Download laparotomia exploradora

CONSENTIMIENTO INFORMADO
LAPARATOMÍA EXPLORADORA
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a la realización de
una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.
Mediante este procedimiento se accede a la cavidad abdominal para realizar una
exploración de la misma, con objeto de intentar diagnosticar la enfermedad que padece
el paciente
y actuar en consecuencia, incluyendo la realización de otros
procedimientos quirúrgicos si la enfermedad lo requiere.
Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarle el tratamiento más
adecuado.
El procedimiento requiere anestesia y es posible que durante o después de la
intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.
BENEFICIOS: Mediante este procedimiento se pretende llegar a un diagnóstico de la
enfermedad que padece, que no ha podido ser determinado por otros medios y, en
caso de que su enfermedad tenga un tratamiento quirúrgico, intentar si es posible,
tratarla en el mismo procedimiento.
RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS: A pesar de la adecuada elección de la
técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los
comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y
sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:
- Riesgos poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica,
retención aguda de orina, flebitis, dolor prolongado en la zona de la operación,
retraso en la recuperación del tránsito intestinal.
- Riesgos poco frecuentes y graves: Dehiscencia de la laparotomía (apertura de la
herida). Si se realizan suturas intestinales pueden producirse fístulas por fallos en
la cicatrización de las mismas. Sangrado o infección intra abdominal. Obstrucción
intestinal.
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Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención,
generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.
También se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares,
existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.
Alternativas posibles: Se me ha explicado que la laparotomía exploradora en mi caso
particular, tras haber realizado pruebas diagnósticas, se estima que es la mejor
alternativa para intentar diagnosticar mi enfermedad y si es posible tratarla.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y
humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no
se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………
Nombre Médico ………………………………………………………………………………
Firma Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...
5.- RECHAZO que se me realice una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.
He sido informado por el Dr ……………………………………………………. de la cirugía
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA, así como de los beneficios y riesgos que se esperan
de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la cirugía de LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan
derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………..…
Nombre Médico ………………………………………………………………………………..…
Firma Médico ………………………………………………………………………………….….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………..
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………..
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de la cirugía
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….……..
Nombre Médico …………………………………………………………………………………
Firma Médico ………………………………………………………………………………….…
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………