Download 1 A - SEMERGEN Aragón

MANEJO DE LA FIBRILACION
AURICULAR
EN EL CUARTO DE URGENCIAS.
C.S. Uncastillo
Abril 2016
Problemas mayores de la FA
Prevalencia:
1% de la población general y 10 % > de 80 años
Consecuencias clínicas:
- Dobla la mortalidad
- 5 veces más de ACVA
- Mayor hospitalización.
- Menor calidad de vida
- Peor tolerancia al ejercicio.
- Disfunción ventricular
- Taquimiocardiopatía
Impacto socio económico
10 millones de pacientes con FA
13 Mil millones de €
50% gasto farmacéutico
FA la epidemia de una Europa envejecida
Objetivos generales en el manejo de la FA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Control de la frecuencia
Control del ritmo
Prevención de eventos
cardioembólicos
Mantener RS
DESTINO
Datos 2012 HCU
85% altas hospitalarias
Nuevos objetivos terapéuticos en un
paciente con FA
Identificar etiología y tratarla
Anamnesis y exploración
Aliviar los síntomas
Control de la frecuencia
Mejorar el grado de funcionalidad
y calidad de vida
Control del ritmo
Reducir morbi -mortalidad
Disminuir ingresos
Prevenir taquimiocardiopatía
Prevenir eventos tromboembólicos
Evaluación de la etiología en un paciente
con FA de inicio
1.
Causa reversible de FA
2.
Edad avanzada (causa más frecuente)
3.
Descartada la edad avanzada:
3.1 HTA
3.2 Cardiopatía estructural
3.3 FA aislada: - Edad < 65 años.
- Sin HTA sin cardiopatía.
- Deportes de resistencia.
FA permanente se comporta en muchas ocasiones como una ritmo sinusal
Hay que buscar una causa del aumento de la frecuencia ventricular
Comparativa de los estudios de FA en
Urgencias 2005-2007 y 2011
ACVA previo
IC
P. Tiroidea
EPOC
C. Isquémica
valvulopatía
Obesidad
DLP
60.8%
DM
HTA
0
10
20
30
2007 (nº 1025)
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU
40
50.1%
50
2011 (nº 473)
60
70
TRATAMIENTO

Control del ritmo

Control de la frecuencia

Prevención de los eventos cardioembólicos

Mantener el ritmo sinusal
Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NO
SI
CVE
Duración < 48 h
tto con ACO tres semanas
ECO TEE (-)
Dosis de HBPM (1mg/kg)
Observación
Alta
SI
Dosis de HBPM (1mg/kg)
SI
NO
IC NYHA III-IV
FAA IC
CVE
SI
Ver 2º algoritmo
¿Se persigue restauración
del ritmo?
SI
¿Cardiopatía significativa?
Alta
NO
Revierte a ritmo sinusal
NO
HTA, IC NYHA I-II
CVE
NO
AMIODARONA
Alta. ACO 4 semanas
CVE diferida
Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada
FA de > 48 h o inicio indeterminado
Control de la frecuencia
I. CARDIACA o
HIPOTENSIÓN
NO
SI
Beta-bloq
Ant calcio
Tratar la IC
Digoxina IV
¿Control?
¿Control?
NO
NO
Asociar digoxina
Diltiazem IV
Amiodarona IV: pacientes críticos o con fracaso de escalones previos
Control de la frecuencia
Objetivos
Control lábil
FC<110 lpm reposo
Desaparición
síntomas
Aceptar
control
Persistencia
síntomas
Control estricto
FC < 80 lpm reposo y
< 115 lpm post ejercicio
Valorar
- Holter
- Ergometría
TRATAMIENTO AL
ALTA
OBJETIVO: CONTROL
DE FC A LARGO PLAZO
ECG: FA con RV controlada
ESTILO DE VIDA
INACTIVO
ACTIVO
ENFERMEDAD ASOCIADA
DIGITAL
HTA ó
NINGUNA
BETA-BLOQ
Ca ANTAGONISTA
INSUF.CARDIACA
EPOC
DIGITAL
BETA-BLOQ
Ca ANTAGONISTA
DIGITAL
CONTROL DE LA FA
Digoxina (1)

1775: Dr Wittering W. descubre su efecto deplectivo

1975: se observa que aumenta el PR del nodo, relacionado con la
estimulación del vago

1997: estudio clásico, donde se observa, que los pacientes con IC
y tto con digoxina, disminuye la morbilidad y la mortalidad por
causa CV (a dosis bajas)

2012: sigue vigente en las Guías de manejo de la FA
CONTROL DE LA FA
Digoxina (2)

Único frenador no inotropo (-)

Único inotropo (+) que disminuye la FC en ritmo sinusal

Control del FA en pacientes con IC y en reposo

No aumenta la mortalidad CV

Efecto inotropo (+) a los 30 min y control de la FC a las 6 horas.

Se recomiendan dosis bajas

Digoxina + betabloq (carvedilol) mejor terapia para el control de
la FC
CONTROL DE LA FA
Beta bloqueantes

Fármacos del grupo II de la clasificación de Vaughan Williams.

Excelentes bloqueadores del NAV, especialmente con adrenergia.

Esmolol: de uso parenteral, muy mala experiencia, poco útil y
complejo de utilizar.

Propanolol: no cardioselectivo, el más utilizado, patología tiroidea.

Atenolol: cardiselectivo, un clásico en HTA, se puede utilizar IV.

Bisoprolol: cardioselectivo, sólo oral, muy utilizado en el control de la
FC, tb indicación en IC a dosis bajas.

Carvedilol: no cardioselectivo, sólo oral, indicado en IC.

Nebivol: cardioselectivo a dosis bajas, sólo oral, indicado en pacientes
> 70 años.

Sotalol: no cardioselectivo, sólo oral, utilizado como FAA clase III, para
en control del ritmo en pacientes con cardiopatía isquémica.
CONTROL DE LA FA
Antagonistas del calcio

Fármacos del grupo IV de la clasificación de Vaughan Williams

Bloquean los canales lentos de calcio.

No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem.

Su acción frenadora, la realizan enlenteciendo la fase 4 del potencial
de acción en el nodo sinusal y nodo AV.

Su acción frenadora por vía IV es rápida pero pasajera (acción corta).

Tienen efecto broncodilatador.

No utilizar con beta bloqueantes (bradicardia sintomática).
FARMACOS ANTIAARITMICOS (FAA)

La efectividad de los FAA está limitada por su
seguridad.

En los múltiples estudios realizados, la utilización
de los FAA no mejora la morbi-mortalidad de los
pacientes.

Los FAA bloquean los canales IKr e IKs en
aurícula y ventrículo, prolongando el periodo
refractario a través de la prolongación del potencial
de acción, aumentando el QTc y provocando
proarrítmia  TV o TVP
FARMACOS ANTIARRITMICOS (FAA)
Dosis parenterales
FÁRMACO
DOSIS INICIAL
PERFUSIÓN
AMIODARONA
(amp. 150mg)
5mg/Kg en 60 min.
7-10mg/Kg en 23 h
(diluido en GS 5%)
FLECAINIDA (amp.150mg)
2mg/Kg en 100 SF en 20
min.
0’1-0’3mg/Kg/h (2 amp. en
100SF)Iniciar a 5ml/h
ATENOLOL
(amp 5mg=10ml)
5mg diluidos en 50 ml SG
5%.
VO a los 30 min del bolo;
50-200mg/día repartido en
dos dosis
DILTIAZEM
(amp. 25mg)
0’25mg/Kg en 10 min
(2ªdosis 0’35mg/Kg)
10-15mg/h (4 amp. En
100SF)
DIGOXINA
0’25-0’5mg en 2min.
0’25mg cada 8-12h
DRONEDARONA
1 comprimido de 400mg
cada 12 horas vía oral
VERNAKALANT
3mg/Kg en 10min (2ªdosis
2mg/kg tras 15min)
TRATAMIENTO AL
ALTA
OBJETIVO: MANTENER AL
PACIENTE EN RITMO SINUSAL
ECG: ritmo sinusal
ENFERMEDAD
CARDIACA
NO
SI
(HTA con mínima HVI)
HTA (con
HVI)
DRONEDARONA
FLECAINIDA
PROPAFENONA
SOTALOL
I. CARDIACA
DISFUNCIÓN
SISTÓLICA
DRONEDARONA
AMIODARONA
CARDIOPATIA
ISQUÉMICA
DRONEDARONA
SOTALOL
Prevención de eventos cardioembólicos






Estratificación del riesgo embólico
Escala CHA2DS2-VASc
Escala HAS-BLED
Protocolo de actuación
Antiagregación
Anticoagulación:
- AVK
- ACOAD: - Dabigatrán
- Rivaroxabán
- Apixabán
ICTUS

Primera causa de muerte en mujeres y tercera global

Primera causa de discapacidad física

1 de cada 6 personas sufrirán un ICTUS a lo largo de su vida

130.000 ICTUS al año en España

El 10% ocurren < de los 55 años

Un paciente discapacitado cuesta 30.000 euros / año
ICTUS y FA
El 20% de los ICTUS son cardioembólicos (FA)
- Doble mortalidad
- Mayor discapacidad
Prevención de eventos cardioembólicos
FA NO VALVULAR
FA VALVULAR
CVE DIFERIDA
ACO
ACO
3-4 semanas previas y
posteriores a la CVE
ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO
FA no valvular
Estratificación de riesgo
Lo
fundamental es identificar a aquellos pacientes que más se van a
beneficiar del tratamiento preventivo, balanceando en cada caso el cociente
riesgo/beneficio.

RIESGO EMBÓLICO
RIESGO SANGRADO
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
El tipo de FA es independiente para el tratamiento preventivo:
- FA paroxística
- FA persistente
Similar riesgo
- FA permanente
Escala CHA2DS2-VASc
LETRA
FACTORES DE RIESGO
PUNTUACIÓN
C
Insuficiencia cardiaca (IC sistólica o
IC descompensada)
1
H
A
D
S
V
Hipertensión
1
Edad ≥ 75 años
2
Diabetes
1
Episodio previo de ACVA
2
Enfermedad vascular (no angina
estable)
1
A
S
Edad 65 y 74 años
1
Sexo femenino (sólo con otro FR, no
si edad <65 años)
1
Escala de riesgo de sangrado
HAS-BLED
LETRA
CARACTERÍSTICA
CLÍNICA
PUNTUACIÓN
H
Hypertensión
A
Abnormal renal and
liver function
S
Stroke
1
B
Bleding
1
L
Labile INR
1
E
Elderly ( > 65 años)
1
D
Drugs or alcohol
1
1o2
1o2
Escala HAS-BLED.
Indicaciones

Un dato más para valorar el riesgo / beneficio de los pacientes
con FA que tienen indicación para anticoagulación

Nunca será un dato para no anticoagular.

Para valoración de la dosis de los nuevos anticoagulantes
(dosis más eficaces o más seguras)
- HAS-BLED (0-2) bajo riesgo de sangrado:
Dabigatrán 150 mg/12 h
- HAS-BLED (≥3) alto grado de sangrado:
Dabigatrán 110 mg/12 h
Protocolo SEMES Aragón
FA no valvular
CHA2DS2-VASc
0
1
NO precisa
tratamiento
≥2
Anticoagular
Se recomienda anticoagular
AVK
ACOAD
Posibilidades terapéuticas para la prevención
de los eventos cardioembólicos
ANTIAGREGANTES
ANTICOAGULANTES
AVK
Warfarina
ACO de Acción Directa
Acenocumarol
Antitrombínicos
Anti Xa
Dabigatrán
Rivaroxabán
Apixabán
Antiagregantes en la FA
En la actualidad

Para la prevención de los eventos cardioembólicos de los pacientes
con FA / FLUTER: NINGUNA INDICACION
CHA DS Tratamiento
2

Excepciones:
- Contraindicaciones de la anticoagulación
- Pacientes que rechazan el tratamiento con ACO
- Intolerancia a AVK???
- ¿Para tranquilidad del médico?
En pacientes con < de 65 años y CHADS2 de 0
2
VASc
recomendado
0
AAS / no tto
antitrombótico
Preferentemente no tto
1
AAS (325 mg/día) o
ACO * en
función del riesgo
Preferentemente ACO
≥2
ACO * (INR 2-3)
Si válvula protésica
INR > 2.5
Comparación del inicio del tto antitrombótico
en Urgencia (ACOs / AG)
40%
35%
34,8%
30%
25%
20%
15%
10%
3,2%
5%
0%
2003
2004
2005
2006
ACOs
2007
2011
2012
AG
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
Anti-vitaminas K (AVK)
Estrecho margen terapéutico
Análisis de control muy frecuentes
Respuesta impredecible
Múltiple interacciones medicamentosas y con alimentos
Los AVK son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un
INR adecuado en un 60%-70% del tiempo
Control del INR: ensayos clínicos frente a la práctica clínica
% de pacientes aptos que
reciben warfarina
66%
Ensayo clínico1
Práctica clínica2
44%
38%
25%
18%
9%
< 2,0
*INR = Índice internacional normalizado
2,0-3,0
> 3,0 INR
** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71%
en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
Sala de Observación
INR fuera de rango
28/10/2015 9:24
Anticoagulantes de Acción Directa
en la prevención del ICTUS cardioembólico
ACOAD
Dabigatrán
Rivaroxaban
Apixaban
Guía del Manejo de la fibrilación auricular:ESC 2012
Escenarios de actuación
En Atención Primaria
Pacientes ya en tratamiento anticoagulante
INR lábil
Intolerancia al fármaco
Efectos secundarios
Empeoramiento de función renal y/o hepática
Aparición de nueva patología asociada
Cambio de ACO
o retirada
Pacientes de inicio de anticoagulación
Diagnóstico de FA o fluter no valvular
Escalas de eficacia y seguridad
Estudio de coagulación
Creatinina y función hepática
Función renal estimada (Cockcroft-Gault)
AVK
HBPM
ACOAD
Anticoagulantes de Acción Directa
Recomendaciones
En la actualidad no hay estudios “frente a frente”, por lo que la elección es
personal de cada médico
Patología asociada
AVK
Dabigatrán
Rivaroxabán
Apixabán
Valvular
++
-
-
-
IR moderada
++
-/+
+
+
Pat digestiva
++
-
-
++
Card. isquémica
+
-
++
+
Ant de ACVA / AIT
+
++*
+
+
CHADS2 ≥ 3
+
+
++
+
CVE diferida
+
+
++
+
* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h
ACOAD Recomendaciones
Jordan K.Schafer, Robert D.McBane, Waldemar E. Wysoskinski..Departament of Internal, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Am Hematol, 11 December 2015
Preferencias de uso de los ACOAD según situación clínica.
(Clinica Mayo Dic 2015)
Situación clínica
Primera elección
Segunda elección
Contraindicado
Alto riesgo
tromboembólico
y bajo de sangrado
DABIGATRAN 150 MG
APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
RIVAROXABAN
DABIGATRAN 110 MG
EDOXABAN 30 MG
Bajo riesgo
tromboembólico
Y alto de sangrado
EDOXABAN 30 MG
APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATARN 110 MG
DABIGATRAN 150 MG
RIVAROXABAN
Moderado riesgo
tromboembólico y de
sangrado
APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATRAN 110 MG
RIVAROXABAN
DABIGATRAN 150 MG
EDOXABAN 30 MG
Alto riesgo
tromboembólico y de
sangrado
APIXABAN
RIVAROXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATRAN 150 MG
EDOXABAN 30 MG
Cumplimentación
EDOXABAN 60 MG
RIVAROXABAN
EDOXABAN 30 MG
DABIGATRAN
APIXABAN
Insuficiencia renal
moderada
APIXABAN
RIVAROXABAN
DABIGATRAN 110 MG
EDOXABAN 60 Y 30 M
DABIGATRAN 150 MG
Definición de FA valvular (uso de ACOAD)
Criterios y recomendaciones
generales para el uso de nuevos
anticoagulantes orales (NACO)
en la prevención del ictus y la
embolia sistémica en pacientes
con fibrilación auricular no valvular.
Fecha de publicación 18 de junio de 2013
Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis
mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento
específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).
No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOAD
Contraindicaciones de la utilización de los
ACOAD en los pacientes con FA
Nuevos anticoagulantes
Consideraciones prácticas


Los nuevos anticoagulantes (ACOAD) son más seguros que los
AVK por provocar menos número de HIC con nivel de eficacia
no menor a estos.
En CHA2DS2-VASc ≥ 2, cualquier ACOAD es mejor que los
AVK, independiente del riesgo de hemorragia

Con el tratamiento con ACOAD se recomienda una analítica
anual, en pacientes con IR leve y dos o tres al año con IR
moderada

Test de laboratorio ACOAD:
- Dabigatran: - Tiempo de ecarina (relación directa)
- TTPa: corrección cualitativa (no lineal)
- Rivaroxaban: TP: corrección cualitativa
- Apixaban: TP: corrección cualitativa
Anticoagulación /Insuficiencia Renal



FA e insuficiencia renal (IR) aumentan con la edad
Entre un 11% y un 33% coinciden según los estudios
IR: aumenta el riesgo embólico y el riesgo de sangrado
Fármaco
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
80%
35%
25%
Eliminación renal
Aclaramiento de CR
< 30 ml/min
30-50 ml/min
Fármaco
Nada o AVK
AVK o apixaban
Determinación de la actividad anticoagulante
(1)
CONCLUSIONES

Ya tenemos aun larga experiencia con la utilización de los
ACOAD, de más de cuatro años.

Con resultados en los RWD (datos en el mundo real) similares y
en algunos casos mejores que en los estudios pivotales.

Hoy por hoy son fármacos de primera línea y los AViT K,
deberían quedarse solo, para indicaciones muy concretas:
- Valvulopatía mitral reumática.
- Prótesis valvular metálica
- IR grave
- Insuficiencia hepática, que precise anticoagulación
Superados los cuatro puntos débiles de
los ACOAD




Comportamiento en la vida real
Ausencia de antídoto
Adherencia al tratamiento
Coste
>134.000 patients from independent FDA Medicare study
Idarucizumab
Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticoagulation
(Jan 2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare)
Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural
de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su
vida.
SÍ, los resultados del estudio MEDICARE son consistentes
con los observados en el estudio RE-LY*
RE-LY®2-5
Medicare1
HR: 0,97
P=0,50
HR: 0,86
P=0,006
HR: 1,28
P<0,001
HR: 0,80
P=0,02
HR: 0,92
P=0,29
HR: 0,34
P<0,001
RR: 0,88
P=0,05
RR: 0,94
P=0,41
HR: 0,76
P=0,03
RR: 0,41
P<0,001
RR: 1,48
P=0,001
RR: 1,27
P=0,12
In the USA, the licensed doses for Pradaxa® are: Pradaxa® 150 mg BID and Pradaxa® 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF.
RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study.
La presentación de 75 mg no está autorizada en Europa para la indicación en FANV.
*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Numbers above bars denote HRs vs warfarin. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014;
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N
Engl J Med 2014; 371:1464–5
48
Estudio FV Tamayo: estudio retrospectivo en práctica clínica real. > 27.000 pacientes con FANV
tratados con Rivaroxaban.
XANTUS: Primer estudio prospectivo, internacional. > de 6.500 pacientes tratados con Rivaroxaban
Lower Rates Of All Bleeding, GI Bleeding And ICH With Apixaban Vs
Warfarin In Real-World Research (US – Huang et al.)
Compared with propensity-score–matched warfarin users, rates of all bleeding, GI bleeding and ICH were:
•lower in apixaban users
•similar in dabigatran
•similar in rivaroxaban users
INCIDENCE (95% CI) PER 100
YEARS AT RISK
INCIDENCE OF BLEEDING EVENTS AS PRINCIPAL HOSPITAL DISCHARGE CODES,
FIVE QUARTERS POST-LAUNCH, AMONG PROPENSITY-SCORE–MATCHED SETS OF PATIENTS
ALL BLEEDING GI BLEEDING
Rate ratio 0.33 Rate ratio 0.25
(95% CI
(95% CI
0.17, 0.62)
0.10, 0.55)
ICH
Rate ratio 0
(95% CI
0, 0.51)
CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; ICH, intracranial haemorrhage
Huang et al. ICPE 2015, Boston, US, Poster
BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution
ALL BLEEDING GI BLEEDING
Rate ratio 0.98 Rate ratio 1.28
(95% CI
(95% CI
0.71, 1.37)
0.95, 1.75)
ICH
Rate ratio 0.35
(95% CI
0.10, 1.10)
ALL BLEEDING GI BLEEDING
Rate ratio 0.92 Rate ratio 1.11
(95% CI
(95% CI
0.71, 1.19)
0.75, 1.66)
ICH
Rate ratio 0.62
(95% CI
0.18, 1.91)
Idarucizumab:
A specific reversal agent for anticoagulant activity of dabigatran

Humanized Fab fragment

High-affinity binding specific to
dabigatran

Eliminación renal

Vida media corta

No interacción con otras drogas

No actividad intrinseca pro anticoagulación o
anticoagulación

Dosis IV en bolo o infusión rápida

Reduce los sangrados inducidos por dabigatran en
Dabigatran
modelos animales

Reversión inmediata, completa y sostenida del efecto
anticoagulante del dabigatran en voluntarios
Idarucizumab
(Idarucizumab se encuentra aún en desarrollo, por lo que no está autorizado su uso).
Schiele et al. Blood (2013): Glund et al. Thrombosis & Haemostasis (2015)
Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To
Anticogulation (Jan2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and
Medicare) (36.000 pacientes)
Warfarin vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.638 (95% Cl: 1.514–1.772) P<0.001
Rivaroxaban vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.215 (95% Cl: 1.121–1.317) P<0.001
Dabigatran vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.581 (95% Cl: 1.451–1.721) P<0.001
•
•
Analysis controlled for other variables including age, gender, onset of embolic or primary ischaemic stroke,
dyspepsia or stomach discomfort, congestive heart failure, coronary artery disease, diabetes, hypertension, renal
disease, myocardial infarction, history of TIA or stroke and history of bleeding
Pan X et al. ESC 2014, Barcelona, Spain. Oral poster presentation, ESC 2014. Accessible on congress365.escardio.org
BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution
Estudios coste /eficacia
Coste tratamiento (euros)/año
acenocumarol + monitorización
(rango bajo-alto)
rivaroxabán 15-20 mg/24 h
dabigatrán 110-150 mg/12h
-
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual del INR
oscila entre 285-720 euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han tenido en cuenta
los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos
Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo
largo de toda su vida. Resultados: Es una estrategia eficiente en la indicación con los ACOAD de
la prevención de ICTUS en pacientes con FANV
SEMES ARAGÓN ARRITMIAS
SArA III
SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON
FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTER
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS
DE ARAGÓN
Resultados
Nº total de pacientes: 6.782
AÑO
2012
2013
2014
NUMERO
2186
2218
2378
Datos epidemiológicos
Tratamiento antiarrítmico
Profilaxis tromboembólica
Edad y sexo
Edad Media: 75,2 años
Edad mínima: 22 años
Edad máxima: 103 años
Hombres
Mujeres
Histograma
80.4
% tiene > 65 años
500
50%
Frecuencia
400
300
200
100
Media =75,29
Desviación típica =12,
654
N =6.738
0
20,00
40,00
60,00
80,00
EDAD
100,00
120,00
Factores de riesgo
65.7%
*En bibliografía: HTA en un 66%
Escalas calculadas
CHADSVASCCALC
HASBLEDCALC
2.000
3.000
1.500
Frecuencia
Frecuencia
2.000
1.000
1.000
500
0
0
,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
,00
CHADSVASCCALC
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
HASBLEDCALC
3.1
CHA2DS2 VASC DE UNO Ó MÁS:
1,00
1.8
90.8%
HAS BLED DE TRES Ó MÁS: 24,4%
Anticoagulación iniciada en Urgencias según
escala CHA2DS2VASc
Gráfico de barras
ANTICOAGNACONUEVO
2.500
82,7%
2.000
Recuento
NADA
ANTIAGREGANTES
AVK
NACO
HBPM
1.500
1.000
500
0
CERO
UNO
CHADSVASC02
DOS O MAS
Anticoagulanción de inicio por años (2012-14)
AÑO
2012
2013
2014
NUMERO
2186
2218
2378
EDAD MEDIA
73.2
75,1
75,4
CHA2DS2VASc media
2.9
3,2
3,2
HAS BLED medio
1.7
1,8
1,8
51%
50,2%
49,5
49%
49,8
50,5
192 (8.7%)
162 (7.4%)
54 (2.2%)
ACOS TOTAL
1082 (49.5%)
1237 (55.7%)
1363 (57,3%)
AVK
734 (67.8%)
790 (63.8%)
874 (64.1%)
DABIGRATAN*
83 (7.6%)
109 (8.8%)
85 (6.2%)
RIVAROXABAN**
61 (5.6%)
139 (11.2%)
143 (10.4%)
0
6 (0.4%)
87 (6.3%)
294 (27%)
193 (15.6%)
174 (12.7%)
ll
MUJERES
HOMBRES
AG
APIXABAN***
HBPM
*Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012,***Comercializado Agosto 2013
Estudio SArA III
Comparativo anticoagulación de inicio (2012-2014)
Anticoagulación con ACOD al alta hospitalaria
100%
90%
2012
13,2%
2013
20,4%
80%
70%
60%
2012
2013
2014
50%
40%
2014
22,9%
30%
20%
10%
0%
A C OA D
Prescripción de ACOD por CCAA
8%
Total España
17.9%
21%
10%
25%
14%
10%
15%
10%
23%
7%
16%
15%
10%
10%
17%
19%
11%
Market Share en unidades. IMS Febrero 2015
ACOAD en el mundo

En EEUU son ya el 60% de las prescripciones nuevas

En Alemania el 50%

En España media del 17.9%, Aragón un 23.%

Respecto al coste / eficacia, en estudios a largo tiempo de 5
años, solo a favor de los AVK el primer año, y a partir del
segundo se dispara a favor de los ACOAD
AVK
ACOAD
¡Muchas gracias!
Las dudas nos seguirán ayudando a avanzar
Los NACOs son preferibles a los AVK para la
profilaxis ictus en FA
Nuestros datos de FA 2011-2012
FA en Urgencias
2011 / 2012
AÑO
2011
2012
NUMERO
473
491
EDAD MEDIA
73,6
72
VARONES
210
209
MUJERES
263 (55,7%)
282 (57,5%)
CHADS2
1,57
1,67
CHA2DS2-VASC
2,86
2.99
HAS-BLED
1,56
1.58
ESTANCIA MEDIA
9,1 h
8,7 h
% INGRESOS
14,6%
13,8%
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
Nuevos anticoagulantes (NACO)
AÑO
2011
2012
NUMERO
473
491
EDAD MEDIA
73,6
72
CHADS2 MEDIA
1,57
1,67
VARONES
210
209
MUJERES
263 (55,7%)
282 (57,5%)
AG
25 (5,2%)
16 (3,2%)
ACOS TOTAL
142 (30%)
171 (34,8%)
136 (95,7%)
127 (74,2%)
6 (4,2%)*
34 (19,9%)
No comercializado
10 (5,8%)**
AVK
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
* Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
Nuevos anticoagulantes. Expectativas
Administración a dosis fijas, no
restricciones dietéticas, anticoagulación
predecible y no necesidad de control de
laboratorio
No control de
laboratorio
Menos costes
administrativos
Menor impacto
en la vida del
paciente
Mejor calidad
de vida
Mejor
adherencia
Bajo potencial de
interacciones de
fármacos y dieta
Mecanismo de
acción específico.
Efecto predecible
Mayores eficacia y
seguridad
Nuevos anticoagulantes
NACO
FARMACO
DABIGATRÁN
RIVAROXABAN
APIXABAN
NOMBRE COMERCIAL
PRADAXA ®
XARELTO ®
ELIQUIS ®
DOSIS
150 mg / 110 mg
Cada 12 h
20 mg / 15 mg
Cada 24 h
5 mg / 2,5 mg
Cada 12 h
Mecanismo de
producción
Inh de la trombina (IIa)
Inh del factos Xa
Inh del factor Xa
Estudio Principal
RE-LY
ROCKET-AF
ARISTOTELES
Ajuste de dosis
Quinidina,
Amiodarona,
Vaerapamilo
Rifampicina,
Fenitoina,
Carbamacepina,
Fenobarbital,
Hierba de San Juan
Rifampicina,
Fenitoina,
Carbamacepina,
Fenobarbital,
Hierba de San Juan
Fármacos
contraindicados
Ketoconazol,
Ciclosporina,
Itraconazol,
Tacrolimus,
Dronedarona
Ketoconazol,
Itraconazol,
Voriconazol,
Posaconazol,
Ritonavir
Ketoconazol,
Itraconazol,
Voriconazol,
Posaconazol,
Ritonavir
AVK vs ACOAD

No necesita monitorización

Monitorización de laboratorio
(estrecha ventana terapéutica)
Respuesta impredecible

Efecto anticoagulante lineal

Interacciones con alimentos


Interacciones frecuentes con
otros fármacos
Comienzo y desaparición de
acción lentos
Antídoto (Vit K)
Ausencia de interacciones con
alimentos
Mínimas interacciones con
fármacos




Menos adherencia por parte
del paciente


Inicio y final de acción rápidos
No antídoto

Buena adherencia

Elección NACO
Pacientes con ACVA previo
ESTUDIO
NACO
Nº total
ACV/embolia sistémica
Primary endpoint
Nª ACVA/TIA previo
ACVA (2º endpoint)
RE-LY
ROCKET AF
ARISTOTELES
DABIGATRAN
150 MG
RIVAROXABAN
20 MG
APIXABAN
5 MG
1.11 / 1.6
RR: 0.66
2.1 / 2.4
HR 0.88
1.27 / 1.6
HR: 0.79
1.91 / 2.53
RR: 0.76
2.66 / 2.71
HR: 0.98
2.26 / 3.17
HR: 0.71
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: ICTUS/ES
Superioridad
p-valor
ICTUS/ES
Dabigatran 110 mg BID
0.29
Dabigatran 150 mg BID
<0.001
Rivaroxaban 20 mg QD
0.12
Apixaban 5 mg BID
0.01
ICTUS ISQUÉMICO
Dabigatran 110 mg BID
0.35
Dabigatran 150 mg BID
0.03
Rivaroxaban 20 mg QD
0.59
0.42
Apixaban 5 mg BID
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
HR (95% CI)
Comparador mejor
Warfarina mejor
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE:
HEMORRAGIA
Hemorragia Intracraneal
Superioridad P-Valor
Dabigatran 110 mg BID
<0.001
Dabigatran 150 mg BID
<0.001
Rivaroxaban 20 mg QD
0.02
Apixaban 5 mg BID
<0.001
ISTH Sangrado Mayor
Dabigatran 110 mg BID
0.003
Dabigatran 150 mg BID
0.31
Rivaroxaban 20 mg QD
0.58
Apixaban 5 mg BID
<0.001
Controles
Inicio de tratamiento anticoagulante
-Establece la indicación de ACO
-Elige qué NACO
-Visado
-Asociar IBP
-Analítica inicial: hemograma, función renal, función hepática
-Inicia educación sanitaria
-Entrega tarjeta
-Organiza el seguimiento (dónde, quién, qué?)
Primer seguimiento: 1 mes
Seguimiento : Médico de Familia, Hematólogo, Iniciador..
Comprueba:
-Cumplimiento: traer los blíster sobrantes
-Episodios trombosis
-Episodios hemorrágicos
-Efectos secundarios
-Fármacos sin receta
-Analítica de control?
3 meses,
6 meses