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VA S C U L A R
ACCESS
Official Journal of the
Vascular Access Society
Uso de una guía implantable para agujas
como dispositivo para el acceso difícil o imposible
a las fístulas arteriovenosas mediante la técnica
del ojal (buttonhole)
Andrew A. Hill, Thodur Vasudevan, Nathaniel P. Young, Mark Crawford,
Duane D. Blatter, Emma Marsh, Trent Perry, Doug Smith, Chris Phillips
Wichtig Editore
Milano - Birmingham, AL. - Osaka
Traducido de
Vol. 14, No. 2, pp. 164-170
Abril-Junio, 2013
Artículo original
J Vasc Access 2013 ; 14 ( 2): 164-170
Libre acceso
DOI: 10.5301/jva.5000152
Uso de una guía implantable para agujas como dispositivo
para el acceso difícil o imposible a las fístulas arteriovenosas
mediante la técnica del ojal (buttonhole)
Andrew A. Hill1, Thodur Vasudevan2, Nathaniel P. Young3, Mark Crawford3, Duane D. Blatter4,
Emma Marsh1, Trent Perry3, Doug Smith3, Chris Phillips3
Auckland City Hospital. Auckland. Nueva Zelanda
Waikato Hospital. Hamilton. Nueva Zelanda
3
Vital Access Corporation. Salt Lake City. Utah. Estados Unidos
4
Intermountain Medical Center. Salt Lake City. Utah. Estados Unidos
1
2
RESUMEN
Objetivo: El objetivo del presente estudio fue valorar la seguridad y eficacia de un dispositivo guía implantable para agujas
de diálisis (vascular needle guide [VWING]) como ayuda en la canulación de fístulas arteriovenosas de acceso difícil o imposible, utilizando para ello la técnica del ojal (buttonhole), es decir, la punción en un único punto.
Métodos: Se implantaron dispositivos VWING mediante cirugía a pacientes con dificultades de acceso a las fístulas arteriovenosas. Se usó un lugar de acceso a las fístulas sin el dispositivo y otro lugar con el dispositivo para realizar la diálisis,
durante un periodo de 6 meses. En el lugar del dispositivo se utilizó la técnica buttonhole. Se registró la efectividad de cada
lugar de acceso.
Resultados: Los dispositivos VWING se implantaron a nueve pacientes. Durante los 1.367 días del estudio, se efectuaron un
total de 387 canulaciones. El lugar del dispositivo se usó satisfactoriamente en un 94%, frente al 77% del lugar sin el dispositivo. La eficacia de la canulación fue comparable entre ambos lugares. También fueron comparables la facilidad de inserción,
el dolor durante la inserción y las tasas de complicaciones. En el lugar del dispositivo no se requirieron intervenciones para
mantener el acceso vascular, frente a cuatro intervenciones para la zona de acceso sin el dispositivo.
Conclusiones: El rendimiento del dispositivo VWING cumplió las expectativas, ya que facilitó el acceso repetido necesario
al sistema vascular y el acceso para el tratamiento de hemodiálisis. El presente estudio ha demostrado que el dispositivo
VWING es una posible solución para el acceso a las fístulas difíciles de canular.
Palabras clave: buttonhole, hemodiálisis, needle guide, acceso vascular
Fecha de aceptación: 12 de marzo de 2013
Introducción
El acceso vascular es vital para los pacientes que reciben tratamientos de hemodiálisis. Para el acceso vascular
de la hemodiálisis, la fístula arteriovenosa (FAV) constituye el procedimiento de referencia, dado que conlleva
menores tasas de complicaciones y menores costes de
mantenimiento que el acceso protésico o el catéter venoso central.
Numerosas FAV se asocian a problemas en su utilización debido al escaso flujo sanguíneo en el vaso o a la imposibilidad de canulación por la profundidad o el calibre
del vaso. La permeabilidad puede mejorar con procedimientos de superficialización, elevación o transposición.
Estos procedimientos requieren una incisión cutánea más
extensa, con la movilización del vaso de su posición nativa. En los estudios publicados se ha documentado una
164
tasa de permeabilidad primaria de los procedimientos de
superficialización del 60% anual con un periodo en el
que la fístula no puede utilizarse1. Numerosos médicos y
pacientes evitan este procedimiento2.
Otras fístulas pierden su funcionalidad debido a que
la zona se lesiona con la punción repetida de acceso (técnica del área de punción), que puede dar lugar a la formación de aneurismas en la fístula. Uno de los métodos para
prolongar la vida de la fístula consiste en utilizar la técnica del ojal (buttonhole) o único punto de punción3. Los
primeros en describirla fueron Twardowski et al.4, hace 30
años, y abordaron los problemas de las complicaciones
de la fístula mediante su acceso con un único punto de
punción. En último término, se forma un trayecto desde
la piel hasta la pared del vaso que permite la introducción de agujas romas especiales en el vaso sin causar
una lesión adicional. Los estándares de la Kidney Disease
© 2013 De los Autores - ISSN 1129-7298
Hill et al
Fig. 1 - Guía VWING: primera (izquierda) y segunda (derecha) versión.
Outcomes Quality Initiative recomiendan que todos los
pacientes con una fístula implantada sean evaluados para
un acceso con técnica del ojal que contribuya a preservar
la fístula y prolongue su vida útil. La resistencia a implementar esta técnica se debe a la dificultad percibida para
crear el acceso único de inserción de la aguja, así como
al potencial riesgo de infección.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la viabilidad y seguridad de un dispositivo implantable guía
de las agujas de hemodiálisis, para favorecer la técnica
buttonhole en las FAV nativas para hemodiálisis difíciles
de canular.
Materiales y métodos
El dispositivo venous window needle guide (VWING)
vascular needle guide se desarrolló para crear un punto
palpable para la canulación repetida de un acceso único. Es un implante subcutáneo, extravascular, hecho de
titanio (figura 1), unido quirúrgicamente al exterior de la
fístula a través de una pequeña incisión, sin movilizar el
vaso. Se implanta mediante intervención quirúrgica subcutánea y se sutura a la pared de la fístula. Una vez lograda la cicatrización, el VWING es palpable, y a continuación se usa como referencia para guiar la aguja en el
acceso a la fístula, que en ese momento está fijada a la
base del dispositivo.
La superficie conectada con el vaso, formada por esferas de titanio, favorece la proliferación de tejido, dando
lugar a la fijación y cierre hermético del implante con la
fístula. No hay un tabique artificial. En lugar de ello, el
implante depende del cierre hermético y de la cicatrización de la pared de la fístula para crear la hemostasia, al
igual que cualquier punción convencional de las fístulas.
El borde superior está diseñado para ser el distintivo y la
guía de la aguja. La embocadura ancha sirve para guiar
la aguja y dirige su punta por el canal de la aguja. La superficie superior alrededor de la embocadura es un borde
palpable que facilita la localización del dispositivo durante el proceso de canulación. La ventana de canulación
del VWING está en la superficie inferior del dispositivo,
que se ha fijado a la pared de la fístula. Las muescas de
la sutura se localizan en la periferia del dispositivo. Las
muescas u orificios de sutura se usan para fijar el dispo-
sitivo (needle guide) al exterior de la pared de la fístula.
El dispositivo VWING mide aproximadamente 13 mm de
ancho y 18 mm de largo. Se presenta en diversas alturas,
que oscilan entre 4 y 10 mm. Su peso es de 1-3 g, dependiendo del tamaño.
El VWING se ha diseñado para facilitar el acceso vascular en presencia de problemas de canulación: cuando
el tramo disponible de la fístula es corto (de la propia fístula o debido a la proximidad a las flexuras de la articulación o a un aneurisma), cuando la fístula es demasiado
profunda o cuando es demasiado tortuosa o móvil.
El presente estudio se diseñó para realizar por primera
vez en pacientes como un ensayo prospectivo, no aleatorizado, e incluyó un único grupo de tratamiento. El ensayo se efectuó en Auckland y Hamilton (Nueva Zelanda)
y fue aprobado por el Comité de Investigación Regional.
El objetivo era valorar la funcionalidad y la seguridad del
dispositivo VWING en pacientes con una FAV en la extremidad superior cuya punción era difícil. En el ensayo
clínico se incluyó a pacientes que recibían tratamiento de
hemodiálisis como mínimo dos veces a la semana y que
tenían una fístula considerada difícil de canular debido
a un tramo corto, a que no se podía palpar o a que era
demasiado profunda. El investigador principal y el personal de diálisis determinaron la dificultad de canulación
en función de los antecedentes y la anatomía del acceso
vascular del paciente. Los criterios de inclusión adicionales fueron: un diámetro de la fístula ≥5 mm en el punto
de inserción del dispositivo, una técnica de canulación de
ojal apropiada y una fístula con un caudal adecuado para
efectuar la diálisis, según lo determinado por el investigador principal. Los criterios de exclusión fueron: infección
de la piel en los lugares del implante, infección sistémica
activa, problemas hemorrágicos conocidos, problemas
médicos sintomáticos mayores y no controlados, y probable falta de cumplimiento. El reclutamiento se produjo
en el momento de insertar el dispositivo VWING en el
cuerpo del paciente.
El estudio incluyó a nueve individuos con dispositivos
de estudio implantados en dos centros de investigación de
Nueva Zelanda: el Auckland City Hospital, de Auckland,
y el Waikato Hospital, de Hamilton. Los pacientes reclutados en el estudio tenían un punto de canulación arterial
considerado canulable y un punto venoso considerado no
canulable de manera estándar durante la valoración efectuada por el médico. Como forma de control interno, la
implantación en un único punto de punción permitió una
comparación directa entre las variables de canulación en
el mismo paciente. Se implantaron los dos dispositivos de
estudio en el punto de canulación venosa no canulable
según lo determinado por el cirujano y lo permitido por
el protocolo. En caso de que el procedimiento de implantación no fuera satisfactorio para uno de los dispositivos,
se implantaron dos dispositivos. Para los ocho primeros
individuos, en el protocolo se mencionaba que, para el
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165
Acceso a las FAV con needle guide y la técnica del ojal
acceso vascular, se usaran un punto VWING y un punto
no VWING. Durante el tratamiento del último paciente,
el protocolo se modificó para permitir que se utilizaran
ambos puntos VWING de acceso vascular. Este cambio
se produjo porque no pudo establecerse acceso al punto sin dispositivo y el paciente dependía del catéter para
la captación del fluido al mismo tiempo que su retorno
se producía a través del dispositivo VWING. El cirujano
implantó el dispositivo y siguió a los pacientes durante 6
meses, con visitas de seguimiento a las 3 semanas y a los
3 y 6 meses, para controlar el punto de canulación, los
efectos adversos y la viabilidad de la fístula. Además de
las visitas de seguimiento, efectuadas por el cirujano que
implantó el dispositivo, se registraron los parámetros de
canulación y tratamiento de cada sesión de diálisis.
Tras un breve periodo de cicatrización de 3-5 semanas, se evaluaron los puntos VWING para aprobar la
canulación. Antes de que se realizase esta valoración, los
pacientes continuaron recibiendo la diálisis mediante un
catéter o un segmento corto de la fístula donde la ubicación de la aguja o la rotación del punto no eran adecuadas para un acceso a largo plazo. Se valoró la correcta
palpación del dispositivo VWING, la curación de la herida y la permeabilidad de la fístula para determinar si el
dispositivo seleccionado estaba preparado para ser usado. Una vez estuvieron a punto para la canulación, los
pacientes recibieron diálisis, según lo indicado desde el
punto de vista clínico y lo prescrito por el nefrólogo, utilizando un lugar no VWING para la aguja de un acceso
y el lugar VWING apto para la aguja del segundo acceso. En un paciente se usaron los dos dispositivos VWING
para ambas agujas después de 3 meses del fracaso del
acceso en la localización no VWING. Se cambió a agujas biseladas cuando el personal de diálisis consideró que
el lugar de acceso estaba preparado para la conversión.
Se recogieron los datos de diálisis siguientes: datos de la
primera visita de hemodiálisis utilizando el dispositivo
VWING, número total de visitas de hemodiálisis, eficacia
de la canulación (capacidad para usar en la hemodiálisis), tipo de aguja empleada, tiempo hasta la hemostasia,
complicaciones (hematoma, infiltración, sangrado alrededor de la aguja y aneurisma) y otras valoraciones de la
funcionalidad de VWING (p. ej., tasas de flujo sanguíneo,
presiones del catéter venoso y nombre del profesional
que efectuó la canulación), según lo documentado en la
unidad de diálisis. También se obtuvieron los datos de seguridad, que incluyeron las complicaciones de la diálisis,
intervenciones y acontecimientos adversos.
Durante todo el estudio, un comité de acontecimientos clínicos, formado por tres médicos independientes,
revisó y clasificó todos los acontecimientos adversos relacionados con el punto de inserción del dispositivo o con
el procedimiento, todos los acontecimientos que dieron
lugar a la muerte y todos los casos de abandono del dispositivo.
166
Tabla I - Características de los pacientes sometidos a la
implantación del dispositivo VWING
Característica
Pacientes (n)
9
Edad media (años)
60
Sexo
Varón
2
Mujer
7
Etnia
Europea-Nueva Zelanda
2
Maorí
2
Islas del Pacífico
5
Tipo de fístula
Radiocefálica
3
Humerocefálica
4
Transposición humerobasílica
2
Edad media de la fístula (meses)
14
Razón de la inclusión
Segmento corto
5
Profunda
3
Móvil
1
Dependiente de catéter
4
Resultados
La población del estudio estuvo formada por dos
hombres y siete mujeres. La edad media fue de 60 años,
con unos límites de 45-69. En cuanto a la etnia de los
participantes, dos pacientes eran neozelandeses de origen
europeo, dos de origen maorí y cinco originarios de las
islas del Pacífico. Las comorbilidades incluyeron diabetes
mellitus (9/9), hipertensión arterial (4/9), obesidad (2/9),
cardiopatía isquémica (2/9) y vasculopatía periférica (1/9).
En cuanto al tipo de FAV, hubo tres radiocefálicas, cuatro
humerocefálicas y dos transposiciones humerobasílicas.
En el momento del reclutamiento la edad media de las
fístulas era de 14 meses, con unos límites de 3-30 meses.
Cuatro pacientes usaban catéteres venosos centrales en el
momento de su inclusión en el estudio. Las razones para
la inclusión por una canulación difícil fueron: una fístula
de segmento corto con un segmento proximal profundo
en 5 pacientes, una fístula profunda en 3 y una fístula móvil en 1 caso. En la tabla 1 se recogen las características
de los pacientes sometidos a la implantación del dispositivo VWING.
En el momento inicial, en el lugar de implantación
del dispositivo en los individuos del estudio la profundidad media de la fístula era de 8,2 mm (desviación estándar [DE] 4,1 mm), el diámetro medio de 7,2 mm (DE
1,6) y la tasa de flujo medio de 789 mL/min (DE 555).
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Hill et al
Nueve pacientes recibieron 18 dispositivos VWING (dos
por paciente). Los nueve procedimientos quirúrgicos se
efectuaron sin complicaciones. En casi todos los procedimientos, una misma incisión alojó la implantación de
los dos dispositivos VWING, excepto para el último procedimiento, donde cada dispositivo se implantó a través
de incisiones diferentes. Todos los implantes se orientaron
para facilitar la canulación anterógrada. Los implantes se
posicionaron en los vasos con una orientación adecuada
respecto a la superficie cutánea y al vaso. El tejido adiposo se eliminó del borde superior de los implantes según lo determinado como necesario por el cirujano para
posicionar los implantes a una media de unos 3 mm por
debajo de la superficie cutánea y para facilitar una palpación cómoda (66%) o moderadamente cómoda (34%). En
la mayor parte de intervenciones quirúrgicas, la fístula no
se movilizó de su posición nativa. Durante dos procedimientos, se efectuó movilización para obtener un mayor
acceso a la fístula. La hemorragia fue menor y se controló
mediante presión. En el momento del procedimiento, dos
individuos precisaron la superficialización de la fístula
en el punto de canulación sin implante para mejorar la
punción. En ningún momento del estudio se observaron
estenosis, trombosis, infección o aneurismas en el punto
del implante.
Después del procedimiento, un paciente presentó un
hematoma en el lugar de la cirugía, al cabo de 6 días. El
hematoma se resolvió sin ninguna intervención. A las 3
semanas del procedimiento, en otro paciente se observaron pequeñas bolsas de líquido en cada dispositivo
VWING, que supuestamente eran hematomas. Se resolvieron sin ninguna intervención.
En el momento de la visita de seguimiento a las 3 semanas, se evaluaron ocho de los nueve pacientes para
determinar si los dispositivos VWING estaban preparados
para la canulación. El otro paciente falleció repentinamente antes de la visita a las 3 semanas, por un motivo
no relacionado con el estudio. En todos los pacientes evaluados la fístula presentaba un soplo y un frémito adecuados. No se constataron signos de infección, hemorragia,
edema del brazo o estenosis del vaso en el punto del implante. Se consideró que seis de los ocho individuos evaluados reunían las condiciones para la canulación. En dos
pacientes se detectó una inflamación residual debida al
procedimiento del implante; fueron evaluados de nuevo
al cabo de 5 semanas, y se aprobó la canulación. En general, los dispositivos eran palpables: un 56% de ellos eran
de palpación cómoda y los demás eran moderadamente
palpables. De los 16 dispositivos valorados, se consideró que en 13 (81%) la alineación era aceptable, con una
orientación menor de 15 grados de inclinación respecto a
la piel. En los otros 3 dispositivos (19%) se consideró que
la alineación con la superficie de la piel no era óptima,
con una inclinación de 30 grados respecto a la piel; dos
de estos dispositivos correspondían a pacientes cuyo vaso
se había movilizado por completo en el momento de la
implantación.
De los nueve individuos reclutados, seis participaron en las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses. Dos
pacientes fueron excluidos del estudio debido a su fallecimiento inesperado, no relacionado con el estudio; el
tercer individuo fue retirado del estudio a causa de la recidiva de un tumor previo. En todos los pacientes valorados,
la fístula mostraba un soplo y un frémito adecuados. A
los 3 meses del estudio, sólo un dispositivo no resultaba
palpable fácilmente; a los 6 meses, todos los dispositivos
eran palpables con facilidad. De los 12 dispositivos evaluados, en 5 (42%) se observó una rotación en relación
con la piel (20-40 grados). Antes de la visita de seguimiento a los 3 meses, en los seis pacientes que la realizaron se
había conseguido tanto el acceso sistemático con agujas
romas especiales como la diálisis prescrita. Un paciente experimentó dificultades con el acceso a los 6 meses
de la implantación y no fue posible el acceso a través
del dispositivo. Tras una modificación del protocolo, en
un paciente se obtuvo acceso mediante dos dispositivos
porque el lugar de acceso sin implante VWING no pudo
canularse. En la visita de seguimiento a los 6 meses, en
cinco de seis pacientes, de los siete dispositivos VWING
seis se utilizaban satisfactoriamente.
A lo largo de los 6 meses de seguimiento, se obtuvieron los datos de canulación en cada sesión de diálisis
desde el primer uso del VWING. La primera canulación
mediante agujas con punta se obtuvo a los 36 días como
media después del implante (límites 25-55 días). En los
siete pacientes en los que se aprobó el acceso, la canulación a través del dispositivo y la diálisis posterior con
Tabla II - Observaciones sobre la canulación
Lugar VWING
Lugar sin
implante
Total de procedimientos de acceso (n)
387
355
Uso satisfactorio del lugar (%)
94
77
Canulación satisfactoria (%)
94
96
Eficacia de la punción única (%)
Facilidad de inserción
90
94
1,52 (DE 0,97)
1,67 (DE 1,45)
(1: fácil; 10: imposible)
Dolor durante inserción
0,46 (DE 1,11) 0,382 (DE 0,79)
(1: ausente; 10: extremo)
Tiempo hasta la hemostasia (min)
8,99 (DE 2,53)
7,95 (DE 2,66)
Punción en pared posterior (%)
1,0
0,7
Hemorragia alrededor de la aguja (%)
2,7
4,6
Hematoma (%)
0,6
0
Infiltración (%)
1,2
0
Complicaciones globales (%)
4,8
4,3
0
4
Intervenciones
DE: desviación estándar
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167
Acceso a las FAV con needle guide y la técnica del ojal
Fig. 2 - Fistulografía que muestra la guía VWING implantada en la fístula.
La flecha de la izquierda indica el segmento de canulación sin el dispositivo. La flecha de la derecha indica el dispositivo VWING.
utilización de VWING fue satisfactoria. En cinco de siete
individuos se obtuvo una canulación satisfactoria del dispositivo y una diálisis adecuada en el primer día de acceso vascular. En el tercer acceso, la canulación mediante el
dispositivo fue satisfactoria en todos los pacientes.
El uso inicial de agujas romas para canulación fue
satisfactorio en seis individuos tras una media de 6
canulaciones mediante agujas con punta (límites 1-14).
Un paciente fue retirado del estudio tras canulaciones
satisfactorias mediante agujas con punta, pero previamente a una tentativa con agujas romas. Estas últimas
agujas se utilizaron en el 71% de las canulaciones de
los lugares del dispositivo. El dispositivo VWING se utilizó tanto para el acceso arterial (13%) como para el
venoso (87%).
Durante los 1.367 días del estudio, se efectuaron 387
tentativas de canulación a través del dispositivo, con una
media de 55 veces por paciente (límites 4-74). El uso satisfactorio del dispositivo se obtuvo en el 94% de accesos
(365 de 387). Esto se compara con una tasa de uso del
77% (272 de 355 sesiones de diálisis) para el punto de
canulación sin implante. En éste, la canulación fracasó o
no se efectuó una tentativa de canulación en el 23% de
las sesiones de diálisis, y en lugar del acceso a la fístula,
se usó un catéter venoso central. Cuando se efectuó una
tentativa de canulación del lugar canulable sin el implante, se obtuvo un acceso a la fístula en el 96% de los casos
(272 de 282 tentativas de acceso). Esto se compara con
una tasa de eficacia del 94% del acceso VWING, que previamente no era canulable.
168
Otros factores analizados y comparados entre ambos
puntos de punción incluyen la eficacia de la punción única (acceso en la primera tentativa), la facilidad de canulación, el dolor, el tiempo de hemostasia y las complicaciones de la canulación. En la tabla 2 se recogen los
resultados de estas observaciones. El número de profesionales responsables de la canulación mediante la técnica
del ojal varió de 1 a 4, y el número total de profesionales
que accedieron al dispositivo osciló entre 1 y 19.
No se llevó a cabo ninguna intervención en los lugares del implante para mantener la viabilidad de la fístula,
y la evaluación de la fístula mediante fistulografía no formó parte del protocolo del estudio. No obstante, se realizó una fistulografía en tres pacientes para valorar la causa
de las dificultades de canulación en el lugar no VWING.
En la figura 2 se muestra la fistulografía de un paciente
con fracasos repetidos de la canulación en el segmento de
canulación arterial, en el que se observa un aneurisma. El
lugar del dispositivo VWING en este paciente es normal.
Un paciente requirió tres intervenciones (superficialización, fistuloplastia y revisión del extremo arterial) y otro
paciente se sometió a una intervención (fistuloplastia) antes
de poder utilizar el lugar no VWING. En un paciente se
siguió usando el catéter debido a las dificultades continuadas en el lugar de acceso arterial (no VWING). Por último,
en otro paciente no se pudo usar el lugar no VWING, y
finalmente se aprobó el uso del segundo dispositivo. Se estima que, si en estos pacientes se hubieran utilizado los
dos dispositivos VWING desde el principio del estudio, se
habrían evitado una media de 77 catéteres-día.
Discusión
En el acceso vascular para la diálisis, una punción
uniforme, fiable y segura de acceso a la FAV siempre
constituirá un reto. Se llevó a cabo un estudio, efectuado
por primera vez en seres humanos, sobre el dispositivo
VWING para valorar su viabilidad funcional y su seguridad iniciales en individuos con dificultades para la canulación de las FAV.
Los resultados finales del estudio indican que el dispositivo funciona como una guía fiable de acceso a la fístula
para lugares de acceso difícil, con una tasa de eficacia de
canulación del 94%. Los procedimientos de implantación
se efectuaron sin complicaciones. Se logró el acceso a la
fístula a través del dispositivo en los siete individuos en los
que se efectuaron tentativas de canulación. La obtención
satisfactoria de la variable primaria del estudio, es decir,
la canulación mediante la técnica del ojal con agujas romas, se alcanzó en siete dispositivos de seis individuos. El
estudio se prolongó durante 1.367 días en total. Los parámetros de canulación a través del dispositivo demostraron
que, desde el punto de vista clínico, era comparable a un
lugar canulable, sin el implante. No se produjeron efectos
© 2013 De los Autores - ISSN 1129-7298
Hill et al
adversos graves relacionados con el dispositivo o el procedimiento, incluyendo infecciones. No hubo incidencias
de estenosis, aneurismas o trombosis del vaso relacionados con el dispositivo. No se requirieron intervenciones
en la fístula en el lugar del dispositivo para mantener su
viabilidad; en cambio, sí se requirieron cuatro intervenciones en los lugares sin el dispositivo. Esto sugiere que la
inserción del dispositivo no se asocia a efectos adversos
sobre la fístula.
Al facilitar la canulación de la fístula mediante la técnica del ojal o acceso único, el dispositivo puede reducir
los traumatismos y las lesiones de la fístula. Un ejemplo
de ello lo ofrece la comparación del lugar de canulación sin el implante y con el dispositivo en el paciente
de la figura 2. La imagen muestra que la fístula del lugar
VWING no está dilatada, no presenta estenosis ni indicios
de trombosis o aneurisma. El lugar de canulación sin el
implante muestra un caudal no obstruido; sin embargo,
puede observarse la dilatación de la fístula, indicativa de
un aneurisma en el lugar de canulación sin el implante.
Probablemente esto sea consecuencia del área de punción de la fístula, porque sólo fue canulable un tramo corto de ella.
El efecto adverso más significativo podía ser la infección. Varios autores han descrito infecciones asociadas a
la canulación de las FAV. La mayoría documentan una
incidencia de entre 0,16/1.000 y 0,32/1.000 días5,6. En
nuestro estudio, no hubo infecciones documentadas relacionadas con el dispositivo durante los 1.367 individuosdía. Aunque la muestra del estudio era pequeña, estos
resultados preliminares son prometedores. La baja tasa
de infecciones observada puede atribuirse al diseño y al
material del dispositivo VWING. Se ha documentado que
el titanio se asocia a una disminución de la tasa de adherencia bacteriana7. A diferencia de otros dispositivos que
se implantan por vía subcutánea usados para acceder al
torrente circulatorio, como los reservorios, el dispositivo
VWING no requiere la interacción de la aguja y el implante. Además, no hay un tabique que deba ser atravesado ni
una válvula que deba abrirse. Los profesionales responsables de la canulación que han adquirido experiencia
con el dispositivo destacaron que, tras obtener acceso con
agujas romas, en general no percibieron contacto entre
el metal del implante y la aguja a medida que penetraba
en el vaso. Además, la técnica de canulación mediante
ojal empleada en el estudio utilizó una doble técnica de
preparación: la zona de punción se preparó con una solución antiséptica, se retiró la costra del punto de canulación y se aplicó de nuevo una solución antiséptica. El uso
de una crema antibacteriana tópica tras la retirada de la
aguja también podría haber contribuido a la reducida tasa
de infección registrada en el estudio. Las tasas de infección observadas también fueron menores de lo que se ha
descrito en los estudios publicados sobre acceso con técnica del ojal. Un estudio reciente ha constatado que las
infecciones locales se daban con el doble de frecuencia
en pacientes sometidos a la técnica del ojal que en los sometidos a la técnica tradicional de «punción en escalera»,
y el único episodio de bacteriemia afectó al paciente en
quien se había empleado la técnica del ojal8. Sin embargo, la canulación de los lugares de acceso único fue casi
10 veces más difícil cuando se utilizaron agujas romas al
empezar la cuarta semana. Esto sugiere que el método de
creación del túnel subcutáneo no fue adecuado. En este
estudio, las dificultades de acceso al lugar sin el dispositivo y al lugar del implante VWING fueron comparables. La
creación inadecuada del túnel subcutáneo puede dificultar la capacidad de cicatrización del lugar de canulación,
provocando una mayor vulnerabilidad a las infecciones.
La conversión a las agujas romas se produjo tras una
media de 6 canulaciones efectuadas mediante agujas con
punta (límites 1-14). Con la tentativa de conversión precoz a agujas romas, el acceso fue posible. Las observaciones adicionales incluyeron una mayor flexibilidad en el
número de profesionales responsables de la canulación
que utilizaron la técnica buttonhole con el dispositivo.
Para un paciente, cuatro profesionales diferentes contribuyeron a crear el túnel subcutáneo y hasta 19 profesionales distintos accedieron a los dispositivos durante los 6
meses del estudio. En general, la canulación de acceso
único sólo la llevan a cabo unos pocos profesionales, y un
único profesional realiza la creación inicial del túnel subcutáneo. El dispositivo VWING puede contribuir a aliviar
los obstáculos asociados al método de buttonhole.
En la bibliografía, se ha descrito que la ecografía es
otro método de acceso ante las dificultades de canulación
de las fístulas9. En los centros de diálisis que disponen de
acceso a la ecografía, puede efectuarse una valoración
ecográfica antes de la canulación. La profundidad, la localización y el trayecto del vaso pueden determinarse y
marcarse en la piel del paciente para establecer el lugar
idóneo de canulación. No obstante, esto requiere adiestramiento, la instrumentación necesaria y un tiempo adicional. El dispositivo VWING es un implante en un solo
tiempo que permite efectuar la diálisis sin necesidad de
ajustes. No resulta práctico utilizar la ecografía en cada
sesión de acceso a la diálisis, y no permite la creación
de un acceso único. Por otra parte, en muchos centros de
diálisis se empieza a observar una tendencia a optar por
la hemodiálisis domiciliaria y los autocuidados, y en este
marco la disponibilidad y uso de ecografía para el acceso
a la diálisis no es viable. El dispositivo VWING permite
usar un segmento de la vena que de otro modo no habría
podido utilizarse, sin necesidad de cambiar la práctica
clínica actual en el servicio de diálisis.
El dispositivo VWING tuvo un rendimiento predecible
ya que facilitó el acceso repetido al sistema vascular, permitiendo el tratamiento prescrito de hemodiálisis. El presente estudio pone de relieve que el dispositivo VWING
es una posible solución para acceder a las FAV difíciles de
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Acceso a las FAV con needle guide y la técnica del ojal
canular. Se están desarrollando estudios adicionales para
demostrar en un futuro la seguridad y eficacia de esta guía
para agujas vasculares.
Conflicto de intereses: Nathaniel P. Young, Mark Crawford,
Duane D. Blatter, Trent Perry, Doug Smith y Chris Phillips tienen
la propiedad de la patente en la guía VWING.
Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board (IRB)/
Ethics Committee. Se obtuvo consentimiento informado de cada
tema de estudio.
Correspondencia:
Nathaniel P. Young. Vital
Access Corporation
2302 S. Presidents
Dr. Suite C. Salt Lake City. Utah 84120
Estados Unidos.
Correo electrónico: [email protected]
Financiación: El presente estudio se financió mediante ayudas de
Vital Access Corporation, Salt Lake City, Utah, Estados Unidos.
Bibliografía
6. 7. 8. 9. long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis.
Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):1047-1053.
Hussain N, Salama M, Aly NY, Al-Mousa H, Abdel-Ghani
A, Alhilali N. Infection related processes during haemodialysis: A study in General Hospital Haemodialysis unit.
Reviews in Infection. 2010;1(1):1-6.
Schildhauer TA, Robie B, Muhr G, Köller M. Bacterial adherence to tantalum versus commonly used orthopedic metallic implant materials. J Orthop Trauma. 2006;20(7):476484.
MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc
Nephrol. 2012;7(10):1632-1638.
Van Hooland S, Donck J, Ameye F, Aerden D. Duplex ultrasonography and haemodialysis vascular access: A practical
review. Int J Nephrol Urol. 2010;2(2):283-293.
Por cortesía de
Traducción: Dra. Bibiana Lienas Massot.
Revisión científica: Dra. Teresa Solanich Valladura. Médico especialista en Cirugía Vascular.
Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell (Barcelona)
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837074 SEP. J.VASC ACCESS (Jul-13)
1. Bronder CM, Cull DL, Kuper SG, et al. Fistula elevation
procedure: experience with 295 consecutive cases during
a 7-year period. J Am Coll Surg. 2008;206(5):1076-1081,
discussion 1081-1082.
2. Singh P, Robbin ML, Lockhart ME, Allon M. Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas: effect of US on
salvage. Radiology. 2008;246(1):299-305.
3. Marticorena RM, Hunter J, Macleod S, et al. He salvage of
aneurysmal fistulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators. Hemodial Int.
2006;10(2):193-200.
4. Twardowski Z, Lebek R, Kubara H. Different sites versus
constant sites of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated hemodialysis. Dial Transplant.
1979;8:978-980.
5. Nesrallah GE, Cuerden M, Wong JH, Pierratos A. Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: