Download PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO PLASMOCITOMA ÓSEO

PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO
Dra. Carmen Fernández Alvarez
Dr. Juan F. Contesti Pace
PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR
SÍNDROME POEMS
HOSPITAL DE CABUEÑES
Versión 01
Noviembre 2009
1. PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO
Definición
•
Lesión ósea única en la que se demuestra una infiltración de células plasmática clonales. El resto del estudio
óseo no debe mostrar otras alteraciones (excluyendo osteoporosis acorde con sexo y edad). La localización
puede darse en cualquier hueso pero el lugar más frecuente es un cuerpo vertebral (otras localizaciones:
costillas, escápula, clavícula, fémur, húmero, tibia..). La lesión en la radiología simple es de aspecto lítico o en
forma de colapso-aplastamiento vertebral.
•
El paciente no debe presentar ningún síntoma general (salvo los propios de la afectación local) atribuible a la
enfermedad.
•
El estudio analítico no debe mostrar ninguna alteración atribuible a enfermedad diseminada: anemia, insuficiencia
renal, hipercalcemia.
•
El estudio de médula ósea debe mostrar menos de un 5% de células plasmáticas. Algunos autores señalan que
no debe haber presencia de clonalidad plasmática en la médula ósea, pero los estudios de citometría de flujo
demuestran la presencia de una pequeña población clonal en muchos de los casos. Este hallazgo en este
momento no es excluyente si se cumplen el resto de criterios de diagnóstico.
•
Si existe componente monoclonal (en suero u orina) este debe ser de pequeña cuantía, inferior a 1 gramo./dl en
suero o en cuantificación de orina/24 horas. La dosificación de Inmunoglobulinas no implicadas debe ser normal.
El 75% de los estudios de inmunofijación son capaces de demostrar la presencia de componente monoclonales.
Por tanto este hallazgo no es excluyente si se cumplen el resto de criterios de diagnóstico.
Síntomas
•
Dolor local.
•
Afectación neurológica variable según el grado de destrucción ósea y la existencia de compresión radicular o
medular.
•
Ocasionalmente se encuentra en un examen de salud rutinario, como hallazgo incidental.
•
No debe haber síntomas generales atribuibles a esta enfermedad
Epidemiología
•
Se desconoce la incidencia de esta patología, pero es infrecuente. Se señala que representa el 3-5% de
la patología maligna de las células plasmáticas. Un estudio epidemiológico realizado en EEUU entre
los años 1992-2004 muestra una incidencia de plasmocitoma (óseo+extramedular) de 0.34
casos/100.000 habitantes.
•
Es más frecuente en el varón con una relación 1.8-2/1.
•
La edad de presentación es más temprana que en el Mieloma Múltiple, con una media entre 50- 60
años.
•
No se he establecido relación evidente con ningún agente causal.
1
Evolución y Pronóstico
1. La supervivencia media se sitúa entre 7-12 años.
2. A los 5 años un 50% de los casos han desarrollado un cuadro con criterios diagnósticos de Mieloma
Múltiple sintomático, la mayoría en los primeros 2 años. A los 10 años el 72% han sido diagnosticados de
MM. No existe plateau en la curva de progresión ya que se describen casos de mieloma sintomático
hasta 15 años después del diagnóstico inicial.
•
Entre los factores pronósticos negativos más importantes hay que señalar:
1. La persistencia del componente monoclonal más de un año después de la radioterapia (aunque hay
descritos casos en los que pasado ese tiempo, si bien persiste el componente éste continua
reduciéndose).
2. El aumento del componente monoclonal.
3. La alteración progresiva del ratio de cadenas ligeras en suero. Existe un estudio que relaciona el ratio
de cadenas ligeras y la cuantía del componente monoclonal con el pronóstico del plasmocitoma
óseo estableciendo tres grupos de riesgo. En caso de emplearse tratamiento con quimioterapia el
ratio de cadenas ligeras pueden alterarse o aumentar sin que esto signifique mal pronóstico ya que
durante un tiempo se produce un descenso de la cadena ligera correspondiente a las poblaciones
normales residuales de células plasmáticas. En este periodo se debe valorar la diferencia pre y
postratamiento y no el ratio.
Ratio cadenas
ligeras en suero
Componente
monoclonal en suero u
orina mgr/dl o 24 horas
Riesgo recaídaprogresión
Normal
Inferior a 500
Bajo. 13% progresión a los
5 años
Normal
Superior a 500
Intermedio. 26% de
progresión a los 5 años
Anormal
Inferior a 500
Intermedio
Anormal
Superior a 500
Alto. 62% de progresión a
los 5 años.
4. También se ha señalado la presencia de población plasmática clonal en médula ósea como un factor
negativo, pero ésta se encuentra presente en casi todos los casos y no hay establecido un punto de
corte de peor pronóstico.
•
Entre los factores pronósticos favorables se encuentra:
1. La desaparición del componente monoclonal con inmunofijación negativa.
2. La normalidad mantenida del ratio de cadenas ligeras.
Pruebas diagnósticas
Obligatorias:
•
Biopsia de la zona ósea afecta: la recomendación es realizar siempre que sea posible una biopsia de la
zona afecta para obtener buen material para el estudio. No obstante puede llegarse al diagnóstico
mediante punción-aspiración con aguja, si la biopsia no es posible.
•
Panel histoquímico o de citometría para demostrar infiltración por una población clonal de células
plasmáticas: CD19: CD56; CD27; CD117; Ciclina D1.
•
Estudio de médula ósea: estudio de la medula ósea en un territorio aparentemente no afecto (no se ha
establecido la obligatoriedad de la biopsia, además del aspirado).
2
•
Serie ósea completa: al igual que en el estudio del Mieloma Múltiple.
•
Resonancia Magnética: de columna vertebral completa y pelvis. Así como de cualquier otra zona
sospechosa radiológicamente o en la que el paciente presente algún síntoma.
•
Estudios analíticos: hemograma, bioquímica completa incluyendo F. renal, LDH; calcio;
microglobulina. Proteinograma en suero y orina, incluyendo siempre estudio de inmunofijación.
B2
No obligatorias, pero recomendables:
•
Estudio del ratio de cadenas ligeras en suero: aunque muchos pacientes pueden mostrar alteración
en el ratio de cadenas ligeras al diagnóstico, su aplicación para el manejo clínico del paciente en el
momento del diagnóstico no ha sido aún establecido. Esta prueba presenta su mayor interés en el
seguimiento del paciente como indicador de progresión o respuesta al tratamiento.
No obligatorias
•
Citogenética: el estudio de cariotipo o FISH, especialmente este último muestra frecuentemente
alteraciones pero su posible aplicación para el manejo del paciente en el momento del diagnóstico o
durante su seguimiento no ha sido establecido.
•
PET/PET-TAC: Aunque su empleo puede mostrar lesiones ocultas (no demostrables en serie ósea o
resonancia) su aplicación para el manejo clínico inicial del paciente no ha sido establecido.
Tratamiento en primera línea
Radioterapia radical
•
La radioterapia a dosis altas ha mostrado buenos resultados en el control local de la enfermedad, no
estando demostrado que retrase la progresión a Mieloma Múltiple. Este tratamiento puede tener un
potencial curativo en algunos casos, si bien las tasas de verdadera curación con el tratamiento no están
bien descritas-
•
Las dosis recomendadas es de 40-45 Gy en lesiones óseas de menos de 5 cm, y 50 Gy en lesiones de
mayor tamaño. Algunos autores recomiendan una dosis de 45 Gy en todos los casos.
Cirugía
•
La cirugía tiene indicación si se debe practicar con fines diagnósticos, para estabilizar la zona afecta o
para realizar una descompresión (si no es de elección la radioterapia).
•
No tiene indicación con intención curativa o paliativa, a menos que la radioterapia no sea posible.
Dexametasona
•
El empleo de dexametasona, sin quimioterapia, puede emplearse según el criterio médico y los
síntomas del paciente, aunque no existen pautas específicas establecidas para esta patología.
Quimioterapia
•
El empleo de la quimioterapia en primera línea no ha sido establecido, por lo que debería reservarse
para aquellos casos sintomáticos en los que la radioterapia o la cirugía de estabilización o
descompresión no fueran posibles. Al no estar definido su papel, no se puede recomendar ningún
régimen de tratamiento.
Tratamiento de mantenimiento tras radioterapia
•
No ha sido establecida la utilidad de los tratamientos de mantenimiento tras la radioterapia.
•
Algún autor sugiere el empleo de talidomida o alfa interferón en régimen de mantenimiento tal y como
se emplea en el Mieloma Múltiple tras la quimioterapia. Pese a lo atractivo del planteamiento
actualmente no hay evidencia de que estos tratamientos aporten un beneficio para el paciente, por lo
que no deberían emplearse fuera de un ensayo clínico o en casos muy concretos con el consentimiento
informado del paciente.
3
Transplante autólogo o alogénico
•
No ha sido establecida la utilidad de estos tratamientos en primera línea. Actualmente no hay evidencia
de que aporten un beneficio para el paciente por lo que no debería emplearse fuera de un ensayo
clínico.
Seguimiento
•
Puesto que la mayoría de los pacientes desarrollan con el tiempo Mieloma Múltiple debe realizarse un
seguimiento estrecho del paciente.
•
Algunos autores recomiendan seguimiento clínico y analítico completo cada 4 semanas pudiendo
ampliar el periodo de seguimiento hasta los 6 meses en los casos de respuesta completa (IF negativa).
•
Lo más adecuado parece individualizar el seguimiento de cada paciente según edad, pronóstico y
respuesta tras la radioterapia.
•
El empleo sistemático y seriado de pruebas invasivas o costosas: estudios de médula ósea,
resonancia, PET, no debe realizarse fuera de ensayos clínicos, debiendo emplearse sólo si
clínicamente indicado por los síntomas o datos analíticos del paciente.
Progresión
Progresión y recaí
recaída.
da. Tratamiento.
Tratamiento.
•
La mayoría de los pacientes progresan a un cuadro clínico de Mieloma Múltiple. En ese momento el
abordaje terapéutico será el establecido para Mieloma, según la edad y situación clínica. Hay que
señalar que el Mieloma Múltiple desarrollado después de plasmocitoma óseo solitario no tiene peor
pronóstico que el diagnosticado “de novo” o tras GMSI.
•
Como el seguimiento del paciente es estrecho el diagnóstico no se produce en fases avanzadas o con
daño orgánico irreversible.
•
Algunos pacientes recaen localmente, o presentando una nueva lesión ósea solitaria, sin criterios
francos de Mieloma, pudiendo denominar a estos casos como plasmocitoma óseo solitario (aunque
sea otra localización) recurrente o recidivante. El abordaje terapéutico puede ser de nuevo la
radioterapia. Aunque no hay literatura que lo sustente, en los casos de recidiva precoz o con
enfermedad extensa se sugiere tratamiento sistémico tipo Mieloma Múltiple.
Plasmocitoma óseo
solitario
Radioterapia local
Recaída local (no radio previa) o como
nuevo p. óseo solitario
Radioterapia local
Recaída zona radiada, otra lesión solitaria
Progresión a Mieloma
precoz y/o extensa
Aplicar tratamiento Mieloma Múltiple
4
Incertidumbres y controversias
controversias en el manejo del plasmocitoma óseo solitario
•
El plasmocitoma óseo solitario es una patología infrecuente por lo que la mayoría de las publicaciones
corresponden a series cortas de casos analizados con carácter retrospectivo. Se adolece de resultados
derivados de estudios prospectivos o de ensayos clínicos.
•
La aplicación sistemática de los nuevos métodos de estudio: citometría de flujo, citogenética; cadenas
ligeras en suero; PET-TAC a pacientes con un aparente plasmocitoma óseo solitario, diagnosticado
según los criterios clásicos, puede mostrar datos de afectación sistémica en muchos pacientes.
•
Puesto que el tratamiento ha sido establecido según criterios diagnósticos clásicos y con buenos
resultados, la aplicación de los nuevos métodos de diagnóstico podría conducir a la anticipación o al
sobretratamiento de casos de buen pronóstico.
•
No existe ninguna referencia sobre el posible papel terapéutico de los bifosfonatos.
•
En los próximos años habrá que redefinir esta entidad a la luz de los métodos de diagnóstico actuales.
•
Según los nuevos criterios será preciso definir nuevos grupos de riesgo e identificar a los pacientes que
van a desarrollar mieloma múltiple en el corto plazo, con el fin de ensayar nuevos enfoques terapéuticos.
2. PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR
Definición
•
Infiltración localizada en un tejido blando por células plasmática clonales. El resto del estudio no debe demostrar
presencia de células plasmáticas anormales en ningún otro tejido.
•
El 80% de los plasmocitomas se localizan en cabeza y cuello, tracto respiratorio superior, seguido de tracto
gastrointestinal. En algún caso se ha descrito infiltración amiloide local. Localizaciones descritas: órbita,
conjuntiva, glándulas lacrimales; región nasal, senos paranasales, encías, glándulas salivares, laringe, tiroides;
mama, pulmón, pleura, pericardio, mediastino, estómago, duodeno, yeyuno, ileon, ciego, recto, páncreas,
retroperitoneo, testículo, ovario, vejiga, uretra.
•
El paciente no debe presentar ningún síntoma general (salvo los propios de la afectación local) atribuible a la
enfermedad.
•
El estudio analítico no debe mostrar ninguna alteración atribuible enfermedad diseminada: anemia, insuficiencia
renal, hipercalcemia.
•
El estudio de médula ósea debe mostrar menos de un 5% de células plasmáticas. Algunos autores señalan que
no debe haber presencia de clonalidad plasmática en la médula, pero sin embargo la presencia de una pequeña
población clonal es un hallazgo frecuente.
•
Si existe componente monoclonal (en suero u orina) este es de pequeña cuantía, inferior a 1 gramo/dl en suero u
orina/24 horas. La dosificación de Inmunoglobulinas no implicadas debe ser normal. El 25% de los estudios de
inmunofijación son capaces de demostrar la presencia de componente monoclonales. Algunos autores señalan
alta frecuencia de componente Ig A pero otras muestran un mayor predominio de Ig G.
Síntomas
•
Síntomas locales dependiendo de la localización del tumor.
•
Ocasionalmente se encuentra en un examen de salud rutinario, como hallazgo incidental.
•
No debe haber síntomas generales atribuibles a esta enfermedad
Epidemiología
•
Se desconoce la incidencia de esta patología, pero es infrecuente. Se señala que representa el 3% de
la patología maligna de las células plasmáticas. Un estudio epidemiológico realizado en EEUU entre los
5
años 1992-2004 muestra una incidencia de plamocitoma (óseo+extramedular) de 0.34/100.000
habitantes.
•
Es mas frecuente en el varón con una relación 2/1.
•
La edad de presentación es más temprana que en el Mieloma Múltiple con una media de 60 años.
•
Dados los lugares de presentación, su aparición se relaciona con procesos inflamatorios locales. En el
caso del plasmocitoma gástrico se ha sugerido una posible implicación del Helicobacter pylori. En los
casos de afectación de tiroides, parótidas se han descrito casos con patología autoinmune previa
(Hashimoto; Sjogren).
Evolución y Pronóstico
•
La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 60%. El 25% progresan a Mieloma en un
periodo de 5 a 10 años.
•
Los factores de riesgo para la progresión: plasmocitomas de tamaño superior a 5 cm, la no
desaparición del componente monoclonal tras la radioterapia o la cirugía aunque no parece tener el
mismo valor peyorativo que el plasmocitoma óseo solitario.
Pruebas diagnósticas
Obligatorias:
•
Biopsia de la zona afecta: la recomendación es realizar siempre que sea posible una biopsia de la zona
afecta para obtener buen material para el estudio. No obstante puede llegarse al diagnóstico mediante
punción-aspiración con aguja, si la biopsia no es posible.
•
Serie ósea completa.
•
Exploración imagen de área afecta y territorios regionales: TAC; Resonancia.
•
Panel histoquímico o de citometría para demostrar infiltración por una población clonal de células
plasmáticas: CD19: CD56; CD27; CD117; Ciclina D1. Un estudio indica que en el plasmocitoma
extramedular no se encuentra sobrexpresión de la ciclina D1 y la expresión de CD56 es mas débil que en
el MM.
•
Estudio de médula ósea.
•
Estudios analíticos: hemograma, bioquímica completa incluyendo F. renal; calcio, LDH; B2
microglobulina. Proteinograma en suero y orina con estudio de inmunofijación.
•
Estudios endoscópicos: si hay afectación del tracto respiratorio o digestivo se recomienda estudio
completo con biopsia de los tramos explorados.
No obligatorias, pero recomendables
•
Estudio cadenas ligeras en suero: aunque muchos pacientes pueden mostrar alteración en el ratio de
cadenas ligeras al diagnóstico, su aplicación para el manejo del paciente en el momento del diagnóstico
no ha sido establecido. Tiene un mayor interés en el seguimiento del paciente como indicador de
progresión o respuesta al tratamiento.
No obligatorias
•
Resonancia Magnética vertebral o pelvis: en ausencia de clínica que los justifique no es necesario
realizar este tipo de pruebas.
•
Citogenética: el estudio de cariotipo o FISH, especialmente este último muestra frecuentemente
alteraciones, pero su posible aplicación para el manejo del paciente no ha sido establecido. A este
respecto un trabajo reciente demostró alteraciones en el FISH: 37% afectando a IGH t 4;14; no se
encontraron otras alteraciones descritas en mieloma como t (11;14), (14;16) u (8;14,) ni alteraciones en
MALT1; BCL6 o FOXP1, si fueron frecuentes 13q- (40%) y ganancias cromosómicas (82%).
6
•
PET/PET-TAC: Aunque su empleo puede mostrar lesiones ocultas su aplicación para el manejo clínico
del paciente no ha sido establecido. Algunos autores recomiendan su uso.
Tratamiento en primera línea
Radioterapia radical
•
La radioterapia a dosis altas consigue un alto grado de respuestas locales con un porcentaje en torno
al 50% sin recidiva a los 10 años.
•
Las dosis recomendadas son 40-45 Gy en plasmocitomas de menos de 5 cm y 50 Gy en lesiones de
mayor tamaño. Se debe irradiar toda la zona afecta más un margen perilesional de 2 cm.
•
Respecto a la irradiación de las cadenas ganglionares regionales, esta es obligada si el plasmocitoma
afecta al área de Waldeyer, habiendo menos consenso cuando es otro el territorio afecto.
Cirugía
•
Dependiendo de la localización del plasmocitoma la cirugía puede tener un papel importante desde el
punto de vista reconstructivo, sobre todo cuando afecta a los senos nasales y paranasales.
•
En cabeza y cuello no se recomienda una cirugía radical con intención curativa, dados los buenos
resultados de la radioterapia.
•
Si la localización presenta problemas para la irradiación, en forma de importantes secuelas, la cirugía
puede tener un papel en el control local de la enfermedad. Este abordaje se ha empleado
fundamentalmente en caso de afectación digestiva (gástrica).
•
En la localización gástrica no hay estudios respecto a la evolución tras la erradicación del Helicobacter
Pylori, salvo un único caso de remisión tras tratamiento en un adolescente varón.
Quimioterapia
•
El empleo de la quimioterapia en primera línea no ha sido establecido, pero algunos autores se
muestran partidarios de su empleo.
•
Se ha sugerido su posible utilidad antes de la radioterapia para reducir la dosis y toxicidad de ésta. En
localizaciones donde la radioterapia puede conllevar una toxicidad importante el empleo de
quimioterapia adyuvante para reducir las dosis de aquella parece razonable.
•
En caso de decidir el empleo de quimioterapia, teniendo en cuenta los resultados mas recientemente
disponibles se debería emplear el Bortezomib +/- Dexametasona con pautas de tratamiento similares a
las empleadas en mieloma.
Tratamiento de mantenimiento tras radioterapia
•
No ha sido establecida la utilidad de los tratamientos de mantenimiento tras la radioterapia.
Transplante autólogo o alogénico
•
No ha sido establecida la utilidad de estos tratamientos en primera línea. Actualmente no hay evidencia
de que esto suponga un beneficio para el paciente por lo que no debería emplearse fuera de un ensayo
clínico.
Seguimiento
•
No hay unas pautas establecidas para el seguimiento, pero parece razonable realizar un seguimiento
similar al del plasmocitoma óseo.
Progresión
Progresión y recaída
recaída
•
En el momento de la progresión a un cuadro de mieloma múltiple el abordaje terapéutico será el
establecido para dicha enfermedad según la edad y situación clínica. Es de señalar la frecuencia de
manifestaciones extramedulares en estos casos (mieloma + nuevos plasmocitomas).
7
•
En otros casos la recaída es local o en forma de otro plasmocitoma extramedular, sin criterios
diagnósticos de mieloma. En este caso existe controversia sobre su manejo pudiendo optar por nuevo
tratamiento con radioterapia o aplicar quimioterapia.
Incertidumbres y controversias en plasmocitoma extramedular
•
El plasmocitoma extramedular es una patología infrecuente por lo que la mayoría de las publicaciones
corresponden a series cortas de casos analizados con carácter retrospectivo. Gran parte de publicaciones de
localizaciones poco comunes corresponden a casos únicos. Se adolece de resultados derivados de estudios
prospectivos o de ensayos clínicos.
•
La aplicación sistemática de nuevos métodos de estudio: citometría de flujo, citogenética; cadenas ligeras en
suero; PET/TAC a pacientes con un aparente plasmocitoma extramedular, diagnosticado según los criterios
clásicos, puede mostrar datos de afectación sistémica en algunos casos.
•
Puesto que el tratamiento ha sido establecido según criterios diagnósticos clásicos y con muy buenos
resultados, la aplicación de los nuevos métodos de diagnóstico podrían conducir a la anticipación o al
sobretratamiento de casos de buen pronostico.
•
En los próximos años habrá que redefinir esta entidad a la luz de los métodos de diagnóstico actuales.
•
En los plasmocitomas de gran tamaño, en localizaciones donde deba reducirse o evitarse el empleo de
radioterapia, o con factores pronósticos negativos es necesario definir el papel del Bortezomib, existiendo
muchas publicaciones sobre casos únicos pero con buenos resultados, siendo el tiempo de seguimiento aún
corto para este tipo de enfermedad.
3. SÍNDROME POEMS
Definición
•
Se trata de un cuadro complejo, a veces muy abigarrado, en el que se asocian varios síntomas o signos a una
gammapatía monoclonal. Fue descrito en 1980 por Bardwick que acuño el termino POEMS (Polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, monoclonal gammaptia, alteraciones cutáneas).
•
No se conocen las causas, habiéndose puesto en relación con la infección por HHV8, alteraciones de la
regulación de citoquinas (factor de crecimiento endotelial).
Según una revisión de A. Dispenzieri para establecer el diagnóstico se requiere la presencia de 2 criterios
mayores, y al menos 1 criterio menor que no sea la presencia de diabetes o disfunción tiroidea.
Criterios mayores
•
•
Criterios menores
•
•
•
•
•
•
Otras asociaciones
•
•
•
Patología plasmática monoclonal. El 85% presenta componente
monoclonal en suero mediante estudio de inmunofijación. La
cuantía del componente monoclonal suele ser pequeña (media
1.1 gr/dl), pueden ser Ig G, A, M pero el 100% de los casos
corresponden a cadena ligera lambda.
Polineuropatía periférica, sensitivo- motora, distal, simétrica en
MsIs. No suele haber afectación autonómica.
Lesiones escleróticas óseas
Enfermedad de Castleman: adenomegalias con histología tipo
hiperplasia linfoide angiofolicular
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías)
Endocrinopatía: adrenal, tiroides, pituitaria, gonadal
(hipogonadismo frecuente), paratiroides, pancreática,
ginecomastia
Alteraciones cutáneas: hiperpigmentación, hipertricosis,
hemangioma, uñas blancas, enrojecimiento.
Plétora: edema cutáneo u otras localización (derrame pleural,
ascitis)
Papiledema
Dedos en palillo de tambor
Pérdida de peso
8
Posibles asociaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombocitosis
Policitemia. Anemia muy infrecuente
Hiperhidrosis
Insuficiencia renal
Hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar restrictiva
Diátesis trombótica: ACV; IAM; Budd-Chiari, TVP; TEP.
Artralgias
Cardiomiopatía (disfunción sistólica).
Fiebre
Valores bajos de vitamina B12
Diarrea
Según una reciente revisión de Rajkumar et al. el Síndrome POEMS se define por la presencia de patología de
células plasmáticas y polineuropatía junto con 1 o más de los siguientes hallazgos:
•
Mieloma osteosclerótico (su ausencia debe hacer dudar del diagnóstico)
•
Enfermedad de Castleman (su ausencia debe hacer dudar del diagnóstico)
•
Organomegalia
•
Endocrinopatía (excluyendo diabetes y/o hipotiroidismo)
•
Edema
•
Cambios típicos en la piel
•
Papiledema
Epidemiología
•
Muy infrecuente.
•
La edad de presentación habitual es la 5ª-6ª década de la vida con un 31% de pacientes menores de 45 años.
•
El 63% de casos ocurre en varones.
Síntomas
•
La neuropatía periférica es una característica dominante.
•
El resto de síntomas dependerá de las características de cada paciente. Los pacientes asocian entre 2-9 síntomas o signos
de los descritos en el cuadro anterior. El 50% presentan organomegalias, el 67% al menos una endocrinopatía. El 71 % de
los varones presenta disfunción eréctil.
Evolución y pronóstico
•
La supervivencia media es de 13.8 años. El presentar más o menos afectaciones no afecta parece afectar a la
supervivencia. La neuropatía progresiva y la afectación cardiorrespiratoria si que pueden marcar el pronóstico.
•
En su evolución los pacientes no desarrollan un cuadro típico de mieloma (fallo medular, insuficiencia renal, lesión
ósea progresiva)
Diagnóstico
•
Clínica: los datos clínicos son de vital importancia, debiendo realizar todos los estudios analíticos, radiológicos y
complementarios pertinentes según la clínica del paciente.
•
Estudio médula ósea: con frecuencia no es diagnóstica, no siempre se puede demostrar presencia plasmática
anormal. Muy pocos pacientes tienen más de un 20% de plasmáticas, solo el 14% tiene más del 10%. No se ha
9
establecido el papel de la citometría de flujo en el estudio de este cuadro. Un único estudio citogenética mostró
38% de monosomia 13, 10% de t (11;14) no se encontraron anomalías 17p.
•
Analítica: completa, incluyendo estudios hormonales (tiroides, cortisol, aldosterona, eje pitutitario)
•
Serie Ósea: el 97% de los pacientes muestran alteraciones en la serie ósea que puede ser esclerótica (47%),
lítica (2%), mixta lítica-esclerótica (51%). La lesión ósea es solitaria en casi la mitad de los casos.
•
Electromiografía: de manera invariable se encuentra neuropatía en miembros inferiores de predominio motor,
distal, bilateral y simétrica.
•
Biopsia nervio sural: si se realiza se demuestra signos de degeneración axonal con desmielinización. No es
obligatoria.
•
LCR: si se realiza (no obligatorio) se demuestra aumento de las proteínas, sin pleocitosis.
•
Fondo de ojo: 29-50% de los casos presentan papiledema con síntoma tales como visión borrosa, escotomas,
manchas.
•
Si síntomas pulmonares: test de función pulmonar, ecocardiografía
Tratamiento
Tratamiento de soporte
•
En esta patología el tratamiento de soporte y sintomático es fundamental. En casos de afectación pulmonar:
fisioterapia, CPAP si hipertensión pulmonar.
Quimioterapia
No hay ningún tratamiento que pueda recomendarse como estándar.
1. Corticoides: no existen estudios controlados, en casos aislados y observaciones personales se describe
su potencial utilidad. Un 15% de los pacientes pueden experimentar mejoría sólo con corticoides.
2. Agentes alquilantes: la Ciclofosfamida en monoterapia o junto con prednisona puede producir mejoras
sintomáticas hasta en el 40% de los pacientes. Se recomienda la administración intravenosa para los
pacientes más afectados o que vayan a ser sometidos a trasplante.
3. Melfalan: Un 40% de los pacientes tratados con melfalan obtienen cierta mejoría. Su uso no debe ser
prolongado, dada la larga supervivencia y la posibilidad de aparición de SMD y Leucemia secundarios.
4. Transplante autólogo: debe ser considerado según la edad y características del paciente. Hay muy
pocos pacientes que se hayan sometido a transplante, pero la mortalidad es algo superior a la observada
en mieloma con aumento sobre todo de la toxicidad pulmonar. Sobre un total de 26 pacientes
transplantados analizados la mortalidad atribuible a transplante fue del 7.4%.
5. Radiación: es el tratamiento de elección para las lesiones óseas solitarias, debiendo evitar en estos
casos el uso de los alquilantes.
6. Talidomida: sólo se han descrito casos aislados con este tratamiento, en algunos casos ha empeorado
la polineuropatía y la retención de fluidos. Lenalidomida: se han descrito casos aislados de tratamiento.
7. Bevacizumab (anti VEGF monoclonal antibody): se han descrito casos aislados de tratamiento
8. Bortezomib: al menos un caso descrito mostró respuesta con mejoría importante de la neuropatía.
9. Plasmaféresis: se han descrito casos aislados de tratamiento
Incertidumbres y controversias en el Síndrome POEMS
•
El Síndrome POEMS es muy poco frecuente y clínicamente muy abigarrado pareciendo más un conjunto de
enfermedades que un solo síndrome.
10
•
La supervivencia es larga y la progresión no tiene un comportamiento tumoral típico de una neoplasia de
células plasmáticas..
•
Dada la larga expectativa de vida de los pacientes se deben emplear con cautela los tratamientos con
potencial leucemogénico al haberse reportado muertes secundarias al tratamiento.
•
Los planteamientos terapéuticos agresivos se deben reservar para pacientes seleccionados previo
consentimiento.
BIBLIOGRAFÍA
Guías
Guías
Guidelines on the diagnosis and Management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary
plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 Update. Working group of UKMF Guidelines. M.
Hughes; R. Soutar; H, Lucraft; R. Owen; J. Bird. Available at
http://www.bcshguidelines.com/publishedHO.asp?tf=Haemato-Oncology&status=.
National comprehensive cancer network. Multiple Myeloma. Clinical Practice Guidelines in Oncology
(v.2.2010). Available at http://www.nccn.org.
Revisiones
Plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma, and multiple myeloma: incidence and survival in the
United States, 1992-2004. Dores GM, Landgren O, McGlynn KA, Curtis RE, Linet MS, Devesa SS. Br J
Haematol. 2009 Jan;144(1):86-94. PMID: 19016727
Plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma, and multiple myeloma: incidence and survival in the
United States, 1992-2004. Dores GM, Landgren O, McGlynn KA, Curtis RE, Linet MS, Devesa SS. Br J
Haematol. 2009 Jan;144(1):86-94. PMID: 19016727
Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA,
Maniatis A, Alexanian R.Blood. 2000 Sep 15;96(6):2037-44. PMID: 10979944
Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck--long-term outcome analysis of 68 cases. Bachar
G, Goldstein D, Brown D, Tsang R, Lockwood G, Perez-Ordonez B, Irish J. Head Neck. 2008
Aug;30(8):1012-9. PMID: 18327783
Solitary bone and extramedullary plasmacytoma. Weber DM. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2005:373-6. PMID: 16304406.
Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Dimopoulos MA, Hamilos G. Curr Treat
Options Oncol. 2002 Jun;3(3):255-9. PMID: 12057071.
Outcomes and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study of 258
patients. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacémi Y, Bolla M, Dinçbas FO, Landmann C, Castelain B,
Buijsen J, Curschmann J, Kadish SP, Kowalczyk A, Anacak Y, Hammer J, Nguyen TD, Studer G, Cooper R,
Sengöz M, Scandolaro L, Zouhair A. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):210-7. PMID: 16229966
Solitary bone plasmocytoma: treatment and outcome features] Kochbati L, Ben Romdhane NK, Mrad K, Nasr
C, Ben Salah DE, Ben Romdhane K, Maalej M. Cancer Radiother. 2004 Apr;8(2):70-4. PMID: 15063873
Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma. Galieni P, Cavo M, Pulsoni A, Avvisati G, Bigazzi C, Neri
S, Caliceti U, Benni M, Ronconi S, Lauria F. Haematologica. 2000 Jan;85(1):47-51. PMID: 10629591
Solitary bone and extranedullary plasmacytoma, R. Alexanian, D. Webwe, Haematologica 2007; 92 (suppl2)
abstract nº S10.2. XI th International Myeloma Workshop ant The IV International Workshop on Waldenstrom
Macroglobulinemia.
11
Radioterapia
Radiotherapy for extramedullary plasmacytoma of the head and neck. Creach KM, Foote RL, Neben-Wittich
MA, Kyle RA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Mar 1;73(3):789-94. PMID: 18707826.
Radiotherapy in the management of solitary extramedullary plasmacytoma.Chao MW, Gibbs P, Wirth A,
Quong G, Guiney MJ, Liew KH. Intern Med J. 2005 Apr;35(4):211-5. PMID: 15836498.
Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Michalaki VJ, Hall J, Henk
JM, Nutting CM, Harrington KJ. Br J Radiol. 2003 Oct;76(910):738-41. PMID: 14512335
Radiotherapy for solitary extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region: A dose greater than 45
Gy to the target volume improves the local control.Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, Mege
A, Dolivet G, Toussaint B, Charra-Brunaud C, Hoffstetter S, Marchal C, Peiffert D.Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2006 Mar 15;64(4):1013-7. PMID: 16343803
Transplante
Autologous stem cell transplantation in patients with high-risk plasmacytoma. Jantunen E, Koivunen E,
Putkonen M, Siitonen T, Juvonen E, Nousiainen T. Eur J Haematol. 2005 May;74(5):402-6. PMID: 15813914
PET
Positron emission tomography (PET) for staging of solitary plasmacytoma. Schirrmeister H, Buck AK,
Bergmann L, Reske SN, Bommer M. Cancer Biother Radiopharm. 2003 Oct;18(5):841-5. PMID: 14629832
Impact of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography before and after definitive radiation therapy
in patients with apparently solitary plasmacytoma. Kim PJ, Hicks RJ, Wirth A, Ryan G, Seymour JF, Prince
HM, Mac Manus MP. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jul 1;74(3):740-6. PMID: 19038505
Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in multiple myeloma, solitary plasmocytoma and
monoclonal gammapathy of unknown significance. Adam Z, Bolcak K, Stanicek J, Buchler T, Pour L, Krejci M,
Prasek J, Neubauer J, Vorlicek J, Hajek R. Neoplasma. 2007;54(6):536-40. PMID: 17949238
Series y casos
casos aislados
Solitary Plasmacytoma. Dagan R, Morris CG, Kirwan J, Mendenhall WM. Am J Clin Oncol. 2009 Jul 10.
PMID: 19593082
Three cases of primary pulmonary plasmacytoma] Montero C, Souto A, Vidal I, Fernández Mdel M, Blanco
M, Verea H. Arch Bronconeumol. 2009 Nov;45(11):564-6. PMID: 19523733
Bortezomib in treatment of extramedullary plasmacytoma of the pancreas. Wei JY, Tong HY, Zhu WF, Liu H,
Zhang FJ, Yu WJ, Jin J. Department of Hematology, Institute of Hematology, Hepatobiliary Pancreat Dis Int.
2009 Jun;8(3):329-31 PMID: 19502179
Successful treatment of extramedullary gastric plasmacytoma with the combination of bortezomib and
dexamethasone: first reported case.Katodritou E, Kartsios C, Gastari V, Verrou E, Mihou D, Banti A,
Lazaraki G, Lazaridou A, Kaloutsi V, Zervas K.Leuk Res. 2008 Feb;32(2):339-41. PMID: 17560647
Successful treatment of lymph node extramedullary plasmacytoma with bortezomib. Pantelidou D, Tsatalas
C, Margaritis D, Anastasiadis AG, Kaloutsi V, Argyropoulou P, Prassopoulos P, Bourikas G. Ann Hematol.
2006 Mar;85(3):188-90.PMID: 16397787
Efficacy of Bortezomib followed by local irradiation in two patients with extramedullary
plasmacytomas.Varettoni M, Mangiacavalli S, Zappasodi P, Pica GM, Lazzarino M, Corso A. Leuk Res.
2008 May;32(5):839-41. PMID: 17997154
12
Bortezomib in combination with thalidomide and dexamethasone--a successful treatment regimen in
refractory extramedullary multiple myeloma.Dytfeld D, Matuszak M, Lewandowski K, Komarnicki M. Ann
Hematol. 2008 Mar;87(3):253-4.. PMID: 17955241
Successful treatment of extramedullary gastric plasmacytoma with the combination of bortezomib and
dexamethasone: first reported case. Katodritou E, Kartsios C, Gastari V, Verrou E, Mihou D, Banti A,
Lazaraki G, Lazaridou A, Kaloutsi V, Zervas K. Leuk Res. 2008 Feb;32(2):339-41. PMID: 17560647
Extramedullary plasmocytoma associated with a massive deposit of amyloid in the duodenum. Carneiro FP,
Sobreira MN, Maia LB, Sartorelli AC, Franceschi LE, Brandão MB, Calaça BW, Lustosa FS, Lopes JV.
World J Gastroenterol. 2009 Jul 28;15(28):3565-8 PMID: 19630116.
Efficacy of Bortezomib followed by local irradiation in two patients with extramedullary
plasmacytomas.Varettoni M, Mangiacavalli S, Zappasodi P, Pica GM, Lazzarino M, Corso A. Leuk Res.
2008 May;32(5):839-41. PMID: 17997154
Citogenética, Cadenas ligeras, Citometría
Primary extramedullary plasmacytoma: similarities with and differences from multiple myeloma revealed by
interphase cytogenetics. Bink K, Haralambieva E, Kremer M, Ott G, Beham-Schmid C, de Leval L, Peh SC,
Laeng HR, Jütting U, Hutzler P, Quintanilla-Martinez L, Fend F. Haematologica. 2008 Apr;93(4):623-6.PMID:
18326524
Solitary plasmacytoma: a clinicopathologic and immunophenotypic analysis of 43 cases. Yang F, Liu WP,
Jiang LL, Li FY, Liao DY, Li GD.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006 Jan;37(1):93-6, 144. PMID:
16468652
Light chain restriction analysis of bone marrow plasma cells in patients with MGUS or 'solitary'
plasmacytoma: diagnostic value and correlation with clinical course. Bezwoda WR, Gordon V, Bagg A,
Mendelow B. Br J Haematol. 1990 Apr;74(4):420-3.PMID: 2112025
Analysis of bone marrow plasma cells in patients with solitary plasmacytoma. Archana Bhaskar; Ritu Gupta;
ZAtul Sharma; Lalit Kumar; Paresh Jain. Cancer Therapy vol 7, 49-52. 2009.
Primary extramedullary plasmacytoma and multiple myeloma: phenotypic differences revealed by
immunohistochemical analysis. Kremer M, Ott G, Nathrath M, Specht K, Stecker K, Alexiou C, QuintanillaMartinez L, Fend F. J Pathol. 2005 Jan;205(1):92-101. PMID 15586381.
Síndrome POEMS
Up to Date. Castleman Disease.
http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=lymphoma/16266&view=print#
Up to Date. Poems Syndrome.
http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=plasma/7801&selectedTitle=1%7E10&sour
ce=search_result.
Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes)
syndrome. Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, Misawa S. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct
8;(4):CD006828. PMID: 19523733
A novel report of cig-FISH and cytogenetics in POEMS syndrome.Bryce AH, Ketterling RP, Gertz MA, Lacy
M, Knudson RA, Kumar S, Kyle RA, Fonseca R, Greipp PR, Lust JA, Rajkumar VS, Hayman SR, Buadi F,
Russell SJ, Zeldenrust SR, Dispenzieri A.. Am J Hematol. 2008 Nov;83(11):840-1. PMID: 18839437
POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV,
Therneau TM, Larson DR, Greipp PR, Witzig TE, Basu R, Suarez GA, Fonseca R, Lust JA, Gertz MA.
Blood. 2003 Apr 1;101(7):2496-506. Epub 2002 Nov 27. PMID: 12456500
13