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Como y cuando planificar una Fístula AV
Dr. Nicolás Marigliano Cozzolino
Coordinador Medico-Fresenius Medical Care.
Extremadura- España
Como y Cuando planificar una fístula A-V.
Introducción:
Incidencia y prevalencia: ERT se ha incrementado de forma lineal en
últimos años-
Actualmente en el mundo hay entre 450.000 a 500.000 pacientes en
terapia renal sustitutiva (TRS).
-España con una población de 47.129.783 habitantes, tiene mas
25.000 pacientes en TRS. ( Incidencia 124,7 pac/millon.hab)
TRS:(cualquier tipo), ha aumentado progresiva y significativamente.
Según últimos datos del registro de la SEN
HD: 78,6% , DP: 17,05% , Tx. renal: 13%.
Se apunta también a un incremento de terapias domiciliarias y del
Tx. Renal.
Como y cuando planificar una fístula A-V
-Introducción:
La calidad de la diálisis depende de un AV adecuado y que se
mantenga en el tiempo
-Necesario y mandatorio: La derivación de pacientes con ERT a prediálisis sea realizada de forma precoz. Consulta ERCA (Estadio 4 de
IRC).
-Es necesario coordinar protocolos de actuación multidisciplinar ,
con Servicios de Cirugía y Radiología vascular .
-Iniciar programas educacionales e informativos sobre las
posibilidades de TRS.
-Equipo multidisciplinar : Tipos de TRS, (HD, Diálisis Peritoneal , Tx.
renal donante vivo , Tx. de donante cadáver ).
-Permitir elección de la técnica . Programar AV con tiempo e iniciar
TRS, en condiciones óptimas ( físicas y psicológicas).
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Como y cuando planificar una fístula AV
Áreas implicadas en el acceso vascular
Nefrólogo
Enfermería
Nutricionista
Trabajador
social
Consulta ERCA:
Quirófano de Cirugía
vascular
Consulta Cirugía Vascular
HEMODIALISIS
RADIOL. VASCULAR
Equipo Multidisciplinar : Nefrólogo , Cº Vascular, enfermero/as , Nutricionista
Radiólogo vascular y Trabajador Social.
Como y cuando planificar una fístula A-V
Pacientes ERCA: son pluripatológicos, Cardiopatía Isquémica 34%,
ICC 25%, E. Cerebro Vascular 14% , Diabetes Mellitus 25,2% .
Edad media de inicio > 62 años. (Datos estudio DOPPS).
GUIAS AV de la SEN:
Indicadores de Calidad :
> 80% pac. incidentes debe iniciar TRS con FAVI
< 10% pac. prevalentes con catéter tunelizado.
Momento idóneo :
1)Inicio de TRS . No hay evidencia clara .
2)AV debe ser realizado con tiempo suficiente para su maduración y
utilización en TRS.
3)Decisión consensuada. Hacer participe a familiares
4)Evitar derivación tardía a Nefrólogo.
-Planificación (no realizacion ) del AV : Filtrado Glomerular 20-25ml/min/
Como y cuando planificar una fístula AV
Estudios a realizar (pre- realización AV).
Historia clínica : Datos de comorbilidades, ECV, aterosclerosis,
trastornos hematológicos, neoplasia activa, medicación, alergias .
Esperanza de vida. AV previos. CVC previo.
Exploración física : Pretende asegurar la creación de un AV.
Observación directa territorio venoso y arterial, soplos, buena
perfusión de manos , Test de Allen. Limitaciónes motoras o
sensitivas, definir extremidad dominante.
Pruebas complementarias: Eco-Dóppler (recomendado) ,
Arteriografía, (flujo, diámetros, elasticidad de venas y arterias ) , si
hubo AV previos, o punciones venosas previas, valora Fistulografía.
Como y cuando planificar una fístula A-V
Factores predictivos (influyen pronóstico AV)
Sexo femenino.
Edad avanzada .
DM, HTA,Hipotension.
Claudicación Intermitente .
Acceso Vascular previo.
Presencia de CVC > de 15 días.
Índice de masa corporal elevado.
Derivación a Nefrólogo > 3 meses.
Arteria radial <1,6mm, vena cefálica < 2mm
Planificar una fístula A-V : Cuando?
En practica habitual los Nefrólogos comenzamos a dar
informacion sobre TRS y del AV … Cuando ? Filtrado
glomerular entre 25-30 ml/min/1,73m2
1) Detectamos un descenso progresivo del Filtrado
Glomerular.
2) Presencia de comorbilidades (CV ; DM; HTA, ) que
pueden acelerar progresión de IRC.
3) No olvidar¡¡¡ que si hubo presencia de un CVC,
aunque necesario, aumenta riesgo de fracaso de AV e
incrementa morbimortalidad.
Planificar una Fistula AV : Como ?
COMO ??
Dependerá de tipo de arterias y venas , tipo de
anastomosis y de localización del AV.
Árbol vascular no debe tener patología previa
que dificulte la punción.
Arteria calibre > de 2mm., garantizar altos
flujos.
Vena calibre > 2,5 mm, permeable en todo el
trayecto , rectilíneo, a menos de 1 cm de
profundidad.
Como y cuando planificar una fístula?
Recomendaciones especiales :
-Edad avanzada : …….FAVI H-C
-SEXO Femenino: ……FAVI H-C
-Obesidad:… superficialización venosa o AV
protésico.
-Cardiopatía severa : …..CVC
-Isquemia arterial distal : ….CVC o paso a D.P.
-ECV : ……AV en extremidad parética.
-Neoplasia activa : …..CVC o AV protésico.
-HD temporal : ………CVC .
Como y cuando planificar una fístula A-V
Recomendaciones II (NAC de SEN)
- AV. autologo : 4-6 meses, antes del inicio en TRS. Filtrado
Glomerular < 20 ml/min.
-AV prótesis aconsejable implantarla de 4-6 semanas antes
(Evidencia D)
-Realizar AV autologo forma preferente en pacientes con ERC de
evolución rápida (perdida de Filtrado Glomerular >5ml/1,73m2 /año o
10ml/min/1,73m2 c/10años) . (Evidencia D).
-Dar información debida , firmar consentimiento informado.
(Evidencia D).
-Evitar creación de AV de forma sistemática a pacientes tratados en
DP o Tx . renal. (Evidencia C).
-Características de Cada paciente puede influir en la elección del AV.
-Iniciar TRS con CVC representa riesgo añadido. (Evidencia B).
(Dopps)
Como y cuando planificar una fistula A-V
Conclusiones :
Derivación: -Consulta temprana de ERCA : Estadio 4 .-Valorar Patología concomitante.
-Planear un AV y prever otros a medio y
largo plazo
Acceso Vascular:1) FAVI-RC nativa o autóloga(elección)
2) AV H-C elección , (2ª opción).
3) Prótesis o CVC .
Técnica de Elección: Anastomosis latero-terminal.
Extremidad Superior: Brazo no dominante.(o donde sea
posible una vez que se ha valorado en consulta C. Vasc)
Localización : Tabaquera anatómica , muñeca , codo…
Como y cuando planificar una fístula
Recomendaciones Finales
- Procurar una reducción del porcentaje de catéteres
tanto en pacientes incidentes como prevalentes.
-Implicación integral del Cirujano Vascular en la
realización del AV a tiempo ( consulta ERCA)
- Introducir ecografía doppler en consulta ERCA (mapeo
vascular).
-Tratamiento de rescate por Radiología Vascular o Cirugía
Vascular de AV no desarrollados o no funcionantes,
previo al inicio de HD.
- Conveniencia de ecógrafo portátil en salas de HD.
-Fomentar, reuniones, jornadas sobre el AV, implicación
de sociedades científicas, Nacional , Regionales y de
Consejerías de Sanidad Autonómicas -
Como y cuando planificar una fístula A-V
¡¡¡ Muchas gracias por vuestra
atención ¡¡¡¡
Dr. Nicolás Marigliano Cozzolino
Coordinador Medico.
Fresenius Medical Care
Extremadura - España