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1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Enfermedades asintomáticas del hígado
Dres. Federico Tanno; Hugo Tanno
Cátedra de Gastroenterología
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
Rosario. Argenmtina
[email protected]
Resumen
En las últimas décadas el recurso clínico de técnicas de
laboratorio, el uso de marcadores virales e inmunológicos y el desarrollo de métodos por imágenes han
permitido detectar enfermedades hepáticas que no
expresan síntomas. Las enfermedades asintomáticas
del hígado pueden ser divididas en tres grupos:
1)Anomalías anatómicas o humorales: Se
entienden como tales aquellas entidades que no
constituyen una enfermedad, sino que son simples
alteraciones anatómicas o humorales cuyo
diagnóstico es un hallazgo que no necesita
tratamiento alguno.
2)Enfermedades asintomáticas propiamente
dichas: Son aquellas que no expresan síntomas
desde su comienzo hasta su curación, siendo su
historia natural absolutamente benigna.
3)Enfermedades hepáticas presintomáticas: Son
aquellas que durante un largo período de tiempo el
paciente no percibe síntomas. En el transcurso del
tiempo pueden presentar un curso progresivo,
siendo ésta la razón por la cual su diagnóstico es útil
al poder implementar la terapéutica oportuna que
hace posible modificar su historia natural.
Abstract
The clinical recourse of laboratory techniques, the use of
viral and immunologic markers and the development of
imaging techniques has let us detect asymtomatic liver
diseases during the last decades. The asymptomatic
diseases of the liver may be divided into three groups:
1)Anatomic or humoral anomalies: Entities that do
not constitute a disease; they are simple anatomic or
humoral alterations that do not require any kind of
treatment.
2)Asymptomtic diseases: Symptoms are absent from
the begining up to the cure of the disease; its natural
history is absolutely benign.
3)Pre symptomatic liver diseases. Those that are
asymptomatic during a long period of time; however,
they may evidence a progression with the course of
time. For this reason the diagnosis is very important
so as to establish a timely therapeutic in order to
change the natural history of the disease.
Key words: asymptomatic diseases of the liver diagnosis
Palabras clave: enfermedades asintomáticas del
hígado - diagnóstico
La OMS define a la enfermedad como la alteración del
bienestar físico y/o psico y/o social del individuo. El
síntoma es la manifestación subjetiva de lo que se siente
o padece.
En el iceberg en que se representa a las enfermedades,
el nivel del agua marca la percepción del paciente que
permite detectar los síntomas que identifican la
enfermedad. Así definidas las enfermedades se
clasifican en sintomáticas o en asintomáticas por la
presencia o no de síntomas. En la práctica clínica
individuos con alto nivel de percepción reconocen
síntomas que otros pacientes con bajo nivel de
percepción no los detectan. Esto explica el por qué
pacientes a veces con enfermedades avanzadas no
expresan síntomas, siendo ésta la causa de diagnósticos
tardíos.
La incorporación de test simples de laboratorio que
permiten detectar injuria celular (ALAT/ASAT), el uso de
la ecografía y la detección de marcadores virales e
inmunológicos impactó el conocimiento médico. Este
recurso posibilitó el registro de alteraciones anatómicas
y humorales que permitieron reconocer enfermedades
en ausencia de síntomas, pudiéndose describir así su
verdadera historia natural.
Con fines esencialmente docentes se podría clasificar a
las enfermedades asintomáticas del hígado en tres
grupos:
1) Anormalidades anatómicas y humorales
2) Enfermedades asintomáticas propiamente
dichas
3) Enfermedades presintomáticas
1) Anormalidades Anatómicas:
Durante décadas ni los médicos ni los pacientes
concebían a la enfermedad hepática sin síntomas. Por el
contrario, se le adjudicaban al hígado síntomas y signos
que no respondían a enfermedad hepática alguna. La
incorporación en la clínica del concepto de enfermedad
asintomática significó un verdadero cambio en la cultura
médica. El desarrollo tecnológico motorizó este cambio.
Se entienden como tales aquellas entidades que no
constituyen una enfermedad, sino que son simples
alteraciones anatómicas cuya historia natural es
absolutamente benigna y su diagnóstico es usualmente
un hallazgo.
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Enfermedades asintomáticas del hígado
Se consideran las más frecuentes:
a) Hígado graso
b) Hemangioma
c) Quiste seroso
d) Hiperplasia nodular focal
La anormalidad anatómica debe ser confirmada por un
método seguro, ya que el punto crítico es un error
diagnóstico. La metodología diagnóstica empleada debe
combinar sensibilidad y especificidad con un costo
razonable. Esto significa en la medicina actual un desafío
al sentido común del médico, ya que buscando la
eficiencia con racionalización de los recursos, su
confirmación diagnóstica hace que en estos hallazgos, la
explicación al paciente sea la mejor terapéutica.
a) Hígado graso:
La infiltración grasa en el hígado puede ser difusa o focal,
cursa con un laboratorio hepático usualmente normal o
con una mínima alteración enzimática (ALAT, ASAT,
Gamaglutamil) (1). Su diagnóstico se hace por la
ecografía y es más frecuente en obesos, diabéticos o
dislipidémicos. Se observa en un 10 al 20% de la
población general con una benigna historia natural (2).
La corrección de los factores de riesgo es la mejor
terapéutica. El diagnóstico diferencial es con la hepatitis
grasa no alcohólica (NASH), siendo en este caso la
biopsia el único método diagnóstico que permite
reconocerla (3).
b) Hemangioma:
Su hallazgo se sospecha por ecografía ya que no
presenta alteraciones en las pruebas de función
hepática, ante la duda la resonancia magnética
constituye el método más seguro para confirmarlo. Su
frecuencia es del 4 al 6% en la población general (4). Su
historia natural es absolutamente benigna, pudiendo
complicarse solamente aquellos mayores de 10 cm
(hemangiomas gigantes). El diagnóstico diferencial es
con hemangiomas atípicos o complicados, o bien con
tumores hipervasculares (5).
c) Quiste seroso hepático:
Su diagnóstico es también ecográfico presentándose
como un quiste sin pared con contenido acuoso, siendo
normal el laboratorio hepático. La frecuencia es del 3 al
5% de la población general, pudiendo aumentar con la
edad (6). El diagnóstico diferencial es con el quiste
hidatídico o bien con tumores quísticos (cistoadenoma)
(7). Su confirmación diagnóstica excluye cualquier
consideración terapéutica quedando ésta relegada a la
complicación de los mismos (ruptura o infección).
d) Hiperplasia nodular focal:
Se sospecha por la ecografía pero su confirmación
requiere otra metodología por imágenes. Usualmente la
tomografía con contraste o la resonancia magnética con
gadolinio muestran un lleno en fases precoces del
estudio con la identificación de una cicatriz central (5).
Las pruebas de función hepática son normales. El
diagnóstico diferencial más común es con el adenoma o
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más raramente con el hepatocarcinoma fibrolamelar. La
benigna historia natural hace innecesario su tratamiento
quirúrgico.
Anormalidades Humorales:
La más frecuente es la elevación de la bilirrubina no
conjugada. Esta condición ocurre en el 3% de la
población general y en el 5% de los hombres. Con cierta
frecuencia es familiar y su característica clínica es la de
una ictericia conjuntival ocasional acompañada de
orinas sin coluria (8). El laboratorio y la ecografía son
normales. El ayuno aumenta los niveles de bilirrubina
siendo en ocasiones utilizado como método diagnóstico,
mientras que la realimentación la disminuye. Su
fisiopatología se relaciona con un déficit en la captación
de la bilirrubina por el hepatocito asociado a un déficit de
la enzima gluconiltransferasa. Esta entidad se conoce
como Síndrome de Gilbert. Su diagnóstico hace
innecesaria la prescripción terapéutica.
Es interesante destacar que si uno suma la frecuencia de
las anormalidades anatómicas más las humorales arriba
descriptas, aproximadamente un 20% de los pacientes
que concurren a un consultorio médico pueden
presentarlas. Esto pone de relieve la llamativa frecuencia
en las que se observan estas anormalidades en la
práctica asistencial.
2) Enfermedades asintomáticas propiamente
dichas:
Este grupo incluye a todas aquellas enfermedades que
no expresan síntomas desde su comienzo hasta su
curación. Un modelo típico lo representan las hepatitis
agudas asintomáticas.
La hepatitis A HAV es un buen ejemplo en Argentina, ya
que su infección común en el niño, hace que éste no
exprese síntomas o si lo hace, éstos son tan inespecíficos que usualmente pasan inadvertidos. Resultante
de ello es la alta prevalencia de anticuerpos anti HAV en
IgG en la población adulta que no registra antecedentes
de hepatitis aguda.
La hepatitis B (HBV) asintomática es menos frecuente,
sin embargo la presencia de un 10% de anti-core IgG
positivo en donantes de sangre sugiere un contacto con
el HBV. La tasa de anti-HBs es algo menor (5%)
representando la infección asintomática resuelta.
La hepatitis C (HCV) en su forma aguda es frecuentemente asintomática. Si bien el 20% de los pacientes la
resuelve, el porcentaje restante (80%) evoluciona a la
cronicidad. Estas formas agudas que se resuelven
pueden detectarse años más tarde como cicatriz
serológica al comprobar la existencia de anticuerpos
HCV con negatividad de la PCR para el HCV.
Otro ejemplo dentro de este grupo lo expresan las
drogas que se administran con fines terapéuticos y que
producen injuria hepática sin síntomas que revierte al
suspender el fármaco.
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En la práctica este grupo de enfermedades no tiene
relevancia clínica y su conocimiento sirve para conocer
mejor el verdadero espectro de la historia natural de cada
enfermedad.
3) Enfermedades hepáticas pre-sintomáticas:
La mayor parte de las enfermedades hepáticas sintomáticas, durante algún período de tiempo están libres de
síntomas. Por tal motivo, sólo haremos referencia a
aquellas enfermedades que durante un tiempo prolongado no presentan sintomatología alguna. En el transcurso del mismo pueden presentar un curso progresivo,
siendo ésta la razón por la cual su diagnóstico es útil
permitiendo implementar la oportuna terapéutica que
hacen posible modificar su historia natural.
Las enfermedades presintomáticas más comunes son:
a) Hepatitis virales crónicas: HBV y HCV
b) Hepatitis tóxicas: alcohol o fármacos
c) Enfermedades inmunológicas: Hepatitis
autoinmune. Cirrosis Biliar
d) Enfermedades metabólicas: Hepatitis grasa
no alcohólica (NASH). Sobrecarga de hierro
e) Tumores: Adenomas. Hepatocarcinoma
a) Hepatitis crónicas de origen viral
Hepatitis crónica a virus B
La infección HBV usualmente es asintomática en la transmisión vertical y en la transmisión horizontal temprana
en el niño. En el adulto se expresa en ausencia de
síntomas en los inmunodeprimidos y en menos del 5%
de los infectados por transmisión horizontal. Su detección se hace al encontrar pacientes con enzimas
elevadas o bien por la presencia en suero del antígeno
de superficie (HBsAg). En pacientes con hepatitis
crónica B es frecuente la ausencia de síntomas
detectándose la enfermedad en estadíos avanzados y
frecuentemente por descompensación de una cirrosis ya
instalada (9). El diagnóstico precoz de las formas
crónicas permite un tratamiento oportuno antes de que
esta evolucione a la fase cirrótica. Es conocido que el
interferón es más efectivo en el tratamiento de la
Hepatitis crónica B cuando la infección se produce en la
vida adulta, en tiempo reciente y en ausencia de cirrosis.
Hepatitis crónica a virus C
La Infección HCV es uno de los ejemplos más típicos de
enfermedad asintomática, no presentando manifestaciones clínicas en la fase aguda y con una evolución
silente en la mayoría de los pacientes. Su diagnóstico se
hace por la existencia de transaminasas elevadas o la
presencia de un test de Elisa positivo para el anticuerpo
HCV. El reconocimiento del enfermo permite la
implementación terapéutica que es tanto más efectiva en
ausencia de cirrosis. En esta etapa es cuando la
enfermedad se hace manifiesta al expresar las
complicaciones producidas por la hipertensión portal,
por síntomas de insuficiencia hepática o por la frecuente
evolución al hepatocarcinoma. Un modelo común de
observación clínica en el consultorio médico es el de un
paciente, no reconocido como tal, es sometido a un
chequeo, en el que se le detectan enzimas hepáticas
elevadas (aminotransferasas). La ausencia de síntomas
sorprende al paciente pero advierte al médico. La
sorpresa del paciente se justifica por no reconocer en su
historia evidencia alguna que lo relacione con
enfermedad hepática. La alteración del laboratorio
hepático advierte al médico a revisar con precisión los
antecedentes del paciente, en realizar un prolijo examen
físico, solicitando una serie de estudios complementarios para precisar el diagnótico (10).
Esta consideración ayuda a ubicarse en las frecuentes
alteraciones registradas en estudios clínicos de rutina en
pacientes asintomáticos.
b) Hepatitis por tóxicos
Enfermedad hepática producida por alcohol
Es muy frecuente que el daño hepático por alcohol sea
asintomático en las fases iniciales del mismo. La hepatitis alcohólica carece a veces de síntomas y la elevación
de la ASAT sobre la ALAT es un dato que permite realizar
una anamnesis dirigida para orientar el diagnóstico. La
macrocitosis y la elevación de la gamaglutamil
transpetidasa (ã GT) por inducción enzimática, corrobora
la sospecha de daño por alcohol en pacientes que
niegan su ingesta. La suspensión del alcohol permite
habitualmente revertir el daño en ausencia de cirrosis o
llevar esta a una forma quiescente cuando está instalada
(11). El recurso de la biopsia no es imprescindible para el
diagnóstico, pero a veces es necesaria para precisar el
estadío de la enfermedad. De no detectarse la
enfermedad hepática por alcohol puede progresar en
forma silente y hacer su debut clínico con la descompensación de la enfermedad en fase cirrótica
Lesiones por fármacos
Numerosos fármacos producen diferentes tipos de
injuria hepática, siendo necesario distinguirlos de
aquellos cambios producidos como mecanismos de
adaptación para la metabolización de la nueva droga. El
mecanismo de adaptación se revela por elevaciones
enzimáticas leves que luego se normalizan a pesar de
continuar con la administración del fármaco (12).
Los mecanismos de injuria por drogas son usualmente
sintomáticos, sin embargo, hay drogas que producen
una injuria persistente y progresiva en forma silente. Los
ejemplos más típicos son las lesiones por fibrosis
producidas por el uso de la vitamina A en forma
prolongada o por la administración del Metrotexato. Otro
ejemplo es la lesión ocasionada por la amiodarona que
produce una hepatitis crónica con fibrosis, presencia de
hialina de Mallory y deterioro progresivo de la función
hepática.
El conocimiento de la potencial injuria producida por
diferentes fármacos permite con su seguimiento y
vigilancia suspender su administración ante la sospecha
de injuria.
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c) Enfermedades inmunológicas
Hepatitis autoinmune
Si bien no existen estudios con un número importante de
pacientes que lo avalen, del 10 al 15% de las hepatitis
autoinmunes pueden no presentar síntomas por tiempo
prolongado. La presencia de una hipertransaminasemia, una elevación policlonal de las inmunoglobulinas
o bien la detección de anticuerpos circulantes puede
inducir su diagnóstico. Estudios recientemente publicados demuestran que los pacientes con formas
asintomáticas tienen un laboratorio menos alterado que
aquellos que expresan síntomas, sin embargo la lesión
hepática es de intensidad semejante en ambos grupos
(13). La terapéutica inmunosupresora pareciera tener
una respuesta más rápida y efectiva en los pacientes
asintomáticos. Su sospecha requiere usualmente de la
confirmación histológica, que justifique el uso de drogas
inmunosupresoras por tiempo prolongado.
Cirrosis Biliar Primaria
Sheila Sherlock demostró hace varias décadas que la
cirrosis biliar primaria podía ser sospechada por la
presencia de fosfatasa alcalina elevada especialmente
en mujeres de mediana edad antes que el prurito se
manifestara como síntoma precoz. La detección de
anticuerpos antimitocondriales es otro dato de
laboratorio que sugiere el descartar la enfermedad. La
biopsia hepática es el método confirmatorio ante la
sospecha de la enfermedad (14). Si bien con los años la
sobrevida de los pacientes asintomáticos pareciera ser
semejante a la de aquellos pacientes con síntomas, la
administración de tratamiento precoz de ácido
ursodeoxicólico resulta una propuesta interesante en las
formas asintomáticas. Estudios futuros en pacientes
asintomáticos con grupo control deberán evaluar la
efectividad de esta terapéutica.
d) Enfermedades metabólicas
Hepatitis grasa no alcohólica (NASH)
Esta entidad es tal vez el ejemplo más paradigmático de
enfermedad asintomática. Su forma más común de
detección está dada por la presencia de una moderada
hipertransaminasemia en pacientes con una patente de
hígado graso en la ecografía.
Esta entidad comparte con el hígado graso simple
poblaciones de riesgo común tales como obesidad,
diabetes y dislipidemia. La resistencia a la insulina
evidenciada por un HOMA elevado contribuye a su
identificación. El BMI alto pareciera una variable
importante a considerar, ya que se puede sospechar el
diagnóstico de NASH en pacientes que no presentan
elevación enzimática (15). Su progresión a la cirrosis
hace necesario su diagnóstico que solo es factible por
biopsia hepática, siendo su histología muy característica
(16). En los pacientes con cirrosis instalada puede
perderse el patrón histológico típico que la identifica en
las etapas iniciales. Su diagnóstico permite tratar los
factores de riesgo, el descenso de peso, la corrección de
la dislipidemia y el tratamiento de los pacientes con
HOMA elevado. Las dieta adecuada y los ejercicios físicos son medidas terapéuticas necesarias a implementar.
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Enfermedad por sobrecarga de hierro
La enfermedad por sobrecarga de hierro puede
presentarse en forma completamente asintomática y
solamente ser sospechada por una moderada hipertransaminasemia en un paciente con hepatomegalia, o
bien en estudios de screening en familiares de enfermos
que la padecen. El estudio de la mutación C282 Y en el
gene HFE es efectivo en aquellas poblaciones en donde
prevalecen esta mutante como marcador de la
enfermedad (Norte de Europa), pero es poco efectiva su
búsqueda en la Argentina, donde su prevalencia es baja
(17).
Su sospecha se realiza al encontrarse niveles elevados
de ferritina, confirmándose por una alta tasa de
saturación de siderofilina (>de 45%). La biopsia hepática
es característica y evidencia el estadío. Es útil en casos
límite al poder cuantificar el hierro en el espécimen
biópsico.
Su diagnóstico posibilita el tratamiento ya sea a través de
sangrías o bien con el uso de agentes quelantes,
pudiendo modificarse la historia natural si el paciente es
tratado antes del estadío cirrótico.
e)Tumores hepáticos
Adenoma
El adenoma hepático es usualmente un hallazgo
ecográfico, dado que no presenta síntomas salvo
cuando se complica y no altera el laboratorio hepático.
Su mayor frecuencia se da en la mujer, en especial en
aquella que ingiere anticonceptivos, variables que
ayudan al diagnóstico diferencial con otras masas
ocupantes de espacio en hígado (18). En los estudios
por imágenes se observa un lleno precoz con rápido
lavado del contraste en la tomografía. Un comportamiento similar lo tiene en la resonancia magnética
utilizando el gadolinio como contraste. En los mayores
de 3 cm puede evidenciarse por estudios radioisotópicos
que utilizan la combinación de tecnecio marcando el
sulfuro coloidal que capta el sistema retículoendotelial,
marcando a su vez el HIDA que es captado y excretado
por la célula hepática. Este estudio permite diferenciarlo
de la hiperplasia nodular focal al dar imagen negativa en
el sulfuro y positiva con el HIDA. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con los hepatocarcinomas muy
diferenciados y con la variante fibrolamelar. La
posibilidad de evolución al hepatocarcinoma plantea su
tratamiento quirúrgico.
Hepatocarcinoma
En la Argentina es infrecuente su hallazgo en hígado
sano, siendo común en pacientes cirróticos. El
hepatocarcinoma en hígado sano puede verse en
pacientes infectados con el HBV, y en poblaciones donde
la infección con aflotoxina es importante. En el
diagnóstico por imágenes es caracterizado por los
estudios vasculares, ya que refuerza en fase arterial
(19,20). La tomografía puede mostrar una cápsula que lo
caracteriza. En la resonancia magnética se observa una
imagen de mayor intensidad en T2. La alfafetoproteína
elevada complementa el diagnóstico pero su
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sensibilidad es baja en tumores pequeños. El
diagnóstico precoz tiene un impacto notable en la
solución quirúrgica. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con el hepatocarcinoma fibrolamelar, con el
hemangioendotelioma y con el colangiocarcinoma.
De todo lo arriba mencionado, surge la pregunta de cuál
es la razón que explique la gran frecuencia de
enfermedades hepáticas que no producen síntomas. La
respuesta podría encontrarse en la gran reserva de
parénquima de este órgano, que le otorga una
importante capacidad funcional en exceso de las
demandas habituales, sumándose a ello su rápida
capacidad de regeneración.
Finalmente, es interesante destacar que existen lesiones
histológicas en hígado que usualmente no expresan
síntomas y el órgano disfunciona tardíamente como son:
la infiltración grasa, la fibrosis con su principal
consecuencia que es la hipertensión portal y la
sobrecarga de hierro.
Como resumen se puede concluir que:
a) Es necesario distinguir las anormalidades
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hepáticas y humorales de las enfermedades
hepáticas sin síntomas, siendo su frecuencia del
20 al 36% de la población. Éstas no expresan
síntomas a lo largo de su historia natural salvo que
excepcionalmente se compliquen.
b) Hay enfermedades hepáticas de benigna
historia natural que no evidencian síntoma alguno.
En el caso de las hepatitis virales su diagnóstico es
retrospectivo por el hallazgo de anticuerpo.
c) Un número importante de enfermedades
hepáticas son de inicio asintomáticas (pre-sintomáticas). Este grupo es el que suscita mayor
interés en su diagnóstico ya que el mismo tiene
usualmente una connotación terapéutica.
d) La transaminasas elevadas, los marcadores
virales positivos y la ecografía son los métodos
diagnósticos más comunes para su detección.
e) Las enfermedades asintomáticas del hígado
más frecuentes son la infección HCV y el NASH.
f) La detección precoz posibilita el recurso
terapéutico que puede modificar su historia
natural, sin embargo en algunas no está
definidamente establecido.
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