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artículo de reflexión
rML año xv nº1,2009 46
gastroenterología
Reflujo
gastroesofágico
E
*Belén Mendoza de Molano, M.D.
Resumen
El reflujo gastroesofágico patológico, a diferencia del fisiológico, es una entidad nosológica caracterizada por un volumen líquido grande, con
un pH ácido dañino al esófago en su estructura
y dinámica. En adición, ocurren otras lesiones
supra. esofágicas sobre la laringe, por ejemplo,
bronco. aspiración con exacerbación de un estado asmático con espasmo bronquial o dolor torácico de orden no cardioquímico por causa del
hiperperistaltismo y la esofagitis.
El objetivo de esta revisión está dirigido a presentar los cuadros clínicos más frecuentes con su
sintomatología, la importancia del interrogatorio, el análisis de los signos clínicos, los métodos
diagnósticos actualizados disponibles, las diversas opciones terapéuticas, los peligros derivados
y los posibles efectos colaterales.
PALABRAS CLAVE:
Reflujo gastroesofágico, diagnóstico clínico, terapéutica (DeCs).
SUMMARY
The pathological gastroesophagus reflux, unlike the physiological reflux, is a nosologycal entity characterized by an excessive liquid volume,
with a harmful acid pH to the esophagus in its
structure and dynamic function.
Additionally several supraesophageal injuries
occurred over the larynx, for example bronco aspiration that enhances an asthmatic status with
bronchial spam, or non cardiogenic thoracic pain
due to the “hyperperitalism and esophagitisThe
article’s objective is to review the most frequent
*Especialista en Medicina Interna, Gastroenteróloga, Sección de Gastroenterología, Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá.
☞☞ Recibido para publicación: Julio 5 de 2008.
Aceptado para publicación Julio 31 de 2008.
| Revista Medico Legal |
clinical situations of the disease and its symptomatology, the importance on an interview with the
patient, the updated diagnostic methods now available, the medical therapeutic options, warnings
and collateral effects derived of its application.
Key Words: Gastroesophagus reflux, Clinical
Protocols, Therapeutics ( Mesh)
Introducción
El reflujo gastroesofágico es el paso de sustancias que han estado en la cavidad gástrica y se
devuelven en forma retrógrada a la luz esofágica
o a estructuras supraesofágicas, como la laringe y
faringe. Existe reflujo fisiológico al esófago principalmente posprandial, que es escaso y no alcanza
las estructuras supraesofágicas y es rápidamente
barrido por el peristaltismo esofágico.
El reflujo gastroesofágico patológico es generalmente de mayor volumen, posee un pH dañino para el esófago o es de un volumen pequeño y
el peristaltismo esofágico anormal no es capaz de
limpiarlo (peristaltismo anormal puede convertir
un reflujo fisiológico en patológico).
Mendoza B.
Otras no bien conocidas situaciones patológicas producen lesiones supraesofágicas. Por ejemplo, la laringitis puede ser debida a escaso reflujo
que alcanza esta estructura y que por tratarse de
una estructura más frágil conduce a mayores lesiones. Otras alteraciones extraesofágicas, como
el asma, también debidas al reflujo, pueden llegar
a broncoaspiración o por el contrario a un reflejo
esófago-bronquial que produce broncoespasmo
en respuesta al reflujo esofágico. Es bien claro
que el reflujo mal controlado descontrola el asma,
aumentando las relajaciones transitorias inadecuadas del esf ínter esofágico inferior, exacerbando el reflujo y haciendo más difícil su control.
Se considera reflujo patológico aquel que produce síntomas y/o alteraciones histológicas
que pueden ser documentados por exámenes
paraclínicos.
Otros síntomas atípicos del reflujo gastroesofágico, como el dolor torácico no cardiogénico pueden ser resultado de la misma esofagitis o por hiperperistaltismo (ondas mayores de 180 mm.Hg)
que producen dolor.
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CLÍNICA
Se considera
reflujo
patológico aquel
que produce
síntomas y/o
alteraciones
histológicas
que pueden ser
documentados
por exámenes
paraclínicos.
Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico son polimorfas y así se presenta con
variedad de cuadros clínicos.
Puede decirse que son principalmente cuatro
tipos de paciente.
El tipo más característico es el que se presenta con cuadro de pirosis, ardor retroesternal y
sensación de regurgitación. Este cuadro clásico
y presente en personas jóvenes puede ser suficiente para hacer diagnóstico y poner al paciente
directamente en tratamiento con inhibidores de
bomba de protones, sin otras ayudas diagnósticas. Esta se llama prueba terapéutica.
El segundo tipo de paciente es aquel que sólo
se presenta con manifestaciones extraesofágicas,
más frecuentemente tos crónica, a veces asma,
problemas de sueño o alteraciones de la cavidad
oral. Este tipo de clínica requiere mayor cuidado,
ya que se debe primero pensar en el diagnóstico
de reflujo gastroesofágico, se debe documentar la
presencia de éste, que a veces es dif ícil, ya que
en la endoscopia digestiva alta con frecuencia es
totalmente normal.
JUNIO DE 2009 scare
42
artículo de reflexión
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gastroenterología
El tercer tipo de paciente es el que se presenta con dolor torácico. Éste debe ser inicialmente
evaluado por el cardiólogo, ya que se debe descartar enfermedad patológica cardíaca, pero el
reflujo gastroesofágico como factor lesivo del
esófago, puede ser la causa. Esta lesión puede ser
esofagitis o alteraciones de la motricidad esofágica con presencia de espasmo esofágico asociado.
El cuarto tipo de paciente es aquel que posiblemente tuvo manifestaciones claras de reflujo en
su juventud y posteriormente se hicieron mucho
menos evidentes, el cual en su edad madura se
presenta con nuevas molestias y a veces disfagia.
Este paciente puede ser portador de esófago de
Barrett en asocio con estenosis peptica o peor, a
una neoplasia esofágica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de reflujo gastroesofágico es
principalmente evocado por la clínica, la cual es
realmente polimorfa, aunque para algunos autores norteamericanos la sola clínica es suficiente
para dar tratamiento empírico y así hacer un
diagnóstico por la prueba terapéutica.
La autora considera que la clínica debe conducir
a estudios sencillos que confirmen el diagnóstico;
en especial en un país como el nuestro donde la
patología esófago-gástrica es tan diversa y puede
tratarse de una enfermedad de pronóstico malo,
aún en personas jóvenes, haciéndose imperativos
los procedimientos complementarios.
| Revista Medico Legal |
El diagnóstico
de reflujo
gastroesofágico
es principalmente
evocado por la
clínica, la cual
es realmente
polimorfa,
aunque para
algunos autores
norteamericanos
la sola clínica es
suficiente para
dar tratamiento
empírico y
así hacer un
diagnóstico
por la prueba
terapéutica.
La clínica es muy variable, pero como ya se ha
indicado, el ardor retroesternal y la pirosis son los
síntomas clásicos del reflujo gastroesofágico con
compromiso esofágico. Pero otros síntomas por
lesión supraesofágica, como la laringitis en sus
diferentes manifestaciones: disfonía, tos irritativa, carraspera, ronquido y apnea nocturna son
frecuentes. Más aún, está bien claro que el 40 a
50% de estos pacientes no tienen manifestaciones
esofágicas típicas concomitantes ni clínicas ni endoscópicas.
Otras manifestaciones como la otitis (se ha encontrado pepsina en el líquido ótico inflamatorio)
o la rinitis, se ha notado que mejoran al tratar el
reflujo gastroesofágico. De otro lado, enfermedades como el asma pueden ser manifestación de
reflujo al igual que ser causa del mismo.
La halitosis, estomatitis y caries son manifestaciones orales del reflujo. Insistentemente cuando
no existe una buena razón para estas manifestaciones se debe evaluar la posibilidad de reflujo
gastroesofágico como factor causante. El diagnóstico indudablemente se basa en la clínica, ya
que si el clínico no evoca el diagnóstico no habrá
ni pruebas confirmatorias ni tratamiento.
Entre los principales medios diagnósticos se
encuentra la endoscopia digestiva alta, que es la
forma directa de evidenciar lesión mucosa que es
producida por el reflujo patológico en el esófago.
Que ésta no se observe no quiere decir que el reflujo gastroesofágico no exista, ya que la mucosa
esofágica puede defenderse bien de un reflujo
patológico que llegue a lesionar estructuras supraesofágicas.
Igualmente, la endoscopia digestiva alta permite examinar la unión cardioesofágica para diagnosticar esófago de Barrett, hernia hiatal o hiato
amplio. Estos hallazgos, que indudablemente reflejan la incompetencia de esta estructura, pueden ser importantes en la patología del reflujo. La
autora considera que la endoscopia digestiva alta
es indispensable en el diagnóstico de reflujo; así
una endoscopia alta normal no descarta el reflujo,
pero su utilidad la hace indispensable en el estudio de esta patología.
La laringoscopia directa y luego la estroboscopia son indispensables en el diagnóstico de la
patología laringea; hoy en día, indispensables en
la evaluación de la lesión, así como de la patología
comórbida.
La pHmetría sigue considerándose como el
estándar de oro, aunque puede variar de un día
para otro. Está indicada cuando el diagnóstico no
se ha podido confirmar por la endoscopia y los
Mendoza B.
síntomas no son clásicos. También está indicada
para la evaluación de pacientes con diagnóstico
claro de reflujo que no mejoran con el tratamiento
convencional. En estos casos la pHmetría puede
documentar resistencia a diferentes inhibidores
de bomba de protones. El doctor Don Castell
describió el rebote ácido nocturno, poniendo en
la cavidad gástrica de pacientes con tratamiento
de reflujo gastroesofágico inhibidor de bomba de
protones y documentando los escapes o rebotes
ácidos que son pH ácidos que duran más de una
hora. Estos pacientes requieren tratamiento complementario con bloqueadores H2. Recientemente el rebote ácido nocturno ha sido considerado
como la forma de autocontrol de los inhibidores
de bomba de protones que evita que éstos tengan
efectos colaterales.
Igualmente, el control con pHmetría a pacientes rebeldes al tratamiento pueden documentar
control adecuado del reflujo ácido y así evocar la
posibilidad de que estos pacientes, aunque controlan el reflujo ácido, puedan estar cursando con
reflujo “no ácido”.
La pHmetría tiene falsos negativos, ya que
existe gran variabilidad en sus resultados dando
origen al uso clínico la cápsula de Bravo. Esta cápsula, de que se adhiere a la mucosa esofágica por
método endoscópico y puede registrar el pH por
más de 48 horas sin necesidad de equipos molestos para el paciente. Este método lo hace atractivo
para los pacientes, pero eleva en forma muy importante los costos.
La gamagraf ía para el estudio del reflujo ha
perdido un poco su utilidad, ya que se realiza en
un tiempo corto y el hecho de que sea negativa no
significa que el reflujo no exista. Igualmente, es
importante anotar que la gamagrafía para el estudio de reflujo se realiza en condiciones extremas
con la cavidad gástrica a capacidad máxima y el
paciente en decúbito, situación en la que es normal que exista reflujo dadas estas condiciones. La
autora opina que sólo si la gamagrafía documenta presencia del material radiactivo en el tercio
superior del esófago o en los bronquios el reflujo
indudablemente es patológico.
Las vías digestivas altas son útiles en la visualización del tracto digestivo superior y tienen importancia en dos situaciones: si la endoscopia no
se encuentra disponible y en la evaluación prequirúrgica del reflujo gastroesofágico. En el reflu-
El estudio del
esfínter esofágico
superior también
se encuentra
restringido a
los centros de
investigación
especializada.
Indudablemente
en este campo
debe haber mucho
por estudiar,
ya que debe
desempeñar un
papel crucial en las
manifestaciones
extraesofágicas.
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jo gastroesofágico presente durante la realización
de las vías digestivas altas sólo debe considerarse
patológico y diagnóstico el reflujo que se presenta
en forma espontánea. Debe descartarse como útil
las maniobras provocatorias realizadas durante la
fluoroscopia, éstas las consideramos como reflujo
gastrogénico.
La manometría esofágica
Es un método que no evidencia el reflujo directamente. Permite evaluar las estructuras y
la fisiología de éstas, involucradas tanto en la
génesis del reflujo patológico, como en el manejo
normal de éste. El peristaltismo efectivo asegura
el buen barrido de material de reflujo de volumen
normal o aumentado. El peristaltismo eficaz es
aquel en que las ondas peristálticas suceden en
respuesta a 80% de las degluciones. Igualmente
su, tono y amplitud deben ser de características
normales. El peristaltismo ineficaz es insuficiente
para manejar volúmenes de reflujo a veces sólo
fisiológicos.
El esfínter esofágico inferior requiere tener
ciertas características:
Su tono debe ser normal (mayor de 10 mm.,
de Hg). Su posición debe ser parcialmente intrabdominal, ya que una posición intratorácica indica
problemas de hiato amplio y presencia de hernia
hiatal. Las relajaciones intermitentes inadecuadas del esfínter esofágico inferior son aquellas
que suceden, pero no en respuesta a la deglución
normal.
Estas relajaciones no se pueden evaluar en la
manometría convencional y requerirían manometría ambulatoria de 24 horas para su estudio.
Esta solo se encuentra disponible en centros de
investigación.
El estudio del esf ínter esofágico superior también se encuentra restringido a los centros de
investigación especializada. Indudablemente en
este campo debe haber mucho por estudiar, ya
que debe desempeñar un papel crucial en las manifestaciones extraesofágicas. Recientemente en
la manometría realizada para impedanciometría
se hace un estudio especial del esf ínter esofágico superior visualizando mejor la coordinación
faringoesofágica.
La manometría en nuestro medio está indicada
cuando el diagnóstico es dif ícil o existe sospecha
de acalacia u otros trastornos motores. IgualJUNIO DE 2009 scare
artículo de reflexión
rML año xv nº1,2009 50
gastroenterología
mente, es importante realizarla en pacientes cuyo
manejo de reflujo no es exitoso, en busca de peristaltismo ineficaz. También está indicada en el
estudio prequirúrgico de la corrección del reflujo.
Existe controversia de si los hallazgos manométricos deban o no influir en la técnica quirúrgica,
sin embargo, está indicada en el estudio prequirúrgico del reflujo.
La impedanciometría
Es la medición de corriente eléctrica de cualquier sustancia. En el caso específico del esófago, se realiza con un catéter intraluminal que
mide el paso de la corriente normal en el esófago y si existe reflujo de aire, líquido o sólido,
éstos pueden ser detectados por los diferentes
cambios en la corriente los cuales se presentan
con características diferentes. Esto hace posible
documentar el tipo de reflujo y el nivel que asciende en el esófago. El catéter puede simultáneamente medir el pH y así se puede conocer
si el reflujo es ácido cuando el pH baja. Si el pH
no cambia indicará que el reflujo es neutro o
alcalino. Este método es muy útil para evaluar
pacientes sintomáticos que se encuentran bien
controlados de su secreción ácida.
La impedanciometría igualmente se puede realizar en forma simultánea con un catéter de medición de presiones. Esta manometría simultánea
permite evaluar la relación de síntomas como el
dolor torácico o alteración de progresión normal
del bolo líquido o viscoso.
TERAPÉUTICA
El tratamiento del reflujo tiene varias facetas:
manejo de hábitos, tratamiento médico quirúrgico y endoscópico.
Manejo de hábitos
El manejo de los hábitos indudablemente es
importante en el control del reflujo permitiendo así que el 30% se controle solo con manejo
de hábitos; en general el reflujo gastroesofágico
moderado o severo requiere manejo de hábitos
como parte del tratamiento. No existen muchos
estudios para documentar estos cambios, pero en
la práctica el manejo de la dieta, el peso, el ejercicio y el sueño, son importantes en el manejo del
reflujo.
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El tratamiento
debe ser
enfocado al
factor etiológico
causante del
reflujo. Por
ejemplo, si
el esfínter
esofágico inferior
se encuentra
bajo de tono o
intratorácico
su tratamiento
debería estar
enfocado a
utilizar un
medicamento
que aumentara
el tono o
disminuyera
las relajaciones
intermitentes
inadecuadas
o corrección
quirúrgica
del defecto
anatómico.
En cuanto a la dieta se debe evitar comidas hipertónicas, ácidas o grasas, ya que éstas aumentan el reflujo y pueden disminuir la evacuación
gástrica. Las bebidas que contienen cafeína, como
el té, chocolate y café, producen relajaciones intermitentes inadecuadas del esf ínter esofágico
inferior, llevando al reflujo anormal.
El sobrepeso puede evocar reflujo en personas
que con peso normal no lo presentaban. El ejercicio es importante para mantener el peso, pero el
exceso de ejercicios que aumenten la presión intraabdominal (pesas, ejercicios abdominales) aumentan el reflujo. Posiciones que exijan “doblar la
cintura” también incrementa la presión intrabdominal. Igualmente, la gravedad durante la noche
exige que el paciente se acueste por lo menos dos
horas después de haber comido y que la cabecera
de su cama se encuentre elevada quince o veinte
centímetros para que el tronco se encuentre más
alto que el abdomen. En general, todas estas medidas de hábitos en el sueño y en la comida, están
enfocadas a evitar que el estómago se encuentre
demasiado lleno o en posiciones que aumenten
el reflujo.
Tratamiento médico
Indudablemente el tratamiento debe ser enfocado al factor etiológico causante del reflujo.
Por ejemplo, si el esf ínter esofágico inferior se
encuentra bajo de tono o intratorácico su tratamiento debería estar enfocado a utilizar un medicamento que aumentara el tono, disminuyera las
relajaciones intermitentes inadecuadas o corrección quirúrgica del defecto anatómico.
Si se trata de hiperacidez el manejo se hace
con inhibidores de bomba de protones (IBP) o
bloqueadores de receptores H2, pero si se trata
de una dificultad en la evacuación gástrica, un
proquinético sería lo indicado. La falta de saliva
como en el Síndrome de SjÖgren puede ser importante en el reflujo y su tratamiento sería el uso
de la saliva artificial. Como se observa, seria ideal
tratar específicamente el agente etiológico, pero
en general no es fácil y a veces es un conjunto de
factores los que interactúan en la sintomatología.
En realidad, el manejo médico del reflujo se basa
en medicamentos que bloqueen la producción de
ácido, como son los bloqueadores de receptores
H2 y los inhibidores de bombas de protones permitiendo ser utilizados en circunstancias cuando
no es sólo el ácido gástrico el factor causante.
Mendoza B.
El reflujo con mínimos síntomas en gente joven
debe ser manejado con hábitos y ocasionalmente
con bloqueadores de receptores H2.
Todo otro paciente con síntomas crónicos, manifestaciones extraesofágicas debe ser adecuadamente evaluado y posteriormente formulado con
inhibidor de bomba de protones.
En algunos países, como los Estados Unidos, si
el paciente no tiene signos de alarma y tiene síntomas, se puede iniciar en tratamiento con IBP,
una dosis en ayunas. Es usual que entre 20 a 40%
no respondan. Primero se revisa que se tomen la
medicación adecuadamente, es decir, constante y
30 minutos antes del desayuno. Generalmente,
si no responden se dobla la dosis, iniciando una
segunda dosis 30 minutos antes de la cena; hasta
15% más responden.
Si no mejora se debe practicar una endoscopia digestiva alta. Si la endoscopia digestiva alta
muestra esofagitis, se deben realizar diagnósticos
diferenciales, como es el caso de la esofagitis por
píldoras, una variedad de enfermedades de la piel
(epidermolisis-bullosa, penfigoide bullosa, liquen
plano – requiere manejo con inmunoterapia por
el dermatólogo). Otros pacientes tienen estados
ácidos hipersecretores como el Zollinger Ellison y otros tienen enfermedades motoras con
acalacia.
Respecto al tratamiento médico, todos los IBP
son metabolizados - las enzimas del citocromo
hepático P 450 2C. Los pacientes metabolizadores rápidos muestran un menor efecto del IBP,
pero esto generalmente se puede corregir doblando la dosis.
Si no hay esofagitis se debe realizar una pHmetría de 24 horas de preferencia con impedanciometría; permitiendo documentar un reflujo ácido
no controlado, reflujo no ácido u otro diagnóstico
como acalasia, gastroparesia o esófago irritable.
Si el reflujo es severo o tiene manifestaciones
extraesofágicas se debe iniciar omeprazol (tabletas por 20 mg) 20 minutos antes del desayuno y 20 minutos antes de la comida. Este tratamiento debe mantenerse por lo menos durante
2 meses, hasta obtener una respuesta adecuada.
Si la mejoría es evidente se comienza a bajar la
dosis, manteniendo el tratamiento durante otro
mes. En general, el paciente requiere manejo con
dosis de tratamiento en la mañana o a veces do-
Si el reflujo es
severo o tiene
manifestaciones
extraesofágicas
se debe iniciar
omeprazol
(tabletas por
20 mg.), 20
minutos antes
del desayuno y
20 minutos antes
de la comida.
Este tratamiento
debe mantenerse
por lo menos
durante 2 meses,
hasta obtener
una respuesta
adecuada.
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ble dosis, mañana y tarde por un largo tiempo.
En ocasiones desaparece, por ejemplo debido a
un problema de hábitos. Medicamentos como
los antiácidos son muy útiles en el manejo de los
síntomas agudos, pero no han dado utilidad en
tratamiento a largo plazo.
Tratamiento crónico con inhibidores de
bomba de protones
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es
una enfermedad muy frecuente en la cual se gastan millones de dólares en el mundo; su mayor
riesgo es atribuible a su posible progreso a adenocarcinoma de esófago. Realmente no existe
evidencia de que el tratamiento de reflujo gastroesofágico disminuya la progresión a adenocarcinoma. Al parecer el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (inhibidores de COX2) podría evitar
la progresión a adenocarcinoma.
En relación con los inhibidores de bombas de
protones, son muy efectivos y seguros, especialmente en los síndromes de RGE medicado por
ácido. Sus mayores riesgos se relacionan con el
uso debido a una excesiva formulación o exageración en el diagnóstico de patologías que podrían
requerirlos. Estos medicamentos han sido ampliamente utilizados desde 1989. Son muy efectivos en el tratamiento de la esofagitis y rara vez
(20%) hay un problema clínico.
Riesgos potenciales en el uso de IBP a largo plazo
Existe poca evidencia que el uso de IBP crónico pudiera aumentar el progreso a atrofia en pacientes con enfermedad crónica con Helicobacter
Pylori.
Por otra parte, los riesgos potenciales de la
aclorhidria crónica se concentran en la colonización por bacterias en el estómago y, por lo tanto,
generación de la N-Nitrosamina, gastroenteritis
o neumonía por aspiración, sin embargo, no hay
evidencia real de sobrecrecimiento de bacterias
en aclorhidria crónica. Es posible que el uso de
IBP crónico en hospitalizados sea un factor de
riesgo para diarrea por C difficile.
Los IBP son metabolizados por las enzimas del
Citocromo P 450 y por lo tanto pueden inhibir o
inducir el metabolismo de otras drogas.
JUNIO DE 2009 scare
artículo de reflexión
rML año xv nº1,2009 52
gastroenterología
En cuanto al omeprazol, éste atraviesa la barrera placentaria y se cataloga como categoría C
en riesgo.
En conclusión, el uso crónico de IBP se asocia
con un pequeño riesgo de enfermedades entéricas y el mayor peligro está en su uso excesivo en
ausencia de beneficio.
Tratamiento quirúrgico
Se consideran de manejo quirúrgico los pacientes con reflujo que presentan defectos estructurales definidos como son la hernia hiatal, hiato
amplio, que conllevan un tono de esfínter esofágico inferior muy bajo (tono menor de 6 mm. de
mercurio se considera quirúrgico).
Pacientes muy jóvenes que requieren tratamiento a largo plazo, así estén bien controlados,
pueden considerarse buenos candidatos quirúrgicos. Aunque se les debe advertir que según la
literatura, hasta el 60% de los pacientes vuelven a
tomar IBP en el curso de los siguientes 10 años.
(Spechler).
Los pacientes “rebeldes” al tratamiento no se
consideran buenos candidatos quirúrgicos. Existen 2 tipos de estos pacientes: aquellos que tienen
reflujo asociado con trastornos de motilidad esofágica o mala evacuación gástrica, en quienes el
manejo habitual no logra buenos resultados, pero
que en realidad no son de manejo quirúrgico, y
aquellos que a pesar de estar inicialmente controlados con el tratamiento antisecretor se vuelven
resistentes a éste. En estos casos se deben trabajar
con moléculas diferentes o considerar lo que se
denomina “esófago irritable”, que en principio no
es quirúrgico.
Pacientes con reflujo, que también presentan dificultad en el manejo, son aquellos que a pesar de
estar bien inhibidos por el tratamiento antisecretor, presentan reflujo de material no ácido y que se
debe beneficiar de otro tipo de manejo, como son
proquinéticos y sucralfato, probablemente.
En conclusión, sólo son quirúrgicos aquellos
que presentan defectos estructurales o los pacientes jóvenes bien controlados que desean no tomar
medicamentos, aunque sea por un tiempo.
Terapia endoscópica
En años recientes varias escuelas endoscópicas han iniciado el tratamiento endoscópico del
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En cuanto al
omeprazol,
éste atraviesa
la barrera
placentaria y se
cataloga como
categoría C en
riesgo.
En conclusión,
el uso crónico
de IBP se asocia
con un pequeño
riesgo de
enfermedades
entéricas y el
mayor peligro
está en su uso
excesivo en
ausencia de
beneficio.
reflujo gastroesofágico. Uno de los primeros ha
sido el médico inglés doctor Paul Swain, quien
ha utilizado su máquina de coser endoscópica
para manejar reflujo leve; ésta todavía no ha sido
probada por la FDA.
El Stretta es un procedimiento que produce
en el esófago distal quemaduras con un equipo
de alta frecuencia, que finalmente en su proceso
cicatrizal refuerza la barrera del esófago distal al
reflujo. Desafortunadamente se han documentado mortalidades asociadas con el uso de éste, por
lo que ha sido retirado del mercado. La inyección
de sustancias intramusculares en el esófago distal
es un tipo de terapéutica; igualmente fue retirado
del mercado de medicamentos por la mortalidad
asociado con su uso.
Por último, la fundoplicatura endóscopica
realizada con un dispositivo que permite el cierre del esófago distal realizado por endoscopia
en reprovisión aparece como una posibilidad de
manejo endoscópico muy real. En la actualidad la
fundoplicatura endoscópica es considerada como
posibilidad terapéutica endoscópica.
ESÓFAGO DE BARRETT
Los estudios actuales sugieren que el 10 – 30%
de los pacientes con displasia de alto grado en
esófago de Barrett desarrollan malignidad en los
siguientes 5 años.
Las estrategias propuestas para el seguimiento
de displasia de alto grado incluyen esofaguetomía,
terapia endoscópica ablativa, mucosectomía endoscópica o seguimiento endoscópico intensivo.
La terapia endoscópica ablativa o la mucosectomía pueden ser útiles si las células neoplásicas
no han invadido la submucosa y que no se hayan
diseminado por los linfáticos. Los estudios sugieren que estas terapias dejan células metaplásicas
o neoplásicas residuales. Existe información muy
limitada para que se crea que el segmento sólo
sea observación. Este enfoque sólo debe utilizarse
en pacientes muy ancianos o con muy comorbilidad elevada.
Si se diagnostica por endoscopia un esófago de
Barrett se debe clasificar (Clasificación de Praga);
se realiza diagnóstico histológico y luego se procede a dar tratamiento antirreflujo, hasta eliminar
los signos y síntomas.
Se realiza seguimiento por endoscopia; en rea-
Mendoza B.
53
lidad usualmente se debe realizar biopsia de los 4
cuadrantes por lo menos cada dos controles y a
cualquier lesión focal. Si no hay displasia se debe
realizar seguimiento endóscopico cada 3 años.
Si las biopsias muestran displasia se debe repetir la endoscopia y realizar biopsias extensamente. Se debe confirmar el diagnóstico por dos
patólogos expertos en el tema. Si es displasia de
bajo grado, se debe realizar seguimiento cada año
Si se documenta displacia de alto grado, se debe
realizar esofaguectomía si el paciente se considera apto, si no se considera candidato para cirugía,
puede incluirse en un protocolo de terapia endoscópica (ablación o resección de mucosa).
A continuación se mencionan las recomendaciones de la Sociedad Americana de Endoscopia
2006 para seguimiento de Barrett.*
1. La presencia de síntomas típicos no asegura el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
2. La endoscopia convencional es un instrumento de investigación en el diagnóstico de
ERGE, pero sufre de carencia de especificidad.
3. El estudio histológico del esófago distal, epitelio escamoso no se considera valioso en el diagnóstico de ERGE.
4. La manometría no se considera importante
en el diagnóstico de ERGE.
5. En 2004 se consideraba la impedanciometría
como método de investigación.
6. No hay evidencia de que exista utilidad en
el monitoreo de ERGE en la práctica clínica de
rutina.
7. La prueba terapéutica exitosa con uso de IBP
a corto plazo sólo confirma el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. (Evidencia 2 A).
8. Los antiácidos y el antiácido alginato son
útiles en el tratamiento para el manejo de síntomas agudos, pero no a largo plazo.
9. En conclusión, la evidencia indica que los
IBP son superiores a los bloqueadores de H2, en
pacientes con que ERGE no erosivo. Igualmente,
Si las biopsias
muestran
displasia se
debe repetir la
endoscopia y
realizar biopsias
extensamente.
Asi mismo
confirmar el
diagnóstico por
dos patólogos
expertos en el
tema.
en el tratamiento de “ardor retroesternal” los IBP
son muy efectivos. No existe evidencia de que
un IBP sea mejor que otro, pero existen algunos
estudios que indican que esomeprazol podría ser
más efectivo.
10. La evidencia demuestra que pacientes con
esofagitis el uso de IBP, o bloqueadores H2, son
efectivos en sanar la esofagitis.
Los IBP son significativamente mejores que los
bloqueadores H2 para síntomas y corrección de
la esofagitis.
Al parecer el Esomeprazol podría ser más efectivo que los otros IBP en el tratamiento de la esofagitis CIO.
11. La evidencia demuestra que en los pacientes con ERGE, no erosiva, el IBP a demanda
es más efectivo que el placebo para controlar las
manifestaciones. (Evidencia tipo 1).
12. Se concluyó que la terapia continua con IBP
es superior al placebo. Los IBP son mejores que los
bloqueadores H2 en el mantenimiento de pacientes con esofagitis. No hay diferencias significativas
entre Omeprazol y Rabeprazol. Entre Pantoprazol
y Lansoprazol al parecer, el Esomeprazol 20 mg
día es mejor que Lansoprazol 15 mg día.
* Conclusiones Consenso Latinoamericano (basado en la evidencia)
Reflujo Gastroesofágico. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, vol 18 No 4.
JUNIO DE 2009 scare
artículo de reflexión
rML año xv nº1,2009 54
gastroenterología
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
✔✔ No hay un patrón de oro en el diagnóstico
según el Consenso Latinoamericano.
✔✔ La EGD alta está indicada en: 1) Todos los
pacientes mayores de 45 años con síntomas típicos. 2) En pacientes menores de 45 años con
síntomas típicos que no respondan a la prueba terapéutica de IBP. 3) Pacientes con reflujo y síntomas de acalacia y disfagia, adinofagia, anemia,
pérdida de peso hemorragia. 4) Pacientes con
síntomas crónicos de más de 5 años de evolución.
Las indicaciones de PHmetría 24 horas son:
1) Pacientes que no responden al tratamiento
con IBP, examen con o sin tratamiento.
2) En los pacientes con clínica de ERGE y EGD
normal, la PHmetría se debe realizar sin tratamiento antiácido.
✔✔ En cuanto a los otros medios diagnósticos:
La manometría sólo se utiliza en el estudio prequirúrgico.
La radiología es solamente útil en estudio de
disfagia y prequirúrgico.
✔✔ Se considera que el tratamiento para el Helicobacter no tiene influencia directa en la evolución del reflujo y una vez que la infección ha
sido establecida, el tratamiento para Helicobacter
Pylori debe realizarse según las guías de tratamiento para éste, independiente de la presencia
de ERGE.
Este artículo de revisión es un resumen general
del Consenso Latinoamericano del Reflujo y sugerimos al lector revisar lo, ya que se trata de un
trabajo de 16 países latinoamericanos y recopila
la experiencia de muchos médicos.
La autora aclara que comparte las conclusiones
en general, pero considera que con respecto a algunas en especial al uso de la impedanciometría
va a ser necesario un nuevo consenso casi tres
años después. Por lo demás, en este artículo se ha
compartido con el lector la experiencia de otros
autores, en especial norteamericanos y las opiniones de la Clínica de Reflujo del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
| Revista Medico Legal |
Se considera que
el tratamiento
para el
Helicobacter no
tiene influencia
directa en la
evolución del
reflujo y una
vez que la
infección ha sido
establecida, el
tratamiento
para
Helicobacter
Pylori debe
realizarse según
las guías de
tratamiento
para éste,
independiente
de la presencia
de ERGE.
BIBLIOGRAFÍA
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