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AEQUALIS
El arte del saber
JUNIO 2007 | AÑO 1 | N° 1
Editorial
Comentarios de artículos
Actualización farmacológica
Caso clínico por imágenes
Información administrativa
Medicina legal
Sección cultural
•
Director Médico
Dr. Alfredo M. Stern
Comité Editorial
Dr. Daniel Lew
Dra. Andrea Perrot
En este número han colaborado los siguientes profesionales:
Dr. Daniel Lew
Dra. Andrea Perrot
Dra. Analía López
Dra. Romina Gaglio
Dr. Jorge Rodríguez
Sección Cultural
Alma Vanina Estrella
Departamento Médico Legal
Dr. Horacio Canto
Dr. Jorge Rodríguez
EDITORIAL
Costo efectividad marginal, estadísticamente significativo, análisis interino, estudios de
Costo/Utilidad, análisis de sensibilidad, splicing, priones, heterocigota, proteonomics; Estos
son conceptos que cotidianamente leemos en los ensayos clínicos, editoriales y en las
evaluaciones económicas. Aquellos que usan estos términos parecen estar investidos de algún
tipo de poder sobre-natural: “el de comprender la misteriosa y esquiva disciplina de la ciencia
moderna”.
Sin embargo, y a pesar de estas dificultades lingüísticas y conceptuales, podemos decir que
estas palabras representan un marco explícito y lógico que brinda a todo profesional del “área
salud”, a los “tomadores de decisiones en este ámbito” y a la “sociedad un su conjunto”
herramientas para comprender y utilizar los recursos de la ciencia moderna.
En esta oportunidad estamos inaugurando una herramienta de comunicación entre
profesionales. En estas páginas, intentaremos crear sentido y orientación de la información
surgida de la investigación científica, médico-legal, administrativa y cultural.
Si bien la comunicación y/o la información han sido reducidas a formulaciones cuasimatemáticas, como los términos expresados más arriba, estas no han podido reducir la
estrecha y casi inseparable relación de la comunicación con la cultura y con el contexto
histórico y social en la que esta opera.
Según Durkheim, “la sociedad se mantiene unida como tal por el lazo de las ideas, no por una
relación material”. Estas ideas, no son propiedades individuales, sino que conforman una
consciencia colectiva que se transforma con el paso del tiempo.
Este proyecto de comunicación nos servirá para definir una dimensión cultural, que es
absolutamente necesaria para que un grupo, deje de ser una mera colección de individuos y
pase a ser una verdadera comunidad profesional.
Es cierto que nos moveremos dentro del paradigma de la ciencia positiva establecida y
reconocida por la comunidad médica y científica. Suele depositarse en la ciencia, expectativas
para definir los criterios de verdad. Pero es también importante señalar que los criterios de
verdad no solo surgen de una sucesión de descubrimientos de una realidad que se presenta
velada a la comprensión ordinaria. Por el contrario, es entendida como el resultado de un
amplio proceso de construcción social, de establecimiento de consensos –de creencias- acerca
de aquello que va a ser considerado como “conjunto de ideas” aceptada por la comunidad de
especialistas.
Esto significa que intentaremos mostrar el proceso racional, tal como lo describe el paradigma
de la ciencia positiva, pero estará lejos de representar una verdad. La misma se construirá a
través de los espacios de interacción entre los profesionales que derivará en la generación de
consensos y “buenas prácticas” por áreas de conocimiento.
Finalmente y como estamos frente a un órgano de escritura, es interesante recordar las
palabras del escritor cubano José Martí: “la lengua no es el caballo del pensamiento, sino su
jinete” es decir, en la lengua –herramienta de comunicación escrita que utilizaremos aquí- hay
algo anterior y superior, en cierto modo, al pensamiento mismo. Es decir, en estas páginas
intentaremos, además de exponer proposiciones científicas, recrear el uso peculiar del
lenguaje que prevalece sobre todas las operaciones intelectuales.
Esperando que sea de vuestro agrado. Comenzamos a recorrer el camino juntos.
Dr. Daniel Lew
Jefe de Gestión Clínica, Calidad y Educación Médica.
1 de marzo de 1991
Abrió sus Puertas la Clínica y Maternidad Suizo Argentina
con un estandar superior en tecnología y confort desconocido
hasta el momento en la atención de pacientes internados.
COMENTARIOS DE ARTICULOS
Disminución de los niveles de
homocisteina con la administración de
ácido fólico y vitaminas del complejo
B en enfermedad vascular.
Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in
vascular Disease. Early release, at www.nejm.org on
March 12, 2006.
Numerosos estudios publicados sugieren que la
homocisteina podría constituir un factor de riesgo
modificable de enfermedad coronaria. Los estudios
epidemiológicos muestran una asociación entre los niveles
de homocisteina plasmática y el riesgo cardiovascular, aun
con elevaciones leves a moderadas.
Estos aumentos son comunes en la población general y
podrían ser corregidos con pequeños suplementos de ácido
fólico (0.5 a 5mg/día) y vitaminas del complejo B.
En este estudio se aleatorizaron 5522 pacientes de 55 años
o mayores, con enfermedad cardiovascular (enfermedad
coronaria, cerebrovascular o vascular periférica) o diabetes
a recibir un complejo de vitaminas B y acido fólico o
placebo. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de
5 años y un 99% de los mismos fueron seguidos hasta la
finalización del estudio.
No se registraron eventos adversos atribuibles a la
medicación.
Los niveles de homocisteina disminuyeron en el grupo
tratamiento al finalizar el estudio mientras que registraron
un aumento en el grupo placebo; con una diferencia entre
ambos grupos de 3.2ìmol por litro. A pesar de este
descenso no hubo diferencias estadísticamente
significativas en las muertes por enfermedad cardiovascular
o por infarto agudo de miocardio (18.8% vs 19.8%; con un
Riesgo Relativo (RR) de 0.95 (IC95% 0.84-1.07) ni en la
mortalidad general.
El grupo tratado con ácido fólico y vitaminas presentó una
pequeña disminución del riesgo de ACV 4% vs 5.3%; RR
0.75 (IC95%0.59-0.97), pero mayores hospitalizaciones
por angina inestable.
El estudio concluye que la administración de ácido fólico
más vitaminas del complejo B es efectiva en disminuir los
niveles de homocisteina pero NO en disminuir el riesgo de
eventos cardiovasculares o la muerte en pacientes con
enfermedad cardiovascular.
Antivirales para el tratamiento de la
Influenza en adultos sanos: Revisión
Sistemática.
Antivirals for influenza in healthy adults: systematic
review. Lancet 2006;367:303-13
El uso de antivirales está recomendado para el control de la
influenza estacional y pandémica. Jefferson y col. revisaron
la evidencia disponible para evaluar la eficacia, efectividad
y seguridad de los antivirales en adultos sanos con
influenza. Se incluyeron 52 estudios randomizados donde
se comparaba eficacia profiláctica (n=23) o terapéutica
(n=29) para la influenza. Se consideraron incluidos en la
revisión sistemática estudios randomizados y controlados
que evaluaron los efectos profilácticos o terapéuticos de la
amantadina, rimantadina o los inhibidores de la
neuroaminidasa comparados con placebo, no intervención,
o medicación sintomática en adultos sanos entre 16 y 65
años.
Finalmente se analizaron 51 reportes.
La amantadina previno 61% de casos de Influenza A y 25%
de casos tipo influenza pero causó nauseas (OR 2.5) e
insomnio (OR 2.54) con un abandono del tratamiento de
2.54. Con respecto a sus efectos terapéuticos la amantadina
disminuyó la fiebre comparada con placebo en 0.99 días.
Con respecto a la rimantadina hay poca evidencia pero con
resultados similares a la amantadina. La eficacia de 75 mg
de oseltamivir, inhibidor de la neuroaminidasa, para la
prevención de influenza sintomática es del 61% o del 73%
para dosis de 150 mg/d. En casos de influenza, al ser
comparada con placebo, el riesgo relativo para alivio de los
síntomas fue de 1.33 (IC 95% 1.29-1.37) para zanamivir y
de 1.30 (IC 95% 1.13-1.50) para oseltamivir siempre y
cuando la medicación fuera administrada en las primeras
48 hs.
Esta evidencia sugiere que los inhibidores de la
neuroaminidasa, dada su baja efectividad, no deberían ser
utilizados durante la influenza estacional y solo deberían de
usarse en situaciones de epidemias serias o pandemias
asociadas a medidas de salud pública. La amantadina y/o
rimantadina solo tienen efectos sobre la influenza A
sintomática, ya que no tienen efectos sobre la prevención
de la infección ni sobre la transmisión viral por lo que se
desaconseja su uso.
Abortos recurrentes
Recurrent miscarriage. Lancet 2006;368:601-11
El aborto es la complicación más común del embarazo, y se
lo define como todos los embarazos interrumpidos antes de
cumplida la semana 24 de gestación. Al menos el 25%, y
probablemente tanto como el 50% de todas las mujeres,
experimenten al menos 1 o más abortos espontáneos,
generalmente debidos a anomalías cromosómicas aisladas.
Los abortos recurrentes, definidos como 3 o más abortos
consecutivos, afectan al 1% de las parejas.
Causas de abortos recurrentes
Históricamente las causas del aborto recurrente se atribuían
a anormalidades genéticas, estructurales, endocrinológicas,
inmunes o inexplicables. Los desórdenes trombofílicos
ahora juegan un papel importante en la casuística del aborto
recurrente, ampliando el foco diagnóstico y las opciones
terapéuticas.
Anormalidades genéticas
La aneuploidía fetal es la causa más importante de aborto
antes de la décima semana. Al menos 50-60% de todos los
4
abortos se asocian con anormalidades citogenéticas, siendo
las más frecuentes las trisomías, seguidas por poliploidías y
monosomías del X.
La mayoría de estas aneuploidías surgen de errores en la
primera división meiótica de los ovocitos asociados a edad
materna avanzada, sólo el 7% de las trisomías fetales
surgen de errores meióticos paternos.
Anormalidades estructurales
La frecuencia de anormalidades uterinas congénitas (útero
bicorne o útero septae) en la población general es
desconocida, pero en mujeres con abortos recurrentes ha
sido reportada una prevalencia entre el 1.8 y el 37.6%. Este
rango tan amplio refleja las diferencias en los criterios
diagnósticos y las técnicas de imágenes utilizadas. Las
pacientes con anormalidades no corregidas tienen mayores
índices de abortos y partos prematuros, sin embargo, el
beneficio de la corrección quirúrgica sobre la evolución de
los embarazos subsiguientes no ha sido evaluado en ningún
ensayo clínico aleatorizado. Hasta el 30% de las mujeres
presentan miomas uterinos, pero sus efectos sobre la
reproducción son controvertidos. Los mecanismos por los
cuales los miomas podrían causar pérdidas de embarazos
tempranos son inciertos. Tradicionalmente se ha postulado
que los miomas tienen un mecanismo o efecto “espacioocupante” que impide la implantación del embrión. La
expresión del HOX10, un gen que controla la
diferenciación y está involucrado en la implantación, está
disminuida en úteros miomatosos en comparación con
úteros sin miomas.
La incompetencia cervical es una causa frecuente de
abortos recurrentes al final del primer trimestre. Sin
embargo no hay estudios que permitan identificar mujeres
no embarazadas con úteros complacientes. No hay
evidencia concluyente acerca de que el cerclage
profiláctico reduzca el riesgo de abortos, por lo que el valor
de las evaluaciones ecográficas seriadas y la inserción de
un cerclage de rescate para prevenir el aborto tardío y el
parto pretérmino es cuestionable. En nuestra experiencia el
éxito del cerclage está determinado por la historia clínica,
el tratamiento de las enfermedades trombofílicas
coexistentes y los antibióticos profilácticos, así como de la
experiencia del cirujano en esconder el material de sutura
bajo la mucosa vaginal. El cerclage abdominal ha sido
recomendado para mujeres en quienes previamente el
cerclage vaginal ha fallado.
Infecciones
Las causas infecciosas de los abortos recurrentes son
especulativas. Para cualquier agente implicado, éste debe
ser capaz de persistir en el tracto genital sin ser detectado y
prácticamente asintomático. Como las infecciones por
toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y listeria
no cumplen estas características no se recomienda su
rastreo rutinario en estas circunstancias.
Anormalidades endocrinológicas
La diabetes controlada no es causa de abortos recurrentes,
así como tampoco el hipotiroidismo. La hiperprolactinemia
causa abortos recurrentes, y el tratamiento con
bromocriptina reduce significativamente la tasa de abortos.
La prevalencia de poliquistosis ovárica es mayor (40%) en
mujeres con abortos recurrentes que en mujeres sin
antecedentes de complicaciones obstétricas (22%). Sin
embargo la morfología ovárica por si misma no es
predictiva de la evolución de futuros embarazos sin
tratamiento. Por otro lado existe una interrelación entre el
síndrome de ovarios poliquísticos, la resistencia a la
insulina y el aborto. Es frecuente hallar resistencia a la
insulina en mujeres con abortos recurrentes, y se cree que
el mecanismo podría involucrar una alteración de la
respuesta fibrinolítica, la cual juega un papel importante en
la remodelación tisular que acompaña a la implantación del
embrión.
Disfunción inmune
Desde una perspectiva inmunológica tradicional la
sobrevida del feto semialogénico depende de la supresión
de la respuesta inmune materna. Sin embargo, a pesar de
los cambios que ocurren en el embarazo en la función
linfocitaria, no se ha registrado ninguna supresión
generalizada de la respuesta inmune materna. Más aún,
estudios terapéuticos han refutado la utilidad del concepto
de inmunizar a la madre (ej. Con glóbulos blancos
paternos) para prevenir el rechazo de su feto genéticamente
disímil.
Síndrome antifosfolipídico
Es la causa tratable más importante de abortos recurrentes.
Existen más de 20 anticuerpos contra las proteínas
plasmáticas ligadoras de fosfolípidos, siendo los más
frecuentes el anticoagulante lúdico y el anticuerpo
anticardiolipina. La prevalencia del síndrome
antifosfolipídico en mujeres con abortos recurrentes es del
15%. Las mujeres con el síndrome tienen una probabilidad
de aborto del 90% en los embarazos subsiguientes si no
reciben tratamiento acorde. Los criterios diagnósticos son
tres o más abortos consecutivos antes de la semana 10 de
gestación sin otra causa aparente, 1 o más muertes
inexplicables de fetos mayores a 10 semanas de gestación y
morfológicamente normales, o uno o más nacidos
prematuros morfológicamente sanos antes de la semana 34
asociados a pre-eclampsia o insuficiencia placentaria.
Varias opciones terapéuticas se han postulado pero solo la
combinación de heparina y aspirina han mejorado
significativamente el número de nacidos vivos en mujeres
con abortos recurrentes y el síndrome.
Desórdenes trombofílicos
El embarazo es un estado hipercoagulable. Existen 3
mutaciones trombofílicas identificadas que inciden
contraprudencialmente durante el embarazo: el factor V de
Leiden, la protombina (factor II) y a
tetrahidrofolatometilen-reductasa (C677T). Las mujeres
que tienen estas mutaciones tienen un estado procoagulante
más allá del embarazo. Este estado exagera la respuesta
hemostática durante el embarazo llevando a trombosis de la
vasculatura uteroplacentarias y la subsecuente pérdida fetal.
Dos meta-análisis han confirmado una asociación entre los
5
abortos recurrentes y una mutación genética del factor V de
Leiden y la protrombina. Dado que los defectos
trombofílicos genéticos individuales tienen poco valor en la
predicción de la evolución de los embarazos, se utilizan los
llamados marcadores globales de la función hemostática
para evaluar mujeres con abortos recurrentes. Los estudios
sugieren que los estados protrombóticos no sólo resultan en
una respuesta hemostática exagerada durante el embarazo
que lleva a la trombosis de la vasculatura uteroplacentaria y
la subsiguiente pérdida fetal, si no que además confiere un
mayor riesgo de enfermedad coronaria a lo largo de la vida.
Opciones e intervenciones terapéuticas
Al evaluar la efectividad de una intevención e simportante
recordar que al menos 35% de las parejas con un
antecedente de 3 abortos consecutivos han perdido esos
embarazos por pura chance, secundariamente a aneuploidía
fetal esporádica. Esas parejas tienen un 75% de
probabilidades de tener un próximo embarazo exitoso sin
ninguna intervención terapéutica.
Factores psicológicos: los abortos pueden causar
profundas respuestas emocionales como ser ansiedad,
depresión, enojo, envidia, y disrupciones familiares entre
otras. Varios factores psicológicos pueden influenciar el
sistema inmune, algunos estudios no aleatorizados han
reportado que el soporte psicológico precozmente en el
embarazo disminuye las pobabilidades de aborto en
mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente.
Progesterona: Dos meta-análisis demostraron que el uso
de la progesterona en el primer trimestre del embarazo no
disminuye la probabilidad de aborto en mujeres con abortos
esporádicos. Sin embargo, el análisis de un subgrupo de
pacientes con abortos recurrentes sugirió que la
progesterona, utilizada durante el primer trimestre en este
grupo de pacientes, puede ser beneficiosa.
Metformina: Pequeños estudios retrospectivos han
demostrado que el uso de metformina durante el embarazo
se asocia con una reducción en los abortos en mujeres con
el síndrome de ovarios poliquísticos. Sin embargo, el efecto
de la metformina debe ser comprobado en un estudio bien
definido grande, prospectivo y placebo controlado para
poder establecer su papel dentro de las opciones
terapéuticas de mujeres con abortos recurrentes.
Aspirina: La aspirina ofrece un efecto anti-trombofílico al
inhibir la agregación plaquetaria. Pero dos estudios han
reportado que la aspirina no mejora la tasa de nacimientos
en mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente. La
aspirina no ha demostrado aún ser beneficiosa en mujeres
en quienes se ha detectado un defecto trombofílico como
causa de sus abortos.
Heparina: La heparina es una agente tromboprofiláctico
pero además tiene otras propiedades que actúan en la
interfase fetomaterna. Puede unirse a los anticuerpos
antifosfolipídicos protegiendo el trofoblasto y el endotelio
vascular materno de cualquier daño en los comienzos del
embarazo, y en las últimas etapas del embarazo la heparina
disminuye el riesgo de depósito de fibrina placentaria, de
trombosis y de infarto.
Inmunomodulación: Algunas mujeres con abortos
recurrentes reciben inmunoglobulinas iv, drogas anti-FNTá
o corticoides, con el objetivo de disminuir una supuesta
excesiva respuesta inmune. Estas intervenciones no están
basadas en ninguna evidencia y pueden potencialmente
causar morbilidad (las inmunoglobulinas producen
reacciones anafilácticas, mialgias, cefalea y fiebre; las
drogas anti-FNTá se asocian a linfomas, enfermedades
granulomatosas, desmielinizantes, e insuficiencia cardiaca
entre otras; y los corticoides en el embarazo se asocian a
mayor riesgo de parto prematuro secundario a ruptura de
membranas y al desarrollo de eclampsia y diabetes
gestacional).
Búsqueda de la aneuploidía embrionaria: la aneuploidía
es la causa más común de aborto. La fertilización in-vitro
permite el rastreo embrionario previo a la implantación
utilizando hibridización fluorescente in-situ. Sin embargo
el rastreo de la aeuploidía y el reemplazo por embriones
cromosómicamente normales no mejora la tasa de
nacimientos.
Conclusión
La edad materna el momento de la concepción y los
antecedentes reproductivos son factores de riesgo fuertes e
independientes para el aborto. Las posibilidades de éxito de
un embarazo en una mujer mayor a 40 años son pocas. La
confirmación de que algunas mujeres con abortos
recurrentes tienen un estado protrombótico más allá del
embarazo ha enfatizado el valor del tratamiento
anticoagulante en el manejo de pacientes abortadotas
recurrentes. El alto índice de éxito de un embarazo, en
parejas sin causa aparente para los abortos recurrentes,
refuerza la recomendación que los médicos deben resistirse
al uso de tratamientos empíricos que no van a proveer
beneficios y más aún pueden producir algún daño. Más
aún, pacientes con abortos recurrentes deben ser incluidas
en tratamientos psicológicos especiales ya que en algunos
estudios esta intervención ha resultado beneficiosa.
Estatinas y mortalidad en adultos
añosos internados por insuficiencia
cardíaca
Statins and Mortality Among Elderly Patients Hospitalized
With Heart Failure. Circulation. 2006;113:1086-1092
El tratamiento con estatinas disminuye la morbi-mortalidad
de un gran conjunto de pacientes con y sin enfermedad
cardiovascular. Algunos pequeños estudios han sugerido
que las estatinas se asocian a una mejora en la sobrevida de
pacientes con insuficiencia cardíaca, pero la generalización
de estos resultados no está clara.
Foody y col seleccionaron de entre 61939 pacientes
mayores de 65 años internados con diagnóstico de
insuficiencia cardiaca aquellos que no tenían
contraindicaciones para recibir estatinas (54960). De estos
solo el 16.7% fue dado de alta con estatinas. Al analizar
6
este subgrupo de pacientes, teniendo en cuenta sus
diferencias demográficas, sus características clínicas, y las
diferencias en sus tratamientos, el tratamiento con estatinas
se asoció a una significativa mejora en la mortalidad a 1 y 3
años respectivamente (0,80 (IC 95 %, 0.76-0.84)).
Independientemente del nivel basal de colesterol o del
grado de enfermedad coronaria de los pacientes con
insuficiencia cardíaca, el tratamiento con estatinas se asocia
con diferencias significativas en la mortalidad. Este estudio
sugiere un rol potencial para las estatinas como tratamiento
co-adyuvante en la insuficiencia cardíaca. Se requieren
estudios clínicos aleatorizados para determinar el rol de
estas drogas en la mejora del pronóstico en la enorme
población de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Prevención y tratamiento de la
neuralgia post-herpética
Prevention and treatment of postherpetic neuralgia. The
Lancet 2006;367:186-88.
La neuralgia post-herpética (NPH) es un síndrome
caracterizado por dolor neuropático asociado a la
reactivación del virus de la Varicella Zoster, el cual reside
en forma latente en los ganglios de la raíz dorsal y
trigeminal luego de una infección primaria por varicela.
Estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de
la NPH es proporcional al grado de dolor agudo, la
inflamación y la severidad del rash del herpes zoster.
Albert van Wijck y col, presentan los datos del estudio
PINE, un estudio multicéntrico, aleatorizado, para la
prevención de la neuralgia post-herpética en personas
añosas, evaluando el uso de una única inyección epidural
de anestésicos locales y esteroides en la fase aguda del
herpes zoster. Este estudio mostró una disminución del
dolor durante el primer mes luego de la inyección, pero no
hubo una respuesta sostenida ni disminución de la
incidencia de la NPH a los 6 meses. Los puntos más fuertes
de este estudio fueron la gran cantidad de pacientes
enrolados, 598, de los cuales 565 completaron el estudio, y
que todos ellos recibieron tratamiento con antivirales y
analgésicos en el período agudo. Los puntos débiles fueron
que no existió un doble- ciego ni un grupo placebo y el más
importante fue su falta de eficacia para prevenir la NPH.
Existe buena evidencia para el uso de antivirales en forma
precoz, particularmente el valaciclovir o famciclovir,
durante la fase aguda del herpes zoster para reducir el
desarrollo de NPH. La asociación precoz con analgésicos
como la amitriptilina reduce la incidencia de NPH a los 6
meses a la mitad.
Para el tratamiento de la neuralgia post herpética ya
manifiesta la situación es más prometedora. En la
actualidad el tratamiento consiste principalmente en 3
clases de drogas: antidepresivos (ej. Amitriptilina),
anticonvulsivantes (gabapentino) y opioides (tramadol,
oxicodona, morfina). Dado que durante la NPH existe más
de un mecanismo responsable del dolor, una combinación
de varias de estas opciones va a producir generalmente
mayor alivio y menos efectos adversos.
Sindrome de fatiga crónica.
Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006;367:345-55
En el año 1994 se llegó a un consenso para la definición de
la condición por parte del CDC norteamericano. A pesar de
este acuerdo que sintetizaremos más adelante, no hay una
posición generalizada sobre la condición a causa de la falta
de especificidad de los síntomas cuando se compararon
grupos de pacientes que reunieron criterios de definición
pero que tuvieron diferentes severidades sintomáticas.
Es así que la condición es identificada por medio de
síntomas, discapacidades físicas y criterios de exclusión y
no por medio de signos físicos o anormalidades de
laboratorio.
Definición de caso de SFC según el CDC en 1994:
Caracterizada por fatiga crónica no explicada, recaída o
persistente:
• Fatiga que dura al menos 6 meses.
• La fatiga es nueva o tiene un comienzo definido.
• La fatiga no es resultado de una enfermedad orgánica ni
tampoco de extenuación física.
• La fatiga no es aliviada por el reposo.
• La fatiga imprime una reducción importante en las tareas
ocupacionales, educacionales, sociales y de actividades
personales.
• Cuatro o más de los siguientes síntomas se presentan en
forma concurrente por más de 6 meses: Alteración en la
memoria o concentración, dolor de garganta, la presencia
de ganglios cervicales o axilares, dolores musculares, dolor
en varias articulaciones, cefaleas de reciente aparición,
sueño no reparador, decaimiento o malestar luego del
ejercicio.
Criterios de exclusión:
• Condición médica que explique la fatiga.
• Trastorno depresivo mayor (con características psicóticas
o bipolares).
• Esquizofrenia, demencia, trastornos alucinatorios.
• Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa.
• Alcoholismo o abuso de sustancias.
• Obesidad severa.
Epidemiología y pronóstico:
La incidencia luego de ajuste es del 0.50%. El 75% de los
casos correspondió a mujeres. La edad media de comienzo
oscila entre los 29-35 años y la duración media de la
condición se extendió por 3 a 9 años. La tasa media de
recuperación fue del 5% y la tasa media de mejora fue del
39.5%.
7
Etiología:
Generalmente se considera que la etiología y su
patogénesis es multifactorial y no hay elementos
firmemente establecidos.
Diagnóstico y manejo:
El primer paso está en el camino de poder ganar la
confianza del paciente sobre la condición, así como de los
objetivos y expectativas. Muchos pacientes atribuyen sus
síntomas a factores somáticos, esto los invita a disponer de
una gran expectativa sobre los exámenes diagnósticos. Por
lo que trabajar la relación médico-paciente en esta etapa es
central para evitar frustraciones múltiples. En un estudio de
pacientes con SFC, dos tercios estuvieron insatisfechos con
la calidad de atención médica recibida y señalaron la
necesidad de establecer una mejor comunicación con los
profesionales.
Se recomienda realizar un examen físico meticuloso, un
examen del status mental y una mínima batería de
exámenes de laboratorio con la intención de detectar otros
trastornos y no para hallar un diagnóstico confirmatorio de
esta condición.
Tratamiento:
La terapia cognitivo-conductual y programas de ejercicios
escalonados son las únicas intervenciones que mostraron
ser beneficiosas. Por el contrario no ha habido evidencia de
que intervenciones inmunológicas, suplementos
farmacológicos y otras intervenciones alternativas hayan
mostrado utilidad en esta condición. La terapia cognitivoconductual es una forma de psicoterapia que está orientada
a modificar las percepciones y conductas repetitivas
vinculadas al síndrome de fatiga crónica. Esta terapia “le
enseña” a los pacientes sobre cómo adquirir control sobre
sus síntomas. Hay varios ensayos aleatorizados en los que
se comparó a la terapia cognitivo-conductual con terapia
médica standard y otros tratamientos como inmunoterapia,
terapias de relajación y grupos de apoyo, siendo la primera
de mayor efectividad. La terapia cognitivo-conductual está
basada en un modelo conductual de evitación de
situaciones disparadoras. Por otro lado los programas de
ejercicios escalonados están basados en un modelo
fisiológico de acondicionamiento físico y no tienen la
intención explícita de tratar los elementos cognitivos.
Algunas reflexiones:
Aunque los adherentes del modelo biopsicosocial y
patológico han dado pasos hacia un acuerdo en la
definición y diagnóstico, algunas de las organizaciones de
pacientes parecen compartir la opinión de que el éxito de
las terapias cognitivo-conductuales dan una base
confirmatoria a las causas psicológicas del síndrome.
Este argumento refuerza el antiguo modelo en el que las
enfermedades o manifestaciones clínicas tienen una base
somática y otra psicológica en su origen. Este modelo
cartesiano de razonamiento tiene el sesgo de haber dirigido
la atención hacia algunos componentes del síndrome y no
hacia una idea integral del problema.
Es seguro que hasta que no dispongamos de más evidencia
o que podamos pensar esta problemática clínica desde otro
modelo conceptual, debamos recorrer un camino de
terapias “hechas a medida” en las que se combinen las
terapias psicológicas descriptas, los programas de ejercicios
escalonados, reforzar la relación médico-paciente a través
de sesiones aseguradoras de la condición y la cooperación
con otros grupos de pacientes.
Conducta expectante vs reparación
quirúrgica de hernia inguinal en
pacientes minimamente sintomáticos.
Watchful Waiting vs repair of inguinal hernia in minimally
symptomatic men JAMA.2006;295:285-292
La hernia inguinal es responsable de más de 600.000
hernioplastias anuales. Muchas de ellas son diagnosticadas
casualmente en pacientes mínimamente sintomáticos o
asintomáticos. Al tomar la decisión de reparar
quirúrgicamente la hernia inguinal hay que balancear los
riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico contra
los riesgos y beneficios de vivir con la hernia.
En este estudio Fitzgibbons y col. reportan los resultados
del primer estudio aleatorizado comparando reparación
quirúrgica vs conducta expectante para pacientes con
hernia inguinal mínimamente sintomáticos o asintomáticos.
Se seleccionaron en forma aleatorizada 720 hombres (364
conducta expectante, 365 reparación quirúrgica (técnica de
Lichtenstein)) y fueron seguidos por 2 a 4,5 años. Los
principales puntos finales de este estudio (dolor que limita
la actividad física y cambios en el score SF-36 {score de
calidad de vida}) fueron evaluados a los 2 años y fueron
similares en ambos grupos. El riesgo de estrangulación fue
bajo - 0,03% (1.8/1000 pacientes/año). Al momento de
tomar una decisión terapéutica surge el interrogante sobre
como sería la evolución de un paciente a quién se decide
optar por tomar una conducta expectante y que finalmente
requiere intervención quirúrgica. A este respecto el trabajo
demuestra que no hay diferencia en los resultados objetivos
como infecciones, mayor tiempo de internación, o
recurrencia en aquellos pacientes asignados a conducta
expectante que finalmente requirieron reparación
quirúrgica.
Una estrategia de conducta expectante es una opción segura
y aceptable para hombres con hernias inguinales
mínimamente sintomáticas o asintomáticas. La
estrangulación aguda de la hernia es rara, y aquellos
pacientes que desarrollan síntomas no tienen mayores
riesgos ni complicaciones quirúrgicas que aquellos a
quienes se les realiza hernioplastia preventiva.
Si estos resultados se reproducen, entonces, la era de la
reparación quirúrgica de las hernias va a seguir el mismo
camino que las adenoidectomías o colecistectomías
profilácticas.
ACTUALIZACION FARMACOLOGICA
Agonistas â2 de acción prolongada y
asma
Los agonistas â2 de acción prolongada, como el salmeterol,
han sido asociados con un aumento del riesgo en
exacerbaciones de asma severo y muerte por asma.
El estudio SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma
Research Trial) fue un estudio aleatorizado, doble-ciego
que enroló pacientes con asma, que nunca habían recibido
agonistas â2 de acción prolongada como tratamiento de su
enfermedad, para evaluar la seguridad del salmeterol al
compararla con placebo. Los resultados de este estudio
demostraron un amento de las muertes por asma en
pacientes que recibían salmeterol vs placebo: 0.10 % vs.
0.02% con un riesgo relativo (RR) de 4.37 (IC 95% 1.2515.34) (13 muertes de los 13.276 pacientes tratados por 28
semanas en el grupo salmeterol vs. 3 muertes de los 13.179
pacientes en el grupo placebo).
La FDA recomienda que los agonistas â2 de acción
prolongada no deban ser utilizados como de primera línea
en el tratamiento del asma. Solo deben ser agregados al
tratamiento en aquellos pacientes en quienes no se puede
lograr el control de la enfermedad con el tratamiento
habitual incluyendo el uso de corticoides a bajas y
medianas dosis y advierte que los pacientes no deben
utilizar estas drogas en caso de empeoramiento de una
crisis asmática.
Sin embargo estas drogas sí pueden utilizarse para prevenir
el asma desencadenada por el ejercicio en niños y adultos y
para el control del broncoespasmo en adultos con EPOC.
EZETIMIBE
Modo de accion: inhibición selectiva (54%) de la
absorción intestinal de colesterol y foitoesteroles.
Efectos bioquímicos: Reduce el colesterol total, el
colesterol-LDL, APO B y los triglicéridos e incrementa los
niveles de colesterol-HDL. No interfiere en la absorción de
las vitaminas liposolubes como la A, D, y E y no altera la
síntesis de hormonas esteroideas. Sus efectos se evidencian
a las 2 semanas.
Metabolismo y excreción: La absorción del ezetimibe no
se altera con las comidas. Se metaboliza primariamente en
le intestino delgado y el hígado con excreción biliar y renal.
No es inductor ni inhibidor de las isoenzimas de la
citocromo P450.
Poblaciones especiales:
• Población pediátrica: No se recomienda el uso de
ezetimibe en menores de 10 años.
• Población geriátrica: La efectividad y seguridad del
ezetimibe fue similar en población geriátrica que en
población joven.
• Sexo: las concentraciones plasmáticas son levemente
mayores en mujeres que hombres.
• Raza: No hay diferencias farmacocinéticas del ezetimibe
entre distintas razas.
• Insuf. Hepática: Dado los efectos desconocidos de la
exposición del ezetimibe en pacientes con insuficiencia
hepática moderada o severa no se recomienda su uso en
esta población.
• Embarazo: Clase C
Indicaciones
El tratamiento con hipolipemiantes debe ser un componente
más del enfoque multifactorial de factores de riesgo en
individuos con riesgo incrementado de enfermedad
vascular ateroesclerótica. Deben indicarse en conjunto con
una dieta apropiada (restricción de grasas saturadas y
colesterol) y cuando la respuesta a la misma y a otras
medidas no farmacológicas es inadecuada.
Hipercolesterolemia primaria. Monoterapia: Indicado como
tratamiento adyuvante de la dieta para reducir el colesterol
total, el c-LDL y Apo B en pacientes con
hipercolesterolemia primaria. Puede coadministrarse con
inhibidores de la HMG CoA reductasa para lograr las metas
estipuladas por el ATP III. Puede coadministrarse con
fenofibratos en pacientes con hiperlipidemia mixta.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Embarazo
y lactancia. La combinación con inhibidores de la HMG
CoA reductasa está contraindicada en pacientes con
enfermedad hepática o elevación persistentes de las
transaminasas de causa desconocida.
Eventos adversos: fatiga (0,4%), dolor abdominal (0.2%),
diarrea (0,7 %) sinusitis (0,8%).
Seguimiento: No produce aumento de enzimas hepáticas
cuando es administrado como monoterapia. Sin embargo
cuando se coadministra con inhibidores de la HMG CoA
reductasa debe realizarse control de las mismas al inicio del
tratamiento y luego según las recomendaciones
especificadas para el inhibidor que se haya seleccionado.
Todos los pacientes que comienzan tratamiento con
ezetimibe deben ser advertidos del riesgo de miopatía y se
les debe recomendar con consulten prontamente ante
mialgias inexplicables, dolor o debilidad. Se debe
discontinuar el tratamiento si se sospecha o diagnostica
miopatía.la presencia de síntomas y una CPK mayor a 10
veces su valor normal indican miopatía.
Dosificación: Comprimidos de 10 mg una vez por día.
Puede administrarse con comida. Si se coadministra con
inhibidores de la HMG CoA reductasa deben seguirse las
indicaciones de dosificación del inhibidor. No requiere
ajuste de dosis en pacientes añosos, en pacientes con
insuficiencia hepática leve o insuficiencia renal.
CASO CLINICO POR IMAGENES
Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes de dislipemia e HTA, cirugía de revascularización
miocárdica hace 10 años e insuficiencia cardíaca.
En un control médico por su enfermedad de base se detecta ausencia de pulsos femorales por lo que se solicitaron estudios
de imágenes complementarios (Tomografía multislice y RMN con gadolinio) para evaluar aorta descendente. Los estudios
confirman el diagnóstico de coartación de aorta severa ubicada en su posición habitual inmediatamente inferior a la
arteria subclavia izquierda.
Si bien hoy en día existen numerosos estudios de imágenes que ayudan al diagnóstico no hay que olvidar que se trata de
una patología congénita que debió haber sido diagnosticada durante la infancia a través de la detección de la disminución
o ausencia de pulsos femorales en un examen físico.
Fotos: Dr. Juan Medrano; Dra. María Claudia Bruno. UTI. CyMSA.
INFORMACION ADMINISTRATIVA
Invitación reuniones periódicas
Estimado Dr. aprovechamos este medio para invitarlo a participar de los siguientes ateneos
institucionales:
• Ateneo perinatal: 1er y 3er viernes de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de la Clínica
y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.
• Ateneos cardiología: martes de 8:30 a 10 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo
Argentina, 1er piso.
• Ateneos de Clínica Médica: 1er, 3er y 5to jueves de cada mes de 13 a 14:30 hs.
Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.
Se ha constituido el Comité de Docencia e Investigación de Swiss Medical. El mismo está
al servicio de los profesionales. Por informes comunicarse con la secretaria de Dirección
Médica de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Alejandra Porchia al 5239-7586 o por
e-mail a [email protected]
El día 7 de mayo a las 13 hs. se realizó el Primer encuentro del “Aprendizaje a Través del
Error”. El mismo estuvo a cargo del Dr. Alberto Agrest, y las Dras. Zulma Ortiz y Mariana
Flichman.
Si usted está interesado en recibir información periódica acerca de las actividades
académicas que desarrolla Swiss Medical solicítela a través del correo de lectores.
Altas-Bajas de Prácticas
Práctica
Indicación
Modalidad de cobertura
Impedanciometría
intraluminal
multicanal con
phmetría o con
manometría
Indicada para la detección y cuantificación de reflujo
gastroesofágico en pacientes adultos a pesar de estar
bajo terapia supresora en dosis máximas.
Combinados con manometría podría estar indicada en
pacientes con disfagia, dolor torácico no cardíaco,
sensación de acidez/regurgitación, evaluación preoperatoria de cirugía antireflujo o de procedimientos
endoscópicos antireflujo. En lactantes continúa siendo
controversial su utilización.
Auditoría médica.
Resumen de
historia clínica.
Anticuerpos anti
citrulínicos
Este test tiene una sensibilidad del 56% y una
especificidad del 90% para Artritis Reumatoidea. Se
puede solicitar en el contexto de pacientes con poliartritis
temprana y ausencia de diagnóstico definitivo. También
tiene utilidad como factor pronóstico, dado que aquellos
pacientes que resultaron ser anti-CCP + tuvieron una
evolución radiológica y clínica más rápida.
Auditoría médica.
Planes de prevención
El 2 de abril ha comenzado la campaña de vacunación antigripal.
Todas las personas mayores de 6 meses de edad pueden recibir la vacuna, pero quienes obtienen el máximo beneficio son
las mayores de 65 años o aquellas personas que pertenezcan a algún grupo de riesgo como:
• Pacientes asmáticos.
• Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Pacientes con Insuficiencia cardíaca.
• Pacientes con enfermedad valvular cardíaca.
• Pacientes con otras enfermedades cardiopulmonares.
• Pacientes diabéticos.
• Pacientes con síndrome nefrótico.
• Pacientes con trastornos de la inmunidad.
• Pacientes en tratamiento con drogas inmunosupresoras.
• Pacientes con HIV/SIDA.
• Pacientes con secuelas neurológicas, con trastornos deglutorios ó de los músculos respiratorios.
• Pacientes con cirrosis.
• Pacientes con hemoglobinopatías.
• Embarazadas que cursen el segundo o tercer trimestre de gestación en época de gripe.
• Personas en Geriátricos o Internación de Tercer Nivel.
• Pacientes con cardiopatías congénitas.
Llevar a cabo una campaña de vacunación en adultos es un desafío y, pese a las dificultades que plantea, ofrece una
inmejorable oportunidad de promover la cultura de la prevención.
MEDICINA LEGAL
Toda la documentación vinculada a la atención médica tales como la historia clínica o
certificados médicos, son reconocidos documentos de significativa importancia médico legal
ya que, se pueden convertir en pruebas fundamentales cuando son requeridas por las
autoridades judiciales, sanitarias o por el propio paciente y/o sus familiares.
La actividad médica cotidiana, se halla regida por normas legales de distinta índole. Podría
decirse que todo acto médico lleva implícito, sin que el médico lo percate, un contenido
médico legal. Por lo tanto hasta un simple asiento en una historia clínica, puede devenir en
una consecuencia médico legal, siendo el médico testigo calificado o imputado en un juicio.
La historia clínica es también a menudo reclamada por pacientes, familiares, otros médicos,
entidades de prestación de servicios médicos, la justicia, etc., por lo tanto la misma adquiere
la categoría de documento, privado o público.
La trascendencia jurídica de la historia clínica consiste en que se constituye en la referencia
de un hecho comprobado por el profesional en su actividad diaria. Por lo tanto, la misma
deberá responder a la verdad, pudiendo constituirse en un documento que puede afectar a
terceras personas, al propio médico que la escribe, y a la institución para la cual trabaja.
La correcta confección de la historia clínica es parte de la atención médica, y bajo ningún
concepto un acto administrativo.
18 de octubre de 2000
Abrió sus puertas el Sanatorio Agote, totalmente innovador, con recursos
tecnológicos de avanzada e instalaciones del más alto nivel.
SECCION CULTURAL
¡Rp./!
En esta sección, nos proponemos recomendarles especialmente aquello que nos ha gustado y
queremos compartir con ustedes. Agradeceremos sus comentarios, inquietudes y propuestas.
Un libro Por Alma V. Estrella
“El hombre postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales”
Paula Sibilia
Editorial FONDO DE CULTURA ECONOMICA (2005)
272 páginas
¿Recuerda usted la polémica desatada en torno a Miss Brasil 2001? Juliana Borges, de 22
años, declaraba sin pudor alguno que se había sometido a una veintena de operaciones entre
liposucciones, implantes de silicona, eliminación de lunares y correcciones varias en nariz y
orejas. ¿Habló o escuchó hablar sobre alimentos orgánicos, transgénicos, código genético,
clonación, la criogenia de Walt Disney, inteligencia artificial, muestras de ADN de etnias en
extinción, celulares, palms, retoques con el Photoshop, conexión a Internet..? ¿Sabía que en
el MIT el científico Hans Moravec lleva a cabo un proyecto de “digitalización de la
identidad” por el cual si un cuerpo muere, toda la información de su cerebro memoria,
afectos, conocimientos- podría bajarse como información a un disco rígido?
“El hombre postorgánico” atraviesa cada uno de estos temas en el recorrido de su reflexión
crítica sobre las imágenes que nos hacemos del cuerpo, la naturaleza y la vida después del
auge de la teleinformática y de las 'nuevas ciencias de la vida' o tecnociencia.
La autora, argentina residente en Brasil desde 1994 (antropóloga y lic. en ciencias de la
comunicación de la U.B.A.) plantea que los “tiempos modernos” del Chaplin que ponía a
funcionar su cuerpo entre los engranajes y poleas del industrialismo, van dejando lugar a un
paisaje mucho más cercano al de la ciencia ficción (que fuera en parte anticipado en Un
mundo feliz, Blade Runner, Frankenstein y en la más contemporánea The Matrix) donde el
cuerpo tal como lo conocemos, entra en obsolescencia en pos de su propia virtualización e
inmortalidad.
Pero en absoluto se trata de una mirada apocalíptica ni mucho menos de la entusiasta
descripción de un espíritu de época, la propia autora ha dicho en una entrevista que se trata de
un ensayo sobre las turbulencias. Y nada más elocuente, porque vivir en épocas de
turbulencia requiere de un pensamiento que acompañe esa condición, a partir de nuevas
preguntas y modos provocativos de preguntarse (Foucault, Deleuze o Nietzsche funcionan
aquí como andamiaje de esta 'metodología'). Sibilia abandona sin nostalgia el mito del
progreso, pero advierte que toda reflexión crítica se inscribe en un determinado proyecto
histórico. Así, las reflexiones se sitúan en el contexto político, económico y sociocultural de
un mundo globalizado con sus ciudadanos devenidos consumidores, y en el que la tecnología
contribuye velozmente a generar nuevas imágenes y metáforas que modulan nuestras
subjetividades y hasta la propia idea de naturaleza. No obstante, lo orgánico persiste como un
resto que necesita ser pensado.
El desafío para el lector-médico no estará dado por un lenguaje extraño o referencias
obligadas a otros campos del saber, ya que a pesar de la complejidad y actualidad de los
temas que aborda, se trata de un libro asequible para el lector no especializado. Antes bien, el
reto podrá ser el de situar las prácticas científicas desde una posición que requiere dejar a un
costado los supuestos biologicistas o los determinismos genéticos para adentrarse en las
preguntas que trae lo “postorgánico”. En suma, una lectura para sentir la incomodidad de un
mundo que ya no es tan estable, una lectura que puede ayudar a desnaturalizar las prácticas
cotidianas de una vida que extrañamente se va pareciendo cada vez más a un banco de datos.
CORREO DE LECTORES
Estimado colega, ponemos a su disponibilidad una casilla de mails para cualquier comentario y/o aporte que quiera
realizar. [email protected]
w w w. s w i s s m e d i c a l . c o m . a r