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Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacepinas
Paciente femenino de tercera edad, autovalente,
adicción a benzodiacepinas
Margoth Aguirre1, Claudia Sifri2
Resumen:
Paciente sexo femenino de 67 años de edad, Hipertensión arterial, Dislipidemia, EPOC tabáquico, consumo de benzodiacepinas. Actualmente vive sola, recibe una pensión asistencial
mínima y mantiene una relación más bien distante con sus
hijos, autovalente, participa en grupo comunitario de adultos
mayores.
El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el año 2004, cuando
fallece su hijo con el que mantenía una relación muy estrecha;
en junio del mismo año se le diagnostica un duelo, se agrega el
diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado.
Se mantiene en tratamiento farmacológico y se agrega psicoterapia de apoyo.
En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta suspender el fármaco y acude al servicio de urgencia con síndrome
de abstinencia.
En el último control, octubre 2015, luego de realizar una consejería amplia donde se abordó los efectos secundarios del uso
prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivación y
la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente, se
acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnóstico.
Palabras clave: Síndrome de abstinencia, duelo, rasgos dependientes de personalidad.
Elderly female patient, autonomous,
addiction to benzodiazepines
Summary:
Female patient 67 years old, hypertension, dyslipidemia, COPD,
smoking, consumption of benzodiazepines. She now lives alone,
receives a minimum pension and healthcare, has a rather distant relationship with their children; autonomous, participates
in a community group of older adults.
She begins benzodiazepine in 2004, when his son -with whom
she had a close relationship-, dies. In June, the same year, he
was diagnosed as living a duel, and then is added Moderate
Depressive Episode.
It remains in drug treatment, and supportive psychotherapy is
added.
In September 2015 the patient decides on its own to suspend
the drug, and go to the emergency department with withdrawal.
At the last, in October 2015, after conducting an extensive
counseling where the side effects of prolonged use of benzodiazepines was addressed, assessing motivation and stage of
Prochaska where the patient was, he agrees to a treatment according to diagnosis.
Keywords: Withdrawal, mourning, dependent personality traits
Caso clínico:
L.P.T, es una paciente sexo femenino de 67 años de edad, en
control en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Dr. Carlos Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Dentro de sus antecedentes mórbidos destaca: Hipertensión arterial, Dislipidemia, EPOC tabáquico, Gonartrosis, intolerancia a
la glucosa, trastorno ansioso crónico y dependencia al consumo
de benzodiacepinas. No destaca alergia a ningún fármaco.
Antecedentes familiares: Madre (HTA y depresión) padre (EPOC
e IAM) ambos fallecidos.
Antecedentes gineco-obstétricos: 3 gestas, 3 partos, 0 abortos,
menarquia a los 12 años y menopausia a los 40 años.
Los fármacos que usa en la actualidad son losartan, aspirina,
salbutamol SOS, paracetamol SOS, metformina, sertralina y alprazolam.
En su historia familiar, se destaca una paciente adulto mayor,
viuda desde el año 2014, su marido aquejado de una DM insulinorequiriente, Hipertensión arterial y accidente vascular
secuelado, estuvo a su cuidado alrededor de 13 años, desde el
año 2001 al 2014, año en que fallece, tuvo 3 hijos, 2 varones y
1. Médico Familiar. Tutor Clínico Universidad Finis Terrae. Médico Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar,
Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.
2. Médico Familiar. Tutor Clínico Universidad Finis Terrae. Médico Hospital Félix Bulnes, Consultorio Adosado de Especialidades. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos
Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.
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Figura Nº1
Genograma familiar
1 mujer. Su segundo hijo fallecido en el año 2004 a los 32 años
de edad, producto de un accidente de tránsito.
En la actualidad vive sola, recibe una pensión asistencial mínima
y mantiene una relación más bien distante con sus hijos; autovalente, participa en grupo comunitario de adultos mayores,
acude a gimnasia y baile entretenido una vez por semana, estos
tres últimos constituyen su red de apoyo junto al CESFAM que le
brinda los cuidados en salud. Con respecto a su familia extensa
tampoco mantiene contacto con hermanos o sobrinos. (Fig. 1)
El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el año 2004, cuando
fallece su hijo con el que mantenía una relación muy estrecha.
En junio del mismo año se le diagnostica un duelo e ingresa al
Programa de Salud Mental del CESFAM, en septiembre se agrega el diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado y se prescribe fluoxetina 40mg al día y Diazepam 10 mg ½ comprimido en
la noche, se aumenta progresivamente la dosificación del diazepam hasta llegar a 15 mg al día en diciembre del mismo año.
Se mantiene en tratamiento farmacológico y se agrega psicoterapia de apoyo; en mayo del 2005 se indica inicio de deshabituación progresiva del diazepam y se agrega amitriptilina a su
terapia, 12,5 mg en la noche.
Sin embargo paciente no acoge la indicación y mantiene el
consumo de diazepam en la misma cantidad hasta julio del
año 2010 en que se cierra el caso por depresión por remisión
de síntomas depresivos y se cambia el diagnóstico a Trastorno Ansioso Crónico, Duelo Patológico, Rasgos dependientes de
Personalidad y Dependencia al consumo de Benzodiacepinas
manteniendo tratamiento con amitriptilina 50mg en la noche y
diazepam 10 mg en la noche, en este momento paciente rechaza el uso de fluoxetina o sertralina y la psicoterapia de apoyo.
En febrero del 2014 se indica nuevamente a la paciente el
inicio de la suspensión progresiva del diazepam a lo que accede,
se indica disminuir ¼ cada 2 semanas, sin embargo, su marido
fallece en el intertanto y la paciente no se ve capaz de continuar con el objetivo planteado, por lo que nuevamente vuelve a
la dosis habitual de consumo. En marzo del 2015 se presenta
un desabastecimiento de diazepam por parte del Servicio de
Salud y se cambia terapia a alprazolam 0,50 mg, 1 en la noche,
paciente nota el cambio y por su cuenta compra alprazolam en
la feria y toma 1-1/2 comprimidos.
En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta suspender el fármaco y acude al servicio de urgencia con síndrome
de abstinencia (sudoración, palpitaciones, taquicardia, angustia,
insomnio y temblores) siendo estabilizada y en las indicaciones
al alta se indica continuar uso de alprazolam 0,50mg 2 comprimidos en la noche.
En el último control, octubre 2015, luego de realizar una
consejería amplia donde se abordó los efectos secundarios del
uso prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivación
y la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente,
se acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnóstico de
trastorno ansioso crónico, con Sertralina, partiendo con dosis
bajas y aumentar progresivamente según tolerancia, e iniciar
el retiro progresivo del alprazolam de ¼ del comprimido cada
mes, con apoyo de psicoterapia y controles periódicos por el
equipo tratante.
Antecedentes teórico-empíricos:
El trabajo a continuación consiste en la presentación de un caso
clínico en relación a fármaco-dependencia de Benzodiacepinas.
A partir de esto, se expone en primera instancia un recabo de
información respecto a la temática, para finalmente relacionar
con el caso.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2016, XXXIII, (S), 51 - 56
Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacepinas
En cuanto al concepto de farmacodependencia.7 la define como:
“una forma especial de adicción derivada del consumo reiterado de fármacos de cualquier sustancia que sirva para prevenir,
curar, aliviar la enfermedad o para reparar sus consecuencias.
Es un trastorno conductual en el cual como resultado de los
efectos biológicos de una determinada sustancia una persona
tiene disminuido el control sobre el consumo” 7.
Los compuestos de acción corta tienen mejores resultados
como hipnóticos, mientras que los de larga duración se prefieren por sus efectos ansiolíticos. Si tiene como objetivo usar un
efecto ansiolítico se puede recomendar una BZD de vida media
intermedia a larga en dosis única. Cuando se busca un efecto
hipnótico se puede emplear una absorción rápida y eliminación
lenta (diazepam) una o dos horas antes de dormir7.
Dentro de esto, se considera tres constantes que siempre
coinciden:
1. Existencia de un producto o compuesto psicoactivo (si
altera alguna función del SNC, si provoca cambios perceptuales en el humor, en la cognición o en la conducta)
cuyos efectos son considerados merecedores de ser reexperimentados;
2. la instauración de un condicionamiento de tipo operante, el cual el fármaco actúa como elemento reforzador; y
3. la presencia de diversos estímulos que se presentan simultáneamente en la administración de la sustancia, y
pueden quedar asociadas a ellas o sus efectos.
“Tanto el clonazepam como el diazepam son drogas con una
semivida de eliminación prolongada (más de 24 horas). La larga
permanencia de las BZD en nuestro sistema puede representar
un problema. El diazepam por ejemplo, puede alcanzar semividas de eliminación superiores a las 100 horas [...] Con el fin
de evitar o reducir la dependencia provocadas por las BZD se
deben indicar en dosis mínimas eficaces, así como cursos cortos
e intermitentes de tratamiento. Se debe informar al paciente
que de 2-3 semanas de tratamiento se debe conseguir la eliminación total de los síntomas, pues no se reciben beneficios
adicionales al prolongar el tratamiento7. (Tabla 1)
Dichos estímulos pueden ser internos (tristeza, estrés) o externos, (encuentro con amigos). Los efectos reforzadores son
los responsables de la actividad de gran parte de las sustancias
adictivas y están relacionadas con sistemas dopaminérgicos
originados en el área Tegmental Ventral y se conectan con el
Núcleo Acumbens, de forma directa o indirecta, con la corteza
límbica, el pálido Ventral y la corteza pre frontal, lo que constituye el haz pro encefálico medial.
Respecto a las Benzodiacepinas [BZD], se diferencian en su farmacocinética, lo cual constituye la característica clínica más
relevante para su elección. Así, pueden clasificarse según su semivida de eliminación plasmática en 4 grupos7. :
• Compuestos de duración ultracorta (semivida menor a 6 horas)
• Compuestos de duración corta (semivida menor a 12 horas)
• Compuestos intermedios (semivida entre 12 a 24 horas)
• Compuestos de acción larga (semivida mayor a 24 horas)
Como refiere Bustos (2000), las BZD producen una serie de
efectos farmacológicos activando receptores muy específicos
del cerebro, receptores que forman parte del principal sistema
receptor/ neurotransmisor que es inhibidor del SNC el ácido
amino butírico (GABA). Hay factores de riego que Dependen de
la Droga (propiedades intrínsecas del fármaco, factores cinéticos, disponibilidad) y factores que Dependen del Individuo
(biológicos, edad, comorbilidad)12.
También, el uso inapropiado de BZD se relaciona a cuadros de
abuso y dependencia; tal como están descritos para otras sustancias adictivas existe el riesgo que con una prescripción inadecuada los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten
las dosis sin comunicarlo al médico, entre otras razones por la
tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto), que
estas generan.
En Chile, la auto medicación el abuso y la dependencia de las
BZD se identificaron como un problema de salud pública des-
Tabla Nº1
Riesgo de dependencia en relación con la duración del tratamiento
(López, 2010)
Menos de cuatro meses
Ninguna
De 5 a 12 meses
5 a 10%
De 2 a 4 años
25 a 45%
De 6 a 8 años
alrededor de 25%
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de la década de 1980-89, cuando se detectaron prevalencias
alarmantes del consumo de estas sustancias sin indicación
médica11. Las benzodiacepinas constituyen uno de los medicamentos más prescritos en la práctica médica. La prevalencia del
consumo de benzodiazepinas estimada en la población general
presenta grandes variaciones entre los países, pero en general se
mantiene en tasas elevadas. Entre el 10 y el 20% de la población
de los países occidentales reconoce el consumo de benzodiacepinas en el último año1. En Chile, un estudio poblacional en
Santiago encontró una prevalencia anual en el uso de psicofármacos de 31,4% siendo mayor en mujeres que en hombres
(38,9% vs 22,8%). Un 42,9% de la población había consumido
alguna vez en su vida BZD y un 4,1% podía considerarse como
dependiente a las BZD, un porcentaje tres veces más alto que el
promedio mundial2,11. En más de 60% de los casos la indicación
de la duración del tratamiento era indefinida. El uso persistente, considerado como uso diario por más de un año, alcanzaba
5,9%, mientras 3,3% cumplía criterios de dependencia. Datos
de esta índole condujeron a instaurar políticas para el control
de la venta de benzodiacepinas, las cuales se iniciaron con la
promulgación del Decreto Supremo Nº 15.069 del año 1993 del
Ministerio de Salud, que instauró la Receta Médica Retenida,
decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenzó
el control del expendio de benzodiacepinas en todas las farmacias del territorio nacional11.
Según datos del CONACE, el uso de tranquilizantes es siempre
mayor en mujeres, y aumenta persistentemente con la edad:
de cada 4 mujeres usa tranquilizantes entre 45 y 64 años; en
la población escolar el consumo de tranquilizantes se triplica
entre octavo básico y 4° Medio.
La dependencia a BZD no es un fenómeno inocuo2. Existen razones para sospechar que el consumo crónico de altas dosis
de estos fármacos se asocia un mayor riesgo de demencia en
pacientes de la tercera edad, con las repercusiones obvias para
la salud mental la calidad de vida y el grado de independencia
de este grupo etario (Olivera, 2009).
El uso de psicofármacos en la atención primaria (APS) en todo
el mundo está bien documentado. Una proporción importante
de las BZD son indicadas por médicos de APS, siendo estos fármacos depresores del sistema nervioso central con propiedades
hipnóticas, ansiolíticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes, anestésicas y anti pánico, deben ser usados apropiadamente, durante periodos breves y con información clara acerca de
posibles efectos secundarios9,11,7. Los médicos suelen ser los que
inician la prescripción de estos fármacos y luego el paciente
continúa con patrones de uso y automedicación, olvidando que
estos medicamentos poseen el riesgo de crear dependencia,
tolerancia y posibilidad de inducir síntomas de abstinencia11,7,8.
Respecto al efecto Hipnótico las necesidades de sueño varían
entre individuos y tienden a disminuir con la edad. Los adultos
duermen menos que los niños y los hombres menos que las mujeres. Las BZD causan una sensación de sueño profundo y reparador. En general, disminuyen la latencia del sueño y el número
de despertares por lo que aumentan el tiempo total de sueño.
Se puede decir que el insomnio vespertino es ansioso y el matutino depresivo. No se recomienda en insomnio crónico el uso de
Hipnóticos, sino indicar Higiene del sueño. La abstinencia puede
tener efectos más graves en los consumidores de fármacos de
absorción rápida. La farmacodependencia es inversamente proporcional al tiempo de vida media. Las BZD son las sustancias
de mayor uso en intentos suicidas8.
Las indicaciones principales de estos medicamentos son para el
tratamiento de la ansiedad y del insomnio, entre otras indicaciones están el síndrome de agitación psicomotora, síndrome
convulsivo, movimientos anormales y síndrome de deprivación
de alcohol y drogas1,9,13,11,12. Los síntomas y signos de abstinencia
de BZD en dosis elevadas, incluyen: ansiedad, temblores, insomnio, pesadillas, anorexia, nauseas, vómitos hipotensión postural,
convulsiones, síndrome confusional, hiperpirexia y muerte. El
cuadro suele aparecer 24 a 48 horas después de cesar uso BZD
de vida media corta o entre 3 a 8 días de uno de vida media
larga. Se asume que la probabilidad de aparición de los efectos
de retirada aumenten a dosis altas y además sugieren que hay
un umbral desde el que los síntomas de retirada son mucho
menos probables.
La mayor duración de los tratamientos con BZD predispone a la
aparición de efectos de retirada. Respecto a la retirada podría
ocurrir (Tabla 2)2.
En relación al tratamiento1, refiere tres etapas:
4. Desintoxicación: (en pacientes que siguen manteniendo
dosis terapéuticas por largo tiempo, pacientes con dosis supraterapeuticas y pacientes politoxicómanos).
La dosis debe disminuirse el primer 50% en forma relativamente rápida, el siguiente 25% en forma más lenta y el
último 25% en forma muy lenta. Existen tratamientos psicológicos de apoyo para reducir los niveles de ansiedad. Los
resultados han sido poco esperanzadores.
5. Prevención de recaídas: no existen datos fiables sobre la
tasa de recaída. En general la tasa de abstinencia después de
año bordea el 50% y un 15% usan BZD a dosis terapéuticas
y sólo cuando es necesario.
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Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacepinas
Tabla Nº2
Efectos de la retirada del tratamiento de BZD
SINTOMA
CARACTERISTICA
TIEMPO APARICIÓN (DÍAS)
TIEMPO DURACIÓN (DIAS)
Ausencia de efectos
-
-
-
De rebote
Síntomas parecidos a los premórbidos, pero más intensos
1 a 2 (vida media corta)
3 a 8 (vida media larga)
7 a 14
De abstinencia
Síntomas de descarga simpática y
síntomas premórbidos asociados
1a7
-
Recaída
Implica la reaparición de los síntomas premórbidos
Emergen cuando cesa la
administración
No mejoran con el tiempo
En general los pacientes que han sido dependientes de BZD,
es difícil que se recuperen sin usar otros medicamentos,
tienden a reemplazarlas por otros fármacos menos efectivos y más tóxicos.
El uso de técnicas de terapia cognitivo o estrategias conductuales diseñas especialmente para prevenir las recaídas
pueden ayudar al paciente a evitar la recaída.
6. Prevención de abuso: este exige un estricto control de la
prescripción, un plan terapéutico que incluya los objetivos
a corto plazo y la evaluación periódica de la eficacia y la
toxicidad asociada.
Se debe tratar de no prescribir BZD a pacientes que tengan historia de abuso o dependencia de otros medicamentos. Las BZD
son particularmente útiles en pacientes que requieren de alivio
sintomático inmediato10. Los efectos adversos de la BZD son:
sedación, alteraciones psicomotoras (ataxia incoordinación,
vértigo, y mayor riesgo de caídas) y trastornos cognitivos, alteraciones de la memoria, déficit en el razonamiento verbal, el
procesamiento sensorial (Ayuso, 2008).
En general, los hombres superan a las mujeres en el consumo
de drogas legales e ilegales, excepto en el caso de las BZD6. Los
distintos niveles de progesterona de la mujer desde la pubertad
a la menopausia las hacen más sensibles a los efectos negativos
de estas6.
El abuso potencial y el uso inapropiado de fármacos de prescripción en adultos mayores de 65 años o más están en aumento. El
uso prolongado de BZD, mayor a 4 semanas, se ha asociado al
desarrollo de dependencia, aun en dosis terapéuticas. En adultos mayores el abuso y uso prolongado de BZD tiene un patrón
de consumo distinto al de los adultos jóvenes, ya que su consumo no es con fines de experimentar, y su obtención es legal.
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Hay varios factores de riesgo en relación con el consumo inapropiado en adultos mayores, entre los más frecuentes están:
género femenino, aislamiento social, historia de abuso de sustancias. El riego de presentar cuadro de dependencia en adultos
mayores es multifactorial y tiene directa relación con variaciones metabólicas de los fármacos en el envejecimiento, el uso
asociado de otros fármacos y con los cambios por neurosenesencia de los sistemas de neurotransmisión.
Estos factores pueden aumentar la vida media de las BZD y por
lo tanto una mayor permanencia de los metabolitos en el organismo, así como una mayor susceptibilidad a los efectos de las
BZD, aun en dosis bajas5. Los pacientes que mostraron dependencia, presentaban un patrón de consumo diferente, con inicio
a edad más temprana, por lo tanto mayor tiempo de consumo
(Minaya, 2009).
Alrededor del 12% de los médicos desarrollarán una enfermedad mental o una patología adictiva durante su vida profesional
(alrededor de 40 años). Debido al tipo de trabajo como por ejemplo, jornadas prolongadas, turnos rotatorios, estrés, sobrecarga
de trabajo, más la pérdida del miedo a estos medicamentos, por
los conocimientos médicos, inducen a la auto medicación3.
Los estudios realizados en la ciudad de Concepción el año 1988,
se ha encontrado que el género femenino es el que más utiliza
estos fármacos, y los más prescriptores son, el médico general
(45%), psiquiatras (23%), neurólogos (12%). Entre los fármacos
más dispensados están: clonazepam, alprazolam y lorazepam.
Su uso más importante es como ansiolítico e hipnótico.
El predominio del médico general como el mayor prescriptor se
debería a que además trataría con estos fármacos como complementarios en otras dolencias no psiquiátricas. Además de ser
el primer profesional al que recurren los pacientes cuando presentan algún síntoma.
Los psiquiatras generaron alrededor de un tercio de las prescripciones. El diazepam, fue desplazado en estos últimos años por
el alprazolam y clonazepam4.
Es importante determinar el grado de dependencia de cada
paciente delimitando subgrupos de mayor a menor severidad,
como dosis elevadas (3 o más comprimidos diarios), mayor duración del consumo (hasta 30 años en algunos casos), BZD de
mayor potencia (alprazolam), de vida media más prolongada
(clordiazepoxido, diazepam) y patología psiquiátrica asociada
(depresión crónica, trastornos de ansiedad severos, trastornos
de la personalidad).
En general, los pacientes de edad avanzada que consumen altas
dosis de BZD durante décadas, tienen mal pronóstico al plantearse un tratamiento de desintoxicación gradual, en especial
si se sospecha o se objetiva algún grado de deterioro cognitivo.
En estos pacientes una dosis de mantención estable lo más baja
posible pareciera ser el objetivo principal del seguimiento.
La desintoxicación debe hacerse en forma gradual cautelosa y
controlada, pero decidida, reemplazando la BZD por algún otro
Psicofármaco, para atenuar los síntomas de abstinencia. La recomendación internacional es la disminución de 10 a 15% de la
dosis diaria o equivalente a 2 mgs de Diazepam cada dos semanas, lo que puede tomarse hasta seis meses en algunos pacientes. Entre los medicamentos recomendados los antidepresivos
de uso más difundido (fluoxetina y tricíclicos), de primera línea,
otros antihistamínicos, antipsicóticos (fenotiazinas), sedantes
e hipnóticos no benzodiacepinicos, fenobarbital y ansiolíticos
naturales2.
Conclusiones:
En el día a día de nuestro quehacer en atención primaria, e
incluso en atención secundaria, vemos como existe un uso y
abuso de sustancias BZD; en ocasiones con prescripción del
profesional de la salud y otras sin esta, ya que en este último
caso, el acceso a dichas sustancias es muy fácil, incluso se pueden adquirir en ferias libres.
De todo lo anterior, se concluye lo difícil que es mantener un
control importante y real del consumo de BDZ.
Nuestra población adulta mayor es la más demandante a este
respecto, siendo su conducta la de exigir alguna BZD en la consulta habitual, argumentando la imposibilidad de dormir (insomnio), refiriendo a que "la noche la hago día", por no contar
con dicho medicamento.
Llama la atención el que en la gran mayoría de los casos, no
hubo desde el inicio de la prescripción una fecha de término de
ésta, por lo que los pacientes lo asumen como un tratamiento
indefinido. La variedad de BZD usadas depende del stock del
lugar donde se indican, aunque los datos nacionales hacen la
más frecuente al diazepam.
Es recomendable, por lo tanto, al momento de prescribir una
BZD, sopesar riesgo/beneficio, y caso de indicarla, usar la mínima
dosis efectiva, por tiempos acotados y claramente explicados al
paciente y manteniendo un monitoreo en el tiempo. Por otra
parte, es imprescindible el entrenamiento en este tema a los
médicos de atención primaria, que lidian permanentemente con
este motivo de consulta y que a la larga terminan, muchas veces,
cediendo a las reiteradas demandas y exigencias de sus usuarios.
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