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Ossining Open Door 165 Main Street Ossining, NY 10562 Tel (914) 941-1263 Fax (914) 941-8626 Port Chester Open Door & School Based Health 5 Grace Church Street Port Chester, NY 10573 Tel (914) 937-8899 Fax (914) 937-7932 Sleepy Hollow Open Door 80 Beekman Avenue Sleepy Hollow, NY 10591 Tel (914) 631-4141 Fax (914) 631-1867 Mt. Kisco Open Door 30 West Main Street Mt Kisco, NY 10549 Tel (914) 666-3272 Fax (914) 666-3287 Brewster Open Door 155 Main Street Brewster, NY 10509 Tel (845) 279-6999 Fax (845) 279- 0908 AUTORIZACION PARA LA DISTRIBUCION DE INFORMACION MÉDICA Autorizo la distribución de información relacionada con mi cuidado de salud y tratamientos en Open Door Family Medical Centers, Inc. a ser divulgada de acuerdo con las leyes del Estado de Nueva York y bajo las Reglas de Privacidad de Información de Salud (HIPAA). Yo autorizo y dimito toda obligación y responsabilidad legal al personal, empleados, o representantes de Open Door Family Medical Centers, Inc., para divulgar información de los registros médicos de: NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________________________________________________________ # DE REGISTRO MEDICO: ___________________________________ DIRECCION DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Calle #Apartamento Cuidad Estado Zona Postal FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ # SS:_________________________ TEL. CASA:_________________________ TEL. CELULAR: _____________________ ENVIE AL INDIVIDUO O ORGANIZACIÓN QUE ESTA INSCRITO ABAJO a la dirección indicada arriba: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DIRECCION TELEFONO Divulgue la siguiente información (seleccione todos que los apliquen): ________APUNTES DE VISITA ________ VACUNAS ________EXAMENES FISICOS ________PRENATAL ________TRATAMIENTO DE DROGAS/ALCOHOL ________PATOLOGIA (Citología/Biopsias) ________VIH ________EXAMENES DIAGNOSTICOS (Laboratorio, Rayos X etc.) ________SALUD MENTAL ________DENTAL ________OTRO (Especifique)___________________________ Motivo por el cual solicita que copias sean divulgadas: ________________________________________________________________________________________________ Incluyendo los registros desde (Fecha) _____________________________________________________ a (Fecha) _________________________________________________ Si la parte solicitada del archivo médico contiene información psiquiátrica, tratamiento de drogas o alcohol, o de VIH, usted tiene que dar su autorización, escribiendo sus iniciales al lado de una o dos de las siguientes opciones: ________ Yo entiendo que si mis registros contienen información relacionada a psiquiatría, drogas o alcohol, dicha información será divulgada de acuerdo a lo establecido en esta autorización. Esta autorización es protegida por el Título 42 del Código de Regulaciones Federales. De acuerdo con el Título 42, cualquier persona que recibió la información del registro de estos pacientes, no puede compartir esta información a nadie sin mi permiso escrito. ________ Yo entiendo que si mis registros contienen información confidencial relacionada al VIH, dicha información será divulgada de acuerdo a lo establecido en esta autorización y requerirá una autorización adicional (NYS DOH-2557), la cual se requiere para las divulgaciones cuando mis registros médicos contienen información relacionada con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) incluyendo, pero no limitado para probar los resultados y el hecho de que la prueba fue tomada. Esta autorización se caducara automáticamente en un (1) año después de la fecha de la firma o la fecha ________________ inscrita aquí, menos de un año del día de mi firma. Yo entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Yo entiendo que si revoco esta autorización, tengo que hacerlo por escrito y presentarla al Departamento de Archivos Médicos de Open Door Family Medical Centers, Inc. Yo entiendo que la revocación no se aplicará a información que ya haya sido divulgada de acuerdo con esta autorización. _________________________________________________________________ Firma de Paciente o Representante ______________________________________________________________________ Dirección del Solicitante, si no es el Paciente _________________________________________________________________ Relación al Paciente ______________________________________________________________________ Fecha _________________________________________________________________ Testigo Office Use Only __________________Photo ID ________________Payment Received ___________________________________Processed by (Medical Records Staff Name) Comments: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Revisado 6 2013
