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Sobre la polémica priorización en las listas de espera en el Reino Unido
Beatriz González López-Valcárcel, Presidenta de SESPAS
Se ha suscitado una polémica por la decisión del York Clinical Commissioning Group
(CCG) de retrasar las intervenciones quirúrgicas, salvo en casos de cáncer, a los
pacientes fumadores y obesos hasta que dejen de fumar o adelgacen. El motivo que
aducen es de presiones financieras. El Royal College of Surgeons of England,
asociación profesional de médicos, lamenta que la decisión se haya producido por
motivos presupuestarios y pide un debate nacional amplio sobre qué puede afrontar, y
como, su sistema nacional de salud.
Tanto el tabaquismo como la obesidad son factores de riesgo importantes para la
salud, hasta cierto punto dependen de la persona, es decir, son reversibles si se
cambia el comportamiento. No quiere decir ni que el paciente sea “culpable” ni que sea
fácil dejar el tabaco o adelgazar. No es “culpable” porque las causas de su mal llamado
“estilo de vida” se encuentran en los determinantes sociales de la salud, en los
condicionantes del entorno físico y social en que vive esa persona, y no los ha elegido
(¿quién elige nacer pobre?, ¿no tener acceso real a la educación?, ¿vivir en un barrio
contaminado sin parques¿ o, ¿dónde hacer ejercicio?). Tanto la obesidad como el
tabaquismo, pero más la primera, tienen un enorme gradiente social en España. Por
dar un dato, en 2014 en España sólo el 5.3% de las mujeres con estudios universitarios
son obesas, mientras que el 30% de las que no han completado la primaria lo son. Por
tanto, la obesidad refleja un problema de desigualdad social, y culpabilizar a la persona
obesa negándole el acceso a la atención sanitaria atenta contra el más elemental
principio de equidad.
Sin embargo, no hay duda de que desde la perspectiva de la eficiencia algunas
intervenciones a fumadores y a obesos tienen mayor riesgo y por tanto su efectividad
es menor, y su coste por unidad de efectividad ganada, o razón coste-efectividad, es
desventajosa. Pensemos en operar la rodilla a una persona muy obesa: no va a servir
de nada mientras no adelgace, la rodilla no está diseñada para aguantar ese peso, es
una cuestión “técnica” de resistencia de materiales. Es decir, desde la perspectiva de la
eficiencia la despriorización de los pacientes con mayor riesgo, cuando éste es
reversible, tiene sentido.
Hay algunos ejemplos similares en otros países, y todavía más polémicos en el sentido
de que el riesgo no es reversible si se cambia el comportamiento. En Suecia, la
sanidad pública no cubría el coste de los implantes dentales cuando el paciente daba
positivo en determinadas bacterias que no habrían colonizado su boca si hubiera
mantenido una adecuada higiene bucal. Los suecos aplicaban implacablemente el
principio de la “equidad como mérito” que contradice el enfoque de los determinantes
sociales de la salud. Este enfoque de determinantes sociales de la salud, que definió la
OMS, es el que defiende SESPAS.
En España no hay reglas de priorización explícitas para las intervenciones quirúrgicas
(salvo para los trasplantes, y es estrictamente un criterio de gravedad y tiempo de
espera), por tanto no saltarán debates como el del Reino Unido. Pero no es bueno para
el país carecer de criterios explícitos de priorización, que hacen transparentes las
decisiones de cuidado en el sistema de salud y pasan por el conocimiento y la
aprobación de la sociedad.
Por otra parte, el retraso en Inglaterra es, según las declaraciones de la York CCG, de
“hasta un año”. Algunos pacientes, fumadores o no, en lista de espera en el Sistema
Nacional de Salud de España firmarían por ese plazo. Los criterios de priorización de
las listas de espera son fundamentales para que la atención sanitaria pública avance
con calidad, justicia y consenso social. Es la sociedad quien ha de valorar esos
criterios, en una cultura de la priorización en la que todavía vamos retrasados.
Obviamente, que un trabajador esperando la intervención esté de baja laboral, con un
coste de oportunidad de pérdida de productividad, es un criterio a considerar en esa
decisión, junto a otros como la gravedad, el dolor, las probabilidades de
empeoramiento irreversible durante la espera y el tiempo en la lista. Pero es la
sociedad, y no SESPAS, quien ha de elaborar esos criterios de priorización de las listas
de espera en España a través de mecanismos de consulta a la población y a los
profesionales de la salud que afortunadamente la ciencia ha desarrollado, y en esto sí
que SESPAS y otras sociedades científicas podemos contribuir.
7 septiembre 2016