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Capítulo 10
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNOS POSTURALES
Límites de Estabilidad
Percepción del Movimiento
Interpretación de la Evaluación
Tratamiento
Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
Deficiencias Cognitivas
Deficiencias Musculoesqueléticas
Deficiencias Neuromusculares
Fuerza
Tono Muscular
Deficiencias Sensoriales
Deficiencias Perceptivas
Tratamiento al Nivel de la Estrategia
Alineación
Estrategias Motoras
Desarrollo de una Estrategia de Tobillo
Coordinada
Tratamiento de los Problemas de
Sincronización
Tratamiento de los Problemas de
Regulación
Desarrollo de una Estrategia de Cadera
Coordinada
Desarrollo de una Secuencia de Pasos
Coordinada
Estrategias Sensoriales
Límites de Estabilidad Percibidos
Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional
Resumen
Introducción
Evaluación
Seguridad: La Primera Preocupación
Evaluación Funcional
Prueba Up and Go
Prueba de Alcance Funcional
Escala del Equilibrio y Movilidad
Escala del Equilibrio Funcional
Limitaciones de la Evaluación Funcional
Evaluación de la Estrategia
Estrategias Motoras
Alineación Sedente y Bípeda
Estrategias Motoras
Estrategias Sensoriales
Evaluación de Sistemas: Identificación de las
Deficiencias
Sistemas Cognitivos
Nivel de Conciencia
Estado Mental
Sistema Musculoesquelético
Rango de Movilidad
Flexibilidad
Sistema Neuromuscular
Fuerza
Tono Muscular
Coordinación
Sistemas Sensoriales
Evaluación de la Percepción Relevante para
el Control Postural
sistemas del control motor recién está comenzando.
A medida que la investigación basada en los sistemas
nos proporcione un mayor entendimiento del control
postural normal y anormal, surgirán nuevos métodos
para evaluar y tratar los trastornos posturales.
INTRODUCCIÓN
Este capítulo analiza un método orientado a la
actividad para evaluar y tratar los trastornos
posturales del paciente con una disfunción
neurológica. En el Capítulo 5, presentamos un marco
conceptual para la práctica médica, el cual incorporó
cuatro elementos clave: el proceso de toma de
decisiones médicas, la práctica clínica orientada por
la hipótesis, un modelo de discapacidad y una teoría
del control motor. Nos referimos a dicho marco
como método orientado a la actividad. Ahora lo
combinaremos con nuestro conocimiento sobre el
control postural normal y anormal y mostramos su
aplicación al manejo médico de los trastornos
posturales. Es importante recordar que el desarrollo
de métodos clínicos basados en una teoría de
EVALUACIÓN
Un método orientado a la actividad evalúa el
control postural en tres niveles: (a) las habilidades
funcionales que requieren control postural, (b) las
estrategias sensoriales y motoras empleadas para
mantener la postura en distintos contextos y
actividades y (c) las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas subyacentes que limitan el
control postural. La información obtenida mediante
la evaluación es utilizada para desarrollar una lista
178
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
integral de los problemas, establecer objetivos a
corto y largo plazo y para formular un plan de
cuidados a fin de recuperar el control postural. Una
evaluación completa debe incluir un resumen del
historial médico y social del paciente, así como una
síntesis de los síntomas y preocupaciones actuales.
Seguridad: La Primera Preocupación
Durante el transcurso de la evaluación para el
control postural, se pide que los pacientes realicen
una cantidad de actividades que probablemente los
desestabilizará. La seguridad tiene una importancia
primordial. Todos los pacientes deberían usar un
cinturón de ambulación durante las pruebas y estar
vigilados de cerca todo el tiempo. En el proceso de
determinar cuáles actividades y acciones producen
una pérdida de equilibrio, se debe permitir que el
paciente experimente la inestabilidad. No obstante,
el terapeuta debe protegerlo en todo momento para
evitar una caída.
Evaluación Funcional
Un método orientado a la actividad para
evaluar el control postural comienza con un examen
funcional para determinar lo bien que un paciente
puede usar una variedad de habilidades que
dependen del control postural. Una evaluación
funcional
puede
proporcionar
al
médico
información sobre el nivel de desempeño del
paciente en comparación con los estándares
establecidos para individuos normales. Los
resultados pueden indicar la necesidad de terapia,
servir como un punto de referencia para el nivel de
desempeño y, cuando se repite a intervalos
regulares, puede entregar tanto al terapeuta como al
paciente documentación objetiva sobre algún
cambio en el estado funcional. Existen diversas
pruebas disponibles para calcular las habilidades
funcionales relacionadas con el control postural.
Además de la evaluación funcional, es bueno reunir
información del número y tipo de caídas o casi
caídas e incluirla en el historial de equilibrio y
caídas (véase Apéndice A).
PRUEBA GET UP AND GO
La prueba Get Up and Go (1) se desarrolló
como una herramienta de exploración selectiva
rápida para detectar problemas de equilibrio en
pacientes mayores. La prueba requiere que el
individuo se levante de una silla, camine 3 metros,
179
se voltee y vuelva. El desempeño se califica de
acuerdo a la siguiente escala: 1 normal; 2 muy
levemente anormal; 3 ligeramente anormal; 4
moderadamente anormal; 5 gravemente anormal. Se
descubrió un gran riesgo de caídas entre los adultos
mayores que obtuvieron una calificación de 3 o más
en esta prueba.
La prueba Up and Go modifica la prueba
original
añadiendo
un
componente
de
sincronización al desempeño (2). Los adultos
neurológicamente sanos independientes en las
habilidades de equilibrio y movilidad pueden
realizar la prueba en menos de 10 segundos. Este
examen se correlaciona bien con la capacidad
funcional calculada por el Índice Barthel (3). Los
adultos a quienes les tomó más de 30 segundos
completar la prueba eran dependientes en la
mayoría de las actividades de la vida diaria y
habilidades motoras.
PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL
La Prueba de Alcance Funcional (4) es otra
prueba de un paso desarrollada como una
exploración selectiva rápida para los problemas del
equilibrio en adultos mayores. Como se ilustra en la
Figura 10.1A, los individuos se paran con los pies
separados a la distancia de los hombros y con el
brazo elevado a 90º de flexión. Sin mover los pies,
deben estirarse lo más posible manteniendo el
equilibrio (Fig. 10.1B). Se calcula la distancia
alcanzada y luego se compara con las normas según
edad, Tabla 10.1. La Prueba de Alcance Funcional
ha logrado fiabilidad entre los otros índices,
además, se ha demostrado que predice enormemente
las caídas entre los adultos mayores (4).
EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD
ORIENTADA AL DESEMPEÑO
Mary Tinetti, una científica de la Universidad
de Yale, publicó una prueba para examinar las
habilidades para el equilibrio y movilidad en adultos
mayores y para determinar la probabilidad de caídas
(5, 6). La Tabla 10.2 presenta la escala de Tinetti
para el equilibrio y la movilidad, la cual clasifica el
desempeño según una escala de tres puntos.
ESCALA DEL EQUILIBRIO FUNCIONAL
La Escala Funcional del Equilibrio fue
desarrollada por Kathy Berg, una fisioterapeuta
canadiense (7). Esta prueba emplea 14 elementos,
180
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies
separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90º de flexión y se estira lo más posible sin perder el
equilibrio.
Tabla 10.1.
Normas
20-40 años
41-69
70-87
Normas del Alcance Funcional ª
Hombres
Mujeres
(en pulgadas)
(en pulgadas)
16.7 + 1.9
14.9 + 2.2
13.2 + 1.6
14.6 + 2.2
13.8 + 2.2
10.5 + 3.5
ª De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S.
Functional reach: a new clinical measure of balance. J
Gerontol 1990; 45: M195.
calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el
Apéndice A como parte de un sistema integral de
evaluación del equilibrio. Se ha informado que la
prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos
ensayos y entre otros índices; sin embargo, hasta la
fecha, no se han publicado normas para esta prueba.
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN
FUNCIONAL
Como se señaló en el Capítulo 5, las
evaluaciones funcionales tienen una cantidad de
limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a)
evaluar el desempeño de un paciente en actividades
bajo contextos ambientales cambiantes, (b)
determinar la calidad del movimiento empleado y
(c) identificar los subsistemas neuronales o
musculoesqueléticos específicos dentro del cuerpo
responsables de un deterioro en el desempeño.
Evaluación de la Estrategia
El nivel siguiente de evaluación analiza las
estrategias motoras y sensoriales utilizadas para
Capítulo Diez
Tabla 10.2.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
181
Evaluación del Equilibrio y Movilidad
I. Pruebas de Equilibrio
Instrucciones iniciales: El individuo se sienta en una silla
sólida y sin brazos. Se evalúan las siguientes maniobras.
1. Equilibrio sedente
Se inclina o resbala = 0
Estable, seguro = 1
2. Levantarse
No puede sin ayuda = 0
Sano, se ayuda con los brazos = 1
Sano, no usa los brazos = 2
3. Intentos de levantarse
No puede sin ayuda = 0
Sano, requiere + de un intento = 1
Sano, 1 intento = 2
4. Equilibrio Bípedo Inmediato (primeros 5 segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies, balanceo del
tronco) = 0
Estable, pero emplea un andador u otro tipo de apoyo
=1
Estable sin andador u otro apoyo = 2
5. Equilibrio bípedo
Inestable = 0
Estable pero con base ampliada (tobillos separados +
de 4 pulgadas) y usa un bastón u otro apoyo = 1
Bipedestación estrecha sin apoyo = 2
6. Empuje (el individuo en la posición máxima con los
pies lo más juntos posibles, el examinador empuja
levemente al sujeto por el esternón con la palma de
la mano 3 veces)
Comienza a caer = 0
Se tambalea, se sujeta = 1
Estable = 2
7. Ojos cerrados (a la posición máxima de no. 6)
Inestable = 0
Estable = 1
8. Giro de 360 grados
Pasos continuos = 0
Pasos discontinuos = 1
Pasos inestables (se tambalea, se sujeta) = 2
9. Sedente
Inseguro (calcula mal la distancia, cae de la silla) = 0
Utiliza los brazos o no está en posición tranquila = 1
Estable, movimiento calmado = 2
Puntaje de equilibrio: /16
II. Pruebas de Marcha
Instrucciones iniciales: El individuo se levanta con el
examinador, camina por un pasillo o por una habitación,
primero al paso normal, luego vuelve con paso rápido pero
seguro (las ayudas para caminar son normales)
10. Inicio de la marcha (inmediatamente después de la
señal)
Cualquier titubeo o múltiples intentos de inicio = 0
Sin titubeos = 1
11. Extensión y altura del paso
a. Balanceo del pie derecho
No se traspasa el apoyo al pie izquierdo al dar el
paso = 0
Traspasa el apoyo al pie izquierdo = 1
El pie derecho no deja el suelo completamente al
dar el paso = 0
El pie derecho deja el suelo completamente = 1
b. Balanceo del pie izquierdo
No se traspasa el apoyo al pie derecho al dar el
paso = 0
Traspasa el apoyo al pie derecho = 1
El pie izquierdo no deja el suelo completamente al
dar el paso = 0
El pie izquierdo deja el suelo completamente = 1
12. Simetría del paso
La longitud del paso derecho e izquierdo no es igual
(estimado) = 0
Pasos derecho e izquierdo iguales = 1
13. Continuidad del paso
Detenciones o discontinuidad entre los pasos = 0
El paso parece continuo = 1
14. Paso (estimado en relación con baldosas en el suelo, de
12 pulgadas de diámetro; se observa la marcha de un
pie en aproximadamente 10 pies del curso)
Desviación marcada = 0
Desviación leve/moderada o emplea una ayuda para
caminar = 1
Recto sin ayuda = 2
15. Tronco
Balanceo marcado o emplea una ayuda para caminar = 0
Sin balanceo, pero flexión de las rodillas, dolor de
espalda o extensión de los brazos al caminar = 1
Sin balanceo, sin flexión, si usar los brazos y sin uso de
la ayuda para caminar = 2
16. Tiempo de marcha
Talones aparte = 0
Talones casi se tocan al caminar = 1
Puntaje de la marcha:
/12
Puntaje del equilibrio y de la marcha:
/28
ª De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119126.
182
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
cambios en la alineación de la cabeza, hombros,
tronco, pelvis, caderas, rodilla y tobillos. Además,
puede calcularse y documentarse el ancho de la base
de apoyo del paciente en bipedestación utilizando una
cinta para medir la distancia entre el maléolo medial
(o las cabezas metatarsianas).
Formas alternativas de examinar el apoyo del
centro de gravedad en bipedestación incluyen el uso
de placas de fuerza estática para medir el apoyo del
centro de presión (Fig. 10.2) o el uso de dos pesas
normales para determinar la existencia de
discrepancias en el peso de ambos lados (Fig. 10.3).
Estrategias Motoras
Las estrategias motoras se analizan bajo tres
situaciones diferentes: balanceo autoinducido, en
respuesta al balanceo inducido externamente y en
forma anticipatoria a movimientos de las
extremidades
superiores
potencialmente
desestabilizadores (10).
Figura 10.2. El uso de placas de fuerza estática
puede ser útil para calcular los cambios en la
alineación estática en bipedestación.
controlar la posición del cuerpo en el espacio en
distintas condiciones.
ESTRATEGIAS MOTORAS
La evaluación de las estrategias motoras del
control postural analiza tanto la alineación de los
segmentos del cuerpo al estar sentado o de pie sin
perturbaciones como la capacidad del paciente para
generar movimientos multiarticulares, o estrategias,
las cuales controlen efectivamente el movimiento
del centro de gravedad relacionado con la base de
apoyo (8-11).
Alineación Sedente y Bípeda
Se observa la alineación sedente y bípeda del
paciente. ¿El paciente está erguido? ¿El peso se
distribuye simétricamente entre derecha e izquierda, y
adelante y atrás? Puede utilizarse una línea plomada
en conjunto con una cuadrícula para cuantificar los
Figura 10.3. También se pueden utilizar dos
pesas normales para determinar la alineación
estática asimétrica en bipedestación.
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
183
Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeños generan ajustes en
la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la línea
de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una caída.
Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido
en bipedestación. Se muestran dos tipos de
estrategias motoras utilizadas para controlar el
balanceo autoinducido en bipedestación. A, de
tobillo y B, de cadera.
Se analizan los movimientos usados para
controlar el balanceo corporal autoinducido
mientras el paciente cambia el peso hacia delante
voluntariamente, luego hacia atrás, luego de lado a
lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de
pie. La Figura 10.4 ilustra el patrón del rango de
movimiento observado en individuos sentados
neurológicamente sanos al mover el tronco más y
más lateralmente. A medida que el peso se
transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a
curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una
elongación del costado que soporta el peso y el
acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A
medida que el peso continúa transfiriéndose
lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el
paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener
la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig.
10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad
del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe
extender el brazo en forma protectora para evitar
una caída (Fig. 10.4C).
La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias
motoras utilizadas para controlar el balanceo
autoinducido en bipedestación. Se le pidió a dos
pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que
pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig.
10.5A) se inclina hacia delante principalmente con
los tobillos, empleando la denominada estrategia de
184
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación externa al equilibrio. A, Se
emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño movimiento en las caderas. B, Un
desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo
requiere un paso para recobrar la estabilidad.
Figura 10.8. Se emplea un faro japonés
modificado para cambiar la exactitud de los
impulsos visuales para la orientación postural.
tobillo para controlar el centro de movimiento de la
masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve
principalmente el tronco y las caderas (una
estrategia de cadera), lo cual minimiza el
movimiento anterior del centro de gravedad.
También se evalúan las estrategias motoras
utilizadas para recuperarse de una perturbación. La
Figura 10.6 ilustra un método para evaluar los
patrones motores utilizados para controlar el
balanceo en respuesta a una perturbación externa, o
empujón (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las
caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrás,
a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A
ilustra el uso de una estrategia de tobillo para
recuperarse de un pequeño desplazamiento
posterior.
Un desplazamiento mayor por parte del
terapeuta generalmente produce una mayor cantidad
de movimiento del tronco y caderas, es decir, una
estrategia de cadera, a medida que el sujeto continúa
tratando de mantener el centro de gravedad dentro
de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B).
Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo
suficiente y el centro de masa corporal se mueve
fuera de la base de apoyo, la persona dará un paso
para evitar una caída (Fig. 10.6C) (10).
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
185
CONDICIONES VISUALES
DOMO
NORMAL
VENDAS
ESPUMA
CONDICIONES DE LA SUPERFICIE
NORMAL
Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural bajo contextos
sensoriales alterados. El método evalúa la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la
orientación. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys
Ther 1986; 66: 1549.)
El método más común para evaluar una
descoordinación multiarticular de las estrategias
motoras específicas a una actividad es mediante la
observación y el análisis subjetivo. Por ejemplo, el
médico puede notar que durante la recuperación del
equilibrio bípedo el paciente presenta una flexión
excesiva de las rodillas, o movimientos asimétricos
en las extremidades inferiores, o una flexión o
rotación excesiva del tronco. No obstante, la
naturaleza subyacente de la descoordinación, es
decir, los errores específicos de sincronización o
amplitud de los músculos sinergistas que responden
a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin
utilizar aparatos técnicos como un electromiograma
(8).
Finalmente, pueden evaluarse las estrategias
motoras empleadas para minimizar la inestabilidad
en anticipación a movimientos potencialmente
desestabilizadores haciendo que el paciente levante
un objeto pesado lo más rápido posible. Si el
paciente está de pie, una pequeña cantidad de
balanceo posterior de todo el cuerpo precedería al
levantamiento, indicando la presencia de ajustes
posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente
está sentado independientemente, se podría esperar
ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan
186
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
en las seis situaciones con cantidades mínimas de
balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los
adultos normales se balancean un promedio de 40%
más que en la situación 1 (16).
En la Figura 10.9 se resume un posible
modelo para interpretar los resultados, el cual está
en proceso de validación. Los pacientes que
presentan un aumento en la cantidad de balanceo o
pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son
considerado visualmente dependientes, es decir,
altamente dependientes en la visión para el control
postural. Los pacientes con problemas en las
situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes
de la superficie, es decir, dependen principalmente
de la información somatosensorial de los pies en
contacto con la superficie, para el control postural
(9, 10).
Sin embargo, es importante recordar la
siguiente precaución al interpretar los resultados
que muestran un aumento en el balanceo sobre una
superficie amoldable. Aunque suponemos que el
efecto primario de pararse sobre una superficie de
espuma es la alteración de la disponibilidad de la
información sensorial entrante para la orientación
postural, los factores adicionales pueden afectar el
desempeño en esta situación. Estar de pie sobre
espuma cambia la dinámica de la producción de
fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser
un factor importante que afecta el desempeño en
esta situación. No se han realizado investigaciones
que analicen la dinámica de situarse sobre espuma,
por lo tanto, los médicos deben ser cuidadosos al
los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una
inestabilidad anterior en los pacientes que no
realizan ajustes anticipatorios (10).
ESTRATEGIAS SENSORIALES
La Prueba Clínica para la Interacción
Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un método
propuesto para evaluar la influencia de la
interacción sensorial en la estabilidad postural en
bipedestación (14, 15). La técnica emplea un trozo
de 24” por 24” de espuma de mediana densidad en
conjunto con un faro japonés modificado. Se corta
la mitad de un faro japonés grande y se inserta una
cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y
se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7).
El método se basa en conceptos desarrollados
por Nashner (16) y requiere que la persona
mantenga un equilibrio bípedo por 30 segundos en
seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el
estímulo o alteran los impulsos de la orientación
visual y de la superficie. Las seis situaciones se
muestran en la Figura 10.8.
Los pacientes son evaluados con los pies
juntos y las manos en las caderas. Utilizando la
situación 1 como punto de referencia, el terapeuta
busca en el paciente cambios en la cantidad y
dirección del balanceo durante las cinco situaciones
siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30
segundos, se realiza un segundo intento (15).
Los adultos neurológicamente sanos son
capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos
Patrones
Dependiente de la Visión
N
N/A
A
N
N/A
A
Dependiente de la Superficie
N
N
N
A
A
A
Pérdida Vestibular
N
N
N
N
A
A
Selección Sensorial
N
N
A
A
A
A
N = Balanceo corporal dentro de límites normales
A = Balanceo corporal anormal
Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la información obtenida mediante
pruebas posturográficas dinámicas.
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
interpretar los resultados cuando usen este tipo de
situación.
Los pacientes que se balancean más o caen,
en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un
patrón de pérdida vestibular, lo que sugiere una
incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares
para el control postural en ausencia de señales
visuales y somatosensoriales útiles. Finalmente, se
piensa que quienes pierden el equilibrio en las
situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de
selección sensorial, definida como una incapacidad
de adaptar efectivamente la información sensorial
para el control postural (10).
Evaluación de Sistemas: Identificación de las
Deficiencias
El siguiente paso en una evaluación orientada
a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales,
motores (neurales y musculoesqueléticos) y
cognitivos que subyacen al desempeño de la
actividad. Esto permite que el médico identifique
las deficiencias que limitan las capacidades
funcionales.
SISTEMAS COGNITIVOS
Comprender los factores cognitivos es una
parte importante del proceso de evaluación, puesto
que estos elementos pueden descartar una
evaluación precisa y válida de las capacidades
motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de
alerta, atención, memoria y discernimiento pueden
afectar la capacidad del paciente para prestar
atención y realizar comportamientos evaluados (21).
Además, estos factores pueden afectar la capacidad
del paciente para cumplir un régimen de
tratamiento.
Durante el transcurso de la evaluación, el
médico analiza muchos aspectos de la función
cognitiva. Algunos se evalúan formalmente; sin
embargo, con más frecuencia, el estado cognitivo es
juzgado
subjetivamente,
basándose
en
observaciones del comportamiento del paciente
durante el curso del proceso de evaluación.
Nivel de Conciencia
La Escala Rancho Los Amigos (22) es
probablemente el método más conocido para
cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con
deficiencias neurológicas. Esta escala se muestra en
la Tabla 10.3. La evaluación del nivel de
Tabla 10.3.
Amigos ª
187
Escala Cognitiva Rancho Los
I. Sin respuesta: insensible a cualquier estímulo.
II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente
III. Respuesta localizada: repuestas determinadas;
puede seguir ordenes simples; puede concentrarse
en objetos presentados.
IV. Confuso, agitado: aumento del estado de
actividad; confusión, desorientación;
comportamiento agresivo.
V. Confundido, impropio; sin agitación; parece
alerta; responde a las órdenes; distraído; no se
concentra en las tareas; respuestas agitadas a
estímulos externos; verbalmente impropio; no
aprende información nueva.
VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un
objetivo, necesita estímulos; puede reaprender
habilidades pasadas como las de la vida diaria
(AVD); serios problemas de la memoria; cierta
conciencia de sí mismo y de otros.
VII. Automático, propio: parece propio, orientado; con
frecuencia parece un robot en la rutina diaria;
confusión mínima o ninguna; recuerdo
superficial; aumento en la conciencia de sí
mismo, interacción con el ambiente; ausencia de
comprensión de la situación; menor
discernimiento y resolución de problemas;
ausencia de planificación realista del futuro.
VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e
integra eventos pasados; aprende nuevas
actividades y puede continuar sin supervisión;
independiente en el hogar y actividades diarias;
capaz de conducir; defectos en la tolerancia al
estrés, discernimiento, persiste el razonamiento
abstracto; niveles reducidos de muchas funciones
sociales.
ª Reimpreso con autorización del Centro Médico Rancho
Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury
Service.
conciencia, alerta o estado es una parte fundamental
de evaluar el control motor, ya que el
comportamiento motor depende mucho del nivel de
alerta (23).
Estado Mental
El estado mental puede determinarse
informalmente estableciendo la orientación del
paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una
medida más formal del estado mental puede
realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam
(24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire
(25). El primero se muestra en el Apéndice como
parte de una evaluación postural integral.
188
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Otros aspectos de la función cognitiva que
son evaluados subjetivamente incluyen: atención,
comunicación y motivación. La atención se evalúa
con frecuencia informalmente mediante la
observación de la capacidad del paciente para
monitorear selectivamente los estímulos relevantes
para la actividad, mientras ignora los estímulos
irrelevantes. También se observan las capacidades
de comunicación, incluyendo las habilidades
receptivas y de expresión, (22).
Determinar la motivación y objetivos del
paciente también es una parte importante de la
evaluación. Recuerde la investigación sobre el
aprendizaje motor descrita en el Capítulo 2, se
facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que
son consideradas importantes por la persona.
¿Cuáles son los objetivos del paciente? ¿Qué tan
fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos
objetivos? ¿Sienten que los propósitos están dentro
de sus capacidades? Las respuestas a estas
preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar
un programa de tratamiento que sea tanto relevante
como significativo para el paciente.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La evaluación del sistema musculoesquelético
comprende el rango de movimiento y la flexibilidad.
La alineación, la cual generalmente se considera
como un aspecto del sistema musculoesquelético, fue
tratada con anterioridad dentro de las estrategias
motoras para el control postural. Además, la fuerza,
que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza
como parte de los sistemas neuromusculares en la
sección siguiente. Este capítulo no discute las
técnicas para evaluar el sistema musculoesquelético
en profundidad; más bien, el lector debe consultar
otros textos (26-29).
Rango de Movilidad
El rango de movimiento es evaluado utilizando
movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento
pasivo (RMP) de una articulación particular puede
variar entre personas normales según la edad y sexo.
El RMP puede medirse cuantitativamente empleando
equipos como el goniómetro o puede ser descrito
subjetivamente utilizando una escala similar a la de la
Tabla 10.4 (30).
La evaluación del rango de movilidad también
puede incluir el rango de movimiento activo, es decir,
el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda
del examinador. Con frecuencia, este es menor que el
Tabla 10.4.
Escala de Puntuación del Rango
de Movilidad ª
0 = ausencia de movimiento (anquilosis)
1 = disminución considerable del movimiento
(hipermovilidad leve)
2 = disminución leve del movimiento
(hipermovilidad leve)
3 = normal
4 = aumento leve del movimiento
(hipermovilidad leve)
5 = aumento considerable del movimiento
(hipermovilidad moderada)
6 = aumento grave del movimiento
(hipermovilidad grave)
ª Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal análisis:
introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical
therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)
RMP. Finalmente, muchos médicos examinan el
movimiento articular durante la evaluación de los
parámetros musculoesqueléticos del control motor.
Flexibilidad
A veces la flexibilidad se describe según a la
pérdida de movilidad de un músculo biarticular
(31). La disminución de la flexibilidad de dicho
músculo evita la conclusión simultánea del rango de
movilidad completo de las articulaciones
relacionadas. El ejemplo más común de una
disminución de la flexibilidad es la contractura de
los gemelos, la cual limita la dorsiflexión de la
articulación del tobillo cuando la rodilla está
extendida. Debido a que los gemelos abarcan las
articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser más
difícil alcanzar el rango de dorsiflexión completo
del tobillo con la rodilla extendida que cuando está
flexionada y los gemelos no están estirados. De esta
forma, una articulación puede ser limitada
funcionalmente en el rango de movilidad en forma
secundaria a la pérdida de flexibilidad muscular.
Sistema Neuromuscular
La
evaluación
de
las
deficiencias
neuromusculares incluyen la evaluación de la
fuerza, tono muscular y formas de coordinación no
relacionadas con el equilibrio.
Fuerza
La capacidad de generar una contracción
voluntaria depende de elementos neurales y no-
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
neurales. La fuerza es producto de las propiedades
del mismo músculo (aspectos musculoesqueléticos
de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las
unidades motoras y la sincronización de su
activación (22, 23-34). Aunque la debilidad es una
característica predominante en las lesiones de las
neuronas motoras superiores, la medición de la
fuerza muscular en pacientes con lesiones
cerebrales aún es cuestionada por muchos médicos
(35). Existen algunas evidencias que sostienen la
relación entre una generación de fuerza deficiente y
los resultados funcionales de pacientes con lesiones
en las NMS, lo que proporciona la justificación para
incluir el análisis de la fuerza dentro del conjunto de
pruebas para la evaluación del control motor (32,
36).
La fuerza puede ser medida en tres formas:
isométrica, isotónica o isocinética (32). Sin
embargo, en la clínica, el método más común es
examinar la fuerza isométrica o isocinética durante
una contracción de acortamiento (32, 33). La
evaluación muscular manual es el método clínico
más común para medir la fuerza. Este examen
evalúa la capacidad de un individuo para mover un
segmento del cuerpo a través de un rango, contra la
gravedad o contra una resistencia externa (37). Se
emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de
0, ausencia de contracción, a 5, movimiento
completo contra la gravedad y la máxima resistencia
(37). Una limitación de la evaluación muscular
manual es que no analiza la capacidad de un
músculo para participar en un patrón motor
funcional (38).
Un método alternativo para calcular la fuerza
incorpora el uso de dinamómetros manuales, los
cuales proporcionan un indicador objetivo de la
fuerza del grupo muscular (35, 37). Los
dinamómetros manuales miden la fuerza requerida
para modificar la posición del paciente durante la
evaluación muscular manual (31, 35, 37).
Finalmente, el desempeño muscular puede
evaluarse dinámicamente mediante el uso de
sistemas instrumentales isocinéticos, este tipo de
análisis evalúa el poder o la capacidad de generar
fuerza a través del rango de movimiento, a
diferentes velocidades y en varias repeticiones (22,
31, 39).
Tono Muscular
El tono muscular anormal, desde la hipotonía
a la hipertonía, puede limitar la capacidad de un
paciente de reclutar los músculos necesarios para el
189
Tabla 10.5.
Escala Modificada de Ashworth
para el Grado de Espasticidad
0 = Sin aumento del tono muscular
1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado
leves tensiones o por una resistencia mínima al
término del rango de movilidad cuando la parte
afectada es flexionada o extendida.
1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por
tensión, seguida de resistencia mínima por el resto
(menos de la mitad) del rango de movilidad (RM)
2 = Aumento más marcado del tono muscular en la
mayor parte del RM, pero las partes afectadas se
mueven fácilmente.
3 = Aumento considerable del tono muscular,
movimientos pasivos difíciles.
4 = Partes afectadas rígidas al flexionar o extender.
ª Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater
reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.
control postural. El grado al cual el tono muscular
anormal es una limitación para controlar los
movimientos se encuentra actualmente en un amplio
debate en la literatura sobre la rehabilitación. El
tono muscular se evalúa clínicamente describiendo
la resistencia de un músculo al estiramiento pasivo.
Usualmente se emplean escalas de valoración
subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5,
para describir alteraciones en el tono muscular (40).
Coordinación
Las pruebas de coordinación se dividen en
pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las
pruebas de coordinación del equilibrio generalmente
reflejan la coordinación de movimientos
multiarticulares para la postura y marcha. Las
pruebas de coordinación relacionadas con el control
postural se analizaron en la sección sobre estrategias
de evaluación.
Las pruebas de la coordinación no
relacionadas con el equilibrio son importantes para
todos los aspectos del control motor, incluyendo la
postura, movilidad y control de las extremidades
superiores. Con frecuencia, estos exámenes se
utilizan para indicar patologías específicas dentro
del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedonariz, alternancia rápida de movimientos,
señalización
pasada,
prueba
talón-mentón,
oposición de dedo, palpaciones (manos o pies) o
dibujar un círculo (mano o pie). El desempeño se
califica subjetivamente utilizando la siguiente
escala: 5 normal, 4 deficiencia mínima, 3
190
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin
desempeño.
SISTEMAS SENSORIALES
El control postural requiere la organización
de los impulsos visuales, somatosensoriales y
vestibulares, los cuales informan la posición del
cuerpo en relación con los objetos externos,
incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La
evaluación de los componentes sensoriales
comienza con el estudio de los sentidos individuales
esenciales para el control postural. Se coloca
especial atención a la evaluación de la sensación
somática (músculo, articulación, tacto, presión) de
las extremidades inferiores. En el capítulo sobre
evaluación médica del control de las extremidades
superiores se encuentra un análisis más profundo de
la evaluación sensorial, incluyendo pruebas
disponibles en el comercio para comprobar una
deficiencia sensorial.
Algunas de las pruebas utilizadas para
evaluar la sensación somática son:
1. Palpaciones: con una varilla de algodón, tocar
ligeramente la cara, brazos y piernas del
paciente. El paciente debería poder identificar
dónde y cuándo se aplica el estímulo.
2. Discriminación de dos puntos: tocar
alternadamente uno o dos puntos de la piel del
paciente. Determinar si puede sentir uno o
ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es
necesaria para que el paciente diferencie dos
ambos puntos de presión.
3. Prueba de extinción: Palpar dos puntos
correspondientes en diferentes lados del
cuerpo simultáneamente. Pídale al paciente
que le indique dónde se realizó la palpación.
Debería percibir ambos toques.
4. Temperatura: Toque la piel del paciente con
pequeños contenedores de agua caliente y
fría.
5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para
distinguir lo afilado de lo romo, usando un
alfiler.
6. Sentido de la posición: puede ser evaluado de
diversas formas. Con más frecuencia, se toma
el dedo gordo del paciente y se mueve hacia
arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al
paciente que diga si está arriba o abajo.
7. Sentido del movimiento: mueva una
extremidad pasivamente y pídale al paciente
que imite el movimiento con la extremidad
opuesta.
8. Estereognosis: coloque una serie de objetos
comunes en la mano del paciente y pídale que
los identifique.
9. Vibración: Utilizando un diapasón en las
prominencias óseas como el maléolo, rodilla
o muñeca, el paciente debería poder
identificar dónde se produjeron las
vibraciones y cuando comienza o se detiene.
Además, se observan los problemas del
sistema visual, como glaucoma, cataratas,
degeneración retiniana, una disminución en la
agudeza visual, diplopía y cortes en el campo visual
periférico.
EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL
Se evalúan dos aspectos de la percepción
particularmente importantes para el control postural
(9, 10).
Límites de Estabilidad
Se evalúa la representación interna de los
límites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En
particular, se determina subjetivamente la
consistencia entre los límites de estabilidad
percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la
persona que se balancee voluntariamente lo más
posible en todas las direcciones sin caer. Esto
determina los límites de estabilidad percibidos por el
paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que
alcance un objeto ubicado en el límite exterior de sus
límites de estabilidad. El terapeuta observa la
amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad
y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el
límite máximo en todas las direcciones (8-10).
Percepción del Movimiento
La percepción del movimiento es el sentido
consciente de si el cuerpo está quieto o en
movimiento. El vértigo es una percepción errada del
movimiento (sea propio o del entorno) que se
produce cuando los impulsos sensoriales son
contradictorios en informar el desplazamiento
corporal (9, 44, 45). El término vértigo es empleado
por los pacientes para describir diferentes
sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una
inestabilidad y mareos.
La evaluación comienza con un cuidadoso
historial para determinar las percepciones del
Capítulo Diez
Tabla 10.6.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
191
Evaluación del Control Postural Orientada a la Actividad
Niveles
Función
Pruebas / medidas:
(ejemplos)
Get up/go
Alcance funcional
Tinetti
Berg
paciente sobre si el vértigo es constante o producido
y las situaciones o condiciones que lo estimulan. La
Prueba de Vértigo Posicional y Movimientos (9)
examina la intensidad y duración del vértigo en
respuesta a cambios de los movimientos y/o de la
posición de la cabeza al estar sentado, de pie o
caminando. Se le pide al paciente que califique la
intensidad del vértigo según una escala del 0 al 10.
Además, se cronometra y registra la duración de los
síntomas, así como la presencia de nistagmo y de
síntomas del sistema nervioso autónomo como
nauseas, transpiración y palidez. Para una
descripción detallada de la evaluación y tratamiento
del vértigo, el lector deberá dirigirse a otras fuentes
(9, 44, 45).
En síntesis, un método orientado a la
actividad para evaluar el control postural utiliza una
variedad de pruebas, medidas y observaciones para:
(a) documentar las capacidades funcionales
relacionadas con el control de la postura y del
equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y
motoras subyacentes y (c) determinar el nivel de
función de los sistemas sensoriales, motores y
cognitivos subyacentes que contribuyen al control
postural. Este concepto se ilustra en la Tabla 10.6.
Además, en el Apéndice se muestra un ejemplo de
un formulario de evaluación orientada a la actividad
para analizar un paciente adulto con una deficiencia
en las NMS. Este formulario de evaluación se dirige
en particular al diagnóstico de un paciente adulto en
rehabilitación, ambulatorio o en un programa a
domicilio, en vez de un paciente de cuidado grave.
Estrategias
Deficiencia
Alineación
Sedente
Bípeda
Movimiento
Tobillo
Cadera
Paso
Sensorial
CTSIB
Prueba de equilibrio
R. de M.
Fuerza
Pruebas Manuales
Dinamometría
Tono
Movimiento pasivo
Prueba del péndulo
Evaluación del reflejo
Coordinación
Sentidos individuales
Cognición
Mini Mental Test
Escala Rancho
Percepción
Límites de estabilidad
Vértigo
INTERPRETACIÓN DE LA EVALUACIÓN
Después del término de la evaluación, el
médico debe interpretar los datos, identificar los
problemas, tanto de la función como de las
deficiencias, y establecer los objetivos y el plan de
tratamiento.
MÓDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Antes de avanzar, tómese un
tiempo y trabaje en el siguiente
estudio de casos. Su tarea es crear una lista de
problemas para Phoebe Hines, una paciente de 53
años con una hemiplejia en el lado derecho, fue
remitida para una evaluación del equilibrio 5 semanas
después de su ataque. (Véase el formulario de
evaluación en el Apéndice A.) Basándonos en nuestro
conocimiento del control postural normal y anormal y
en el tipo de problemas que se pueden encontrar
después de un derrame, complete la evaluación. Una
vez que termine, elabore una lista con los problemas
deducidos de los tres niveles de evaluación. Úsela
para desarrollar objetivos a corto y largo plazo para el
tratamiento.
¿Qué predijo? Encontramos que los problemas
obtenidos del primer nivel de evaluación indican que
la paciente parece tener trastornos moderados del
equilibrio funcional, como lo indica un puntaje de
42/56 en la Escala de Equilibrio Funcional. Los
problemas
funcionales
específicos
incluyen
dificultades en las transferencias (de sedente a bípedo,
de silla a silla), en la bipedestación con una base de
apoyo reducida y en mantener el equilibrio durante
192
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
actividades dinámicas como caminar o voltearse.
Una evaluación de las estrategias motoras del
paciente indica una alineación asimétrica, el peso está
desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como
en bipedestación. Además, las estrategias motoras
indican el uso primario de una estrategia de cadera
para controlar el balanceo corporal, una incapacidad
para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna
afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no
afectada cuando el centro de gravedad excede la base
de apoyo.
Una evaluación de las estrategias sensoriales
indica que la paciente no puede mantener el equilibrio
cuando disminuye cualquier información sensorial
(colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB).
El tercer nivel de evaluación indica las
siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo
reducido; problemas específicos con la orientación al
tiempo y lugar, atención, memoria y labilidad
emocional. Además, existen problemas moderados de
afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias
musculoesqueléticas, como: 5º de dorsiflexión del
tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias
neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad
para generar fuerza voluntariamente (evaluación
muscular manual de 2±5 en los músculos de la
extremidad inferior derecha), una menor capacidad
para reclutar los músculos del tobillo de la pierna
derecha para el control postural y un aumento
moderado en el tono muscular de los flexores del
codo y los extensores del tobillo derechos y (c)
problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una
menor discriminación sensorial (sensación somática)
en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha.
Con este entendimiento inicial de los
problemas del paciente, el médico puede comenzar a
establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es
difícil tener un entendimiento de todos los problemas
del paciente en la primera o segunda sesión de terapia.
Más bien, el entendimiento y la comprensión
continúan creciendo con cada sesión durante el
transcurso del tratamiento. Antes de establecer los
objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines,
revisemos un método orientado a la actividad para
tratar una alteración postural.
Tratamiento
Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reeducar el control postural incluyen:
resolver o evitar las deficiencias; desarrollar
estrategias efectivas específicas para una actividad,
reentrenar las actividades funcionales y adaptar las
estrategias específicas de una actividad para que las
actividades funcionales puedan realizarse en
contextos ambientales cambiantes.
Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
El objetivo de los tratamientos dirigidos a la
deficiencia es corregir aquellas alteraciones que
pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de
deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias
subyacentes posibilita que el paciente vuelva a
emplear estrategias desarrolladas anteriormente para
el control postural. Cuando las deficiencias
permanentes hacen imposible la reanudación de
estrategias previas, será necesario desarrollar
nuevos patrones.
DEFICIENCIAS COGNITIVAS
Muchos pacientes con lesiones en las NMS
presentan anomalías cognitivas considerables que
afectan su capacidad para participar totalmente en
un programa de entrenamiento. Con esto en mente,
la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para
modificar las estrategias del tratamiento al trabajar
con una persona con problemas cognitivos. Sin
embargo, dentro del campo de esta obra no está el
análisis detallado de los problemas relacionados con
el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas
que afectan el control motor en pacientes con una
alteración neurológica.
DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
Los problemas musculoesqueléticos pueden
ser evaluados empleando las técnicas de fisioterapia
tradicionales, incluyendo modalidades como calor,
ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan
ejercicios del rango de movilidad pasivo para
mejorar la movilidad articular y la flexibilidad
muscular. Las terapias manuales se enfocan en
recuperar el rango pasivo y la función articular.
Finalmente, se utilizan yesos y férulas para
aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del
paciente con deficiencias neurológicas. Para una
discusión más detallada del tratamiento de esta
importante área, el lector deberá dirigirse a otras
fuentes (26-29).
DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES
En el Capítulo 9 se describen numerosas
limitaciones neuromusculares que conllevan a la
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
Tabla 10.7.
Estrategias para Trabajar con un
Paciente con Deficiencias Cognitivas
1.
Reduzca la confusión: asegúrese que el objetivo
de la actividad está claro para el paciente.
2. Aumente la motivación: trabaje en ejercicios que
sena relevantes e importantes para el paciente.
3. Anime la consistencia en el desempeño: sea
consistente con sus objetivos y refuerza sólo
aquellos comportamientos que son compatibles
con esos objetivos.
4. Reduzca la confusión: de instrucciones simples,
claras y concisas.
5. Mejore la atención: acentúe las señales
perceptivas que sean esenciales para la actividad y
minimice la cantidad de estímulos irrelevantes en
el entorno.
6. Aumente la capacidad de solucionar problemas:
comience con tareas simples y aumente
gradualmente la complejidad de las necesidades
de la actividad.
7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del
procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal
y/o mentalmente las secuencias al realizar una
actividad.
8. Busque un nivel de alerta moderado para
optimizar el aprendizaje: modere los estímulos
sensoriales del entorno; los pacientes agitados
necesitan un estímulo de menor intensidad (voz
suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los
niveles de alerta; los pacientes aletargados
necesitan un estímulo de mayor intensidad (utilice
órdenes enérgicas y altas, movimientos rápidos,
trabaje en posición vertical).
9. Proporciones mayores niveles de supervisión,
especialmente durante las primeras etapas del
reentrenamiento.
10. Reconozca que el progreso puede ser más lento al
trabajar con pacientes que padecen deficiencias
cognitivas.
inestabilidad en el paciente con una deficiencia
neurológica. Puesto que el equilibrio requiere la
capacidad de generar y coordinar las fuerzas
necesarias para mover el centro de gravedad, las
lesiones motoras superiores que producen
limitaciones en la fuerza, control de la fuerza y tono
muscular producirán las correspondientes anomalías
en la estabilidad.
Fuerza
La capacidad de producir una contracción
voluntaria depende de las características del mismo
músculo y del reclutamiento y sincronización
apropiada de las unidades motoras. Las técnicas
193
para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la
generación de fuerza para mover un segmento del
cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento.
Comúnmente se emplean ejercicios de
resistencia progresivos para aumentar la fuerza de
músculos individuales. También puede utilizarse
equipamiento isocinético para mejorar la capacidad
del paciente para generar fuerza en el rango de
movimiento, a diferentes velocidades motoras y en
esfuerzos reiterados de músculos individuales o en
grupos (22). Pueden utilizarse técnicas de
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para
mejorar la sincronización de la generación de
fuerza, así como la interacción recíproca entre
agonista y antagonista (46).
También puede usarse el biofeedback y la
estimulación funcional eléctrica para ayudar a los
pacientes a recuperar el control voluntario sobre
músculos y articulaciones aislados. Por ejemplo,
comúnmente se efectúa una estimulación del nervio
peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar
el control sobre el tibial anterior durante una
contracción voluntaria.
Una cantidad de estudios ha demostrado que
el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con
una deficiencia neurológica a aprender a iniciar,
sostener y/o relajar una contracción muscular
voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que
sostiene que el aumento del control sobre un
músculo aislado tiene un efecto sobre la marcha.
Así, los pacientes a quienes se le ha dado terapia
relacionada con el control muscular aumentaron la
velocidad de la marcha, aunque esta no fue
entrenada específicamente (47).
Tono Muscular
Un esfuerzo considerable se ha dirigido al
desarrollo de técnicas terapéuticas para alterar el
tono muscular en pacientes con deficiencias
neurológicas. Una forma posible es cambiar el nivel
base de actividad de las neuronas motoras del
músculo. A medida que este aumenta, también lo
hace la probabilidad de que el músculo responderá a
cualquier estímulo entrante, sea desde la periferia o
como parte de un comando descendente. También
puede suceder lo contrario; a medida que
disminuyen los niveles basales de actividad, el
músculo es menos propenso a reaccionar. ¿Qué
técnica pueden usarse para alterar la actividad base
de las neuronas motoras?
Pueden emplearse técnicas de estimulación
sensorial para facilitar o inhibir la actividad motora,
194
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
dependiendo del tipo de estímulo y de la forma en
que se aplica. Por ejemplo, el hielo puede facilitar la
actividad muscular cuando se coloca rápidamente,
como un breve movimiento sobre un músculo. En
cambio, colocar hielo prolongadamente es
considerado inhibitorio, ya que disminuye el nivel
de activación.
También pueden utilizarse vibradores para
facilitar o inhibir la actividad de un músculo. La
vibración de alta frecuencia tiende a facilitar la
actividad muscular, mientras que una frecuencia
baja inhibe los niveles de actividad (50, 51).
También han sido empleadas técnicas como
la aproximación, la cual activa los receptores
articulares, para facilitar la actividad muscular en el
paciente con deficiencias neurológicas. La
aproximación articular implica comprimir una
articulación manualmente (46) o mediante pesas.
Las técnicas manuales que aplican tracción a una
articulación también son usadas para facilitar la
actividad muscular (46).
El rápido estiramiento de un músculo facilita
su activación mediante el reflejo de estiramiento. En
cambio, una elongación prolongada (sea
manualmente o con el uso de yesos, férulas u
ortesis) disminuye los niveles de actividad (46).
Los toques enérgicos o las palpaciones
también facilitan la actividad muscular. En cambio,
las palpaciones lentas y repetitivas son inhibitorias.
También se ha sugerido que alterar la
posición del paciente es una técnica que puede
aplicarse para alterar el tono muscular y postural
(54). Las presunciones subyacentes, extraídas de la
teoría refleja jerárquica del control motor, son que
el ubicar a los pacientes en cierta posición alterará
la distribución del tono muscular (y postural),
principalmente mediante cambios en la actividad
refleja. Por ejemplo, se ha propuesto que colocar un
paciente en supino facilitará el tono del extensor,
mientras que el tono del flexor es facilitado cuando
está en prono, debido a la presencia de reflejo
tónico laberíntico liberado en pacientes con lesiones
en las NMS. Con frecuencia se sugiere el uso de una
posición lateral como una forma de inhibir los
efectos del reflejo tónico asimétrico del cuello en el
tono muscular, facilitando las actividades simétricas
bilaterales (54).
extremidad o deficiencias somatosensoriales que
produce una disminución del reconocimiento de los
objetos, como algo permanente o no modificable
por el tratamiento. No obstante, una cantidad de
interesantes estudios sugiere que el tratamiento
puede afectar la capacidad del paciente de procesar
los estímulos sensoriales.
Basados en algunos estudios que examinan la
reorganización de la corteza somatosensorial en los
primates (55), lo cual se analizó previamente en el
Capítulo 4, diversos investigadores han desarrollado
programas de reeducación sensorial estructurados a
fin de mejorar la capacidad de un paciente para
discriminar e interpretar la información sensorial
(56-58). El objetivo de estas intervenciones es
aumentar la capacidad para detectar y procesar la
información del medio ambiente y mejorar así el
desempeño motor. En el capítulo sobre
reentrenamiento del control de las extremidades
superiores se presentan sugerencias para reentrenar
la discriminación sensorial en más detalle.
DEFICIENCIAS PERCEPTIVAS
El tratamiento para el vértigo varía,
dependiendo de la causa subyacente. La
rehabilitación vestibular es un método de ejercicios
para tratar los síntomas del vértigo y desequilibrio
producto de una patología del sistema vestibular.
Debido a que existen muchas causas potenciales
para el vértigo, que incluyen alteraciones
metabólicas, efectos secundarios de medicamentos,
problemas cardiovasculares, como la hipotensión
ortostática, y las patologías dentro de las estructuras
vestibulares periféricas o centrales, es esencial que
los terapeutas conozcan el diagnóstico antes de
comenzar un método basado en ejercicios.
La Rehabilitación Vestibular utiliza la
repetición de ejercicios para habituar los síntomas del
vértigo. El paciente debe repetir la posición o
movimientos que producen vértigo cinco veces
seguidas, dos o tres veces al día. Los ejercicios son
de naturaleza progresiva. Se comienza con ejercicios
bastante simples, como movimientos horizontales de
la cabeza en posición sedente y avanzan a tareas más
difíciles, como movimientos horizontales de la
cabeza integrados con la marcha. Este método se
discute en más detalle en otra sección (9, 44, 45).
DEFICIENCIAS SENSORIALES
Tratamiento al Nivel de la Estrategia
Con frecuencia, los médicos tienden a
considerar las deficiencias sensoriales como una
pérdida del sentido de la posición de una
El objetivo de reentrenar la estrategia implica
ayudar o guiar a los pacientes a recuperar o
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
desarrollar estrategias sensoriales y motoras
efectivas para satisfacer las necesidades posturales
de la actividad funcional. Para reentrenar
completamente las estrategias, el médico debe
comprender las necesidades inherentes de la
actividad que se realiza.
Por ejemplo, el control postural tanto bípedo
como sedente requiere que el centro de gravedad
corporal esté dentro de la base de apoyo. Al estar de
pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos
que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el
caso del control postural sedente, la masa del tronco
debe encontrarse dentro de la base de apoyo
definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a
fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse
independientemente, el paciente debe desarrollar
estrategias motoras que sean efectivas para
controlar el centro de gravedad según la base de
apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el
centro de gravedad en relación con una base de
apoyo estacionaria, en bipedestación, por ejemplo,
una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias
para cambiar la base de apoyo cuando el centro de
gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una
secuencia de paso en bipedestación o un alcance
protectivo en sedente.
195
de un espejo haciendo que el paciente use una
camiseta blanca con una franja vertical en el centro
y pidiéndole que trate de calzar la franja vertical de
la camiseta con una franja equivalente en el espejo
(Fig. 10.10). El paciente puede usar el método del
espejo y de la camiseta mientras realiza una
variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo
cual requiere que el cuerpo se aleje de la línea
vertical y luego reestablezca una posición erguida.
En la Figura 10.11 se ilustra otro método para
reentrenar la alineación vertical el cual emplea
linternas adheridas al cuerpo del paciente en
conjunto con objetivos en la pared (10). En esta
actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o
luces) en línea con el o los objetivos. Las luces
pueden encenderse o apagarse durante la actividad
para que el feedback visual sea intermitente.
Otro método para reentrenar la postura
vertical implica que el paciente esté de pie (o
sentado) con la espalda contra la pared, lo cual
proporciona
un
aumento
del
feedback
somatosensorial sobre la posición en el espacio.
Este feedback puede ser aumentado colocando una
regla o un rollo en la pared en forma vertical y
haciendo que el paciente se incline en él. El
feedback somatosensorial puede ser intermitente al
ALINEACIÓN
El objetivo a reentrenar la alineación es
ayudar al paciente a desarrollar una posición inicial
que (a) sea apropiada para la actividad, (b) sea
eficiente con respecto a la gravedad, es decir, con
los requerimientos de la actividad muscular mínima
para mantener la posición y (c) maximice la
estabilidad, es decir, que sitúe la línea vertical de la
gravedad dentro de los límites de estabilidad del
paciente, esto permite rangos de movimiento
mayores para el control postural. Muchas
actividades utilizan una posición vertical simétrica,
pero este puede no ser siempre un objetivo realista
para todos los pacientes (10).
Pueden utilizarse diversos métodos para
ayudar a los pacientes a desarrollar una postura
vertical simétrica. Comúnmente, el médico usa
señales verbales y manuales para ayudar al paciente
a encontrar y mantener una postura vertical
apropiada. Ellos practican con los ojos abiertos y
cerrados, aprendiendo a mantener una posición
vertical sin señales visuales.
También
se
utilizan
espejos
para
proporcionar al paciente feedback visual sobre su
posición en el espacio. Puede aumentarse el efecto
Figura 10.10. Uso de un espejo al reentrenar la
alineación; el paciente debe hacer coincidir la línea
vertical de su camiseta con la del espejo.
196
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Los médicos habitualmente entregan aparatos
de ayuda al paciente inestable, como bastones o
andadores. ¿Qué efecto tiene proporcionar un apoyo
externo como un bastón o un andador? Como se
ilustra en la Figura 10.12, un aparato de ayuda como
un bastón aumenta la base de apoyo. Ya que la
estabilidad requiere mantener el centro de gravedad
dentro de la base de apoyo, aumentarla hace que la
tarea del equilibrio sea más fácil. Los investigadores
han estudiado los efectos de un bastón en el
equilibrio bípedo en pacientes con hemiparesia,
utilizando una placa de fuerza para registrar
cambios en el centro de presión bajo distintas
situaciones de apoyo. Descubrieron que usar un
bastón produce un cambio significativo en la
posición del centro de presión hacia el lado del
bastón y una disminución en el balanceo postural
anterior-posterior y medial-lateral. Así, aunque usar
un bastón reducirá el balanceo postural, aumenta la
alineación asimétrica de los pacientes hacia el lado
que sostiene el bastón (65).
ESTRATEGIAS MOTORAS
Figura 10.11. Utilización de una linterna en
conjunto con objetivos en una pared para ayudar al
paciente a aprender a controlar los movimientos del
centro de gravedad.
ubicar al paciente lejos de la pared, recostándolo en
ella solo ocasionalmente para obtener el
conocimiento de los resultados (CR).
Con frecuencia se utilizan instrumentos de
feedback cinético o de fuerza para proporcionar
información al paciente sobre la alineación postural
y el estado de resistencia al peso (60-64). Puede
entregarse feedback cinético mediante instrumentos
tan simples como una pesa de baño (Fig. 10.3). Por
otra parte, el feedback cinético puede entregarse
mediante monitores de la carga sobre la extremidad
(60) o sistemas de placas de fuerza de biofeedback
(Fig. 10.12) (61). Otros tipos de instrumentos
incluyen el uso de un bastón de feedback para
aumentar el estado de resistencia a la fuerza del
paciente (63).
El objetivo al reentrenar las estrategias
motoras es ayudar al paciente a desarrollar
movimientos multiarticulares coordinados que sean
efectivos en satisfacer las necesidades de la postura
y del equilibrio al sentarse o ponerse de pie.
Reentrenamos las estrategias dentro del contexto de
una actividad, ya que la función óptima se
caracteriza por estrategias eficientes en lograr el
propósito de una actividad en un entorno relevante
(10).
Reeducar las estrategias implica la
recuperación de las estrategias motoras y el
desarrollo de estrategias compensatorias. Como lo
mencionamos en el Capítulo 2, el término
recuperación se dirige a alcanzar la función
mediante los procesos originales, mientras que la
compensación se define como una sustitución
conductual o la adopción de nuevas estrategias para
completar una actividad.
Los pacientes son alentados y guiados para
desarrollar estrategias de control postural bípedo y
sedente, incluyendo la capacidad para mover el
cuerpo en todas las direcciones a fin de realizar una
actividad funcional. Utilizamos como ejemplo de
reentrenamiento de una estrategia, al desarrollo de
estrategias coordinadas de tobillo, cadera y
secuencia de paso para el control postural bípedo y
mostramos cómo estas estrategias pueden
desarrollarse dentro del contexto de un balanceo
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
197
Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastón en bipedestación incluyen la ampliación de la base de apoyo y
un cambio en la posición media del centro de presión hacia el lado en que se encuentra el bastón. (Adaptado de
Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the
standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.)
voluntario
autoinducido,
en
respuesta
a
perturbaciones externas y durante actividades que
requieren
ajustes
posturales
anticipatorios.
Recuerde, sólo porque limitamos nuestro análisis a
aquellas actividades que pueden usarse para
reentrenar estrategias para el control postural bípedo
en el plano sagital, no significa que, en realidad,
recuperar el control postural en el paciente deba
limitarse a estas estrategias.
Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada
Antes de reentrenar el uso de una estrategia
de tobillo para el control postural, es esencial
recordar que esta estrategia requiere que el paciente
tenga un rango de movilidad adecuado y fuerza en
el tobillo (8, 10). Ante deficiencias persistentes que
descartan el uso de una estrategia de tobillo, los
pacientes serían alentados a desarrollar el uso de
estrategias alternativas, como de la cadera o paso,
para controlar el balanceo corporal.
Al reentrenar el uso de una estrategia de
tobillo durante el balanceo autoinducido, se les pide
a los pacientes que practiquen balanceándose hacia
atrás y adelante, de lado a lado, dentro de pequeños
rangos, manteniendo el cuerpo erguido y sin doblar
las caderas o rodillas. Puede facilitarse el
conocimiento de los resultados sobre la distancia a
la que se mueve el centro de gravedad durante el
balanceo autoinducido utilizando sistemas de
reentrenamiento de placas de fuerza estática (10).
También pueden usarse linternas adheridas al
paciente en conjunto con objetivos en la pared para
animar a los pacientes a moverse de lado a lado
(véase Fig. 10.11).
Los pacientes que son muy inestables o
extremadamente miedosos a caer pueden practicar
el movimiento en barras paralelas o en una esquina
con una silla o mesa enfrente (Fig. 10.13).
Modificar el entorno (casa o clínica) en esta forma
permite que un paciente continúe practicando las
estrategias motoras para el control del equilibrio en
una forma segura y sin la continua supervisión del
terapeuta.
El uso de perturbaciones aplicadas a caderas
u hombros es una forma efectiva de ayudar a los
pacientes a desarrollar estrategias para recuperar el
equilibrio. Las pequeñas perturbaciones pueden
facilitar el uso de la estrategia de tobillo para
controlar el equilibrio, mientras que perturbaciones
mayores fomentan el uso de la cadera o del paso.
Finalmente, los pacientes realizan una
variedad de actividades de manipulación, como
alcanzar, levantar o lanzar objetos, ayudando así al
desarrollo de estrategias para el control postural
anticipatorio. Puede ser útil una jerarquía de
actividades que refleje el aumento de las
necesidades posturales anticipatorias para reeducar
198
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.13. Situar al paciente cerca de una
pared con una silla enfrente aumenta la seguridad al
reentrenar el equilibrio bípedo de una persona
temerosa o inestable.
una actividad postural, el médico puede usar una
variedad de técnicas para facilitar la activación
muscular. Estas incluyen colocar hielo, palpaciones
y vibración en los músculos distales mientras el
paciente está de pie, inmediatamente antes y durante
perturbaciones al equilibrio bípedo o al balanceo
autoinducido (10). Esto se ilustra en la Figura 10.14.
El biofeedback y la estimulación eléctrica
también pueden usarse para mejorar el
reclutamiento automático y el control muscular
durante estrategias motoras específicas a una
actividad de postura (67) y marcha (62). Por
ejemplo, puede utilizarse la estimulación eléctrica
junto con un interruptor de pie para disminuir las
latencias iniciales de las respuestas posturales (67).
Como se ilustra en la Figura 10.15, puede colocarse
un interruptor de pie bajo el talón para que el
aumento de peso en los interruptores produzca una
estimulación tetánica del tibial anterior. Una
estimulación eléctrica para reclutar un músculo
dentro de una estrategia motora postural puede
realizarse durante el balanceo autoinducido o
durante perturbaciones al equilibrio.
Varios médicos han combinado el uso del
biofeedback y de la estimulación funcional eléctrica
(EFE) durante el reentrenamiento del control motor
y descubrieron que el uso combinado de ambos
a los pacientes en esta importante área. La magnitud
de la actividad postural anticipatoria se relaciona
directamente con el potencial de inestabilidad
inherente a una actividad. La inestabilidad potencial
corresponde a la velocidad, esfuerzo, grado de
apoyo externo y complejidad de una actividad. Así,
pedirle a un paciente sostenido externamente por el
terapeuta que levante una carga liviana lentamente,
requiere una actividad postural anticipatoria
mínima. En cambio, un paciente sin apoyo que debe
levantar una carga pesada rápidamente, debe utilizar
una cantidad importante de actividad postural
anticipatoria para permanecer estable.
Tratamiento de los Problemas de Sincronización
¿Cómo un médico puede ayudar a un
paciente a recuperar una estrategia de tobillo ante
problemas de coordinación que afectan la
sincronización y regulación de las estrategias
posturales motoras? Cuando un paciente no puede
activar los músculos distales lo suficientemente
rápido como para recuperar la estabilidad durante
Figura 10.14. Se coloca hielo sobre el músculo
tibial anterior justo antes de un pequeño
desplazamiento posterior para facilitar su activación
durante la recuperación del equilibrio.
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
elementos era superior al uso individual (65). Un
método que hemos aplicado exitosamente es usar el
biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo
con un estimulador funcional eléctrico cuyos
electrodos se colocaron en el cuadriceps de la
misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron
ubicadas de tal manera que un nivel mínimo de
activación del tibial era suficiente para producir una
estimulación en el cuadriceps. Este método se usó
en conjunto con perturbaciones externas al
equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronización
de la activación del cuadriceps dentro de la sinergia
de respuesta postural (66).
No se cuenta con una investigación formal
que proporcione una orientación al médico sobre la
frecuencia y duración óptimas de las técnicas de
estimulación durante el reentrenamiento postural.
Hemos descubierto que mediante el ensayo y error
que 5 minutos de estimulación, dos veces al día, por
3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los
parámetros de sincronización. Sin embargo, se
necesita más investigación en esta área.
Figura 10.15. El uso de estimulación eléctrica del
músculo distal en conjunto con un interruptor de pie
para facilitar la activación del tibial anterior durante
el reentrenamiento del equilibrio bípedo.
199
Tratamiento de los Problemas de Regulación
Para producir movimientos efectivos del
centro de gravedad durante el control postural, el
nivel de activación muscular debe ser regulado, o
graduado, en forma apropiada a la amplitud del
balanceo corporal. Las personas normales utilizan
una combinación de mecanismos de control del
feedforward y feedback para regular las fuerzas para
el control postural (68). Para aumentar la magnitud
de la regulación de las sinergias posturales, los
pacientes pueden practicar respondiendo a
perturbaciones de varias amplitudes. El médico
proporciona el feedback sobre lo apropiado de la
respuesta. De forma sorprendente, es más fácil para
muchos
pacientes
cerebelosos,
quienes
consistentemente sobrerespondieron a pequeños
empujes, regular de manera apropiada el movimiento
postural hacia perturbaciones grandes (10).
Los sistemas de reentrenamiento de placas de
fuerza estática también pueden usarse efectivamente
para reentrenar los problemas de regulación. Los
pacientes mueven voluntariamente el centro de
gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en
una pantalla, los cuales se hacen progresivamente
más pequeños y son colocados más juntos,
requiriendo una mayor precisión en el control de la
fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados
con respecto a los movimientos que sobrecargan el
objetivo, indicando un error en la regulación de la
amplitud.
Finalmente, otro método para tratar los
problemas de regulación en pacientes con una
patología cerebelosa que produce ataxia, es añadir
pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos
razones para explicar los beneficios potenciales de
las pesas. La primera es que la compresión de la
articulación asociada con las pesas facilitaría la
coactivación de los músculos alrededor de una
articulación, incrementando así la rigidez. La otra
explicación es mecánica: añadir pesas aumenta la
masa del sistema. De esta forma, el aumento de las
fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala
el de la masa del sistema (69). Los investigadores
han descubierto que el adherir pesas a pacientes
cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos
pacientes se vuelven más estables, mientras otros se
desestabilizan por las pesas (69, 70).
Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada
Una estrategia de cadera puede ser facilitada
haciendo que el paciente mantenga el equilibrio sin
200
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
dar un paso y empleando desplazamientos de rangos
mayores que aquellos usados para una estrategia de
tobillo. También puede facilitarse el uso de una
estrategia de cadera restringiendo el movimiento de
las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos
(bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso
de ortesis de tobillo (10).
Se le pide a los pacientes que mantengan
diversas posiciones de equilibrio que requieran el
uso de una estrategia de cadera para la estabilidad.
Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una
viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una
bipedestación en una pierna (10).
Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada
Dar un paso para evitar una caída requiere la
capacidad de mantener el peso del cuerpo en una
sola extremidad momentáneamente, sin que se
produzca un colapso de esa extremidad. La
secuencia de pasos normalmente es usada para
evitar una caída cuando el centro de gravedad se ha
movido (o ha sido movido) rápidamente de la base
de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se
Figura 10.16. Facilitación de una secuencia de
paso al trasladar manualmente el centro de gravedad
del paciente en forma lateral y haciendo que el
paciente de un paso en forma manual.
enseña dentro del contexto de la iniciación de los
pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con
frecuencia, el médico considera un paso inesperado
como una falla de parte del paciente para mantener
el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar
cuando el centro de gravedad excede la base de
apoyo es una parte esencial del reentrenamiento
postural.
El paso puede ser facilitado manualmente por
el médico cambiando el peso del paciente a un lado
y moviendo rápidamente el centro de gravedad
hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). También puede
ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo
durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del
paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras
paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un
paciente a desarrollar la capacidad de caminar para
el control postural, es importante decirle que el
objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una
caída.
ESTRATEGIAS SENSORIALES
El objetivo de reentrenar las estrategias
sensoriales es ayudar al paciente a aprender a
coordinar efectivamente la información sensorial
para satisfacer las necesidades del control postural.
Para esto es necesario interpretar correctamente la
posición y movimientos del cuerpo en el espacio. El
tratamiento de estas estrategias generalmente
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
durante actividades motoras estáticas y dinámicas
cada vez más difíciles mientras el médico varía
sistemáticamente la disponibilidad y exactitud de
uno o más sentidos para la orientación (9, 10, 44).
A los pacientes que muestran un aumento de
la dependencia en la visión para la orientación se les
pide que realicen una variedad de actividades de
equilibrio cuando las señales visuales están ausentes
(los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se
pueden alterar las señales visuales para la
orientación mediante el uso de lentes untados con
vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con
un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un
paciente a las señales motoras visuales de los
ambientes pidiéndoles que mantengan el equilibrio
durante la exposición a estímulos optocinéticos,
como el movimiento de cortinas con franjas, de
afiches de cartulina con líneas verticales o incluso
con habitaciones móviles (10, 71).
A los pacientes que muestran una gran
dependencia en la superficie para la orientación se
les pide que realicen actividades mientras están
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
Figura 10.17.
Lentes cubiertos con petróleo
utilizados
para
oscurecer
sin
eliminar
completamente las señales visuales para el control
postural.
sentados o de pie sobre superficies que entregan
menos señales somatosensoriales para la
orientación, como una alfombra o espuma
amoldable o superficie móviles, como una tabla
basculante.
Finalmente, para aumentar la capacidad del
paciente de emplear la información vestibular
restante para la estabilidad postural, se efectúan
ejercicios que exigen que el paciente se equilibre
mientras se reducen simultáneamente los impulsos
visuales y somatosensoriales para la orientación,
como al estar de pie sobre espuma amoldable (Fig.
10.18) o en una superficie inclinada con los ojos
cerrados.
Percepción de los Límites de Estabilidad
También se han utilizado las estrategias de
rehabilitación que involucran el uso de biofeedback
del balanceo postural con pacientes que perciben
incorrectamente la reducción de los límites de
estabilidad. Los pacientes deben balancearse
empleando áreas más y más grandes, en un esfuerzo
por cambiar la idea de que no pueden mover el
cuerpo de forma segura en el espacio.
201
Figura 10.18.
La facilitación del uso de los
impulsos vestibulares para el control postural
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
cuando se reducen o alteran las señales de
orientación de los sistemas visual y somatosensorial
al estar sobre una superficie de espuma y usando
lentes cubiertos con petróleo
Además, los pacientes pueden visualizar un
espacio próximo con límites en los cuales puedan
moverse de forma segura al estar sentados o de pie.
Luego se les pide que practiquen moviendo sus
cuerpos dentro de esos límites. Los bordes pueden
expandirse gradualmente con el aumento de las
capacidades sensoriales y motoras del paciente (8-10,
44).
Tratamiento al Nivel de la Actividad
Funcional
Desarrollar capacidades adaptativas en el
paciente también es una parte esencial de reentrenar
el control postural. La capacidad de realizar
actividades posturales en entornos naturales
requiere que la persona modifique las estrategias
según las cambiantes necesidades de la actividad y
del entorno. El objetivo de reentrenar el nivel de la
función se enfoca en hacer que los pacientes
practiquen exitosamente el desempeño de un amplio
conjunto de actividades funcionales en diversos
contextos.
202
Sección II
POSTURA/EQUILIBRIO
Comenzamos
nuestro
análisis
del
reentrenamiento dirigido a la actividad en la sección
anterior orientándonos a reeducar las estrategias
para el control postural de tres actividades, el
balanceo
autoinducido,
en
respuesta
a
perturbaciones y anticipatorio a movimientos
potencialmente desestabilizadores como caminar,
alcanzar o levantar objetos. Ahora ampliamos este
concepto para incluir el hacer que el paciente
practique una amplia variedad de actividades
funcionales con distintas las necesidades de
estabilidad y orientación. Podrían incluir (a)
mantener el equilibrio con una base de apoyo
reducida, es decir, con los pies juntos, uno sobre
otro o en un pie, (b) mantener el equilibrio al
cambiar la orientación de la cabeza y del tronco, por
ejemplo, mirando por sobre el hombro o
inclinándose, (c) mantener el equilibrio al realizar
una variedad de actividades con las extremidades
superiores, como alcanzar, levantar, empujar o
sostener objetos con una o ambas manos.
Como lo mencionamos en el Capítulo 6,
todas las actividades exigen control postural; sin
embargo, las necesidades de estabilidad y
orientación variarán con la actividad y el entorno.
Al comprender las necesidades posturales
inherentes a distintas actividades y entornos, el
médico puede elaborar una jerarquía de actividades
para reentrenar el control postural, comenzando con
aquellas que poseen relativamente pocas
necesidades de estabilidad y avanzando a las que
tienen enormes exigencias para el sistema de control
postural. Por ejemplo, las necesidades posturales de
mantener una postura erguida al estar en una
posición sedente semiapoyada son relativamente
pocas. En cambio, sentarse sobre una mesa
basculante móvil mientras se sostiene un vaso de
agua tiene requerimientos de estabilidad bastante
rigurosos, reflejando la naturaleza cambiante e
impredecible de la actividad, la cual requiere una
constante adaptación del sistema postural. Por lo
tanto, el sentarse apoyado sería una buena tarea para
empezar al trabajar con un paciente que padece una
grave alteración postural. A medida que el
individuo mejora, pueden introducirse actividades
más difíciles y exigentes.
RESUMEN
1. Un sistema orientado a la actividad para
evaluar el control postural utiliza una variedad
de pruebas, medidas y observaciones para (a)
documentar las capacidades funcionales
2.
3.
4.
5.
6.
7.
relacionadas con el control de la postura y del
equilibrio, (b) evaluar las estrategias
sensoriales y motoras subyacentes y (c)
determinar los sistemas sensorial, motor y
cognitivo que contribuyen al control postural.
Después del término de la evaluación, el
médico debe interpretar los datos, identificar
los problemas relacionados con la función, las
estrategias y deficiencias que contribuyen y
establecer los objetivos y un plan de cuidados.
El plan de cuidados para reentrenar el control
postural del paciente con una deficiencia
neurológica variará ampliamente, dependiendo
del conjunto de anomalías subyacentes y del
grado al cual la persona ha desarrollado
estrategias compensatorias que sean eficientes
para lograr las necesidades posturales de las
actividades funcionales.
Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reentrenar el control postural
incluyen (a) resolver o prevenir las
deficiencias, (b) desarrollar estrategias
efectivas para las actividades particulares, (c)
reentrenar las actividades funcionales y (d)
adaptar las estrategias particulares a las
acciones para que las actividades funcionales
puedan realizarse en contextos ambientales
cambiantes.
Los objetivos de los tratamientos dirigidos a
las deficiencias son corregir aquellas
anormalidades que pueden ser cambiadas y
evitar el desarrollo de anomalías secundarias.
El objetivo del reentrenamiento en el nivel de
la estrategia implica ayudar a los pacientes a
recuperar o desarrollar estrategias sensoriales o
motoras que sean efectivas para satisfacer las
necesidades posturales de las actividades
funcionales. Esto requiere que el médico
comprenda las necesidades inherentes de la
actividad que se realiza para que los pacientes
sean orientados a desarrollar estrategias
efectivas para satisfacer las necesidades de la
actividad.
El objetivo de reentrenar el nivel de la función
se enfoca en hacer que los pacientes practiquen
efectivamente el desempeño de un amplio
conjunto de actividades funcionales en
diversos contextos. Debido a que la capacidad
para realizar actividades posturales en un
ambiente natural requiere la habilidad de
modificar las estrategias según las cambiantes
necesidades de la actividad y del entorno, el
desarrollo de capacidades adaptativas es una
Capítulo Diez
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
parte esencial de reentrenar el nivel de la
actividad.
8. El desarrollo de métodos clínicos basados en
una teoría de sistemas del control motor está
recién comenzando. A medida que una
investigación basada en los sistemas nos
203
proporcione un mayor entendimiento del
control postural normal y anormal, surgirán
nuevos métodos para evaluar y tratar los
trastornos posturales.