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Prueba y error: Innovación y divulgación
de tratamientos psicológicos basados
en la evidencia
(*)
(*)
Gavin Andrews, Nickolai Titov
Autor responsable. Clinical Research Unit for Anxiety Disorders, School of Psychiatry,
University of New South Wales, Australia
Resumen:
La divulgación (diseminación, difusión) es una cuestión compleja. Depende del valor de lo que se quiera divulgar y de
las barreras profesionales y financieras que puedan existir para la adopción de lo que se divulgue. Vamos a exponer cuatro ejemplos distintos. En el primero veremos un programa de tratamiento efectivo para adultos que tartamudean y la
naturaleza cerrada y corporativa del sistema sanitario como origen de su lenta adopción. En el segundo trataremos un
ensayo clínico en trastornos de ansiedad y su divulgación a través de un juego que consta de un libro y un video. En el
tercero se explica como la política gubernamental ha hecho difícil que los médicos de cabecera pongan en práctica la
CBT (Cognitive Behavioural Therapy) en que se han formado. En el cuarto se expone como el tratamiento de la ansiedad y de la depresión a través de Internet ha tenido éxito gracias a la creciente demanda de tales servicios por parte del
público.
“Divulgar (del inglés Disseminate): Esparcir,
plantar en varios lugares (en sentido figurativo: divulgar doctrinas, sedición, enfermedades, etc.)
Concise Oxford Dictionary, sexta Edición.
La primera tarea es crear algo que merezca la pena
divulgar y, en lo que se refiere a nuestro tema, ese algo
son los tratamientos psicológicos basados en la evidencia. La segunda tarea es decidir a quién queremos que
llegue: a otros profesionales de la salud, al público
directamente o a los dos. La tercera es decidir cómo
queremos hacerlo: vendiéndoselo al gobierno o a la
entidad financiera, hablando con los proveedores y consumidores, o simplemente publicando, con plena confianza en uno mismo, a la espera de que el éxito llame
a nuestra puerta. Vamos a analizar cuatro de nuestros
programas: un programa de tratamiento del tartamudeo,
el desarrollo de un ensayo clínico para adultos con trastornos de ansiedad, un programa para formar médicos
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de medicina general, y un conjunto de programas facilitados directamente por Internet para personas con
trastornos de ansiedad o depresión. Cada uno de estos
programas ha mostrado una problemática distinta en
cuanto a su divulgación.
Tartamudeo
Aquí se trató de plantar ideas en un terreno difícil,
pues un programa para el tartamudeo en torno a 1970
era algo inusual. Este programa utilizó el habla prolongada para arraigar la fluidez, permitiendo a la persona
progresar de un habla muy lenta a un habla de velocidad normal a medida que los niveles de destreza
aumentaban, consolidando entonces la nueva destreza a
través de una jerarquía de situaciones de dificultad creciente, que tenían lugar fuera de la clínica. A estas personas se las trató en grupos y la terapia fue intensiva, a
jornada completa y a diario, durante tres semanas.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 65 - 2012
Todos los procedimientos se describieron en un
manual, además de evaluarse en tiempo real la fluidez
en la clínica y la medición de las tareas de generalización a través de las grabaciones. En algunas ocasiones
se utilizó un programa de distribución de recompensas
para aumentar la motivación. Los resultados fueron
buenos, con una media de frecuencia del efecto de tartamudeo de 1.6 y el beneficio se mantuvo estable para
muchos pacientes (Andrews & Craig, 1988). Logramos
mostrar que la mejora de estas personas, cuando se les
ponía a prueba en la clínica durante la fase de seguimiento, era la misma que cuando hablaban con extraños
fuera de la clínica y sin ser conscientes de que se les
estaba grabando. El punto de control se internalizó y las
actitudes de comunicación se normalizaron. Fue de
gran satisfacción para los terapeutas que muchas personas lograsen hablar con fluidez y la mantuvieran y que,
después de haber estado incapacitadas por su tartamudeo, dejaran de estarlo y pudieran, como consecuencia,
afrontar sus vidas de una forma más constructiva.
Proceso de divulgación
El campo del tartamudeo y el modelo dominante
de su terapia pertenecían tradicionalmente a los patólogos del habla. Los servicios sanitarios, entonces como
ahora, eran cerrados y no había forma de que los patólogos del habla cambiasen sus postulados a raíz de la
investigación de los psiquiatras y psicólogos, que habían adoptado un patrón de control motor del habla.
Publicamos los resultados en unos 70 trabajos y secciones, los cuales – y esto es muy importante - aseguraban
a los terapeutas que “el tratamiento fue efectivo aún
después de que los expertos finalizaran” (Andrews &
Feyer, 1985), en un meta-análisis temprano (Andrew,
Guitar, & Howie, 1980), en un patrón de tartamudeo
que mostró por qué funcionaba (Andrews et al., 1983)
y en una evaluación formal de una serie de casos
(Andrews & Craig, 988). La evidencia tuvo escaso
efecto en términos de recepción, hasta que los especialistas académicos en patología del habla empezaron a
investigar y mejorar el programa, y consecuentemente
apropiándose del campo. Este trabajo se cita ahora en
textos estándar sobre el tartamudeo. (Bloodstein &
Ratner, 2008).
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Conclusión
Si quieres divulgar un tratamiento psicológico asegúrate de que la audiencia a la que te diriges te escuche.
Ensayo clínico en
trastornos de ansiedad
Dentro de nuestros propios límites profesionales,
en 1979 elaboramos un programa para el tratamiento de
la agorafobia basado en el Programa de Tartamudeo
(instalación, generalización y mantenimiento en un programa de grupo, intensivo durante seis días y con el uso
de un manual) que incorporaba el conocimiento que
existía en ese momento sobre terapia de comportamiento aplicada al tratamiento de la agorafobia. Este programa se ha ido extendiendo progresivamente entre el
personal (según se menciona en el prefacio de Andrews
et al., 2003, y Andrews, Crino, Hunt, Lampe y Page,
1994) incluyendo terapia cognitiva y administrándola
en sesiones semanales en vez de hacerlo a tiempo completo. Programas similares se han desarrollado para
fobia social, OCD (Obsessive Compulsive Dissorder, o
trastorno obsesivo compulsivo), GAD (General Anxiety
Dissorder, o síndrome de ansiedad generalizada), BDD
(Body Dismorphic Disorder, o trastorno de cuerpo dismórfico) y para fobias específicas. En estos últimos
trastornos la terapia se aplica generalmente a nivel individual.
El patrón clínico presuponía que se asignaría a los
pacientes un tratamiento para un trastorno de ansiedad, que no se prestarían servicios a casos agudos o
situaciones críticas, que solo se aceptaría a los pacientes con posibilidades de beneficiarse de los programas
de terapia establecida, y que se re-enviaría a los
pacientes a su médico original, una vez concluida la
terapia de tiempo limitado. Esencialmente seguimos
un modelo de intervención electiva. Se evaluó a todos
los pacientes y estos completaron los relevantes cuestionarios de evaluación, que luego se convertirían en
su hoja de medición de resultados. Se les trató y se les
dio de alta. El 83% de las personas que aceptaron el
tratamiento completaron el programa de CBT, lo que
evidencia el nivel de aceptabilidad del programa.
(Hunt & Andrews, 1992).
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Proceso de Difusión
Hemos publicado 70 trabajos y capítulos del programa y del historial del tratamiento. Los manuales de
tratamiento fueron publicados en Andrews, Crino,
Hunt, Lampe y Page (1994, 2003). Hay ediciones de
este texto en China, Japón, Italia y Rumanía. Sabemos
que el libro se vende bien, pero nos llega muy poca
retroalimentación de las personas que lo compran. Si
bien es verdad que los servicios sanitarios son cerrados
también lo es que para que se den cambios, estos dependen del contacto personal entre los innovadores y los
que adoptan estas innovaciones. Hemos tenido varias
personas, tanto de Australia como de otros países, que
han visitado nuestra clínica por periodos de un mes o
más, han participado como terapeutas en un programa y
luego han vuelto a su lugar de origen para abrir clínicas
de trastornos de ansiedad, usando los manuales y el
modus operandi de nuestra clínica. Esta es una forma
lenta pero efectiva de difundir nuevos métodos de trabajo. Es exactamente lo que ocurre en la mayoría de clínicas especializadas.
Hemos hecho dos videos didácticos de 30 minutos
cada uno para reforzar los mensajes que aparecen en el
libro: uno de presentaciones clínicas de cinco trastornos
de ansiedad y el otro sobre aspectos de CBT para cada
trastorno (Andrews et al.1993). El video se hizo en segmentos de 5 minutos, de forma que pudieran usarse
dentro de una sesión didáctica para ilustrar la clase.
Económicos y filmados en muy poco tiempo, con la
colaboración de alumnos de interpretación, estos videos están aún en amplia circulación. Hemos sabido que
han aumentado el interés en CBT entre los alumnos y
ciertamente nos han proporcionado la oportunidad de
introducir ocho horas en el curriculum de los alumnos
de Medicina, dedicadas a trabajo práctico de CBT para
ansiedad y depresión.
Conclusión
Si diriges un excelente servicio clínico la gente va
a querer formarse contigo. Si además describes este servicio en un volumen acompañado de un video llegarás
a muchas más personas. Tus semillas tendrán más oportunidades de germinar en tierra fértil.
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Programas para asistencia primaria
Atención a los imperativos políticos. A principios
de los noventa, todos coincidían en que los trastornos
de ansiedad y depresión deberían tratarse en asistencia
primaria. Nosotros empezamos un Máster a tiempo parcial para reforzar las destrezas de los médicos de cabecera (GP) y este curso se impartió durante siete años
(Andrews & Hunt, 1999). Tuvimos dos problemas:
Mientras que los médicos de cabecera eran excelentes
en el campo clínico, con un gran interés en los pacientes y en los trastornos emocionales, les resultaba difícil
organizar su propia carga de trabajo y a la vez, sacar
tiempo para tratar a personas usando CBT. Tendían a
retroceder hacia un modelo de asesoramiento psicológico general, con una cantidad elevada de consultas con
el paciente. En el modelo australiano de honorarios por
servicio cuanto más tiempo pasa un médico con un
paciente, menores son sus ganancias. La Universidad,
por otra parte, fue aumentando el coste del curso.
Finalmente el curso acabó por cancelarse.
Al año siguiente de que este curso dejara de existir, el gobierno decidió alentar a los médicos de cabecera a tratar a los pacientes con terapias psicológicas
basadas en la evidencia. A los médicos que se comprometieron a recibir una pequeña cantidad de formación
extra se les ofrecieron honorarios más elevados.
Cargamos la página oficial www.gpcare.org que contiene la guía interactiva de la Organización Mundial de la
Salud para el reconocimiento y tratamiento de trastornos mentales en atención primaria, mediciones de
resultados y descripciones de las terapias psicológicas
basadas en la evidencia, por las que el gobierno debería
pagar. La descripción de los procedimientos de CBT,
elaborada en colaboración con la Australian
Psychological Society, es un recurso excelente. Los
médicos usan mucho la página web, aunque solo sea
para obtener las mediciones de resultados, de las que
depende el aumento de sus honorarios.
Diseñamos un “comic” para un libro de auto-ayuda
dedicado a los trastornos de pánico y de agorafobia,
pero no logramos que se publicara. Lo colgamos en una
página web www.climategp.tv para que los médicos de
cabecera lo utilizasen con los pacientes que tuvieran
acceso a Internet. Seguidamente añadimos cursos de
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auto-ayuda para fobia social, GAD (síndrome de ansiedad generalizada) y depresión. Más tarde añadimos cursos de auto- gestión de enfermedades crónicas para
personas con asma, artritis, cáncer de mama, diabetes y
aflicciones cardiacas, con la esperanza de que el curso
Climate se utilizase a gran escala (Andrews, 2007). Sin
embargo no fue así. Se vio que mientras que los médicos de cabecera acogieron la idea con entusiasmo,
cuando la discutimos con ellos en abstracto, y aunque
no tenían problemas en recetar fármacos o enviar
pacientes a especialistas, no podían comprender la
noción de prescribir un tratamiento por Internet, que
costaba 5 dólares por paciente. Esta situación podría
estar a punto de cambiar. Tanto el gobierno de Nueva
Zelanda como el gobierno australiano han identificado
Climate GP como el programa preferido para extenderlo a la atención primaria. Los pormenores exactos están
todavía por decidir.
Conclusión
La difusión será posible solamente si se adapta a la
estructura de cesión de los servicios sanitarios de ese
momento dado. No pueden divulgarse planteamientos
rompedores.
Terapia computarizada cognitiva del
comportamiento y los
programas climateclinic
Estar parado no es bueno, hay que aprender a plantar en terreno fértil. Nosotros teníamos una serie de programas computarizados de terapia cognitiva de
comportamiento (CCBT) a los que no se estaba sacando suficiente provecho en atención primaria. La cuestión era si podíamos ofrecer al público estos programas
sin usar intermediarios. Los programas de Climate
(www.climateclinic.tv, www.thevirtualclinic.org.au)
son una iniciativa benéfica del St. Vincent’s Hospital
de Sydney. No sabíamos si este hospital aceptaría que
tratásemos a personas que no habíamos visto nunca. En
principio sí. Se trataría de una investigación apoyada
por la Universidad y el hospital hasta que los resultados
de un ensayo controlado aleatorio (RCT) demostrasen
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que el tratamiento era efectivo. A partir de ese momento, los pacientes podrían registrarse como pacientes del
hospital y el personal de este hospital podría dedicar
parte de su tiempo a estos programas. El tratamiento
subsecuente sería parte de las funciones de los servicios
de salud mental y la subsecuente investigación podría
realizarse bajo los auspicios del Human Research
Ethics Committee del hospital. Al fin habíamos aprendido a trabajar dentro del sistema.
Los programas de CCBT (Computarized Cognitive
Behavioural Therapy) presentan los principios y métodos de CBT de manera interactiva a través de un chat en
varias sesiones, generalmente con tareas para llevar a
cabo individualmente y recursos suplementarios de tratamiento (Titov, 2007). Los programas CCBT presentan
las mismas competencias y técnicas basadas en evidencia normalmente presentadas en programas presenciales de CBT. Dependiendo del trastorno que se esté
tratando, la CCBT puede incluir componentes tales
como planificación de acciones, terapia cognitiva, técnicas de resolución de problemas, gestión del sueño,
exposición gradual y relajación progresiva. La mayoría
de programas de CCBT incluyen además sesiones de
psico-educación y prevención de la recaída. La CCBT
puede administrarse también en una instalación para
tratamientos a través de ordenadores personales (véanse Fearfighter- Marks, Kenwright, McDonough,
Whittaker, & Mataix-Cols, 2004; y Beating the Blues –
Proudfoot et al., 2004, en relación a dos ejemplos destacados que se han divulgado con éxito. Su utilización
fuera de la National Health System del Reino Unido es
limitada por su coste. Es superior al bajísimo coste de 5
dólares australianos por paciente para el programa mencionado anteriormente en este texto www.climategp.tv)
La CCBT puede transmitirse a través de ordenadores
portátiles o a través de Internet, que es nuestra opción
preferida. A través de Internet la CCBT puede ser autoguiada o administrada con la ayuda de un médico (con
ayuda de un médico o CaCCBT). El contacto con el
terapeuta en los programas de CaCCBT va de mínima a
considerable. La evidencia publicada de la eficacia y
efectividad de los programas de CCBT y CaCCBT para
trastornos de ansiedad y depresión y el tiempo requerido de terapeuta se describe más abajo, con informes
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acerca de los tamaños del efecto (ESs) de acuerdo a la
fórmula diferencial de Cohen, usando las desviaciones
estándar.
Programas de CCBT basados en Internet,
con diagnóstico específico, para la ansiedad
y la depresión
Fobia social
Los primeros ensayos se hicieron en Suecia.
Anderson et al. (2006) seleccionaron al azar a 64 personas con fobia social para asignarles el tratamiento, o
bien para formar parte de los grupos de control en lista
de espera. El total de tiempo de terapeuta por paciente
era de 6 horas y la media de ESs entre grupos y dentro
de cada grupo en las medidas de fobia social era de 0,7
y 1,1 respectivamente. En una segunda prueba se redujo el tiempo de contacto con el terapeuta. (Carlbring et
al., 2007). El total de dedicación del terapeuta por
paciente era de 95 minutos (sin incluir el tiempo requerido para contacto por correo electrónico, que no se
especificó) y a pesar de la reducida aportación del terapeuta, el tamaño medio de los efectos inter e intra-grupos ESs en las medidas fue de 1,1 y 1,1
respectivamente.
Los programas de timidez
Nuestro equipo de investigación ha llevado a cabo
hasta el momento cuatro RCTs (descritas como Timidez
1-4 en lo sucesivo) de un tratamiento por Internet de la
fobia social. La versión de CaCCBT del programa de
Timidez consiste en seis lecciones online (ver
www.climateclinic.tv), tareas de comportamiento cognitivo para llevar a cabo individualmente como deberes,
contacto asiduo por correo electrónico con un médico y
la participación en una discusión de foro por Internet. En
el primero de estos RCT’s (Timidez 1) Titov et al. seleccionaron al azar a 99 participantes con fobia social para
asignarles a CaCCBT o para formar parte de los grupos
de control en lista de espera. El resultado en grandes
inter e intra-grupos tuvieron un ESs de 1,15 y 0,95 respectivamente (Cohen’s d, ES) con 25 horas de tiempo
de contacto con el médico para cada participante (Titov,
28
Andrews, Schwencke, Drobny, & Enstein, 2008). La
metodología, tratamiento y resultados de Timidez 1 se
repitieron en Timidez 2 (Titov, Andrews, & Schwencke,
2008) con 81 participantes más, confirmando la fiabilidad de los resultados. Un seguimiento de participantes
de Timidez 1 y 2 a los seis meses de finalizar el tratamiento posterior indicaba que se mantuvieron resultados
clínicamente importantes en intra-grupo (ES = 1,4), el
procedimiento fue rentable en relación al tratamiento
presencial y los participantes lo consideraron tan válido
como el tratamiento presencial mismo (Titov, Andrews,
Johnston, Schwencke, & Choi 2009).
Timidez 3 comparaba la versión CaCCBT del programa de Timidez con una versión de CCBT auto-guiada, que omitía el contacto con el terapeuta para
determinar el beneficio de los pacientes (total n= 95)
(Titov, Andrews, Choi, Schwencke, & Mahoney, 2008).
Generalmente los programas de CCBT tienen cuotas de
finalización inferiores y un ESs menor que los programas de CaCCBT (Spek et al., 2007). No obstante, las
ventajas económicas potenciales de los programas de
CCBT para los consumidores, médicos y financiadores
son evidentes. Los resultados del grupo de CaCCBT en
Timidez 3 eran consistentes con los de estudios previos,
con una cuota de finalización de 80% y una media ES
intra-grupo para las medidas de fobia social superiores
a 1.0 con 180 minutos de tiempo de terapeuta por participante. En comparación, la cuota de finalización del
grupo de CCTB (sin tiempo con terapeuta) era de 33%
con una media de ES intra-grupo de 0,33, una diferencia poco significativa en relación con el grupo de control. No obstante, los participantes del grupo de CCBT
que completaron las seis lecciones obtuvieron una
media de ES intra grupo de 0,66, similar al presentado
por algunos estudios clínicos presenciales (Gaston,
Abbott, Rapee, y Neary, 2006) McEvoy, 2007), indicando el potencial de esta técnica.
La comorbilidad con otros trastornos de internalización sigue siendo una cuestión importante. La mayor
parte de personas con fobia social cumplen además los
criterios asociados a otros trastornos. Se volvió a analizar la información sobre Timidez 1-3. A las 211 personas que se ajustaban a los criterios asociados a la fobia
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social, para la que se les trató, se dividieron en cuatro
grupos: con fobia social únicamente, con fobia social y
depresión, con fobia social y ansiedad y con fobia
social emparejada con ansiedad y depresión. Se midió
la mejora en la fobia social, depresión y ansiedad. En
todos los grupos se obtuvo mejora sustancial en la fobia
social, fuera ésta emparejada con otro trastorno o no.
Las personas con depresión y ansiedad emparejadas
experimentaron una mejoría importante, a pesar de que
el tratamiento se centraba fundamentalmente en la fobia
social. Nosotros llegamos a la conclusión de que una
breve CBT basada en Internet puede reducir tanto el
trastorno de personalidad en el que el tratamiento se
centra, como trastornos de personalidad emparejados a
éste (Titov, Gibson, Andrews, &McEvoy, Australian
and New Zealand Journal of Psychiatry).
Timidez 4 se encargó de explorar las cuotas de
finalización y los resultados clínicos que se obtuvieron
con el uso de una versión del programa de Timidez
CCBT auto-guiada y considerablemente mejorada.
Ciento sesenta y tres individuos con fobia social se
seleccionaron al azar para formar parte de un grupo de
tratamiento de CCBT auto guidado o bien para formar
parte de un grupo CCBT auto-guiado con recordatorios
telefónicos hechos semanalmente por un ayudante del
programa de investigación (CCBTp Tel) (Titov,
Andrews, Choi, Schwencke, & Johnson, Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry). Ambos grupos
tenían acceso a una amplia selección de recursos de tratamiento y recibían regularmente correos electrónicos
automatizados y mensajes de móvil. El contacto con un
terapeuta no estaba incluido en ninguna de estas situaciones, pero cada participante del grupo de CCBT p Tel
recibió una media de 39 minutos de contacto con los
ayudantes de investigación durante las ocho semanas
del programa. Es relevante que más participantes del
grupo de CCBT p Tel (81%) completaron las 6 lecciones que los del grupo de CCBT (68%). Para los grupos
CCBT y CCBT p Tel de fobia social los resultados
reflejaron una media amplia de ES intra-grupo (0,86 y
1,15 respectivamente) de acuerdo a la fórmula de la d
de Cohen (0,86 y 1,15, respectivamente). Estos resultados son comparables a los que se anunciaron sobre los
programas de tratamiento presencial de fobia social
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(McEvoy, 2007). Los datos, tanto cuantitativos como
cualitativos, indican que los participantes aceptaron
tanto los procedimientos de CCBT como de CCBT p
Tel. En total se ha tratado a 438 personas afectadas de
fobia social con el Programa de Timidez, con resultados que indican que un programa mejorado de CCBT
auto-guiado con llamadas telefónicas semanales puede
producir resultados comparables a aquellos asociados
con tratamiento presencial. No sabemos por qué el tratamiento es tan efectivo. Otros programas auto-guiados
en la red no generan unos resultados tan elevados.
Calculamos que la diferencia en eficacia puede estar
relacionada con la forma y el contenido de los programas y puede también estar relacionada con la motivación de las personas que solicitan hacer el programa de
timidez, que son evaluadas en criterios de términos de
inclusión y exclusión, antes de ser admitidas en él. Una
vez en este programa el proceso en su totalidad sigue
estando muy centrado: “esto es lo que la fobia social es
y así es como las personas pueden mejorar”. Al contrario de lo que sucede con médicos presenciales, ni el
programa de ordenador ni el terapeuta- guía pueden distraerse con problemas de la vida cotidiana de cada
paciente.
Trastorno de pánico
El tratamiento por Internet de trastorno de pánico
se ha estudiado muy ampliamente. Con el uso de un
corto programa de CaCCBT de dos únicas sesiones,
Klein y Richards (2001) demostraron que este programa tenía resultados considerablemente distintos entre
los diferentes grupos en varias mediciones, incluidas la
frecuencia del pánico y el miedo anticipatorio. Klein,
Richards y Austin (2006) llevaron a cabo otro RTC de
tres partes con participantes con trastorno de pánico
seleccionados al azar para Panic Online (CaCCBT,
n = 19), o bien para formar parte de un grupo en el que
se dio a los participantes un manual de CBT con el que
trabajar independientemente con llamadas semanales
de un terapeuta (Manual; n = 18) o a un grupo de control de información únicamente (n = 18). Después del
programa de seis semanas el ESs de los participantes de
intra-grupos en la Escala de Gravedad de Trastorno de
Pánico estaban en 2,92 (CaCCBT) y 1,90 (Manual); y
29
0,90 (CaCCBT) y 1,06 (manual) en la Escala de
Control Corporal (Body Vigilance Scale). Los grupos
de CaCCBT y Manual recibieron aproximadamente 5,5
y 4 horas de contacto con el terapeuta respectivamente.
Shandley et al. (2009) exploraron la posibilidad de
que médicos de cabecera pudieran lograr resultados clínicos similares usando Panic Online (n = 53) a los obtenidos por psicólogos que usaban Panic Online (n = 43).
No se encontraron diferencias en las mediciones del
trastorno de pánico entre los grupos, con ES similares a
los anunciados en estudios previos, aunque el grupo de
médicos de cabecera tuvo una cuota de desgaste considerablemente más alta que el grupo de psicólogos.
Klein, Shandley, Austin y Nordin (2008) recientemente estudiaron la posibilidad de que resultados clínicos similares pudieran lograrse usando Panic Online y
con menos tiempo de terapeutas. Seleccionaron al azar
a personas con trastorno de pánico (con o sin agorafobia) para que recibieran 3 correos electrónicos semanales de un terapeuta (Contacto Frecuente n = 28) o para
recibir 1 correo electrónico a la semana (Contacto
Infrecuente n = 29). No se hallaron diferencias en los
resultados entre grupos, con ES similares a los anunciados en estudios previos, a pesar de que cada participante en el grupo de Contacto Infrecuente recibiera solo
205 minutos de contacto con un terapeuta, comparado
con 308 minutos en el grupo de Contacto Frecuente. En
otro programa RCT del mismo grupo de investigación
(Kiropoulos et al. 2008) se seleccionaron al azar a personas con trastorno de pánico con o sin agorafobia para
formar parte del programa de Panic Online (n = 46) o
bien para asignarles el mejor tratamiento presencial (n
= 40). No se encontraron diferencias en los resultados
entre grupos con ES similares a los mostrados en estudios previos, a pesar de que en el grupo de Panic Online
cada participante recibiera solo 352 minutos de contacto con el terapeuta, en comparación a los 568 minutos
que había tenido el grupo presencial.
Otros grupos de investigación han obtenido resultados similares. Por ejemplo en un RCT (total n = 41)
Carlbring, Westling, Ljunsgstrand, Ekselius and
Anderson (2001) usaron Internet para proporcionar
CaCCBT a los participantes con trastornos de pánico en
6 sesiones durante un periodo máximo de doce sema-
30
nas, con contacto asiduo con el terapeuta por correo
electrónico (aproximadamente un total de 90 minutos
por participante). Después del tratamiento se observaron mejoras importantes a nivel estadístico en el grupo
CaCCBT, comparado con el grupo de control, en una
amplia serie de mediciones con un ES total de 0,94. En
un RCT posterior Carlbring, Ekselius, y Andersson
(2003) repitieron parcialmente su procedimiento inicial
para explorar el efecto de reducir la frecuencia y cantidad total de contacto con el terapeuta. Seleccionaron al
azar a participantes con trastornos de pánico para asignarles a la CaCCBT por Internet (n = 11) o bien a un
estado de relajación aplicado por Internet (n =11) pero
con solo 80 minutos en total de tiempo del terapeuta
para el grupo de CaCCBT. Globalmente el ESs intragrupos fue de 0,71 para el grupo de relajación aplicada
y 0,42 para CaCCBT, lo que indica que los 30 minutos
en total de tiempo de terapeuta en este estudio podrían
no haber sido suficientes.
Usando un modelo RCT Carlbring et al. (2005)
compararon su programa de tratamiento de pánico
CCBT basado en Internet (n = 25) con tratamiento
presencial (n = 24). Hallaron el ES intra-grupo
mediante 5 mediciones de ansiedad y síntomas de
pánico de 1.30 y 0,98 respectivamente con 150 minutos aproximadamente por participante en el grupo de
Internet. Usando un programa similar de tratamiento
Carlbring et al. (2006) seleccionaron al azar a 60 participantes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia) para formar parte de un grupo de control, o bien
para recibir un tratamiento que percibe un total de 3,9
horas de contacto con terapeuta, incluidas llamadas
telefónicas semanales. La media de ES en intra-grupos
en cinco mediciones de ansiedad y síntomas de pánico era de 1,25.
Nuestro propio grupo de investigación ha completado recientemente un estudio piloto y un RCT que examina la eficacia del programa de tratamiento por Internet de
trastorno de pánico (el Programa de Pánico). En un
pequeño estudio piloto (n = 10) usando un diseño de
ensayo abierto hallamos un ES de 1,65, 1,12, y 1,26 en
la Escala de Gravedad de Trastorno de Pánico,
Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (Chambless
y cols., 1984) y en el Cuestionario de Sensación Corporal
respectivamente (Wims, Titov, y Andrews, 2008).
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Depresión
De acuerdo a los programas de depresión CCBT
basados en el uso de ordenadores personales (Proudfoot
et al. 2003, 2004; Selmi, Klein, Greist, Sorrell, y
Erdman, 1990; Wright et al., 2005), muchos programas
CCBT de tratamiento de la depresión por Internet también han obtenido resultados alentadores.
En un programa CaCCBT por Internet para la
depresión, Andersson et al. (2005) seleccionaron al azar
personas para el tratamiento (n = 57) o bien para el
grupo de control (n = 60). El ES intra e inter-grupos en
el Inventario Beck de la Depresión (BDI) fueron de 1,3
y 1,23 respectivamente y los autores anunciaron que se
habían utilizado aproximadamente 2 horas de tiempo de
terapeuta por paciente con resultados que se mantenían
en el seguimiento, seis meses más tarde.
En un pequeño estudio piloto (n = 13) usando un
diseño de ensayo abierto, nuestro equipo de investigación (Perini, Titov, y Andrews, 2008) halló entre el
antes y el después del tratamiento un ES de 0.98 y 0.96
en el Cuestionario de Salud del Paciente – Item 9
(PHQ-9) y en las Escalas de Estrés de Depresión y
Ansiedad respectivamente, comparable a la observada
en tratamiento presencial (Haby, Donnelly, Corry, y
Vos, 2005) Nosotros confirmamos no hace mucho estos
resultados en una reciente RCT (Perini, Titov, y
andrews, 2009) usando un programa de tratamiento
similar que compara el tratamiento (n = 28) con grupos
de control en lista de espera (n = 17). El ESs inter- grupos en el Inventario Beck de Depresión y PHQ-9 eran
1,21 y 1,03, respectivamente y el ESs intra-grupo eran
1,15 y 0,80 respectivamente. Se han dado a conocer por
Internet varios programas de depresión, auto-guiados y
sin ninguna ayuda de terapeuta. Estos programas han
mostrado sistemáticamente cuotas menores de finalización y resultados clínicos inferiores a los de programas
CCBT de depresión con la asistencia de un médico. Por
ejemplo 2 pruebas discrecionales de control (RCTO) de
un programa auto-guiado de CCBT de depresión sin
apoyo de terapeuta (Clarke et al., 2002; y Patten, 2003)
no lograron mostrar diferencias entre grupos de tratamiento y grupos de control en el periodo posterior al
tratamiento. No obstante los programas de CCBT autoguiada combinados con recordatorios para completar el
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programa (Christensen, Griffiths, Korten, Brittiffe, y
Groves, 2004; Christensen, Leach, Barney, Mackinnon
y Griffiths, 2006; Clarke et al., 2005; Mackinnon,
Griffiths y Crhistensen, 2008) han dado lugar a mejoras
clínicas en personas con depresión, con un ESs de entre
0,2 y 0,5.
Resumen de la evidencia de la eficacia
y efectividad de CCBT para los trastornos
de internalización
Programas de CCBT y CaCCBT por Internet para
tratar la depresión o la ansiedad se han desarrollado y
evaluado hasta ahora por múltiples grupos independientes de investigación en varios países (Marks, Cavanah,
y Gega, 2007). La mayor parte de la evidencia expuesta indica que programas asistidos por médicos
(CaCCBT) coinciden con resultados comparables a
CBT presencial y que con programas de CaCCBT se
observan resultados considerablemente mejores (cuotas
de finalización y resultados clínicos) que con programas auto-guiados (Speek et al. 2007). Programas autoguiados para fobia social (Titov, Andrews et al,
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry) y un
programa para trastorno de pánico (Klein et al 2008)
han tenido buenos resultados clínicos, lo que indica que
programas sofisticados pueden reducir sustancialmente
la cantidad requerida de ayuda u orientación del terapeuta, sin perder la eficacia clínica.
Conclusiones
Este artículo trata de la difusión de tratamientos
psicológicos basados en la evidencia. En el primer
ejemplo, tartamudeo, no íbamos al paso de la mentalidad dominante del momento; en el segundo ejemplo, el
clínico, obtuvimos el éxito esperado cuando trabajamos
dentro del sistema; en el tercer ejemplo, alentando a los
médicos de cabecera, solo tuvimos éxito cuando lo que
hacíamos estaba de acuerdo con la política gubernamental; y en el cuarto ejemplo, terapia por Internet,
tuvimos éxito porque estábamos operando en un área
virtualmente intacta, sin oposición, con un patrono que
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nos apoyaba y con un suministro constante de pacientes
dispuestos a formar parte de RCTs. La verdad es que
nada de esto es sorprendente. Richards y Suckling
(2008) del Reino Unido han hecho algo parecido a las
iniciativas de Internet a pesar de la considerable oposición que encontraron. Ellos formaron y supervisaron
cuidadosamente a personas ajenas al campo de la medicina para facilitar CBT telefónica a los clientes oportunos. Anunciaron resultados excelentes entre 1.274
personas con ansiedad y depresión en 5 sesiones de
media hora en un esquema de cuidados paulatinos. La
adherencia fue del 68%, la ESs anterior y posterior fue
de 1,4 y a tres cuartas partes de las personas que completaron el tratamiento se las dio por curadas o en remisión. La organización del programa de formación fue
ejemplar. El reto se hará presente a la hora de difundir
el método en otros centros. Formar y supervisar terapeutas no es fácil. Los programas existentes, desarrollados por Andersson et al., por Klein et al. y por Titov et
al. están muy cerca de poder ser difundidos ampliamente en las organizaciones de Cuidado Sanitario, HMOs
en Estados Unidos, Servicios de Salud por Área en
Australia y autoridades regionales sanitarias en Canadá.
Un organismo sanitario con una población base de
500.000 personas suele tener 25.000 que en ese
momento cumplen los criterios asociados a los trastornos de que estos programas se encargan. Si en un año
dado, una décima parte quisiera tratamiento por
Internet, un equipo reducido podría poner a disposición
los programas existentes a los residentes de la zona en
un esquema de cuidados paulatinos, de forma que
pudiera identificarse rápidamente a pacientes con un
nivel bajo de progreso y transferirles a un tipo de cuidado más apropiado para ellos. Médicos privados pueden
comprar acceso por unos pocos dólares por paciente. El
coste no es un obstáculo, sin embargo la organización
del proceso sí lo es.
Los puntos fuertes de los programas por Internet
son que la formación no constituye un problema y que
no hay éxodo de terapeutas. La lealtad está asegurada
una vez que se crea el programa y la distribución se
puede ampliar para satisfacer las necesidades de cualquier población. Desde el punto de vista del paciente
estos programas son muy convenientes y el tratamiento
puede llevarse a cabo sin necesidad de absentismo escolar o laboral. Por un lado Internet constituye un medio
igualatorio masivo, haciendo posible la construcción de
puentes más allá de fronteras profesionales y de las formas tradicionales de trabajo. Por otro lado a medida que
el ámbito de las terapias por Internet aumenta, la pregunta es si éstas debieran ser el primer paso de un tratamiento, seguidas del tratamiento tradicional presencial,
en un esquema de cuidados paulatinos.
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