Download Guías AMPA - ESH Diciembre 2010

Artículo extraído de:
Volume 24 Number 12 December 2010
www.nature.com/jhh
Directrices prácticas de la Sociedad Europea de Hipertensión
para la medición domiciliaria de la presión arterial
G Parati,GS Stergiou, R Asmar, G Bilo, P de Leeuw, Y Imai, K Kario, E Lurbe, A Manolis,
T Mengden, E O’Brien, T Ohkubo, P Padfield, P Palatini, TG Pickering, J Redon, M Revera,
LM Ruilope, A Shennan, JA Staessen, A Tisler, B Waeber, A Zanchetti y G Mancia
en nombre del Grupo de trabajo de la ESH sobre el control de la presión arterial
Journal of Human Hypertension (2010) 24, 779-785
© 2010 Macmillan Publishers Limited Reservados todos los derechos 0950-9240/10
www.nature.com/jhh
REVISIÓN
Directrices prácticas de la Sociedad
Europea de Hipertensión para la medición
domiciliaria de la presión arterial
G Parati1, G S Stergiou2, R Asmar3, G Bilo1, P de Leeuw4, Y Imai5, K Kario6, E Lurbe7,
A Manolis8, T Mengden9, E O’Brien10, T Ohkubo11, P Padfield12, P Palatini13,
T G Pickering14*, J Redon15, M Revera1, L M Ruilope16, A Shennan17, J A Staessen18,
A Tisler19, B Waeber20, A Zanchetti21 y G Mancia22 en nombre del Grupo de trabajo
de la ESH sobre el control de la presión arterial
1
Department of Clinical Medicine and Prevention, University of Milano-Bicocca; Centro Interuniversitario di
Fisiologia Clinica e Ipertensione & Department Cardiology, S Luca Hospital, Istituto Auxologico Italiano,
Milán, Italia; 2Hypertension Center, Third University Department of Medicine, Sotiria Hospital, Atenas,
Grecia; 3L’Institut CardioVasculaire, París, Francia; 4Department of Internal Medicine, Division of General
Internal Medicine, University Hospital Maastricht, Maastricht, Países Bajos; 5Departments of Clinical
Pharmacology and Therapeutics, Tohoku University Graduate School of Pharmaceutical Sciences and
Medicine, Sendai, Japón; 6Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine, Jichi
Medical University School of Medicine, Tochigi, Japón; 7Pediatric Department, Consorcio Hospital General,
University of Valencia, Valencia, España; 8Department of Cardiology, Asklepeion Hospital, Atenas, Grecia
9
Division of Hypertension and Vascular Medicine, Department of Internal Medicine, University Clinic Bonn,
Bonn, Alemania; 10Blood Pressure Unit, St Michael’s Hospital, Co, Dublín, Irlanda; 11Department of Planning
for Drug Development, Tohoku University Graduate School of Pharmaceutical Sciences and Medicine,
Sendai, Japón; 12Department of Medical Sciences, University of Edinburgh, Western General Hospital,
Edimburgo, Reino Unido; 13Clinica Medica 4, University of Padova, Padua, Italia; 14Columbia University
Medical College, Nueva York, EE.UU.; 15Hypertension Clinic, Internal Medicine, Hospital Clinico, University
of Valencia, Valencia,España; 16Hypertension Unit, 12 de Octubre Hospital, Madrid, España; 17Kings College
London, Division of Reproduction and Endocrinology, Maternal and Fetal Research Unit, St Thomas
Hospital Westminster Bridge Road, Londres, Reino Unido; 18Laboratory of Hypertension, Campus
Gasthuisberg, Lovaina, Bélgica; 19First Department of Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungría;
20
Division de Physiopathologie Clinique MP14, Lausanne, Suiza; 21Centro Interuniversitario di Fisiologia
Clinica e Ipertensione and Istituto Auxologico Italiano, Milán, Italia; 22Clinica Medica and Department
of Clinical Medicine and Prevention, University of Milano-Bicocca, Centro Interuniversitario di Fisiologia
Clinica e Ipertensione and Istituto Auxologico Italiano, Milán, Italia
En muchos países se utiliza cada vez más el autocontrol de
la presión arterial por los mismos pacientes en su domicilio
[automedición de la presión arterial (AMPA)], y es bien
aceptada por los pacientes hipertensos. Las directrices
sobre hipertensión actuales han avalado el uso de la AMPA
en la práctica clínica como complemento útil a las
mediciones convencionales en la consulta. El Grupo de
Trabajo sobre Medición de la Presión Arterial de la Sociedad
Europea de Hipertensión publicó recientemente un detallado
documento de consenso sobre la AMPA. Sin embargo, en la
práctica diaria se necesitan documentos más breves que
resuman las recomendaciones esenciales. Se acepta
también que la aplicación satisfactoria de las directrices
clínicas en la atención sistemática del paciente depende de
que los médicos en ejercicio las acepten y se impliquen en
ellas. Por consiguiente, se preparó el presente documento,
que proporciona directrices concisas y actualizadas sobre
el uso de la AMPA para los médicos en ejercicio, incluyendo
los comentarios y opiniones recibidos de los médicos de
familia.
Journal of Human Hypertension (2010) 24, 779–785;
doi:10.1038/jhh.2010.54; published online 3 June 2010
Palabras clave: Medición domiciliaria de la presión arterial; práctica médica; hipertensión arterial
Correspondencia: Dr G Parati, Department of Cardiology, Ospedale
San Luca, Istituto Auxologico Italiano, via Spagnoletto 3, Milan 20149,
Italy.
E-mail: [email protected]
* Fallecido.
Recibido el 4 de febrero de 2010; revisado el 11 de abril de 2010;
aceptado el 18 de abril de 2010; publicación electrónica el 3 de junio
de 2010
En muchos países se utiliza cada vez más el autocontrol de la presión arterial por los mismos pacientes en
su domicilio [automedición de la presión arterial
(AMPA)], y es bien aceptada por los pacientes hipertensos1-7. Las directrices sobre hipertensión actuales
han avalado el uso de la AMPA en la práctica clínica
Medición domiciliaria de la presión arterial
G Parati et al
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como complemento útil a las mediciones convencionales en la consulta1-7. El Grupo de Trabajo sobre Medición de la Presión Arterial de la Sociedad Europea de
Hipertensión publicó recientemente un detallado
documento de consenso sobre la AMPA. Sin embargo,
en la práctica diaria se necesitan documentos más
breves que resuman las recomendaciones esenciales.
Se acepta también que la aplicación satisfactoria de las
directrices clínicas en la atención sistemática del
paciente depende de que los médicos en ejercicio las
acepten y se impliquen en ellas. Por consiguiente, se
preparó el presente documento, que proporciona
directrices concisas y actualizadas sobre el uso de la
AMPA para los médicos en ejercicio, incluyendo los
comentarios y opiniones recibidos de los médicos de
familia (ver el apartado de Agradecimientos).
les en la consulta (Cuadros 1 y 2). La AMPA permite
detectar los fenómenos de hipertensión enmascarada
y de bata blanca, y comparte la mayoría de las características anteriores con la medición ambulatoria de la
PA de 24 horas (MAPA), otra importante técnica para
el registro de la PA fuera de la consulta (Cuadro 1)1-4.
En comparación con la MAPA, la AMPA permite obtener mediciones durante un período mucho más prolongado, es más barato, más ampliamente distribuido,
más cómodo para los pacientes, en particular en lo
que se refiere a las medidas repetidas, y se ha demostrado que mejora el cumplimiento de los pacientes
con el tratamiento y las tasas de control de la hipertensión1-4,8. Sin embargo, a diferencia de la MAPA, no
permite la evaluación de la PA durante el sueño o en
el trabajo, ni la cuantificación de la variabilidad a
corto plazo de la PA, aunque puede ser posible evaluar la variabilidad de la PA día a día9,10, ofreciendo
AMPA: ventajas, requisitos previos
La AMPA tiene diversas ventajas principales con respecto a la medida convencional de la presión arterial
(PA) en la consulta: (1) proporciona múltiples determinaciones de la PA en días, semanas o meses diferentes; (2) estas mediciones se realizan en el ambiente
habitual de cada persona, lejos de la consulta del
médico, que, como se sabe, en muchos pacientes provoca un aumento de la PA (efecto de bata blanca);
(3) la PA en domicilio está más estrechamente relacionada con las lesiones de órganos diana inducidas
por la hipertensión y predice el riesgo de eventos cardiovasculares mejor que las medidas convenciona-
Cuadro 2 Cuestiones fundamentales relacionadas con la
metodología de la AMPA
Supervisión médica y entrenamiento del paciente (véase online
el apartado Material complementario).
Elección apropiada de dispositivos validados de AMPA.
Validación específica exigida en poblaciones especiales
(ancianos, niños, embarazo normal, preeclampsia, nefropatía de
estadío terminal y arritmias).
Programa adecuado de determinaciones de la presión arterial y
anotación de los datos por el paciente.
Capacidad del médico para interpretar correctamente los
resultados (promedio de valores y umbrales normales).
Abreviatura: AMPA: automedida de la presión arterial.
Cuadro 1 Resumen de las ventajas y limitaciones de la AMPA (modificado con permiso de Parati et al.1)
Ventajas
Limitaciones
Es posible la realización de una serie de mediciones de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca durante el día y también
a lo largo de varios días, semanas o meses.
Evaluación de los efectos del tratamiento en diferentes
momentos del día y a lo largo de períodos más amplios.
Ausencia de reacción de alerta (bata blanca) a la determinación
de la presión arterial.
Diagnóstico de hipertensión de bata blanca y de hipertensión
enmascarada.
Buena reproducibilidad.
Necesidad de adiestramiento del paciente (sencilla para los
dispositivos automatizados).
Buen valor pronóstico.
Coste relativamente bajo.
Aceptación por los pacientes.
Herramienta educativa: implicación de los pacientes en el
control de la hipertensión.
Posibilidad de memorización digital, impresión, descarga en un
PC o teletransmisión de los valores de presión arterial (algunos
dispositivos).
Mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico de los
pacientes.
Mejora de las tasas de control de la hipertensión.
Abreviatura: AMPA: automedida de la presión arterial.
Journal of Human Hypertension
Posible uso de dispositivos imprecisos.
Errores de medida.
Fiabilidad cuestionable de los valores de presión arterial
comunicados por los pacientes.
Inducción de ansiedad, que provoca un exceso de
mediciones.
Riesgo de cambios del tratamiento realizados por los
pacientes en función de medidas domiciliarias casuales sin
la orientación del médico.
Todavía se debate cuáles son los umbrales de normalidad y
los objetivos terapéuticos, sobre todo en pacientes de riesgo
cardiovascular elevado.
Ausencia de registros nocturnos.
Sin reembolso por las compañías de seguros o la seguridad
social en la mayoría de los países.
Medición domiciliaria de la presión arterial
G Parati et al
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así un medio para cuantificar las variaciones de la PA
a largo plazo, las cuales, como se ha sugerido
recientemente, pueden ser significativas para el pronóstico11. Además, la AMPA puede utilizarse como
una herramienta educativa en los pacientes hipertensos para mejorar su comprensión de la enfermedad y
su seguimiento. Por tanto, parece ser un método apropiado para el seguimiento a largo plazo de la hipertensión tratada y suele utilizarse junto con la MAPA
como un método complementario de evaluación de la
PA (Cuadro 1).
Hay importantes requisitos previos para la aplicación óptima de la AMPA en la práctica clínica
(Cuadro 2). Deben realizar AMPA los pacientes que
han sido adiestrados bajo supervisión médica, y el
personal de enfermería y/o los farmacéuticos formados pueden desempeñar un papel importante en la
implantación de la AMPA en la práctica diaria y en la
difusión de las recomendaciones correctas. El adiestramiento debe incluir información relativa a la hipertensión, la variabilidad de la PA, las condiciones y el
procedimiento de automedición, consejos sobre la
elección del equipo (en función de la validación, las
características técnicas, el precio y la experiencia
individual) y su uso adecuado, así como la interpretación de los resultados (véase el apartado de Material
complementario). La técnica de AMPA, cuando se
aplica utilizando dispositivos electrónicos, no es particularmente compleja y puede explicarse al paciente
durante una única sesión de preparación (posiblemente con posterior verificación periódica de la realización correcta de la medición durante las visitas
a la consulta). Sin embargo, en el caso de algunos
pacientes (en particular en las personas mayores con
deterioro motor o cognitivo y en los niños pequeños),
quizá sea necesario el apoyo de una enfermera o de un
miembro de la familia adiestrados. Para los pacientes
que tengan dudas o problemas con la realización
correcta de la AMPA puede ser útil la asistencia telefónica. La utilización de un diario normalizado de la
PA estructurado de acuerdo con el programa de mediciones exigido es útil para asegurar la precisión de
anotación de los datos y para mejorar el cumplimiento
del calendario de medidas (véase el apartado de Material complementario). Los fabricantes pueden facilitar
la AMPA proporcionando dispositivos con una gama
de manguitos correspondientes a los diversos tamaños
de brazo y capaces de calcular automáticamente la PA
media. Otra ventaja añadida puede ser la dotación de
medios de telemedición12.
Dispositivos y manguitos
El esfigmomanómetro de mercurio convencional, considerado como el estándar de medición de la PA, se
está prohibiendo progresivamente en diversos países
por razones ambientales (Cuadro 3). Los dispositivos
aneroides son más propensos a la imprecisión que los
dispositivos de mercurio1,2,4. Además, sólo en raras
Cuadro 3 Dispositivos para la AMPA
Sólo se recomiendan dispositivos de brazo oscilométricos
(electrónicos) validados, semiautomáticos o automáticos.
Se prefieren los dispositivos con memoria.
No se recomiendan los dispositivos auscultatorios (aneroides o
de mercurio), salvo en circunstancias específicas (por ejemplo,
arritmias, necesidad de mediciones auscultatorias repetidas).
No se recomiendan los dispositivos de dedo.
En la actualidad no se recomiendan los dispositivos de muñeca;
sin embargo, todavía se investigan sus posibles aplicaciones,
como en el caso de los pacientes en los que son imposibles, o son
muy difíciles, las medidas braquiales de la PA (por ejemplo, en
la obesidad extrema).
Deben utilizarse manguitos de tamaño adecuado (pequeño,
estándar, grande) de acuerdo con el perímetro de brazo.
Abreviatura: AMPA: automedida de la presión arterial; PA: presión
arterial.
ocasiones los pacientes dominan la técnica auscultatoria exigida para la utilización de estos dispositivos.
Por consiguiente, excepto en casos especiales (por
ejemplo, pacientes con arritmias entrenados en la
medición auscultatoria de la PA), no se recomienda el
uso de dispositivos que precisan auscultación (de
mercurio, aneroides u otros) para la AMPA.
Para la medición domiciliaria se prefieren los dispositivos electrónicos semiautomatizados (inflado
manual del manguito) o automatizados, que miden
la PA en el brazo1-5. Estos dispositivos exigen menos
preparación, evitan el sesgo del observador y, si están
provistos de una memoria automatizada, permiten
evitar que los pacientes hagan una anotación equivocada de sus mediciones de PA13,14.
Los dispositivos de dedo son menos precisos y más
susceptibles de provocar errores en la técnica de
medida y no se recomiendan. Los dispositivos para la
muñeca no se recomiendan porque están más sujetos
a imprecisiones (posición incorrecta con respecto al
corazón, medida de la PA en dos arterias, radial y
cubital, distorsión de la onda del pulso periférico, etc.)
y es mejor evitarlos, salvo que sea difícil o imposible
obtener medidas braquiales (por ejemplo, en las personas con perímetros muy grandes del brazo u obesidad extrema)1,2,4.
Entre el gran número de dispositivos comercializados
para la AMPA sólo deben utilizarse aquellos cuya precisión haya sido validada en estudios independientes
realizados de acuerdo con protocolos internacionalmente reconocidos15,16. Existen listas actualizadas de
dispositivos validados en páginas web especializadas
(por ejemplo, http://www.dableducational.org, http://
www.bhsoc.org y http://www.pressionearteriosa.net).
No debe suponerse que un dispositivo que haya sido
validado para la población general será preciso en circunstancias especiales, como la obesidad, los pacientes
con arritmias, los ancianos, los niños o el embarazo,
casos en los cuales los dispositivos deben validarse de
manera específica.
Es esencial seleccionar el tamaño apropiado del
manguito para el brazo de cada persona si se desea
obtener una medida precisa de la PA (la cámara de
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Medición domiciliaria de la presión arterial
G Parati et al
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Cuadro 4 Requisitos para la medición
Cuadro 5 Programación para la AMPA
Como mínimo, cinco minutos de reposo, 30 minutos sin fumar,
comer, tomar cafeína o hacer ejercicio físico.
Con el paciente sentado en una sala tranquila, la espalda apoyada
y el brazo apoyado (por ejemplo, sobre la mesa).
Paciente inmóvil, piernas no cruzadas, sin hablar y relajado.
Colocación correcta del manguito al nivel del corazón.
Anotación inmediata de los resultados en el diario específico o
guardados en la memoria del dispositivo.
Medidas domiciliarias de siete días (mínimo tres días).
En la evaluación inicial, cuando se evalúan los efectos del
tratamiento, y en el seguimiento a largo plazo antes de cada
visita a la consulta o al hospital.
Lecturas matutinas (antes de tomar la medicina si se está en
tratamiento) y vespertinas (antes de cenar) cada día.
Dos mediciones cada vez (separadas por 1-2 minutos).
Seguimiento a largo plazo: podrían realizarse determinaciones
menos frecuentes (por ejemplo una o dos veces a la semana) con
el objetivo de reforzar el cumplimiento, aunque nunca deben
realizarse lecturas aisladas con fines diagnósticos.
Debe evitarse el uso excesivo del método y la automodificación
del tratamiento.
aire inflable del manguito debe cubrir el 80-100%
del perímetro del brazo de la persona)1,2,4. El uso de un
manguito pequeño para el tamaño del brazo puede
provocar una sobrevaloración de la PA, mientras que
un manguito demasiado grande la infravalorará. Los
manguitos convencionales son apropiados para la
mayoría de los pacientes, pero en las personas con un
perímetro braquial pequeño (< 24 cm) o con uno
grande (> 32 cm), sólo deben utilizarse dispositivos
equipados con manguitos del tamaño apropiado.
Requisitos para la medición
Los requisitos bajo los cuales se realiza la AMPA pueden afectar en gran medida a los valores medidos de
la PA (Cuadro 4). Debe enrollarse el manguito alrededor del brazo con la cámara de aire inflable centrada
en la superficie anterior del brazo (la mayoría de los
manguitos tienen una indicación de colocación adecuada), con el borde inferior del manguito unos 2-3 cm
por encima del pliegue del codo. La cámara de aire
debe colocarse al nivel del corazón (debe prestarse
particular atención a esta recomendación si, por cualquier razón, se utiliza un dispositivo para la muñeca).
La medición debe realizarse en una habitación tranquila y el paciente debe permanecer sentado cómodamente, inmóvil, con el brazo descansando sobre la
mesa u otro apoyo, y sin hablar. Los resultados deben
anotarse en un diario inmediatamente después de
cada medición. Otra alternativa es el uso de dispositivos equipados con memoria (recomendados), que
pueden guardar las lecturas con la hora y la fecha de
cada medición. A veces se utilizan dispositivos para
medir la PA en otros miembros de la familia y es
importante asegurarse de que estas medidas no se
incluyen con las del paciente. En los casos poco frecuentes de diferencia significativa (> 10 mmHg) y
constante de PA entre los brazos, el médico debe
aconsejar al paciente que utilice también para la
AMPA el brazo con los valores de PA más elevados.
Programación de mediciones
Para la evaluación inicial de la hipertensión y la valoración de los efectos del tratamiento antihipertensivo
(incluidos los cambios de dosis o de medicamentos), la
AMPA debe realizarse a diario durante un mínimo de
tres días, y preferiblemente siete días, antes de la visita
Journal of Human Hypertension
Cuadro 6 Interpretación de las lecturas domiciliarias de la PA
Debe considerarse el promedio de la PA de varios días de
mediciones (en el cuadro 5 se presenta la programación de
mediciones).
Deben descartarse los valores de PA medidos en el primer día de
mediciones.
Deben considerarse como elevados valores domiciliarios medios
de la PA sistólica ≥ 135 mmHg o de la PA diastólica ≥ 85 mmHg.
Una PA domiciliaria sistólica y diastólica < 130 y < 80 mmHg,
respectivamente, debe considerarse normal en la mayoría de los
pacientes. En los pacientes de alto riesgo, es probable que los
valores deseados de la PA domiciliaria deban ser inferiores.
Abreviatura: PA: presión arterial.
al médico (Cuadro 5). Deben obtenerse medidas duplicadas por la mañana (antes de tomar el medicamento, en
caso de estar en tratamiento) y por la noche17. Las mediciones del primer día de registro suelen ser más elevadas e inestables, y se descartan. Los pacientes hipertensos en tratamiento también pueden realizar mediciones
domiciliarias regulares menos frecuentes de la PA como
seguimiento a largo plazo (por ejemplo, una o dos veces
a la semana), con el objetivo añadido de reforzar su
cumplimiento del tratamiento. Sin embargo, esta cuestión sigue siendo materia de debate y nunca deben utilizarse lecturas aisladas con fines diagnósticos1-4. Debe
evitarse el uso excesivo del método y la automodificación del tratamiento en función de la AMPA.
Interpretación de la AMPA
Las decisiones clínicas basadas en las lecturas de
AMPA deben tomarse en función del promedio de una
serie de medidas realizadas como se acaba de describir
(Cuadro 6). Las medidas domiciliarias aisladas, casuales, pueden ser muy engañosas y nunca deben constituir por sí mismas la base de las decisiones clínicas.
Debe informarse a los usuarios de que la PA puede
variar de unas determinaciones a otras e indicarles
que no deben alarmarse por una medida alta o baja de
la PA en una sola ocasión, salvo que una elevación o
reducción importante persista o que se asocie con síntomas de significación clínica (por ejemplo, disnea,
dolor torácico). Una PA sistólica domiciliaria de promedio ≥ 135 mmHg o una diastólica ≥ 85 mmHg, o
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ambas, indican una PA elevada. Todavía se están investigando cuáles son los niveles de TA domiciliaria “normales” y “óptimos”; provisionalmente se sugiere que
valores inferiores a 130/80 mmHg constituyen valores
de PA domiciliaria normales1-4,18. Las decisiones terapéuticas basadas en la AMPA deben tomarse teniendo
en consideración siempre el perfil de riesgo cardiovascular global y las comorbilidades. En los pacientes
de riesgo elevado (por ejemplo, los enfermos de diabetes o con nefropatía crónica), probablemente deberán
alcanzar valores de PA domiciliaria menores, pero no
se han definido todavía los valores deseados.
Discrepancias entre la PA domiciliaria
y en la consulta
En la mayoría de los pacientes, la AMPA provocará la
misma conclusión clínica relativa al diagnóstico de
hipertensión que las medidas convencionales en la
consulta (normotensión o hipertensión controlada si
ambas son normales; hipertensión no controlada si
ambas están elevadas). Sin embargo, no son poco frecuentes los casos de desacuerdo en el diagnóstico entre
las medidas de la PA realizadas en la consulta y las
domiciliarias (o ambulatorias) en los pacientes en tratamiento y sin tratamiento. Una PA elevada en la consulta con medidas de PA domiciliarias (o ambulatorias)
bajas se conoce como la hipertensión de “bata blanca”.
A la inversa, una PA normal en la consulta con una PA
domiciliaria (o ambulatoria) elevada se ha denominado
hipertensión enmascarada1-4,19-21. Estas conclusiones
diagnósticas deben reforzarse mediante la realización
de pruebas ulteriores, entre ellas la repetición de las
mediciones de la PA en la consulta y, o bien una sesión
repetida de AMPA, o una MAPA de 24 horas4,19,22.
Los pacientes con hipertensión de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular marginalmente aumentado y también un riesgo mayor de desarrollar hipertensión mantenida4,22. Por consiguiente, se les debe
realizar un seguimiento regular utilizando mediciones
de la PA en la consulta y en casa. Por otro lado, la
hipertensión enmascarada está asociada con un mayor
riesgo de acontecimientos cardiovasculares, similares
a los de la hipertensión no controlada23. Dada esta discrepancia entre los métodos, las decisiones de tratamiento de la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada deberán hacerse probablemente
Cuadro 7 Indicaciones para la AMPA
Todos los pacientes que estén en tratamiento antihipertensor.
Evaluar la hipertensión de bata blanca y la falsa hipertensión no
controlada.
Evaluar la hipertensión enmascarada.
Evaluar la hipertensión resistente.
Mejorar el cumplimiento del tratamiento prolongado.
Mejorar las tasas de control de la hipertensión.
Situaciones en las que es obligatorio un control estricto de la
presión arterial (pacientes de riesgo elevado y embarazo)
Abreviatura: AMPA: automedida de la presión arterial.
en función de las mediciones de la PA en la consulta
y fuera de la consulta (estas últimas mediante MAPA
o AMPA, una vez establecido que son fiables y se
han realizado repetidamente), teniendo en cuenta
siempre el perfil de riesgo cardiovascular total del
paciente1,2,4.
Indicaciones clínicas para la AMPA
Dada la falibilidad de las mediciones convencionales
de la PA en la consulta, la AMPA proporciona información clínicamente útil sobre el nivel y el perfil de
PA a los médicos en ejercicio, ya que permite un diagnóstico inicial más preciso de la hipertensión y un
ajuste más exacto de las dosis de los antihipertensivos
(Cuadro 7). También ofrece información útil sobre la
frecuencia cardíaca en casa24 y la variabilidad de un
día a otro de la PA9,10. Por consiguiente, si es factible,
debe utilizarse en todos los pacientes hipertensos
sometidos a tratamiento. Su uso se recomienda también para la identificación de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca o de hipertensión enmascarada (en particular, entre los pacientes
con una PA en consulta muy variable o en el límite,
con riesgo cardiovascular elevado y una PA normal en
consulta, con síntomas de hipotensión pese a un control farmacológico inadecuado de la PA en consulta,
sin signos de lesión orgánica pese a una valor elevado
de la PA en consulta)23,25,26. En los pacientes poco
cumplidores del tratamiento se recomienda también
la AMPA (ya que puede aumentar su implicación en
el control de la hipertensión) y posiblemente también
en algunas poblaciones de riesgo elevado en las cuales es obligatorio un estrecho control de la PA (mujeres embarazadas, pacientes con diabetes y enfermedad
renal). En el embarazo debe realizarse la AMPA con
dispositivos validados para este estado; los datos disponibles sugieren que los umbrales diagnósticos
deben ser los mismos que en la población general,
aunque se necesitan más estudios a este respecto.
Una contraindicación para la realización de la AMPA
con dispositivos oscilométricos es la presencia de
arritmias significativas (fibrilación auricular, numerosas extrasístoles y bradicardia importante), en las
cuales estos dispositivos pueden ser poco fiables. Sin
embargo, evidencias recientes sugieren que, en los
pacientes con fibrilación auricular, algunos dispositivos oscilométricos pueden no ser siempre imprecisos, una cuestión que merece más investigación27. En
esas circunstancias, la AMPA puede realizarse utilizando dispositivos auscultatorios siempre que el
paciente haya sido adecuadamente preparado, práctica que, sin embargo, exige más investigación.
Conclusión
La AMPA es una herramienta valiosa para el control
diario de la hipertensión. Sin embargo, debe utiliJournal of Human Hypertension
Medición domiciliaria de la presión arterial
G Parati et al
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zarse siempre bajo supervisión médica y teniendo en
cuenta el estado clínico y el perfil de riesgo cardiovascular general del paciente5,6.
Conflicto de intereses
Gianfranco Parati pertenece a la oficina de conferencias
de Omron Healthcare, Microlife y Bayer Healthcare.
George S. Stergiou ha recibido ayuda para la investigación de Microlife y UEBE Medical, y es consejero de
Microlife. Roland Asmar ha recibido ayuda para
investigación de Novartis, Boehringer Ingelheim y
Omron, y es consejero de Novartis, Takeda y Bayer,
y pertenece a la oficina de conferencias de Astra
Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi
y Recordati. Grzegorz Bilo pertenece a la oficina de
conferencias de Recordati, Docleader, y es consejero
de Boehringer-Ingelheim y Daiichi Sankyo. Yutaka
Imai ha recibido ayuda para investigación de Takeda,
Pfizer, AstraZeneca, Kyowa, Sankyo, Asteras y Novartis, y pertenece a la oficina de conferencias de Takeda,
Bayer, Pfizer, AstraZeneca, Kyowa, Sankyo, Asteras y
Novartis. Kazuomi Kario pertenece a la oficina de
conferencias de Sankyo, Takeda, Pfizer y Boehringer
Ingelheim. Athanasios Manolis ha recibido ayuda
para investigación de Glaxo y Sanofi, y pertenece a la
oficina de conferencias de Menarini y Recordati. Thomas Mengden pertenece a la oficina de conferencias
de Bayer, Boehringer Ingelheim, Customed, Fukuda
Denshi, Merckle Recordati, Microlife, Servier, Takeda
y UCB/Schwarz Pharma Germ. Eoin O’Brien ha recibido ayuda para investigación de Omron Healthcare.
Takayoshi Ohkubo ha recibido ayuda para investigación de Omron Healthcare y Microlife. Paul Padfield
ha recibido ayuda para investigación de Microlife y
pertenece a la oficina de conferencias de Microlife.
Miriam Revera pertenece a la oficina de conferencias
de Docleader. Luis M. Ruilope ha recibido ayuda para
investigación de Bayer, Novartis y Pfizer, y es consejero de Daiichi Sankyo, Merck and Co, D, Novartis,
Menarini, Bayer, Pfizer, Sanofi Aventis, GSK, Recordati y Servier. Pertenece a la oficina de conferencias
de Daiichi Sankyo, Merck and Co, D, Novartis, Menarini, Bayer, Pfizer, Sanofi Aventis, GSK, Recordati y
Servier. Andrew Shennan ha recibido ayuda por investigación de Omron, Microlife, GE Medical, Johnson
and Johnson, Health and Life, Rossmax, SpaceLabs,
Welch Allyn, Hartmanns y Nessei; y pertenece a la
oficina de conferencias de Microlife, Omron, Hartmanns. Menarini International, Recordati, Servier
han financiado a Alberto Zanchetti por asistir a simposios y Menarini International, Recordati y Abbott por
dar conferencias. El resto de autores no declara conflicto de intereses.
Agradecimientos
El comité de redacción, en nombre de todos los miembros del grupo de trabajo sobre control de la presión
Journal of Human Hypertension
arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión, reconoce su gran agradecimiento a la Sociedad Europea de
Hipertensión y a la Sociedad Internacional de Hipertensión por su apoyo; a Microlife Ltd, Novartis France,
Novartis Italy y Omron Japan Ltd por su contribución
y respaldo financiero a la organización de la Verbania
Consensus Conference y a la publicación de las directrices para la AMPA; y a la Dra. Mariaconsuelo Valentini, Dr. Stefano Omboni y Dra. Licia Pietrobon por su
ayuda en la organización de la Verbania Conference.
Todos los autores dedican este artículo a la memoria
de Thomas G. Pickering, quien contribuyó enormemente al campo del control de la presión arterial y
falleció en mayo de 2009. Por la revisión de este documento desde la perspectiva de la medicina de familia,
el Comité de redacción agradece la contribución de los
siguientes médicos: Alessandro Filippi, Italo Paolini,
Antonino Di Guardo de la Sociedad Italiana de Medicina General (SIMG), y Fabio Albini, médico de familia y cardiólogo de campo, Cormano, Italia; Antonios
Batikas, Georgios Bellos, Antonios Karotsis, Christos
Lionis, Anargiros Mariolis, Nikolaos Papanikolaou,
Pigi Perdikaki, Athanasios Symeonidis, Eleftherios
Thireos de la Asociación Helénica de Médicos Generales (ELEGEIA). También se agradece la contribución
de los siguientes revisores del documento: Denis L.
Clement (Department of the Dean, Ghent University
Hospital, Ghent, Bélgica), Eamon Dolan (Cambridge
University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Cambridge, Reino Unido), Robert
Fagard (Hypertension and Cardiovascular Rehabilitation
Unit, Faculty of Medicine, University of Leuven, Bélgica), Tine W Hansen (Research Center for Prevention
and Health, Copenhagen, Dinamarca), Jean-Michel
Mallion (Service de Cardiologie et Hypertension Artérielle, CHU, Grenoble, Francia), Martin G. Myers (Division of Cardiology, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá), Stefano Omboni (Italian Institute
of Telemedicine, Varese, Italia), Paolo Verdecchia
(Department of Cardiology, Hospital S. Maria della
Misericordia, Perugia, Italia), Ji-Guang Wang (Centre
for Epidemiological Studies and Clinical Trials, Ruijin
Hospital, Shanghai Jiaotong University Medical School,
China), William B. White (Department of Medicine,
University of Connecticut School of Medicine, Farmington, EE.UU.).
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Información adicional adjunta a la publicación en la página web de Journal of Human Hypertension (http://
www.nature.com/jhh)
Journal of Human Hypertension