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EVALUACIÓN ECONÓMICA PARA CLÍNICOS
Evaluación económica en medicina
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José Antonio Sacristán , Vicente Ortún , Joan Rovira , Luis Prieto
y Fernando García-Alonsod, por el Grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid. España.
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
d
Agencia Española del Medicamento. Madrid. España.
b
c
Éste es el primer artículo de una serie titulada «Evaluación
económica para clínicos», cuyo objetivo es revisar los fundamentos, métodos y aplicaciones de la evaluación económica de intervenciones sanitarias, con una orientación eminentemente práctica y dirigida al profesional sanitario. El
presente artículo analizará 2 de los conceptos utilizados
más frecuentemente en el ámbito de la economía: la eficiencia y el coste de oportunidad. Además, como artículo
introductorio, planteará algunas reflexiones sobre la utilización del criterio de eficiencia en el establecimiento de prioridades sanitarias y sobre la posible utilidad de la economía
en la práctica clínica. Los siguientes artículos tendrán una
orientación más metodológica. Su objetivo será exponer de
forma sencilla los principales componentes de una evaluación económica, con el fin de familiarizar a los médicos con
las técnicas de evaluación. Tratarán sobre la medida de los
costes y los resultados sanitarios, los fundamentos del análisis coste-efectividad, las características de los principales
métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas y
el análisis de la incertidumbre. La serie se cerrará con un
artículo sobre cómo utilizar las evaluaciones económicas,
desde el punto de vista de la política sanitaria, de la investigación y de la asistencia.
Los conceptos de coste de oportunidad y eficiencia
En los últimos años, los razonamientos económicos se han
ido incorporando al campo de la salud, debido a que sus
premisas son enteramente aplicables a lo que hoy ocurre en
los sistemas sanitarios de nuestro entorno1. En primer lugar,
los recursos son escasos. Aunque cada vez se gasta más en
salud, la necesidad tiende a ser ilimitada. Suele suceder
que cuanto más sana es la sociedad mayor es la demanda
de asistencia médica, y cuanto mayor es el progreso médico
alcanzado mayor es el coste de obtener mejoras adicionales. En segundo lugar, cuando los recursos son escasos, es
necesario decidir cuál es la mejor forma de gastarlos. Finalmente, cuando los recursos se utilizan de una forma determinada, se pierde la opción de utilizarlos de otra.
Utilizar los recursos de una forma determinada siempre implica un sacrificio. Para los economistas, el concepto de
coste siempre lleva implícito el significado de renuncia. El
Palabras clave: Economía. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluación.
Key words: Economics. Cost. Efficiency. Medicine. Assessment.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y José Antonio
Sacristán (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristán.
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. España.
Correo electrónico: sacristá[email protected]
Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 5-11-2003.
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«coste de oportunidad» se define como el valor de la mejor
opción a la que se renuncia cuando se realiza una
elección2. O dicho de otra forma, es lo que se podría hacer
y no se hace, porque se hacen cosas menos adecuadas3.
Precisamente, la economía trata de asegurar que los beneficios obtenidos al seleccionar una opción sean mayores que
los que se habrían obtenido con otras.
Las técnicas de evaluación económica utilizan la teoría económica para facilitar la elección de intervenciones alternativas cuando los recursos son escasos, es decir, ayudan a
priorizar. El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la
base teórica de las evaluaciones económicas4,5. En general,
un proceso de producción es eficiente si no hay otro proceso que permita producir más con los mismos recursos. En
el ámbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el máximo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho
objetivo se consigue cuando el resultado obtenido con la
opción elegida es al menos tal alto como el coste de oportunidad). También se es eficiente cuando, comparando opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos
costosa.
Dos son las características que definen una evaluación económica. La primera es la medida de los costes y de las consecuencias de las actividades. No podremos decir si algo es
caro o barato si antes no conocemos qué estamos comprando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un determinado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no
conocemos su precio4. La segunda característica tiene que
ver con el propio objetivo de cualquier evaluación: la elección. Evaluar es comparar y se compara para elegir. Teniendo en cuenta ambos elementos, la evaluación económica se
ha definido como «el análisis comparativo de cursos alternativos de acción basándose en sus costes y sus consecuencias»4.
El siguiente ejemplo, muy sencillo, muestra un problema
que puede abordarse mediante una evaluación económica.
Imaginemos que existen 2 opciones. La opción A produce
una esperanza de vida adicional de 5 años y la B, de 10
años; es decir, esta última produce un resultado más favorable. Sin embargo, B también es más cara: el coste de A
es de 3.000 € y el de B, de 8.000 €. Ante un presupuesto
fijo de, por ejemplo, 600.000 €, ¿cuál de las 2 opciones deberíamos elegir, utilizando el criterio de eficiencia? Como
puede apreciarse en la tabla 1, cada año de vida logrado
con A tendría un coste de 600 €, mientras que el coste de
TABLA 1
Ejemplo de análisis económico
Opción A Opción B Incremento
Coste (€)
Supervivencia (años)
Coste-efectividad
Años de vida conseguidos con 600.000 €
3.000
5
600
1.000
8.000
10
800
750
5.000
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TABLA 2
Tipos de análisis utilizados en una evaluación económica
Tipo de análisis
Medida de los costes
Reducción de costes
Unidades monetarias
Coste-efectividad
Unidades monetarias
Coste-utilidad
Unidades monetarias
Coste-beneficio
Unidades monetarias
Medida de los resultados
No hay diferencias en
los resultados
Unidades clínicas
habituales
(p. ej., curas
logradas,
complicaciones
evitadas, años de vida
ganados)
Cantidad y calidad de
vida (años de vida
ajustados por calidad)
Unidades monetarias
cada año de vida con B sería de 800 €. Con el presupuesto
dado, A produciría una ganancia de 1.000 años de vida,
mientras que con B lo sería de 750. Por tanto, podría afirmarse que A es una opción más eficiente que B, ya que,
con el mismo presupuesto, genera un mayor beneficio (250
años más de vida). Puesto que la opción B es más eficaz
pero también más cara, alguien podría preguntarse cuál sería el coste de cada año de vida adicional obtenido con la
opción B. Puesto que ésta produce 5 años más de vida que
A, con un coste extra de 5.000 €, el coste de cada año adicional de vida obtenido con B sería de 1.000 €. La pregunta siguiente sería si se trata o no de un coste aceptable por
conseguir esa mayor eficacia. Esta pregunta se analizará
con detalle en uno de los artículos de la serie.
La evaluación anterior es un ejemplo de un tipo de análisis
denominado «coste-efectividad». Este método se caracteriza porque los resultados sanitarios se expresan en forma de
unidades habitualmente utilizadas en la clínica. Los resultados pueden medirse como variables intermedias (reducción
de la presión arterial, curas logradas, complicaciones evitadas y otras) o finales (vidas salvadas, años de vida ganados,
por ejemplo). Un requisito para poder aplicar este tipo de
análisis es que los efectos de las opciones comparadas se
midan en las mismas unidades.
Además del análisis coste-efectividad, existen otros 3 tipos
de análisis (tabla 2), que se diferencian en la forma en que
se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes
se miden en unidades monetarias). El análisis coste-utilidad
es un tipo especial de análisis coste-efectividad en el que
los resultados sanitarios se miden como años de vida ajustados por calidad. La ventaja de éstos es que permiten incorporar, en una sola medida, cambios en la esperanza y
en la calidad de vida.
En el análisis coste-beneficio, tanto los costes como los resultados sanitarios se miden en unidades monetarias. Se
trata del tipo de análisis económico más genuino y el preferido por muchos economistas de la salud, ya que permite
calcular cuál es la opción con mayor beneficio (valor actual
neto) global. Su principal problema es la dificultad para expresar en unidades monetarias las ganancias en salud.
El análisis de reducción de costes (o de comparación de
costes) es el tipo de análisis más sencillo y se utiliza cuando,
independientemente de las unidades en que se midan los
resultados sanitarios, éstos son idénticos en las distintas opciones comparadas. En tal caso, parece obvio que el criterio
de decisión racional es seleccionar la opción menos costosa.
En los próximos artículos de la serie se revisará con cierto
detalle el análisis coste-efectividad, ya que se trata del tipo
de análisis empleado con más frecuencia. Además, al expresarse los resultados como variables clínicas, es un méto-
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do que resulta más cercano al profesional sanitario. En la
serie también se harán múltiples referencias al análisis costeutilidad, puesto que presenta muchos puntos en común con
el coste-efectividad y sus unidades, los años de vida ajustados
por calidad, empiezan a ser muy utilizados en artículos médicos. La serie no revisará los análisis de reducción de costes ni
de coste-beneficio. El primero por su simplicidad y el segundo porque es un método poco utilizado.
El médico ante la economía
A menudo se afirma que a los médicos no les interesan los
temas económicos e incluso que sienten cierta aversión por
ellos. Hay varias razones que pueden explicar esta actitud.
En primer lugar, se argumenta la existencia de un conflicto
ético. Los intereses de los pacientes podrían verse perjudicados si el médico tuviera en cuenta aspectos económicos,
ya que, a veces, las intervenciones más eficientes no son
las más eficaces. Esto representaría un conflicto entre el interés del médico y el del gestor. La prioridad del primero,
según la tradición hipocrática, es hacer todo lo posible por
cada uno de sus pacientes, es decir, conseguir la máxima
eficacia, en el paciente concreto al que está tratando, según
una ética individual, basada en el principio de beneficencia.
Por otro lado, la prioridad del gestor es conseguir la máxima
salud para el conjunto de la población a partir de los recursos disponibles, según una ética colectiva, basada en el
principio de justicia. Desde esta última perspectiva, propia
de los sistemas sanitarios financiados públicamente, podría
ser necesario sacrificar parte de los recursos dedicados a
un paciente concreto, si ello beneficiase al conjunto de pacientes. No resulta fácil que el médico asuma este tipo de
planteamientos porque piensa que las consideraciones económicas pueden mermar su libertad clínica6. Además, el
médico cree, o se le hace creer, que los costes son un tema
relevante en el área de la gestión sanitaria, pero no en la
asistencial. Muchos artículos que tratan sobre economía de
la salud empiezan afirmando que los gestores sanitarios se
enfrentan al problema de reconciliar una demanda creciente con unos recursos limitados. Se da por hecho que la priorización de los recursos sanitarios no incumbe a los médicos. No es extraño, por tanto, que éstos asuman que los
temas económicos no son cosa suya, máxime si los únicos
mensajes que recibe del gestor le hablan repetitivamente
sobre los costes y poco o nada sobre los resultados conseguidos. El médico sabe muy bien que las intervenciones
más baratas pueden no ser las más eficientes.
Sin embargo, la afirmación de que el médico no está interesado por los costes es, probablemente, una simplificación.
La eficiencia sí incumbe al médico. No es cierto que éste no
tenga en cuenta los costes en sus decisiones. Lo hace cuando, por ejemplo, decide cuál de los pacientes más graves ingresará en la única cama disponible en la unidad de cuidados intensivos, cuando no solicita una resonancia magnética
a todos los pacientes con cefalea, cuando decide cuánto
tiempo dedicará a cada paciente o si su tiempo lo dedicará a
sus pacientes o a formarse o a formar residentes, o incluso a
su familia7. En todos estos casos, el médico es consciente de
que, al igual que su propio tiempo, los recursos sanitarios
son limitados. Y es consciente del sacrificio que supone toda
decisión, es decir, del coste de oportunidad. El problema es
que estas decisiones sobre priorización son más o menos
implícitas. Algún autor ha apuntado que al médico puede resultarle incómodo cuantificar sus juicios de valor8.
Respecto al conflicto ético, puede haber tensión entre el
médico y el gestor, entre los principios de beneficencia y de
justicia. Pero el conflicto no es tan frecuente como parece.
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Es hora de acabar con la caricatura que presenta al médico
ante la continua disyuntiva ética de elegir entre la opción
más eficaz (y menos eficiente) o la más eficiente (pero menos eficaz). Muchas veces las opciones más eficaces son
también las más eficientes. En tales casos, no existe ningún
conflicto.
El problema aparece cuando la opción más eficaz no coincide con la más eficiente. Es entonces cuando el médico
debe tener en cuenta su responsabilidad en la asignación
eficiente de los recursos y ser al menos consciente del coste
de oportunidad que cada una de sus elecciones supone. No
tener en cuenta dichos costes significaría no tener en cuenta los sacrificios impuestos a otros pacientes, y eso es precisamente lo no ético en un sistema sanitario cuyo objetivo es
proporcionar la mejor salud a todos los pacientes9. La evaluación económica ayuda a que las decisiones se tomen
con más información y de forma más explícita. Y decidir
con mejor información no merma la libertad clínica, sino
que la aumenta. El problema de reconciliar una demanda
creciente con unos recursos limitados no es sólo de los gestores. ¿Cómo es posible que el objetivo del médico (mejorar
la salud de sus pacientes) no coincida con el objetivo del
sistema sanitario (mejorar la salud de la población)? En los
sistemas públicos, los recursos que se dedican a sanidad
responden a una decisión social. El problema, por tanto, es
de toda la sociedad e incumbe de forma muy particular a
los médicos.
El camino de la medicina hacia la eficiencia
Para el médico, el camino hacia la eficiencia ya ha empezado, aunque será un camino largo. Eficacia, efectividad y eficiencia son los 3 conceptos en los que la medicina ha ido
haciendo hincapié en los últimos años10. La eficiencia es el
último eslabón de la cadena (tabla 3). El camino hacia la
eficiencia pasa por la eficacia y por la efectividad11. Utilizar
sólo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada
es, en sí mismo, una forma de ser eficientes. Por tanto, lo
primero que hay que asegurar es que las intervenciones
disponibles son beneficiosas para los pacientes, lo cual requiere seguir realizando ensayos clínicos y asegurando que
todas las intervenciones presentan una relación riesgo/beneficio favorable.
También hay que cerciorarse de que se utilizan las opciones que funcionan mejor en la práctica clínica y que se emplean de forma apropiada en los pacientes adecuados. El
camino hacia la eficiencia pasa por la efectividad. Hay que
fomentar la realización de más y mejores estudios pragmáticos cuyo objetivo no sólo sea evaluar los efectos de las intervenciones en la práctica clínica habitual, sino también
responder a preguntas tales como por qué, cómo, cuándo o
para qué se emplea cada opción12.
La aplicación del criterio de eficiencia por el médico representa el final del camino. El médico puede practicar una
medicina eficiente tomando sus decisiones con la mejor información posible. La responsabilidad del gestor es proporcionar al médico información completa, de la máxima calidad, y la de éste, utilizarla de la forma idónea. Es el médico
TABLA 3
Eficacia, efectividad y eficiencia
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Concepto
Pregunta a la que pretende responder
Método de estudio
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
¿Puede funcionar?
¿Funciona?
¿Compensa económicamente?
Ensayo clínico
Estudio pragmático
Evaluación económica
quien debe, a través de diagnósticos adecuados y el conocimiento de sus pacientes, decidir cuál es la mejor opción terapéutica, y el coste-efectividad es uno más de los datos
con los que cuenta para decidir su elección. A mejor información, mejores decisiones. Nada más alejado de la pérdida de libertad clínica.
Por lo tanto, para ser eficiente hay que contar con buena información, y para ello se debería fomentar la cultura de la
evaluación económica y facilitar el acceso de los clínicos a
ella. El entorno sanitario está en fase de transformación y el
proceso de decisión clínica cada día es más complejo. A
menudo, el problema es el exceso de información. Los análisis económicos raramente se incluyen en las guías de
práctica clínica13 y, cuando aparecen, se echan de menos
los matices. Afirmar que una opción es más eficiente que
otra suele ser una simplificación. El paciente estándar no
existe. Las guías clínicas deberían informar sobre cuáles
son las estrategias ineficientes, sobre lo que cuesta conseguir cada resultado, haciendo explícitas las relaciones entre
beneficios y costes y matizando en qué subgrupos de pacientes es más eficiente una opción que otras. Ésta es la información que le puede resultar útil al médico.
El futuro
Existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopción
del criterio de eficiencia como elemento de priorización en
sanidad. Son varios los países que tienen en cuenta el coste-efectividad de las nuevas intervenciones sanitarias en sus
decisiones sobre la financiación pública14,15. Cada vez es
más frecuente que, junto a las variables clásicas de eficacia, seguridad o calidad, se evalúe la eficiencia, y empieza a
ser común que las revistas clínicas publiquen evaluaciones
económicas, y términos como coste-efectividad o coste-utilidad empiezan a resultar familiares al médico16.
Algunos defensores de la medicina basada en la evidencia siguen pensando que el deber del clínico es identificar las opciones más eficaces y aplicarlas a sus pacientes individuales,
independientemente del coste17. Algunos economistas y gestores propugnan que los médicos deben adoptar cuanto antes el criterio de eficiencia en sus decisiones, argumentando
que una toma de decisiones basada exclusivamente en la eficacia provoca la ineficiencia en la asignación de recursos sanitarios18. Pero en el camino hacia la eficiencia las prisas no
son buenas. El problema, como decía Cochrane, es que «hay
demasiados economistas entusiastas que desean suponer
que todos los tratamientos médicos tienen una eficacia del
100% y se aplican con una efectividad del 100%, con el fin
de justificar sus propias prisas por optimizar los servicios»8.
Es hora de que médicos y economistas dejen de poner el
acento en sus diferencias y busquen los puntos de encuentro. Quizá todos estemos de acuerdo en lo siguiente: a) que
el médico tiene mucho que decir en las decisiones sobre
asignación de recursos; b) que el camino hacia la eficiencia
pasa por la eficacia y la efectividad; c) que la adopción del
criterio de eficiencia no significa la pérdida de la libertad clínica. Dicho criterio debe ser un elemento más a tener en
cuenta en la toma de decisiones, pero en ningún caso sustituir al juicio clínico; d) que el médico tiene que ir familiarizándose con los estudios de evaluación económica y que
sería de gran ayuda que tales estudios se incorporasen de
forma sistemática en las guías de práctica clínica; e) que
cuando los recursos son escasos, como ocurre en nuestro
sistema sanitario, una parte de ellos debe dedicarse a la
evaluación6, y f) que es conveniente que los médicos participen en la evaluación y que se reconozca la importancia
del tiempo que dedican a esta tarea.
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Confiamos en que los siguientes artículos de la serie contribuyan a que los clínicos se familiaricen un poco más con
los métodos de evaluación económica de intervenciones sanitarias. Tales métodos tienen muchos puntos en común
con los de investigación clínica, pero presentan algunas características diferenciales, que se analizarán con detalle a lo
largo de la serie.
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