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Autorización para la divulgación de información médica personal
Para asegurarse de la inscripción, envíe un fax a Makena Care Connection® (1-800-847-3413)
Teléfono 1-800-847-3418 • www.makena.com
PASO 1: — Complete su información personal
Nombre
Apellido
Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Teléfono particular
Estado
Código postal
Teléfono laboral
Teléfono celular
PASO 2 — Lea y firme la Autorización de la paciente (Makena Care Connection)
Al firmar esta Autorización, autorizo a mis planes de salud, médicos y proveedores farmacéuticos a revelar mi información médica personal, que incluye,
entre otras cosas, información relacionada con mi condición médica, tratamiento, manejo de la atención y seguro médico, así como también toda la
información proporcionada en este formulario y toda receta (“información médica protegida”), a AMAG Pharmaceuticals, Inc. y sus subsidiarias,
representantes, agentes y contratistas, incluida Makena Care Connection (colectivamente, “AMAG Pharmaceuticals”) para los siguientes fines:
(1) determinar mi elegibilidad para recibir beneficios; (2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y conmigo respecto de mi atención
médica; (3) facilitar la provisión de productos, suministros o servicios por parte de un tercero, lo que incluye, entre otros, a farmacias especializadas;
(4) inscribirme en cualquier programa de registro de productos aplicable que se requiera para mi tratamiento y (5) comunicarse conmigo respecto de
materiales de apoyo educativo o del tratamiento y solicitudes de participación en programas para pacientes relacionados con el tratamiento. Comprendo
que mi información médica protegida revelada según la presente Autorización puede volver a ser revelada por AMAG Pharmaceuticals y ya no estará
protegida por las leyes federales de privacidad. Soy consciente de que mi farmacia puede revelar información relacionada con el procesamiento y la
entrega de Makena que contenga información médica protegida, y que es posible que mi farmacia reciba una remuneración por dicha información.
Comprendo que puedo negarme a firmar esta Autorización y que mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios no están
condicionados a que yo firme esta Autorización. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización. Comprendo que puedo cancelar
esta Autorización en cualquier momento mediante el envío por correo de una carta que solicite dicha cancelación a AMAG Pharmaceuticals,
2730 S. Edmonds Lane #300, Lewisville, TX 75067, pero que esta cancelación no se aplicará a ninguna información que ya se haya utilizado o revelado
a través de la presente Autorización. Esta Autorización vence en cinco (5) años a partir de la fecha de firma que aparece a continuación.
Firma de la paciente o del padre/la madre/el tutor legal:
Relación con la paciente:
Fecha:
PASO 3 — Lea y firme la Autorización para Mi programa de adhesión
Como paciente a la cual le han recetado Makena, tengo acceso a My Adherence Program (“Programa”), un programa diseñado para ayudarme a
mantener el cumplimiento del tratamiento y para brindarme información educativa durante todo mi embarazo. Comprendo que mi participación en el
Programa significará que representantes de NurseWise, una división de Centene Corporation y socio comercial de AMAG Pharmaceuticals que administra
el Programa, podrán comunicarse conmigo por teléfono, correo electrónico y correo postal. Al firmar a continuación, reconozco que estoy optando por
participar de manera voluntaria en este Programa y comprendo que el hecho de no inscribirme en el Programa no afectará mi tratamiento con Makena
ni mi elegibilidad para recibir cualquier beneficio para el cual resulte elegible. Si decido participar en el Programa, comprendo y acepto que los datos
proporcionados a NurseWise, que pueden incluir información médica protegida, me identificarán específicamente a mí o a mi bebé y serán utilizados
únicamente por NurseWise para la prestación del Programa. Asimismo, comprendo que todos los datos recopilados durante la prestación de tales
servicios para usos externos al Programa serán desidentificados y no podrán identificarme específicamente a mí ni a mi bebé, y que podrán ser utilizados
por NurseWise, AMAG Pharmaceuticals o sus compañías y agentes afiliados para fines comerciales internos. Además, reconozco y otorgo permiso para
que tales entidades publiquen dichos datos en un formato agregado en una revista médica u otra publicación similar. Comprendo que puedo interrumpir
mi participación en el Programa o retirar mi consentimiento para la utilización de mi información médica en cualquier momento, llamando al 1-844-660-0867;
o por escrito a My Adherence Program, c/o NurseWise, 7700 Forsyth Blvd., Clayton, MO 63105.
Firma de la paciente o del padre/la madre/el tutor legal:
Relación con la paciente:
Fecha:
Consulte la Información de seguridad importante de Makena (inyección de caproato de hidroxiprogesterona) al dorso.
Envíe por fax el formulario completo a Makena Care Connection al 1-800-847-3413.
Makena (inyección de caproato de hidroxiprogesterona) es una progestina indicada para reducir el riesgo de parto prematuro en
mujeres embarazadas de un solo bebé que presentan antecedentes de parto prematuro espontáneo de un solo bebé. La efectividad
de Makena se basa en la mejora de la proporción de mujeres que dieron a luz a <37 semanas de gestación. No existen ensayos
controlados que demuestren un beneficio clínico directo, tales como mejoras con respecto a la mortalidad y morbilidad neonatal.
Limitación de uso: Si bien existen muchos factores de riesgo de parto prematuro, la seguridad y eficacia de Makena se ha
demostrado solamente en mujeres con un parto prematuro espontáneo previo de un solo bebé. Su uso no está pensado
para mujeres con embarazos múltiples u otros factores de riesgo de parto prematuro.
Información de seguridad importante de Makena® (inyección de caproato
de hidroxiprogesterona)
Makena no debe usarse en mujeres que tienen cualquiera de las siguientes afecciones: coágulos de sangre u otros problemas
de coagulación sanguínea, cáncer de mama u otros tipos de cáncer sensibles a hormonas, o antecedentes de estas afecciones;
sangrado vaginal inusual no relacionado con el embarazo en curso, color amarillento de la piel debido a problemas hepáticos
durante el embarazo, problemas hepáticos, incluidos los tumores hepáticos, o presión arterial elevada no controlada.
Antes de recibir Makena, informe a su proveedor de atención médica si tiene alergia al caproato de hidroxiprogesterona, al aceite
de ricino o a cualquiera de los otros ingredientes de Makena; si tiene diabetes o prediabetes, epilepsia, cefalea migrañosa, asma,
problemas cardíacos, problemas renales, depresión o presión arterial elevada.
En un estudio clínico, se produjeron determinadas complicaciones o acontecimientos asociados con el embarazo con mayor
frecuencia en las mujeres que recibían Makena. Estos incluyeron aborto espontáneo (pérdida del embarazo antes de las 20 semanas
de gestación), mortinato (muerte fetal que se produce durante la semana 20 de embarazo o después de esta), ingreso hospitalario
por trabajo de parto prematuro, preeclampsia (presión arterial elevada y demasiada proteína en la orina), hipertensión gestacional
(presión arterial elevada causada por el embarazo), diabetes gestacional y oligohidramnios (niveles bajos de líquido amniótico).
Makena puede causar efectos secundarios graves, incluidos coágulos de sangre, reacciones alérgicas, depresión y color
amarillento en la piel y la parte blanca de los ojos. Llame a su proveedor de atención médica de inmediato si cree que tiene
síntomas de un coágulo de sangre (hinchazón de la pierna, enrojecimiento de la pierna, una mancha en la pierna tibia al tacto
o dolor en la pierna que empeora cuando dobla el pie) o síntomas de una reacción alérgica (ronchas, picazón o hinchazón del
rostro). Los efectos secundarios más frecuentes de Makena incluyen reacciones en el lugar de la inyección (dolor, hinchazón,
picazón, moretones o un bulto duro), urticaria, picazón, náuseas y diarrea.
Se recomienda informar a la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) los efectos
secundarios negativos de los medicamentos recetados. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088.
©2016 AMAG Pharmaceuticals 17-677a-2 04/16