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PACIENTE
TERMINAL
Dra. Susana Esquinas Serrano
Especialista en Medicina del Trabajo
PACIENTE TERMINAL
OPE País Vasco
DUELO
Manifestaciones del duelo
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•
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•
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Reacciones físicas
Reacciones emotivas
Reacciones mentales
Comportamientos de negociación de la realidad
Incapacidad para sustituir la pérdida
Incapacidad para centrar el interés
Tendencia a establecer relaciones de depeendencia
Aparición de sintomatología depresiva
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DUELO
Etapas del proceso de duelo: Kübler-Ross
•
•
•
•
•

Negación: Mecanismo de defensa. Error diagnóstico
Ira o rabia: Impotencia y pérdida de control.
control Ira con entorno cercano
Negociación o pacto: Dios o figura significativa
Depresión: Cese de lucha contra la muerte
Aceptación:
ó Resignación
ó ante la inminencia de la muerte.
Estas etapas no se producen de la misma forma en todos los pacientes,
pudiendo simultanearse varias etapas a la vez, aparecer en distinto órden
e incluso tener un órden diferente (Duelo de la propia pérdida).
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DUELO
Teoría integradora del duelo: Catherine M. Sanders
•
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•
•

Fase de Shock o aflicción aguda: Sanders asocia esta etapa a la aparición
de ciertos síntomas físicos (alimentación, sueño, llanto, etc)
F
Fase
d conciencia
de
i
i de
d la
l pérdida:
é did Irritabilidad
I it bilid d (culpa,
( l
cólera),
ól ) incredulidad,
i
d lid d
negación.
Fase
de
conservación/
aislamiento:
Desamparo,
aislamiento,
deseperación. Posible depresión inmunológica. Trabajo de duelo
Fase de cicatrización: Punto de retorno con recuperación del control.
Incremeto de energía física con normalización de alimentación y sueño.
Fase de renovación: Nuevo sentido de autocompasión.
p
Tiempo
p de
procesamiento del duelo.
Teoría dinámica basada en que cada una de las fuerzas psicológicas del
d l tienen
duelo
ti
un fundamento
f d
t biológico
bi ló i
que determina
d t
i
ell bienestar
bi
t físico
fí i
del individuo (Duelo de la pérdida del otro).
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DUELO
Duelo patológico o no resuelto: Burgeois
•
•
•
•
•


Duelo ausente o retardado: Negación del fallecimiento con esperanza
infundada del retorno del finado. Gran ansiedad. El duelo se detiene en la
primera fase
Duelo inhibido: Anestesia emocional con imposibilidad de expresión de
manifestaciones de la pérdida.
Duelo prolongado o crónico: Persistencia de la sintomatología depresiva
más allá de los 6 – 12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.
Duelo enmascarado: Aparición de síntomas somáticos.
Reacciones de aniversario
ani ersario anormalemente dolorosas:
dolorosas Más allá del primer
año se supone que los aniversarios no deben conllevar un serio
recrudecimiento de las emociones.
Se incluyen las alteraciones del curso y/o intensidad del duelo, bien por
exceso o por defecto.
Su incidencia oscila del 5 – 20%
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DUELO
Otras teorías del duelo: Stedford, Buckman
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Modelo
M
d l Stedford:
St df d
Shock: Paralización y desorientación.
Negación psicológica: Amortiguador para recuperar el equilibrio
psicológico
Rabia y Hostilidad: Desplazando y proyectando en el entorno.
Pena o aflicción: Sentimientos depresivos.
Negación activa: El paciente aún conociendo su situación,
situación decide
conscientemente negar la realidad .
Aceptación
Resignación: Actitud pasiva sin desarrollo de mecanismos de
afrontamiento. Comienzo de un nuevo proceso.
Modelo de Buckman:
Etapa inicial: Afrontamiento. Reacciones emocionales
Etapa crónioca: Vivencia de la enfermedad. Predominan sentimientos
p
de depresión.
Etapa final: Aceptación de la muerte. No alcanzada por todos los
pacientes
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DUELO
Valoración de enfermería
•
•
•
Evaluación de respuesta del paciente y la familia: Valorar su situación
vital,, en q
qué fase del p
proceso del duelo se encuentran y cuáles son sus
necesidades de información y comunicación. Así mismo se prestará
atención a cuales son los conocimientos y sentimientos de la familia con
respecto a la situación.
Valoración del apoyo: Referido al soporte físico y emocional que brindan
al paciente las personas significativas de su entorno.
Datos añadidos de estrés: Posibles enfermedades de otros miembros de
l familia
la
f ili o dificultades
difi lt d económicas.
ó i
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DUELO
Intervención de enfermería con el enfermo terminal y la familia
•
•
•
•
•
Ayudar y acompañar al paciente y a la familia en el proceso del duelo:
Proporcionar sensación de control de la situación que asegure el
máximo
á
o nivel
e de co
confortabilidad
o tab dad e
en e
el p
proceso.
oceso Para
a a esto es
imprescindible el control del dolor y las necesidades físicas del paciente
terminal.
Fomentar la escucha: no renunciar a la comunicación. Importante tener
en cuenta su estado físico ya que debido a la debilidad y fatiga del
paciente en sus últimas fases, esta comunicación puede ser mucho más
lenta. Se deterioran progresivamente la vista, el olfato,el gusto, el tacto y
finalmente el oído.
Expresión de emociones: respetar y facilitar la expresión de las
emociones y los pensamientos entorno al proceso, tanto por parte del
paciente como de la familia.
Fase de negación: tolerar y aceptar la negación,
negación un cierto nivel de
negación puede incluso ser terapeútico.
Fase de rabia o ira: aceptar las expresiones de hostilidad sin sentirse
agredido y fomentar la expresión de estos sentimientos
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DUELO
Técnicas de consuelling
Consueling
•
•
•
•
Consejo o consulta
Ténicas utilizadas tanto para los pacientes como para sus familias
Proceso de interacción verbal con el propósito de ayudar a las personas
con dificultades, comprendiendo su situación y potenciando sus recursos
de afrontamiento con la finalidad de manejar sus emociones y lograr que
cambien sus comportamientos mediante una toma de decisiones
responsable y consicente
Instrumento que maximiza la competencia de enfermería y paciente con el
menor coste emocional posible, permitiendo al individuo descubrir sus
propios
p
p
recursos para
p
enfrentarse a situaciones.
Sus fundamentos son: informar, educar, comunicar
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DUELO
Técnicas de consuelling
Consueling
•
•
•
Escucha activa
Preguntas abiertas: Preguntas que no se contestan con un si o un no.
Tienden a orientar a la conversación y animan a seguir hablando.
Parafrasear: Utilizan técnica de espejo. La persona que escucha repite,
cuando lo estima oportuno, la frase que acaba de decir el paciente, con el
fin de darle pie a continuar hablando.
Resumir: Cuando el paciente ha estado hablando durante un tiempo
tiempo, la
persona con la que está conversando hace un resumen de los conceptos
más significativos que ha expresado.
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DUELO
Técnicas de consuelling
•
El p
proceso se desarrolla en tres fases:
1. Fase de exploración: crear un clima de confianza.
2. Fase de nueva comprensión: ayudar al sujeto a ver su situación desde
nuevas perspectivas.
3. Fase de acción: ayuda a asimilar la información, intenta minimizar el impacto
emocional, promueve el autocuidado y la responsabilidad del individuo y
favorece la toma de decisiones
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DUELO
Técnicas de consuelling
•
Hacer counselling
H
lli requiere
i
esfuerzo
f
y un cierto
i t grado
d d
de iimplicación
li
ió h
humana, y
se sustenta en cuatro pilares:
1. Habilidades de comunicación asertiva.
2 Soporte emocional.
2.
emocional
3. Modelo de resolución de problemas.
4. Autocontrol.
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DUELO
Atención después de la muerte: Fenómenos cadavéricos
•
•
•
Enfriamiento cadavérico o algor mortis: se incia en pies, manos y cara y
prosigue en extremidades,
extremidades pecho y dorso.
dorso Es completo al tacto entre las 8
– 17h y termométricamente a las 24h de la defunción
Livideces cadavéricas o livor mortis: son manchas de color rojo violeta.
Suelen aparecen en regiones declives del cuerpo indicando la posición en
l que ha
la
h permanecido
id ell cadáver.
dá
Rigidez cadavérida o rigor mortis: se produce primero en la musculatura
lisa (miocardio) a las 2h de la muerte, y más tarde la musculatura estriada
entre las 3-6h
3 6h, siendo completa entre las 8
8-12h
12h, másima a las 24h y
desapareciendo a las 36-48h.
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DUELO
Atención después de la muerte: Fenómenos cadavéricos
•
•
•
Espasmo cadavérico: precede al rigor mortis y se caracteriza por
mantener la actitud que tenía en el momento de la muerte.
Hipostasis viscerales: acumulación de sangre en las partes declives de
las vísceras: higado,
g
, bazo,, pulmones,
p
, corazón y cerebro.
Deshidratación cadavérica: : se manifiesta con pérdida de peso,
apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas y fenómenos
oculares (pérdida de transparencia de la córnea y hundimiento del globo
ocular).
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DUELO
Atención después de la muerte: Actitud asistencial en
At
Atención
ió Primaria
Pi
i
•
•
•
•
•
Ser receptivo y observador ante la comunicación espontánea del duelo
Poner al máximo nuestra capacidad de escucha empática
Facilitar la comunicación verbal de vivencias
Valorar los factores de riesgo mediante la escucha,
escucha la observación,
observación la
exploración y nuestro conocimiento anterior del paciente
Si hay graves trastornos del sueño, aconsejar medidas higiénicas para
dormir o, en caso indispensable, benzodiacepinas a las dosis
recomendadas, nunca más de 2-4 semanas y nunca en personas
dependientes
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DUELO
Atención después de la muerte: Actitud asistencial en
Atención Primaria
•
Consultar con Salud Mental cuando aparezcan problemas psicológicos o
dudas respecto al uso de psicofármacos
•
Diferenciar la evolución el duelo normal o duelo patológico
•
En caso de duelo normal, realizar un seguimiento semestral y de
aniversario, si existen factores de riesgo
•
En caso de
E
d duelo
d l patológico,
t ló i
considerar
id
realizar
li
una interconsulta
i t
lt o
derivación al equipo de Salud Mental
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Intervención con dolientes
•
•
•
La mayoría de las personas en duelo NO necesitarán ayuda profesional,
bastará con apoyo de amigos y familiares.
familiares
La ayuda profesional se ofrecerá apersonas que tengan condiciones de
riesgo, a las que lo soliciten espontáneamente o las que presenten
dificultades en la evolución del proceso.
Niveles de Intervención
1. Facilitar los procesos de duelo: Aceptar expresiones (tristeza, ira) con
actitud empática, uso de términos claros y facilitar lo necesario para
el duelo
duelo.
2. Asesoramiento o Consueling: dirigido a personas que pueden
presentar problemas en relación con la pérdida y dificultades en la
realización del duelo.
3. Terapia: Cuando las dificultades llevan a la aparición de problemas de
salud mental graves. Realizado por profesionales de salud mental.
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Objetivos de la intervención
•
Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida.
•
Posibilitar la expresión y el manejo de sentimientos.
•
Simplificar la resolución de los problemas prácticos derivados de la
pérdida.
•
Favorecer una despedida y la posibilidad de volver a encontrar sentido
y satisfacción en la vida
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias

Recogida estructurada de los datos para establecer un perfíl de duelo
•
Generales: Edad, nombre del fallecido, etc.
Sociofamiliares: Relaciones familiares, amigos, coexsitencia con otros
problemas laborales, familiares, económicos, etc
Antecedentes personales: Problemas de salud psicofísicos,
psicofísicos elaboración
de duelos previos, tiempo de convivencia y relación con el fallecido. etc.
Evolución del proceso del duelo: Causa y lugar del fallecimiento,
conocimientos de la enfermedad, sentimientos manifestados (culpa,
rabia, ansiedad, tristeza, etc), apoyo emocional de la familia, recursos
personales, etc.
•
•
•
PACIENTE TERMINAL
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias

Predictores de dificultades en la elaboración del duelo
•
Muertes repentinas o inesperadas o circunstancias traumáticas
Pérdidas múltiples o inciertas (desaparción del cadáver)
Muerte de un niño, adloescente o jóven en general
Doliente en edades tempranas o tardías de la vida
Muerte tras larga enfermedad terminal
Doliente demasiado dependiente o con relación conflictiva
Historia previa de duelos dífíciles, depresiones u otras alteraciones
mentales
•
•
•
•
•
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias

Predictores de dificultades en la elaboración del duelo
•
Vivir sólo, poco apoyo sociofamiliar real o sentido
Crisis concurrentes: laborales, económicas, judiciales
Evitación de las conductas referidas a la muerte (no asistir al funeral, etc)
Afecto inadecuado en el período de duelo normal
Estilo de afrontamiento: consumo de alcohol o drogas
g
((incluidos
psicofármacos) para evitar el dolor.
•
•
•
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Establecer relación de ayuda
•
Definir objetivos centrados en el doliente y negociados con él, tiempos y
periodicidad de sesiones, seguimiento ( aconsejable un año).
Of
Ofrecimiento
i i t de
d disponibilidad.
di
ibilid d
Relación desarrollada entre iguales pero con clara dirección de la
persona que ayuda (profesional) y otra que recibe la ayuda (doliente).
Relación basada en el respeto y en la ausencia de juicios sobre la
persona.
Empatía: tratar de colocarse en la situación del otro para sintonizar con
él explicitándoselo
él,
li itá d
l all doliente.
d li t
Escucha activa, atenta y centrada, identificando nuestras propias
emociones.
•
•
•
•
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Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Facilitar la intervención, expresión y manejo de sentimientos
•
Tristeza o pena: Emoción más frecuente. Incluye el llanto, que en
ocasiones puede estar inhibido por convencionalismos sociales o por
temor de abrumar a otros.
otros El doliente debe encontrar en estas sesiones el
espacio donde expresar abiertamente esta tristeza. Debe preguntarse por
el significado de sus lágrimas (que irá siendo diferente según avance en
el proceso del duelo).
Rabia: Puede parecer hacia la persona que se ha perdido (por no haberse
cuidado, etc), hacia otras personas implicadas en el proceso de la pérdida
(médicos, Dios, etc). También puede aparecer contra uno mismo (culpa,
depresión).
p
) Se debe explorar
p
en estos casos la ideación de suicidio,,
preguntando al respecto y abordandolo correctamente en caso positivo.
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Facilitar la intervención, expresión y manejo de sentimientos
•
Sentimientos negativos: Esta clase de sentimientos hacia alguien que ha
muerto resultan inaceptables para muchas personas que tienden a
negarlos o a despertar fuertes sentimientos de culpa. Recomendación de
Wroden: dar primero la ocasión de expresar sentimientos positivos (¿qué
es lo que cree que va a echar más de menos?) y tras escucha empática
poder preguntar por los negativos (¿habrá cosas sin embargo que no
echará de menos?).
menos?)
Culpa: Se expresan con formulaciones del tipo ¿Y si…?. Esta culpa puede
tener que ver con las emociones experimentadas en relación a la pérdida
(alivio, satisfacción o rabia hacia el fallecido). Este sentimiento es más
difí il de
difícil
d manejar
j
cuando
d hay
h
responsabilidad
bilid d reall en la
l pérdida
é did
(conductor borracho, negligencia clara, abandono de un desaparecido,
etc).
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Tranquilizar, normalizar
•
Asegurar al doliente que lo que siente, piensa, hace, es normal y natural
en su situación. Normalizando lo normal y validando así sus reacciones y
sentimientos (que no se quiera olvidar
olvidar, ni dejar de llorar...
llorar que se continúe
hablando con él…).
Ante determinados fenómenos (presencia del fallecido, sentimientos de
irrealidad)) los dolientes o sus familiares se p
plantean miedos a estar
trastornándose. Es importante tranquilizar e informar que se trata de
fenómenos frecuentes en ese proceso de duelo.
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Orientar, ayudar
•
El superviviente en ocasiones no es capaz de resolver sus problemas
cotidianos (depende mucho del tipo de relación y de los roles que se
mantenían con el fallecido).
Como regla general se desaconsejarán cambios o decisiones drásticas
y/o importantes durante el primer período, pero a la vez se debe fomentar
la toma independiente de decisiones pequeñas. Animar a la adquisición
de pequeñas destrezas (cambiar bombilla
bombilla, gestiones burocráticas,
burocráticas etc)
que les permitan ser más autónomos.
Explorar cambios conductuales e identificar actividades y/o relaciones
con las q
que el doliente encuentra satisfacciones para
p
reforzarlas,, ya
y que
q
esto les facilita y posibilita un nuevo estilo de vida.
•
•
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DUELO
Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

Asesoramiento en la reorganización familiar
•
La muerte de un familiar supone una crisis por desmembramiento. El
impacto de la muerte en el equilibrio familiar dependerá del nivel de
integración emocional de la familia en el momento de la pérdida y de la
importancia funcional del miembro perdido.
Se debe informar y asesorar para la mejor comunicación familiar, para la
integración
g
de los niños en el proceso
p
y para
p
tolerar las distintas
reacciones emocionales y la diferente evolución de los miembros de la
familia.
Promover la cohesión y la flexibilidad familiar ayudando al
restablecimiento de relaciones y redistribución de los roles necesarios
para el equilibrio de la familia.
•
•