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Fecha de Vigencia de Esta Aviso: Abril 14, 2003
Aviso de Practicas de Privacidad
Como es requerido por las Regulaciones de Privacidad Creadas como resultado de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguro Medico de 1996 (LPRSM)
Este aviso describe como información sobre usted (como paciente de este centro de cuidado) puede ser usada y divulgada, y
como puede tener acceso a esta información. Favor de revisar este aviso cuidadosamente.
A. Nuestro compromiso a su privacidad
Nuestro centro de cuidado está dedicado a mantener la privacidad de su información de salud protegida (ISP). “Información de Salud
Protegida” es información sobre usted, incluyendo información de demográficas, que puede identificarlo o se relaciona con su pasado,
presente o futuro estado físico o salud mental o condición y servicios de cuidado de salud relacionados. En conducir nuestro negocio,
creamos archivos acerca de usted y tratamiento y servicios proveídos a usted. Estamos requeridos por ley a mantener su información de
salud que lo identifique confidencial. También estamos requeridos por ley a proveerle con este aviso sobre nuestros deberes legales y la
privacidad de centros de cuidado que mantenemos en nuestro centro de cuidado acerca de su ISP. Por ley federal y estatal, debemos seguir
los términos de aviso de privacidad de centros de cuidado que tengamos en efecto al momento. Este Aviso de Practicas de Privacidad
detalla cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo tratamiento, pago o operaciones de cuidado de
salud y para los propósitos que son permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para acceso y control de su
información de salud protegida. Nos reservamos el derecho de revisar y enmendar este Aviso de Practicas de Privacidad. Cualquier
revisión o enmienda a este aviso serán en efecto para todos los archivos que nuestro centro de cuidado a creado o mantenido en el pasado, y
para cualquier archivo que podamos crear o mantener en el futuro. Nuestro centro de cuidado pondrá una copia de este aviso en nuestra
oficina en un lugar visible a todo momento, y usted puede pedir una copia de nuestro Aviso más actual a cualquier momento.
B.
Podemos usar y divulgar su información de salud protegida (ISP) de las siguientes formas –
Los siguientes son ejemplos de tipos de usos y divulgaciones y como su información de salud protegida puede ser usada y divulgada por su
médico, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que estén involucrados en su cuidado y tratamiento con el propósito
de proveerle servicios de cuidado de salud.
1.
Tratamiento: Usaremos y divulgaremos ISP para proveer, coordinar, o manejar su cuidado de salud y servicios relacionados. Esto
incluye la coordinación y manejo de cuidado de salud con otro proveedor. Por ejemplo, nosotros divulgaremos su ISP a otros médicos
que lo puedan estar tratando o con quien usted a sido referido para asegurar que el médico tenga la información necesaria para
diagnosticar y tratarlo. Además le podemos pedir que se haga pruebas de laboratorio (tal como prueba de sangre o orina), y podemos
usar los resultados para ayudarnos a llegar a un diagnostico. Podemos usar su ISP para escribirle una receta, o podemos divulgar su
ISP a una farmacia cuando le ordenemos una receta. Adicionalmente, podemos divulgar su ISP a otros que puedan asistir en su
cuidado, tal como conyugue, hijos o padres.
2.
Pago: Nuestro centro de cuidado puede usar y divulgar su ISP para facturar y coleccionar pago por los servicios y artículos que
recibió de nosotros. Por ejemplo, podemos contactar a su compañía de seguro para certificar que usted esta elegible para beneficios (y
para que beneficios), y podemos proveer a su asegurador con detalles acerca de su tratamiento para determinar si su seguro lo cubrirá,
o pagara por su tratamiento. También podemos usar y divulgar su ISP para obtener pago de personas terceras que pueden ser
responsable de dichos costos, tales como familiares u otro proveedor de cuidado de salud y entidades para asistir en la facturación y
esfuerzo de colección.
3.
Operaciones de Cuidado de Salud: Nuestro centro de cuidado puede usar y divulgar su ISP para operar su nuestro negocio. Como
ejemplos de maneras en cuales podemos usar y divulgar su información para nuestras operaciones, nuestro centro de cuidado puede
usar su ISP para evaluar la calidad de cuidado que usted recibió de nosotros, o para conducir un manejo de coso y plan de actividades
de negocio para nuestro centro de cuidado. Podemos divulgar su ISP a otros proveedores de cuidado de salud y entidades para asistir
en sus operaciones de cuidado de salud. Nosotros compartiremos su información de salud protegida con personas terceras “socios de
negocio” que hagan varias actividades (por ejemplo, facturar o transcripción de servicios) para nuestra practica. Cada vez que un
arreglo entro nuestra oficina y un socio de negocios use o divulgue su información de salud protegida, tendremos un contrato que
contenga los términos que protegerán la privacidad de su información de salud protegida.
C. Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos – Podemos usar y divulgar su información de salud protegida en las siguientes
situaciones sin su autorización o sin darle la oportunidad de estar de acuerdo u objeción. El uso y divulgación será hecho en conformidad
con leyes federales, estatales o locales y serán limitadas a requerimientos pertinentes de la ley. Estas situaciones incluyen:
1. Salud del Publico: podemos divulgar su información de salud protegida para actividades de salud pública y propósitos a una
autoridad de salud pública que está permitida por ley a coleccionar y recibir información con el propósito de: (1) Mantener archivos
vitales, tal como nacimientos y muertes, (2) Reportar abuso infantil, abandono o violencia domestica (3) Prevenir y controlar
enfermedades, lesión o discapacidad, (4) Notificar a una persona acerca de exposición potencial a una enfermedad contagiosa, (5)
Notificar a una persona acerca de riesgo potencial de propaganda y contraer una enfermedad o condición, (6) Reportar reacciones a
drogas o problemas con productos o aparato, (7) Notificar a individuos si un producto o aparato que puedan estar usando a sido
retirado del mercado; notificar las agencias gubernamentales apropiadas y autoridades acerca de abuso potencial y abandono de un
paciente adulto (incluyendo abuso domestico); sin embargo, nosotros solamente divulgaremos esta información si el paciente está de
acuerdo o estamos requeridos o autorizados por ley a divulgar esta información, (8) Notificar a su empleador bajo circunstancias
limitadas relacionadas principalmente con una lesión de trabajo o enfermedad o supervisión medica.
2. Supervisión de Salud: Podemos divulgar si ISP a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por ley.
Actividades de Supervisión pueden incluir: investigaciones, inspecciones, auditorias, encuesta, licenciatura y acción disciplinaria;
civil, administrativas, y procedimientos criminales o acciones; o otras actividades necesarias para que el gobierno monitoree
programas gubernamentales, en acuerdo con la ley de derechos civiles y en general el sistema de cuidado de salud.
3. Procedimientos Legales: Podemos divulgar su información de salud protegida en el curso de cualquier procedimiento judicial o
administrativo, en respuesta a una orden de la corte o tribunal administrativo (a la medida de dicha divulgación sea expresamente
autorizada), o en ciertas condiciones en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.
4. Aplicación de Ley/ Actividad Criminal: También podemos divulgar su información de salud protegida, siempre y cuando se
cumplan los requisitos legales, para propósitos de aplicación de ley. Estos propósitos de cumplimientos de ley incluyen (1) proceso
legal, (2) concernir victimas de crimen, (3) en el evento de que un crimen ocurra en las instalaciones de nuestra practica, y (4)
emergencia médica (no en nuestra instalación de practica) y que es probable que ocurrió un crimen, (5) en relación a una muerte que
creemos que es el resultado de conducta criminal, (6) en respuesta a una orden de allanamiento, citatorio, orden de la corte, citación o
procesos legales similares, (7) para identificar/ ubicar a un sospechoso, testigo material, fugitivo o persona extraviada, (8) en una
emergencia, para reportar un crimen (incluyendo la ubicación o víctimas de un crimen, o la descripción, identidad o ubicación de un
perpetrador), (9) para las autoridades
5. Médico Forense, Director de Funeraria, y Donación de Órganos: Podemos divulgar su información de salud protegida a
médicos forenses o examinadores médicos para propósitos de identificación, determinar la causa de muerte o para que el forense
medico o examinador médico puedan llevar a cabo sus deberes como lo autoriza la ley. También podemos divulgar su información de
salud protegida a directores de funerarias, como sea autorizado por la ley, para permitir al director de funeraria llevar a cabo sus
deberes. Podemos divulgar dicha información en anticipación de muerte razonable. Información de salud protegida puede ser usada y
divulgada para propósitos de donación órgano cadavérico, ojo o tejido.
6. Investigación: Investigación es definida como investigación sistemática, incluyendo investigación de desarrollo, pruebas, y
evaluación, diseñada para desarrollar y contribuir para conocimiento generalizable. En el curso de conducir investigación en nuestro
centro de cuidado se permitió el uso y divulgación de información de salud protegida para la investigación con individuos autorizados,
o sin autorización individua bajo circunstancias limitadas establecido en las Leyes de Privacidad.
7. Actividad Militar y Seguridad Nacional: Si usted es un miembro de las fuerzas de EE.UU. o fuerzas militares extranjeras
(incluyendo veteranos) y si requerido por la autoridad apropiada podemos usar y divulgar su información de salud protegida de
individuos que son personal de las Fuerzas Armadas: (1) para actividades consideradas necesarias por comandos militares apropiados;
(2) para el propósito de determinar por el Departamento de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad de beneficios, o (3) para autoridad
militar extranjera si es un miembro de esos servicios militar extranjeros. También podemos divulgar su información de salud protegida
a oficiales federales para inteligencia o actividades de seguridad nacional autorizadas por ley. También podemos divulgar su ISP a
oficiales federales para conducir una seguridad nacional o actividades de inteligencia, incluyendo para el suministro de servicios de
protección al Presidente u otros legalmente autorizados.
8. Compensación al Trabajador: Podemos divulgar su información de salud protegida como autorizada para cumplir con leyes de
compensación al trabajador y otros programas similares legalmente establecidos.
9. Reclusos: Podemos usar y divulgar su ISP para instituciones de corrección o autoridades policiales si es un recluso o bajo la custodia
de una autoridad policial. Divulgación para estos propósitos será necesaria: (a) para que la institución le provee servicios de cuidado
de salud a usted, (b) para la seguridad y protección de la institución, y/o (c) para proteger su salud y seguridad o para proteger la salud
y seguridad de otros individuos.
10. Otros Involucrados en su Cuidado de Salud o Pago por su Cuidado: A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un
miembro familiar, pariente, amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su información de salud protegida que
directamente relacione a esa persona involucrado en su cuidado de salud. Si usted no está presente o está de acuerdo o en contra el uso
o la divulgación de la información de salud protegida, entonces su médico puede, usando juicio profesional, determinar si la
divulgación está en su mejor interés. Podemos usar y divulgar su información de salud protegida para notificar o asistir en notificar a
un miembro familiar, representante personal o cualquier otra persona que es responsable por su cuidado su ubicación, condición
general o muerte. Finalmente, podemos usar o divulgar su información de salud protegida a un público autorizado o entidad privada
para asistir en esfuerzos de alivio de desastre y para coordinar usos y divulgaciones a familiares u otros individuos involucrados en su
cuidado de salud.
11. Inmunizaciones de Infancia: Podemos divulgar lista de inmunizaciones a escuelas requeridas obtener prueba de inmunizaciones
antes de admitir a estudiantes mientras el médico tenga y documente “acuerdo informal” al paciente o representante legal del paciente
a la divulgación.
12. Descendiente: Podemos hacer divulgaciones pertinentes a la familia y amigos del difunto bajo esencialmente las mismas
circunstancias dicha divulgación son permitidas cuando el paciente está vivo; cual es, cuando estos individuos estaban involucrados en
proveer cuidado o pago por cuidado y el médico estaba inconsciente de preferencia expresada de lo contrario.
D. Sus Derechos – Usted tiene los siguientes derechos acerca de la ISP que mantenemos sobre usted:
1.
Inspeccionar y copiar: Esto significa que usted puede inspeccionar y obtener una copia de su archivo que contenga archivos
médicos y de facturación y cualquier otro archivo que su médico y la practica use para hacer decisiones medicas sobre usted mientras
mantengamos su información de salud protegida. Copias de archivo medico permanecen disponibles a través de copia dura y/ o copia
electrónica conde sea disponible. Como permitido por leyes federales y estatales, podemos cobrarle una cuota razonable por el costo
de copias, enviar, trabajo y suministros asociados con su petición de archivo. Sin embargo, bajo ley federal usted no puede
inspeccionar o copiar los siguientes archivos sin autorización por escrito apropiada: (1) notas de psicoterapia; (2) información
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
compilar en anticipación razonable de, o en uso, a civil, criminal, o acción administrativa o proceso; y (3) información de CLIA
(resultados de laboratorio) al alcance de disposición de acceso será prohibido por ley.
Solicitar Restricción: Esto significa que usted puede pedirnos que no usemos o divulguemos cualquier parte de su información de
salud protegida para el propósito de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud. A solicitud del paciente, médicos no pueden
divulgar información sobre cuidado que el paciente ha pagado de su bolsillo a planes de salud, amenos para propósitos de tratamiento
o en el raro evento que la divulgación sea requerida por ley. También pueden solicitar que cualquier parte de su información de salud
protegida no sea divulgada a miembros familiares o amigos que están directamente involucrados con su cuidado o para propósitos de
notificación como descrito en su Aviso de Practicas de Privacidad. Su solicitud debe ser hecha por escrito y especifique su restricción
solicitada y a quien quiere que aplique esta restricción. Su médico no está requerido a estar de acuerdo con su solicitud; sin embargo,
si estamos de acuerdo, estamos obligados por nuestro acuerdo excepto cuando sea requerido por ley, en emergencias, o cuando la
información sea necesaria para tratarlo. Con esto en mente, favor de discutir cualquier restricción que usted dese solicitar con su
médico.
Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de solicitar que nuestro centro de cuidado se comunique con usted sobre su
salud y temas relacionados en una manera particular o a una ubicación específica. Por ejemplo, puede pedir que lo contactemos en
casa, en lugar de su trabajo.
Enmienda: Usted puede pedirnos que enmendemos su información de salud si usted cree que esta incorrecta o incompleta, y usted
puede solicitar una enmienda mientras la información se mantenida por nosotros o nuestro centro de cuidado. Usted debe proveer una
razón que soporte su solicitud por la enmienda. Nuestro centro de cuidado le negara su solicitud si usted no somete su solicitud (y la
razón que soporta su solicitud) por escrito. También, podemos negar su solicitud si usted nos pide enmienda información que es su
opinión: (a) precisa e incompleta; (b) no es parte de la ISP que mantenemos o mantiene el centro de cuidado; (c) no es parte de ISP
cual usted está permitido inspeccionar y copiar; o (d) no fue creada por nuestro centro de cuidado; a menos que el individuo o entidad
que creó la información no está disponible para enmendar la información.
Informe de Divulgaciones: Todos nuestros pacientes tienen el derecho de solicitar un “informe de divulgaciones” (una lista de
ciertas divulgaciones no-rutinas que nuestro centro de cuidado a hecho a su ISP con propósitos de no-TPO). Uso sobre su ISP como
parte de nuestra rutina de cuidado de pacientes en nuestro centro de cuidado no es requerida ser documentada; por ejemplo, el médico
comparte información con enfermeras; o departamento de facturación usando su información para reclamación de seguro.
Violación de ISP: Nuestro centro de cuidado le notificara a individuos después de una violación de su ISP. Una violación significa la
adquisición, acceso, uso, o divulgación de información de salud protegida en una manera no permitida y/o compromete la seguridad o
privacidad de la información de salud protegida.
Mercadotecnia, Recaudación de Fondos & Ventas: Obtendremos autorización de pacientes si el centro de cuidado quiere usar su
ISP para ciertos propósitos no-TPO, incluyendo, pero limitado a: (1) Mercadotecnia [cualquier comunicación sobre un producto o
servicio que anima a destinarios a comunicarse para comprar o usar un producto o servicio en particular] opciones de tratamiento para
recompensa monetaria en cambio de hacer la comunicación; excepto cuando la comunicación sea cara a cara con el paciente o si
involucra la prestación de servicios de valor nominal (2) Recaudación de Fondos [con la intención de contactar a individuos para
recaudación de fondos para la entidad], al tiempo de la colección el centro de cuidado debe de informar al individuo que él o ella tiene
el derecho de decidir no participar a recibir dicha comunicación. (3) Nuestro centro de cuidado no participa en la “venta” de ISP, ni
entrara en una relación con una entidad que resulte de dicho sin autorización por escrito del individuo.
Revocar esta Autorización: Usted puede revocar esta autorización por escrito a cualquier momento. Si usted revoca esta
autorización, nosotros no usaremos o divulgaremos su información de salud protegida por las razones cubiertas por su autorización
por escrito. Favor de comprender que no podemos retirar divulgaciones ya hechas con su autorización.
Si usted tiene cualquier pregunta sobre este aviso, quiere presentar una queja, hacer una divulgación o revocar esta
autorización con nuestro centro de cuidado favor de contactar a nuestro Oficial de Privacidad, (NOMBRE, TITULO),
(DIRECCIÓN), (CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL), (NUMERO DE TELÉFONO)