen a continuación. Anestésicos locales (AL) En dosis única: lidocaína 1% o mepivacaína 1% (recuperación rápida), bupivacaína 0,125-0,25%, ropivacaína 0,2-0,375%, levobupivacaína 0,125-0,25% (efecto prolongado). En perfusión: ropivacaína 0,2-0,375%, bupivacaína 0,125-0,25%, levobupivacaína 0,125-0,25%. Formulaciones de anestésicos locales de liberación controlada: nueva línea de investigación. Presentan la ventaja de evitar los factores fisicoquímicos limitantes (como la solubilidad acuosa y la liposolubilidad) de los AL, mejorando la farmacodinámica (potenciación del efecto terapéutico), la farmacocinética (control de la absorción y distribución en los tejidos) y la toxicología (reducción de la toxicidad local y sistémica). Entre los principales vehículos se encuentran los liposomas y las cliclodextrinas. Estudios con bupivacaína en liposomas muestran resultados satisfactorios en el dolor crónico con una duración mayor, menos bloqueo motor y menor toxicidad cardiovascular y del sistema nervioso central. Neurolíticos Alcohol 50-75% con o sin AL (bupivacaína 0,125-0,25% o ropivacaína 0,2%). 145 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Fenol 6% con o sin AL. Corticoides Utilizados en caso de inflamación. Duración prolongada tipo depot. Más utilizados: metilprednisolona 20-80 mg, triamcinolona 40-60 mg. Otros Opioides (opioides liposomales: sistemas de liberación controlada para la administración prolongada de fármacos a nivel espinal, subcutáneo e intramuscular). Clonidina (agonista α2). Baclofén (GABA β-agonistas). Toxina botulínica. Indicaciones principales Bloqueos diagnósticos y bloqueos diferenciales Al considerar el uso de un bloqueo nervioso en el tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico, siempre deberemos recordar que la percepción del dolor depende de varios factores interrelacionados (sensitivos, psicológicos y del entorno). Así pues, tanto la indicación como la valoración de un bloqueo diagnóstico dependerá de varios factores complejos y que presentan importantes limitaciones (Tabla 1). Por lo tanto, no sólo deberemos prestar atención a la correcta realización del bloqueo, sino también a la valoración de la respuesta obtenida y a la interpretación de los resultados. Sin embargo, a pesar de las limitaciones, en algunos pacientes el bloqueo diagnóstico con anestésicos locales constituye la única manera de confirmar el diagnóstico, como los bloqueos simpáticos en pacientes con SDCR mantenido por el simpático. Bloqueos pronósticos Para predecir la respuesta a la aplicación de técnicas ablativas quirúrgicas o neurolíticas la falta de respuesta al bloqueo con anestésico 146 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Limitaciones de los bloqueos nerviosos diagnósticos Limitaciones por variabilidad en la actividad del nervio aferente primario Factores tisulares (receptor sensibilizado) Descarga espontánea (neuroma, ganglio raíz dorsal) Propagación antidrómica Actividad simpática eferente (sensibilización receptor, estimulación neuroma...) Limitaciones por cambios en el procesamiento espinal Balance alterado entre la actividad de las fibras gruesas y finas Bloqueo de los sistemas inhibitorios descendentes espinales Analgesia inducida por estrés Potenciación descendente de la nocicepción Convergencia (inputs de varios campos receptivos indican actividad en 2.a neurona) Limitaciones por plasticidad Sensibilización (potenciación nociceptiva por estímulos previos de fibras finas) Desaferenciación (nuevos campos para nervios después de pérdida de otras aferencias) Limitaciones por complejidad del efecto de los anestésicos locales Bloqueo Bloqueo Bloqueo Bloqueo raramente completo (aferente sensitivo, eferente simpático) subjetivo sin cambios sensitivos objetivables diferencial impredecible (tipo de fibra, tiempo de exposición) uso dependiente (la actividad nerviosa influye en el efecto anestésico) Limitaciones por efectos sistémicos de los anestésicos locales Eliminación de la actividad espontánea del neuroma Depresión de la transmisión nociceptiva espinal Bloqueo de la sensibilización central Limitaciones por factores psicológicos Problemas de comunicación Evaluación en un medio no familiar Divergencia de las agendas del paciente/médico Limitaciones por variabilidad anatómica Referencias anatómicas en teoría estándar siguen una curva de distribución normal (final del saco dural) Especial variabilidad en las regiones lumbar y sacra (sacralización L5, lumbarización S1...) Salida anómala de las raíces espinales por los agujeros de conjunción (8% de los pacientes) 147 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración local es un buen signo premonitorio del fallo de la neurólisis. Sin embargo, un bloqueo efectivo no asegura una neurólisis exitosa. Permite al paciente experimentar la pérdida de sensibilidad producida por la denervación definitiva antes de autorizar su realización, ayudando a decidir si se someten o no al procedimiento quirúrgico. Técnicas regionales Bloqueos en cabeza y cuello Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Técnica Ganglio de Gasser Neuralgia trigémino Neuralgia postherpética Dolor oncológico orofacial – Aguja 13 cm - 22 G, punción 2,5 cm por fuera y 1 cm por encima de la comisura labial – Dirección hacia atrás (hacia la pupila en posición media) y cefálica (hacia el agujero auditivo externo) – Contactamos la base del cráneo y redirigimos profundizando 1-1,5 cm ligeramente más laterales hasta estimular el nervio mandibular en el foramen oval – Aspiración negativa de sangre o LCR – Administramos 1-2 ml de solución (AL + corticoide) Nervio maxilar Bloqueos diagnósticos Neuralgias Dolor oncológico – Aguja 8 cm - 22 G, punción posterior a la apófisis coronoides por debajo del arco cigomático – Dirección perpendicular a la piel hasta contactar pterigoides a 4-5 cm – Redirigimos ligeramente cefálico y 1 cm más profundo – Administramos 2-4 ml de solución (AL solo o con corticoide) Nervio mandibular Neuralgias Dolor postraumático y de origen radicular Dolor oncológico – Aguja 8 cm - 22 G, punción por debajo del punto medio del arco cigomático – Dirección perpendicular a la piel 4-5 cm hasta obtener parestesia o contactar pterigoides – Administramos 2-4 ml de solución (AL solo o con corticoide) 148 Manual de Tratamiento del Dolor Nervio oftálmico Bloqueos diagnósticos Neuralgias faciales Dolor oncológico – Aguja 3 cm - 27 G – Técnica retrobulbar (medial o inferotemporal) y/o técnica peribulbar (superotemporal e inferotemporal) – Administramos 3-4 ml (retrobulbar) o 6-10 ml (peribulbar) de solución (AL) Ramas distales del nervio oftálmico Bloqueos diagnósticos Neuralgias Dolor oncológico – Aguja fina 25-30 G – Palpamos los surcos supratroclear, supraorbital e infraorbital – Administramos 1-3 ml de solución (AL solo o con corticoide) en cada rama (sin introducirnos en los forámenes) Nervio occipital mayor Cefaleas con espasmo muscular (neuralgia de Arnold) – Aguja fina y corta, punción lateral a la inserción del músculo trapecio en la base del cráneo hasta contactarla – Retirar 1-2 mm la aguja y administrar 2 ml de solución (AL solo o con corticoide) Nervio occipital menor Cefaleas con espasmo muscular (neuralgia de Arnold) – Aguja fina y corta, punción medial a la inserción del músculo esternocleidomastoideo (ECM) en la apófisis mastoides – Dirección medial y cefálica hasta contactar la base del cráneo – Administrar 2 ml de solución (AL solo o con corticoide) Plexo cervical superficial y profundo Diagnósticos y terapéuticos en cuello y hombro – Superficial: en el borde posterior del músculo ECM a nivel de la intersección con la vena yugular externa: 10 ml de AL – Profundo: línea entre apófisis mastoides y unión esternoclavicular. Tres puntos de punción a 1,5-3 y 4,5 cm de la apófisis mastoides sobre dicha línea: dirección perpendicular a la piel hasta contactar apófisis transversas de C2, C3 y C4, respectivamente, o al atravesar fascia prevertebral: administramos 2-4 ml de solución (AL solo o con corticoide) por lugar de punción 149 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Nervio Neuralgias faciales glosofaríngeo e intrabucales Neoplasias orofaringe – Aguja 22 G, punción en punto medio entre el borde posterior de la mandíbula y la apófisis mastoides – Avanzamos hasta contactar apófisis estiloides, redirigimos por delante y profundizamos 0,5-1 cm – Administramos 2-4 ml de solución (AL solo o con corticoide) Ganglio esfenopalatino Neuralgias faciales Migraña, cluster headache (cefalea en racimos) – Vía transnasal: aplicando AL tópico en la membrana mucosa que recubre el ganglio en la parte superior de la turbina media – Vía intraoral: por el agujero palatino mayor, en la porción posterior del paladar duro – Vía laterofacial (Fig. 1): paciente en decúbito supino. Localizamos por escopia el ganglio esfenopalatino – Punción nivel escotadura temporomandibular y dirigimos la aguja 22 G por escopia hacia el ganglio – Administramos 1-2 ml lidocaína 1% Epidural cervical Hernias discales – Localización espacio epidural con cervicales pérdida de resistencia. Aguja 18 T Fibrosis poslaminectomía – Dosis inicial: 6-8 ml de solución Dolor oncológico (AL + corticoide) Paravertebral Neuralgia postherpética cervical Dolor oncológico Bloqueos en extremidad superior Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Interescalénico (Fig. 2) 150 Rehabilitación hombro Miembro fantasma Neoplasias Dolor vascular – Punción con aguja 22 G (7-9 cm), de 3-4 cm por fuera de la línea media a la altura de la apófisis espinosa correspondiente – Contactamos y sobrepasamos apófisis transversa hasta percibir pérdida de resistencia – Dosis inicial: 8 ml de solución (AL + corticoide) Técnica – Aguja 3,5 cm, punción en surco interescalénico a la altura del cartílago cricoides, a unos 2-3 cm de profundidad Manual de Tratamiento del Dolor – Dirección perpendicular a la piel, respuesta muscular con el neuroestimulador: flexión o extensión del codo, abducción brazo – Dosis inicial: 20 ml de solución (AL) – Perfusiones continuas: difícil fijación catéter por movilidad de la zona Infraclavicular (Fig. 3) Rehabilitación hombro y mano Miembro fantasma Neoplasias Dolor vascular SDRC – Aguja 5-10 cm, punción 2,5 cm por debajo del latido de la arteria subclavia a nivel infraclavicular – Abordaje lateral: 2 cm por fuera y 2 cm hacia debajo de la apófisis coracoides: buscamos respuestas motoras en mano – Dosis inicial: 20-30 ml de solución (AL) – Perfusiones continuas: cómoda fijación catéter Axilar (Fig. 4) Rehabilitación mano Miembro fantasma Neoplasias Dolor vascular SDRC – Aguja 5 cm, punción en axila alrededor de arteria axilar (flexión y extensión muñeca y dedos) – Dosis inicial: 20 ml de solución (AL + corticoide) – Posible conexión a Port-a-cath en espacio subcutáneo infraclavicular Nervio supra- Hombro doloroso escapular – Paciente en posición sentada con los brazos (Fig. 5) descansando a ambos lados del cuerpo – Se traza una línea que recorre la espina de la escápula (del borde acromial a su parte medial). En su punto medio se traza otra línea perpendicular a ella – La escotadura coracoidea y el punto de punción queda unos 2 cm por encima y por fuera de la interacción de estas dos líneas – Aguja 22 G hacemos contacto óseo – Administramos 6-8 ml AL solo o con corticoide 151 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Bloqueos en extremidad inferior Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Técnica Nervio Síndrome piramidal ciático (en la Neuralgias nalga) Miembro fantasma SDRC Dolor oncológico – Aguja 10-12 cm – Abordaje posterior de Labat: línea entre trocánter mayor y espina ilíaca posterosuperior: trazamos una línea perpendicular desde punto medio: punción a 5 cm – Dirección perpendicular a la piel, a unos 6 cm de profundidad – Dosis inicial: 10-20 ml de solución (AL solo o con corticoide) Nervio ciático (en hueco poplíteo) Neuralgias Miembro fantasma SDRC Dolor oncológico – Aguja 5-10 cm – Abordaje posterior: en el vértice del hueco poplíteo – Abordaje lateral: a 7 cm del pliegue poplíteo entre m. semimembranoso y m. bíceps femoral – Dosis inicial: 10-20 ml de solución (AL o con corticoide) Nervio femoral (Fig. 6) Neuralgias Miembro fantasma SDRC Dolor oncológico – Aguja 5 cm – Punción 1 cm por fuera de la arteria femoral a nivel del pliegue inguinal – Dirección paralela a arteria femoral en dirección cefálica – Dosis inicial: 10-20 ml de solución (AL solo o con corticoide) Nervio femorocutáneo Meralgia parestésica – Aguja 5 cm − Punción 2 cm hacia dentro y 2 cm hacia arriba de la espina ilíaca anterosuperior – Profundizamos 1-2 cm y administramos 5-10 ml AL en abanico Bloqueos torácicos Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Epidural torácico 152 Dorsalgias Hernias discales Neuralgia postherpética Dolor oncológico Técnica – Localización espacio epidural con pérdida de resistencia – Dosis inicial: 6-8 ml de solución (AL + corticoide) Manual de Tratamiento del Dolor Paravertebral Neuralgia postherpética torácico Neuralgias unilaterales (Fig. 7) Dolor oncológico – Punción 3-4 cm por fuera de la línea media a la altura de la apófisis espinosa correspondiente – Contactamos y sobrepasamos apófisis transversa hasta percibir pérdida de resistencia – Dosis inicial: 10-12 ml de solución. Puede dejarse un catéter, dosis: 6-8 ml/h (AL solo o con corticoide) Intercostal Neuralgias Dolor oncológico – Punción a 6-10 cm por fuera de la línea media – Contactamos la costilla y la sobrepasamos por el borde inferior – 2-4 ml AL por nivel bloqueado (generalmente 2-3 niveles), perfusiones continuas 5-10 ml/h Interpleural Neuralgias Dolor oncológico – Paciente en decúbito lateral con hemitórax a bloquear en la parte proclive – Punción en línea posterior medioclavicular (también descrita en líneas axilares anterior, media y posterior) – Técnica de presión negativa (gota colgante o columna de suero) con aguja epidural 18 G – Catéter introducido 5-6 cm – Bolus inicial 10-15 ml, perfusión 5-8 ml/h Bloqueos lumbares Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Técnica Epidural lumbar Lumbalgias (hernia discal, síndrome del canal lumbar estrecho) Neuralgia postherpética Dolor oncológico SDRC – Localización espacio epidural con pérdida de resistencia – Dosis inicial: 8-10 ml de solución (AL + corticoide) Paravertebral Neuralgia postherpética lumbar SDRC Dolor oncológico – Punción 3-4 cm por fuera de la línea media a la altura del espacio interespinoso correspondiente 153 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración – Contactamos y sobrepasamos apófisis transversa hasta percibir pérdida de resistencia – Dosis inicial: 10-12 ml de solución (AL solo o con corticoide) Plexo lumbar Neuralgia postherpética SDCR Dolor oncológico – Punción 5 cm por fuera de la línea media a la altura de la línea entre ambas crestas ilíacas – Avanzamos hasta obtener contracción en m. cuádriceps (neuroestimulación) – 10-20 ml AL dosis inicial Caudal Lumbalgias Neuralgias Dolor pélvico Dolor oncológico Síndrome del canal lumbar estrecho Coccigodinia – Punción en la línea media a la altura del hiato sacro – Contactamos cara posterior sacro y canalizamos 1 cm – Control radiológico útil en adultos – Dosis inicial: 12-15 ml de solución (AL + corticoide) Intradural Dolor oncológico – Punción en la línea media a nivel del espacio interespinoso hasta obtener LCR – Dosis test con 0,5-1 mg morfina – Catéter y reservorio implantado subcutáneo (morfina ± AL) – Neurólisis con alcohol (hipobaro) o fenol (hiperbaro) Radicular (Fig. 8) Neuralgias Hernias discales – Paciente en decúbito prono – Localizar con escopia el agujero de conjunción del nivel deseado – Visualizar la raíz por contraste – Administrar 1 ml AL + corticoide Bloqueos intraarticulares Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Facetas (Fig. 9) 154 Síndrome facetario (cervical, lumbar) Técnica – Paciente en decúbito prono, control con Rx – Aguja de 8 cm - 22 G – Localizamos articulación con escopia y administramos 4-5 ml AL (por nivel) en la zona periarticular (± corticoide) Manual de Tratamiento del Dolor Bloqueos simpáticos Bloqueo Indicaciones (en dolor crónico) Ganglio estrellado SDRC extremidad superior y cara Neuralgias faciales Plexo celíaco Neoplasias abdominales (páncreas principalmente) Plexo simpático lumbar (Fig. 11) SDRC extremidades inferiores (EI) Vasculopatías EI Neoplasias de colon, órganos pélvicos y EI Neuralgias postherpéticas o por desaferenciación EI Hiperhidrosis Técnica – Paciente en decúbito supino, despla zamos m. ECM y paquete vascular carotídeo hacia fuera a la altura del tubérculo de Chassaignac (C6) – Aguja 3-8 cm - 22 G, punción en plano perpendicular al plano horizontal hasta contactar el tubérculo anterior (1 cm profundidad) – Administramos 5-12 ml de AL Abordaje retrocrural – Paciente en decúbito prono, control con escopia o por TC – Aguja 10-15 cm - 20-22 G, punción de forma bilateral a 7 cm de distancia de la línea media en una línea transversal a nivel de L1: avanzamos la aguja 45° con la piel hasta contactar pared lateral cuerpo vertebral de L1 Retiramos y redirigimos para alcanzar la cara anterolateral del cuerpo vertebral de L1 – Administramos 20 ml de AL en cada lado o 20-25 ml de alcohol al 50-60% Abordaje antecrural – Paciente en decúbito prono, control por TC o ecografía Abordaje vía anterior (Fig. 10) – Paciente en decúbito supino, control por TC o ecografía. Una sola punción por debajo del xifoides – Administramos 25-30 ml de A. local o alcohol 50-60%, 25-30 ml – Paciente en decúbito prono, control con escopia o por TC – Aguja 10-15 cm - 20-22 G, punción unilateral a 7,5 cm de distancia de la línea media en una línea transversal a nivel de L2 o L3: avanzamos la aguja 45° con la piel hasta contactar pared lateral cuerpo vertebral de L2. Retiramos y redirigimos para alcanzar 155 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Plexo hipogástrico superior Ganglio impar 156 la cara anterolateral del cuerpo vertebral de L2. Comprobamos la correcta localización con contraste yodado (Rx) (Fig. 10). Con neuroestimulación podemos estimular m. psoas para verificar localización – Administramos 5-10 de AL en cada lado espacio. Podemos realizar una neurólisis con: alcohol, fenol o radiofrecuencia Dolor pélvico visceral – Paciente en decúbito prono, control Algias y tenesmo con escopia o por TC – Aguja 17,5 cm - 22 G, punción postirradiación o anastomosis rectal bilateral a 5-7 cm de distancia de la línea media en una línea transversal a nivel del interespacio entre L4-L5: avanzamos la aguja hacia abajo y medial hasta contactar la cara anterolateral del cuerpo vertebral de L5. Comprobamos la correcta localización con contraste yodado – Administramos 6-8 ml de AL en cada lado Dolor perineal visceral – Paciente en decúbito lateral, control Dolor genital mantenido con escopia – Aguja 10 cm - 22 G doblada a 2,5 cm por el simpático de su origen para formar un ángulo de 25°, punción en la línea media a nivel del ligamento anococcígeo justo por encima del ano, avanzamos la aguja hasta contactar la cara anterior del cóccix en la unión sacrococcígea – Contraste yodado: imagen de apóstrofe en visión lateral – Administramos 4-6 ml de AL Manual de Tratamiento del Dolor Figura 1. Bloqueo del ganglio esfenopalatino izquierdo bajo visión radioscópica. Figura 2. Bloqueo interescalénico mediante neuroestimulación, siguiendo las referencias anatómicas. 157 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Figura 3. Bloqueo continuo infraclavicular, donde se aprecian las referencias anatómicas para el bloqueo. Figura 4. Bloqueo del plexo braquial vía axilar con técnica de neuroestimulación. 158 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 5. Bloqueo del nervio supraescapular siguiendo las referencias anatómicas. Figura 6. Bloqueo del nervio femoral mediante neuroestimulación siguiendo las referencias anatómicas. 159 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración A 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: B 2 apófisis espinosa apófisis transversa cuerpo vertebral médula espinal nervio raquídeo cadena simpática espacio paravertebral 1 7 5 4 6 3 Figura 7. Bloqueo paravertebral torácico. A: aguja haciendo contacto con la apófisis transversa. B: aguja en el espacio paravertebral. (Tesis doctoral de la Dra. E. Catalá). Figura 8. Bloqueo radicular. 160 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 9. Bloqueo facetar lumbar bajo visión radioscópica Figura 10. Neurólisis del plexo celíaco bajo visión ecográfica. El alcohol depositado en las inmediaciones del plexo toma una forma en paraguas blanquecina sobre la arteria aorta. 161 Bloqueos Nerviosos y Técnicas de Infiltración Figura 11. Imagen lateral radioscópica del bloqueo simpático lumbar con contraste. Puntos trigger El síndrome de dolor miofascial constituye un gran grupo de trastornos musculares caracterizados por la existencia de puntos hipersensibles denominados puntos trigger (PT) o puntos gatillo, en uno o más músculos y/o tejidos conectivos y asociados a otros síntomas, como rigidez, espasmo muscular, limitación de la motilidad y debilidad. Definición de puntos trigger Los PT constituyen pequeñas áreas hipersensibles, localizadas sobre todo en músculos, que espontáneamente o por activación (tanto por presión como por penetración de una aguja) originan un dolor en una zona distante del cuerpo, que es denominada área trigger o zona de dolor referido (véase capítulo 21). Conclusión Existe gran variabilidad en el uso de los diferentes bloqueos en la clínica del dolor, puesto que depende, por una parte, de la formación 162 Manual de Tratamiento del Dolor en técnicas locorregionales de dichas unidades (formadas por anestesiólogos o por otras especialidades), y por otra, de la variabilidad de las indicaciones por los factores limitantes anteriormente explicados. Aunque hoy en día se intenta basar la terapéutica médica en la evidencia, la dificultad de realizar amplias series y la complejidad de cada caso aconsejan en muchos casos considerar el caso clínico concreto, aunque siempre siendo conscientes de las limitaciones de los bloqueos. Sin embargo, cada día van apareciendo técnicas nuevas que permiten optimizar los bloqueos, y, por lo tanto, mejorar los resultados (neuroestimulador, control ecográfico, TC, escopia, técnicas de radiofrecuencia...), lo cual probablemente incidirá en un mayor uso. Bibliografía Aliaga L, Català E, García Muret A, et al. Anestesia regional hoy. 3.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2006. Aliaga L, Baños JE, De Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. 2.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2002. Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. Regional anesthesia. An atlas of anatomy and techniques. St. Louis: Mosby; 1996. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger point management. Regional Anesthesia. 1997;22(1):89-101. Ribeiro de Araujo D, De Matos Alves Pinto L, De Fátima de Assunção Braga A, et al. Drug-delivery systems for local anesthetics: therapeutic applications. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:663-71. Waldman SD. Atlas of interventional pain management. Filadelfia: WB Saunders Company; 1998. 163 Capítulo 9 Técnicas de neuromodulación Joan Molet y Elena Català Introducción La neuromodulación es el proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede ser alterada o «modulada» a través de las vías de transmisión del mismo. El asta posterior medular es el lugar de mayor modulación. El resultado sería una disminución de la actividad en la transmisión del dolor. Como recordatorio, al crearse el impulso nociceptivo se crean las siguientes funciones: Transducción ‡ Transmisión ‡ Percepción La percepción es el estadío final en la transmisión del dolor, en el cual la actividad neural del sistema somatosensorial resulta en la sensación subjetiva de dolor. El término de neuromodulación para el tratamiento del dolor se aplica a las técnicas que de una forma más o menos invasiva y no destructiva (es decir, reversible) se usan para la finalidad descrita. No obstante, existen también fármacos que modularán la transmisión nociceptiva. En este capítulo se describirán las técnicas más utilizadas, que van a ser las de neuroestimulación y los fármacos espinales. Estimulación nerviosa transcutánea (TENS) La TENS es una técnica analgésica basada en la aplicación local de impulsos eléctricos originados en un generador, y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel que facilita la conducción eléctrica. Técnicas de Neuromodulación Para conseguir el efecto analgésico, se deberá provocar una parestesia intensa aunque no dolorosa, que no produzca contracturas musculares en el territorio proximal del nervio periférico que transmite el dolor o en la zona dolorosa. A menudo, no es predecible la localización más eficaz en la que deberán provocarse las parestesias para obtener el óptimo efecto analgésico, por lo que es preferible que los pacientes a tratar sigan un programa de adiestramiento durante 1 semana en régimen ambulatorio para procurar la identificación del lugar más idóneo y el tipo de corriente más adecuada para sus molestias. La analgesia inducida por la TENS suele iniciarse a los 20 min, aunque puede inducirse rápidamente o al cabo de horas. Hay una gran variedad de modelos comerciales de TENS; todos constan de componentes similares. Un generador alimentado por una batería va a producir la energía necesaria para ser conducida mediante unos cables hasta unos electrodos (ánodo y cátodo) colocados en la superficie de la piel. El paso de la corriente eléctrica desde los electrodos a la piel se facilita mediante la aplicación de un gel conductor. La resistencia (impedancia) que ofrezca todo el sistema, desde el generador hasta la superficie de la piel (cables, electrodos y gel conductor) deberá ser lo más baja posible. La sensibilidad de la piel es otro factor a tener en cuenta y varía ampliamente según la zona a tratar. El generador tiene diferentes mandos para variar tanto cuantitativamente como cualitativamente la corriente eléctrica generada. La intensidad varía desde 0-100 mA, y será modificada por el paciente hasta conseguir una parestesia intensa pero no dolorosa. Cuando han pasado unos minutos de tratamiento, el paciente se acostumbra, por lo que deberá aumentar la intensidad hasta conseguir de nuevo un mismo nivel de parestesia hasta el final de la sesión. La frecuencia o cantidad de impulsos eléctricos por segundo, se mide en hertz (Hz), y varía desde 0-150 Hz. Permite dos tipos de estimulación: a baja frecuencia (1-10 Hz) y alta frecuencia. La mayoría de los pacientes prefieren frecuencias entre 40-100 Hz. La amplitud de onda puede variar desde 50-500 μs, cuanto más amplitud más capacidad 166 Manual de Tratamiento del Dolor de penetración. Combinando frecuencia y amplitud de onda se logra una amplia gama de parestesias, que deben ser percibidas como agradables y que serán más o menos perceptibles según la intensidad de la corriente. Los electrodos pueden ser de goma, reutilizables, a los que se deberá añadir pasta conductora, o modelos con la punta conductora incorporada. Los generadores de TENS tienen un dispositivo que permite la estimulación a trenes de impulsos (tandas de estimulación seguidas de pausas), tanto a alta como a baja frecuencia, y que debe ser probado en los pacientes que no consiguen alivio con la estimulación continua. El generador ideal de la TENS, por ser un tratamiento prolongado y que permita una actividad normal del paciente, debe ser resistente, poco pesado (alrededor de unos 100 g), manejable, y con los mandos accesibles y de fácil lectura. Por el uso continuado, es preferible que los dispositivos que regulan los parámetros de estimulación (amplitud de onda y frecuencia) estén protegidos de cambios accidentales. Indicaciones Debido a la inocuidad, la TENS está indicada en el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático, e incluso psicógeno. En dolores de gran intensidad, se puede utilizar como tratamiento coadyuvante para disminuir el consumo de fármacos analgésicos. Dolor agudo Puede ser beneficioso, tanto en el dolor agudo postraumático como en el postoperatorio. Mediante electrodos esterilizados y colocados adyacentes a la herida quirúrgica, la TENS induce una aceptable analgesia en diversas cirugías. A diferencia de otros, no posee efectos adversos. Dolor crónico La TENS es útil para inducir analgesia en numerosas enfermedades que cursan con dolor crónico: alteraciones de nervio periférico pero sin importantes trastornos de la conducción, cuadros de hipersensibilidad (neuropatías posquirúrgicas y postraumáticas, neuropatía diabética, neuralgia postherpética), y enfermedades musculares y osteoarticulares 167 Técnicas de Neuromodulación (artropatía degenerativa, aplastamiento vertebral, dolor lumbar y cervical crónicos) e incluso en el dolor anginoso. Dolor psicógeno En pacientes con el diagnóstico de dolor psicógeno, puede ser útil por su inocuidad y como tratamiento de contención en los requerimientos terapéuticos del paciente. Efectos indeseables La estimulación prolongada e intensa durante horas puede provocar irritación de la piel, que cede en poco tiempo y únicamente requiere el cambio de localización de los electrodos. Asimismo, también es posible la alergia cutánea a alguno de los componentes utilizados. Contraindicaciones Está contraindicado en niños y pacientes afectos de trastornos mentales que no puedan colaborar. Los portadores de marcapasos no deberían seguir tratamiento con la TENS por la posibilidad de interferencias con aquel, aunque en casos excepcionales se pueden usar siempre bajo monitorización continua del ECG, y siempre que el campo a tratar sea lejano del marcapasos. El uso de la TENS está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo por la posibilidad de inducir contracciones, aunque sí es utilizada para inducir analgesia durante el trabajo del parto. No debe usarse en zonas de piel irritadas, aunque puede aplicarse en zonas cercanas. El rechazo psicológico es extremadamente infrecuente, pero algunos pacientes tienen reparos al tratamiento con una técnica que utiliza estímulos eléctricos. Estas reticencias suelen vencerse con una adecuada explicación de la técnica y dejando que sea el propio paciente el que manipule los mandos del generador. Estimulación de nervios periféricos Está indicada en pacientes con dolor neuropático por lesión de un nervio periférico. La acción analgésica de la estimulación periférica 168 Manual de Tratamiento del Dolor parece efectuarse a doble nivel: periférico, bloqueando los estímulos aferentes nociceptivos, y central, inhibiendo las neuronas del haz espinotalámico. El electrodo se implanta quirúrgicamente sobre el nervio a estimular, proximal a la lesión. En la estimulación del nervio occipital mayor, el electrodo se implanta mediante técnica percutánea en el espacio subcutáneo occipital. Nashold BS, et al. publicaron, en 1982, una serie de 39 pacientes con un seguimiento de 4-9 años. Diecinueve presentaban dolor por lesión de nervios de la extremidad superior y 16 por lesión del ciático. Presentaron reducción significativa del dolor el 52% de los pacientes del primer grupo y 31% del segundo. La estimulación del nervio occipital mayor se ha visto efectiva para el tratamiento de algunos tipos de cefalea (cefalea migrañosa, cluster headache, cefalea de origen cervical) que no responden a tratamientos menos invasivos. No obstante, la experiencia sigue siendo escasa (véase capítulo 16). Estimulación medular (EM) Los primeros implantes de electrodos en el espacio epidural posterior del raquis para tratamiento del dolor crónico datan de 1967. Las principales indicaciones de la estimulación medular son: tratamiento del dolor isquémico y dolor neuropático. El efecto analgésico de la estimulación medular aún no es del todo conocido; se postula que sea debido a la estimulación de las fibras Aβ (gruesomielínicas e inhibidoras de la nocicepción según la teoría de R. Melzack y P.D. Wall), que discurren por los cordones posteriores. Larson SJ sugirió que el efecto analgésico era debido al bloqueo del haz espinotalámico, ya que los electrodos emplazados en la cara ventral medular se mostraron tan eficaces como en la cara dorsal. Todas estas teorías de simple bloqueo no explican por qué el efecto analgésico perdura después de cesar la estimulación. En modelos experimentales se ha observado aumento de concentraciones de GABA en el asta posterior medular. El procedimiento consiste en la implantación de uno o dos electrodos en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias generadas por la estimulación abarquen más del 80% del área del 169 Técnicas de Neuromodulación Figura 1. Electrodos para estimulación medular para tratamiento del dolor en caso de síndrome poslaminectomía. dolor (Fig. 1). Preferentemente, el implante es percutáneo, pero en ocasiones es quirúrgico a través de una pequeña laminectomía. Hay distintos modelos de electrodos, tanto para el implante percutáneo como quirúrgico. Se diferencian por el número de contactos (hay electrodos de hasta ocho contactos), longitud del contacto y distancia entre los mismos. Durante la fase de prueba, los electrodos están conectados a un cable de extensión externo y éste al generador. Si la reducción del dolor es superior al 50% se procede al implante del generador. Hay modelos de generadores para ser conectados a un solo electrodo, a dos y generadores recargables. Los parámetros de estimulación son: frecuencia entre 40-80 Hz, amplitud e intensidad suficientes para que las parestesias generadas abarquen ampliamente el área algógena. 170 Manual de Tratamiento del Dolor Dolor isquémico crítico El dolor isquémico debido a vasculopatía por arteriosclerosis (pacientes del grupo IIIb y IVa en la escala de Leriche-Lafontaine), arteriosclerosis con diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud, mejoran con la estimulación medular. El principal objetivo del tratamiento es el alivio del dolor, aunque también se observa mejoría de las úlceras cuando son de menos de 3 cm2. G. Barolat, en un metaanálisis de distintas series de la literatura que incluye a 1.005 pacientes tratados, encuentra un 80% de pacientes con buen control del dolor con un seguimiento medio de 19 meses. Dolor anginoso La estimulación medular está indicada en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica grave refractaria a tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica. El alivio del dolor no sólo comporta mejoría en la calidad de vida de estos pacientes sino también disminución del consumo de nitritos. En los últimos años la TENS también se ha mostrado efectiva en el control del dolor anginoso. Dolor neuropático Los mejores resultados se obtienen de enfermedades como SDRC tipos I y II, o en lesiones de los nervios periféricos. No obstante, en todas las series la indicación más frecuente de estimulación medular es el failed back surgery o persistencia del dolor tras intervenciones sobre el raquis lumbar. 171 Técnicas de Neuromodulación Tabla 1. Resultados sobre tratamiento del dolor neuropático mediante estimulación medular Autor y año Diagnóstico Harke H, 2002 Kemler MA, 2000 Devulder J, 1990 Kumar K, 1998 Neuralgia postherpética SDRC I SDRC II Síndrome poslaminectomía N Alivio del dolor > 50% 28 24 6 239 82% 66% 83% 79% SDRC: síndrome dolor regional complejo. La estimulación medular para tratamiento del dolor neuropático no está indicada en pacientes con afectación importante de la sensibilidad cordonal posterior, y son de utilidad los potenciales evocados somatoestésicos para estudio de esta modalidad de sensibilidad. Todos los pacientes que entran en programa de tratamiento del dolor son valorados por un psicólogo. Son malos candidatos a EM los pacientes con depresión, antecedentes de psicopatía y/o alcoholismo. Estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado que la estimulación medular es más efectiva que la reintervención quirúrgica o el tratamiento farmacológico-rehabilitador para el control del dolor en los pacientes con síndrome poslaminectomía. El dolor radicular responde mejor que el dolor lumbar, aunque con los dispositivos de doble estimulación se trata conjuntamente el dolor lumbar más el radicular. Del 60-80% de pacientes con dolor neuropático pueden obtener alivio del dolor superior al 50% con la estimulación medular (Tabla 1). Es un hecho constatado la pérdida de efectividad de la estimulación con el paso del tiempo. Krainic JV, en 1979, publicó una serie de 300 pacientes tratados en distintos centros europeos. Si bien la técnica era eficaz en el 62% de los pacientes en el momento del implante, tan sólo el 26% seguían refiriendo alivio del dolor a los 4 años. Los avances tecnológicos de los dispositivos de neuroestimulación en los últimos 10 años han mejorado los resultados a largo plazo; en series más recientes, el 56% de los pacientes siguen manifestando alivio del dolor superior al 50% a los 5 años. Por ello, la correcta selección de los pacientes y un periodo de prueba no inferior a 15 días son consideraciones clínicas necesarias para obtener mejores resultados en los pacientes con dolor neuropático. 172 Manual de Tratamiento del Dolor En cambio, los buenos resultados aumentan considerablemente en el dolor isquémico, sobre todo el ángor, con lo cual en el dolor anginoso no es necesario recurrir al periodo de prueba y se puede proceder al implante definitivo. El riesgo de complicaciones médicas (paraplejía, meningitis y fístula de LCR) es bajo, inferior al 1% y la infección herida quirúrgica del 3%. Más frecuentes, alrededor del 20%, son los problemas relacionados con el dispositivo (migración electrodo, rotura, desconexión, etc.). Estimulación cerebral profunda Procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un electrodo, mediante técnica estereotáxica, a nivel de los ganglios basales del cerebro. Para el dolor los núcleos diana son: núcleo ventroposterolateral (VPL) y ventroposteromedial (VPM) del tálamo, sustancia gris periacueductal (PAG), sustancia gris periventricular (PVG) e hipotálamo posterior. Se utiliza un electrodo tetrapolar con diseño adecuado al tamaño de estas estructuras cerebrales. En 1995, Gybels JM y Kupers RC realizan una extensa revisión de la literatura publicada hasta 1993. Seleccionaron 37 artículos que representan un total de 1.843 pacientes tratados mediante estimulación cerebral profunda. El procedimiento fue considerado efectivo en el 51% de los pacientes tratados, no encontrando diferencias significativas entre pacientes con dolor neuropático y dolor por exceso de nocicepción. En ambos grupos de dolor hubo una pérdida de efectividad de la técnica con el paso del tiempo en más del 50% de los pacientes. Por etiología del dolor y punto diana de estimulación (VPLVPM o PAG-PVG) los mejores resultados (beneficio en más del 75% de los pacientes tratados) se dan en el dolor poscordotomía (electrodo emplazado en el VPL), dolor por lesión de nervio periférico (VPL) y síndrome poslaminectomía (electrodo emplazado en sustancia gris periacueductal). En los últimos años, la estimulación del hipotálamo posterior se ha visto efectiva para el tratamiento del cluster headache refractario al tratamiento conservador. 173 Técnicas de Neuromodulación Figura 2. Electrodos para estimulación cortical. Las complicaciones por hemorragia o infección pueden ocurrir pero son poco frecuentes. La estimulación de la sustancia gris periacueductal puede dar lugar a trastornos de la oculomotricidad generalmente transitorios. El principal problema de esta técnica es el desarrollo de tolerancia y, por lo tanto, de pérdida de efectividad del sistema. Estimulación de la corteza cerebral En 1993, Tsubokawa T, et al. publicaron una serie de ocho pacientes con dolor central postaccidente vascular cerebral tratados mediante estimulación de la corteza motora. De los ocho pacientes, cinco presentaban un resultado excelente a los 2 años de evolución (Fig. 2). El procedimiento quirúrgico consiste en la colocación de uno o dos electrodos cuadripolares en el espacio epidural craneal, sobre la corteza motora. La corteza motora se puede localizar preoperatoriamente mediante resonancia nuclear magnética funcional e intraoperatoriamente mediante potenciales evocados somatostésicos y estimulación intraoperatoria. 174 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 2. Estimulación corteza motora, % de pacientes que presentan alivio del dolor > 50%. Resultados de varias series de la literatura Dolor trigeminal Dolor central Lesión nervio periférico Lesión plexo braquial Miembro fantasma 73% 52% 80% 44% 20-60% La estimulación de la corteza motora está indicada en: dolor neuropático facial, síndrome talámico y otros dolores neuropáticos de origen central o periférico no tratables con otras técnicas de neuroestimulación. Al igual que la estimulación medular, la estimulación de la corteza cerebral está contraindicada en pacientes con antecedentes de enfer medad psiquiátrica, alcoholismo, drogodependencia, puntuaciones altas en depresión en la evaluación psicológica y en pacientes con antecedentes de epilepsia y pacientes con déficit motor importante. El resultado según las diferentes enfermedades se muestra en la tabla 2. Complicaciones: cefalea, hiperestesia en zona de craneotomía (5%); infección (1,5%); hematoma epidural y/o subdural (1%), pero no hay ningún caso descrito que haya precisado evacuación quirúrgica; alteraciones episódicas del lenguaje (1%), y crisis comicial (0,7%). Morbilidad grave y permanente o mortalidad no han sido descritas. Referente al mecanismo de acción, Tsubokawa T postulaba una estimulación antidrómica de neuronas en SI, y éstas ejercerían un efecto inhibitorio sobre el tálamo. Estudios con PET-scan muestran aumento de flujo en tálamo VA, VL, medial y parte anterior del cingulum e insula. Estudios con estimulación magnética transcortical repetitiva apuntarían hacía una restauración de la inhibición intracortical (sistema GABAérgico), deficitaria en los pacientes con dolor neuropático. Neuromodulación mediante la administración de fármacos vía espinal Consiste en la administración de fármacos (básicamente morfina, bupivacaína, clonidina, baclofeno y últimamente el ziconotide) cerca de 175 Técnicas de Neuromodulación sus receptores o lugares de acción espinales, con el fin de modular la información nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia más selectiva, más eficaz a menos dosis y con menores efectos secundarios que administrados por otras vías. La estrategia terapéutica, tanto en el paciente afecto de dolor crónico maligno o por cáncer (DCM) como no maligno (DCNM), debe basarse en el principio racional de utilizar siempre el tratamiento menos invasivo y menos costoso, con lo cual la infusión espinal continua de fármacos se encontraría entre los últimos eslabones de tratamiento, es decir, cuando el paciente presente un dolor intenso y los otros tratamientos más conservadores no hayan sido efectivos. La experiencia clínica acumulada en los últimos 20 años sobre la administración continua de morfina por vía espinal ha hecho de esta técnica una alternativa válida de tratamiento tanto en el DCNM como en el DCM, aunque los criterios de selección para someter a un paciente a esta técnica no sean del todo los mismos. Criterios de selección de pacientes para la administración prolongada de opioides intratecales en el DCM: – Expectancia de vida > 2-3 meses. – Insuficiente alivio del dolor con opioides orales/transdérmicos. – Efectos secundarios importantes a los opioides orales/ transdérmicos. – No contraindicación a la técnica espinal. – Buena efectividad analgésica sin efectos secundarios a la dosis test espinal. – Consentimiento informado del paciente. Criterios de selección de pacientes para la administración prolongada de opioides intratecales en el DCNM: – Objetividad de enfermedad orgánica. 176 Manual de Tratamiento del Dolor – Fracaso analgésico de otros tratamientos menos invasivos y costosos. – No posibilidad de tratamiento quirúrgico. – Ausencia de historia previa de adicción a fármacos. – Evaluación psicológica normal. – No contraindicación a la técnica del implante espinal: alteración pruebas de coagulación, infección de la zona, mal drenaje de LCR. – Excelente analgesia con la dosis test, sin presentar efectos secundarios relevantes. – Consentimiento informado del paciente. Vías y sistemas de administración Cuando mencionamos la vía espinal nos referimos tanto al abordaje epidural como al intratecal o subaracnoideo. Las ventajas de esta vía son básicamente las siguientes: – El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal, muy cerca del lugar de administración. – Se requiere una dosis menor para producir igual o mayor efecto analgésico, disminuyendo los efectos secundarios más frecuentes de los opioides sistémicos, como la somnolencia y la constipación. – Existe mucha menor tolerancia y dependencia, ya que la dosis administrada es mucho menor. Dosis Las dosis a utilizar van a depender de varios factores, pero sobre todo variarán si el paciente ya está en tratamiento con opioides sistémicos o no. 177 Técnicas de Neuromodulación Como dato orientativo y tomando a la morfina sin conservantes como fármaco más utilizado, usaremos el siguiente cálculo: dosis (mg) de morfina sistémica/d/10 sería la dosis epidural/d y ésta dividida por 10 la dosis intratecal. En el caso de que el paciente no estuviera en tratamiento previo con opioides orales o éstos le produjeran demasiados efectos secundarios, las dosis recomendadas serían: Vía epidural: dosis única test de 2-4 mg y una infusión de 10-12 mg/d. Vía intratecal: dosis única test de 0,3-0,5 mg y una infusión de 1-1,2 mg/d. Vía epidural Consiste, como su nombre indica, en la administración continua de fármacos por vía epidural (entre el ligamento amarillo y la duramadre). Su tiempo es mucho más limitado, por lo que se recomienda usar esta vía no más de 1-2 meses. Ventajas: se reduce el riego potencial de depresión respiratoria, de cefalea pospunción dural, de lesión neuronal y la posibilidad de realizar la punción y colocación del catéter tanto a nivel lumbar, torácico como cervical. Como desventajas las más destacables son: la necesidad de dosis más elevadas que la vía intratecal, lo que comportará un mayor efecto sistémico del fármaco y una mayor tolerancia, la aparición con mayor frecuencia de fibrosis alrededor del catéter y el requerimiento de un mayor volumen de reservorio al ser las dosis mayores (por regla general se multiplican por 10). Vía intratecal Consiste en la administración de fármacos por vía intratecal, para lo cual deberemos colocar el catéter dentro de este espacio en contacto directo con el LCR (Fig. 3). 178 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 3. Colocación del catéter intratecal bajo visión radioscópica. Sus principales ventajas son la menor dosis requerida para un mismo o incluso mayor efecto analgésico, lo que comportará menores efectos sistémicos y menor tolerancia. La fibrosis que se origina alrededor del catéter a lo largo del tiempo será mucho menor, con lo cual la salida del fármaco por el catéter se verá menos alterada. Entre sus desventajas cabe destacar el aumento del riesgo potencial de lesión neurológica, de cefalea pospunción dural y de meningitis, y la mayor difusión supraspinal del fármaco. Sistemas para la administración continua de fármacos por vía espinal Existen básicamente tres tipos diferentes de sistemas: exteriorizados, parcialmente exteriorizados y totalmente implantados. El uso de uno u otro irá en función de la vía de administración (epidural o intratecal) y del tiempo necesario de administración continua de los fármacos. Sistemas exteriorizados – Catéteres percutáneos: fue la primera técnica utilizada, pero se relegó rápidamente debido al alto riesgo potencial de infecciones y al elevado número de migraciones del catéter. No recomendado 179 Técnicas de Neuromodulación para la vía intratecal, pero sí puede usarse durante unos días ya sea para tratar un dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico. – Catéter tunelizado subcutáneamente: es el mismo catéter descrito anteriormente, pero al cual se realizará una tunelización subcutánea a media distancia del punto de punción. Tampoco es un sistema recomendado para la vía intratecal. Sistemas parcialmente exteriorizados Con la finalidad de que el catéter no se halle en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema Porth llamado también reservorio subcutáneo. Existen comercialmente tanto sistemas Porth con catéteres epidurales como intratecales. De todas formas, deben tener los siguientes requisitos: – Deben ser fácilmente identificados a través de la piel. – Deben poseer una membrana autosellable capaz de resistir numerosas punciones. – Deben ser sencillos de manejar por el personal sanitario y los propios familiares. – Deben ser fácilmente implantables. – Deben incluir un filtro bacteriano. La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema Porth con unas agujas especiales o conectando a este sistema una bomba de administración o autoadministración externa, cerrando así el sistema (Fig. 4). Al compararse los tres sistemas descritos, el porcentaje de infecciones disminuye considerablemente a lo largo del tiempo si se utiliza el acceso Porth o reservorio subcutáneo. Así pues, recomendamos utilizar este sistema cuando el catéter espinal se necesite para un tiempo superior al mes. Sistemas totalmente implantados En estos sistemas tanto el catéter como el sistema de administración del fármaco se hallan totalmente implantados, lo cual proporciona 180 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 4. Sistema de catéter intratecal conectado a un Porth subcutáneo cerrándose el circuito con una infusión continua. mayor confort al paciente, mayor libertad de movimientos y un riesgo potencial mucho menor de infecciones. Como desventajas están el mayor coste si se valora a corto plazo de tiempo (< 3-4 meses) y la mayor dificultad quirúrgica (aunque en la mayoría de casos esto no suponga un problema mayor). Existen diferentes sistemas disponibles en el mercado en los cuales pueden ser clasificados por su mecanismo de administración del fármaco, su programación y su volumen. Todas ellos disponen de un acceso de punción para el relleno del sistema y otro de acceso directo al catéter. Disponemos básicamente de dos sistemas con diferentes prestaciones: – Sistemas de flujo fijo con tres modalidades: bajo, medio y alto, con un volumen de 16, 20, 30, 35 y 60 ml dependiendo de la bomba escogida. La programación de la dosis se hará por medio del flujo y la concentración del fármaco. – Sistemas de flujo variable y que son programados mediante telemetría (Figs. 5 y 6). Son los más caros del mercado, pero tienen 181 Técnicas de Neuromodulación Figura 5. Sistema totalmente implantado para la administración intratecal de fármacos (gentileza de Medtronic). Figura 6. Sistema totalmente implantado de catéter intratecal más bomba subcutánea que se programa por telemetría. 182 Manual de Tratamiento del Dolor la ventaja de poseer una extensa programación de administración del fármaco sin tener que variar la concentración (por telemetría), por lo que resultan los más rentables a largo plazo. Su volumen es de 20 y 40 ml. Podemos administrar el fármaco de las siguientes formas: – – – – Bolus. Infusión simple continua. Infusión + bolus. Programación compleja: diferentes infusiones a lo largo del día, con bolus a diferentes horas añadido o por autoadministración. Funciona mediante batería, cuya duración irá en función del flujo que se tenga que ir administrando, pero por regla general debe cambiarse la bomba (no el catéter) cada 7 años. Otro parámetro a tener en cuenta es la compatibilidad bombafármaco, es decir, qué fármacos pueden utilizarse en estos sistemas de bombas, ya que debido al material de fabricación pueden aparecer: 1) interacciones químicas con el material haciendo alterar el mecanismo del sistema, y 2) alteraciones a nivel del fármaco, como puede ser un cambio en su pH, lo cual puede repercutir tanto en su efectividad como incluso aparecer toxicidad neurológica. Por tal motivo, antes de ser aprobados los fármacos deben ser testados con los distintos sistemas descritos. En la actualidad los fármacos testados son: morfina, bupivacaína, baclofeno y zicomotide, aunque también existe amplia experiencia con clonidina. Se recomienda también no utilizar concentraciones muy altas del fármaco a fin de aumentar el tiempo de llenado de la bomba, ya que disminuyen la solubilidad del mismo, más aún si se usan combinaciones. Es conveniente consultar a la industria farmacéutica responsable del producto (sistemas implantables) a fin de conocer todos estos factores que pueden alterar la seguridad del paciente. Bibliografía Barolat G, Etcik B, He J. Long-term outcome of spinal cord stimulation for chronic pain management. Neuromodulation 1998;1:19-29. Bennet DB, Cameron TL. Spinal cord stimulation for complex pain regional syndromes. En: Simpson BA, ed. Electrical stimulation and relief of pain. Amsterdam: Elsevier; 2003. p. 111-29. 183 Técnicas de Neuromodulación De Jong PC, Kansen PJ. 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La lesión se puede realizar mediante el paso de corrientes eléctricas de alta frecuencia con electrodos emplazados en la estructura a lesionar (radiofrecuencia), con agentes químicos (bloqueos neurolíticos) o medios mecánicos (bisturí). Cordotomía Consiste en la interrupción del haz espinotalámico que discurre en el cordón anterolateral de la médula. Se puede practicar de forma percutánea con radiofrecuencia a nivel cervical alto (entre C1-C2) o a cielo abierto mediante técnica microquirúrgica entre D1-D2. Se debe interrumpir el haz espinotalámico del lado contrario al dolor, ya que es un haz cruzado. Está indicada en el dolor oncológico, que no responde a fármacos, preferentemente que sea unilateral y por debajo del dermatoma C4 (hombro). Para la cordotomía a cielo abierto el dolor debe estar por debajo del dermatoma D5 (pecho). En los pacientes con dolor bilateral o de línea media es preciso un procedimiento bilateral, el cual es poco recomendable ya que la cordotomía cervical alta bilateral conlleva el riesgo de provocar un síndrome de apnea de sueño (síndrome de On- Técnicas Ablativas Neuroquirúrgicas y Algias Faciales Figura 1. Técnica de la cordotomía percutánea. dina). Para evitar este problema, en caso de ser preciso un procedimiento bilateral, en un lado se puede realizar una técnica percutánea cervical (Fig. 1) y en el otro una cordotomía dorsal alta a cielo abierto, pero sólo en casos muy seleccionados por el aumento de la morbilidad de la técnica. A los pacientes a quienes vaya a practicárseles una cordotomía cervical alta se debe comprobar la funcionalidad del diafragma del lado ipsilateral al que se realiza la cordotomía y una gasometría. En manos experimentadas la cordotomía es efectiva en el alivio del dolor en un 94% de los pacientes. La efectividad disminuye con el paso del tiempo, pero al año un 60% de los pacientes siguen sin dolor y un 40% a los 2 años. Las complicaciones más importantes son paresia ipsilateral al lado de la cordotomía, disfunción vesical (que si ya la había antes de la operación suele empeorar), disestesias poscordotomía, ataxia, apnea de sueño. Mortalidad del 0,3% para los procedimientos unilaterales y del 1,6% en los procedimientos bilaterales (Tabla 1). 186 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Complicaciones de la cordotomía según los autores Transitoria Paresia homolateral Alteración control función vesical Disestesias Ataxia Síndrome apnea sueño 5% 10% Permanente 3% 2% 8% 20% 0,3% cord. unilat. 3% cord. bilat. (sólo cordotomía cervical alta) Drez Acrónimo de dorsal root entry zone. Consiste en la lesión, con radiofrecuencia o microquirúrgica, de la zona de entrada de las raíces posteriores de la médula y láminas de Rexed más externas del asta posterior medular. Es un procedimiento quirúrgico abierto y precisa la práctica de una laminectomía. La principal indicación es el dolor por arrancamiento del plexo braquial. Alivia, sobre todo, el dolor lancinante y la alodinia. El DREZ del núcleo descendente del trigémino en la unión bulbomedular se realiza para el tratamiento de dolor facial neuropático que no responde a procedimientos menos invasivos. Neuroablación por fármacos Las técnicas de bloqueos neurolíticos con agentes neurodestructivos (alcohol o fenol) son menos utilizados debido al mayor empleo de las técnicas anteriormente descritas. No obstante, en los ganglios simpáticos lumbares, el plexo celíaco, el plexo hipogástrico superior y el ganglio de Walter o impar tienen unas indicaciones, como se expone en el capítulo 8. No es recomendable su uso sobre nervios periféricos, ya que la instilación de un fármaco neurolesivo puede producir una lesión 187 Técnicas Ablativas Neuroquirúrgicas y Algias Faciales tal de la estructura nerviosa que en la mayoría de los casos son también dolorosas (anestesia dolorosa). Algias faciales El dolor facial tributario de tratamiento quirúrgico engloba los siguientes diagnósticos: neuralgia típica y atípica del trigémino (V par craneal), la neuralgia del glosofaríngeo (IX par craneal), el cluster headache y el dolor neuropático facial. En aquellos casos en que el tratamiento médico no responde o aparece toxicidad por la medicación estaría indicado el tratamiento quirúrgico. Neuralgia del trigémino Consiste en un dolor facial lancinante que afecta a una o varias ramas del trigémino, predominantemente III y II. Entre los paroxismos el paciente permanece asintomático si es típica, o persiste dolor de fondo constante si es atípica. Se desencadena al comer, hablar, tragar, lavarse los dientes con zona gatillo. Predominio en hombre en relación 1,2:1. La prevalencia es de 4/100.000 habitantes. El 70% de los casos se controla con medicación. La etiología se atribuye a compresión arterial del nervio trigémino en su salida en la protuberancia por causa arterial en el 85%, compresión tumoral en algún punto del trayecto del trigémino (cavum de Meckel, seno cavernoso) en el 9,4%, compresión venosa en el 1,8%, esclerosis múltiple en el 2%, pudiendo ser bilateral y por malformaciones arteriovenosas en el 0,6%, el resto son idiopáticas. El diagnóstico diferencial debe realizarse con dolor dental (pulpitis), disfunción de la articulación temporomandibular (ATM), dolor miofascial temporal, neuralgia postherpética, neuralgia del glosofaríngeo, cluster headache. En el tratamiento farmacológico se utilizan uno o varios de los siguientes fármacos: carbamacepina, oxicarbamacepina, gabapentina, pregabalina, difenilhidantoína, lamotrigina, baclofeno, clonacepam. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tratamiento farmacológico no es efectivo o no es posible proseguir con el trata- 188 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 2. Resultados de la MDV en la neuralgia del trigémino Autor/año N Excelente Bueno Piatt JM, 1984 103 72 5 Sindou M, 1987 115 83 9 Barker FG, 1996 1.185 70 4 Fukui M, 1996 36 81 11 HSCSP, 2004 75 79 5 Pollock BE, 2005 33 85 Regular 4,5 4,5 Mortalidad 1 0,8 0,2 0 0 nr nr: no referido. miento médico por toxicidad, intolerancia, enfermedad de base que la contraindique o alergia a alguno de los componentes. Los procedimientos neuroquirúrgicos incluyen: − Microdescompresión vascular (MDV). Consiste en realizar una pequeña craniectomía retrosigmoidea del lado homolateral al dolor y separar del nervio una rama arterial, normalmente la arteria cerebelosa superior o una vena que contactan con la salida del nervio trigémino en la protuberancia. Las complicaciones descritas atribuibles a esta técnica incluyen: hematoma 0,1%, edema 0,4%, infarto 0,1%, paresia del VII par craneal 1,7%, paresia del VIII par craneal 1,4%, fístula de LCR 1,6%, meningitis 0,2%, y mortalidad 0,2%. En la neuralgia típica existe una reducción significativa o desaparición del dolor en el 80-95% de los casos, que se mantiene en el 70% a los 5 años (Tabla 2). En la neuralgia atípica los resultados no son tan buenos, mejorando el dolor en el 50-80%, pero sólo en el 15% se mantiene a los 5 años. La ventaja de la MDV frente a otros procedimientos quirúrgicos reside en que se trata de un tratamiento más etiológico, con más probabilidades de preservación de la sensibilidad de la cara y que no ocasiona paresia motora. Los inconvenientes son: necesidad de una anestesia general, cirugía e ingresos más largos, y riesgo de mortalidad. − Técnicas percutáneas. Consiste en acceder al ganglio de Gasser por medio de una aguja a través del foramen oval (Fig. 2). 189 Técnicas Ablativas Neuroquirúrgicas y Algias Faciales Figura 2. Localización radiológica del agujero oval. • Termocoagulación percutánea del ganglio de Gasser. Se realiza una lesión selectiva de las fibras nociceptivas mediante calor generado por corriente eléctrica de alta frecuencia (radiofrecuencia). Con el paciente despierto se realiza intraoperatoriamente una estimulación sensitiva a 50 Hz para conseguir parestesias o hipoestesia en la zona correspondiente a la rama del dolor neurálgico. La estimulación motora se realiza a 2 Hz y la lesión a 80˚ 1’. La resolución del dolor se obtiene en el 90-98% con una tasa de recurrencia del 20% (Tabla 3). Las complicaciones descritas son queratitis 4%, paresia de oculomotores 2%, anestesia dolorosa 3%, y en menor proporción meningitis, fístula carotidocavernosa, hemorragias intracraneales y ceguera. La ventaja de esta técnica radica en su alta efectividad, con gran precisión para seleccionar la rama a lesionar. Los inconvenientes vienen determinados por la necesidad de un paciente colaborador, larga duración para una técnica percutánea con anestesia local y sedación y las posibles complicaciones, sobre todo la anestesia dolorosa o disestesias faciales. • Compresión percutánea del ganglio de Gasser. La técnica de punción es la misma que en la termocoagulación, pero en lugar de introducir un electrodo se introduce una sonda Fogarty n.o 4 a través de la cual se inyecta 1 cc de material de contraste hidrosoluble para llenado de balón que se controla radioscópi- 190 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Resultado de la termocoagulación percutánea en al neuralgia del trigémino Autor/año N Alivio del dolor Recurrencia Hipoestesia Disestesias/ anestesia anestesia dolorosa Siegfried J, 1981 1.000 98 21 26,7 3 Fraioli B, 1989 533 97,4 10 17,2 15,7/1,5 Broggi G, 1990 1.000 95 18 nr 6,7 Sanders M, 1992 240 91,7 28 10 nr Nugent GR, 1997 800 87 23 9 5/1 Molet J, 1998 70 82 17 25 10/3 nr: no referido. Tabla 4. Resultado de la compresión percutánea del ganglio de Gasser en la neuralgia del trigémino Autor/año N Alivio del dolor Recurrencia Hipoestesia Disestesias/ anestesia anestesia dolorosa Fraioli B, 1989 159 90 9,8 Lobato R, 1990 144 90 Brown JA, 1993 50 Molet J, 1998 50 44,6 6,9/0 49,7 40 16/0 94 26 74 20/0 80 15 15 4/0 camente. La forma que adopta el balón en el agujero oval se ha descrito clásicamente como de «pera invertida». El balón se mantiene hinchado 1 min comprimiendo el ganglio de Gasser. La efectividad es del 90-95%, con una tasa de recurrencia del 10-30% (Tabla 4). Las complicaciones atribuibles a la técnica son: diplopía por paresia de oculomotores, herpes perioralis, hematoma intracraneal. Las ventajas de este procedimiento incluyen que no es necesaria la colaboración del paciente, corta duración con ingreso corto y ausencia de anestesia dolorosa. 191 Técnicas Ablativas Neuroquirúrgicas y Algias Faciales A B Figura 3. A y B: imágenes radiológicas de la compresión percutánea del ganglio de Gasser con el balón inflado. Como inconveniente destaca la carencia de selectividad de ramas (Fig. 3). Protocolo de actuación − Paciente de edad menor de 70 años, sin problemas anestésicos ni enfermedades de base graves: preferible MDV. − Paciente de edad mayor de 70 años: • Primera rama: compresión percutánea. • Segunda y tercera ramas: ß Paciente colaborador: termocoagulación. ß Paciente poco colaborador o con EM: compresión percutánea. Neuralgia del glosofaríngeo El dolor se localiza en región faríngea, las características son similares a las de la neuralgia del trigémino y lo puede desencadenar la deglución, por ello antes de someter al paciente a cirugía es mejor realizar un bloqueo diagnóstico de la zona con anestésico local. El tratamiento quirúrgico engloba MDV de pares bajos (normalmente la arteria cerebelosa posteroinferior), rizotomía del IX y parcial del X 192 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 4. Técnica del ganglio esfenopalatino. o termocoagulación del ganglio extracraneal del IX, pars nervosa del foramen rasgado posterior. Cluster headache El cluster headache o cefalea en racimos consiste en una cefalea episódica, intensa, unilateral, acompañada de síntomas autonómicos homolaterales. Prevalencia 1/1.000. Predominio en hombres en la tercera década de la vida. El tratamiento médico consiste en la fase aguda en la administración de sumatriptán subcutáneo u otros triptanes y oxígeno alto flujo. El tratamiento preventivo indicado cuando se presentan más de dos crisis al día consiste en corticoides para tratamientos de corta duración o verapamilo para larga duración; también se utiliza el carbonato de litio. El tratamiento quirúrgico en aquellos casos que no responden al tratamiento médico y por orden cronológico consiste en: − Radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino. A través de la escotadura mandibular y bajo control radioscópico se introduce percutáneamente utilizando anestesia local la aguja y el electrodo en la hendidura esfenopalatina, por delante de las apófisis pterigoides. Se realiza estimulación sensitiva a 50 Hz debiendo notarse parestesias en región nasal y paladar superior en su tercio posterior. Tras localizar la zona correcta se procede a una radiofrecuencia pulsada a 40 V durante 2 min (Fig. 4). 193 Técnicas Ablativas Neuroquirúrgicas y Algias Faciales − Radiofrecuencia térmica del ganglio esfenopalatino. La técnica es la misma que en el apartado anterior, pero la lesión se realiza mediante calor como en el caso de la termocoagulación del ganglio de Gasser para la neuralgia del trigémino (80 ˚C durante 1’ ). − Estimulación del nervio occipital mayor. Se trata de una cirugía poco invasiva, localizando en la región occipital el nervio occipital mayor, colocando un electrodo de estimulación permanente y mediante un generador subcutáneo mantener una estimulación constante del nervio. − Estimulación hipotálamo posterior. Se trata de cirugía estereotáxica, en la que mediante RM o TC y utilizando una guía de estereotaxia o un neuronavegador se localiza selectivamente la región hipotalámica posterior, donde se introducirá mediante agujero de trépano electrodo de estimulación profunda, que posteriormente se conectará a generador de estimulación colocado en región subcutánea abdominal. − La compresión percutánea de la primera rama del trigémino también se ha visto efectiva en el tratamiento de esta afección. Bibliografía Devor M, Govrin-Lippmann R, Rappaport ZH. Mechanism of trigeminal neuralgia: an ultrastuctural analysis of trigeminal root specimens obtained during microvascular decompression surgery. J Neurosurg 2002;96:532-43. 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Urculo E, Martínez L, Arrazola M, Aranzadi M.aJ, Gastaminza A. . Estudio anatomorradiológico de la técnica de Mullan en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Neurocirugía 1994;5:107-14. 194 Capítulo 11 Técnicas de radiofrecuencia en dolor crónico Elena Català y Adrià Font Introducción La radiofrecuencia (RF) consiste en el paso de una corriente eléctrica a través de un tejido generando calor según la ley de Joule. El calor por encima de 45° produce cambios estructurales permanentes en los tejidos. En los procedimientos de RF se coloca un electrodo cerca o en la estructura a lesionar. Ejemplo de lo primero sería la termocoagulación de la rama medial del ramo dorsal del nervio raquídeo para el tratamiento del dolor por sobrecarga de las facetas posteriores, y del segundo el colocar un electrodo dentro del ganglio de Gasser para el tratamiento de la neuralgia esencial del nervio trigémino. En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia (> 500.000 Hz), dada la similitud de la frecuencia de estas corrientes con las frecuencias de las ondas de la radio, de aquí el nombre de radiofrecuencia. También se denominan lesiones por termocoagulación, ya que se provoca una coagulación de las proteínas por calor. Las corrientes eléctricas de alta frecuencia tienen la ventaja de producir lesiones bien delimitadas; controlando los parámetros eléctricos, temperatura y características del electrodo se puede predecir el tamaño de la lesión. No producen adherencias entre el electrodo y el tejido circundante y no dan lugar a respuestas motoras violentas. La experiencia obtenida con esta técnica por diferentes autores ha hecho modificar su uso en ciertos procedimientos, ya que han observado que no era sólo el calor el responsable del efecto Técnicas de Radiofrecuencia en Dolor Crónico analgésico. El tejido circundante de la lesión quedaba también expuesto al efecto de un campo electromagnético, lo que ha dado lugar a los procedimientos llamados de RF isotérmica. Estos procedimientos se pueden realizar, o utilizando una lesión de RF a baja temperatura (42-45 °C), o aplicando un sistema de RF pulsada. La ventaja más importante frente al sistema de RF convencional (alta temperatura) es la ausencia de neuroablación, sin observarse un déficit sensorial transitorio. Esta cualidad ha hecho ampliar las indicaciones de la RF convencional, pudiéndose utilizar incluso en casos de dolor neuropático. También es destacable la falta de disconfort que presenta, comparada con la RF convencional. Indicaciones La principal indicación de la lesión por RF, tanto convencional como por ondas magnéticas (pulsada), se encuentra en el dolor del raquis, pero su efectividad irá extremadamente ligada tanto al correcto diagnóstico del cuadro de dolor como al correcto proceder de la técnica. Es muy importante conocer los puntos diana de abordaje, su anatomía y el procedimiento (localización por radioscopia o TC y conocimiento del aparataje de RF). Los lugares donde se realiza con mayor frecuencia esta técnica son los siguientes: – Denervación facetaria tanto cervical, torácica o lumbar (es la más frecuente). Las articulaciones facetarias están formadas por la unión de la apófisis articular superior de la vértebra inferior y la apófisis articular inferior de la vértebra superior. En el agujero de conjunción se divide la raíz anterior y posterior del nervio raquídeo. El ramo medial de la raíz posterior inerva la parte inferior de la faceta a su nivel y en el nivel inmediatamente inferior. Con el paciente 196 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 1. RF facetar lumbar. en decúbito prono se localiza mediante Rx o TC el lugar en el que realizaremos la lesión. En este punto se realiza una estimulación tanto sensitiva (frecuencia de 50 Hz a 0,5 V) como motora (frecuencia de 2 Hz). En el caso de la estimulación sensitiva deben aparecer parestesias con el voltaje indicado, mientras que con la estimulación motora no debe observarse irradiación radicular del estímulo de la metamera correspondiente a un voltaje doble del necesario para obtener parestesia. Se realiza termocoagulación del ramo medial de la raíz posterior a 80° durante 90 s, aunque también se puede realizar radiofrecuencia pulsada. Para denervar un nivel facetario es necesario realizar lesión en el nivel elegido, el inmediatamente inferior y el superior. Esta técnica está especialmente indicada para dolor lumbar secundario a artropatía facetaria. En el caso cervical se indica para el síndrome facetario cervical, la cefalea cervicogénica de origen facetario y el síndrome del latigazo cervical postraumático. Las complicaciones suelen ser transitorias, e incluyen dolor de espalda, espasmos musculares, neuritis y debilidad de extremidades (Fig. 1). 197 Técnicas de Radiofrecuencia en Dolor Crónico Figura 2. RF pulasada ganglio dorsal lumbar. – Radiofrecuencia sobre el ganglio dorsal de la raíz lumbar. El ganglio dorsal de la raíz lumbar se encuentra en la parte superior de los agujeros de conjunción. Para la realización de esta técnica se requiere que el paciente se coloque en decúbito prono; con la ayuda de radioscopia o TC, se inserta la aguja hasta 1 mm por debajo del pedículo en el agujero de conjunción (Fig. 2). Se realiza estimulación sensitiva y motora de manera análoga a la denervación facetaria. En el primer caso el paciente debe sentir una parestesia en el territorio afectado o reproducirse el dolor que habitualmente aqueja al paciente. En el segundo caso debe observarse fasciculaciones en este territorio con un voltaje como máximo doble al necesario para la obtención de parestesias. La lesión se realiza mediante el empleo de radiofrecuencia pulsada. Los pacientes potencialmente beneficiados con esta técnica son aquellos que presentan dolor radicular, así como pacientes afectados de dolor discógeno o claudicación intermitente. 198 Manual de Tratamiento del Dolor Figura 3. RF ganglio estrellado. – Ganglio estrellado. Son múltiples las indicaciones de la radiofrecuencia en dicho punto. Se dividen en tres grandes grupos: 1) el dolor neuropático de los miembros superiores, entre los que se incluye SDRC tipo 1 y 2, herpes zoster y neuralgia postherpética, plexopatía braquial y neuritis posradioterapia; 2) el dolor producido por isquemia arterial, y 3) el síndrome de Menière. Es una técnica contraindicada en pacientes que hayan sufrido un IAM reciente, así como en pacientes con neumotórax o neumectomía contralateral. La realización de la técnica es la misma que la explicada en el capítulo 8, salvo que para visualizar la correcta posición de la aguja utilizaremos contraste (Fig. 3). Se realiza tanto estimulación sensorial (50 Hz hasta 2 V) como motora (2 Hz hasta 2,5 V). A continuación se infiltra con lidocaína al 2% (1 ml) y se realiza la lesión por radiofrecuencia a 80° durante 80 s. Es aconsejable realizar una segunda lesión más lateral a la primera y una tercera más caudal. Entre las complicaciones más destacadas se citan: ronquera por lesión del recurrente, hematoma cervical, inyección intraespinal o intraarterial, neumotórax o parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico. 199 Técnicas de Radiofrecuencia en Dolor Crónico Figura 4. RF simpático lumbar. – Cadena simpática lumbar. Para efectuar una lesión por radiofrecuencia de la cadena simpática lumbar debe localizarse ésta mediante radioscopia directa. En L2 y L3 los ganglios se localizan en el tercio inferior y superior del cuerpo vertebral, respectivamente; en el resto de niveles la localización es más variable (Fig. 4). La realización de la técnica es la misma que la descrita en el capítulo 8. Para ver la correcta posición de la aguja en la parte anterior del cuerpo vertebral utilizaremos contraste y veremos su difusión. Se realiza de forma análoga a otras localizaciones estimulación sensorial (50 Hz a 0,5-1 V) y motoras (de 2-3 Hz). Deberá notarse una molestia difusa en la región lumbar, evitando las parestesias en la ingle a nivel L2-L3, que indicarán una aproximación excesiva al nervio genitofemoral. La estimulación motora no debe provocar fasciculaciones. Antes de realizar la lesión por radiofrecuencia se aconseja realizar un bloqueo previo con anestésico local, y proceder a la radiofrecuencia sólo si el primero ha sido efectivo, debido a la presencia de potenciales complicaciones. La lesión se realiza a 80° durante 80 s; posteriormente y tras una rotación de la aguja de 180°, se realiza una segunda lesión. Este tipo de lesión se indica principalmente en el síndrome doloroso complejo regional I y II refractarios a otros tratamientos, en la enfermedad vascular periférica, las enfermedades malignas pélvicas y en el dolor por desaferenciación. 200 Manual de Tratamiento del Dolor – Ganglio de Gasser. Está indicado el uso de esta técnica especialmente en casos de neuralgia del trigémino idiopática y secundaria, NPH del trigémino y cefalea en racimos. El paciente se coloca en decúbito supino y deberá colaborar activamente durante la fase de estimulación del proceso, en la que se busca la estructura a lesionar (véase capítulo 10). Una vez localizada, se estimulan las ramas sensoriales (con una frecuencia de 50 Hz debe observarse parestesia a 0,1-0,5 V) o motoras (a 2 Hz no debe haber contracción del masetero con 0,7-1 V) y se realiza la lesión. Se pueden realizar varias de ellas en el mismo acto, produciéndose un aumento de temperatura desde los 60° iniciales hasta los 72° finales. Las complicaciones más frecuentes incluyen alteración del reflejo corneal en hasta un 20% de los pacientes, debilidad del masetero (10%) o la presencia de parestesias residuales (5%). – Ganglio esfenopalatino. Se realiza la radiofrecuencia en este punto principalmente como tratamiento del dolor facial en la zona del maxilar superior, la migraña unilateral de localización frontal y la cefalea en racimos. (Para la localización del ganglio véase capítulo 10.) Se realiza una estimulación a 50 Hz con 1 voltio, debiendo notar el paciente una parestesia de preferencia en la nariz, y se procede a la lesión (80.o durante 80 s). Se pueden realizar dos o hasta tres lesiones en un mismo acto. Hasta un 20% de los pacientes presentan epistaxis como consecuencia de esta técnica; tampoco es rara una pérdida transitoria de la sensibilidad en el paladar (véase capítulo 10). – Radiofrecuencia sobre el ganglio dorsal de la raíz cervical. En este tipo de técnica debe hacerse hincapié en la diferencia entre el tratamiento sobre el GDRC de C2 y el resto de niveles debido a las peculiaridades técnicas y anatómicas de cada una. Nuevamente se localizan inicialmente las raíces a bloquear por radioscopia. Una vez localizadas se procede a estimulación sensorial (50 Hz, debiéndose obtener estimulación radicular a menos de 0,3 V) y motora (2 Hz; la contracción motora debe obtenerse al doble del voltaje necesario para obtener estimulación sensorial). El tratamiento se realiza con radiofrecuencia pulsada a 40-45 V durante 120 s. Las principales indicaciones en el caso de C2 son, en primer lugar, las cefaleas (tensionales, vasculares y, sobre todo, cervicogénicas), así como la neuralgia occipital y el dolor miofascial. El 201 Técnicas de Radiofrecuencia en Dolor Crónico tratamiento con radiofrecuencia del GDRC C3-C8 se indica principalmente en las radiculopatías cervicales y la cervicobraquialgia monosegmentaria. Esta técnica presenta como riesgo la punción epidural, subaracnoidea, vascular, así como neural. – Radiofrecuencia sobre el disco intervertebral. El disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo, el anillo fibroso y los platillos intervertebrales. Está inervado de forma multisegmentaria y bilateral. En el tratamiento del dolor discógeno se emplean diferentes técnicas de radiofrecuencia: discografía, radiofrecuencia pulsada GDRL L2 bilateral, radiofrecuencia de cadena simpática y ramo comunicante, radiofrecuencia pulsada de GDR del nivel superior e inferior al disco afectado, termocoagulación intradiscal (Fig. 5) y anuloplastia. Están indicadas en el tratamiento del dolor discógeno intenso, definido como dolor mecánico axial que empeora con aumentos de la presión discal. Las complicaciones pueden ser inmediatas o tardías. Entre las primeras se incluyen punción neural, vascular o retroperitoneal. Las segundas consisten en discitis, absceso epidural o meningitis. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el síndrome de cauda equina, la disfunción vesical y el empeoramiento del dolor discógeno. – Algunos nervios periféricos como el nervio suprascapular (en hombros congelados), el nervio de Arnold, el intercostal, el sural, el safeno y el femorocutáneo. Indicado cuando el dolor sea causado por una lesión o hiperexcitabilidad de los nervios mencionados. Debemos usar la RF pulsada. Bibliografía Abejón D, Reig E, Del Pozo C, Insausti J, Contreras R. Radiofrecuencia I. Tratamientos en cara y cuello. En: Aliaga L, Català E, García-Muret A, Masdeu J, Tornero C, eds. Anestesia regional hoy. Dolor crónico. 3.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2006. p. 611-26. Abejón D, Reig E, Del Pozo C, Insausti J, Contreras R. Radiofrecuencia II. Tratamientos en columna lumbar. En: Aliaga L, Català E, García-Muret A, Masdeu J, Tornero C, eds. Anestesia regional hoy. Dolor crónico. 3.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2006. p. 627-44. Raj PP, Lou L, Erdine S, Staats PS. Radiographic imaging for regional anesthesia and pain management. Churchill Livingstone; 2003. Sluijter ME. Radiofrequency. Part I. A review of radiofrequency procedures in lumbar region. Meggen: Flivopress; 2001. Sluijter ME. Radiofrequency. Part II. Thoracic and cervical region, headache and facial pain. Meggen: Flivopress; 2003. 202 Capítulo 12 Dolor postoperatorio Mercè Genové, Teresa Santeularia y Miren E. Revuelta Características El dolor postoperatorio es un dolor de inicio reciente y duración limitada que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos. Se genera por mecanismos directos (por sección de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica) e indirectos (por liberación de sustancias algógenas capaces de activar y/o sensibilizar los receptores encargados de procesar la sensación nociceptiva). Según el nivel donde tengan lugar estos mecanismos, se distinguen tres tipos de dolor: superficial o cutáneo, somático profundo (procedente de fascias, tejido muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones) y visceral. A partir de estos diferentes niveles se originan una serie de impulsos nociceptivos, que al alcanzar el sistema nervioso central desencadenan toda una reacción en cascada que afecta a varios órganos y sistemas (respiratorio, cardiocirculatorio, digestivo y endocrinometabólico), definiendo la reacción del organismo frente a la agresión quirúrgica. Esta respuesta al estrés es perjudicial para el paciente, aumentando de forma considerable la morbilidad postoperatoria, prolongando la estancia hospitalaria y los costes económicos. De ahí la necesidad de tratar el dolor postoperatorio. Valoración del dolor El dolor puede ser de intensidad variable dependiendo de la causa, tipo de cirugía, de su localización (en orden decreciente las cirugías que cursan con mayor dolor postoperatorio son: cirugía torácica, de abdomen superior, abdomen inferior y cirugía ortopédica y traumatológica), del umbral de dolor y del carácter cognitivo del paciente. Dolor Postoperatorio Dolor intenso AINE + opioides mayores + técnicas especiales Dolor moderado- AINE + opioides intenso mayores Dolor moderado Dolor leve AINE+opioides menores AINE Figura 1. Escala de tratamiento del dolor agudo. La correcta elección de la estrategia terapéutica dependerá de una adecuada valoración de su intensidad (a menudo infravalorada), características del paciente (ya que la vivencia subjetiva y los factores multivariantes que actúan sobre él pueden modificar la respuesta al mismo), la naturaleza de la enfermedad que lo motiva, duración, recursos disponibles, experiencia y riesgo. En la práctica clínica, para valorar la intensidad de dolor y el grado de alivio del mismo tras el tratamiento, suele utilizarse la escala visual analógica (EVA). Estrategias terapéuticas – Analgésicos menores no opioides. – Analgésicos opioides. – Técnicas analgésicas especiales: • Analgesia regional. • Analgesia controlada por el paciente (ACP) (capítulo 7). La utilización de una u otra técnica analgésica dependerá en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio (Fig. 1). La mejor opción terapéutica la constituye la analgesia balanceada o multimodal. Consiste en combinar diferentes fármacos 204 Manual de Tratamiento del Dolor o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción, y a dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia, para conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos secundarios. Analgésicos menores no opioides Los analgésicos menores no opioides comprenden un amplio grupo de fármacos cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), responsable de la síntesis de las prostaglandinas y prostanoides (tromboxano, prostaciclinas, etc.) a partir del ácido araquidónico. Se han descrito dos isoformas de la COX: – COX-1 o enzima constitutiva de distintos tejidos (plaquetas, estómago, intestino, riñón). Aumenta las prostaglandinas y tromboxano. – COX-2 o enzima inducible que se expresa en las células inflamatorias, pero también en riñón, tracto urogenital, SNC y células endoteliales. Sintetiza más prostanoides (prostaciclinas). Clasificación Se han descrito distintas clasificaciones de los analgésicos menores no opioides: según el lugar de acción (central o periférica), estructura química, potencia antiinflamatoria y selectividad sobre la COX (Tabla 1). Son fármacos químicamente heterogéneos que por la función descrita poseen diversos grados de los tres efectos comunes: analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Los derivados no ácidos (paracetamol, pirazolonas) son los que tienen efecto analgésico y antipirético, mientras que los derivados ácidos y los inhibidores de la COX-2 tienen efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Sin embargo, para muchos AINE el efecto antiinflamatorio aparece a dosis superiores a las necesarias para obtener analgesia o antipiresis, como es el caso de AAS. 205 Dolor Postoperatorio Tabla 1. Clasificación de los analgésicos menores no opioides Clasificación según el lugar de acción Inhibidores de la COX a nivel central (SNC y en las vías descendentes inhibitorias del dolor): paracetamol, y podría incluirse dipirona (metamizol) Inhibidores de la COX a nivel periférico: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Clasificación según la estructura química Derivados ácidos o AINE cuya potencia antiinflamatoria se podría clasificar en: Leve: AAS, ác. salicílico, ibuprofeno, ác. mefenámico Moderada: diflunisal, naproxeno, nabumetona Elevada: diclofenaco, ketorolaco, indometacina, ketoprofeno, flubiprofeno, lonorxicam, meloxicam, piroxicam Derivados no ácidos e inhibidores de la COX-2 Paracetamol, pirazolona (fenazona, dipirona o metamizol) y los inhibidores de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib) Clasificación según la selectividad inhibidora sobre las COX Relativamente selectivos COX-1: piroxicam, indometacina, ác. acetilsalicílico Poco selectivos COX-1: ibuprofeno No selectivos: naproxeno, diclofenaco Relativamente selectivo COX-2: nimesulida, meloxicam Vías de administración En caso de dolor agudo postoperatorio intenso que precise una actuación rápida y eficaz, la vía de elección es la parenteral, fundamentalmente la vía endovenosa, pues la vía intramuscular ofrece una absorción impredecible. Sólo disponemos de presentaciones parenterales de paracetamol, salicilatos (acetilsalicilato de lisina), metamizol, dexketoprofeno trometamol, ketorolaco y parecoxib (profármaco de valdecoxib). En general no se recomienda su uso parenteral durante más de 48 h, intentando el paso a la vía oral en cuanto sea posible. Algunos AINE pueden administrarse por vía rectal (paracetamol, metamizol, diclofenaco, indometacina), que ofrece una absorción rápida 206 Manual de Tratamiento del Dolor pero errática. Resulta útil en niños o cuando la vía oral no es factible, en presencia de gastritis o vómitos. Efectos secundarios Una de las principales limitaciones de los AINE son los múltiples efectos secundarios que poseen sobre varios órganos y sistemas (gastrointestinal, cutáneo, hematopoyético, renal y respiratorio). Aunque suelen tener lugar en tratamientos prolongados, es igualmente importante valorar, antes de su prescripción, sus contraindicaciones, interacciones farmacológicas y sus efectos indeseables (capítulo 4). Destacaremos: – Problemas en la coagulación; prolongan el tiempo de sangrado dentro de los límites normales; este efecto dura varios días con la AAS y unas horas con los otros AINE, lo que puede aumentar la pérdida de sangre. Se desconoce si el efecto de los coxib presenta una incidencia menor. – Lesiones gastrointestinales y hemorragia: más frecuente en el consumo crónico y en pacientes de edad avanzada. Los coxib tienen menor potencial para este efecto. – Insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad cardíaca y renal preexistente o en casos de hipovolemia. Los coxib también se han visto implicados. – Insuficiencia cardíaca congestiva: sobre todo en pacientes de edad avanzada con antecedentes de enfermedad cardíaca previa y uso de AINE de vida media larga, ya que aumenta la retención de sodio y agua. – Efecto hipertensivo de nueva aparición y por atenuación del efecto de los fármacos antihipertensivos. – Las evidencias indican que el ibuprofeno interfiere con la acetilación irreversible de la aspirina sobre la COX-1 en las plaquetas, por lo que sería posible, pero no está demostrado, que podría disminuir el efecto protector para la aterotrombosis plaquetar. Su administración se debe realizar media hora después u 8 h antes de la dosis de AAS para evitar la interacción. 207 Dolor Postoperatorio Recomendaciones La Agencia Europea del Medicamento, en febrero de 2005, recomienda que los inhibidores de la COX-2 estén contraindicados en pacientes afectos de cardiopatía isquémica y deben ser evitados en aquellos pacientes con factores de riesgo coronario, ya que presentan un incremento en el riesgo de reacciones tromboembólicas cardiovasculares adversas, como infarto e ictus. No queda aún claro si los hallazgos obtenidos para los inhibidores de la COX-2 pueden ser también extrapolados para el resto de los AINE no selectivos, los cuales deberán usarse con prudencia a las dosis recomendadas y el menor tiempo posible en este grupo de pacientes. En este mismo sentido, la Agencia Española del Medicamento advierte, en octubre de 2006, que los coxib tienen mayor riesgo aterotrombótico y que éste es mayor en términos absolutos para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Con respecto a los otros AINE recomienda: – Diclofenaco: dosis mayores a 150 mg/d se ha asociado a aumento de riesgo aterotrombótico. – Ibuprofeno: 2.400 mg/d (dosis antiinflamatoria) puede asociarse a este riesgo. Dosis de 1.200 mg/d (analgésicas) no han aumentado el riesgo. – Naproxeno: 1.000 mg/d menor riesgo de aterotrombosis que los coxib, pero de ello no se puede deducir el efecto protector. Tiene mayor riesgo gastrointestinal que ibuprofeno y diclofenaco. Por lo tanto, los AINE y coxib se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas y durante el menor tiempo posible, y su prescripción se hará en función del riesgo-beneficio con respecto a su enfermedad dolorosa y sus factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal concomitantes. Selección de los analgésicos menores en el dolor agudo postoperatorio – Paracetamol. • Dolor leve sin componente inflamatorio predominante. • Alteraciones gastrointestinales. 208 Manual de Tratamiento del Dolor • Tratamiento anticoagulante o diátesis hemorrágica. • Asma, alergia a AAS o AINE. • Embarazo, niños. – Diclofenaco. • Dolor inflamatorio o musculoesquelético. • Dolor cólico. – Ketorolaco. • Dolor visceral. – Ibuprofeno. • Dolor inflamatorio o musculoesquelético. • Alteraciones gastrointestinales. – Metamizol. • Dolor visceral. • Alteraciones gastrointestinales. Dosificación de los analgésicos menores no opioides en el dolor agudo En la tabla 2 se resumen las dosis recomendadas de los principales analgésicos menores no opioides. Analgésicos opioides Los opioides son los fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando éstos están contraindicados. Son un grupo de fármacos que poseen en común la propiedad de activar receptores farmacológicos específicos, denominados receptores opioides, que se encuentran ampliamente distribuidos por el SNC (cerebro y médula espinal). Los más importantes son los μ, δ y κ. Según la capacidad de activar un determinado tipo de receptor se clasifican en: agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos y antagonistas puros. La diversidad de las acciones ejercidas por los opioides que vemos representadas en la tabla 3 son el resultado de la interacción de éstos con los diferentes tipos de receptores. 209 Dolor Postoperatorio Tabla 2. Dosificación de los analgésicos menores no opioides en el dolor postoperatorio Fármaco Vía administración Dosis (mg) Intervalo (h) Dosis máxima (mg/d) AAS p.o. 500-1.000 4-6 4.000 ASL* p.o./ev. 900-1.800 6-8 7.200 Ibuprofeno p.o. 400-600 6-8 2.400 Dexketoprofeno p.o. im./ev. 12,5-25 50 6-8 8-12 75 150 Ketorolaco† p.o. i.m/ev. 10 10-30 4-6 4-6 40 90 Paracetamol p.o./ev. 500-1.000 6-8 4.000 Metamizol p.o. im./ev. 500-1.000 1.000-2.000 6-8 6-8 6.000 Diclofenaco p.o./im. 50-75 8-12 150 Parecoxib‡ ev./im. 20-40 6-12 80 ASL*: acetilsalicilato de lisina. 900 mg ASL = 500 mg AAS. Ketorolaco†: dosis inicial por vía im. o ev.: 10 mg. Dosis mantenimiento: 10-30 mg/4-6 h. No utilizar la vía parenteral más de 2 días. Dosis máxima total (p.o. y parenteral): 90 mg (60 mg en los ancianos). Duración tratamiento p.o.: 7 días máximo. Parecoxib‡: el Scottish Medicines Consortium señaló, en 2003, que no debe utilizarse porque no existe evidencia de que disminuya las complicaciones hemorrágicas o gastrointestinales postoperatorias, en comparación con un AINE no selectivo. En la elección del opioide deberemos tener en cuenta varios factores: eficacia y efecto techo, velocidad de inicio y duración de la acción, efectos secundarios, escoger entre agonista y agonista-antagonista mixto, y la preferencia del médico o institución. En los pacientes no habituados al consumo de opioides y con dolor intenso, es preferible un opioide agonista que se caracteriza por no poseer techo analgésico y, preferentemente, de semivida corta (p. ej. morfina, hidromorfona u oxicodona), lo que facilitará titular la dosis eficaz. La morfina debería ser el fármaco de elección. La meperidina también se ha utilizado en el dolor postoperatorio, sin embargo, cabe considerar la formación de un metabolito activo (normeperidina) de vida media larga (15-20 h) y eliminación renal. Su acumulación tras dosis repetidas puede dar lugar a signos de excitabilidad del SNC (alteraciones del humor, temblores, mioclonías multifocales, e incluso convulsiones). 210 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Propiedades farmacológicas de los opioides Efectos sobre el SNC Analgesia Depresión respiratoria Alteraciones del estado de ánimo (euforia/somnolencia) Depresión del reflejo tusígeno Depresión hipotalámica e hipofisaria Acciones sobre la pupila (miosis) Náuseas y vómitos Rigidez muscular Convulsiones Efectos sobre el sistema cardiovascular Bradicardia (morfina) Taquicardia (meperidina) Vasodilatación arterial y venosa Hipotensión Efectos sobre el sistema digestivo Disminución motilidad Disminución secreciones gástricas Retraso en el vaciamiento gástrico Estreñimiento Disminución tono esfínter gastroesofágico Aumento tono esfínter de Oddi (cólico biliar) Efectos en el sistema genitourinario Disminución contractilidad uterina Retención urinaria Dificultad en la eyaculación Efectos en la piel Vasodilatación cutánea Prurito Efectos inmunológicos Tolerancia y dependencia 211 Dolor Postoperatorio Para un correcto control del dolor con estos fármacos, deben obviarse frecuentes errores tales como las infradosificaciones, intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados, desconocimiento de las vías de administración y estandarización del tratamiento sin valorar diferencias interindividuales. Además, debe evitarse la falta de pautas o las prescripciones «a demanda». Clasificación Según su potencia analgésica, los opioides se clasifican en opioides menores (dextropropoxifeno, codeína, tramadol, dihidrocodeína de liberación sostenida) y mayores (morfina, meperidina, metadona, fentanilo, buprenorfina). Los opioides menores se hallan indicados en el dolor agudo y postoperatorio de carácter leve-moderado, preferentemente asociados a analgésicos menores no opioides. Los más utilizados en la práctica clínica son: codeína, tramadol y dihidrocodeína de liberación sostenida. El dextropropoxifeno es poco utilizado en el tratamiento del dolor por su escaso poder analgésico y estrecho margen de seguridad. Los opioides mayores están indicados en el dolor agudo intenso, siendo la morfina su máximo representante en el campo del dolor postoperatorio. Vías de administración En los últimos años se ha propagado la vía endovenosa como la principal para la administración de opioides en el postoperatorio inmediato, al mismo tiempo que ha disminuido la difusión de otras como la intramuscular, subcutánea o rectal. Esta tendencia es debida no sólo a los inconvenientes inherentes a estas vías (dolor a la inyección, absorción errática), sino al auge de las ACP, aptas por vía endovenosa o espinal. Actualmente, la vía endovenosa con ACP podría considerarse el estándar para el manejo del dolor postoperatorio. Sin embargo, también 212 Manual de Tratamiento del Dolor existen limitaciones en esta modalidad que han promovido el estudio y desarrollo de vías no tradicionales (transmucosa oral y nasal) y nuevas tecnologías con sistemas de ACP no invasivos (ACP fentanilo intranasal, ACP fentanilo transdérmico por iontoforesis). – Oral. Poco empleada en el dolor postoperatorio, salvo en cirugía ambulatoria. Los opioides débiles (codeína, tramadol) son los más utilizados (capítulo 4). – Sublingual. El opioide más empleado por esta vía es la buprenorfina. – Transmucosa oral. El fentanilo oral transmucosa (FOT®; Actiq®) es un preparado constituido por un aplicador adherido a una matriz sólida que contiene el fentanilo. La matriz se disuelve en la boca y permite la absorción del fármaco a través de la mucosa oral. Se comercializa en seis presentaciones diferentes: 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg. Se debe tener en cuenta que 200 µg de FOT equivalen a 2-4 mg de morfina ev. Siguiendo las evidencias publicadas en el contexto del dolor agudo, el FOT podría aplicarse en las siguientes situaciones: 1) dolor episódico o recurrente moderado-grave (migraña refractaria o litiasis renal); 2) cirugía o traumatismo; 3) como premedicación ante técnicas dolorosas, y 4) tratamiento del dolor incisional en aquellos procedimientos terapéuticos que pueden resultar dolorosos durante el periodo postoperatorio, como desbridamientos de abscesos y seromas o curas de úlceras en cirugía vascular, principalmente en pacientes en los que ya se ha retirado la vía endovenosa. Si bien el uso de FOT está bien establecido para el tratamiento del dolor oncológico irruptivo, su utilidad en el dolor no neoplásico, así como los posibles problemas asociados a trastornos específicos, deben definirse con nuevos estudios clínicos. – Transmucosa nasal. La mejor absorción y efectividad por esta vía se consiguen con altas concentraciones y pequeños volúmenes del fármaco. A través de la cavidad nasal se pueden inhalar opioides como fentanilo, sufentanilo o butorfanol. Estudios comparativos realizados en el ámbito del dolor postoperatorio con fentanilo intranasal mediante ACP tienen un inicio de acción y una eficacia similar a su administración endovenosa. 213 Dolor Postoperatorio – Transdérmico por iontoforesis (IONSYS). Consiste en un parche que contiene fentanilo y que activa el propio paciente, desplazando una dosis de 40 µg de fentanilo a través de la piel hasta el sistema circulatorio mediante una pequeña corriente eléctrica. Fue aprobado por la FDA en 2006 para el control del dolor postoperatorio en pacientes hospitalizados, y en el momento actual está en vías de comercialización. (Véase capítulo 6.) – Rectal. Indicada cuando la vía oral no sea factible, en presencia de gastritis, vómitos o en niños. Es una vía de absorción rápida, pero los niveles plasmáticos alcanzados son impredecibles. – Endovenosa. Alcanza la concentración plasmática deseada rápidamente y con mayor exactitud. Es la vía de elección para la administración de opioides en el postoperatorio inmediato, cuando la vía oral no está disponible. Debido al corto tiempo de latencia entre la administración del fármaco y su efecto, es la vía más indicada cuando se pretende efectuar una titulación rápida del opioide a administrar. La vigilancia y monitorización del paciente nos permitirá detectar los posibles efectos secundarios que puedan aparecer rápidamente (p. ej. depresión respiratoria) puesto que el efecto máximo después de su administración se consigue a los 2-15 min (según la liposolubilidad del opioide). Una desventaja de esta vía de administración es la duración relativamente corta del efecto analgésico, al disminuir rápidamente las concentraciones plasmáticas, hecho que puede evitarse con la utilización de las técnicas de infusión continua o mediante ACP. – Intramuscular/subcutánea. La gran dificultad para predecir la absorción en el postoperatorio inmediato y la variabilidad individual en los niveles analgésicos alcanzados conlleva una escasa eficacia de estas vías. La vía subcutánea se prefiere a la intramuscular, por ser menos dolorosa que ésta. El opioide más adecuado es la morfina, por ser menos irritante a nivel local. – Espinal (subaracnoidea y epidural). Permite una analgesia de acción rápida, por su fijación a los receptores medulares. La vía epidural es la más utilizada en el tratamiento del dolor postoperatorio intenso. Sin embargo, estas vías requieren especialistas para su realización, así como una rigurosa vigilancia y monitorización del paciente. La administración conjunta de opioides es- 214 Manual de Tratamiento del Dolor pinales y anestésicos locales permite una potenciación de sus efectos analgésicos, sin aumentar sus efectos secundarios. – Intraarticular. El descubrimiento de receptores opioides (µ y δ) fuera del sistema nervioso central ha introducido el concepto de agonistas opioides de acción periférica, que producirían analgesia sin efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central. Estos receptores periféricos se encuentran fundamentalmente en tejidos inflamados y aparecen rápidamente al inicio del proceso inflamatorio. Si bien los resultados de los estudios realizados en humanos sobre los opioides periféricos son bastante contradictorios, sí se han obtenido buenos resultados con la administración intraarticular de morfina, proporcionando una analgesia efectiva y de larga duración. Tras el tratamiento inicial y control del dolor postoperatorio moderado-intenso o muy intenso por vía parenteral o regional (en determinados casos), deberá intentarse, en lo posible, el paso a la vía oral, que constituirá el tratamiento de mantenimiento. Dosificación de los opioides en el dolor postoperatorio En la tabla 4 se resumen las dosis parenterales de los opioides más utilizados en el dolor agudo postoperatorio. Analgesia regional Varios estudios han puesto de manifiesto el papel de la analgesia regional (central o periférica) en la reducción de la incidencia y gravedad de los trastornos fisiológicos ocasionados por el dolor agudo, y en la mejoría de la calidad analgésica. Están indicadas en el control del dolor postoperatorio intenso, ya sea nociceptivo, neuropático o visceral, incluso en el contexto de pacientes graves. Técnicas de analgesia regional Analgesia espinal Es la técnica analgésica que proporciona la mejor calidad analgésica con mínimos efectos secundarios, en el dolor agudo intenso, principalmente en el postoperatorio, y en aquellos pacientes deteriorados o de edad avanzada, en los que la utilización de altas dosis de opioides, ne- 215 Dolor Postoperatorio Tabla 4. Dosificación parenteral/transmucosa de los principales opioides utilizados en el dolor postoperatorio Tramadol (ev.) Bolus: 50-100 mg/6-8 h Perfusión continua: 200 mg de tramadol en 500 ml SF a una velocidad de infusión de 30 ml/h ACP Dosis de carga = 100 mg Velocidad infusión = 12-15 mg/h Dosis incrementales = 15 mg/60 min Morfina (ev.) Bolus: 0,1-0,15 mg/kg/4 h Perfusión continua Dosis carga = 0,15mg/kg Dosis mantenimiento = 0,01-0,04 mg/kg/h Fentanilo (ev.) Bolus: 0,04-0,1 mg Perfusión: 0,5-1 µg/kg/h Meperidina (ev.) Bolus: 1,5-2 mg/kg/4 h Perfusión continua Dosis carga = 1-1,5 mg/kg Dosis mantenimiento = 0,25-0,5 mg/kg/h Metadona (im.) 5-10 mg/6-8 h Buprenorfina (ev., sl.) 0,3-0,6 mg/6-8 h Citrato de fentanilo oral transmucosa (FOT) En pacientes adultos y sin enfermedad pulmonar, la dosis recomendada será de 200 o 400 µg según estén o no monitorizados y, en el contexto del dolor postoperatorio, seguir con 200 µg/30 min según las necesidades. Vigilar en todo momento el riesgo de depresión respiratoria. 216 Manual de Tratamiento del Dolor cesarios para el control del dolor, puede suponer un alto riesgo de depresión respiratoria. Puede utilizarse tanto la vía subaracnoidea como la vía epidural, siendo esta última la más empleada por su mayor seguridad. Los fármacos administrados suelen ser opioides, anestésicos locales a baja concentración, o bien la combinación de ambos. Analgesia subaracnoidea Proporciona una excelente analgesia pero con una mayor incidencia de efectos secundarios que la vía epidural, limitando la analgesia subaracnoidea a las unidades de reanimación y a las primeras 24-48 h postoperatorias (por el riesgo de infección del catéter). Pocas veces se utilizan los anestésicos locales como agentes únicos por su corta duración. El anestésico local comúnmente utilizado es la bupivacaína al 0,125-0,25%, por el menor bloqueo motor que produce; se suele utilizar en bolus de 1 ml cada vez que el paciente aqueja dolor. La duración del efecto analgésico del anestésico local es muy corta (1-2 h), por lo que, generalmente, suele asociarse a algún opioide, consiguiéndose, además de una potenciación en el efecto analgésico, una analgesia más duradera, a la vez que permite reducir la dosis de ambos fármacos y, por consiguiente, sus efectos secundarios. Aunque algunos autores han utilizado anestésicos locales en infusión continua (bupivacaína al 0,5% a 0,4 ml/h, lo que corresponde a 2 mg/h) con buenos resultados, no es una técnica recomendable dado el riesgo de incrementar el nivel del bloqueo. La administración de pequeñas dosis de opioides por vía subaracnoidea produce una analgesia potente y duradera, superior a su administración sistémica y epidural, pero con una mayor frecuencia de efectos secundarios. La incidencia de efectos secundarios es muy variable y está relacionada con las propiedades de liposolubilidad del opioide, la dosis, la vía de administración (subaracnoidea mayor que epidural) y las características del paciente. Entre ellos destacan: náuseas y vómitos, retención urinaria, prurito y depresión respiratoria. El riesgo de depresión respiratoria tardía tras la administración de opioides subaracnoideos es mayor que tras su administración epidural, con un pico de incidencia a las 7-9 h de su administración. Los opioides más utilizados son: morfina, fentanilo y meperidina, cuyas dosis, tiempo de inicio de la acción y duración de la analgesia se ven reflejados en la tabla 5. 217 Dolor Postoperatorio Tabla 5. Opioides subaracnoideos Dosis Inicio acción Duración acción Morfina 0,1-0,5 mg 10-20 min 18-24 h Fentanilo 20-40 µg 5 min 2-4 h Meperidina 0,2-1 mg/kg 10 min 6-8 h Tabla 6. Localización metamérica del catéter epidural Cir. torácica T4-T8 Cir. abdominal alta T9-T12 Cir. abdominal baja T10-L1 Cir. extremidades inferiores L1-L4 Las técnicas de analgesia subaracnoidea están indicadas fundamentalmente en el postoperatorio de cirugía de extremidades inferiores, abdominal baja y genitourinaria. La utilización de opioides hidrosolubles, como la morfina, permite analgesiar zonas distantes al punto de inyección, por lo que algunos autores preconizan esta técnica analgésica en el tratamiento del dolor postoperatorio de cirugía cardíaca, cirugía de columna, etc. Analgesia epidural La vía epidural es la modalidad de analgesia espinal más utilizada en el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio. Proporciona una excelente calidad analgésica mediante la administración de opioides y/o anestésicos locales a baja concentración. La inserción de un catéter en el espacio epidural permite prolongar la analgesia el tiempo necesario. En la tabla 6 vemos resumidos los niveles de inserción del catéter en función de la cirugía. Los analgésicos pueden administrarse en forma de bolus, infusión continua o mediante técnicas de ACP. Los anestésicos locales más habituales son bupivacaína o levobupivacaína al 0,125-0,25%, y ropivacaína al 0,2%. Los opioides más utilizados son: morfina, metadona, meperidina y fentanilo. Las características farmacocinéticas de los distintos 218 Manual de Tratamiento del Dolor opioides, sobre todo en lo que hace referencia a su liposolubilidad, nos ayudarán en su elección en cada caso concreto: – La administración de un opioide epidural poco liposoluble (como la morfina) se acompaña de una analgesia de instauración lenta (40-60 min), poco segmentaria (por lo que podrá insertarse el catéter en un punto lejano a la zona a analgesiar), capaz de migrar cefálicamente hacia estructuras supraespinales, y con una prolongada duración de acción (12-24 h). – Los opioides más liposolubles (meperidina < metadona < fentanilo) producirán una analgesia rápida, bastante segmentaria (por lo que el catéter deberá ubicarse metaméricamente), con escasa tendencia a la migración cefálica y menor duración de acción que la morfina. Las dosis de opioides epidurales a emplear son difíciles de estandarizar, dada la gran variabilidad de respuesta que presentan los pacientes. En las tablas 7-10 pueden verse reflejadas dosis y pautas orientativas de infusiones epidurales continuas de opioides y/o anestésicos locales. Indicaciones de la analgesia peridural – Tratamiento del dolor postoperatorio grave. • Toracotomías. • Cirugía vascular: aórtica y periférica. • Cirugía ortopédica y traumatológica de extremidades inferiores: cirugía protésica, oncológica. • Grandes cirugías sobre columna: cirugía de la escoliosis, amplias artrodesis. • Cirugía abdominal mayor: resecciones abdominoperineales, colectomías, gastrectomías, duodenopancreatectomías… • Cirugía ginecológica: histerectomía ampliada, vulvectomía radical… • Cirugía urológica: nefrectomías, resecciones vesicales con reconstrucción… 219 Dolor Postoperatorio Tabla 7. Cálculo de la dosis de metadona epidural Edad + Peso + Cirugía Dosis metadona 1 mg Epidural 2 mg > 60 años < 60 años < 60 kg > 60 kg Poco dolorosa Muy dolorosa Tabla 8. Dosis morfina epidural según edad, localización del catéter y tipo de cirugía Edad Cirugía no torácica (catéter lumbar) Cirugía torácica Catéter torácico Catéter lumbar 15-44 años 5 mg 4 mg 6 mg 45-65 años 4 mg 3 mg 5 mg 66-75 años 3 mg 2 mg 4 mg > 76 años 2 mg 1 mg 2 mg Tabla 9. Pautas orientativas de la infusión epidural lumbar continua Fármaco Dosis Bolus Inicio acción Duración acción Infusión (mg/h) Morfina Metadona Meperidina Fentanilo 2-6 mg (0,03-0,1 mg/kg) 4-6 mg (0,02-0,1 mg/kg) 50-75 mg (0,35-0,7 mg/kg) 0,05-0,1 mg (0,0014 mg/kg) 20-30 min 10-30 min 10-20 min 5-10 min 12-24 h 7-8 h 6h 2-4 h 0,1-0,5 0,25-0,5 5-20 0,025-0,05 Con anestésico local: Bupivacaína* 0,125-0,25% + ropivacaína 0,20% Bupivacaína* 0,125-0,25% o ropivacaína 0,20% + morfina 0,01-0,05 mg/ml Bupivacaína* 0,125-0,25% o ropivacaína 0,20% + fentanilo 0,002-0,005 mg/ml *La bupivacaína puede sustituirse por levobupivacaína. 220 (ml/h) 6-12 4-8 4-8 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 10. Pautas orientativas para analgesia epidural torácica según la edad Bupivacaína 0,1% + morfina 0,04 mg/ml Edad Dosis carga morfina (mg) Dosis carga bupivacaína 0,25-0,375% (ml) Velocidad infusión (ml/h) Dosis ACP (ml) tc = 10 min límite 4 dosis/h 15-44 años 45-65 años 66-75 años > 76 años 3 2 1 0-0,5 5-8 4-6 4-5 3-4 6 3-4 5-6 2,5-3 3-4 1,5-2 2-3 1-2 Bupivacaína 0,1% + fentanilo 3-5 µg/ml Edad Dosis carga fentanilo (µg) Dosis carga bupivacaína 0,25-0,375% (ml) Velocidad infusión (ml/h) Dosis ACP (ml) tc = 10 min límite 4 dosis/h 15-44 años 45-65 años 66-75 años > 76 años 100 100 75 50 5-8 4-6 4-5 3-4 6 3-4 5-6 2-4 3-5 2-3 2-3 1-2 – Tratamiento del dolor postraumático. – En pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos secundarios a los analgésicos sistémicos o en los que la analgesia sistémica resulta inefectiva. – Analgesia obstétrica. Diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones – Dolor: una de las causas más frecuentes es una dosis inadecuada. Lo primero que se ha de realizar es evaluar la integridad de las conexiones de todo el sistema y valorar el nivel sensitivo. Si todo está bien y se objetiva un nivel sensitivo bajo, se administra una dosis de rescate y se aumenta la perfusión continua. Se reevaluará al paciente a los 15 min. Si el paciente no responde al rescate, una de las causas más comunes es que el catéter se haya movido del espacio epidural. Siempre hay que descartar complicaciones quirúrgicas cuando el paciente no está respondiendo a dosis usuales de analgésicos. 221 Dolor Postoperatorio – Retención urinaria: tiene una incidencia del 20-30%. Generalmente basta con pasar una sonda de Foley en una ocasión para resolver el problema. Si continúa, disminuimos la perfusión o ponemos una sonda de Foley hasta que se suspenda la perfusión. – Náuseas y vómitos: administración de antieméticos. Si no ceden puede administrarse naloxona. – Prurito: antihistamínicos endovenosos como primera línea de tratamiento. En casos muy graves se iniciará una perfusión continua de naloxona. – Bloqueo motor: alerta ante la posible migración del catéter al espacio subaracnoideo. Si el bloqueo motor aumenta, debe disminuirse la perfusión o descartar la migración subaracnoidea. Si el bloqueo continúa, se debe suspender la perfusión epidural y observar al paciente durante 12 h. – Aumento del nivel sensitivo: es una señal más sutil de una posible migración del catéter. – Infección: es una complicación rara. Si hay fiebre alta usualmente se debe retirar el catéter. – Depresión respiratoria: es la complicación más infrecuente. Con una correcta evaluación la mayoría de los problemas se evitan. Se trata con naloxona. Medidas de seguridad – No administrar otros opioides o sedantes por vía endovenosa sin la aprobación del médico anestesiólogo responsable del paciente. Esto evita complicaciones graves como la depresión respiratoria. – Controlar la frecuencia respiratoria en número y profundidad cada hora en las primeras 24 h y luego cada 2 h hasta que la perfusión epidural sea suspendida. En pacientes de alto riesgo, puede emplearse un pulsioxímetro. – Evaluar el nivel de sedación por medio de la escala de Ramsay cada hora durante las primeras 24 h y después cada 2 h hasta la suspensión de la perfusión epidural. Una puntuación de 4 en la escala de Ramsay debe alertarnos del riesgo de depresión respiratoria. 222 Manual de Tratamiento del Dolor – Control del nivel sensitivo, del grado de bloqueo motor (escala de Bromage), presión arterial y frecuencia cardíaca cada 4 h si se están utilizando anestésicos locales. Esta medida nos permite identificar adecuadamente si existe migración del catéter epidural al espacio subaracnoideo, o dosis excesivas de anestésico local. – El flujo urinario se ha de evaluar cada 8 h. Explorar la distensión de la vejiga para descartar la presencia de retención urinaria. – Evaluar cada 8 h el punto de inserción del catéter en busca de signos de infección y revisar todas las conexiones. – Todo paciente sometido a una perfusión epidural debe disponer de una vía venosa permeable mientras dure la perfusión y hasta 4 h después de la retirada del catéter. – Retirada del catéter en pacientes en tratamiento con heparina de bajo peso molecular: debe retirarse a las 12 h de la administración de la última dosis de heparina o 4-6 h antes de la siguiente. En el caso de fondaparinux (Arixtra®), el catéter debe retirarse a las 36 h de la última dosis y no administrar la siguiente hasta 12 h después de retirar el catéter. En los pacientes en tratamiento con heparina no fraccionada, el catéter se retirará a las 4 h de la última dosis y no se administrará la siguiente dosis de heparina hasta transcurridos 60 min de la retirada del catéter. La perfusión epidural deberá ser suspendida ante las siguientes situaciones: – Frecuencia respiratoria < 10. – Escala de sedación de 5. – Nivel sensitivo por encima de T6. – Desorientación/confusión mental. – Presión arterial sistólica < 90. – Desconexión accidental del catéter epidural. 223 Dolor Postoperatorio – Fiebre mantenida durante 4 h consecutivas. Deberá retirarse el catéter. Bloqueos periféricos La posible aplicación de técnicas de analgesia regional periférica dependerá de la localización anatómica de la lesión. Los fármacos utilizados son anestésicos locales de larga duración, fundamentalmente bupivacaína o levobupivacaína al 0,25-0,375%, y ropivacaína al 0,20,375%, pudiendo administrarse en dosis única o mediante perfusión continua. A continuación comentaremos los bloqueos periféricos más utilizados en la práctica clínica. Infiltración local La simple infiltración subcutánea de la herida quirúrgica con anestésicos locales de larga duración, como bupivacaína al 0,25 o 0,5%, ha resultado en una disminución del dolor postoperatorio y en los requerimientos de analgésicos sistémicos. Se ha utilizado para el tratamiento del dolor postoperatorio de herniorrafias inguinales, colecistectomías, ligadura de venas varicosas, hallux valgus, etc. Esta técnica no bloquea estructuras profundas, por lo que sólo es recomendable en pequeñas incisiones. La administración intraarticular de 25-40 ml de bupivacaína al 0,25 o 0,5% reduce el dolor postoperatorio en cirugía artroscópica de rodilla. Aunque algunos autores describen la utilización de morfina intraarticular para analgesia en cirugía artroscópica de rodilla, los resultados son bastante controvertidos. Bloqueos nerviosos menores Muchos nervios pequeños no sólo son fáciles de bloquear debido a su localización anatómica, sino que además se mantienen bloqueados durante muchas horas con dosis estándar de anestésico local. Su principal indicación es el dolor agudo postoperatorio. Así, por ejemplo, el bloqueo de los nervios ilioinguinal o iliohipogástrico con bupivacaína al 0,25% proporciona una analgesia efectiva durante 6-8 h en la herniorrafia inguinal. El bloqueo bilateral de estos nervios puede ser útil en el tratamiento del dolor superficial de la herida de la pared anterior del abdomen en la incisión de Pfannenstiel. 224 Manual de Tratamiento del Dolor Bloqueo del plexo braquial Las vías de abordaje más frecuentes del plexo braquial son: axilar, infraclavicular, supraclavicular e interescalenico. Según se utilice una u otra se conseguirá una distribución distinta de la analgesia. Sus principales indicaciones son el dolor postoperatorio y postraumático de la extremidad superior. Se suelen utilizar volúmenes altos de anestésico local de larga duración, alrededor de 30-40 ml en el adulto, generalmente de bupivacaína o levobupivacaína al 0,125-0,25% o ropivacaína al 0,2%. Bloqueo axilar Es el más utilizado y es ideal para analgesiar la región de mano y antebrazo, siendo controvertida su indicación en la región del codo, si bien algunos autores consideran este bloqueo de elección en la cirugía del codo. La orientación de la vaina vasculonerviosa de la axila permite el fácil emplazamiento de un catéter, que permitirá prolongar la analgesia. Sin embargo, es difícil su mantenimiento en la axila durante un largo periodo de tiempo, puesto que la sudoración y los movimientos de la extremidad pueden desplazarlo con facilidad. Pautas recomendadas: bupivacaína o levobupivacaína al 0,125-0,25%, ropivacaína al 0,2% a velocidad de infusión de 5-10 ml/h. Técnicas de ACP: 5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min, máximo 4 bolus/h. En pacientes pediátricos: bupivacaína al 0,1% a 0,1 ml/kg/h. Bloqueo infraclavicular Proporciona analgesia de la totalidad del brazo. Es la vía de elección cuando se pretende mantener un catéter durante un largo periodo de tiempo. Bajo riesgo de neumotórax. Pautas recomendadas: bupivacaína o levobupivacaína al 0,125%, o ropivacaína al 0,2% en perfusión continua a 5-6 ml/h. Técnica de ACP: infusión continua a 5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min, máximo 4/h. Bloqueo interescalénico Ideal para la analgesia del hombro. En muchas ocasiones la anestesia del nervio cubital es incompleta con esta vía de abordaje, por lo que en la cirugía del codo sería necesario el bloqueo de dicho nervio por vía axilar. Los catéteres ubicados en el espacio interescalénico pue- 225 Dolor Postoperatorio den salirse con facilidad debido a los movimientos del cuello. Este bloqueo es una alternativa al bloqueo supraclavicular, por su bajo riesgo de neumotórax. La parálisis del nervio frénico ocurre en el 100% de los pacientes, incluso a concentraciones bajas de anestésico local, por lo que estaría contraindicado en aquellos pacientes con enfermedad respiratoria que no toleren la reducción en un 25% de la función pulmonar. Pautas recomendadas: perfusión continua de bupivacaína o levobupivacaína al 0,125%, o ropivacaína al 0,2% a 4-5 ml/h. Técnicas de ACP: infusión continua a 3-4 ml/h + bolus de 2 ml, con un tiempo de cierre de 10 min, máximo 4/h. Bloqueo supraclavicular Sus indicaciones son idénticas al bloqueo interescalénico. Poco utilizado para analgesia debido a la alta incidencia de neumotórax (0,5-6%). El abordaje supraclavicular es el más adecuado para la cirugía del codo, sin embargo, el riesgo de neumotórax y la parálisis del nervio frénico, que ocurre en un 50% de los casos, han limitado su utilización. Bloqueo intercostal Es un bloqueo efectivo para el control del dolor asociado a fracturas costales unilaterales en un número no superior a 3 o 4, traumatismos de la pared torácica y en el tratamiento del dolor postoperatorio de cirugía torácica y abdomen superior. El mayor peligro del bloqueo intercostal es el riesgo de neumotórax, por lo que no se suelen realizar bloqueos bilaterales. Los nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de su trayecto por el espacio intercostal, siendo preferible a nivel del ángulo de la costilla. La extensión del bloqueo intercostal dependerá del punto de punción y del volumen de anestésico inyectado. La administración de 3-5 ml de solución anestésica proporciona analgesia sólo en el espacio intercostal inyectado, mientras que volúmenes de 20 ml pueden extender el bloqueo subpleuralmente hasta cinco espacios intercostales adyacentes, aunque su extensión es bastante impredecible. En las intervenciones abdominales en las que se practica la incisión de Kocher unilateral (como en las colecistectomías), se requiere el bloqueo de los nervios intercostales del séptimo al undécimo del 226 Manual de Tratamiento del Dolor lado derecho. En cirugía torácica unilateral deben bloquearse los espacios intercostales a nivel de la incisión, más dos espacios por encima y por debajo. Bloqueo paravertebral Es una técnica de analgesia regional fácil de realizar y con probada efectividad en enfermedades que cursan con dolor unilateral de la región toracolumbar. Sus principales indicaciones son la analgesia postoperatoria en cirugía torácica, mastectomías, lumbotomías, hernia inguinal y colecistectomías subcostales, así como el tratamiento del dolor agudo asociado a fracturas costales unilaterales, pancreatitis aguda o herpes zoster. Aunque es una técnica menos conocida y, por lo tanto, poco utilizada, sus escasas complicaciones la convierten en una técnica de analgesia regional segura. Entre las posibles, pero raras complicaciones, cabe destacar: neumotórax, hipotensión, anestesia epidural, anestesia espinal total, síndrome de Horner, lesión neurológica y toxicidad sistémica por los anestésicos locales. Los fármacos utilizados son los anestésicos locales, fundamentalmente bupivacaína o levobupivacaína al 0,25, 0,375 o 0,5%. Aunque el bloqueo puede realizarse por punción única, generalmente se coloca un catéter que permite la administración de bolus repetidos o de una perfusión continua de anestésico local, ya sea simple o mediante técnicas de ACP. El catéter puede insertarse intraoperatoriamente a cielo abierto por el cirujano o percutáneamente por el anestesiólogo. En el caso de una toracotomía posterolateral, la inserción más adecuada del catéter es a nivel de la quinta o sexta vértebra torácica. Las dosis recomendadas en función de las diferentes modalidades se muestran en la tabla 11. Bloqueo interpleural El bloqueo interpleural analgésico se ha utilizado con éxito en el tratamiento del dolor postoperatorio de aquellos procedimientos quirúrgicos que implican dermatomas torácicos (colecistectomías, nefrectomías, esplenectomías y mastectomías). También se ha mostrado eficaz en la analgesia de fracturas costales múltiples unilaterales. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado una gran variabilidad en su efecto analgésico. 227 Dolor Postoperatorio Tabla 11. Pautas orientativas del bloqueo paravertebral torácico Dosis intermitentes: Bupivacaína 0,375% o ropivacaína 0,5%, 15-20 ml/6 h Infusión continua: Bolus inicial (bupivacaína 0,375% o ropivacaína 0,5%, 15-20 ml) + bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 6-8 ml/h ACP sólo bolus: Bolus inicial + bolus bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 3,5 ml Tiempo de cierre: 30 min ACP con infusión continua: Bolus inicial + perfusión: bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 4 ml/h Dosis adicional: 3 ml Tiempo de cierre: 1 h La bupivacaína puede sustituirse por levobupivacaína. Los fármacos más utilizados son los anestésicos locales, fundamentalmente bupivacaína con adrenalina a concentraciones del 0,125 o 0,25%. Generalmente la inyección lenta de 20-30 ml de solución anestésica, ya sea a través de la aguja o de un catéter, produce un alivio completo del dolor de unas 4-6 h de duración. En las perfusiones continuas se suele utilizar bupivacaína al 0,125 o 0,25% a 5-10 ml/h. La fibrosis pulmonar, derrames pleurales, enfermedad pulmonar intrínseca significativa y las alteraciones de la coagulación contraindican esta técnica de analgesia regional. Bloqueos periféricos de la extremidad inferior Bloqueo del nervio femoral o crural El bloqueo del nervio femoral se ha utilizado para la analgesia perioperatoria de las fracturas de la diáfisis femoral, sobre todo en su tercio medio y distal. También se ha utilizado en el tratamiento del dolor postoperatorio de aquellos procedimientos quirúrgicos que abarcan la región 228 Manual de Tratamiento del Dolor anterointerna del muslo y pierna (bypass femoropoplíteo, varices del territorio del safeno interno…), siendo su principal indicación la analgesia de la cirugía de rodilla, fundamentalmente artroplastias y cirugía del ligamento cruzado anterior. Su indicación en la analgesia de la cirugía de cadera es controvertida. Si bien la ausencia de un bloqueo del nervio ciático no permite la analgesia de la cara posterior de la extremidad, en algunos estudios se ha demostrado que la realización del bloqueo femoral disminuye los requerimientos postoperatorios de opioides. Una inyección única de 30-40 ml de bupivacaína al 0,5% con adrenalina 1:200.000 proporciona una analgesia efectiva durante 18-24 h. La inserción de un catéter 10-15 cm dentro de la vaina del psoas permitiría la prolongación de la analgesia mediante la administración de bolus intermitentes o de perfusiones de bupivacaína o levobupivacaína al 0,125-0,25%, o ropivacaína al 0,2-0,375% a una velocidad de perfusión de 4-10 ml/h. Bloqueo del plexo lumbar por vía posterior o bloqueo del compartimiento del psoas Consiste en bloquear el plexo lumbar en el espesor del músculo psoas. Al ser un bloqueo de plexo y no de nervios terminales, tiene mejores resultados que el bloqueo femoral o «3 en 1», bloqueando los nervios femorocutáneo y obturador en la mayoría de los casos. Está indicado en la analgesia postoperatoria de cirugía de cadera o rodilla. Sus posibles complicaciones (punción vascular, ureteral o renal, inyección intraperitoneal, extensión epidural o subaracnoidea, infección o lesión nerviosa) son muy infrecuentes. Pautas recomendadas: – En bolus intermitentes: 20 ml de bupivacaína o levobupivacaína 0,25% con vasoconstrictor o ropivacaína 0,2-0,3%/8-12 h. – Perfusión continua: bupivacaína o levobupivacaína 0,25%, o ropivacaína 0,2-0,3% a 10-12 ml/h. – ACP: bupivacaína o levobupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,2-0,3% a 5 ml/h + bolus de 5-10 ml/30 min. Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo Indicado en la analgesia postoperatoria en cirugía de pie y tobillo. Proporciona un mejor control del dolor que los opioides sistémicos e 229 Dolor Postoperatorio incluso que la analgesia epidural, por la dificultad de bloquear, esta última, los segmentos L5-S1. La analgesia postoperatoria puede realizarse mediante bolus intermitentes (20 ml bupivacaína 0,25% cada 8 horas) o en infusión continua: bupivacaína o levobupivacaína 0,125% o ropivacaína 0,2% a 5-8 ml/h. Analgesia postoperatoria en situaciones especiales Analgesia en el paciente anciano En el proceso fisiológico de envejecimiento tiene lugar un deterioro progresivo de la función de todos los órganos y sistemas y de los controles homeostáticos, que pueden dificultar el manejo perioperatorio de estos pacientes. Este deterioro propio de la edad puede verse agravado por la frecuente enfermedad asociada que presenta este grupo de edad. Otra consideración a tener en cuenta en el paciente anciano es que con frecuencia son pacientes polimedicados, por lo que puede existir un riesgo elevado de interacciones farmacológicas. Fármacos analgésicos en el anciano Morfina – Incremento en la potencia analgésica y en la duración de la acción. – Mayor sensibilidad del SNC a los efectos farmacológicos de los opioides (riesgo de sedación y depresión respiratoria). – Riesgo de acumulación del metabolito activo (morfina-6-glucurónido), sobre todo en pacientes con deterioro importante de la función renal. Incrementa el riesgo de efectos secundarios derivados de los opioides. – Se aconseja la titulación cuidadosa de la dosis de morfina en la unidad de reanimación: administrar pequeños bolus endovenosos hasta el control del dolor (bolus de 2-3 mg/5 min). – En la sala de hospitalización, pasadas las primeras 24 h postoperatorias, se aconseja disminuir en un 40-50% la dosis total de morfina y administrarla en pautas a demanda. 230 Manual de Tratamiento del Dolor – La utilización de las técnicas de ACP son adecuadas cuando no existe deterioro cognitivo. Fentanilo – Incremento del volumen de distribución y del aclaramiento. Se acumula en el músculo esquelético y en el tejido graso, para luego liberarse lentamente a la sangre. Riesgo de acumulación. – Produce menos alteración sobre la función cognitiva que la morfina. – Se aconseja disminuir las dosis respecto al paciente joven. Meperidina No se aconseja por el riesgo de acumulación del metabolito activo (normeperidina) que se excreta por vía renal. Puede producir excitación a nivel del SNC, temblor y convulsiones. Metadona Precaución por su larga vida media y riesgo de acumulación. Opioides agonistas-antagonistas (nalbufina, pentazocina…) Contraindicados por su alta incidencia de delirio. Tramadol – Su ventaja frente a los opioides en el anciano es su reducida incidencia de depresión respiratoria a dosis analgésicas debido a su menor potencia sobre receptores opioides. – Produce menor constipación y dependencia que los opioides. – Se aconseja disminuir la dosis diaria y el intervalo de administración en pacientes mayores de 75 años (prolongación de la vida media de eliminación). Paracetamol – Pocas contraindicaciones y suele ser bien tolerado. – No precisa reducción de la dosis en el anciano, salvo si existe enfermedad hepática preexistente. – Efecto ahorrador de opiáceos. 231 Dolor Postoperatorio AINE – Mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales y renales en el paciente anciano. – Los factores de riesgo gastrointestinal incluyen la edad superior a los 70 años y la toma de un AINE junto con aspirina a dosis cardioprotectoras. – Múltiples interacciones farmacológicas en ancianos polimedicados (p. ej. anticoagulantes orales, heparina de bajo peso molecular, antihipertensivos…). – Se aconseja reducir la dosis en un 25-50% y aumentar el intervalo de administración entre dosis. – Preferibles los AINE de vida media corta (riesgo de acumulación en los de vida media larga). – Evitarse en pacientes hipovolémicos, en presencia de insuficiencia renal (contraindicados si aclaramiento de creatinina < 50 ml/min) e insuficiencia cardíaca. – Utilizar con precaución en ancianos postoperados de cirugía cardíaca, hepatobiliar, renal y cirugía vascular mayor. – Aunque los inhibidores de la COX-2 parecen tener menos efectos secundarios a nivel gastrointestinal, parecen alterar la función renal de forma similar a los AINE no selectivos. Deben administrarse con precaución en los ancianos. Metamizol – Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales. – Precaución en la insuficiencia renal y/o cardíaca. Anestésicos locales – Mayor sensibilidad a los efectos de los anestésicos locales, por lo que deben ajustarse las dosis (riesgo de acumulación en las perfusiones continuas). – La analgesia epidural con anestésicos locales y opioides es una técnica adecuada para el control del dolor postoperatorio. 232 Manual de Tratamiento del Dolor – En los bloqueos de nervios periféricos, el bloqueo motor y sensitivo pueden ser más prolongados. Analgesia en el paciente obeso En el paciente obeso, tienen lugar una serie de cambios fisiopatológicos que afectaran al volumen de distribución, transporte y eliminación de muchos fármacos anestésicos y analgésicos. Estas modificaciones farmacocinéticas dependerán del grado de la obesidad y de las características lipofílicas del fármaco. La determinación de la dosis inicial de los fármacos debe basarse en el volumen de distribución. Si existen cambios en el volumen de distribución del fármaco, significa que su distribución está limitada al tejido magro, por lo que la dosis inicial deberá calcularse en función del peso ideal. Si los fármacos se distribuyen por igual entre el tejido magro y graso, la dosis inicial debe calcularse según el peso total. En cuanto a las dosis de mantenimiento, deben calcularse en función del aclaramiento de la sustancia. Si el aclaramiento del fármaco está aumentado, la dosis de mantenimiento se calculará en función del peso total del paciente. Fármacos analgésicos Opioides – Se aconseja reducir el empleo de opioides al mínimo posible, para disminuir el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria. – Evitar la vía intramuscular y subcutánea (absorción errática). – Calcular la dosis de alfentanilo y remifentanilo en función del peso ideal o de la masa magra. La dosis de fentanilo en función del peso corporal total. – Recomendadas las técnicas de ACP endovenosa de morfina, calculando la dosis del opioide en función del peso ideal. Anestésicos locales – La analgesia epidural con anestésicos locales y opioides proporciona una analgesia efectiva y con menores efectos secundarios (menor somnolencia, náuseas, vómitos, mejoría de la función pulmonar) en este grupo de pacientes, aunque es técnicamente más dificultosa. 233 Dolor Postoperatorio – Reducir la dosis del anestésico local en un 20-25% respecto al paciente no obeso, en las técnicas de anestesia/analgesia espinal. AINE – El empleo de los AINE en el paciente obeso viene determinada fundamentalmente con la enfermedad asociada, sobre todo en lo que hace referencia a la HTA, insuficiencia cardíaca y trastornos renales. Analgesia en el paciente hepatópata Los pacientes con enfermedad hepática pueden presentar alteraciones en el metabolismo y eliminación de fármacos analgésicos; incluso algunos de ellos son hepatotóxicos. Fármacos analgésicos Deben evitarse las pautas analgésicas que provoquen sedación excesiva, para no enmascarar cuadros de encefalopatía. AINE/analgésicos menores − Valorar riesgo-beneficio. − Sólo deben administrarse en la insuficiencia hepática leve-moderada, en la que haya posibilidad de metabolización, y en pacientes sin trastornos de la coagulación. – Se prefieren los AINE con poco efecto sobre la agregación plaquetaria. – El analgésico menor de primera elección es el paracetamol, seguido de metamizol a mitad de dosis. – El paracetamol es hepatotóxico en caso de sobredosificación (> 10 g); sin embargo, en tratamientos prolongados, o cuando se asocia a otros fármacos (antiepilépticos, isoniazida) o a alcohol, puede ser tóxico a dosis terapéuticas. Tramadol – Debe reducirse la dosis en la insuficiencia hepática. Opioides – La mayoría de opioides son metabolizados en el hígado, lo que obliga a disminuir las dosis en caso de hepatopatía en un 30-50%, 234 Manual de Tratamiento del Dolor y aumentar el intervalo entre dosis en un 30%. No se aconseja superar las 48 h de tratamiento. – En la insuficiencia hepática grave son preferibles los opioides de corta duración, como fentanilo o alfentanilo, en los que parte de su metabolización tiene lugar fuera del hígado (riñón e intestino), o remifentanilo, que es metabolizado por las esterasas plasmáticas (es el analgésico de elección en la insuficiencia hepática terminal). – La metadona no está indicada en este grupo de pacientes por su larga vida media y riesgo de acumulación. Anestésicos locales – Las técnicas de analgesia locorregional sólo están indicadas cuando no existen trastornos en la coagulación. Deben indicarse con precaución en pacientes normocoagulados que van a ser sometidos a cirugía de resección hepática, pues son frecuentes los trastornos de la coagulación en el postoperatorio, que pueden interferir en la retirada del catéter. En estos casos es importante una adecuada monitorización neurológica. Algunos autores apoyan la utilización de una dosis única de morfina intratecal (0,2-0,5 mg) en cirugía mayor. – Los anestésicos locales tipo amida se metabolizan en el hígado, siendo necesario disminuir las dosis, en un 60%, en la insuficiencia hepática grave, así como evitar las infusiones prolongadas. Algunos autores consideran que la dosis tóxica de bupivacaína en estos pacientes es de 1,5 mg/kg. En la insuficiencia leve-moderada, no es necesario reducir las dosis. Analgesia en la insuficiencia renal En la enfermedad renal puede estar alterado el metabolismo y eliminación de fármacos analgésicos. Fármacos analgésicos AINE/analgésicos menores – Los AINE no selectivos y los inhibidores selectivos de la COX-2 reducen el flujo sanguíneo renal, pudiendo agravar una insuficiencia renal preexistente. 235 Dolor Postoperatorio – Paracetamol a dosis terapéuticas no induce insuficiencia renal, pero en casos de sobredosificación puede conducir a una necrosis tubular. – Contraindicados en la insuficiencia renal. – Los analgésicos menores de elección son paracetamol y, en segundo lugar, metamizol. Tramadol – No modifica el flujo renal. – En la insuficiencia renal se prolonga su eliminación y la de sus metabolitos. – Se aconseja aumentar el intervalo entre dosis. Opioides – Riesgo de acumulación de los metabolitos activos de eliminación renal de la morfina, meperidina, metadona, oxicodona, codeína e hidrocodeína‡conduce a una prolongación del efecto analgésico y sedación excesiva, lo que obliga a reducir las dosis y a ampliar el intervalo entre ellas. – Metadona contraindicada por su tendencia a acumularse. – En la insuficiencia renal se recomienda espaciar el intervalo entre dosis o utilizar opioides de corta acción (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) cuyos metabolitos inactivos no suponen un riesgo si existe una eliminación prolongada. – El remifentanilo es el opioide de elección en pacientes con insuficiencia renal grave o en hemodiálisis. – No recomendada la ACP endovenosa de morfina por el efecto acumulativo (inicialmente el paciente necesitará dosis y ritmo habituales de opioide, pero después aparecerá el efecto acumulativo). Se recomienda disminuir las dosis habituales en un 30% y aumentar el intervalo entre dosis en un 30%, con un número de dosis/h no superior a 3. Analgesia regional – Técnica segura en pacientes con insuficiencia renal, si no existen problemas en la coagulación. 236 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 12. Niveles de evidencia científica Ia Ib II III IV V Evidencia obtenida a partir de metaanálisis, incluyendo al menos un estudio controlado y aleatorizado con gran número de casos Evidencia obtenida de metaanálisis, incluyendo al menos un estudio controlado y aleatorizado con un menor número de casos Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien diseñados Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles Evidencia obtenida de opiniones de expertos basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o de comités Evidencia insuficiente para formar una opinión Tabla 13. Potencia de la recomendación A B C D E Recomendación firme. Siempre indicada y aceptada Recomendación cuya intervención pueda ser útil Recomendación cuya intervención pueda ser considerada Recomendación cuyo proceder no es útil Insuficiente evidencia para recomendar – Las dosis de opioides epidurales utilizadas habitualmente son seguras. – Los anestésicos locales pueden inducir hipotensión a dosis menores en pacientes en hemodiálisis. Evidencia científica en el dolor postoperatorio Recientemente se ha publicado un artículo en el que se compara los métodos empleados para el control del dolor postoperatorio por expertos en medicina perioperatoria, con la evidencia científica disponible. En las tablas 12 y 13 se describen los niveles de evidencia (NE) y de soporte (NS) para la afirmación. Los resultados fueron los siguientes: – La ACP endovenosa proporciona una mejor analgesia comprarada con la administración de opioides parenterales por parte de enfermería: NE: Ia/NS: C. 237 Dolor Postoperatorio – Las técnicas continuas de analgesia regional periférica proporcionan una mejor analgesia comparado con la administración de opioides sistémicos: NE: Ia/NS: A. – La analgesia multimodal (entendida como la utilización de AINE, inhibidores de la COX-2 o paracetamol junto a la ACP endovenosa con opioides) mejora el control del dolor postoperatorio y reduce los efectos adversos relacionados con la analgesia (fundamentalmente los secundarios a los opioides). NE: Ia. NS para la afirmación: «la analgesia mutimodal mejora el control del dolor postoperatorio»: Para los AINE inespecíficos (en multidosis o en infusión) y los inhibidores de la COX-2 ‡ A. Para los AINE en dosis única y el paracetamol ‡ E. NS para la afirmación: «la analgesia mutimodal reduce los efectos secundarios relacionados con los analgésicos opioides»: Para el paracetamol y los inhibidores de la COX-2 ‡ E. Para los AINE inespecíficos ‡ B. – Los problemas técnicos limitan la seguridad y la eficacia de la ACP endovenosa y epidural. NE: III/NS: B. – Las nuevas terapias emergentes (dispositivo transdérmico de fentanilo iontoforético y morfina epidural de liberación retardada) para el tratamiento del dolor postoperatorio ofrecen ciertas ventajas frente a las opciones analgésicas ya existentes. NE: Ib/NS: C. – La creación y divulgación de las guías de práctica clínica en el tratamiento del dolor agudo han mejorado el manejo del dolor postoperatorio. NE: Ib/NS: C. – El mal control del dolor postoperatorio aumenta la probabilidad de desarrollar dolor crónico posquirúrgico (entendido como dolor en la zona quirúrgica de más de 3 meses de evolución tras la cirugía). NE: II/NS: A. – La analgesia epidural continua postoperatoria es más beneficiosa (en cuanto a menor morbilidad, como en el control del dolor, 238 Manual de Tratamiento del Dolor motilidad intestinal y capacidad de deambulación) que los opioides parenterales en pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar subyacente. NE: Ia. NS: A, en cuanto a los efectos beneficiosos de la analgesia epidural en la función cardíaca y pulmonar. E, en cuanto a la mejoría en la mortalidad y en la morbilidad grave. D, en cuanto a la morbilidad cardíaca. − Los regímenes analgésicos ahorradores de opioides resultan en una más rápida recuperación de la función intestinal tras cirugía abdominal mayor. NE: Ib/NS: C. – El dolor postoperatorio debe ser controlado de forma efectiva en aquellos pacientes con tolerancia a opioides. NE: III/NS: C. Bibliografía AEMPS Ref: 2006/10. EMEA publicación de las conclusiones científicas del Comité de Medicamentos de Uso Humano para los diferentes AINE. 26 octubre 2006. Aliaga L, Castro MA, Català E, et al., eds. Anestesia regional hoy. 2.a ed. Barcelona: Permanyer; 2001. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. And update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:1634-42. Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, et al. Evidence-based oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC®). Dosing Guidelines. Pain Medicine 2005;6(4):305-14. Asenjo JF, Brecht KM. Opioids: other routes for use in recovery room. Curr Drug Targets 2005;6(7):773-9. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005;30(4):363-79. Ballarín M, Sala J, Artigas R. Revisión de la eficacia clínica de dexketoprofeno trometamol inyectable. Dolor 2003;133-48. Brune K, Zeilhofer HU. Analgésicos antipiréticos: aspectos básicos. En: McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall y Melzack. Tratado del dolor. 5.a ed. 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Si bien las técnicas de apoyo vital son prioritarias en el manejo de estos pacientes, el tratamiento del dolor agudo secundario al traumatismo debe instaurarse tan pronto como sea posible, pues la presencia de dolor desencadena respuestas fisiológicas y psicológicas anormales, capaces de agravar por sí mismas el estado general del paciente, incrementando la morbimortalidad, o bien pueden llegar a convertirse en dolores crónicos invalidantes cuando el dolor no es tratado de forma adecuada. Cambios fisiopatológicos en el traumatismo Los estímulos dolorosos que alcanzan el SNC a través de los haces espinotalámico y espinorreticular pueden iniciar reflejos en el tronco cerebral, como el aumento del flujo nervioso simpático y un incremento de hormonas de estrés (Tablas 1 y 2). Los efectos del dolor mediados por mecanismos metabólicos y neurohormonales dan lugar a aumento del gasto cardíaco, hiperglucemia, lipólisis, catabolismo de proteínas, alta concentración de antidiuréticos y catecolaminas, inmunosupresión y un estado de hipercoagulabilidad. Esto se manifiesta clínicamente como hipertensión, taquicardia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, inmovilidad, alteraciones en el cociente ventilación/perfusión, reducción de la motilidad intestinal, hipoxia e infecciones. Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 1. Hormonas que aumentan su concentración en traumatismos Cortisol Adrenalina Glucagón Aldosterona Renina Prolactina Hormona adrenocorticotropa Tiroxina Hormona del crecimiento Hormona antidiurética Tabla 2. Hormonas que disminuyen su concentración en traumatismos Insulina Testosterona Triyodotironina Progesterona H Aunque no se ha demostrado que el tratamiento del dolor disminuya la mortalidad, sí hay una disminución de complicaciones a largo plazo, al reducir muchos de estos efectos fisiológicos adversos. El tratamiento del dolor agudo en estos pacientes puede ser complejo, y es imprescindible tener en cuenta las características que lo definen (Tabla 3). Tratamiento del dolor en el politraumatizado Las técnicas analgésicas deben proporcionar un equilibrio entre el alivio del dolor, el confort del paciente y la posibilidad de valorar la aparición de complicaciones que pueden acompañar al traumatismo (hemorragia abdominal, compresión nerviosa…). Su manejo puede dividirse en tres fases. 242 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Características del dolor agudo en el politraumatizado Presenta atributos de dolor agudo Intensidad relacionada con la variedad, grado de la lesión y tiempo transcurrido, siendo máximo los 3-4 primeros días En el síndrome álgico suelen englobarse varias modalidades de dolor Suelen predominar las algias en el aparato locomotor: – Máxima cantidad de nociceptores en el periostio – Asociación de espasmo muscular circundante – Aumento del dolor con la movilización Componente emocional importante (temor, ansiedad) En los primeros momentos, el dolor puede estar ausente o silenciado por inconsciencia. Otras veces, el enfermo está consciente pero no manifiesta dolor por el impacto emocional y la gran liberación de opioides endógenos Se diferencian tres fases en el tratamiento antiálgico: Fase 1. Asistencia primaria y traslado Fase 2. Tratamiento intrahospitalario Fase 3. Recuperación en sala y rehabilitación Fase 1. Asistencia primaria y traslado Se inicia en el mismo lugar del accidente, incluye el traslado primario, traslado secundario y hasta la llegada al hospital receptor. Su principal objetivo es estabilizar al paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular (guías ATLS: Advance Trauma Life Support). El tratamiento del dolor en esta fase tan precoz debe ser tenido en cuenta tras la estabilización de las constantes, como queda reflejado en los algoritmos internacionales. En muchos casos el dolor es una reacción fisiológica beneficiosa, pues evita el movimiento de la extremidad lesionada y ayuda a localizar las distintas zonas dañadas. Incluso, en una primera fase, la respuesta del sistema nervioso simpático al traumatismo puede ayudar a mantener las constantes hemodinámicas (ayuda a mantener la tensión arterial y el gasto cardíaco en aquellos pacientes que han sufrido importantes pérdidas hemáticas). Sin embargo, en una segunda fase, esta respuesta simpática generalizada puede ser deletérea; puede aumentar considerablemente la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la poscarga y, en consecuencia, el consumo miocárdico de oxígeno. 243 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 4. Enfoque analgésico en la fase 1 del politraumatizado grave ATLS: estabilización respiratoria y cardiovascular Tratamiento etiológico: reducción de fracturas o luxaciones, inmovilización, reposo... Analgesia: – Apoyo psicológico: mantener comunicación con el paciente – Ansiolíticos: benzodiacepinas de vida media corta (midazolam) – Analgesia: opioides ev. (morfina, fentanilo) La administración de analgésicos deberá realizarse de forma muy ajustada y bajo condiciones de adecuada monitorización. El tratamiento del dolor en esta fase deberá basarse en la intensidad del mismo, en el tipo de lesión, el estado físico general y el nivel de conciencia. La vía endovenosa será siempre la vía de elección (más rápida, predecible y eficaz), evitando las vías intramuscular y subcutánea por su variabilidad de absorción y tiempo de latencia. Durante este periodo los fármacos indicados son los opioides: morfina y fentanilo, administrados en pequeñas dosis incrementales. La cautela debe ser la prioridad, ya que nos hallamos en una fase muy dinámica. La hipotensión arterial puede presentarse en situación de hipovolemia, al administrar fármacos analgésicos (Tabla 4). Fase 2. Tratamiento agudo intrahospitalario Se inicia cuando el paciente ingresa en el hospital en el área de urgencias, e incluye la valoración inicial, exploraciones complementarias diagnósticas, posibilidad de intervención quirúrgica (periodo peroperatorio) y/o estancia en unidad de críticos, hasta que ingresa en la sala de hospitalización convencional. En la mayoría de los traumatismos, el dolor secundario a las lesiones suele ser nociceptivo, aunque también puede haber un componente somático visceral, e incluso dolor neuropático (en relación con lesiones 244 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 5. Escala de Andersen 0 1 2 3 4 5 = = = = = = No dolor No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos Ligero dolor en reposo o moderado a la movilización o tos Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos Intenso dolor en reposo y extremo a la movilización o tos Dolor muy intenso en reposo nerviosas: arrancamiento del plexo braquial, sección traumática de un miembro o lesiones por aplastamiento). El dolor nociceptivo suele responder bien a los AINE ± opioides, así como el dolor visceral; sin embargo, en el dolor neuropático deberá recurrirse a otros fármacos como antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos y/o bloqueos regionales. En el paciente politraumático crítico, la valoración de la intensidad del dolor, así como la valoración de la eficacia analgésica, puede ser dificultosa. Si el paciente está consciente exploraremos el dolor mediante la escala visual analógica, la escala verbal o numérica, o la escala de Andersen (Tabla 5). Técnica analgésica: la elección del tipo de analgesia dependerá de las características, intensidad y localización del dolor, así como de factores individuales de cada paciente (estado general, nivel de conciencia…). La analgesia sistémica, administrada por vía endovenosa, está indicada en lesiones de cualquier localización. Los opioides son la piedra angular del tratamiento del dolor grave en fase aguda. Su combinación con fármacos del tipo AINE y/o ansiolíticos permite lograr el mejor grado de analgesia. Las técnicas de bloqueos regionales con anestésicos locales actúan distribuyendo la analgesia metaméricamente. La administración regional de opioides espinales permite analgesiar áreas distantes al punto de inyección (por migración rostral de los fármacos más hidrosolubles). 245 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 6. Analgésicos no opiáceos en politraumatizados Metamizol (Nolotil®) – Dosis: 2 g (1 ampolla) ev., en SF 50 ml (10-15 min)/6-8 h Dexketoprofeno (Enantyum®) – Dosis: 50 mg ev. Sin diluir o en SF 50 ml (máx 10 min)/8 h Paracetamol (Perfalgan®) – Dosis: 1 g (1 vial) ev./6-8 h Sin embargo, en el paciente politraumatizado pueden existir condiciones desfavorables para una técnica regional como: la existencia de lesiones de la columna vertebral, los trastornos de la coagulación secundarios a sangrado peritraumático ± periquirúrgico, o la afectación a diferentes niveles anatómicos que sobrepasan la cobertura de una técnica regional. Analgesia sistémica Analgésicos no opioides (Tabla 6) Por su carácter antiinflamatorio, su falta de adicción y mínima tolerancia, están indicados en el dolor agudo de intensidad leve a moderada, especialmente en lesiones musculoesqueléticas (tegumentos, articulaciones, periostio). El paracetamol, dada su nula acción antiinflamatoria, tiene escasa indicación por sí solo; suele utilizarse asociado a AINE o a opioides para potenciar el efecto analgésico. Los analgésicos no opioides no afectarán al nivel de conciencia, lo cual puede ser beneficioso y muy útil en el seguimiento de los pacientes con TCE leve-moderado; también en el traumatismo torácico, donde existe la posibilidad de agravar una función respiratoria ya deteriorada. En las tablas 7 y 8 se resumen las ventajas e inconvenientes de los analgésicos no opioides en los pacientes politraumatizados. Opioides En traumatismos menores que cursan con dolor moderado, el tramadol puede ser útil, pues presenta bajo riesgo de depresión respirato- 246 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 7. Ventajas de los analgésicos no opioides en el paciente traumático Efectivos en el dolor leve-moderado Sinergismo con los opiáceos, disminuyendo las dosis de los mismos Mínimo efecto sobre las constantes vitales No riesgo de sedación ni depresión respiratoria Larga duración de acción Disponibles en varias vías de administración Tabla 8. Inconvenientes de los analgésicos no opioides en el politraumático Sus efectos secundarios pueden contraindicarlos en determinados pacientes Analgesia insuficiente en el dolor grave Periodo de latencia mayor que los opioides, incluso cuando se administran vía endovenosa Riesgo potencial de sangrado en traumatismos mayores Riesgo de lesiones gastrointestinales en traumatismos graves Riesgo de empeoramiento del flujo sanguíneo renal en pacientes hipovolémicos ria, aunque no está exento de desventajas, como es la elevada incidencia de náuseas y vómitos. Los opioides mayores están indicados ante un dolor agudo intenso. Siempre se administrarán por vía endovenosa, manteniendo una estrecha vigilancia del paciente y en un entorno que asegure la asistencia ventilatoria. Debido a su efecto depresor central, se utilizarán con prudencia en caso de traumatismo craneoencefálico (su uso está justificado siempre que exista dolor intenso por lesiones concomitantes). También se utilizarán cuidadosamente en presencia de traumatismo torácico, ya que la propia dificultad respiratoria suele llevar al descenso del volumen corriente y ventilación alveolar, conduciendo a una respiración superficial con posteriores complicaciones pulmonares como neumonía y/o atelectasia. Sin embargo, es importante reseñar que un correcto y suficiente control del dolor será imprescindible para una óptima ventilación. Otros efectos secundarios son: náuseas, vómitos, miosis, disforia, estreñimiento y retención urinaria. En las tablas 9 y 10 se resumen las 247 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 9. Ventajas de los opioides en el paciente traumático Gran eficacia en el dolor grave Rápido inicio de acción si se administran vía ev. Mínimas contraindicaciones absolutas Fácil disponibilidad Tabla 10. Inconvenientes de los opioides en el paciente traumático Náuseas y vómitos Depresión respiratoria. Puede tener implicaciones en los traumatismos graves, sobre todo torácicos y craneoencefálicos no intubados Miosis Disforia y confusión principales ventajas e inconvenientes de la utilización de los opioides en el paciente politraumático. Los opioides de elección son la morfina y el fentanilo. Pueden utilizarse en bolus y en perfusión continua y/o ACP. En la tabla 11 se muestra la dosificación de estos fármacos. Ketamina A dosis altas (1-2 mg/kg ev. o 4-5 mg/kg im.) se ha utilizado como inductor anestésico para cirugía traumatológica de emergencia, proporcionando una profunda analgesia. Produce una «anestesia disociativa», por lo que es poco utilizada en medios con recursos de asistencia respiratoria. A dosis bajas (0,2-0,3 mg/kg ev. o 1 mg/kg im.) sirve como analgésico en situaciones especiales, de difícil control (transporte, rescate, áreas fuera del quirófano) o situaciones de riesgo (quemados, trauma facial grave, pacientes sin disponibilidad de acceso venoso). Vía endovenosa produce analgesia al cabo de 1-2 min de su administración, duración de acción aproximada 10 min. Puede utilizarse en perfusión continua en dilución junto a midazolam (la BDZ minimiza los efectos psicomiméticos). En las tablas 12 y 13 se resumen las principales ventajas e inconvenientes de la utilización de la ketamina en el paciente politraumático. 248 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 11. Opioides en el politraumatizado Morfina Opioide de elección Dosis bolus: 0,05-0,1 mg/kg ev./4 h Perfusión continua: 0,5-2 mg/h ev. Fentanilo Corta duración Dosis bolus: 50-100 µg ev. Tramadol En dolor moderado Dosis bolus: 50-100 mg ev. lento/6-8 h Tabla 12. Ventajas de la ketamina en el politraumático Profunda analgesia con mantenimiento de la conciencia Pocos efectos sobre la ventilación y los reflejos laríngeos Agonista adrenérgico (mantiene tensión arterial o la aumenta, # FC y # GC) Broncodilatador Puede utilizarse en el lugar del accidente, si no se dispone de medios para preservar la vía aérea Tabla 13. Desventajas de la ketamina en el politraumático No garantiza el mantenimiento de la vía aérea Hipertensión. Taquicardia Rigidez muscular (puede dificultar la manipulación de las fracturas) Aumento de la salivación (se reduce con la administración de atropina) Depresión miocárdica directa, que puede llevar al colapso en pacientes con máxima depleción de catecolaminas (shock mantenido) Efectos centrales: agitación, delirios, alucinaciones, que pueden presentarse en las 24 h siguientes a la administración Aumento de la PIC y de la PIO 249 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 14. Ventajas de la analgesia locorregional en politraumatizados Analgesia de mayor eficacia respecto a la analgesia sistémica Mejora la perfusión tisular: menor incidencia de trombosis, infecciones y mejora de la cicatrización de las heridas Puede ser útil en la monitorización del nivel de conciencia (TCE leve) No deteriora los parámetros respiratorios, de especial importancia en el seguimiento del traumatismo torácico Puede asociarse a analgesia sistémica Bloqueos analgésicos regionales Varios estudios han puesto de manifiesto el papel de la analgesia regional en la reducción de la incidencia y gravedad de los trastornos fisiológicos secundarios al dolor agudo, al conseguir un mejor control del dolor (Tabla 14). Las técnicas de analgesia regional (central o periférica) tienen un papel importante en la modulación de la señal dolorosa antes de que ésta alcance las áreas específicas del dolor a nivel del cerebro. El bloqueo nervioso «protegería» al sistema nervioso de la entrada de estímulos nociceptivos y evitaría muchas de las respuestas adversas secundarias al dolor, antes descritas. En la tabla 15 se resumen los efectos clínicos de las técnicas de analgesia regional en el dolor agudo. Los fármacos de elección son los anestésicos locales de larga duración de acción: bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína. Todos estos bloqueos pueden realizarse en punción única, pero siempre que sea posible es preferible la inserción de un catéter que permita la administración de bolus intermitentes o de una perfusión continua, que prolongue la duración de la analgesia. Las técnicas de analgesia regional más utilizadas son: 1) bloqueo intercostal; 2) bloqueo paravertebral; 3) bloqueos del plexo braquial, y 4) bloqueo del nervio femoral. Bloqueo epidural: puede realizarse a nivel torácico o lumbar. El nivel se elegirá en función de la localización de la lesión y del tipo de fármaco. 250 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 15. Efectos clínicos de la analgesia regional Sistema cardiovascular $ respuesta al estrés $ gasto cardíaco $ frecuencia cardíaca $ presión arterial $ demanda miocárdica de oxígeno $ isquemia miocárdica $ arritmias Hemostasia # flujo sanguíneo en extremidades inferiores # actividad fibrinolítica $ agregación plaquetaria $ viscosidad sanguínea Protección frente al tromboembolismo Función pulmonar Mejora de la función diafragmática # compliance pared torácica y abdominal $ incidencia de hipoxemia Función gastrointestinal $ incidencia de íleo paralítico Función inmunológica Mejora de la función inmunológica La utilización de anestésicos locales obliga a la ubicación metamérica del catéter epidural, mientras que el uso de los opioides hidrosolubles, como la morfina, permiten la colocación del catéter lejos de la zona lesionada. Diferentes técnicas regionales pueden asociarse en un mismo paciente para cubrir varias zonas lesionadas. Si elegimos una técnica «múltiple» regional vigilaremos que las dosis totales no sobrepasen los niveles de seguridad, y si existe intervención quirúrgica la acompañaremos de adecuada sedación. La analgesia regional según territorios (los fármacos y las dosis utilizadas en las técnicas que se exponen a continuación se pueden también encontrar en el capítulo 8). 251 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Traumatismo craneoencefálico Los pacientes afectos de traumatismo craneoencefálico (TCE) requieren exploraciones neurológicas frecuentes; cualquier cambio en el nivel de conciencia es un signo de alerta. Por ello, es importante evitar todos aquellos fármacos con efectos depresores del sistema nervioso central. Los opioides mayores tienen efectos secundarios que pueden resultar deletéreos en los pacientes con TCE, como la sedación (alterando el nivel de conciencia), la depresión respiratoria (favoreciendo la hipercapnia) o la alteración pupilar (miosis). El dolor asociado al TCE como lesión única se considera de intensidad leve (en ocasiones moderado), por lo que utilizaremos una pauta analgésica con AINE ± paracetamol. Sin embargo, en el caso de asociarse a otros traumatismos que causen dolor intenso, está justificado el uso cuidadoso de opiáceos. Si el TCE es grave (escala de coma de Glasgow ≤ 8) el paciente estará sometido a intubación y ventilación mecánica. Esta situación permite el uso de opiáceos endovenosos (morfina) en perfusión continua para control del dolor e irán acompañados de la administración de fármacos para sedación, habitualmente propofol o midazolam. El remifentanilo ha sido utilizado como fármaco único y con éxito en la sedoanalgesia de estos pacientes; sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas permiten un despertar rápido y predecible para eventuales valoraciones del estado de la conciencia o para la extubación. Dosis incrementales entre 9-18 µg/kg/h. Si no existe contraindicación, las técnicas regionales tienen un claro papel en estos enfermos al no alterar el nivel de conciencia. Traumatismo torácico El objetivo del tratamiento del dolor en los traumatismos torácicos va más allá del alivio del síntoma al interactuar absolutamente en el mantenimiento de la mecánica respiratoria. El control adecuado del dolor en la región torácica evita complicaciones (atelectasias e infecciones respiratorias) y previene episodios de hipoxia que darían lugar a una prolongación del tiempo de ventilación mecánica. En los pacientes con traumatismo directo torácico hay una afectación muy importante de la función respiratoria (también en los traumatismos 252 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 16. Pautas orientativas bloqueo intercostal Bloqueo de un n. intercostal: 3-5 ml bupivacaína 0,25-0,5% o ropivacaína 0,375% Bloqueo de varios n. intercostales: máx. 20 ml bupivacaína 0,25-0,5% o ropivacaína 0,375% abdominales). Los pacientes evitan toser y los estímulos dolorosos procedentes de los nervios aferentes de la pared torácica producen inmovilización de los músculos intercostales y disminución de la contractilidad del diafragma, con la consiguiente reducción de los volúmenes pulmonares, hipoxia y posibilidad de atelectasias con riesgo de sobreinfección. La analgesia con opioides por vía parenteral no es la mejor opción en pacientes con traumatismos torácicos, debido a sus efectos depresores sobre la respiración y la tos y a un control del dolor peor en comparación con las técnicas regionales. De esta manera, siempre que sea posible, la analgesia regional es de elección. La analgesia multimodal, con un balance entre el uso sistémico y regional de los fármacos, ha demostrado los mejores resultados a corto y largo plazo (en toracotomías). Dentro de las técnicas de analgesia regional podemos distinguir tres tipos de bloqueos (los más utilizados): intercostal, paravertebral y epidural. – Bloqueo intercostal. Efectivo en el control del dolor secundario a las fracturas costales unilaterales, en un número no superior a tres o cuatro, y a traumatismos de la pared torácica (Tabla 16). Los principales inconvenientes de este bloqueo son las elevadas concentraciones plasmáticas de anestésico local que se alcanzan (aspecto importante en la elección del anestésico local), el riesgo de neumotórax, complicación grave si tenemos en cuenta que esta técnica se realiza en pacientes con función pulmonar comprometida, y que no es una técnica continua. – Bloqueo paravertebral. Indicado en las enfermedades dolorosas que precisen un bloqueo toracolumbar unilateral, como en el caso de toracotomías, fracturas costales unilaterales, dolor pleural, etc. La posibilidad de la colocación de un catéter para la administración de analgesia continua y la baja incidencia de 253 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 17. Pautas orientativas del bloqueo paravertebral Dosis intermitentes: Bupivacaína 0,375%, 15-20 ml/6 h o Ropivacaína al 0,5%, 15-20 ml/6 h Infusión continua: Bolus inicial (bupivacaína 0,375% 15 ml o ropivacaína 0,5% 15 ml)* + Bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 6-8 ml/h ACP sólo bolus: Bolus inicial* + Bolus bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375%, 4 ml/h Tiempo de cierre: 30 min ACP con infusión continua: Bolus inicial* + Perfusión: bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375, 4 ml/h Dosis adicional: 3 ml Tiempo de cierre: 1 h complicaciones (5% en la revisión de Richardson y Sabanathan) hace que sea la técnica más recomendable para el tratamiento del dolor torácico unilateral. En la tabla 17 se describen las pautas orientativas del bloqueo paravertebral, ya sea en dosis intermitentes, infusión continua o ACP. – Bloqueo epidural. Es la técnica regional que ha adquirido mayor relevancia en los traumatismos torácicos, proporciona un excelente alivio del dolor y una menor incidencia de complicaciones, con la consiguiente disminución del tiempo de estancia hospitalaria. Se resumen a continuación sus principales características: • Proporciona una analgesia metamérica, completa y bilateral de la región torácica. • Se puede realizar en presencia de contusión pulmonar, contusión cardíaca o tórax inestable. 254 Manual de Tratamiento del Dolor • Es de elección el nivel torácico, utilizando anestésicos locales y/u opioides e insertando el catéter en el centro metamérico de la zona a analgesiar; sin embargo, si no puede realizar la punción a nivel torácico, es una alternativa el nivel lumbar, utilizando entonces opioides hidrosolubles. Para más información se remite al capítulo 12 de dolor postoperatorio. • Mejora los parámetros ventilatorios: aumenta la compliance pulmonar, la capacidad vital y la capacidad residual funcional, y disminuye la alta resistencia bronquial presente en estos pacientes. • La buena calidad de la analgesia permite una respiración profunda y el reflejo de la tos, con lo que se previene la aparición de atelectasias y sobreinfecciones respiratorias. • En los pacientes que reciben analgesia epidural continua se acorta el tiempo de ventilación mecánica, con lo que se reduce la estancia en las unidades de cuidados intensivos y la incidencia de traqueotomías. • La analgesia epidural permite disminuir las dosis de opioides sistémicos, reduciendo la incidencia de depresión respiratoria. • Es una técnica con pocas complicaciones, pero el bloqueo simpático secundario a la acción de los anestésicos locales, puede conducir a alteraciones hemodinámicas, sobre todo en grupos de riesgo como los pacientes politraumatizados que han sufrido importantes pérdidas hemáticas. Por ello, debe corregirse la situación de hipovolemia antes de la realización del bloqueo. • Está contraindicado en presencia de trastornos de la coagulación e infección, herida o quemadura en la zona de punción, y si existe lesión neurológica medular. • En el bloqueo epidural torácico no deben bloquearse más de cinco o seis dermatomas. • La calidad de la analgesia epidural con anestésicos locales es superior a la que se obtiene únicamente con opioides epidurales. Los opioides epidurales son capaces de controlar el dolor en reposo, pero pueden ser insuficientes durante la fisioterapia o los movimientos. Por lo tanto, preferimos la combinación de ambos fármacos. 255 Dolor en los Pacientes Politraumáticos Tabla 18. Dosis morfina epidural torácica según edad Edad Dosis morfina (catéter T4-T11) 15-44 años 45-65 años 66-75 años > 75 años 4 3 2 1 mg mg mg mg Dosis morfina epidural lumbar para analgesia torácica: 4-6 mg Tabla 19. Pautas orientativas perfusiones epidurales torácicas Perfusión continua anestésico local Fármaco: bupivacaína 0,0625-0,25% o ropivacaína 0,2-0,375% Dosis de carga: 8-12 ml Velocidad infusión: 4-8 ml/h ACP epidural torácica con bupivacaína 0,1% + morfina 0,05 mg/ml Edad paciente Dosis carga Dosis carga (años) de morfina bupivacaína (mg) (0,25% ml) Velocidad Dosis incrementales (ml) infusión Tiempo de cierre: 15 min (ml/h) Límite dosis: 4/h 15-44 3 5-8 6 45-65 66-75 > 75 2 1 0-0,5 4-6 4-5 3-4 5-6 3-5 2-3 3-4 2,5-3 1,5-2 1-2 ACP epidural torácica con bupivacaína 0,1% + fentanilo 5 µg/ml Edad paciente Dosis carga Dosis carga (años) de fentanilo bupivacaína (µg) (0,25% ml) 15-44 45-65 66-75 > 75 100 100 75 50 5-8 4-6 4-5 3-4 Velocidad Dosis incrementales (ml) infusión Tiempo de cierre: 10 min (ml/h) Límite dosis: 4/h 6 5-6 3-5 2-3 3-4 2-4 2-3 1-2 En las tablas siguientes se describen las dosis de opioides epidurales torácicos en función de la edad (Tabla 18) y algunas pautas orientativas de perfusiones epidurales torácicas (Tabla 19). (Para más información se remite al capítulo 12.) 256 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 20. Tratamiento del traumatismo torácico AINE ± opioides ev. (preferible en perfusión continua o ACP) Traumatismos torácicos unilaterales + bloqueo paravertebral AINE/paracetamol + bloqueo intercostal (de elección en traumatismos leves con fracturas costales únicas y poco compromiso respiratorio) Traumatismos torácicos bilaterales AINE/paracetamol + bloqueo epidural torácico: anestésicos locales ± opioides + bloqueo epidural lumbar: opioides En la tabla 20 se resume el manejo de la fase aguda del traumatismo torácico. Traumatismos de la extremidad superior En las lesiones de la extremidad superior se suele bloquear el plexo braquial a distintos niveles, según la localización de la lesión. Las vías de abordaje más frecuentes del plexo braquial son la axilar, infraclavicular, supraclavicular e interescalénica. Según la vía de abordaje del plexo, podemos analgesiar distintos territorios de la extremidad superior. En general, los bloqueos axilar e infraclavicular se utilizan para el territorio del brazo, codo, antebrazo y mano. El bloqueo interescalénico estaría indicado fundamentalmente para la analgesia del hombro. El bloqueo supraclavicular es el único que analgesia la extremidad superior en su totalidad, desde el hombro hasta los dedos. Sin embargo, este abordaje supraclavicular, debido al riesgo de neumotórax, su indicación fundamental será la analgesia del hombro y codo o la analgesia de una extremidad que no puede movilizarse (no requiere la colocación del brazo a 90°). Los fármacos empleados son los anestésicos locales de larga duración, generalmente de bupivacaína o ropivacaína. Se suelen utilizar las infusiones continuas: perfusión por catéter de 4-8 ml/h. En las técnicas de ACP se recomienda la siguiente pauta: 3-5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min, máximo 4 bolus/h. 257 Dolor en los Pacientes Politraumáticos – Bloqueo axilar. Es el más utilizado y es ideal para analgesiar la región de codo, antebrazo y mano. La orientación de la vaina vasculonerviosa de la axila permite el fácil emplazamiento de un catéter, que permitirá prolongar la analgesia; sin embargo, el mantenimiento del catéter en la axila durante un largo periodo de tiempo resulta más difícil, puesto que la sudoración y los movimientos de la extremidad pueden desplazarlo con facilidad. Otra característica de este abordaje es la necesidad de mover el brazo para su realización (flexión a 90°), lo que en algunos casos puede resultar muy doloroso o imposible, y deberemos elegir otra vía de abordaje como la infraclavicular o la supraclavicular. – Bloqueo infraclavicular. Proporciona analgesia de la totalidad del brazo. Es la vía de elección cuando se pretende mantener un catéter durante un largo periodo de tiempo y no necesita movilizar la extremidad. El principal riesgo de este bloqueo es el neumotórax, aunque la incidencia es baja. – Bloqueo interescalénico. Ideal para la analgesia del hombro. Se puede colocar un catéter a este nivel para mantenimiento de la analgesia pero debe tenerse en cuenta que con facilidad se mueven y desplazan. La parálisis frénica puede tener repercusión negativa en el equilibrio clínico de algunos traumatismos torácicos. En un 18,5% de los bloqueos interescalénicos se produce un síndrome de Horner, aspecto a tener en cuenta en pacientes con lesiones neurológicas concomitantes, pues su presencia puede llevar a confusión en el momento de la valoración neurológica. – Bloqueo supraclavicular. Como ya se ha comentado, permite la analgesia de toda la extremidad superior sin movilizar el brazo. Realizado con las técnicas actuales de neuroestimulación y en manos expertas, el riesgo de neumotórax es bajo. En la tabla 21 se resume el tratamiento de los traumatismos de la extremidad superior. Traumatismos abdominales y pélvicos En estos casos la técnica analgésica más utilizada es la analgesia sistémica. 258 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 21. Tratamiento del traumatismo en extremidades superiores Analgesia sistémica: AINE ± opioides (bolus, infusión, ACP) Analgesia regional Mano, antebrazo, codo: B. axilar B. infraclavicular B. supraclavicular Todo el brazo: B. supraclavicular Hombro: B. infraclavicular B. interescalénico Tabla 22. Tratamiento del traumatismo abdominal Sistémica: AINE ± opioides ev. (bolus, perfusión o ACP) Regional: B. epidural lumbar: opioides B. epidural torácico: anestésicos locales + opioides La técnica epidural puede proporcionar una analgesia adecuada, incluso excelente, en estos traumatismos. Sin embargo, algunas características en la fase aguda del trauma pueden impedir su elección. El bloqueo simpático puede comprometer la situación hemodinámica en el paciente hipovolémico, debiéndose reservar para pacientes clínicamente estables. También la necesaria movilización del paciente para realizar el bloqueo puede contraindicarlo. Y, finalmente, desecharemos una técnica regional en un contexto de sangrado, en el momento o en el dinámico periodo peritraumático (que pueda conllevar una alteración de la hemostasia). En la tabla 22 se resume el manejo de estos pacientes. Traumatismos de las extremidades inferiores En las lesiones de extremidades inferiores la práctica analgésica más habitual es, después de la analgesia sistémica, la analgesia epidural. Sin embargo, en fracturas unilaterales puede recurrirse al bloqueo de nervios periféricos, como el bloqueo del nervio femoral y ciático. Los bloqueos periféricos de la extremidad inferior ofrecen la ventaja de evitar los efectos sistémicos del bloqueo central espinal. 259 Dolor en los Pacientes Politraumáticos La hiperactividad simpática es una consecuencia refleja de estos pacientes en los casos de traumatismos vasculares, amputaciones y lesiones por aplastamiento de las extremidades. Las técnicas regionales, además de proporcionar un mayor confort al paciente, mejoran los resultados quirúrgicos. El bloqueo simpático de las extremidades, ya sea secundario a un bloqueo periférico o epidural, mejora el flujo sanguíneo de la extremidad, la viabilidad y la función de las extremidades después de un traumatismo. – Bloqueo femoral. El bloqueo del nervio femoral se ha utilizado para la analgesia perioperatoria de las fracturas de la diáfisis femoral, sobre todo en su tercio medio y distal. Realizado precozmente después del accidente, mejora considerablemente las condiciones de transporte, facilita la valoración clínica y radiológica de la fractura, al mismo tiempo que permite su reducción indolora y la colocación de los mecanismos de tracción. También se ha utilizado en el tratamiento del dolor de todas aquellas lesiones que abarcan la región anterointerna del muslo y pierna. Una inyección única proporciona una analgesia efectiva durante unas 18-24 h. La inserción de un catéter de 10-15 cm dentro de la vaina del psoas permite prolongar la duración de la analgesia mediante la administración de bolus intermitentes o de perfusiones continuas de anestésico local. Se administra un bolus inicial de 20 ml de bupivacaína 0,125-0,25% o ropivacaína 0,20,375%, seguido de una perfusión a 4-6 ml/h. Si se incrementa el volumen administrado (40 ml) y se facilita la difusión cefálica del anestésico local, y el bloqueo del nervio femoral se puede extender al nervio femorocutáneo y al obturador, se proporciona una analgesia más completa del muslo. – Bloqueo del nervio ciático. El bloqueo del nervio ciático por sí solo tiene poco valor en el paciente politraumatizado. Aunque existen varias vías de abordaje, únicamente la vía anterior es factible en el paciente traumático. La técnica de Raj, aunque el paciente esté en decúbito supino, requiere la flexión de la cadera y la rodilla, posición que muchas fracturas no permiten adoptar. La combinación del bloqueo femoral y ciático proporciona una excelente analgesia por debajo de la rodilla, y puede utilizarse para la manipulación de fracturas o luxaciones del tobillo. 260 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 23. Tratamiento del traumatismo en extremidades inferiores Analgesia sistémica: AINE ± opioides (bolus, infusión, ACP) Analgesia regional: B. epidural lumbar: toda la extremidad B. femoral: región anterointerna muslo y pierna – Bloqueo epidural lumbar. En los traumatismos sobre extremidades inferiores, la técnica de elección es la analgesia epidural lumbar, utilizando anestésicos locales, solos o en combinación con opioides, preferentemente liposolubles (analgesia rápida y segmentaria). Los analgésicos pueden administrarse en forma de bolus, infusión continua o mediante técnicas de ACP, a través de la inserción de un catéter en el espacio epidural. (Los fármacos y dosis son los mismos que los descritos en el capítulo 12.) En la tabla 23 se resume el manejo analgésico de los traumatismos de extremidades inferiores. Quemados Constituyen las lesiones más dolorosas tanto en periodo agudo como en fase de rehabilitación. La analgesia de elección está basada en el uso de opiáceos. La vía de administración será la vía endovenosa hasta el cierre de las heridas; posteriormente se indicarán los opiáceos vía oral. Administraremos dosis de bolus de morfina o perfusión continua endovenosa o ACP endovenosa. Para procedimientos puntuales y relativamente cortos puede utilizarse fentanilo o alfentanilo. Siempre vía endovenosa. Los AINE o el paracetamol no se recomiendan en fase aguda por sus efectos sobre la agregación plaquetaria y sobre la incidencia de úlcera de estrés. En fase subaguda (tras la cicatrización) sí están indicados. La analgesia regional es apropiada, pero el riesgo de infección que acompaña a la colocación de catéteres limita su uso. En estas lesiones la destrucción del tejido nervioso puede dar lugar a la aparición de dolor de tipo neuropático. Si es así, será preciso el tratamiento con fármacos que disminuyan la excitabilidad neuronal, como antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes o lidocaína. 261 Dolor en los Pacientes Politraumáticos El contexto que rodea a estos pacientes junto con un tiempo largo de recuperación hace recomendable valorar el uso de ansiolíticos. Fase 3. Recuperacion en sala y rehabilitación Incluye el periodo en el que el paciente se encuentra en la sala de hospitalización convencional hasta su total recuperación. Durante esta fase deberemos cubrir acontecimientos álgicos como los ejercicios de fisioterapia, las curas, o el traslado para exploraciones complementarias. Los fármacos más utilizados pueden igualmente ser AINE ± opioides (la administración de opioides puede realizarse mediante técnicas de ACP ev., lo que permite un mejor control del dolor). Las técnicas de analgesia regional, en perfusión continua o mediante ACP, también resultan eficaces durante los ejercicios de fisioterapia respiratoria, en los casos de traumatismos torácicos o abdominales, o en los ejercicios de rehabilitación tras traumatismos sobre extremidades, superiores e inferiores. Bibliografía Cook TM. Management of pain following trauma. En: Stannard CF, Booth S, eds. Churchill’s pocketbook of pain. Filadelfia: Churchill Livingstone; 1998. p. 171-83. Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. 1999;15(1):167-84. Karabinis A, et al. Crit Care. 2004;8(4):268-80. Patel N. Tratamiento del dolor en traumatismos. En: Grande GM, ed. Traumatismos. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Filadelfia: WB Saunders ed.; 1999. p. 302-17. Prithvi Raj P, Hartrick C, Pither CE. Pain management of the injured. En: Capan LM, Miller SM, Turndorf H, eds. Trauma. Anesthesia and intensive care. Filadelfia: JB Lippincott Company; 1991. p. 685-723. 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Al dolor en su fase aguda y al dolor de base en el quemado se añade el dolor ocasionado ante cada uno de los muchos procedimientos terapéuticos a los que el paciente es sometido durante su ingreso; todo ello debe ser valorado para el control analgésico. Clasificación de las quemaduras Las lesiones por quemadura se clasifican en tres grados de gravedad en función de su profundidad, extensión y localización (Tabla 1). Su extensión puede variar de menos del 1% al 100% de la superficie corporal; para su estimación se puede utilizar la «regla de los 9», o de forma más precisa la gráfica de Lund y Browder. Las quemaduras también varían en profundidad, desde las superficiales hasta las muy profundas, que cursan con destrucción masiva de las estructuras musculares y óseas. Componentes del dolor por quemadura En el dolor por quemadura podemos encontrar varios componentes que hacen que este tipo de dolor sea uno de los más difíciles de tratar (Tabla 2): – Dolor propio de la lesión: es un dolor constante, generalmente de moderada intensidad, limitado a la zona de la lesión y tejido circundante, que se exacerba con los movimientos (incluso con los movimientos de la respiración). Este dolor afecta también a los injertos, que pueden ser incluso más dolorosos que la propia lesión. – Dolor de los procedimientos terapéuticos: el dolor más intenso corresponde al causado por las distintas intervenciones terapéuticas que tienen lugar en el curso del tratamiento (desbridamientos, Dolor en los Grandes Quemados Tabla 1. Clasificación de las lesiones por quemadura Quemaduras de primer grado Destrucción de las capas superficiales de la epidermis Cursan con dolor de moderada a fuerte intensidad Curan en 3-6 días, sin riesgo de infección Quemaduras de segundo grado Pueden ser superficiales o profundas Destrucción de toda la epidermis y de las capas superficiales o profundas de la dermis Cursan con dolor muy intenso, sobre todo las superficiales (por lesión de los receptores nociceptivos cutáneos) Curan en 5-6 semanas Quemaduras de tercer grado Destrucción total de la epidermis, dermis y tejidos profundos (tendones, músculo, hueso, terminaciones nerviosas) Cursan con dolor leve-moderado (por destrucción de los receptores nociceptivos cutáneos) No curación espontánea, precisan injertos para su reconstrucción Tabla 2. Características del dolor por quemadura Tres componentes principales: – Dolor basal: presente en reposo en las áreas quemadas y en las que se ha tomado piel para realizar injertos – Dolor irruptivo: aparece durante actividades simples (cambios de posición, girarse en la cama, caminar) – Dolor por procedimientos terapéuticos: desencadenado por la cura de las heridas que debe realizarse una o varias veces al día; puede alcanzar intensidades insoportables Gran variabilidad del dolor entre los pacientes e incluso en cada uno de ellos Dolor prolongado, puede durar semanas o meses No disminuye con el tiempo, excepto al final de la hospitalización cambios de apósitos, aplicación de antimicrobianos tópicos, higiene, fisioterapia, etc.), algunas de las cuales se llevan a cabo incluso varias veces al día. La inmovilización forzada y la cirugía 264 Manual de Tratamiento del Dolor de reconstrucción son otras fuentes de dolor y molestias relacionadas con el tratamiento. – Dolor de la regeneración tisular: es el causado por el proceso de curación y se caracteriza por una sensación displacentera de quemazón, prurito o parestesias. El proceso de cicatrización, que dura meses o incluso años, puede originar cicatrices hipertróficas y contracturas que cursan con dolor o sensaciones parestésicas, que en ocasiones persisten incluso una vez finalizada la formación de la cicatriz, perpetuándose en situaciones de dolor crónico. Las zonas de extracción de los injertos pueden sufrir el mismo proceso. – Componente psicológico del dolor: la vuelta a la sensibilidad normal de las zonas lesionadas, la elevada aprensión y ansiedad anticipada del paciente ante el próximo tratamiento, la gradual fatiga debida a alteraciones del sueño y a los episodios repetitivos de dolor, así como el cambio de la imagen corporal (desfiguración) o el miedo a la futura incapacidad física, son componentes que pueden autoperpetuar la sensación dolorosa, causar trastornos del sueño o de la alimentación y requerir a veces un tratamiento específico con ansiolíticos (diacepam, midazolam, etc.). La depresión causada por los mismos motivos puede también empeorar la clínica y necesitar tratamiento. La suma de todos estos componentes del dolor, así como la gran variabilidad intra e interindividual de los requerimientos analgésicos, convierten al dolor por quemadura en uno de los más difíciles de tratar. Dificultad del tratamiento del dolor por quemadura El dolor por quemadura, a pesar de ser uno de los dolores más intensos y prolongados, es a menudo infratratado. El miedo a las reacciones adversas de los opioides (fármacos de elección en estos pacientes), las frecuentes pautas a demanda (que supone administrar al paciente menos del 50% de la dosis prescrita) y la utilización de dosis inferiores a las necesarias son algunas de las causas del mal control del dolor en pacientes quemados. Sin embargo, existen otros factores que pueden explicar la dificultad del tratamiento del dolor en estas situaciones: – Dificultad en la investigación en el campo del dolor por quemadura. 265 Dolor en los Grandes Quemados – Características del dolor: sus múltiples componentes, sus cambios temporales y la gran variabilidad intra e interindividual. – Aumento de las necesidades analgésicas: episodios repetidos de dolor por procedimientos médicos, junto a un inadecuado control en reposo, pueden disminuir la resistencia del paciente al dolor. – Desarrollo de dolor neuropático: con el tiempo el dolor puede cambiar por implicación de distintos mecanismos; así, en las quemaduras profundas que dañan y destruyen terminaciones nerviosas, pueden causar dolor neuropático, que dificulta más el tratamiento. – Mayores necesidades de fármacos analgésicos: los pacientes con quemaduras presentan un estado hipermetabólico, y requieren dosis más altas de analgésicos. El mecanismo de este fenómeno no está claro. No se explica únicamente por alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia de los opioides. Se ha sugerido que, más que un fenómeno de tolerancia, se trata del desarrollo de resistencia a los opioides. Las lesiones térmicas producen una hiperalgesia persistente en el lugar de la lesión (hiperalgesia primaria) y en áreas vecinas no afectadas (hiperalgesia secundaria). Este proceso implica cambios en el sistema nervioso central que facilitan la transmisión aferente y aumentan el dolor. Cualquier manipulación realizada en el lugar de la quemadura puede desencadenar dichos mecanismos, aumentando, con el tiempo, la sensibilidad y el desarrollo de una mayor resistencia a los opioides. – Dolor paradójico: pacientes tratados con altas dosis de opioides durante periodos prolongados de tiempo pueden desarrollar hiperalgesia y alodinia como reacción neurotóxica de estos fármacos. Es importante realizar el diagnóstico diferencial para no aumentar aún más la dosis de opioides. Manejo clínico El tratamiento clínico de las quemaduras se divide en tres fases: – Fase emergente: se inicia inmediatamente después de la lesión y dura 2-3 días. En esta fase, las prioridades son asegurar un 266 Manual de Tratamiento del Dolor adecuado aporte hidroelectrolítico, mantener la función respiratoria y cardiovascular y prevenir la infección. A los pocos minutos de producirse la quemadura se inicia un dolor moderado-intenso en reposo (dependiendo de la gravedad de la lesión), que se exacerba significativamente con las movilizaciones y los tratamientos. – Fase aguda: sigue a la anterior y se prolonga hasta la resolución de la lesión. Dura varios días o meses, dependiendo de la gravedad de la quemadura. Durante esta fase se realizan numerosos procedimientos terapéuticos como curas, cambios de apósitos y desbridamientos, todos ellos responsables de intensas exacerbaciones del dolor. – Fase de rehabilitación: se inicia tras el cierre de las heridas; su objetivo es la rehabilitación funcional, prevención de las contracturas y la cirugía reparadora. El dolor es moderado, intensificándose con los distintos tratamientos. Tratamiento analgésico Los opioides mayores son considerados el pilar básico del tratamiento del dolor en los pacientes quemados. Los principios básicos del tratamiento farmacológico del dolor posquemadura son: – Evaluar y tratar separadamente los tres componentes fundamentales: el dolor basal de la quemadura, el dolor irruptivo y el provocado por los procedimientos terapéuticos. – Asociar siempre analgésicos menores no opioides/AINE con los opioides mayores, para potenciar la analgesia y reducir sus efectos indeseables. – Individualizar el tratamiento a los requerimientos propios de cada paciente. Uso frecuente de ajustes de dosis para adaptarse 267 Dolor en los Grandes Quemados a la amplia variación de necesidades analgésicas de los pacientes a la situación cambiante de sus heridas. – Valoración del dolor y de la eficacia del tratamiento a intervalos regulares, para proporcionar una base racional que permita ajustar la medicación al dolor basal y por procedimientos. – Supervisión de los efectos indeseables y prevención o tratamiento de éstos antes de medicar al paciente de forma insuficiente. – No olvidar los aspectos psicológicos, evitando utilizar psicotropos para conseguir la analgesia y opioides para tratar la ansiedad o la depresión. El uso de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas debe complementar, no reemplazar, los analgésicos. Tratamiento en la fase de emergencia Durante esta fase lo fundamental es la estabilización de las funciones vitales del paciente, quedando el control del dolor relegado a segundo término. Generalmente existe un intervalo de tiempo libre de dolor desde que tiene lugar la quemadura hasta la aparición del mismo, que puede ser de unos minutos o varias horas. Una vez aparece el dolor y se ha estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, se iniciará la terapia analgésica. Los opioides mayores constituyen el pilar esencial en el manejo del dolor agudo de estos pacientes. El fármaco de elección es la morfina en bolus endovenosos pequeños pero frecuentes (25-50 µg/kg) en función de la respuesta clínica del paciente. El tratamiento farmacológico del dolor debe complementarse con la inmovilización y la cobertura de las heridas con un apósito que evite la desecación (gasas vaselinadas, apósitos textiles humedecidos en solución salina estéril). Es conveniente no administrar nada por vía oral, ante la eventualidad de una anestesia general, si ésta fuera necesaria. 268 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Analgesia en la fase aguda de las quemaduras Ansiolíticos Tratamiento local Opioides ev.: morfina, fentanilo, remifentanilo (bolus, infusión, ACP) Tratamientos coadyuvantes: – AINE – Antidepresivos – Analgesia regional Tratamiento en la fase aguda El principal tratamiento de las quemaduras graves es el desbridamiento o la escisión quirúrgica del tejido necrótico presente en el área quemada y la posterior cobertura de la herida con injertos cutáneos. La multitud de procedimientos terapéuticos necesarios para la cura de las heridas serán los responsables de las exacerbaciones de dolor que tienen lugar en esta fase, y que se sumarán al dolor de base ya presente en reposo y que se incrementa con las actividades diarias. Los cuidados medicoquirúrgicos de las heridas en este periodo inicial (desbridamiento quirúrgico precoz, limpieza de la piel, vendas y presión externa…) se han mostrado también útiles en la prevención del desarrollo de cicatrices hipertróficas y contracturas dolorosas, disminuyendo el dolor a largo plazo. El tratamiento de elección en la fase aguda (Tabla 3) es la administración endovenosa de opioides mayores, fundamentalmente morfina, ya sea en bolus o, preferentemente, en perfusión continua o técnicas de analgesia controlada por el paciente (ACP) para el control del dolor durante procedimientos terapéuticos con un narcótico rápido, potente y de corta duración como el fentanilo endovenoso. No se recomienda el uso de meperidina al tratarse de periodos largos de tratamiento, en los que dosis repetidas pueden provocar acumulación del metabolito normeperidina, responsable de reacciones neurotóxicas. La metadona, por su larga duración de acción y por su acción antagonista sobre los receptores NMDA, puede resultar útil en el control del dolor basal. 269 Dolor en los Grandes Quemados La dosis del opioide debe titularse en cada caso, pues según la profundidad de la quemadura la intensidad del dolor varía; así, en las lesiones profundas, en las que se destruyen todas las capas de la piel e incluso las terminaciones nerviosas, se producen áreas de anestesia no dolorosas, mientras que las quemaduras de segundo grado superficiales son extremadamente dolorosas, al quedar expuestas las terminaciones nerviosas a la estimulación. En general, los pacientes con quemaduras importantes suelen necesitar grandes cantidades de opioides endovenosos para el control del dolor, superiores a las dosis habitualmente utilizadas en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. El dolor basal debe tratarse con pautas fijas de opioides potentes, orales o parenterales, en función de las condiciones físicas del paciente. Las dosis deberán titularse individualmente y revalorarse continuamente. En una primera fase, la administración de una perfusión continua endovenosa de 50 µg/kg/h de morfina suele ser suficiente en la mayoría de los casos; si es preciso, pueden administrarse dosis adicionales de 25 µg/kg. La necesidad de más de tres dosis adicionales por hora obliga a incrementar la perfusión horaria de morfina en un 50%. En niños estas dosis iniciales de morfina deben dividirse por dos para los menores de 3 años y por tres para los menores de 3 meses. La utilización alternativa de las técnicas de ACP ha demostrado su utilidad en la terapia del dolor posquemadura, al participar directamente el paciente en el control de su dolor, mejorando su capacidad de enfrentarse a la situación angustiosa que sufre en esos momentos. Sin embargo, no suele ser suficiente para el control del dolor inducido por los procedimientos terapéuticos, que se debe suplementar con la administración de bolus endovenosos de opioides. Parakash propone un bolus inicial de fentanilo 10 min antes del procedimiento de 1 µg/kg y fija la dosis a demanda optima en 30 µg, con un tiempo de cierre de 5 min. Una vez definidas las dosis basales de opioides, puede utilizarse la vía oral doblando la dosis endovenosa y utilizando opioides de absorción oral retardada. Posteriormente, al disminuir las necesidades analgésicas, se pasará a opioides menores, tipo codeína oral o tramadol. El dolor por quemadura cursa con un componente inflamatorio muy importante, sobre todo al principio del tratamiento. Los AINE serán los fármacos de elección en las quemaduras poco dolorosas. Su administración conjunta con opioides permitirá aumentar el poder anal- 270 Manual de Tratamiento del Dolor gésico y disminuir los requerimientos de estos últimos. Sin embargo, los analgésicos antiinflamatorios tradicionales no se recomiendan en pacientes quemados a quienes se han practicado escisiones e injertos amplios, debido a su efecto antiagregante plaquetario. No obstante, estos fármacos pueden ser útiles en pacientes que requieren injertos cutáneos mínimos, al reducir el dolor de las superficies quemadas o de las de donación. Estos fármacos pueden utilizarse en las fases iniciales para reducir la sensibilización periférica y central, disminuir las dosis de opioides y reducir los efectos indeseables. La asociación de ansiolíticos tipo benzodiacepinas puede ser útil en el tratamiento de la fase aguda, al reducir la agitación que frecuentemente acompaña a estos pacientes. El miedo, la ansiedad y la depresión influyen negativamente en la percepción del dolor. El apoyo psicológico, así como la asociación de antidepresivos, puede mejorar el estado de ánimo y permitir un mejor control del dolor. Los antagonistas de los receptores NMDA (como la ketamina) pueden ofrecer ventajas específicas en el tratamiento de la hiperalgesia posquemadura y retrasar el aumento de las dosis de opioides. La ketamina a dosis bajas (analgésicas) puede usarse en combinación con opioides, como la morfina, para el control del dolor, tanto en reposo como durante los procedimientos terapéuticos. La reducción de la dosis de opioides observada con la ketamina podría disminuir los efectos indeseables asociados con aquéllos, incluyendo la hiperalgesia, que muchas veces aparece tras administrar dosis altas de opioides. Debido a que la ketamina puede inducir disforia, suele administrarse con una benzodiacepina. La analgesia regional puede ser útil en el control del dolor en estos pacientes, sin embargo, las técnicas invasivas subaracnoidea o epidural no son recomendables en grandes quemados, dado el riesgo potencial de infección y de trastornos hemodinámicos (frecuentes en este tipo de pacientes). La presencia de sepsis o coagulopatías secundarias también contraindica estas técnicas. Sólo pacientes muy seleccionados (quemaduras de las extremidades inferiores y zona de la columna no implicada) podrán beneficiarse de las técnicas de analgesia espinal. En lesiones muy localizadas, los bloqueos nerviosos periféricos con anestésicos locales pueden ser eficaces. Ambas técnicas serán preferibles en infusión continua (véase pautas en el capítulo de dolor postoperatorio). 271 Dolor en los Grandes Quemados Tabla 4. Analgesia de las quemaduras durante los procedimientos terapéuticos Analgesia en procedimientos terapéuticos generalizados Dolor basal: – Opioides ev. (ACP, perfusión) – Opioides orales (de larga acción) Dolor incidental: – Opioides sistémicos (de corta acción, en ACP o bolus ev., transmucosa) • AINE • Ketamina subanestésica • N2O • Anestesia general Analgesia en procedimientos terapéuticos regionales Dolor basal: – Bloqueo nervioso periférico (perfusión) ± AINE – Bloqueo espinal (perfusión, ACP anestesia local + opioide) Dolor incidental: – Opioides sistémicos (bolus o ACP) – Bloqueo nervioso periférico – Bolus espinal – Ketamina subanestésica, N2O, anestesia general Los cambios de los vendajes y el cuidado de las heridas por quemadura son los procedimientos más dolorosos que sufre el quemado y, en ocasiones, tienen lugar varias veces al día. Es importante que la analgesia utilizada en estos procedimientos (Tabla 4) no interfiera con la nutrición hipercalórica e hiperproteica imprescindible en el tratamiento actual del gran quemado, evitando en lo posible la necesidad de ayunar periodos prolongados. Por todo ello, los opioides de corta acción son de elección: – Fentanilo en bolus endovenosos de 10 µg/kg de peso cada minuto hasta conseguir un nivel adecuado de analgesia, que durará unos 15 min; si el procedimiento se prolonga más de 20 min puede repetirse el 50% de la dosis de inducción administrada. También puede considerarse la utilización de fentanilo transmucosa. 272 Manual de Tratamiento del Dolor – El remifentanilo en perfusión continua es una alternativa. (véase dosis en el capítulo 25). – Morfina endovenosa a dosis de 0,05-0,1 mg/kg, dependiendo de la intensidad y duración del dolor del procedimiento. No se recomienda la utilización de la vía intramuscular por su absorción errática. En ocasiones, la única manera de controlar el intenso dolor provocado por estos procedimientos terapéuticos es la utilización de anestésicos generales. Se puede recurrir a la analgesia inhalatoria con óxido nitroso al 50% o bien gases halogenados en caso de que el dolor no pueda ser controlado de otro modo. Siempre que sea posible, es preferible utilizar fármacos de eliminación rápida que interfieran lo menos posible con los cuidados y nutrición de los pacientes. Uno de los fármacos más utilizados es la ketamina, pues no precisa largos periodos de ayuno, ofrece anestesia disociativa sin depresión respiratoria a dosis subanestésicas, aunque puede producir tolerancia y reacciones alucinógenas. Para los procedimientos realizados en la cabecera del enfermo, suele ser suficiente la administración de bolus de 2-4 mg/kg de peso de ketamina, suplementando con diacepam (0,25-0,5 mg/kg) o midazolam (0,15-0,3 mg/kg), todo por vía intramuscular. En ocasiones, debe utilizarse ketamina vía endovenosa a dosis de 0,5-1 mg/kg, para conseguir una profunda analgesia por un corto periodo de tiempo. También el propofol es un fármaco de utilidad durante los procedimientos terapéuticos pese a carecer de efecto analgésico; es un hipnótico de corta duración, que no produce taquifilaxia y puede utilizarse en infusión continua. A veces, dependiendo de la agresividad del tratamiento a realizar, debe recurrirse a la anestesia general. Tratamiento durante la fase de rehabilitación En la fase de rehabilitación el dolor no suele ser tan intenso, aunque se exacerba con los distintos procedimientos terapéuticos. Si el dolor es de intensidad leve-moderada, puede controlarse con opioides menores asociados con AINE; si el dolor es moderado-intenso, son de elección los opioides mayores a modo de ACP, que permite valorar continuamen- 273 Dolor en los Grandes Quemados Tabla 5. Analgesia de las quemaduras en fase de rehabilitación ACP Paso gradual de opioides parenterales a orales: – Opioides de larga vida media para el dolor basal – Opioides de acción rápida y corta para el dolor incidental Coadyuvantes al tratamiento con opioides: – AINE – Antidepresivos tricíclicos o ansiolíticos – Antiepilépticos te los requerimientos. La administración de opioides orales de larga semivida plasmática (de liberación sostenida) puede ser útil para el control del dolor basal, mientras que los fármacos de rápida y corta acción lo son para las reagudizaciones por procedimientos terapéuticos (Tabla 5). En esta fase puede persistir dolor por un problema neuropático para el cual los antiepilépticos tipo gabapentina pueden usarse como coadyuvantes en el tratamiento con el objetivo de disminuir la hiperalgesia central y posibilitar la disminución de dosis de mórficos. Bibliografía Choinière M. The pain of burns. En: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain. 3.a ed. 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Su gravedad y extensión variará en función de la citotoxicidad de los fármacos utilizados, de las formas de aplicación (en infusión continua la incidencia es mayor) y del grado de mielosupresión inducida. Es más frecuente en los tumores hematológicos que en los tumores sólidos. Afecta al 40% de los pacientes en régimen de quimioterapia estándar y al 76-100% de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, como la empleada durante la fase de acondicionamiento para el trasplante de médula ósea. La mucositis grave también es más frecuente en pacientes tratados concomitantemente con quimioterapia y radioterapia en neoplasias de cabeza y cuello. El malestar que ocasiona así como su asociación a complicaciones, que puede obligar a limitar las dosis terapéuticas y a prolongar la estancia hospitalaria, hacen evidente el impacto clínico y económico de la mucositis en el tratamiento antineoplásico. Clínica Las manifestaciones más frecuentes de la mucositis incluyen: enrojecimiento, ulceración y edema de la mucosa orofaríngea, así como espasmos o cólicos, diarrea y sangrado a lo largo del tracto gastrointestinal. Los casos más graves cursan con intenso dolor y disfagia, impidiendo la ingesta de líquidos y alimentos y Mucositis requiriendo la hospitalización del paciente, o prolongando la misma, para el tratamiento del dolor, hidratación y/o instauración de nutrición parenteral. Es una de las complicaciones más dolorosas del tratamiento antineoplásico. Desde el punto de vista histológico se halla displasia, hiperplasia, degeneración glandular y disrupción del colágeno, apreciándose una disminución del grosor de la mucosa y de la queratinización, descamación de la superficie y ulceración. La intensidad del dolor ocasionado por la mucositis dependerá de la extensión del tejido dañado y del grado de inflamación local. Típicamente, los pacientes lo describen como sensación de quemazón. Es un dolor continuo, intenso en los casos graves, con exacerbaciones relacionadas con la deglución, el habla y los cuidados orales. Disminuye la tolerancia a la higiene bucal, limita la ingesta oral de alimentos tanto sólidos como líquidos y de medicación, y dificulta el habla y el descanso nocturno. El dolor se localiza en la boca, garganta, fosas nasales y tracto gastrointestinal. La World Health Organization (WHO) clasificó la mucositis en 4 grados, en función de la gravedad de los signos y síntomas: – Grado I: inflamación y dolor ligero en la boca, eritema, sin úlceras. – Grado II: eritema y úlceras, sin impedir la ingesta de alimentos. Dolor ligero. – Grado III: eritema, edema y úlceras. Sólo toleran dieta líquida. Dolor intenso. – Grado IV: impide la ingesta de líquidos y sólidos. Apoyo enteral o parenteral. Dolor agudo. La complicación más frecuente de la mucositis es la sobreinfección de las lesiones por gérmenes oportunistas. Aunque con la frecuente uti- 276 Manual de Tratamiento del Dolor lización de profilaxis antibacteriana en pacientes neutropénicos ha disminuido la incidencia de infecciones bacterianas en los pacientes con mucositis, la prevalencia de un foco infeccioso oral en un paciente con septicemia sigue siendo del 25-50%. La mucositis predispone a infecciones sistémicas por Streptococcus viridans. En contraste con las infecciones bacterianas, la incidencia de micosis invasivas se ha incrementado en los últimos 20 años en los pacientes con mucositis. La mayoría de los casos de candidiasis sistémicas tienen su origen en la cavidad oral, y la Candida albicans es la más frecuentemente involucrada. En cuanto a las infecciones virales, las más frecuentes son debidas al virus del herpes simple, responsable de las mucositis más dolorosas. Mucositis inducida por quimioterapia La mucositis oral suele iniciarse en el día 5-7 después del inicio de la quimioterapia, y empieza con eritema en el paladar blando, mucosa oral, superficie ventral de la lengua y en el suelo de la boca. El eritema evoluciona con frecuencia a edema y ulceración, lesiones que pueden oscilar desde aftas a una descamación generalizada. Más del 90% de la ulceración se localiza en la mucosa no queratinizada. Alcanza su grado máximo en los días 11-14, para posteriormente resolverse lentamente en los siguientes 5-7 días si no se complica con infección o hemorragia. En los pacientes que han recibido trasplante de médula ósea, la ulceración oral ocurre durante una media de 6 días; sin embargo, puede prolongarse si se desarrolla enfermedad del injerto contra el huésped. En la mucositis gastrointestinal, el dolor, la distensión abdominal y la diarrea se inician alrededor del día 3, para resolverse en el día 7, cuando los síntomas orales empiezan a manifestarse. Pueden persistir alteraciones funcionales, como la intolerancia a la lactosa, después de remitir los síntomas, pero generalmente son de carácter más transitorio que las secundarias a la radioterapia. Mucositis inducida por radioterapia Se inicia durante la semana 2 de tratamiento, aunque en los pacientes que reciben altas dosis puede empezar unos 3 días antes. La máxima intensidad se alcanza alrededor de la semana 5, y empieza a mejorar a las semanas 2-4 de completar el tratamiento. Generalmente se necesitan unos 2 meses para la curación total. La toxicidad gastrointestinal inducida 277 Mucositis por la radioterapia puede resultar en alteraciones crónicas de tipo funcional, como malabsorción o alteraciones en la motilidad. Etiología Agentes quimioterápicos Los más frecuentemente implicados son: los agentes alquilantes (busulfán, clorambucil, cisplatino, ciclofosfamida, mecloretamina, oxaliplatino, procarbazina, tiotepa) y los antimetabolitos (capecitabina, citarabina, floxuridina, 5-fluorouracilo, hidroxiurea, 6-mercaptopurina, metotrexato, pemetrexed, 6-tioguanina). Otros quimioterápicos implicados son: antraciclinas (daunorubicina, doxorrubicina, epirubicina, mitoxantrone), antibióticos antitumorales (actinomicina D, amsacrina, bleomicina, mitramicina, mitomicina), productos naturales (etopósido, irinotecán), taxanos (docetaxel, paclitaxel) y los alcaloides de la vinca (vinblastina, vincristina, vindesina, vinorelbina). Otros fármacos Antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, opioides, fenotiacinas, sedantes. Radioterapia – Radioterapia en tumores de cabeza y cuello. – Radioterapia a lo largo del tracto gastrointestinal. – Irradiación corporal total. Otros factores predisponentes – Edad inferior a 20 años o superior a 65. – Consumo de alcohol y tabaco. – Deshidratación. – Enfermedad hematológica maligna. – Historia de lesiones orales, enfermedad periodontal crónica o xerostomía. – Cavidad oral mal cuidada, prótesis dentales defectuosas. – Neutropenia. 278 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Niveles de evidencia y grado de recomendación Nivel de evidencia I Evidencia obtenida de metaanálisis de múltiples estudios controlados y bien diseñados; estudios aleatorizados con baja tasa de errores en falsos positivos y falsos negativos II Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien diseñado; estudios aleatorizados con una alta tasa de errores en falsos positivos y falsos negativos III Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, casi experimentales, como los estudios no aleatorizados, controlados, comparativos, de cohortes IV Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles V Evidencia obtenida a partir de casos clínicos y opiniones de expertos Grado de recomendación A Evidencia de tipo I o hallazgos consistentes procedentes de múltiples estudios de tipo II, III o IV B Evidencia de tipo II, III o IV y hallazgos generalmente consistentes C Evidencia de tipo II, III o IV, pero hallazgos inconsistentes D Poca o ausencia de evidencia empírica sistemática – Malnutrición. – Factores genéticos (mayor expresión proinflamatoria de las citocinas). Manejo estratégico El manejo de los pacientes con mucositis comprende tres aspectos: cuidados generales de la cavidad oral, estrategias preventivas y tratamiento paliativo. En las últimas tres décadas se han investigado multitud de fármacos y estrategias terapéuticas con el fin de prevenir o reducir la incidencia y gravedad de la mucositis; sin embargo, los resultados no son consistentes. Recientemente, se han establecido unas guías clínicas prácticas para su prevención y tratamiento basadas en la evidencia científica. En las tablas 1-5 se resume el nivel de evidencia y el grado de recomendación de las principales estrategias revisadas en la literatura. 279 Mucositis Cuidados de la cavidad oral No existe suficiente evidencia científica para establecer una guía sobre los cuidados básicos de la cavidad oral, sin embargo se acepta la importancia de mantener la mucosa oral sana, íntegra y funcionante. El objetivo es reducir el impacto sobre la flora microbiana oral, reducir el dolor y sangrado secundarios al tratamiento antineoplásico y prevenir la infección. La aceptación de protocolos de cuidados de la cavidad oral, incluyendo la educación del paciente, en un intento de reducir la gravedad de la mucositis, tiene un nivel de evidencia III y un grado de recomendación B. Los cuidados básicos de la cavidad oral incluyen: – Higiene sistemática de la cavidad oral en todos aquellos pacientes que van a ser sometidos a un programa de quimioterapia y/o radioterapia. – Valoración del estado de la mucosa oral, antes del inicio del tratamiento, para descartar cualquier enfermedad o infección preexistente (absceso, placa dental…), que deberá ser tratada previamente con el fin de disminuir el riesgo de irritación, trauma o infección de la mucosa. – Cepillado dental durante 90 s, 2-3/d. – Utilizar cepillos de cerda blanda y cambiarlos en cada ciclo de quimioterapia. – Cepillado suave de la lengua para eliminar detritus y estimular la circulación. – Utilización diaria de la seda dental. – Utilización de pasta dental no abrasiva, siendo preferible las pastas para niños. – Enjuagues con agua estéril u otra solución no irritante (suero salino 0,9% o bicarbonato sódico) después del cepillado. – La clorhexidina solía utilizarse como parte del protocolo de cuidados generales de la cavidad oral, por sus propiedades antiplaca y antifúngico. Actualmente su uso es discutido al asociarse a un incremento de la inflamación de la mucosa oral y grado de mucositis, alteración del gusto y de la coloración dental. 280 Manual de Tratamiento del Dolor – La seda dental y el cepillado no deben utilizarse si el recuento de plaquetas es bajo (< 20.000), para minimizar el riesgo de sangrado. – Cuando el cepillado no es posible puede utilizarse una gasa para la limpieza de los dientes. – Evaluación sistemática y diaria de la cavidad oral para identificar precozmente los signos clínicos de la mucositis. – Evitar el tabaco, alcohol (incluso en colutorios) y dieta rica en especias. – Las prótesis dentales deben ser lavadas con frecuencia, cepilladas y enjuagadas con soluciones antisépticas después de cada comida, y deben retirarse durante la noche. – Pueden utilizarse anestésicos tópicos u otros agentes para disminuir las molestias orales. Estrategias preventivas Las estrategias farmacológicas más investigadas en la prevención de la mucositis comprenden la amifostina, factores de crecimiento hematopoyéticos como el factor de crecimiento granulocítico (G-CSF), factor de crecimiento de la colonia granulocito-macrófago (GM-CSF) y factor de crecimiento de los queratinocitos 1 (KGF-1 o palifermina), también los factores inhibidores de las células epiteliales (TGF β1 y TGF β3), la interleucina 11 (IL-11), pentoxifilina, glutamina (Aesgen14, Saforis), iseganan, benzidamina, solución de triclosán 1% y factor de crecimiento de fibroblastos 20. Sin embargo, existen pocos datos clínicos que apoyen su utilización. De entre todos ellos, el más prometedor es el factor de crecimiento de queratinocitos recombinante humano (rHuKGF1; palifermina; Amgen), aprobado por la FDA en diciembre de 2004, que en ensayos clínicos en fase III ha mostrado su eficacia al reducir la frecuencia, duración y gravedad de la mucositis oral en pacientes sometidos a terapia mielotóxica para trasplante de médula ósea. Entre las medidas no farmacológicas se ha estudiado la aplicación de crioterapia y del láser de baja energía. En las tablas 2 y 3 se resumen las recomendaciones de su utilización en la profilaxis de la mucositis. 281 Mucositis Tabla 2. Medidas preventivas de la mucositis oral Estrategia preventiva Nivel de Grado de evidencia recomendación Inducida por radioterapia (RTA) Utilización de RTA tridimensional y campos de radiación medios Utilización de benzidamina* en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello sometidos a dosis medias de RTA (50 Gy) No recomendada la utilización de clorhexidina en pacientes con tumores sólidos de cabeza y cuello sometidos a RTA No recomendadas las pastillas antimicrobianas II B I A II B II B II A IV B II B I A II A II B II C Inducida por dosis estándar de quimioterapia (QTA) Se recomienda su utilización de crioterapia (cubitos de hielo, agua helada o patatas heladas) 5 min antes de administrar una dosis bolus de 5-fluorouracilo y mantenerla en la cavidad oral hasta un total de 30 min Utilización de 20-30 min de crioterapia oral disminuye la mucositis en pacientes tratados con bolus de edatrexato No recomendada la utilización rutinaria de aciclovir Inducida por QTA a dosis altas con o sin RTA corporal total y en el trasplante de células madre hematopoyéticas En pacientes con enfermedades hematológicas se recomienda la utilización de pentoxifilina o factor 1 de crecimiento de los queratinocitos (KGF-1), a dosis de 60 µg/kg/d durante 3 días antes del tratamiento de acondicionamiento y 3 días postrasplante Crioterapia: en pacientes que reciben altas dosis de melfalán en el trasplante de células madre hematopoyéticas Tratamiento con láser de baja energía (LLLT) reduce la incidencia de mucositis† (láser de He-Ne) No se recomiendan los lavados de la cavidad oral con factor estimulante de las colonias de macrófagos-granulocitos (GMCSF) en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea *Antiinflamatorio no esteroideo tópico, con propiedades antiinflamatorias, analgésicas, anestésicas y antimicrobianas. También inhibe la producción y efectos de las citocinas proinflamatorias, particularmente del TNF α. †Se considera que su utilización puede ser beneficiosa, aunque existen pocos estudios y los resultados son difíciles de comparar. 282 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 3. Medidas preventivas de la mucositis gastrointestinal Estrategia preventiva Nivel de Grado de evidencia recomendación Inducida por RTA Se recomienda el uso de sulfasalazina (500 mg v.o., 2/d) para disminuir la incidencia y gravedad de la enteropatía inducida por RTA externa sobre la pelvis II B No se recomienda el uso de sulcralfato en pacientes con neoplasias pélvicas sometidos a RTA externa I A No se recomienda el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), mesalazina ni olsalazina I A La administración ev. de dosis ≥ 340 mg/m2/d de amifostina antes de la RTA puede prevenir la proctitis rádica en pacientes que reciben dosis estándar de RTA III B Ranitidina y omeprazol: recomendados en la prevención del dolor epigástrico después del tratamiento con ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo o del tratamiento con 5-fluorouracilo con o sin ácido folínico II A No se recomienda la glutamina sistémica II C III C Inducida por dosis estándar y altas dosis de QTA Combinación de RTA y QTA Amifostina: recomendada en la esofagitis inducida por el tratamiento combinado de QTA y RTA en pacientes con carcinoma pulmonar no de células pequeñas Medidas terapéuticas Ninguno de los tratamientos dirigidos a la curación de la mucositis ha demostrado una eficacia clara. Las nuevas tendencias en el manejo de la mucositis se orientan hacia una inhibición de la proliferación de las células epiteliales durante la exposición al citostático y a facilitar la maduración epitelial. 283 Mucositis Tabla 4. Medidas terapéuticas de la mucositis oral Tratamiento Nivel de Grado de evidencia recomendación Inducida por RTA No se recomienda la utilización de sulcralfato II A II A Inducida por dosis estándar de QTA La clorhexidina no debe ser usada como tratamiento de la mucositis establecida Tabla 5. Medidas terapéuticas de la mucositis gastrointestinal Tratamiento Nivel de Grado de evidencia recomendación Inducida por RTA Los enemas de sulcralfato pueden ayudar al manejo de la proctitis rádica crónica, en pacientes con sangrado rectal III B II A Inducida por dosis estándar y altas dosis de QTA Cuando la loperamida no consigue controlar la diarrea inducida por la QTA asociada al trasplante de médula ósea, se recomienda utilizar octreótido a dosis ≥ 100 μg sc., 2/d En las tablas 4 y 5 se resumen las evidencias clínicas disponibles en el tratamiento de la mucositis. Tratamiento del dolor secundario a la mucositis Tratamiento analgésico tópico Puede proporcionar alivio del dolor en grado variable en las mucositis leves y moderadas, siendo insuficiente en las de grado grave, en las que deberá recurrirse al tratamiento sistémico. Comprende la realización de enjuagues con sustancias poco agresivas, anestésicos tópicos, u otras preparaciones de aplicación tópica. Sin embargo, no existe evidencia 284 Manual de Tratamiento del Dolor suficiente en cuanto a su eficacia, por lo que no suelen incluirse en las guías clínicas. En la práctica, se utiliza gran variedad de enjuagues bucales con propiedades antisépticas y anestésicas. Estas medidas locales incluyen soluciones de suero salino al 0,9%, bicarbonato sódico, antiácidos (hidróxido de aluminio y magnesio), lidocaína, difenhidramina, clorhexidina o benzidamina. La clorhexidina es un antimicrobiano de amplio espectro de uso tópico que suele utilizarse como parte del protocolo de cuidados generales de la cavidad oral, por sus propiedades antiplaca y antifúngicas. Sin embargo, no se ha mostrado útil en la prevención de la mucositis y no se recomienda su utilización en las mucositis ya establecidas (puede incrementar, entre otros efectos deletéreos, la inflamación de la mucosa). La benzidamina es un agente antiinflamatorio no esteroideo de uso tópico, con propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas y anestésicas. En varios estudios se ha mostrado útil, no sólo en el alivio del dolor, sino también como medida preventiva, al reducir la gravedad de la mucositis. En cuanto a los agentes anestésicos tópicos el más utilizado es la lidocaína viscosa. Produce un alivio transitorio del dolor de unos 50 min, pero es poco tolerado debido a la sensación de quemazón inicial, a la necesidad de aplicaciones frecuentes y a la disminución del sentido del gusto. La diclonina es otro agente alternativo, pero todavía está por determinar su eficacia y toxicidad. Se han empleado muchos otros agentes tópicos para el tratamiento de la mucositis, ya sea solos o en combinación, sin embargo no existe evidencia suficiente de su eficacia. Comprenden: hidróxido de magnesio, caolín, pectina, benzocaína, alginato sódico, capsaicina, difenhidramina, tetraciclinas, hidrocortisona y nistatina. La utilización tópica de sucralfato puede reducir el dolor local de la mucositis; sin embargo su eficacia en la curación de las úlceras es controvertida. Una nueva arma para tratar el dolor por mucositis consiste en proporcionar una capa protectora sobre la mucosa ulcerada, mediante la aplicación tópica de una película bioadhesiva de hidroxipropil-celulosa 285 Mucositis (HPC) o de un gel que contiene polivinilpirrolidona, hialuronato sódico y ácido glicirretínico (Gelclair®). La película permanece adherida a la mucosa durante 3-4 h, proporcionando alivio del dolor. La eficacia de este último (incluso en mucositis graves), su buena tolerancia y la facilidad de su uso hacen de él un tratamiento prometedor; sin embargo, un mayor número de ensayos clínicos controlados garantizarían su empleo. Analgesia sistémica En los casos graves de mucositis todas las medidas comentadas anteriormente no son suficientes para aliviar el dolor ocasionado por la misma, requiriendo analgésicos sistémicos, fundamentalmente opioides. Dependiendo de la agresividad de la mucositis y de cada paciente, pueden considerarse distintas vías de administración, como la oral, transmucosa (oral y rectal), sublingual, transdérmica y parenteral. En los casos graves los analgésicos vía oral suelen ser mal tolerados, por lo que deberemos recurrir a la vía parenteral. En cuanto al modo de administración pueden utilizarse las dosis a demanda, la infusión continua y las técnicas de analgesia controlada por el paciente (ACP). La administración en bolus, «si precisa», suele ser ineficaz, y la sedación excesiva secundaria puede ser perjudicial al interferir en los cuidados orales y en la nutrición. La modalidad de ACP suele ser la más indicada y efectiva. En las guías de práctica clínica, se recomienda, como tratamiento de elección de la mucositis oral en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, las técnicas de ACP con morfina, con un nivel de evidencia I y grado de recomendación A. Las técnicas de infusión continua son también efectivas. En la última revisión de Cochrane, no se encontró evidencia de una mejor analgesia con las técnicas de ACP respecto a la infusión continua, aunque sí se utilizaron dosis menores de opioide y la duración del dolor fue menor en el grupo ACP. La analgesia mediante el sistema de AC3P puede utilizarse de dos maneras: – ACP en bolus a demanda. • Fármaco: morfina. 286 Manual de Tratamiento del Dolor • Concentración: 2 mg/ml. • Velocidad perfusión: 0. • Dosis incrementales: 1 mg. • Tiempo de cierre: 8 min. • N.o de bolus máximo a la hora: 6. − Perfusión basal continua + bolus adicionales a demanda. Indicada en aquellas situaciones en las que el dolor no se controla con la modalidad de ACP a demanda. Se añade una perfusión basal de morfina que suele oscilar entre 0,5-1 mg/h. Aunque otros opioides proporcionan un alivio similar del dolor, la morfina suele ser mejor tolerada. Recientemente, se han publicado estudios con fentanilo transdérmico y transmucosa (Actiq®), en el alivio del dolor secundario a la mucositis; sin embargo, no se dispone de datos suficientes para confirmar su eficacia. Deberán utilizarse con precaución aquellos agentes analgésicos con propiedades irritantes sobre la mucosa gastrointestinal y/o que interfieren con la hemostasia, como los AINE. En cuanto a los analgésicos menores únicamente paracetamol estaría indicado. Bibliografía Scully C, Epstein J, Sonis S. Oral mucositis: a challenging complication of radiotherapy, chemotherapy, and radiochemotherapy. Part 2. Diagnosis and management of mucositis. Head & Neck 2004;26:77-84. Saadeh CE. Chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: review of preventive strategies and treatment. 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Cancer J 2006;12(5):348-53. 287 Capítulo 16 Cefaleas y algias faciales Pilar Otermin Cefaleas Se entiende por cefalea o cefalalgia todo dolor o molestia localizado en la cabeza y cuya topografía no coincide con el área de distribución de los nervios sensitivos craneofaciales. La intensidad, carácter y duración del dolor darán lugar a diferentes subtipos de cefalalgia. A nivel craneal existe una serie de estructuras sensibles al dolor, que son, en última instancia, las responsables del dolor. Estas estructuras comprenden desde la piel, senos venosos, periostio craneal, músculos craneocervicales, senos paranasales, oído medio-interno, arterias periféricas, durales y cerebrales, duramadre, nervios craneales V, VII, IX, X, XI y XII, y los tres primeros nervios cervicales. Cualquiera de estas estructuras puede transmitir la señal dolorosa como consecuencia de distintos mecanismos, tales como tracción, distensión de arterias y venas, inflamación y presión directa muscular, vascular o de los nervios sensitivos. El estímulo doloroso iniciado en estas estructuras es recogido por los diferentes pares craneales o nervios cervicales sensibles al dolor. De entre ellos, es el sistema trigeminal el que, por la extensión de su inervación craneofacial, con mayor frecuencia está implicado en los procesos de transmisión central de las cefaleas. El plexo adventicio procedente de los ganglios trigeminales y de la raíz dorsal cervical es el mediador de todo dolor craneal, e inerva los vasos durales, piales y extracraneales. Estos vasos sanguíneos están inervados por neuronas unipolares ipsilaterales, lo que explica que en la mayoría de los casos el dolor es unilateral en los síndromes de cefalea. Se trata de fibras tipo C, que tras su activación transmiten la información dolorosa a través del ganglio trigeminal, utilizando como neurotransmisor el glutamato, aunque en las aferencias primarias también se almacena sustancia P, CGRP y neurocininas. Cefaleas y Algias Faciales Las neuronas trigéminovasculares finalizan en el núcleo caudal trigeminal (tronco de encéfalo), y su actividad está modulada por proyecciones de otras áreas, principalmente corticales. A partir de este núcleo, neuronas eferentes proyectan hacia numerosas localizaciones subcorticales, áreas límbicas (implicadas en la respuesta emocional y vegetativa) y cerebelo, pero principalmente sobre el tálamo ventrobasal, posterior y medial. Clasificación de las cefaleas La cefalea representa un motivo de consulta muy frecuente. El principal paso consiste en establecer el motivo que la origina. Es decir, si nos encontramos ante un proceso crónico caracterizado por su recurrencia, en ausencia de ninguna otra enfermedad (cefalea primaria), o por el contrario estamos ante un dolor de expresión de otro proceso patológico subyacente (cefalea secundaria). Recientemente, se ha publicado una revisión de la clasificación internacional de las cefaleas establecida por la International Headache Society (INH), universalmente aceptada, y que basa su criterio de clasificación en su posible etiología. Así, las cefaleas se engloban en dos categorías amplias: las cefaleas secundarias, atribuidas a una anomalía subyacente identificable y con una relación de causalidad Tabla 1. Clasificación de las cefaleas según su etiología Cefaleas primarias Migraña Cefalea de tipo tensión Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigeminoautonómicas Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular Cefalea atribuida a la ingesta o supresión de determinadas sustancias Cefalea atribuida a infección Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis Cefalea o algia facial atribuida a alteración de otras estructuras craneofaciales Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial Cefalea no clasificable 290 Manual de Tratamiento del Dolor entre la causa que se invoca y la cefalea que se le atribuye, y las primarias, para las que no hay una causa identificable y no comportan riesgo vital pero que pueden llegar a ser muy invalidantes (Tabla 1). En la gran mayoría de los casos, la cefalea es primaria, fundamentalmente migraña y cefalea por tensión, sigue un curso crónico, y su diagnóstico se sustenta a partir de una anamnesis rigurosa donde se recogen de manera minuciosa las características clínicas con que se presenta el dolor, para comprobar que se ajusta a los criterios diagnósticos, y en las que no suele ser preciso la realización de pruebas diagnósticas. En menos del 5% de los casos, la cefalea puede ser sintomática de otra enfermedad, a menudo grave, por lo que la exploración física debe ser minuciosa a fin de poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. Generalmente, en este tipo de cefaleas, el abordaje terapéutico debe ser el de la enfermedad de base. En las cefaleas primarias, las características clínicas y fisiopatológicas suelen guiar el abordaje terapéutico. En el capítulo de este manual se abordarán las cefaleas primarias que, por su frecuencia, suelen ser un motivo de consulta habitual en las consultas médicas. Migraña Es la cefalea más frecuente en la población joven (15-40 años), afectando al 15% de las mujeres y al 7% de los hombres de la población general, en alguno de ellos con gran repercusión sobre su calidad de vida. En el 70% de los casos existe antecedente de migraña en la familia. Se trata de la cefalea sobre la que más se ha avanzado en el conocimiento de su mecanismo fisiopatológico, y, de manera secundaria, sobre la que se ha obtenido mayores avances terapéuticos. Presenta un claro predominio femenino, y generalmente en las mujeres se inicia con la menarquia y en los hombres en la infancia. Se trata de un dolor intenso, de carácter pulsátil, que 291 Cefaleas y Algias Faciales suele ser de localización hemicraneal y con frecuencia alternante, pero que en ocasiones es bilateral e incluso retrocervical. Se asocia con frecuencia a náuseas, vómitos y malestar con la luz intensa o el ruido (foto y fonofobia), y suele exacerbarse con los movimientos cervicales o el esfuerzo físico. El inicio del dolor es brusco, y rápidamente se hace intenso. Se presenta en forma de crisis, una o varias en un día, que duran de 4-72 h. Después de la crisis es frecuente que el paciente aprecie malestar general, cansancio e irritabilidad. La frecuencia de aparición es variable, desde una sola crisis mensual o bimensual (episódica) hasta una crisis 2-3/semana (crónica). En general, la frecuencia tiende a disminuir con la edad, y en las mujeres, en las que existe una importante influencia hormonal, la mayoría tiende a mejorar con la menopausia. En la migraña pueden distinguirse varias fases: – Fase prodrómica: periodo de varias horas caracterizado por síntomas vegetativos y afectivos vagos e imprecisos (irritabilidad, bostezos, sed, hipersomnia, cansancio, debilidad muscular). – Fase de aura: síntomas neurológicos focales reversibles y transitorios que pueden aparecer y permanecer hasta 60 min previos y/o coincidiendo con el inicio del dolor. No siempre está presente, y su aparición divide a la migraña en dos subtipos: migraña con o sin aura. Estos síntomas suelen presentarse de manera gradual, y tienen su origen en la corteza o el tronco cerebral. Pueden ser de tipo irritativo (p. ej. escotoma visual) o deficitario (hemianopsia), y se relacionan con el fenómeno de depresión cortical propagada que después comentaremos. – Fase de cefalea: dolor craneal pulsátil con las características antes comentadas. – Fase de recuperación o resaca: periodo que puede prolongarse hasta 24 h y que sigue a la remisión del dolor de forma espontánea. Se caracteriza por malestar general, fatiga y posibilidad de reaparición del dolor pulsátil. 292 Manual de Tratamiento del Dolor Las crisis de migraña se pueden desencadenar por varios factores precipitantes, dietéticos, ambientales, hormonales, psicológicos y/o farmacológicos. De entre ellos, el principal factor desencadenante es la tensión nerviosa, y más aún cuando ésta cesa. La migraña tiene una carga hereditaria del 40-60%, siendo ésta multifactorial y poligénica. En la migraña no es aplicable ningún modelo de herencia mendeliana, pero no se puede excluir el modo autosómico dominante con penetrancia incompleta. Además, la mayor prevalencia observada en las mujeres y el riesgo aumentado en la descendencia de los varones aboga por un factor ligado al sexo. Fisiopatología de la migraña Es en este campo donde se han obtenido importantes avances de conocimiento en los últimos años. Por una parte, se ha abandonado la clásica teoría vascular, en la que una isquemia transitoria inducida por la vasoconstricción de los vasos peridurales inducía una vasodilatación y, en consecuencia, el dolor pulsátil. Hoy en día se acepta de manera global la teoría neurovascular, en la que se postula que los cambios vasculares son secundarios a una activación neural primaria. La cefalea se origina en los vasos de la duramadre, donde, y debido a una predisposición personal, generalmente determinada genéticamente, y como consecuencia de la presencia de algún factor desencadenante, se producen una serie de cambios neuroquímicos (aumento de niveles de potasio, y glutamato extracelular), que inducen fenómenos de vasodilatación, inflamación y liberación de sustancias que condicionan el inicio del estímulo nociceptivo, que posteriormente es transmitido por los centros del dolor situados en el tronco cerebral y sustancia gris periacueductal hasta estructuras cerebrales superiores. El sistema vehiculizador del estímulo doloroso es el sistema trigeminovascular. Las fibras terminales presinápticas perivasculares, especialmente de la rama oftálmica del trigémino, se sensibilizan y, tras activar los centros trigeminales centrales, liberan neuropéptidos como la sustancia P, el CGRP y la neurocinina A, promoviendo una respuesta inflamatoria neurógena (Fig. 1). 293 Cefaleas y Algias Faciales Tálamo Córtex Núcleo dorsal del rafe Hipotálamo Locus coeruleus Núcleo salibatorio superior Dura Núcleo magno del rafe Ganglio trigeminal Ganglio pterigopalatino Figura 1. Mecanismo fisiopatológico del dolor migrañoso. La sensibilización periférica de estas neuronas trigeminales es la responsable del dolor pulsátil típico, así como de la exacerbación del mismo con los movimientos cefálicos. Posteriormente, se reclutan la segunda y tercera neurona sensitivas trigeminales (núcleo caudado del trigémino y tálamo), apareciendo el fenómeno de sensibilización central, que ya no precisa estímulo periférico para mantenerse. La representación «periférica» de este fenómeno es la alodinia cutánea, que consiste en la sensación displacentera provocada por un estímulo no doloroso aplicado sobre la piel de la zona en la que el paciente aqueja el dolor migrañoso, generalmente el territorio oftálmico de la primera rama del trigémino. La presencia de esta alodinia, y, por lo tanto, de sensibilización central, tiene especial importancia en la respuesta terapéutica al dolor, de manera que su presencia suele ser un factor de fallo terapéutico. La depresión cortical propagada es un fenómeno que produce una hipoperfusión neuronal cortical propagada de inicio en el lóbulo occipital y que se expande a velocidad uniforme de manera anterior hacia 294 Manual de Tratamiento del Dolor el lóbulo parietal, temporal e incluso frontal. Es la base para la aparición de los signos del aura, y en ella, como consecuencia de la hipofunción cortical, se producen fenómenos vasculares, con una primera fase de hiperemia cortical breve seguida de una hipoperfusión más prolongada. Estos cambios vasculares favorecen la liberación de neuropéptidos excitadores y, por lo tanto, el inicio del dolor. Por el momento, se desconoce si estos fenómenos también se suceden en los pacientes que no experimentan el aura migrañosa. Tratamiento de la migraña El planteamiento terapéutico de la migraña dependerá de las características del paciente y de las crisis, especialmente de su intensidad, frecuencia e incapacidad. Este tratamiento debe ir precedido de la identificación de los factores precipitantes y de su modificación, si es posible. En el tratamiento de la migraña podemos distinguir dos actuaciones diferentes: el tratamiento sintomático de la crisis migrañosa y el tratamiento preventivo o profiláctico de la migraña. Para el seguimiento de los pacientes con migraña, en ocasiones, puede ser útil la utilización de escalas que recojan la frecuencia e intensidad de las crisis y su evolución tras el inicio del tratamiento. Existen varias escalas de valoración, siendo la escala MIDAS la más introducida en nuestro medio (Fig. 2). 1. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses usted no pudo asistir al trabajo o a los estudios por sus dolores de cabeza? 2. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses usted disminuyó su productividad en el trabajo o en los estudios a la mitad o más por sus dolores de cabeza 3. Cuántos días en los últimos 3 meses usted no pudo realizar sus tareas en la casa por sus dolores de cabeza? 4. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses usted disminuyó su productividad en sus tareas del hogar por causa de sus dolores de cabeza? 5. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses usted no pudo participar de actividades familiares, sociales o recreacionales por causa de sus dolores de cabeza? Discapacidad Discapacidad Discapacidad Discapacidad ® ® ® ® ® nula o mínima: 0-5 leve: 6-10 moderada: 11-20 grave: > 20 Figura 2. Escala MIDAS para el seguimiento de los pacientes migrañosos. 295 Cefaleas y Algias Faciales Tratamiento sintomático El tratamiento de la migraña ha presentado un gran avance en los últimos años, derivado de un mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que acontecen en la crisis migrañosa. La elección del fármaco estará en función del tipo de migraña (con o sin aura), su intensidad, rapidez de instauración, duración, coexistencia o no de síntomas vegetativos (náuseas y vómitos), y de la edad y los antecedentes previos del paciente. Para un buen rendimiento del mismo será fundamental utilizar la dosis adecuada e introducirlo lo más precozmente posible. Además, cada vez es más evidente la existencia de un periodo ventana de eficacia terapéutica, superado el cual, y con independencia de la intensidad de la crisis, los fármacos surten poco efecto o fracasan. En general, y por los datos obtenidos de diferentes estudios, este periodo de eficacia se restringe a menos de 1 h en la mayoría de pacientes. Otro dato a tener en cuenta, y que condiciona de manera importante el rendimiento de los fármacos utilizados, es la presencia de alodinia cutánea. Este fenómeno es la representación periférica del proceso de sensibilización central, que una vez iniciado reduce significativamente la eficacia de los tratamientos estrictamente sintomáticos. Por ello, la presencia de la alodinia cutánea debe ser un dato clínico a tener en cuenta en la evaluación clínica de estos pacientes. En cuanto a los fármacos utilizados para el tratamiento sintomático de la crisis de migraña, pueden dividirse en específicos, no específicos y coadyuvantes. Los tratamientos no específicos incluyen los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los fármacos específicos, o aquellos que actúan sobre el mecanismo de activación del sistema trigeminovascular, comprenden los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, o triptanes, y los ergóticos. Por último, los fármacos coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos y procinéticos (domperidona, metoclopramida) para el control de los síntomas vegetativos que acompañan al dolor. Se recomienda un uso estratificado de estos fármacos en dependencia de la intensidad de la crisis, siendo en ocasiones necesaria su asociación para un mismo episodio migrañoso (Fig. 3). 296 Manual de Tratamiento del Dolor Crisis de migraña ligera-moderada Crisis de migraña moderada-intensa AINE Triptán Figura 3. Esquema de tratamiento estratificado de la migraña (consenso grupos internacionales de cefaleas). Analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos Analgésicos: no se ha demostrado la eficacia de estos fármacos (paracetamol, metamizol o codeína). En menos del 10% de los pacientes producen algún tipo de respuesta, teniendo el mayor rendimiento el paracetamol a dosis de 1 g/crisis. Presentan una elevada capacidad de inducir cefalea de rebote y, por lo tanto, cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos, ya que en un elevado porcentaje se utilizan como analgésicos compuestos, sobre todo, en el caso de los opioides. Así, los analgésicos compuestos y los opioides no deberían recomendarse. En el caso de migraña infantil, más leve, el paracetamol puede ser útil. AINE: están indicados en la crisis migrañosa leve-moderada. Es recomendable utilizarlos con un fármaco antiemético-procinético y de forma precoz, ya que suelen ser ineficaces en el acmé doloroso (que se suele acompañar de sintomatología vegetativa). La ventaja de los AINE es que pueden combinarse con fármacos específicos, por lo que el paciente que inicia el tratamiento de una crisis con un AINE puede recurrir a un tratamiento específico, si a las 2 h no ha percibido beneficio del dolor (tratamiento estratificado). La combinación del AINE con un triptán parece aumentar la eficacia de este último y disminuir la tasa de recurrencia del dolor. Por lo tanto, esta combinación es recomendable en pacientes que presentan fracaso terapéutico con un triptán o presentan recurrencia con frecuencia. Los 297 Cefaleas y Algias Faciales 3 Inhibición de la vasodilatación (5-HT1B) 2 Inhibición de la transmisión central del dolor (5-HT1B/DF) 1 Inhibición de la inflamación neurogénica (5-HT1D) 5-HT1B 5-HT1D Afinidad receptores 1B/D Selectividad cerebral eficacia seguridad Figura 4. Mecanismo de acción de los triptanes. AINE con eficacia demostrada, siempre que se usen a dosis adecuadas, son el ácido acetilsalicílico (500 mg - 1 g), el naproxeno sódico (500 mg - 1 g) y el ibuprofeno (600 mg - 1.200 mg). El factor limitante más frecuente para su uso es la intolerancia digestiva. Triptanes Los triptanes o agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT1B/D: son los fármacos de primera elección en el tratamiento de las crisis de migraña de intensidad moderada y grave. Estos fármacos son realmente selectivos para el tratamiento sintomático global de la crisis de migraña. Son agonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos (5-HT) 1B/D/F, responsables del control del dolor migrañoso en el sistema trigeminovascular. Su acción tiene tres efectos antimigrañosos (Fig. 4): – La inhibición de la inflamación neurogénica de los vasos durales por estímulo de los receptores presinápticos 5-HT1D, que inhibe la liberación del CGRP y, por lo tanto, la vasodilatación. – La atenuación de la excitabilidad de las células de los núcleos del trigémino vía receptores 5-HT1B/D/F, para lo cual precisan atra- 298 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 2. Características farmacocinéticas de los triptanes Dosis Vida media (h) Tmáx (h) Sumatriptán 50-100 mg 2 2-2,5 h Zolmitriptán 2,5-5 mg Naratriptán 2,5-5 mg Elitriptán 40-80 mg 3 6 4 1,5 h >3h 1,5 h Rizatriptán 10 mg 2 1-1,5 h Frovatriptán 2,5 mg 25 3h 3,5 2,5 h Almotriptán 12,5-25 mg Biodisp Metabolismo Afinidad (%) R1B/D 14% Hepático, renal 40-45% Hepático 60% Renal > 70% 50% Hepático, renal 45% Hepático, renal 25% Hepático predom 80% Hepático, renal 7,0 7,6 7,8 7,7 7,1 8,2 7,2 vesar la barrera hematoencefálica, acción que es específica de los triptanes de segunda generación. – Acción vasoconstrictora de los vasos pericraneales e intracraneales por la estimulación de los receptores vasculares 5-HT1B. De esta acción, y dado que estos receptores se encuentran en vasos no cerebrales como las arterias coronarias, se derivan los efectos adversos cardiovasculares. Aunque el grado de eficacia y perfil de efectos de los fármacos son, en general, similares entre los distintos tipos existentes, sus características farmacodinámicas y, sobre todo, farmacocinéticas, distan de ser homogéneas, lo que hace que en la práctica clínica sí existan diferencias en la eficacia y en la tolerabilidad. Así, es frecuente que un paciente no responda a un tipo de triptán y sí lo haga a otro diferente. Las características de los triptanes disponibles se exponen en las tablas 2 y 3. La vía oral no se aconseja si hay vómitos, y en los casos de aura, no se recomienda su administración hasta el inicio de dolor. Los efectos secundarios de los triptanes son poco frecuentes; alrededor de un 20-30% de pacientes los presentan, y son generalmente leves y transitorios: calor facial, mareo, náuseas o astenia. En menos de un 3% se observan síntomas torácicos, pero no se ha comprobado que sean debidos 299 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de los triptanes Ventajas Inconvenientes Mayor nivel de eficacia No empeoran el aura Eficaces sobre las náuseas y vómitos Diferentes vías de administración Mínimos efectos cardiovasculares Precio Contraindicaciones cardiovasculares a isquemia coronaria; sin embargo, estos fármacos deben ser evitados en pacientes con riesgo coronario y en hipertensión arterial no controlada. Como ya se ha comentado antes, existe cada vez mayor evidencia de la importancia de la administración precoz de estos fármacos, especialmente antes de que aparezca el fenómeno de alodinia. En algunas ocasiones, ésta es la principal causa de fracaso terapéutico en la migraña. Por lo tanto, la administración precoz debe ser aconsejada en los casos de respuesta pobre del triptán, y muy especialmente en aquellos pacientes que, aunque padezcan otros tipos de cefalea, sean capaces de diferenciar la presencia de una crisis de migraña, evitando así posibles abusos del fármaco. Los diferentes triptanes disponibles en el mercado son: – Sumatriptán: fue el primero comercializado y con el que se cuenta más experiencia. Puede ser administrado por vía subcutánea (6 mg), nasal (20 mg) y oral (50 mg). Por vía subcutánea es el fármaco antimigrañoso más rápido y potente (respuesta en el 80% antes de 2 h), aunque la posibilidad de efectos adversos es mayor, no recomendándose una dosis superior a 12 mg/d. La vía nasal está indicada en los enfermos con náuseas y vómitos, siendo la dosis inicial de 20 mg, sin superar los 40 mg/d. La dosis oral inicial recomendada es de 50-100 mg, que puede repetirse a partir de las 2 h en caso de recurrencia, hasta una dosis máxima de 300 g/d. – Zolmitriptán: tiene mayor biodisponibilidad (45%), una mayor vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica que el anterior. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg (un 30% de pacientes necesita una dosis de 5 mg para conseguir un beneficio óptimo), sin sobrepasar los 10 mg en 24 h. Está comercializado en forma de tabletas de dispersión oral, 300 Manual de Tratamiento del Dolor y no necesitan ser ingeridas, por lo que es útil para los enfermos que presentan náuseas y vómitos. También disponemos de la vía nasal, siendo la dosis de 5 mg. – Rizatriptán: a dosis de 10 mg sus características farmacológicas son una vida media de 3 h y una biodisponibilidad oral del 40%, y es de los triptanes de mayor consistencia. Está disponible en comprimidos dispersables y no debe superarse la dosis de 20 mg/d. Presenta interacción farmacológica con propanolol, y en su combinación la dosis recomendada para rizatriptán es de 5 mg. – Almotriptán: tiene mejor biodisponibilidad (70%), una vida media más larga (3-4 h) y una Tmáx de 2,5 h. La dosis recomendada es de 12,5 mg, sin sobrepasar los 25 mg/d, y sus principales ventajas son: la ausencia de interacciones farmacológicas −ya que se elimina por vía renal no metabolizado−, un bajo nivel de recurrencias y una mejor tolerabilidad. – Eletriptán: su ventaja es disponer de una Tmáx de 1 h, por lo que consigue un alivio del dolor del 80% a las 2 h, si bien a expensas de un porcentaje superior de efectos secundarios. La dosis eficaz es de 40 mg, aunque pueden administrarse 80 mg, pero, dado el mayor potencial de intolerancia, esta dosis deberá reservarse a pacientes con crisis migrañosas intensas y prolongadas. – Naratriptán: es el triptán con mayor Tmáx y de menor consistencia. Su vida media larga lo hace recomendable en crisis recurrentes. Su dosis inicial es de 2,5-5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 5 mg/d. – Frovatriptán: último triptán comercializado. Presenta una vida media larga, por lo que está indicado en crisis con recurrencia en días seguidos (migraña menstrual). Su dosis inicial es de 2,5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 7,5 mg/d. Planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña (Tabla 4) Ergotamínicos Por su bajo coste, los ergóticos siguen siendo los fármacos sintomáticos específicos más utilizados en nuestro país. Sin embargo, no se aconseja su uso en pacientes de novo, y sólo se recomiendan en aquellos pacientes que, no presentando contraindicaciones, ya los utilizan 301 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 4. Esquema terapéutico de la migraña Crisis graves Triptán Crisis leves AINE No respuesta Aplicación precoz Cambiar el triptán Cambiar AINE Doblar dosis Añadir triptán Combinar AINE Aplicación precoz Sumatriptán sc. Aumentar dosis Considerar añadir tratamiento preventivo de forma esporádica y con buen resultado, con una baja frecuencia de crisis, sobre todo si tienen alta tasa de recurrencia, ya que su efecto es más prolongado que los triptanes. Todas las formulaciones de ergóticos disponibles son combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otro analgésico como la codeína, o barbitúricos, y su eficacia clínica es intermedia entre los AINE y los triptanes. Los ergóticos son agonistas serotoninérgicos inespecíficos, lo que explica su variado perfil de efectos adversos. Los más frecuentes son las náuseas y vómitos, por su efecto directo sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo. Otros efectos son: adormecimiento, calambres musculares y, sobre todo, alteraciones cardiovasculares. Estos fármacos inducen vasoconstricción arteriolar no selectiva, y se han descrito aumentos de la presión arterial, ángor/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras dosis únicas. El empleo crónico de los ergóticos, además de crear habituación, se asocia a efectos secundarios específicos. Entre éstos destaca, sobre todo si van unidos a cafeína, la cefalea de rebote y la 302 Manual de Tratamiento del Dolor temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos. Junto a esto, el uso prolongado puede provocar claudicación intermitente y acrocianosis, úlceras rectales y fibrosis peritoneal, miocárdica o pleural. Antieméticos Se aconseja emplearlos de forma precoz en los casos en que la migraña se acompañe frecuentemente de náuseas y vómitos. Los más empleados son metoclopramida y domperidona. Los triptanes son el tratamiento de elección de las crisis moderadas-graves. Los pacientes con crisis moderadas-leves (poco prolongadas) pueden ser tratados inicialmente con un AINE, te no responde a la dosis del triptán elegido, se aconseja realizar los siguientes pasos: 1) Cambiar de triptán, ya que no todos los pacientes responden de igual manera a todos ellos. 2) Utilizar el tratamiento de forma precoz, si no lo hacía ya el paciente, e investigar la presencia de alodinia. 3) Aumentar la dosis del triptán o AINE que utilice 4) Combinarlo con un AINE, ampliando la eficacia, ya que utilizan vías de acción diferente y no aumentan los efectos secundarios. 5) Utilizar las formulaciones intranasal o subcutánea. Si esto también fallase, puede ser necesario el tratamiento intramuscular o endovenoso con AINE, asociado o no a antiemético, y 6) en estos casos, y aunque se trate de crisis poco frecuentes, debe considerarse el tratamiento preventivo para disminuir la intensidad de las crisis. Tratamiento preventivo El tratamiento preventivo de una cefalea se plantea cuando ésta se presenta en episodios recurrentes de corto intervalo con la intención de reducir su frecuencia e intensidad. 303 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 5. Fármacos utilizados en el tratamiento preventivo de la migraña Antiepilépticos Ácido valproico Gabapentina Topiramato Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos ISRS Bloqueadores β-adrenérgicos Propanolol Nadolol Metoprolol Atenolol Antagonistas del calcio Flunarizina Nimodipino Verapamilo Otros Toxina botulínica En el caso de la migraña el tratamiento preventivo se indica cuando: – La incidencia de crisis es mayor de 2-3/mes. – Los episodios son de elevada intensidad e invalidantes. – El tratamiento sintomático no es eficaz o produce efectos adversos no tolerados. – Se está produciendo un abuso de fármacos. Las normas generales del tratamiento preventivo son: utilizar siempre la monoterapia; instaurarlo de manera progresiva; que el paciente realice un diario de la cefalea; para poder decidir que la profilaxis no funciona debe mantenerse mínimo 2 meses y, si es eficaz, prolongarlo al menos 6 meses, y, según el caso, alargarlo hasta el año. La elección del fármaco deberá realizarse en función de los antecedentes del paciente, considerando las posibles contraindicaciones. Los grupos terapéuticos utilizados se exponen en la tabla 5. Recientemente se han publicado asociaciones de fármacos preventivos con buen resultado en casos de fracaso de la monoterapia. La combinación más recomendable sería los neuromoduladores y los β-bloqueadores, o éstos junto con amitriptilina. 304 Manual de Tratamiento del Dolor Con el uso del tratamiento preventivo, junto con un tratamiento sintomático adecuado, puede conseguirse el control de las migrañas complicadas y evitar las crisis graves e invalidantes, la transformación de una migraña en crónica y el abuso de fármacos sintomáticos. Fármacos antiepilépticos o neuromoduladores Es el grupo farmacológico más novedoso. Los antiepilépticos tienen, en general, múltiples mecanismos de acción a nivel del SNC, ya que actúan bloqueando los canales iónicos dependientes neuronales, especialmente el de calcio y el de sodio, y tienen efecto antagónico sobre neurotransmisores excitatorios, como el glutamato. Estas acciones pueden ser útiles para controlar la neurotransmisión del dolor migrañoso y actuar sobre los mecanismos de sensibilización central. El topiramato y el ácido valproico son los antiepilépticos con mayor experiencia en el tratamiento profiláctico. En el caso del topiramato, que cuenta con la indicación aprobada, se han llevado a cabo tres grandes estudios multicéntricos, uno de ellos frente a propanolol y los otros dos frente a placebo, demostrando una alta eficacia (> 60%) en el control de la frecuencia e intensidad de las crisis. La dosis recomendada de topiramato es de 100 mg/d, con escalados semanales de 25 mg/d. Sus efectos adversos más frecuentes son: las parestesias, la dificultad de concentración y la pérdida de peso. En cuanto al ácido valproico, los estudios demuestran una eficacia del 30-40% en la disminución del número de ataques de migraña, con o sin aura, aunque no influye en su gravedad. Su efecto ya se produce a dosis de 500 mg/d. Sus efectos secundarios más frecuentes son: las náuseas, la alopecia, el temblor y el riesgo de hepatotoxicidad y, con menor frecuencia, alteraciones hematológicas. Por último, la gabapentina ha demostrado ser eficaz en la reducción del número de crisis migrañosas en un estudio controlado a dosis de 1.800-2.400 mg/d. Su efecto secundario más frecuente es la sedación y fatiga muscular. Existen datos de éxito de control preventivo en casos de aura prolongada con lamotrigina. Los datos con otros antiepilépticos como zonisamida o levetiracepam son, en la actualidad, escasos para su recomendación. 305 Cefaleas y Algias Faciales Bloqueadores β-adrenérgicos La efectividad de los β-bloqueadores adrenérgicos en la profilaxis de la migraña no depende de su selectividad sobre los receptores (tipo 1, 2 o ambos) ni de su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica o de su afinidad por los receptores 5-HT, sino de que posean una acción activadora adrenérgica; así, acebutolol o pindolol, con acción agonista parcial adrenérgica, son inefectivos en la prevención de la migraña. Los β-bloqueadores efectivos son: propanolol, nadolol, metoprolol y atenolol. En general, todos han demostrado una mejoría de más del 44% respecto al índice de cefalea pretratamiento y un 33% de eficacia frente a placebo. Los estudios que comparan la eficacia de los distintos tipos mencionados no han demostrado diferencias significativas. Su eficacia es similar en la migraña con o sin aura. Son especialmente útiles en aquellos pacientes en que se asocian síntomas de ansiedad o insomnio. Los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia son: cansancio, frialdad acra, síntomas gastrointestinales y mareo, y suelen presentarse en un 10-15%. Están contraindicados en pacientes con antecedentes de asma o EPOC, insuficiencia cardíaca, bloqueos de la conducción cardíaca, enfermedad de Raynaud, vasculopatía periférica y en pacientes diabéticos de difícil control. Se ha descrito la precipitación de ergotismo en pacientes con abuso de ergóticos al asociarse estos fármacos. Antagonistas del calcio Aunque los bloqueadores de los canales del calcio podrían ser beneficiosos en el tratamiento de la migraña al inhibir la vasoconstricción cerebral, el mecanismo exacto por el que ejercen una acción preventiva se desconoce. Posiblemente esta acción esté más relacionada por su influencia inhibidora sobre determinados neurotransmisores como la serotonina o por la síntesis y liberación de óxido nítrico. El fármaco más utilizado y eficaz es la flunarizina. Reduce la incidencia media de crisis respecto al placebo en un 40%. Suele tardar de 2-8 semanas en conseguir el control terapéutico, por lo que no debe hacerse una interrupción prematura. Sus efectos secundarios son la sedación (se recomienda pautarlos en toma nocturna) y la ganancia de peso. Además, la flunarizina tiene capacidad de inducir parkinsonismo. La dosis de ésta debe ser de 5-10 mg/d en una sola toma. Está contraindicada en el embarazo, en la enfermedad de Parkinson y en pacientes con antecedentes o presencia de depresión, y en insuficiencia cardíaca y hepática. 306 Manual de Tratamiento del Dolor Antidepresivos Constituyen una segunda línea de tratamiento y habitualmente se utilizan de forma asociada a otros tratamientos preventivos. Se incluyen los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores de la recaptación de las monoaminas no selectivos, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Su mecanismo de acción en la profilaxis de la migraña no es bien conocido, pero no depende de la presencia de rasgos depresivos, ya que su beneficio se produce a dosis inferiores a las utilizadas en la depresión y el efecto antimigrañoso se inicia antes que el antidepresivo. El único antidepresivo con eficacia demostrada en la reducción de las crisis es la amitriptilina, siendo de un 40-50% respecto al placebo. La dosis utilizada varía entre 10-50 mg en una toma única nocturna. Los efectos secundarios más frecuentes son: sedación, sequedad de boca, retención urinaria, náuseas y estreñimiento. Los ISRS tipo fluoxetina, paroxetina o sertralina tienen menos efectos secundarios, al no poseer efecto antimuscarínico ni antihistamínico, pero su eficacia antimigrañosa no está demostrada. Otros tratamientos La toxina botulínica es uno de los últimos tratamientos ensayados. Su inyección en la musculatura frontotemporal, a dosis de 25-75 UI, puede reducir significativamente el número y la intensidad de las crisis, prolongándose el beneficio durante 3 meses. Sus efectos secundarios son leves (ptosis palpebral) y transitorios, y dependen de la dosis utilizada. Debe ser un tratamiento a tener en cuenta en caso de fracaso de las terapias farmacológicas habituales. Los antagonistas antiserotoninérgicos son los primeros fármacos que se utilizaron como tratamiento preventivo en la migraña, pero su perfil de efectos secundarios y el hecho de tener fármacos más efectivos ha producido su abandono progresivo y su retirada de la comercialización. Resumen del tratamiento preventivo de la migraña Como primera elección se propone a los neuromoduladores, especialmente el topiramato, como grupo farmacológico de elección, por su eficacia y escasos efectos secundarios. Por el contrario, 307 Cefaleas y Algias Faciales tienen el inconveniente de su coste económico. En segundo lugar, se deben utilizar los β-bloqueadores, flunarizina o amitriptilina. En tercera línea estarían los ISRS y otras opciones de tratamiento, como la toxina botulínica. No se descarta en un futuro recomendar tratamientos combinados. Cefalea tensional Es el tipo de cefalea más habitual. En su forma esporádica constituye una molestia leve, y no suele ser consultada, pero en su forma crónica, más frecuentemente consultada, se convierte en un cuadro perturbador para la persona, con importante limitación de su vida cotidiana. La presentación crónica se asocia a una vivencia del dolor más grave, y se acompaña de otros síntomas como cansancio, alteración del sueño o mareo. Se acompaña, con frecuencia, de abuso de analgésicos, y está menos influenciada por el estrés y la tensión muscular que en el caso de la crisis de migraña, aunque se ha comprobado una mayor incidencia de psicopatología en la población que la padece. En ocasiones, la cefalea de tensión crónica evoluciona a partir de la migraña, aunque no se ha comprobado que la población migrañosa tenga mayor susceptibilidad o que ambos cuadros sean un continuum patológico. La prevalencia del tipo episódico es alta pero muy variable; sin embargo, la prevalencia del tipo crónico es bastante homogénea en los diferentes estudios: un 2-3% de la población. La relación hombre:mujer es 4:5, es decir, menor predominio femenino que en la migraña. Las características del dolor son: – Dolor opresivo/constrictivo, muy raramente pulsátil, siendo más propio de casos crónicos. – Intensidad leve-moderada. – Localización bilateral. – Ausencia de exacerbación con el esfuerzo físico. – Ausencia de náuseas o vómitos. – Puede existir foto o fonofobia. 308 Manual de Tratamiento del Dolor Fisiopatología Los mecanismos fisiopatológicos no están plenamente establecidos. Se supone que el desencadenante del dolor se sitúa a nivel de los músculos craneales y cervicales, encontrándose en muchos casos una correlación entre la presencia de cefalea y un aumento de la sensibilidad muscular a la presión, con presencia de actividad espontánea en el estudio EMG de estos músculos. Los precipitantes de esta sensibilización muscular más frecuentemente identificados son el estrés psicosocial, la ansiedad, la depresión o el exceso de fármacos. Este aumento de la sensibilidad muscular es mayor cuanto más frecuente e intensa es la cefalea. Según algunos autores, se establece un circuito en un eje vascularsupraspinal-miógeno, donde los estímulos nociceptivos nacerían de los receptores miofasciales craneales, y la estimulación repetitiva crearía un mecanismo de facilitación y amplificación dolorosa central. Tratamiento sintomático de la cefalea tensional El tratamiento farmacológico del episodio agudo admite analgésicos simples, AINE y relajantes musculares. La mayoría de estos fármacos no han sido nunca examinados en estudios controlados, y sólo unos pocos (AAS, ibuprofeno) han sido ensayados sistemáticamente. Debe evitarse el uso de fármacos combinados con sedantes o tranquilizantes, debido a su potencial capacidad de adicción y posterior fenómeno de cefalea de rebote. Está indicado realizar un tratamiento no farmacológico, sobre todo en combinación con el primero. En éste se incluiría la fisioterapia (estimulación eléctrica, ultrasonidos), mejora de la postura cervicocraneal, programas de relajación y ejercicio físico. Tratamiento preventivo En los casos crónicos los fármacos analgésicos suelen tener bajo rendimiento, y siempre es necesario iniciar un tratamiento preventivo. Los grupos farmacológicos con mayor rendimiento son los antidepresivos tanto tricíclicos como ISRS. Aunque no existen estudios controlados con estos fármacos, se admite que la amitriptilina consigue una disminución de la frecuencia y la gravedad de los episodios (alrededor del 40% de los casos). Su efecto en la cefalea tensional, al igual que en la migraña, es independiente de la sintomatología depresiva, y sus dosis 309 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 6. Manifestaciones diagnósticas de la cefalea tipo cluster Dolor orbitario, supraorbitario y temporal unilateral grave con una duración breve (15 min - 3 h) Se asocia a una de las siguientes manifestaciones: − Lagrimeo − Congestión nasal del lado afecto − Rinorrea − Sudación en la frente/cara − Miosis − Ptosis − Edema palpebral − Inyección conjuntival eficaces también se mantienen por debajo del rango antidepresivo. Los ISRS se están utilizando cada vez con mayor frecuencia y consiguen cifras similares de beneficio, aunque no existen estudios comparativos entre ambos tipos de antidepresivos. Los tratamientos no farmacológicos también son válidos en el tipo crónico, y con mayor rendimiento con el uso combinado. Cefalea de tipo cluster o en racimos Es una cefalea primaria muy intensa pero de baja prevalencia, paradigma de las cefaleas denominadas trigeminoautonómicas. Afecta fundamentalmente a los hombres y, aunque mayoritariamente el cuadro es primario, en un pequeño porcentaje puede aparecer como consecuencia de lesiones parahipofisarias o del seno cavernoso. Sus características clínicas son muy específicas, y se describen en la tabla 6. Aparece en forma de episodios breves, intermitentes y repetidos de dolor unilateral, no cambiante de lateralidad durante la acumulación, muy intenso, localizado a nivel orbicular. El dolor tiene una duración de entre 15 min a 3 h, y suele presentarse en una franja horaria similar en cada episodio, fundamentalmente durante el sueño. El dolor se asocia con frecuencia a manifestaciones del sistema nervioso autónomo como lagrimeo o congestión nasal unilateral. Su nombre viene en alusión a que se presenta en racimos o acumulaciones (cluster, en inglés) en las que se van repitiendo los episodios, que 310 Manual de Tratamiento del Dolor pueden tener una frecuencia variable (hasta ocho veces el mismo día). Esta acumulación de episodios puede durar entre 4-5 semanas a varios meses, y en la mayoría de los pacientes suelen ser episódicos, con periodos asintomáticos prolongados entre ellos. En un 10% la acumulación se presenta sin remisiones sustanciales, clasificándose como una cefalea en acumulación crónica. Un desencadenante muy frecuente del dolor es el abuso de alcohol, por lo que deberá recomendarse su abandono. Tratamiento Como en las demás cefaleas primarias, el tratamiento se puede dividir en: tratamiento sintomático agudo y tratamiento preventivo, especialmente en los casos crónicos. Tratamiento sintomático agudo Triptanes: el sumatriptán subcutáneo se considera el tratamiento de elección en una crisis de cluster. El 75% de las crisis responden a la dosis de 6 mg sc. dentro de los primeros 15 min. Su limitación es la necesidad de adiestramiento del paciente para su autoaplicación y una mayor frecuencia de efectos secundarios que en las otras presentaciones. La presentación en aerosol nasal y/u oral suele ser ineficaz en el alivio del dolor. Zolmitriptán, a dosis de 5-10 mg, especialmente en su presentación nasal, alivia el dolor en un alto porcentaje de pacientes que la utilizan, aunque su efecto puede demorarse más de 30 min. Oxígeno: la inhalación de oxígeno al 100%, a un flujo de 7-10 l, consigue un eficaz y rápido alivio en cerca del 80% de los pacientes. Como mecanismo de acción se sugiere un efecto constrictor arterial. El dolor suele disminuir en los primeros 5-10 min, y de no aparecer efectos pasados los 20 min de su aplicación, ésta debe retirarse. El mayor inconveniente es que el paciente debe trasladarse a un servicio médico que pueda proporcionarle este tratamiento. Ergóticos: la administración oral o rectal de estos fármacos suele conseguir un efecto muy limitado. Generalmente, las dosis eficaces deben ser altas (> 3 comp en una toma), lo que aumenta la posibilidad de efectos secundarios, cefalea de rebote y tolerancia. Anestésicos orales: la administración de lidocaína, 20-60 mg, en forma de gotas o aerosol, sobre la cavidad nasal del lado afecto, produce un alivio leve-moderado del dolor, aunque sólo en algunos pacientes 311 Cefaleas y Algias Faciales se consigue abortar la crisis. Puede ser una buena opción como tratamiento adyuvante en crisis resistentes. Tratamiento de transición Encaminado a abortar la acumulación actual, durante unos días, hasta que el tratamiento preventivo de fondo comience a ser efectivo. La prednisona y la dexametasona son fármacos eficaces y de acción rápida en la limitación de las crisis, sobre todo en la cefalea en acúmulos episódica, y en menor medida en la crónica. La prednisona debe utilizarse a dosis de 1-1,5 mg/kg/d, en monodosis matutina durante 7 días, con posterior disminución progresiva a lo largo de 3 semanas. Administrados de manera aislada, los corticoides tienen el riesgo de que, al retirarse, el paciente reinicie el dolor. Por ese motivo, el tratamiento combinado es el más adecuado. Sus limitaciones son las posibles contraindicaciones y el perfil de efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales. Recientemente, se ha propuesto el uso de triptanes de larga vida media, como es el caso de naratriptán, frovatriptán y eletriptán, aunque se precisan más datos para recomendar su uso. Tratamiento profiláctico El objetivo de este tratamiento es abortar las crisis sucesivas en una acumulación episódica o reducir las mismas en los casos de presentación crónica. Las opciones terapéuticas son: – Bloqueadores del calcio. Aunque con mecanismos desconocidos, los bloqueadores del calcio constituyen un eficaz tratamiento en la prevención de la cefalea en acumulaciones. El agente más utilizado, por su nivel de eficacia y por su perfil de efectos secundarios, es el verapamilo. Dos terceras partes de los pacientes reducen el número de crisis utilizando dosis de 160-240 mg/d. La hipotensión ortostática y la fatiga suelen ser los efectos secundarios más habituales. – Litio. Es eficaz en la prevención de la cefalea episódica, y principalmente en la crónica. Su efecto aparece a dosis de 600-900 mg/d, con niveles terapéuticos más bajos que los necesarios en las enfermedades psiquiátricas. Es obligado monitorizar la función renal y tiroidea, y debido a esto y a la posibilidad de una intoxicación aguda, hacen del litio, pese a su eficacia, una opción terapéutica de segunda línea. 312 Manual de Tratamiento del Dolor – Neuromoduladores. Topiramato ha mostrado eficacia a dosis superiores a las recomendadas para la migraña, siendo necesario alcanzar los 200-400 mg/d, con lo que se aumenta el riesgo de efectos indeseables. Tratamiento quirúrgico Las técnicas quirúrgicas del nervio trigémino deben plantearse, en los casos refractarios, de manera prolongada a todo tipo de combinación de fármacos. La técnica con mayor experiencia es la actuación percutánea, mediante técnica de radiofrecuencia con calor, sobre el ganglio esfenopalatino. Actualmente, existe poca experiencia en las técnicas de estimulación profunda con un neuroestimulador colocado en el hipotálamo posterior ipsilateral al dolor. Esquema terapéutico profiláctico para la cefalea tipo cluster: – Tratamiento profiláctico de la cefalea en acumulaciones episódicas. • Fármaco aislado. ßVerapamilo. ßLitio. ßPrednisona. • Combinación de fármacos. ßVerapamilo + prednisona. ßVerapamilo + litio. – Tratamiento profiláctico en la cefalea en acumulaciones crónicas. • Fármaco aislado. ßVerapamilo. ßLitio. • Combinación de fármacos. ßVerapamilo + litio. – Casos resistentes. • Considerar cirugía. 313 Cefaleas y Algias Faciales Cefalea crónica diaria La cefalea crónica diaria (CCD) es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizado por cefaleas que se producen prácticamente a diario. A pesar de que la clasificaciones internacionales de cefaleas no las reconocen como entidad (incluyen en cada tipo de cefalea su presentación crónica), su frecuencia y diferentes presentaciones han obligado a realizar un consenso en cuanto a sus características. Son cefaleas primarias que se prolongan más de 4 h/d y presentan cada una de ellas unas características diferenciadoras. Migraña transformada (MT) Esta cefalea crónica se presenta en pacientes con historia previa de migraña. En ellos, con el paso del tiempo las crisis se hacen más frecuentes, aunque las manifestaciones migrañosas asociadas se hacen menos prominentes, y poco a poco se transforma a un patrón de cefalea que recuerda más al tipo tensional crónico, aunque continúa con algunas características propias de la migraña como la localización hemicraneal, la aparición de náuseas y/o vómitos o la precipitación menstrual. De igual forma, a este patrón diario «transformado» pueden aparecer crisis plenamente características de migraña. La MT aparece con frecuencia en el contexto de abuso de analgésicos (aproximadamente el 80%). También es frecuente la presencia de depresión o ansiedad concomitante. Cefalea tensional crónica Presenta las mismas características mencionadas en su apartado correspondiente. En el grupo de la CCD se incluyen preferentemente las cefaleas tensionales cronificadas por el abuso de analgésicos, con mala respuesta al tratamiento preventivo, y a la que se asocia, por lo general, la presencia de psicopatología. Cefalea crónica de inicio agudo Se caracteriza por el inicio agudo de una cefalea que no remite con el tiempo. Suele iniciarse de manera brusca, en 3-4 días, y el paciente suele recordar la fecha de inicio. En ocasiones puede identificarse un cuadro viral previo. Generalmente, se trata de pacientes con antecedentes de cefalea tensional o migraña episódica. 314 Manual de Tratamiento del Dolor Hemicránea continua Es un cuadro infrecuente que se caracteriza por la presencia de un dolor hemicraneal mantenido de carácter leve-moderado. Pueden sufrir exacerbaciones de dolor que se acompañan de manifestaciones homolaterales de disfunción del sistema autonómico, similares a la cefalea en acumulaciones. Al ceder estas exacerbaciones, el paciente mantiene una molestia local continuada que suele referirse como dolor punzante. Este trastorno suele beneficiarse, al contrario de los anteriores, de un tratamiento sintomático efectivo con indometacina (25-250 mg/d). Cefalea por abuso de analgésicos El uso excesivo de fármacos destinados a tratar los síntomas de las cefaleas primarias puede desencadenar el fenómeno denominado «de rebote», en el cual la cefalea recurre al disminuir los niveles sanguíneos del fármaco. Entre los tratamientos que producen este efecto destacan el acetilsalicílico, los productos que contienen cafeína, narcóticos, los ergóticos y los triptanes. Entre los más frecuentemente implicados, están aquellos que incluyen en su fórmula sedante los ergóticos. El uso indiscriminado de estos fármacos no sólo aumenta la frecuencia de la cefalea, sino que también limita la eficacia de los tratamientos preventivos. Tratamiento de la cefalea crónica diaria En este tipo de cefalea el tratamiento preventivo se suele prescribir de manera continua. Los fármacos utilizados son los mismos que se han expuesto en la profilaxis de la migraña o la cefalea de tensión, aunque con un mayor protagonismo de los antidepresivos cuando se identifique un trastorno de ansiedad o anímico relacionable. Tanto la amitriptilina como los ISRS se muestran igualmente eficaces, aunque con limitaciones importantes en cuanto a la respuesta. Una nueva vía de tratamiento, especialmente en los casos de hemicránea, sería la constituida por la toxina botulínica inyectada en la musculatura pericraneal sensible a la presión. Neuralgias craneofaciales Neuralgias. Concepto El término neuralgia hace referencia a un dolor localizado en el área de distribución del nervio correspondiente, que se caracteriza por ser de 315 Cefaleas y Algias Faciales Falx cerebri I II C1 III C2 C3 Figura 5. Distribución anatómica de los nervios craneales. tipo agudo, lancinante, muy intenso, breve y de aparición paroxística. Cuando la afectación del nervio es secundaria a una enfermedad definida (neuralgias sintomáticas) suelen existir datos clínicos que la identifican, como la duración del dolor más prolongada e incluso continua, el no existir periodos de remisión, o acompañarse de signos deficitarios que serán sensitivos, motores y/o vegetativos según el nervio comprometido. La sensibilidad de la cara y cráneo está recogida principalmente por los pares craneales V (trigémino), IX (glosofaríngeo) y X (vago), que mantienen conexiones nerviosas entre ellos y otros pares craneales como el VII par, raíces posteriores cervicales C2 y C3 y el sistema simpático, lo que hace que un dolor referido en la piel pueda tener un origen lejano, sobre estructuras profundas, dificultando el diagnóstico si no se realiza un estudio clínico detallado del paciente (Fig. 5). Las etiologías que pueden causar dolor facial son muy variadas. Un trastorno ocular, otológico, dental o temporomandibular puede manifestarse como dolor facial. Sin embargo, la mayoría de los dolores faciales son de origen neurológico (Tabla 7). Neuralgia del trigémino Es la neuralgia craneal más frecuente. Aparece como un dolor generalmente unilateral, paroxístico y de corta duración, distribuido en el territorio de una o más ramas del nervio (oftálmica, maxilar y man- 316 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 7. Causas neurológicas de dolor facial Neuralgias craneales Neuralgia Neuralgia Neuralgia Neuralgia Neuralgia Neuralgia Síndrome cluster (dolor en acumulaciones) Cefalea en racimos (cluster headache) Hemicránea paroxística crónica SUNCT Causas centrales de dolor Dolor talámico Dolor facial atípico Dolor histérico o hipocondríaco del trigémino del glosofaríngeo del nervio intermediario de Wrisberg del nervio faríngeo superior occipital persistente o sintomática dibular). Predomina en el sexo femenino y la edad de inicio suele ser superior a los 55 años. La intensidad del dolor es muy elevada, siendo éste agudo, de calidad lancinante o urente, y se caracteriza por cursar con paroxismos recurrentes que duran de segundos a pocos minutos, dejando un periodo refractario en el que el paciente está libre de dolor. Existen periodos de remisión que pueden durar incluso años, pero las remisiones espontáneas son excepcionales, y con la evolución los brotes dolorosos se hacen más intensos y las remisiones más cortas. El dolor suele reaparecer en el mismo lado, y es muy raro que se manifieste de forma alternante. El tipo más común es la denominada neuralgia esencial o idiopática. Las neuralgias bilaterales suelen ser secundarias (p. ej. enfermedad desmielinizante) o de tipo familiar. La distribución más frecuente se localiza sobre la segunda y tercera ramas (maxilar y mandibular), normalmente de forma simultánea, mientras que la afectación inicial de la primera rama u oftálmica es rara, aunque no tanto en la evolución de la neuralgia. Existen condiciones que precipitan el dolor, como masticar, hablar, reír, y es característico que el paciente describa la presencia de «zonas gatillo», cuyo estímulo táctil desencadena el inicio del dolor. Las zonas gatillo 317 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 8. Clasificación etiológica de la neuralgia del trigémino Neuralgia esencial o idiopática (1/3 casos) Clínica neurálgica típica Edad > 55 años No déficits sensitivos en región trigeminal No se evidencia causa estructural Neuralgia secundaria o sintomática Clínica neurálgica atípica Microcompresión vascular de la raíz del nervio (causa más frecuente) Tumor (epidermoide, neurinoma, meningioma) Malformación arteriovenosa Lesión desmielinizante (EM) Neuropatía Traumatismos Lesión del núcleo del V par (lesiones pontobulbares) suelen estar localizadas a nivel peri o intraoral. Pueden aparecer fenómenos vegetativos de corta duración como lagrimeo o trastornos vasomotores, con cambios en la piel o hiperemia conjuntival. En un 5-10% de los casos la neuralgia es secundaria (tumor neural, esclerosis múltiple, infiltración, malformación arteriovenosa), pudiendo tener las mismas manifestaciones clínicas que el tipo esencial, aunque suele existir déficit de la función sensitiva del nervio y, en la mayoría de los casos, el dolor es refractario al tratamiento. En la tabla 8 se exponen las características diferenciales entre las neuralgias esenciales y las secundarias del V par. Etiopatogenia Clásicamente, la neuralgia del trigémino ha sido clasificada en esencial o sintomática. Esta distinción se puede llegar a realizar a partir de los datos clínicos, pero gracias a la RM craneal esta distinción se consigue precisar más, ya que en algunas ocasiones una clínica típica puede ser secundaria a un tumor pequeño o a una malformación arteriovenosa. La compresión microvascular del nervio, generalmente arterial, sobre su entrada en la región prepontina es el factor etiológico asociado con mayor frecuencia a la neuralgia del trigémino denominada esencial. 318 Manual de Tratamiento del Dolor Mediante estudios con RM craneal de alta resolución se ha comprobado que en un 80-90% de los casos esenciales puede identificarse una lesión compresiva microvascular. Esta etiología se asocia con la edad y la HTA, ya que esta última favorece el endurecimiento y tortuosidad de los vasos. Para desencadenarse la clínica, además de la compresión vascular debe existir un contacto suficiente como para provocar la deformidad y desmielinización de la zona del nervio afectada. Sea cual sea el origen de la lesión del nervio, el dolor neurálgico responde a la existencia de un trastorno de la conducción nerviosa. No queda claro si esta conducción aberrante es consecuencia de la generación de potenciales de acción ectópicos desde la zona lesionada, como el caso de la microcompresión vascular que desencadenaría una desmielinización segmentaria y, por lo tanto, un foco de hiperexcitabilidad; o, por el contrario, el dolor se origina por una alteración de los circuitos de inhibición del estímulo nervioso desde el núcleo sensitivo del trigémino, equiparando el proceso a lo que ocurriría en los focos epileptógenos. Este mecanismo explicaría el origen del dolor en los casos en que no se identifica una causa lesiva sobre el nervio, y el hecho de que la neuralgia responda a fármacos antiepilépticos. Sin embargo, ambos mecanismos podrían ser viables para explicar el origen del dolor: una irritación crónica de la raíz nerviosa desencadenaría cambios en la conducción central permitiendo, a su vez, la aparición de paroxismos de dolor. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la clínica atendiendo a las características y topografía del dolor. De entre las pruebas complemen tarias que pueden emplearse, es la RM craneal la que tiene mayor utilidad y rendimiento diagnóstico. Se debe solicitar siempre que existan datos semiológicos que orienten hacia una enfermedad secundaria, cuando la neuralgia sea refractaria al tratamiento médico y previa a la decisión de tratar quirúrgicamente el proceso. El diagnóstico diferencial lo realizaremos fundamentalmente con otras enfermedades que compartan algunas de las características clínicas o topográficas propias de la neuralgia del trigémino. 319 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 9. Diagnóstico diferencial de la neuralgia del trigémino Localización Neuralgia II y III ramas del trigémino Duración Evolución s/min Dolor Zona Sexo nocturno gatillo (M:H) Edad Paroxística No Sí 3:2 60-70 HPC Orbitotemporal min Episódico No Sí 3:1 30-40 Cefalea en racimos Ocular 30 min 2h Episódico Sí No 3:1 18-40 Dolor dental Maxilar/ mandíbula/ diente min Paroxístico o episódico Sí/no No 1:9 Variable Dolor ATM Temporal/ min/h auricular/cuello Paroxístico o continuo No No 3:1 Variable HPC: hemicránea paroxística crónica; ATM: articulación temporomandibular. En la tabla 9 se describen las características clínicas de los procesos que con mayor frecuencia ofrecen dificultades diagnósticas con la neuralgia del trigémino. Otras neuralgias craneofaciales Neuralgia del glosofaríngeo Se trata de un síndrome poco frecuente, con características de dolor similares a las de la neuralgia del trigémino. El dolor, intenso y paroxístico, se localiza en el territorio del IX par: región posterior de la lengua, región amigdalar, con posible irradiación al oído, paladar blando y porción anterior de la faringe. La implicación de las fibras viscerales de este nervio con las del nervio vago a nivel del seno carotídeo hace que el dolor pueda percibirse en las regiones auriculares y faríngeas del nervio vago. Esta relación también es la responsable de la aparición de cuadros de hipotensión, bradicardia e incluso síncope, ya que puede desencadenar trastornos del tono postural o arritmias reflejas al dolor neurálgico. La neuralgia puede provocarse con la deglución, la articulación de la palabra, el estornudo, el bostezo y por la estimulación de la región amig- 320 Manual de Tratamiento del Dolor dalar. En la mayoría de los casos la etiología es desconocida, pero puede ser secundaria a procesos inflamatorios o tumorales locorregionales. Neuralgia del intermediario de Wrisberg o del ganglio geniculado Cursa con crisis de dolor en el conducto auditivo externo (CAE), pabellón auricular, paladar blando, úvula, faringe y región mastoidea. La zona gatillo se asienta sobre el CAE. Neuralgia del nervio laríngeo superior El nervio laríngeo superior nace de la porción cervical del nervio vago. Recoge la sensibilidad de la faringe superior y epiglotis, proporcionando la inervación al músculo cricotiroideo. El cuadro neurálgico consiste en crisis paroxísticas de dolor intenso alrededor del cartílago tiroideo y del seno piriforme, y puede irradiar a la zona submandibular y al oído, por lo que el diagnóstico diferencial principal debe establecerse con la neuralgia del glosofaríngeo. Su frecuencia es baja, y a veces puede ser secundaria a la infiltración del nervio por neoplasias laríngeas. Neuralgia occipital La neuralgia del nervio occipital mayor o neuralgia de Arnold es una entidad muy poco frecuente. El dolor, que cursa con paroxismos en forma de descargas eléctricas, se localiza a nivel de la zona alta cervical y región occipital, pudiendo irradiarse al vértice y zona retroorbitaria. El dolor suele desencadenarse por el estímulo táctil de la zona occipital y del cuero cabelludo. La forma secundaria es más frecuente, y en estos casos el dolor se manifiesta de forma continua. Obedece a etiologías como la degeneración artrósica de la articulación atloaxoidea, fracturas del atlas o axis, o tumores intrarraquídeos altos. En ocasiones se afecta el nervio occipital menor y el dolor se distribuye por el dermatoma C3. Puede aparecer un déficit sensitivo cervical y nucal, y con el tiempo es común la existencia de contracturas reflejas de los músculos del cuello que limitan la movilidad. Tratamiento de las neuralgias Tratamiento farmacológico Una vez efectuado el diagnóstico y tras haber descartado enfermedades secundarias que conlleven una solución quirúrgica directa o bien 321 Cefaleas y Algias Faciales Tabla 10. Fármacos empleados en el tratamiento del dolor neurálgico Carbamacepina 600-1.200 mg/d, v.o., 3/d (monitorización sanguínea) Oxcarbacepina 600-2.400 mg/d, v.o., 2/d Gabapentina 900-3.600 mg/d, v.o., 3/d Pregabalina 300-600 mg/d, v.o., 2/d Lamotrigina 50-400 mg/d, v.o., 2/d Topiramato 75-150 mg/d, v.o., 2/d Fenitoína 200-400 mg/d, v.o., 3/d (monitorización sanguínea) Baclofeno 15-75 mg/d, v.o., 3/d Otros tratamientos: ácido valproico 500-1.500 mg/d, clonacepam 3-6 mg/d un tratamiento médico específico de la causa en sí, se deberá instaurar un tratamiento farmacológico precoz. El tratamiento de las neuralgias se ha basado desde hace décadas en la utilización de fármacos antiepilépticos. Las últimas revisiones sistemáticas efectuadas han puesto de manifiesto la escasez de estudios controlados y comparativos entre estos fármacos que permitan definir unas pautas o guías de tratamiento concretas. La evidencia disponible muestra que la carbamacepina continúa siendo el fármaco con mayor eficacia y, por lo tanto, de elección. En los casos en que ésta no sea tolerada o no consiga controlar el dolor, existe un gran número de antiepilépticos de nueva generación que han demostrado tener evidencia clínica de eficacia en el control del dolor. Sin embargo, la falta de datos a largo plazo hace que algunos de ellos se consideren, de momento, como terapia de segunda elección. Los fármacos a utilizar son los siguientes (Tabla 10): – Carbamacepina: continúa siendo el fármaco de elección por su alta eficacia demostrada en numerosos estudios. La dosis de inicio suele ser de 100-300 mg/d en función de la edad del paciente, incrementándose de forma progresiva, en forma de 100 mg/2-3 días, hasta una dosis de mantenimiento entre 600-800 mg (con un máximo recomendado de 1.200 mg/d) repartidos en tres tomas. Consigue buenos resultados en aproximadamente el 75% de los casos. Debido a sus posibles efectos hematológicos y hepáticos, es necesaria una monitorización analítica periódica. Debe mantenerse el tratamiento al menos 2 meses, siempre y cuando se consiga el control sintomático, y en el caso de conseguir una 322 Manual de Tratamiento del Dolor remisión se ha de retirar paulatinamente a lo largo de 3-4 semanas. Si existe contraindicación, intolerancia o no se consigue respuesta se puede aplicar el resto de tratamientos, bien de forma única o añadida a la carbamacepina, dependiendo del caso. – Oxcarbacepina: es un derivado de la carbamacepina que es con frecuencia mejor tolerado. Carece de los inconvenientes de la primera, puesto que no es un inductor enzimático y no produce alteraciones de la línea hematopoyética. Aunque presenta un perfil farmacológico muy similar a la carbamacepina, no ha conseguido demostrar igual nivel de eficacia, aunque se consolida como una primera opción en casos de intolerancia a esta última. La dosis de inicio es de 150-300 mg/d, incrementando progresivamente cada 2 días hasta una dosis de mantenimiento de 6002.400 mg/d repartidos en dos tomas. El riesgo de alergia cruzada entre estos dos fármacos es del 25%, por lo que la oxcarbacepina debe evitarse en caso de antecedente de alergia a carbamacepina. – Gabapentina: es un antiepiléptico de nueva generación que ha conseguido buenos resultados en el tratamiento del dolor neuropático. Es un fármaco que ha demostrado ser eficaz, aunque la evidencia actual no lo sitúa como superior a la carbamacepina en el dolor neurálgico. Sin embargo, presenta varias ventajas como son la buena tolerancia, la baja incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas, así como el hecho de no necesitar controles hematológicos. La dosis de inicio es de 300 mg/d, con incrementos graduales, que pueden ser diarios si es necesario, hasta dosis de 900-2.400 mg/d repartidos en tres tomas, aunque en la mayoría de los pacientes la mejoría del dolor se consigue por debajo de 1.800 mg/d. – Pregabalina: es un antiepiléptico de última generación que ya ha demostrado amplia eficacia en el dolor neuropático, siendo el fármaco que presenta más indicaciones para este tipo de dolor (ver tabla 3, pag. 89). Presenta un buen perfil de tolerancia y efectos adversos. Se recomienda una dosis inicial de 75 mg 2/d, con incremento de dosis hasta 300-600 mg/d repartidos en dos tomas. Su eficacia sobre el trastorno de ansiedad generalizada puede decidir su uso en algunos casos concretos. – Lamotrigina: existen estudios recientes aunque escasos que sugieren una alta eficacia en el control del dolor neurálgico, aunque 323 Cefaleas y Algias Faciales en otros los resultados han sido irregulares. Suele ser un fármaco bien tolerado, y la dosis empleada oscila entre 50-400 mg/d repartidos en dos tomas. – Topiramato: al igual que el fármaco anterior, existen trabajos recientes con resultados positivos en el control del dolor neurálgico. Suele ser bien tolerado, y las dosis a emplear pueden oscilar entre los 75-150 mg/d repartidos en dos tomas, con un máximo de dosis de 600 mg/d. No se debe olvidar su efecto anorexígeno en los primeros meses y su precaución en pacientes con historia de cólico nefrítico o deterioro cognitivo. – Fenitoína: fue el primer fármaco ensayado. Su eficacia no es tan alta, y normalmente se utiliza de forma asociada. La dosis a emplear varía entre 200-400 mg/d repartidos en tres tomas. También requiere monitorización sanguínea. – Baclofeno: es particularmente eficaz añadido a la carbamacepina. La dosis inicial a emplear es de 15 mg/d, aumentando progresivamente hasta un máximo de 60 mg/d repartidos en tres tomas. La sedación suele ser un efecto limitante del aumento de dosis, especialmente en pacientes de edad avanzada. Fármacos de segunda línea y que pueden administrarse asociados a los anteriores: – Ácido valproico: dosis inicial de 200 mg/d, con un máximo de 1.500 mg/d. – Clonacepam: dosis de 0,5-1,5 mg/d. Mientras se consigue el control sintomático con estos fármacos, si el dolor es muy intenso puede recurrirse al uso de bloqueos anestésicos de las ramas nerviosas o a la administración de analgésicos mayores por vía parenteral. Tratamiento quirúrgico Hay indicación de tratamiento quirúrgico cuando fracasa el tratamiento farmacológico por falta de efectividad, toxicidad o intolerancia. 324 Manual de Tratamiento del Dolor Se describen brevemente las técnicas más empleadas: – Microdescompresión vascular: la intervención consiste en separar las arterias que están en íntimo contacto con la raíz del nervio, en la zona previa de penetración en el tronco cerebral, mediante la colocación de una esponja de teflón. Esta técnica tiene la ventaja de no dejar déficit sensitivo y conseguir los mejores resultados a largo plazo, sin embargo se precisa anestesia general y la práctica de una craniectomía retromastoidea. – Técnicas percutáneas: en el caso de la neuralgia del trigémino, son técnicas ablativas que abordan el ganglio de Gasser a través de la vía del foramen oval, lesionando el nervio mediante calor (termocoagulación), glicerol (neurólisis) o compresión con balón. En todas ellas la acción analgésica se consigue por la lesión del nervio, por lo que es frecuente que se acompañen de déficits sensitivos residuales. Son técnicas más inocuas pero con un índice de recidivas más elevado. Como caso especial, en la neuralgia occipital refractaria a tratamiento farmacológico, la técnica que más se ha utilizado es la radiculotomía de la segunda y tercera raíces cervicales sensitivas, aunque últimamente, y como tratamiento de elección, se recomienda la lesión del nervio mediante técnica de radiofrecuencia pulsada. Como resumen del tratamiento quirúrgico podríamos decir que la descompresión microvascular se propone a los sujetos de menos de 70 años y sin contraindicaciones a la anestesia general. Las técnicas percutáneas son aplicables a los mayores de 70 años o bien a los enfermos con riesgo quirúrgico alto. Bibliografía Benneto L, Patel NJ, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ. 2007;334:201-5. D’Amico D, Moschiano F, Usai S, Bussone G. 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Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD001133. Wood AJ. Migraine: current understanding and treatment. NEJM. 2002;346:257-70. 326 Capítulo 17 Dolor neuropático: generalidades M.a Dolores Ferrer Definición La Asociación Internacional para el estudio del Dolor −International Association for the Study of Pain (IASP)− define el dolor neuropático como dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso. Esta definición (Merskey H y Bogduk N, 1994) no es suficientemente concreta, y ha merecido críticas ya que no queda claro el significado de la palabra «disfunción». Actualmente hay un consenso para redefinir el dolor neuropático (DN) como «dolor debido a una lesión primaria del sistema nervioso, ya sea central o periférico» o bien «dolor iniciado o causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso», evitando los términos ambiguos, y, además, reclasificarlo desde el punto de vista práctico. Hay que reconocer, por lo tanto, que el dolor neuropático es consecuencia de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial y, además, saber que el paciente con dolor neuropático puede presentar asimismo dolor no neuropático concomitante. Como no hay un patrón diagnóstico específico de dolor neuropático se ha propuesto la introducción de dolor neuropático «definido», «probable» y «posible». Los DN definido o probable requieren un examen neurológico para confirmar su evidencia, y el DN posible se establece como una hipótesis de trabajo. Dolor Neuropático: Generalidades Diagnóstico de dolor neuropático definido – Dolor en un área definida neuroanatómicamente (p. ej. área que se corresponde con un territorio inervado periférico o central). – Una historia de enfermedad o lesión relevante en el sistema nervioso, que se relaciona temporalmente con el desarrollo del dolor. – Una pérdida sensorial parcial o completa en toda o parte del área dolorosa. – Confirmación de una lesión o enfermedad por una prueba específica como es una evidencia quirúrgica, una imagen, la neurofisiología clínica o una biopsia. Etiología La etiología del DN puede ser de origen metabólico, toxicomedicamentoso, hereditario, infeccioso, relacionado con el diagnóstico de cáncer, postoperatoria, etc. En la tabla 1 se muestran algunas de las causas de dolor neuropático basándonos en su etiología. Clínica El dolor neuropático, clínicamente, se caracteriza por la coexistencia de disfunción sensorial y de dolor provocado por el estímulo. En la evaluación del DN, son de máxima importancia la historia clínica, el examen físico, incluyendo un examen neurológico adecuado y las pruebas diagnósticas complementarias. Los pacientes explican síntomas, no mecanismos; un mecanismo da lugar a más de un síntoma y, por el contrario, un síntoma puede estar causado por más de un mecanismo. Las condiciones del dolor no son estables; hay pacientes que relatan varios síntomas, y en todos los casos la exploración somatosensorial es de gran valor en el diagnóstico. Por ello, la historia clínica del paciente es el dato más valioso para evaluar el dolor. Puede complementarse con la observación de la expresión facial, la postura y otros índices del comportamiento. 328 Manual de Tratamiento del Dolor Tabla 1. Clasificación del dolor neuropático según su etiología Tipo Ejemplo Lesiones del SNP focales o multifocales Síndromes de atrapamiento nervioso Dolor de miembro fantasma. Dolor del muñón Neuralgia postraumática Neuralgia postherpética Mononeuropatía diabética Neuropatía isquémica Poliarteritis nodosa Neuralgia del trigémino Plexopatía braquial o lumbar Lesiones del SNP generalizadas (polineuropatías) Diabetes mellitus Abuso de alcohol Amiloidosis Plasmocitoma Neuropatía VIH Hipotiroidismo Insuficiencia renal Neuropatías por toxinas (p. ej. vincristina) Lesiones del SNC Lesión traumática de la médula espinal Infarto cerebral (especialmente del tálamo y del tronco cerebral) Infarto espinal Esclerosis múltiple Siringomielia Enfermedad de Parkinson Alteraciones neuropáticas complejas Síndrome doloroso regional complejo tipo I y II (distrofia simpático refleja, causalgia) La historia médica en el dolor neuropático incluye: localización, intensidad actual y media (medida por una escala analógica visual [EVA]), duración, características (quemazón, corriente, etc.), que se pueden medir con cuestionarios de dolor, el territorio nervioso afectado y la extensión extraterritorial recogidos en un dibujo anatómico y la lesión del sistema nervioso responsable del dolor (si es posible). 329 Dolor Neuropático: Generalidades Los cuestionarios ya específicos de dolor neuropático son útiles, y se han desarrollado fundamentalmente con dos objetivos: 1) diferenciar el dolor neuropático del no neuropático (escala del dolor de LANSS [M.I. Bennett, 2001] y el cuestionario del dolor neuropático [S.J. Krause y M.M. Backonja, 2003]); 2) medir las distintas características como hacen la escala neuropática del dolor (B.S. Galer, et al., 1997) y el inventario del dolor neuropático (D. Bouhassira, et al., 2004). Un ejemplo de cuestionario es el DN4, que tiene en cuenta los siguientes descriptores: quemazón, sensación de dolor al frío, descargas eléctricas, hormigueo, pinchazos, entumecimiento, escozor, hipoestesia al tacto, hipoestesia al pinchazo y la molestia al roce. Aunque siempre se debe realizar una exploración neurológica general, el examen neurológico en pacientes con dolor neuropático debe centrarse especialmente en el sistema motor, el examen somatosensorial y el sistema nervioso autonómico. El examen somatosensorial puede realizarse en la consulta médica con unos instrumentos sencillos. El paciente con dolor neuropático con frecuencia presenta: 1) dolor espontáneo continuo a modo de quemazón, corriente eléctrica, paroxístico, disestesias, y 2) dolor provocado como la alodinia (respuesta a estímulo no nocivo), ya sea mecánica estática o dinámica, al calor o al frío, o la hiperalgesia (respuesta exagerada a un estímulo nocivo), ya sea mecánica, al calor o al frío, disestesias o parestesias provocadas por el tacto, dolor referido, signo de Tinel positivo (hormigueo, quemazón), sumación temporal anormal o expansión extraterritorial de los signos. Deben valorarse los síntomas sensoriales y los signos positivos (alodinia mecánica y térmica, hiperalgesia, sumación temporal y espacial, etc.) y los signos negativos (pérdida sensorial, debilidad muscular, atrofia muscular, etc.), y otros signos como edema, cambios en la coloración de la piel, hiperhidrosis, hipohidrosis, cambios tróficos, etc. El material de exploración necesario para el examen del paciente en la consulta médica debe incluir martillo de reflejos, un diapasón entre 128-512 (o 1.024) Hz, algodón, acetona, agujas subcutáneas desechables, rodetes metálicos, filamentos de Von Frey y rotuladores para trazar áreas cutáneas. 330 Manual de Tratamiento del Dolor Cuando la exploración física es dudosa o no concluyente (p. ej., cuando cualquier forma de contacto cutáneo produce dolor) se debería realizar un test sensorial cuantitativo (TSC). El TSC es útil en el estudio de los diferentes componentes del dolor en un paciente concreto y ayuda al clínico en el proceso diagnóstico. El TSC es, además, muy importante en la valoración de los posibles efectos del tratamiento, ya que sabemos que el paciente responde de forma diferente a los distintos tratamientos. El TSC se utiliza para valorar la función de las fibras nerviosas gruesas y finas. La sensibilidad vibratoria y al cepillo están mediadas por las fibras Aβ. El umbral de detección al frío depende primariamente de las fibras Aδ, y el umbral de detección al calor depende de las fibras C. El dolor provocado por el pinchazo está mediado por las fibras Aδ. Sin embargo, el umbral del dolor al calor depende de las fibras Aδ y C, y si aumentamos la temperatura lentamente se reclutan fibras C de forma preferencial, mientras que si aumentamos la temperatura de forma rápida se reclutan preferentemente fibras Aδ. El umbral del dolor al frío depende primariamente de las fibras C. El TSC es, por lo tanto, una herramienta diagnóstica práctica para la caracterización del dolor. Fisiopatología Después de una lesión del sistema nervioso, se producen cambios funcionales desde el nervio periférico hasta el cerebro. Una mala adaptación a estos cambios puede tener consecuencias negativas como el dolor neuropático crónico. Los siguientes son posibles argumentos fisiopatológicos: 1) las fibras sensoriales se sensibilizan por la secreción de mediadores químicos y la formación de un neuroma produce actividad ectópica; 2) en el ganglio de la raíz dorsal, la regulación positiva de los canales de sodio y los cambios en la expresión de genes aumenta la excitabilidad de las neuronas sensoriales; 3) en el asta dorsal, la neurona de segundo orden se sensibiliza. Las interneuronas inhibitorias pueden degenerar, quizás como resultado de un estímulo aferente aumentado, y la microglía se activa, lo cual contribuye a aumentar la sensibilidad; 4) la facilitación e inhibición descendente, procedente de los núcleos del cerebro, modula la transmisión 331 Dolor Neuropático: Generalidades en la médula espinal; 5) el sistema límbico y el hipotálamo se hallan involucrados en las alteraciones del comportamiento autonómico, estado de ánimo y emociones, y 6) la capacidad mal adaptativa en el cerebro provoca un proceso cortical alterado de los estímulos nociceptivos. Las lesiones del SN conllevan cambios potencialmente irreversibles y un desequilibrio entre los sistemas excitatorios e inhibitorios. La investigación preclínica proporciona unas dianas prometedoras para el tratamiento como los canales de sodio y calcio, receptores de glutamato, monoaminas y factores neurotróficos. Ejemplos de fármacos usados en dolor neuropático y su mecanismo de acción propuesto – Antidepresivos tricíclicos: inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina, bloqueo de los canales de sodio y de calcio y de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). – Ducoxetina, venlataxina: inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina. – Lidocaína: bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes. – Carbamacepina/oxcarbamacepina: bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes. – Lamotrigina: bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes e inhibición de la secreción de glutamato. – Gabapentina/pregabalina: bloqueo de la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje dependientes. – Tramadol: agonista opioide, inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Tratamiento Revisión de la evidencia en el dolor neuropático Se han realizado numerosos estudios en dolor neuropático, la mayoría con tres indicaciones: neuralgia postherpética (NPH), neuropatía diabética periférica dolorosa (NDPD) y neuralgia del trigémino. De forma empírica, fármacos que han demostrado eficacia en estas indicaciones se han prescrito en otras causas de dolor neuropático centrales 332 Manual de Tratamiento del Dolor y periféricas (como el síndrome doloroso regional complejo, lumbalgia, trauma de la médula espinal, dolor post-AVC), donde hay casi una ausencia de evidencia científica en cuanto a eficacia y no hay la indicación farmacológica. Recomendaciones Al seleccionar la medicación de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático hay que valorar la relación eficacia-seguridad y coste. Los fármacos con la mejor eficacia establecida en distintas situaciones de dolor neuropático y recomendados como primera línea incluyen: antidepresivos tricíclicos (ADT), gabapentina y pregabalina (evidencia de nivel A). El número de pacientes que será necesario tratar (NNT) para evitar un resultado negativo, indicaría una mayor eficacia de los ADT, pero esta superioridad no se ha confirmado en ensayos clínicos comparativos. Estos fármacos tienen efectos cardíacos indeseables y deberían utilizarse con precaución en pacientes ancianos. Los fármacos con eficacia menos establecida en diferentes enfermedades de DN y recomendados como de segunda línea incluyen la lidocaína tópica, inhibidores selectivos de la serotonina y noradrenalina como venlafaxina y duloxetina, lamotrigina y tramadol. La lidocaína tópica es de elección en pacientes con NPH o neuropatía focal y un área pequeña de dolor-alodinia, especialmente en pacientes ancianos. Los opioides han demostrado eficacia en algunos ensayos clínicos bien diseñados, con un nivel de evidencia A, y deberían indicarse como segunda-tercera línea de tratamiento en el dolor crónico no neoplásico. Los datos son insuficientes para carbamacepina y oxcarbamacepina (a excepción de la neuralgia del trigémino), capsaicina (a excepción de la neuralgia postherpética), mexiletina, antagonistas NMDA, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, topiramato y valproato, ya sea por menor eficacia, resultados discrepantes o seguridad. En cuanto a comorbilidad o impacto en la calidad de vida sólo han sido estudiadas adecuadamente gabapentina, pregabalina y duloxetina con efectos positivos (nivel de evidencia A). 333 334 Dosis de inicio Lidocaína Parches 5% aplicados durante 12 h/24 h Analgesia opioide de liberación sostenida Morfina 15 mg/12 h Oxicodona 10 mg/12 h Fentanilo 25 μg/h (transdérmico) Otros Tramadol 50 mg/d. Aumentar semanalmente 50 mg/d Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 10-25 mg/d. Aumentar Nortriptilina semanalmente 10 mg/d Desipramina Imipramina Antiepilépticos Gabapentina 300 mg/d. Aumentar semanalmente 300 mg/d Pregabalina 75-150 mg/d. Aumentar semanalmente 50-150 mg/d Carbamacepina 100 mg 1/d. Aumentar semanalmente 100-200 mg/d Fármaco Mareo, vértigo, edema periférico, visión borrosa Mareo, vértigo, edema periférico, visión borrosa Mareo, vértigo, visión borrosa, ataxia, cefalea, náuseas, rash 300-1.200 mg 3/d Náuseas, vómitos, sedación, mareo, retención urinaria, estreñimiento Náuseas, estreñimiento, somnolencia, cefalea 30-120 mg/12 h 20-60 mg/12 h 25-100 μg/h 50-150 mg 4/d 200-400 mg 3/d 150-300 mg 2/d Mareo, confusión, hipotensión ortostática, estreñimiento, retención urinaria, aumento de peso, arritmia Efectos adversos 50-150 mg/d Dosis usual de mantenimiento Tabla 2. Dosis orientativa de fármacos en el dolor neuropático Puede disminuir umbral convulsivo- precaución en epilépticos. Combinado con paracetamol, dar máximo 4 g para evitar hepatotoxicidad Probable agente de primera elección en neuralgia postherpética. Virtualmente sin efectos adversos sistémicos Estreñimiento requiere tratamiento. Adición infrecuente excepto en historia de adicción a drogas Como inductor enzimático puede interferir con otros fármacos (warfarina). Monitorizar hemograma y función hepática Ajuste de dosis en fallo renal Ajuste de dosis en fallo renal Amitriptilina más probable que produzca mareo y efectos secundarios anticolinérgicos. Contraindicada en glaucoma y enfermedad cardiovascular avanzada Comentarios Dolor Neuropático: Generalidades Manual de Tratamiento del Dolor Si enfocamos el tratamiento en función de los signos y síntomas de dolor neuropático, los antidepresivos y opioides/tramadol están indi cados en el dolor paroxístico y en la alodinia inducida por el cepillo, la lidocaína tópica y los opioides/tramadol (evidencia grado B). La lidocaína tópica se usa de preferencia en pacientes con alodinia mecánica. Es beneficioso el tratamiento combinado de gabapentina/morfina (nivel A). Para proporcionar un alivio eficaz del dolor, se pueden combinar las medicaciones orales con bloqueos nerviosos (bloqueo nervioso simpático, somático, periférico específico, o infusión epidural continua) y fisioterapia. Las pruebas farmacológicas pueden ser útiles en el diagnóstico. Otras técnicas incluyen la estimulación de la médula espinal, la bomba de perfusión intratecal, la estimulación cerebral profunda y la estimulación cortical. El objetivo de un tratamiento farmacológico realista es disminuir el dolor a un nivel tolerable, no eliminarlo; tratar la comorbilidad como la depresión y la ansiedad. Es preciso pues individualizar el tratamiento. Los fármacos, dosis recomendadas y efectos adversos se exponen en la tabla 2. En resumen, el dolor neuropático es heterogéneo, hay controversias en la definición, no hay un «patrón oro» para su diagnóstico, los mecanismos se conocen de forma incompleta, cada paciente puede presentar varios síntomas y el tratamiento que existe es insuficiente. El dolor neuropático supone un impacto físico, psicológico y social –calidad de vida del paciente− a la vez que una demanda asistencial muy importante. Un correcto diagnóstico puede paliar estas dificultades. En la práctica, es difícil de identificar y de tratar. 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Esta reactivación normalmente es debida a una disminución de la inmunidad por infección, proceso neoplásico o inmunosupresión yatrogénica, pero también se observa con asiduidad en personas inmunocompetentes pero con un alto componente de estrés, ansiedad o depresión. El HZ se caracteriza por un dolor radicular unilateral acompañado de una erupción vesicular limitada al dermatoma inervado por un mismo ganglio sensitivo, que se resuelve en un plazo de 3 semanas, sin complicaciones en la mayoría de los casos. No obstante, determinados pacientes seguirán experimentando dolor importante durante un tiempo indeterminado, hablándose de dolor por neuralgia postherpética (NPH) cuando hayan pasado unos 3-4 meses de la aparición del rash. El problema básico de la NPH es que el dolor e incomodidad pueden hacerse crónicos y muy resistentes al tratamiento, siendo de muy difícil manejo en muchas ocasiones. Epidemiología La incidencia de HZ es aproximadamente del 10-20% de la población general, aumentando notablemente la incidencia con la edad y en pacientes inmunocomprometidos por VIH o enfermedad neoplásica. Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Clínica Cundo la infección latente es reactivada el virus se desplaza desde el ganglio sensitivo espinal o craneal a través de las fibras nerviosas hasta la piel, dando lugar a una erupción cutánea a lo largo del trayecto del dermatoma afectado, siendo los más frecuentes los torácicos y la rama oftálmica del trigémino. La erupción se inicia por discretas manchas eritematosas estrechamente agrupadas que rápidamente se vuelven papulosas y posteriormente vesiculares (24-36 h después). Al cabo de unos días se forman pústulas que evolucionan hacia la formación de costras. Todo este proceso dura aproximadamente 1 mes y termina con la formación de cicatrices rosadas irregulares. En pacientes inmunocompetentes las lesiones son característicamente unilaterales, disponiéndose en banda continua o discontinua a lo largo del área de un dermatoma, ocasionalmente dos y raramente más dermatomas contiguos. Pueden surgir concomitantemente síntomas generales como fiebre, rigidez de nuca, cefalea, náuseas, adenopatías regionales o difusas en cerca del 5% de los pacientes. Cuando el área afectada es la correspondiente a la rama oftálmica del trigémino puede complicarse con conjuntivitis, queratitis e iridociclitis, pudiendo incluso llegar a pérdida de visión. Raramente se puede producir mielitis o encefalitis, con buen pronóstico habitualmente. El dolor suele ser el síntoma más frecuente del HZ, generalmente precediendo días o semanas a la erupción vesicular. En la fase aguda, suelen aparecer pródromos como fiebre, malestar general, alteraciones digestivas..., durante 3-4 días. El dolor, que tiene una distribución según el dermatoma afecto, aparece como una sensación de incomodidad moderada, que se agrava por cualquier estímulo táctil. Alrededor del cuarto o quinto día de evolución, aparecen las conocidas vesículas con su base eritematosa. Muchos pacientes refieren un dolor profundo o quemante, con alteraciones de la sensibilidad táctil (parestesias), que puede ser 338 Manual de Tratamiento del Dolor doloroso (disestesia), con respuestas exageradas a los estímulos (hiperestesia), o bien con dolor provocado por estímulos triviales (alodinia). Los pacientes describen su dolor como «agudo, punzante, cortante y muy pruriginoso». El dolor lancinante es el trastorno más importante, y en ocasiones es muy intenso. En un pequeño número de pacientes, un añadido déficit motor nos hará pensar en una extensión de la enfermedad hacia el asta anterior de la médula espinal. Afortunadamente, el curso del HZ suele remitir en 1-2 meses, pero en ciertos casos el dolor y la incomodidad pueden persistir durante más tiempo, incluso años, desarrollando la complicación más frecuente y asimismo más temida que es la NPH. El dolor en esta etapa será diferente del descrito para el HZ. Los pacientes describen diferentes componentes de su incomodidad, pero generalmente solemos encontrar: –Un dolor profundo y quemante. –Un dolor lancinante y/o cortante, recurrente y de más breve duración. – Alodinia, descrita por el paciente como una sensibilidad extrema en su piel. Las alteraciones de las funciones físicas y psicológicas son muy frecuentes, y representan una importante disminución en su calidad de vida. Clínicamente podemos observar que el dolor causado por el HZ o por la NPH son diferentes, lo que nos hace pensar que nos encontramos frente a dos enfermedades diferentes. Fisiopatología Los mecanismos responsables de la génesis del dolor son todavía poco conocidos. La activación directa de nociceptivos aferentes primarios por el virus y la inflamación secundaria de la piel, nervio, ganglio de la raíz dorsal, 339 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Tabla 1. Organigrama de tratamiento del dolor por HZ Medidas paliativas locales + analgésicos: metamizol, codeína o tramadol Si aparece uno o más de los factores predictivos de presentar una NPH: – Antivirales (dentro de los primeros 3 días de desarrollo del rash cutáneo – Famciclovir: 500 mg 3/día durante 7 días – Amitriptilina: 10-25 mg/día, aumentando cada 5 días hasta llegar a 75 mg/día ADT (amitriptilina 10-25 mg/día) o duloxetina 30-60 mg/día Si la valoración del dolor (EVA) es > 7, añadiremos bloqueo simpático-somático, que variarán según la zona a tratar: – Si es facial: bloqueo del ganglio estrellado – Si es cervical, torácica o lumbar: bloqueo paravertebral o epidural raíz nerviosa, leptomeninges y médula espinal son explicación razonable para el dolor en la mayoría de los pacientes, a pesar de que la especificidad del proceso permanece todavía en estudio. Tratamiento (Tabla 1) Los objetivos del tratamiento del HZ son minimizar las lesiones cutáneas y el dolor, así como prevenir las complicaciones derivadas, normalmente la instauración de una NPH. Primordial iniciar un tratamiento del dolor en esta primera fase. Tratamiento sintomático Incluye preparaciones para uso tópico o sistémico. Lociones de calamina o pomadas con antibiótico han sido muy utilizadas. Posteriormente han aparecido referencias sobre la utilización de pomadas de aspirina con cloroformo o éter dietílico. Los analgésicos constituyen una importante ayuda en el tratamiento, los cuales usaremos en función de la intensidad del dolor (AINE o codeína/tramadol). 340 Manual de Tratamiento del Dolor Terapéutica antiviral Los agentes más usados son aciclovir o famciclovir. Algunos estudios relativos a su utilización por vía oral apuntan a que disminuye el tiempo de cicatrización de las lesiones cuando se inicia el tratamiento durante las primeras 72 h después del inicio de la erupción. También la intensidad del dolor parece disminuir. El famciclovir ofrece la ventaja de su menor dosificación a igual o incluso superior efecto analgésico. Dosis: 500 mg/8 h durante 7 días. Corticoides Algunos estudios han apuntado un descenso de la incidencia de NPH después de la utilización de corticoides (prednisolona) durante la fase aguda del HZ. Hoy en día su uso es escaso. Bloqueos nerviosos Incluyen la infiltración local, bloqueos periféricos o epidurales y bloqueos simpáticos. A pesar de que existen múltiples referencias en la literatura referentes a su utilización, pocos son los estudios debidamente controlados. Varios autores defienden su eficacia tanto en el control del dolor como en la reducción de la incidencia de desarrollo de NPH cuando se aplican durante los primeros 2-3 meses después de la aparición de la erupción (fase del HZ). Antidepresivos tricíclicos (ADT) Si el paciente refiere un componente disestésico importante al describir el dolor puede iniciarse precozmente amitriptilina, comenzando con 10-25 mg/noche e ir aumentando progresivamente hasta 50-75 mg/día. Fármaco al que se le ha descrito un posible efecto preventivo sobre la posterior aparición de la NPH. Recientemente, la duloxetina (fármaco también con acción dual, serotonina y norepinefrina) ha mostrado su efectividad en esta enfermedad de dolor neuropático. Los pacientes con HZ deben ser visitados con frecuencia durante las fases iniciales, intentando un adecuado control del dolor para permanecer totalmente funcionales en la medida de lo posible, vigilando mucho las posibles repercusiones psicológicas y sociales ya desde el principio. 341 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética NEURALGIA POSTHERPÉTICA Es la complicación más temida del HZ y es definida como dolor a lo largo del trayecto de un nervio que surge como consecuencia de la erupción que caracteriza el HZ, persistiendo una vez cicatrizadas las lesiones por lo menos 1 mes. Epidemiología La incidencia y duración de la NPH están directamente relacionadas con la edad. A los 60 años el 50% y a los 70 años el 75% de los pacientes con HZ pueden desarrollar NPH. Para la mayoría de los autores la incidencia de NPH es igual en ambos sexos, aunque existen estudios en que parece haber un mayor número de mujeres afectadas. La diabetes puede predisponer al desarrollo de NPH. Otros factores asociados a un incremento de la incidencia de NPH serían la intensidad del dolor inicial, la presencia de pródromos o la intensidad de la erupción vesicular (rash). La NPH es más frecuente como complicación de HZ que afecta la rama oftálmica del trigémino que tras HZ de afectación torácica. Fisiopatología La génesis y mantenimiento durante el tiempo del dolor en la NPH permanecen desconocidas, aunque probablemente estén implicados mecanismos tanto periféricos como centrales. Se cree que el dolor es causado por la continua replicación viral en el ganglio de la raíz dorsal y su rápida migración a lo largo del axón de las raíces nerviosas periféricas del nervio sensitivo hacia piel y tejido subcutáneo. Este proceso desencadena una respuesta inflamatoria masiva en el área afectada que puede ser la primera causa del dolor. Este dolor es entonces perpetuado por la continua actividad de excitación y sensibilización de los nociceptores y neuronas aferentes primarias que inervan la piel y tejidos subcutáneos. Este proceso es probablemente la causa de los diferentes tipos de dolor descritos por los pacientes, incluyendo las descargas espontáneas, alodinia e hiperalgesia. Además, durante las primeras fases del dolor (fase del HZ) puede haber cierto componente de afectación del sistema nervioso simpático, en cuyo caso el dolor podría mejorar con los bloqueos simpáticos, no siendo así en la fase más instaurada de la NPH, 342 Manual de Tratamiento del Dolor en la que existe ya un importante componente de afectación del sistema nervioso central. Algunos autores, además, plantean la existencia de un componente miofascial en la perpetuación del dolor después de un episodio de HZ, que respondería a medidas terapéuticas locales como, por ejemplo, infiltración de puntos trigger. Quizá lo más importante es observar que existen pacientes con síntomas muy positivos (hiperestesia), con aumento de la respuesta o excitabilidad del nociceptor y otros con síntomas negativos (hipoestesia) y lesiones por desaferenciación. Por lo tanto, la exploración física será de suma importancia. Clínica El dolor en este estadio ha variado de características, siendo más deteriorante para el paciente, posiblemente por su duración en el tiempo. El dolor lancinante, aunque puede existir, es sustituido por un dolorimiento constante de la zona acompañado de picor, quemazón, prurito... En la exploración también podemos encontrar zonas de alodinia y/o hiperestesia o de marcada hipoestesia. Tratamiento (Tabla 2) El dolor y síntomas asociados en la NPH son de muy difícil manejo y con resultados poco satisfactorios en muchas ocasiones. Por esta razón, predicción y prevención son una prioridad crucial. Prevención El tratamiento de la NPH debe ser instituido lo más precozmente posible, pues cuanto mayor es el periodo de tiempo de instalación del dolor menores son las probabilidades de su control eficaz. Como primer paso en la prevención de la aparición de dicha complicación del HZ es importante identificar los pacientes más susceptibles de desarrollarla, que son aquellos que presentan alguno de los siguientes factores de riesgo: 343 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Tabla 2. Organigrama de tratamiento de la NPH Tratamiento de apoyo + antidepresivos + antiepilépticos (pueden utilizarse juntos o en monoterapia) Pregabalina: 75-600 mg/día, aumentando progresivamente cada 3 días hasta dosis analgésicas o hasta 600 mg/día. Gabapentina: 900-3.600 mg/día. Si el dolor persiste: Amitriptilina: 10-25 mg/día, aumentando cada 5 días hasta llegar a 75 mg/día, si es necesario. Si existe contraindicación: duloxetina 60 mg/día. Tratamiento coadyuvante, añadido al tratamiento anterior, o si éste no puede utilizarse, escogeremos el tratamiento coadyuvante que creamos más oportuno para el paciente Tratamientos tópicos: TENS, lidocaína 5% (sería el primero a escoger), lidocaína y prilocaína, o capsaicina (si existe una hiperexcitabilidad del nociceptor) Opioides potentes: cualquiera de ellos, aunque en la literatura el que tiene más experiencia en este tipo de dolor es la oxicodona Bloqueos nerviosos: si el dolor, a pesar de los tratamientos propuestos, es de elevada intensidad Si el dolor persiste: Tratamiento invasivo: Estimulación cortical o talámica Sistemas intratecales implantables para la administración de fármacos (véase capítulo 9) – Edad avanzada (> 60 años). – Mayor gravedad de las lesiones cutáneas. – Determinadas áreas afectadas, como por ejemplo el territorio inervado por la rama oftálmica del trigémino. – Pérdida sensitiva de la zona afectada. – Radiculopatía asociada. – Dolor de elevada intensidad. – Inmunosupresión. 344 Manual de Tratamiento del Dolor Cuando alguno de estos factores está presente es imprescindible iniciar las medidas de tratamiento lo más rápidamente posible con dos finalidades básicas: 1) controlar la intensidad del dolor y evitar su cronificación, y 2) prevenir la aparición de la complicación más frecuente del HZ que es la NPH, que suele cursar con un dolor muy intenso y de muy difícil manejo. – El tratamiento recomendado en el paciente con HZ con uno o más factores de riesgo se basa en iniciar, transcurridos los primeros 3 días del rash, una combinación de tratamiento antiviral más antidepresivo con famciclovir 500 mg/8 h durante 7 días asociado a amitriptilina 10-25 mg/día, incrementando 10-20 mg/5 días hasta una dosis máxima de 75 mg/día. – Si la intensidad del dolor es importante (EVA > 6) se puede asociar ya en esta fase bloqueos simpáticos o somáticos, a fin de disminuir la intensidad del dolor. – Los analgésicos también están indicados en esta fase, sobre todo metamizol, tramadol o codeína. Tratamiento de la NPH Cuando la NPH ya está establecida el manejo del dolor en estos pacientes es realmente muy difícil y motivo de frustración, tanto para el paciente como para el terapeuta, en muchas ocasiones. Antidepresivos tricíclicos (ADT) Los ADT son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la NPH. En estudios controlados la amitriptilina ha mostrado ser eficaz iniciando el tratamiento a dosis bajas (10-25 mg/día), con aumentos progresivos de la dosis hasta los 75-100 mg/día. El alivio del dolor es generalmente parcial y casi siempre acompañado de efectos secundarios como constipación, sedación, retención urinaria, sequedad de boca…, que deben valorarse en cada visita. 345 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Su efecto analgésico es independiente de su efecto antidepresivo y es importante explicárselo bien al paciente. Se supone que los ADT potencian el efecto de las aminas endógenas (noradrenalina, serotonina) en sistemas endógenos inhibidores del dolor. Los efectos anticolinérgicos y antihistamínicos de estos fármacos pueden también contribuir en su efecto analgésico. Cuando los efectos secundarios de la amitriptilina son intolerables puede recurrirse a la disipramina o nortriptilina. En ocasiones se han asociado neurolépticos a los ADT cuando éstos no son eficaces aisladamente, pero estudios recientes no han demostrado mejoría con esta asociación. Anticonvulsivantes Debido a su efecto estabilizador de la membrana celular, con frecuencia son utilizados en pacientes con un componente doloroso paroxístico y lancinante, muchas veces asociados a ADT o como primera opción. Los fármacos más usados en la actualidad son pregabalina y gabapentina. No obstante, tanto carbamacepina como clonacepam se siguen utilizando (Tabla 2). Terapéuticas tópicas Han sido utilizadas múltiples preparaciones para aplicación tópica conteniendo capsaicina, anestésicos locales o antiinflamatorios no esteroideos. De estas preparaciones, las más usadas son las que contienen capsaicina en concentraciones de 0,025 o 0,075%. Se supone que este fármaco actúa por depleción de sustancia P (o probablemente también otros neuropéptidos) de los nociceptivos aferentes de pequeño diámetro. Después de su aplicación los pacientes refieren sensación de quemadura local, a veces tan intolerable que puede incluso limitar su uso. A pesar de los resultados divergentes en algunos de los estudios realizados, puede concluirse que esta terapéutica es útil en algunos pacientes con NPH. 346 Manual de Tratamiento del Dolor Varias preparaciones con anestésicos locales (AL) se han usado tópicamente: EMLA, gel de lidocaína con concentraciones variables de 5-10%, etc. Algunos estudios muestran resultados satisfactorios. No obstante, queda por determinar su utilidad en terapéuticas de larga duración. Los efectos colaterales son mínimos. El parche de lidocaína se está introduciendo en Europa, siendo una buena alternativa como tratamiento único o como coadyuvante. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) El TENS ha sido usado con frecuencia en la NPH. A pesar de que algunos pacientes refieran una mejoría significativa, la mayoría de los estudios no le atribuyen gran utilidad. No obstante, debido a que se trata de una técnica prácticamente exenta de riesgos, vale la pena probarla. Analgésicos Los AINE, administrados vía oral, son normalmente inadecuados para el tratamiento de la NPH. La morfina es útil en dicho tratamiento, pero la utilización de opioides en el tratamiento a largo plazo del dolor neuropático constituye aún un tema controvertido por las dudas existentes acerca de su aplicación, seguridad y efectos adversos. Deben ser utilizados de forma escalonada, iniciándose por ejemplo codeína o tramadol y seguir con buprenorfina, fentanilo transdérmico, morfina, oxicodona o hidromorfona. Técnicas invasivas Varias técnicas han sido utilizadas, y aunque algunos estudios apuntan hacia la eficacia de estas terapéuticas, se trata en general de pequeñas series y de estudios no debidamente controlados. Tanto los bloqueos somáticos como los simpáticos no representan alternativas en el abordaje a largo plazo del dolor de la NPH establecida, no así en la fase del HZ. Si el dolor es muy intenso, la realización de algún bloqueo nervioso puede disminuir momentáneamente el dolor y beneficiar en este sentido al paciente. 347 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Las técnicas de neuromodulación como la administración espinal de fármacos (véase capítulo 9) deben ser un último escalón de tratamiento, y debe valorarse individualmente a cada paciente en función del dolor y otras alteraciones psicosociales. De entre las técnicas neuroquirúrgicas quizá la estimulación talámica sea la que mejores resultados ha ofrecido en esta enfermedad. Vacuna VVZ: una nueva perspectiva En la actualidad se dispone de una nueva vacuna (Zostavax), de virus atenuado, la cual ha demostrado estimular la inmunidad contra el VVZ. Éste parece ser el mecanismo por el cual la vacuna protegería del HZ y de sus complicaciones. La inmunidad mediada por células sería un determinante importante en el riesgo de gravedad del HZ. Mientras los niveles de anticuerpos contra el virus permanecen relativamente constantes con la edad, la incidencia aumentada de gravedad del HZ y de aparición de NPH entre los adultos de más de 60 años estaría relacionada con un progresivo declive con la edad en la inmunidad celular. Según los últimos estudios, la vacunación podría reducir la incidencia de HZ alrededor de un 50% en mayores de 60 años, y en un 64% en sujetos entre 60-69 años. Además, reduciría la duración del dolor tras la instauración del rash en aquellos que desarrollaran el cuadro a pesar de haber sido vacunados. Este efecto sería más marcado en los pacientes de más edad. La incidencia de NPH podría llegar a verse reducida en más de un 60% también con la vacunación. Los efectos secundarios de la misma serían poco significativos, y sobre todo de características locales. No se encuentra aún comercializada en España. Bibliografía Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when treated with tricycles. Eur J Pain. 2003;7:1-7. Català E, Ferrándiz M. Acute herpes zoster and postherpetic neuralgia. Current Review of Pain. 1999;3:130-6. 348 Manual de Tratamiento del Dolor Català E, Ferrándiz M. Herpes zóster agudo y neuralgia postherpética. En: Aliaga L, Baños JE, De Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A, eds. Tratamiento del dolor: teoría y práctica. 2.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2002. p. 375-82. Gnann J, Whitley R. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002;347:340-5. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ. 2003; 326:748-50. Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;2. Art. No.: CD004846. DOI: 10.1002/14651858.CD004846.pub2. Nurmikko T, Wells C, Bowsher D. Pain and allodynia in postherpetic neuralgia: role of somatic and sympathetic systems. Acta Neurol Scand. 1991;84:146-52. Oxman MN, Levin MJ, Jonson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med. 2005;352:2271-84. Rowbotham MC, Harden N, Stacey B, et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1837-42. Thyregod HG. Natural history of pain following herpes zoster. Pain. 2007;128:148-56. Weiner DK, Schmader E. Postherpetic pain: more than sensory neuralgia? Pain Medicine. 2006;7(3):243-9. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve block in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain. 2000;87:121-9. 349 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Dolor neuropático en el paciente diabético La diabetes mellitus es uno de los antecedentes patológicos que con mayor frecuencia se registran en las historias de los pacientes que acuden a las clínicas del dolor, lo que indica que este síntoma tiene una alta prevalencia en ellos. Es sabido que la diabetes puede afectar a diversos órganos, produciendo complicaciones que van a cursar con dolor. Pero también debemos tener en cuenta que posiblemente la hiperglucemia disminuye la tolerancia al dolor al igual que disminuye la acción analgésica del opioide. Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las fibras nerviosas (ya sea degeneración axonal o desmielinización segmentaria, o coexistencia de ambas) son las que van a determinar la mayoría de los procesos dolorosos, pero obviamente también pueden sufrir algún otro cuadro que curse con dolor de características parecidas y sea de otra causa, como por ejemplo un proceso osteodegenerativo (frecuentes en pacientes de edad avanzada). También debemos tener en cuenta que, debido al trastorno que padecen en las fibras nerviosas, con disminución de la sensibilidad dolorosa o propioceptiva, son más candidatos a presentar lesiones tróficas cutáneas y osteoarticulares. Si bien las neuropatías diabéticas son más frecuentes en pacientes con enfermedad mal controlada, en cuyo caso la medida preventiva más importante será el buen control del trastorno metabólico, las neuropatías también pueden aparecer en pacientes con diabetes mellitus bien controlada. La neuropatía diabética es el tipo más frecuente de las neuropatías periféricas y puede afectar de un 15-50% de los pacientes. Esta disparidad en su prevalencia se debe a la falta de unificación de criterios diagnósticos. La diabetes es un trastorno crónico caracterizado por tres tipos de manifestaciones: 1) un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y proteínas como consecuencia de un déficit 350 Manual de Tratamiento del Dolor absoluto o relativo en la acción de la insulina; 2) un síndrome vascular que puede ser macroangiopático y microangiopático, y que afecta a todos los órganos pero especialmente al corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina, y 3) un síndrome neurológico que puede manifestarse de tres formas: neuropatía autonómica, polineuropatía y mononeuropatía. La polineuropatía es la forma más común, llegando a afectar al 65% de los diabéticos a los 25 años de evolución de la enfermedad. Clínicamente la afectación de fibras cortas se manifiesta por dolor y parestesias que se localizan fundamentalmente en las extremidades inferiores, sobre todo en los pies. La disminución del reflejo aquíleo y la ataxia son características del empeoramiento de la sensación posicional y vibratoria por afectación de las fibras sensitivas grandes. La mononeuropatía puede localizarse tanto en pares craneales (III, IV, VI y VII) como en nervios periféricos (mediano, radial, cubital, peroneo, ciático e incluso intercostales y frénico). La amiotrofia diabética afecta a los músculos psoas y cuádriceps y puede ser simétrica o asimétrica. Por último, la neuropatía autonómica presenta como signos clínicos más comunes las alteraciones de la sudoración, la disfunción eréctil, la hipotensión ortostática, la enteropatía diabética, la gastroparesia diabética y la vejiga neurógena. Patogenia del dolor La etiología y patogénesis exacta de la polineuropatía es incierta. Existen diversas teorías que tratan de explicarlo: 1) la acumulación de sorbitol en las células nerviosas; 2) la disminución del mioinositol libre en el nervio y de la actividad de la Na-k ATPasa; 3) la glucosilación no enzimática de los nervios periféricos; 4) el empeoramiento del metabolismo de los ácidos grasos esenciales, y 5) la hipoxia del nervio. Diagnóstico Para el diagnóstico de la polineuropatía diabética, es preciso descartar otras causas de polineuropatía que pueden presentarse también en el paciente diabético y que cursan con las mismas manifestaciones, tales como: déficit de vitamina B6, alcoholismo, malnutrición, fármacos (nitrofurantoína, amiodarona, metronidazol…), hipotiroidismo, uremia, hipoglucemia, síndrome paraneoplásico, enfermedades autoinmunes, SIDA o síndrome de la cola de caballo. 351 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Una vez descartadas otras etiologías, para evidenciar los distintos síntomas que predominan y también el grado de afectación deberemos realizar una serie de exploraciones: − Descripción de síntomas y exploración neurológica. − La afectación motora mediante EMG. − La afectación sensitiva la podemos objetivar mejor mediante diferentes tests cuantitativos (NCS, termotest, microneurografías...). − Test de afectación autonómica. Tratamiento Es el tratamiento descrito en el apartado de dolor neuropático pero con algunas diferencias debido a la enfermedad de base: – Es fundamental mantener los niveles de glucosa dentro de los límites normales. Distintos estudios realizados coinciden en que la terapia intensiva con glucosa previene la aparición de la neuropatía y mejora o retrasa su evolución. Parece ser que el incremento en la concentración de glucosa y/o variaciones rápidas de ésta disminuyen la tolerancia al dolor. – Farmacología oral (la misma descrita anteriormente): • Parestesias, dolor lancinante, disestesias: carbamacepina, mexiletina, pregabalina, gabapentina, lidocaína 5%, clonacepam (disestesias). • Hiperalgesia, alodinia, quemazón: amitriptilina, duloxetina, pregabalina, gabapentina, topiramato, EMLA, capsaicina, lidocaína 5%. – Los fármacos analgésicos convencionales pueden ser un buen coadyuvante y disminuir la intensidad del dolor. Los más utilizados son: metamizol, codeína y tramadol, aunque en ocasiones pueden utilizarse los opioides (oxicodona, morfina, fentanilo, buprenorfina, metadona). 352 Manual de Tratamiento del Dolor – Las técnicas invasivas tales como la estimulación medular o incluso la administración de fármacos intratecales se valorarán en aquellos pacientes con intensas algias incapacitantes y con fracaso de los tratamientos anteriormente descritos. – Es importante informar al paciente del tipo de dolor y su causa y también informarle de que en muchas ocasiones el dolor no desaparece y deben tomar medicación durante mucho tiempo o el resto de su vida. Secuencia práctica de tratamiento: – Amitriptilina 10-25 mg/8-12 h y/o pregabalina 75-300 mg/12 h. – Gabapentina 300-1.200 mg/8 h. – Tramadol 100-200 mg/día. – Crema EMLA 2 aplicaciones/día o lidocaína 5% 1-2 parches en la zona álgida/día. – Bloqueo epidural o axilar con anestésicos locales. – Opioides sistémicos. Oxicodona. – Estimulación medular. – Fármacos intratecales. Bibliografía Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1831-6. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage. 2000;20:449-58. Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S. Gabapentin vs. amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study. J Pain Symptom Manage. 2000;20:280-5. Forde G. Adjuvant analgesics for the treatment of neuropathic pain: evaluating efficacy and safety profiles. J Fam Pract. 2007;56(2):3-12. Galer BS, Gianas A, Jensen MP. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Pract. 2000;47:123-8. Jensen PG, Larson JR. 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Es una consecuencia normal de la cirugía o del traumatismo y la presentan la totalidad de los pacientes que han sufrido esta agresión. Es más frecuente tras la amputación de una extremidad, pero también puede presentarse tras una extracción dental, tras una mastectomía, o tras la amputación de otra parte del cuerpo. Esta entidad ha sido muy tenida en consideración en la literatura médica por varias razones: – En primer lugar, es muy difícil comprender que se siente un dolor en una parte del cuerpo que está ausente. – En segundo lugar, el dolor de miembro fantasma reduce la deambulación, la movilidad y, como resultado, puede disminuir la calidad de vida de los amputados. – Y, por último, los pacientes con dolor de miembro fantasma usan de manera importante el sistema sanitario. El dolor de miembro fantasma aparece con mayor frecuencia tras la amputación de una extremidad que ha sufrido dolor crónico, siendo en este caso el dolor de características similares al previo a la amputación. Suele ocurre con poca frecuencia en niños, y en amputados congénitos es casi desconocida. La prevalencia del dolor de miembro fantasma no está bien definida y oscila entre el 49-83% de los pacientes, con una media del 72%. Este porcentaje de pacientes lo van a presentar con mayor o menor intensidad y duración. 354 Manual de Tratamiento del Dolor Se han identificado diversos factores de riesgo incluyendo las sensaciones de miembro fantasma, el dolor de muñón, el dolor previo a la amputación, el uso de prótesis y los años transcurridos desde la amputación. Los definiremos detalladamente: – Las amputaciones bilaterales y la amputación de la extremidad inferior representan el factor de riesgo más importante para desarrollar dolor de miembro fantasma: el riesgo de dolor de miembro fantasma oscila entre un 33% para un niño de 10 años con una amputación distal de la extremidad superior, a un 99% para un anciano de 80 años con una amputación bilateral de extremidades inferiores, estando únicamente afectada la rodilla en una de las ellas – El dolor preamputación ha sido asociado al dolor de miembro fantasma inmediatamente tras la amputación. – El dolor que persiste durante 2 años tras la amputación, se ha visto menos influenciado por el dolor preamputación. – Si el motivo de la amputación ha sido una embolia arterial aguda, la intensidad del dolor de miembro fantasma será mayor que si se debiera a otros motivos. – El 66% de los pacientes amputados con dolor de muñón también refieren dolor de miembro fantasma. Sin embargo, entre los pacientes sin dolor de muñón, únicamente un 55% referirán dolor de miembro fantasma. – El uso de una prótesis tiene un efecto protector frente al dolor de miembro fantasma en un pequeño grupo de pacientes con una amputación de extremidad superior. – A medida que pasa el tiempo transcurrido desde la amputación, disminuye la intensidad del dolor de miembro fantasma en un 50% de los pacientes. Fisiopatología Las causas exactas que provocan este tipo de dolor no están bien definidas y, por lo tanto, tampoco se conoce con exactitud su fisiopatología. Varias son las teorías que han sido descritas como causantes del dolor de miembro fantasma, y posiblemente sea una interacción de 355 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética mecanismos centrales y periféricos lo que en mayor o menor proporción va a provocar este síndrome doloroso. Factores periféricos Las lesiones periféricas provocadas por la cirugía producen una serie de alteraciones locales que si no se tratan rápidamente perpetúan y mantienen un cuadro de dolor (existe una actividad espontánea de los nociceptores, un aumento de la sensibilidad a los estímulos mecánicos, a las catecolaminas circulantes...). Enumeraremos los factores periféricos: – Tensión muscular en la extremidad residual: se manifiesta con sensaciones fantasma de calambres y estrujamiento en la extremidad. Numerosos amputados refieren que las sensaciones de calambres disminuyen durante las actividades que consiguen disminuir la contracción muscular en el miembro residual. – Disminución del flujo sanguíneo superficial en la extremidad: en las extremidades amputadas, las terminaciones nerviosas del muñón permanecen sensibles a los estímulos. Si congelamos estas terminaciones nerviosas, aumentaremos la incidencia de descargas. Si disminuimos el flujo sanguíneo de la extremidad causaremos una caída de la temperatura. Además, otro fenómeno que apoya la idea de que el dolor quemante del miembro fantasma se debe a un problema vascular es el hecho de la efectividad a corto plazo que tienen procedimientos invasivos, como los bloqueos simpáticos, los cuales aumentan el flujo sanguíneo de la extremidad, reduciendo el dolor quemante del miembro fantasma. Los β-bloqueadores como el propanolol pueden mejorar también el dolor de miembro fantasma, al menos a corto plazo. – Descargas ectópicas desde un neuroma del muñón: estas descargas pueden producirse por estimulación del muñón o bien espontáneamente. El hecho de que el neuroma desarrolle o no dolor de miembro fantasma dependerá del tipo de amputación, de la estimulación del muñón y de la predisposición genética individual a desarrollar dolor neuropático. Otro lugar donde se desarrollan descargas ectópicas postamputación es el ganglio de la raíz dorsal (GRD): las descargas ectópicas en el GRD pueden exagerar la respuesta a los impulsos neurales aferentes que parten 356 Manual de Tratamiento del Dolor del muñón, o bien provocar una despolarización de las neuronas cercanas. Factores centrales Existen referencias acerca de la reorganización del córtex somatosensorial primario tras la amputación y desaferenciación en adultos. Ciertos autores sugieren que en algunos amputados la reorganización y el dolor de miembro fantasma pueden ser mantenidos por estímulos periféricos, mientras que en otros los cambios intracorticales podrían ser más importantes. Recientemente se han descrito capullos axonales en las zonas reorganizadas del córtex cerebral de monos amputados, y también reorganización talámica tras lesiones próximas al asta posterior medular. Basándose en la eficacia de las talamotomías mediales en el dolor neurogénico, se ha sugerido que el dolor debe ser el resultado de una relación desproporcionada entre los núcleos centrolaterales y ventroposteriores talámicos. Tras la sensibilización del asta posterior medular de la médula espinal, las aferencias pueden ser conectadas a las proyecciones neuronales espinales ascendentes que transportan la información nociceptiva. Los impulsos nociceptivos periféricos repetidos, mantenidos y prolongados producen también cambios a nivel espinal (sumación de estímulos), haciendo que se magnifique la señal de dolor que se procesa a nivel espinal. Para poder explicar la contribución de los factores centrales en la generación y mantenimiento del dolor de miembro fantasma, Melzack propuso la teoría de la neuromatriz: la red nerviosa cerebral determina la percepción final de las sensaciones que se originan en el cuerpo. Ha sido propuesto que la neuromatriz está genéticamente determinada, si bien, en ocasiones su rendimiento está supeditado a los estímulos procedentes de la periferia. Se ha especulado que el dolor de miembro fantasma sea el resultado de la pérdida de los impulsos moduladores de la extremidad ausente, lo que produce un patrón anormal que se percibe como una sensación nociva. Un modelo integrado de desarrollo de dolor de miembro fantasma incluye tanto los factores periféricos como los centrales, y confirma que la memoria del dolor establecido antes de la amputación puede ser un predictor muy potente del dolor de miembro fantasma. La memoria de 357 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética un dolor somatosensitivo y una estructura homuncular alterada en el córtex somatosensorial pueden ser el motivo de un dolor de miembro fantasma, y los factores periféricos pueden mantener esta memoria. Recientemente se están realizando estudios terapéuticos con «extremidades virtuales» o con imágenes del paciente amputado delante de un espejo, para así intentar revertir la reorganización del córtex somatosensorial y motor. Presentaciones clínicas Debemos distinguir tres fenómenos diferentes que pueden ocurrir tras una amputación y que van a requerir tratamiento diferente: – Miembro fantasma: es la sensación no dolorosa de seguir teniendo el miembro amputado. – Dolor de miembro fantasma: dolor en la zona del miembro amputado (puede ser todo o una parte de él). – Dolor del muñón: dolor localizado en el extremo de la amputación (zona del muñón). El dolor de miembro fantasma cursa típicamente con episodios y se describe comúnmente como punzante, cortante, con pinchazos, quemante, con dolorimiento. Es más frecuente en las partes distales del cuerpo. Se ha observado también el llamado «fenómeno telescópico», si inicialmente el dolor se siente en la localización original del miembro amputado. Gradualmente, la sensación del miembro se va acortando próximamente, aproximándose al muñón. El dolor también puede extenderse hacia otras áreas, la espalda con mayor frecuencia, o hacia miembros no afectados como las caderas, el cuello, los hombros, las manos, el abdomen o la cabeza. Sensación de miembro fantasma Casi todos los amputados pueden sufrir esta dolencia. Su incidencia es de alrededor del 100%. 358 Manual de Tratamiento del Dolor Las sensaciones que los pacientes describen suelen ser similares, y están correlacionadas con el volumen, tamaño y cantidad de movimiento que realizaba el miembro amputado. En estos casos, aparece siempre el fenómeno telescópico. El paciente debe ser informado, antes y después de la cirugía, de la gran posibilidad de que pueda aparecer esta sintomatología. Este hecho forma parte del tratamiento. La evolución suele ser benigna. Dolor de muñón El dolor del muñón en la parte residual de la extremidad amputada es también un fenómeno común en el periodo postoperatorio inmediato de estos pacientes. En un 5-10% de los pacientes este fenómeno persistirá, e incluso las algias pueden verse incrementadas. A pesar de que ciertos autores consideren que el dolor del muñón está relacionado con la cicatriz de la amputación, suele ser descrito como un fenómeno muy frecuente que en ocasiones llega a interferir con el uso y colocación de la prótesis. Otros autores han encontrado una elevada incidencia de dolor del muñón en aquellos pacientes en los que coexiste concomitantemente el dolor de miembro fantasma. De manera semejante al dolor de miembro fantasma, los pacientes suelen referir el dolor del muñón como un dolor que cursa a brotes. Etiología del dolor de muñón: – Uso de prótesis: es lo más frecuente. Debemos comprobar el material, así como comprobar que los engranajes de la prótesis funcionan y encajan en la prótesis lo mejor posible. – Dolor neurogénico: es la segunda causa más frecuente de dolor en el muñón. Los neuromas pueden producir dolor espontáneo o bien dolor provocado por sí mismos (signo de Tinel). El tratamiento será: inyecciones con anestésicos locales, neurólisis químicas con alcohol, tratamiento farmacológico, TENS (estimulación eléctrica transcutánea) y cirugía. – Dolor musculoesquelético: se debe a alteraciones biomecánicas tras la amputación. El tratamiento será con AINE, infiltraciones de puntos gatillo, rehabilitación y evitar posturas dolorosas. 359 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética – Síndrome complejo doloroso regional: su tratamiento debe ser prematuro y multifactorial. También deben prescribirse rehabilitación intensiva, tratamiento farmacológico y secuenciales bloqueos simpáticos. – Dolor referido: se debe a factores tensionales biomecánicos como es el caso del síndrome de la lumbociatalgia aguda. En este caso en concreto, debemos intentar evitar posturas dolorosas, así como seguir una escalada farmacológica analgésica, infiltraciones facetarias y/o epidurales y también rehabilitación. – Enfermedad local dermatológica o de los tejidos blandos circundantes: en este caso se trata de cicatrices adheridas, infecciones, úlceras, o bien osificaciones heterotópicas. El tratamiento será específico e individualizado en cada caso. Dolor de miembro fantasma El dolor de miembro fantasma es aquel que con mayor frecuencia se describe como quemante, punzante y con descargas eléctricas. Suele ser referido en la parte más distal del miembro ya amputado. El dolor preamputación se asocia con frecuencia al dolor de miembro fantasma que aparece inmediatamente tras la amputación. Es bien conocido que la incidencia del dolor de miembro fantasma puede variar en relación con el tiempo que ha transcurrido tras la amputación y al nivel de la misma. La relación entre el dolor de miembro fantasma y el sexo es un tema de gran controversia. Su etiología es multifactorial. Tratamiento del dolor de miembro fantasma El tratamiento del dolor en estos pacientes es una difícil tarea que se va agravando con el paso de tiempo. Casi todos los pacientes que sufren una amputación sienten «sensaciones de miembro fantasma», posiblemente causadas por una impresión neuronal o bien por la memoria cortical de esa extremidad. El paciente puede también expresar sensaciones cinestéticas anormales, tales como la sensación de que el miembro está en una posición anormal. Los cambios percibidos en longitud, tamaño o temperatura de la extremidad son 360 Manual de Tratamiento del Dolor también frecuentes. Todo ello obliga a un manejo apropiado y agresivo del dolor, inmediatamente tras el momento de la amputación, para evitar el desarrollo del dolor de miembro fantasma crónico. El tratamiento temprano comienza con el intento de comprender las experiencias y vivencias del paciente. El tratamiento se verá facilitado por: – Categorizar con cautela la sintomatología del paciente. – Diagnóstico apropiado de los diferentes factores contribuyentes al dolor (posible neuroma), para así optimizar las diferentes opciones terapéuticas. – Utilizar un abordaje psicológico para ayudar a los pacientes a que convivan y manejen su dolor. A pesar de que diversos estudios han proporcionado opciones terapéuticas, no existen guías terapéuticas definitivas debido a la falta de amplios estudios aleatorizados y a doble ciego en el tratamiento del dolor de miembro fantasma. El hecho de considerarse un dolor multifactorial hace que se precisen diferentes tratamientos para aliviar al paciente. En primer lugar definiremos las diferentes opciones terapéuticas de las que disponemos, y, en segundo lugar, intentaremos aplicarlas según la diferente sintomatología del paciente. Las diferentes opciones terapéuticas para el tratamiento del dolor de miembro fantasma se clasifican en invasivas y no invasivas: – Invasivas. • Agentes farmacológicos. • TENS. • Acupuntura. • Biofeedback. • Terapia psicológica. 361 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética – No invasivas. • Técnicas de infiltración o bloqueos. • Técnicas quirúrgicas. Agentes farmacológicos La terapéutica médica sigue siendo la primera opción en el tratamiento del dolor de miembro fantasma. Como ya hemos comentado, al no existir estudios con la suficiente evidencia en este tipo de dolor, los especialistas basan su práctica en los datos publicados para el dolor neuropático: – Antidepresivos tricíclicos: • Amitriptilina 10-75 mg/día. • Duloxetina. – Anticonvulsivantes: • Carbamacepina. • Gabapentina (hasta 3.600 mg/día): modula los canales del calcio voltaje dependientes y aumenta las concentraciones de serotonina. • Pregabalina (hasta 600 mg/día). – Benzodiacepinas: • Clonacepam. – Otros: • Antagonistas NMDA: ketamina ev. o memantina oral: ß Ketamina: disminuye la hiperpatía y el dolor. ß 30 mg de memantina. ß Dextrometorfano. (Recordemos que los receptores NMDA desempeñan un importante papel en los cambios del sistema nervioso central, en los que el dolor neuropático está subyacente.) •Calcitonina. 362 Manual de Tratamiento del Dolor •β-bloqueadores. •Bloqueadores canales sodio: ßLidocaína ev. ßMexiletina oral. •Capsaicina. – Opiáceos. Tramadol. Los opiáceos desempeñan un importante papel en este tipo de dolor y tienen un efecto de reorganización cortical. TENS y otras terapias no invasivas – Un estudio aleatorizado de 51 pacientes mostró que el TENS era utilizado con eficacia para mejorar las cicatrices dolorosas del muñón. Sin embargo, no era de gran efectividad en el caso del dolor de miembro fantasma. – Acupuntura. – Bloqueos con anestésicos locales. – Uso de prótesis: puede ofrecer una gran mejoría funcional y promover un reajuste psicológico. Tampoco tiene efecto en el dolor de miembro fantasma. – Inyecciones de toxina botulínica: ciertos autores han descrito la efectividad de la inyección de 100 UI de Botulinum-Toxin-A en los puntos gatillo detectados en los músculos que forman el muñón. Se mejora el tono muscular y mejora el dolor del muñón, y en este caso también el dolor del miembro fantasma. Otros autores realizan un total de cuatro inyecciones que efectúan cada 3 meses. En algunos casos, la toxina botulínica A permite que los amputados puedan colocarse la prótesis precozmente. Terapias psicológicas y biofeedback Se ha descrito algún caso de dolor de miembro fantasma que ha mejorado con este tipo de terapias: biofeedback de la tensión muscular para el dolor de corriente eléctrica, y el feedback de temperatura para el dolor quemante. 363 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Por otra parte, como ya se ha comentado, la temprana intervención psicológica es obligatoria para que el tratamiento del paciente tenga éxito. Ello incluye tanto terapias de grupo cognitivas como de comportamiento. Terapias invasivas Las terapias intervencionistas desempeñan un papel importante en el tratamiento de la sensación de miembro fantasma, así como en el dolor de miembro fantasma propiamente dicho, en aquellos pacientes en quienes han fracasado las terapias no invasivas. – Neuromodulación: • Asta posterior medular. • Cerebral profunda. • Córtex motor. (Estos tratamientos aumentan los impulsos aferentes e intensifican las vías inhibitorias descendentes.) – Neuroablación: • DREZ. • Cordotomía. • Rizotomía. • Lobectomía. – Fármacos espinales: morfina o anestésicos locales. Guías terapéuticas del dolor de miembro fantasma, según sus presentaciones clínicas: 1) sensación de miembro fantasma; 2) dolor en la zona del muñón; 3) dolor miofascial y dolor referido, y 4) dolor de miembro fantasma. – Tratamiento de la sensación de miembro fantasma. En primer lugar debemos informar al paciente, si es posible antes de la cirugía, de que aparecerá esta sensación, así como de su benigna evolución. 364 Manual de Tratamiento del Dolor La información al paciente de un fenómeno que se considera natural con una incidencia de casi el 100% es la única forma de disminuir el impacto psicológico de éste sobre el paciente. – Dolor en la zona del muñón. Ocurre en todos los pacientes amputados en mayor o menor proporción y suele desaparecer en pocos días. En un pequeño porcentaje puede persistir o incluso aumentar. El tratamiento variará según su etiología: • Lesiones locales: infección, exostosis, úlceras… El tratamiento será local o general dependiendo de la causa. En ocasiones debe revisarse el muñón. • Neuromas. Desarrollan descargas espontáneas y, sobre todo, el signo de Tinel. Mejor no extirparlos de momento. El primer tratamiento será local: infiltraciones con anestésicos locales, lesiones con radiofrecuencia... Mejor no utilizar sustancias neurolíticas. Si aparecen descargas constantes pueden tratarse con un bloqueador de los canales de Na: carbamacepina o gabapentina. • Dolor muscular. Debemos buscar si existen puntos gatillo. El tratamiento será TENS local o la infiltración de estos puntos. • Dolor protésico. Debemos revisar el muñón y la prótesis. • Dolor por el desarrollo de un SDCR tipo I. Es quizás más frecuente de lo que se piensa pero difícil de diagnosticarlo con precisión. La clínica y la gammagrafía ósea pueden ayudar al diagnóstico. – Dolor miofascial o dolor referido. En ocasiones debido a la alteración anatómica estos pacientes pueden presentar dolores musculares añadidos tanto en la extremidad contralateral como, más frecuentemente, en la zona lumbar o cervical (depende de la zona amputada). Estos pacientes van a ser más candidatos a presentar dolor raquídeo de diferentes etiologías debido a su alteración biomecánica. El tratamiento del dolor basado en su etiología (facetario, discógeno...) ayudará a aliviar a estos pacientes. – Dolor de miembro fantasma. Es el tipo de dolor más complejo y difícil que pueden presentar estos pacientes y el que conlleva 365 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética mayor dificultad de manejo, ya que, aunque la intensidad no sea muy alta, al paciente le molesta muchísimo notar el miembro que no tiene. No existe, hoy por hoy, un tratamiento que asegure su total recuperación, pero sí existen guías de tratamiento para aliviar a estos pacientes. Lo iniciaremos por este orden: 1) farmacológico; 2) no farmacológico, y 3) quirúrgico. A nivel práctico recomendamos el siguiente algoritmo: Amitriptilina + antiepilépticos de segunda generación (pregabalina, gabapentina, topiramato) + metamizol + apoyo psicológico. Si no mejora: Perfusión de lidocaína. Si mejora se intenta con mexiletina oral + TENS. Si no mejora: Opioides tipo tramadol por su actividad monoaminérgica, y si no es efectivo se intenta con pequeñas dosis de opioide potente: oxicodona, morfina de liberación retardada 10-60 mg/día, fentanilo transdérmico, buprenorfina transdérmica o metadona 10 mg/día. Si no mejoran y la calidad de vida está muy deteriorada por el dolor planteamos: Técnicas de neuromodulación: estimulación cortical o la administración de fármacos espinales vía un sistema intratecal. 366 Manual de Tratamiento del Dolor Prevención En los últimos tiempos, a pesar de no existir estudios controlados que lo corroboren, se ha presentado un modelo integrado de dolor de miembro fantasma en el que desempeña un importante papel aquello que ocurrió antes de la amputación, así como los cambios tanto centrales como periféricos relacionados con ello. El dolor preamputación puede provocar un «fenómeno de sumación» o hiperexcitar las neuronas del sistema nervioso central, lo que puede contribuir al intenso dolor postamputación. Así pues, los nuevos avances en la prevención y tratamiento del dolor de miembro fantasma se basan en la influencia positiva que tiene el prevenir o revertir la reorganización cortical del dolor. En relación con el hecho de la anestesia regional en la profilaxis del dolor de miembro fantasma, Gehling afirma que la anestesia epidural perioperatoria tiene un efecto preventivo del dolor de miembro fantasma: no consigue abolir esta entidad, pero sí aumenta el número de pacientes con una forma moderada de la misma En nuestra experiencia, recomendamos usar una analgesia regional durante y en el postoperatorio de la cirugía de amputación: – Cirugía del miembro inferior: bloqueo epidural con bupivacaína al 0,25% o ropivacaína 0,375% + fentanilo. En el postoperatorio: analgesia epidural mediante sistema PCA durante 5-7 días. – Cirugía del miembro superior: bloqueo interescalénico o infraclavicular con bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,375-0,2%. Bibliografía Brodie EE, Whyte A, Niven CA. Analgesia through the looking-glass? A randomized controlled trial investigating the effect of viewing a “virtual” limb upon phantom limb pain, sensation and movement. Eur J Pain. 2006. Gehling M, Tryba M. Prophylaxis of phantom pain: is regional analgesia ineffective? Schmerz. 2003;17(1):11-9. Jensen MP, Smith DG, Ehde DM, Robinsin LR. Pain site and the effects of amputation pain: further clarification of the meaning of mild, moderate, and severe pain. Pain. 2001;91:317-22. 367 Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética Jensen MP, Ehde DM, Hoffman AJ, et al. Cognitions, coping and social environment predict adjustement to phantom limb pain. Pain. 2002;95:133-42. Halbert J, Crotty M, Cameron ID. Evidence for the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. Clin J Pain. 2002;18:84-92. Hanley MA, Jensen MP, Smith DG, et al. Preamputation pain and acute pain predict chronic pain after lower extremity amputation. J Pain. 2006. Hord AH, Shannon C. Dolor fantasma. En: Raj PP, ed. Tratamiento práctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 223-34. Hornberger J, Robertus K. 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Muchos son los autores que a lo largo de estos años han redefinido estos procesos, contando por ello con diversa terminología que hace referencia a su mecanismo fisiopatológico, a su etiología o a los primeros autores que describieron la afección. Se conocía por distrofia simpaticorrefleja (DSR), algodistrofia, atrofia de Sudeck-Leriche u otras denominaciones más olvidadas como reumatismo neurotrófico de Ravault, síndrome hombro-mano de Steinbrocker, pie doloroso descalcificado, etc. En un intento de globalizar a estos pacientes, el subcomité de taxonomía de la IASP (International Association for the Study of Pain) publicó en 1994 la redefinición de estos procesos con el nombre de síndrome de dolor regional complejo clasificado en tipo I (antigua distrofia simpaticorrefleja) y II (antigua causalgia) con la única diferencia de la presencia asociada y conocida en el tipo II de lesión nerviosa. Por otra parte, junto con la nueva nomenclatura y definición de los síndromes de dolor regional complejo tipo I y II, se redefine el conocido «dolor mantenido por el simpático» como cualquier dolor aliviado por un procedimiento específicamente simpaticolítico, sin que ello implique necesariamente un mecanismo fisiopatológico de origen simpático en la producción del dolor. Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) Tipo I Concepto Se denomina SDRC a un cuadro de dolor desproporcionado al traumatismo que lo inicia caracterizado por dolor (espontáneo, hiperalgesia y alodinia), alteración en la regulación del flujo sanguíneo y de la sudoración, edema de piel y tejido subcutáneo, cambios tróficos en la piel, así como trastornos motores, en especial un temblor fisiológico aumentado. El dolor es siempre desproporcionado al daño, no está correlacionado con el tipo de daño y no sigue el trayecto neurológico de ningún nervio o raíz. Las manifestaciones clínicas son variadas y se desarrollan en diferentes combinaciones de síntomas en cada paciente. La redefinición aceptada por la IASP-1994 establece unos criterios en la definición del SDRC tipo I, siendo necesaria la presencia de los criterios 2 y 4 para poder diagnosticar el cuadro: 1) existencia de un acontecimiento inicial nocivo o una causa de inmovilización; 2) dolor espontáneo o alodinia/hiperalgesia desproporcionados con respecto a la lesión inicial y no se corresponde con el territorio de distribución de un nervio periférico; 3) evidencia en algún momento del curso clínico de edema, cambios en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anómala en la región dolorosa, y 4) el diagnóstico se excluye ante la existencia de alguna afección que pudiera ser la causa de la intensidad del dolor y la disfunción. Los síntomas suelen aparecer durante el primer mes tras el acontecimiento nocivo inicial. Suele producirse en una extremidad, normalmente en su porción distal. El SDRC tipo I, que sustituye al término «distrofia simpaticorrefleja», es el que ocurre tras un traumatismo sin una obvia lesión neurológica en la extremidad. Los síntomas y signos suelen ocurrir en el lugar del traumatismo, pero pueden extenderse en sentido proximal o involucrar otras extremidades, en ocasiones adoptando distribuciones que se han etiquetado de «neurológicamente imposibles». Incluso se pueden dar tras un traumatismo visceral remoto o tras una lesión del sistema nervioso central como un ictus. Mecanismos fisiopatológicos A pesar del desconocimiento de la patogenia de esta entidad, múltiples mecanismos se consideran involucrados en la génesis y mantenimiento 370 Manual de Tratamiento del Dolor del SDRC tipo I. Parece demostrado que, al menos durante algún tiempo, el origen del trastorno es periférico, sin embargo, al cronificarse, ciertos elementos neuronales localizados a nivel central se hacen responsables de la perpetuación del dolor. En el SDRC tipo I se produce una respuesta inflamatoria exagerada a un traumatismo inicial, que si se mantiene en el tiempo produciría una sensibilización de las neuronas centrales y una reorganización del sistema nervioso central, a nivel de la corteza primaria somatosensorial. El mantenimiento de la excitabilidad periférica ante un agente nocivo inicial produciría cambios en los sistemas somatosensoriales que procesan información nociceptiva, táctil y térmica