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IMPLEMENTACION DE UN PROTOCOLO DE
CIRUGIA SEGURA EN CENTROS
QUIRURGICOS
Alejandra Adriasola
Enfermera Jefe Unidad Pabellón Central
MISIÓN ÁREA QUIRURGICA
• Entregar una atención quirúrgica de excelencia a
nuestros clientes, con énfasis en la entrega de
cuidados integrales, humanos, oportunos y con altos
estándares de calidad y seguridad, satisfaciendo así
las expectativas tanto de nuestros pacientes y familia,
como la de nuestros equipos médicos.
¿Quiénes componen el área quirúrgica ?
Pabellón Central, Ambulatorio,
EMO
Recuperación
Central,
Ambulatorio, EMO
Esterilización
Hospitalización Transitoria y
Endoscopía Urológica.
OBJETIVOS DEL PROCESO
QUIRURGICO
Paciente operado, sin complicaciones,
bien informado, bien cuidado.
Funcionamiento óptimo del pabellón,
con chequeo del instrumental e
insumos solicitados.
Bien informados.
Indicadores solicitados cumplidos.
Distribución de cirugías , Pabellón
Central y HT .Años 2006-2013.
16.000
13.529 13.479
14.000
12.000
11.755 11.819 11.927 11.470
12.548 12.517
10.000
8.146 7.827
8.136
7.698
7.421
7.289 7.355
8.000
Pab. Central
Pabellon HT
6.000
5.248
4.000
2.000
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
DISTRIBUCION DE LAS CIRUGIAS SEGÚN
FRECUENCIA PABELLONES CENTRAL Y HA
PERIODO 2013-2014
Total
800
700
600
500
400
300
200
100
0
757
693
598
583
484
456
429
404
379
373
332
314
265
252
249
247
231
226
214
210
“NO EXISTE UNA ACTIVIDAD QUIRURGICA CON RIESGO
CERO”, pero si existen maneras de hacer que estos sean
mínimos.
Sistemas
de control
Tecnología de
punta
Trabajo en
equipo
Capacitación
continua
Cumplimiento de
normas y
protocolos
AGENDAMIENTO CENTRALIZADO
INFRAESTRUCTURA PLANTA
FISICA PABELLONES QUIRURGICOS
* Pabellón Cardiocirugia: L-W-V se realiza cirugía de la especialidad y M-J cirugía general.
ASIGNACIÓN DE UN PABELLÓN DE
URGENCIA




Oportunidad en la atención
Satisfacción Cliente Interno
Satisfacción Cliente Externo
Disminución de la carga de trabajo en horario inhábil
COBERTURAS DEL PERSONAL
PROPOSITO DE PABELLON
• Ser un servicio crítico de alta eficiencia, que entregue
cuidados de enfermería estandarizados, destinados a
garantizar la seguridad de los pacientes en todos los
tiempos del acto quirúrgico.
FLUJOGRAMA CIRUGIA SEGURA
PABELLONES CLINICA ALEMANA
Ingresa Paciente a Pabellón
Aplicación Pauta Traslado de Verificación
“Entrada”
¿Cumple lista de
verificación?
NO
Se devuelve paciente a su servicio o
recuperación.
SI
Ingresa a Sala Quirúrgica
Aplicación de Lista Chequeo Quirúrgico, “Pausa de
Seguridad”
¿Cumple lista de
verificación?
NO
Se espera cumplimiento de pasos
SI
Se inicia acto Quirúrgico
Se cumplen los pasos
Momento previo al cierre de planos.
Aplicación lista chequeo Quirúrgico “Salida”
¿Cumple lista de
chequeo?
SI
Se realiza cierre de planos
Traslado de paciente a Recuperación Anestesia.
NO
Revisión Intraoperatoria
CARACTERISTICAS DE LISTA
DE VERIFICACION
• Debe estar adaptada al entorno clínico.
• Debe incluir todos los aspectos que reduzcan la
probabilidad de daño quirúrgico grave evitable.
• Debe ser simple y breve.
• Debe estar apoyado por la evidencia.
CARACTERISTICAS DE LA LISTA DE
VERIFICACION
¿Que estamos haciendo en Clínica Alemana
para evitar error de lateralidad?
IMAGENES
AGENDA
QUIRURGICA
CONFIRMACION
VERBAL
PAUSA
SEGURIDAD
FICHA
CLINICA
MARCACION
ESTANDARIZACIÓN DE LA MARCACIÓN
¿Quién?
¿Cuándo?
¿Con Quién?
¿Dónde?
¿Cómo?
1 cm
5 cm
PAUSA DE SEGURIDAD
 Periodo después de la inducción y
ANTES DE LA INCISION
QUIRURGICA.
 Consiste en una interrupción
momentánea de todo el equipo
quirúrgico justo antes de la incisión
cutánea.
 Confirmación en voz alta de la
cirugía a realizar, el sitio – lado
correcto a operar y revisión de
instrumental e insumos requeridos.
INFORMACION AL INGRESO
REGISTRO DEL PACIENTE
VISITA PRE-OP Y MARCACION
SITIO QUIRURGICO
VERIFICACION FINAL EN
PABELLON
PAUSA DE SEGURIDAD
¿ A QUIENES SE APLICA?
PARTO O CESAREA
ASEOS QUIRURGICOS RECURRENTES
PACIENTE RIESGO VITAL
VISITA PRE-OPERATORIA Y
MARCACION SITIO QUIRURGICO
VERIFICACION FINAL
EN PABELLON
VERIFICACION FINAL
EN PABELLON
Principales intervenciones
para evitar el error
COMUNICACIÓN EFECTIVA
REVISION DOCUMENTOS
ROMPER CULTURA AUTOCRATICA
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
DE LA PAUSA DE SEGURIDAD
EN PABELLON DE CLINICA ALEMANA AÑO 2013
DIAGRAMA ISHIKAWA
AÑO
N° DE ERRORES
2010
TOTAL AÑO = 4
2011
TOTAL AÑO = 5
FARMACO
1 REMIFENTANIL
PROBLEMA
- Omisión en la administración del fármaco (despiste
1 REMIFENTANIL
2012
TOTAL AÑO = 5
1 REMIFENTANIL
- Omisión en la administración de la droga.
1 REMIFENTANIL
- Omisión en la administración de la droga
IMPLEMENTACIÓN DE MEJORAS
RECUENTO DE MATERIAL
TEXTIL BLANCO
PREVENSION
OBLITOMAS
PREVENCIÓN
• Se basa en 3 pilares fundamentales.
– 1.-Minuciosa exploración por parte del Cirujano,
antes del cierre de la cavidad corporal.
– 2.-Conteo exacto de todo los materiales que
entran en contacto con cavidades corporales,
rigiéndose a las normas “recuento de compresas”.
– 3.- Uso de marcadores radio-opaco en todo
material textil que entra a cavidades corporales
del Paciente.
a la confección del Diagrama Causa Efecto se realizó una revisión bibliográfica donde se exponen todas las causas posibles según área qu
den contribuir a la generación del evento adverso “Oblitoma”. Luego de analizar el evento ocurrido en Pabellón Central destacamos
ellos que podrían estar presentes en el error.
PLAN DE MEJORA “FACTORES DEFICIENTES” PESQUIZADOS EN EL
DIAGRAMA CAUSA EFECTO.
FACTORES DEL PERSONAL POR
MEJORAR
COMO LO VAMOS HACER?
COMO LO VAMOS A MEDIR?
* Ausencia
Reuniones trimestrales de cada jefa de turno con
sus auxiliares de enfermería para establecer roles,
estatutos y normas del trabajo en equipo.
• Plantear objetivos claros, discutidos y asumidos
por cada miembro del equipo.
• Afrontar los conflictos interpersonales del equipo
y resolverlos.
• Utilizar la critica constructiva.
• Practicar el liderazgo compartido.
• Estimular la actitud positiva y creativa dentro del
equipo.
•
•
•
de verificación
del recuento final.
* Reforzar el cumplimiento de la norma del recuento
final, donde la enfermera y pabellonera deben
solicitar a la arsenalera el traspaso de todos los
elementos para asegurar el correcto conteo de cada
insumo cerrando el recuento con 0 elementos en la
mesa de la instrumentista y el 100% de ellos fuera
del campo estéril en las mangas de recuentos
correspondientes.
* Auditorias retrospectivas trimestrales realizadas a través
de los registros de la Hoja de Enfermería Intraoperatoria,
donde se verificara el cumplimiento de la norma.
* Capacitaciones al personal de enfermería de forma
incidental uno es a uno para fortalecer el cumplimiento.
* Confeccionar un check list de cumplimiento de normativa
de recuentos aplicado a cirugías de mayor complejidad
(cirugía abierta) una pauta día.
* Despiste
•
Prohibir el uso de celulares en la practica clínica
para evitar desconcentración.
Estimular que el personal se mantenga en silencio
dentro de la sala quirúrgica y este atento en el
curso de la cirugía.
Supervisión permanente de la enfermera clínica
de la sala con personal a cargo.
Evitar salidas innecesarias del personal de la sala
quirúrgica.
* Reporte de eventos adversos y/o centinelas.
• Chequeo y toma de conocimientos de los registros de
recuentos (compresas, instrumental, material corto
punzante) antes de egresar al paciente de la sala
quirúrgica.
Se empoderara a la enfermera y personal
pabellonero sobre la realización de los recuentos
en cada momento a realizar según norma a viva
voz con la finalidad de que todo el equipo
quirúrgico participe de los resultados.
La enfermera supervisara que la pabellonera no
mantenga elementos textiles blancos en los
•
de trabajo en
equipo
* Ausencia
y Rutinización.
•
•
•
* Recuento
no audible no
ordenado y cuidadoso.
•
•
•
Reporte de eventos adversos y/o centinelas.
Clima laboral (confección de encuesta).
Número de sugerencias aportadas por cada turno.
Aplicación de check list, sobre recuento de compresas
que certifique que este se realizo a viva voz.
Inspección visual de compreseros y mangas de
recuentos.
AREAS A ASEGURAR
Las cirugías son consideradas uno de los procesos de mayor riesgo en la atención de
salud:
Proceso anestésico.
Técnica quirúrgica.
Vulnerabilidad del paciente.
Estrés del equipo de salud.
Cualquier evento adverso que se produzca en estas condiciones es susceptible de
graves consecuencias para el paciente.
Uno de los riesgos que genera mayor preocupación en los pacientes y en el equipo
medico quirúrgico es el olvido de algún elemento utilizado durante la cirugía en el
cuerpo del paciente.
Actores en la prevención del
oblitoma
Arsenaleras
Matronas y
Enfermeras
Pabelloneras
Cirujanos
EN QUE CASOS SE REALIZARAN?
En toda cirugía, sin excepción, se efectuaran recuentos del material
textil, instrumental y material cortopunzante.
1.
2.
3.
4.
5.
Antes del procedimiento para establecer un cálculo inicial.
Antes de cerrar una cavidad contenida dentro de otra.
Antes de iniciar el proceso de cierre.
Al final del procedimiento.
En el momento en que se sustituye permanentemente a algún
miembro del personal quirúrgico.
PROCEDIMIENTO
1. Al inicio de la cirugía, la pabellonera entregara los paquetes de
material textil solicitado (compresas, tórulas, gasas, etc.), verificando
con arsenalera cantidad correcta de unidades por paquete. Luego
pabellonera registrara esto en pizarra de pabellón.
Con que razón?
Es una base de referencia para los siguientes recuentos.
No olvidar
En CAS los paquetes de material textil vienen de la siguiente
forma:
Compresas: 5 unidades
Gasas: 5 unidades
Tórulas: 6 unidades
Tórulas LPC: 6 unidades
Gasas cuadradas: 2 unidades
Compresotas: 1 unidad.
PROCEDIMIENTO
2. Cada compresa que se elimine del campo estéril debe ser depositada
en las bolsas destinadas para este efecto (bolsa de recuento) ubicadas en
cada pabellón y visibles para todo el equipo quirúrgico.
Compresas: 1 x bolsillo
Gasas: 1 x bolsillo
Gasas cuadradas: 1 x bolsillo
Tórulas: 6 x bolsillo
Con que razón?
Favorecer el recuento final
PROCEDIMIENTO
3. en forma ordenada el personal pabellonero cuenta
las compresas que han sido desechadas del campo.
Con que razón?
Disminuye el riesgo de error.
No olvidar
Usar guantes de procedimiento al manipular material
textil eliminado de campo quirúrgico
PROCEDIMIENTO
5. Cuando a pesar de las revisiones no haya
coincidencia en el recuento de un item controlado. Se
deberá realizar control radiográfico de la zona
operatoria.
Con que razón?
Verificar o no la permanencia de una compresa, gasa,
tórula, aguja, etc., dentro del paciente.
CONCIENCIA QUIRÚRGICA
Es una voz interior
que pide una práctica
consciente de la
asepsia y el uso de la
técnica estéril.
Palabras Claves en la Práctica
Quirúrgica
Conciencia quirúrgica
Cuidado
Disciplina
Técnica
EXIGENCIAS AL EQUIPO
QUIRÚRGICO
Honestidad.
Confianza y Credibilidad.
Seguridad.
Auto-exigencia.
Eficiencia.
Empatía.
Trabajo en equipo.
Errores más frecuentes
• El recuento inicial NO coincide numéricamente con el
último recuento .
• Correcciones sobre números sin seguir el correcto uso
de la enmienda.
• Números poco claros .
• Pérdidas de compresas y/o gasas en la ejecución de los
recuentos ( sumas no coinciden).
• Cirugías sin recuento de ningún tipo.
• Mal llenado del timbre de administración de Morfina .
AUDITORIA DE REGISTROS
Paciente, mujer de 23 años, Dg. Hematoma
Subdural
Correcciones sobre números
PROTOCOLO DE ULCERAS
POR PRESION
Cualquier área de daño en la piel y el tejido
subyacente causado por la presión prolongada
sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posición.
ESCALA DE NORTON
ESTADO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
4. Bueno
4. Alerta
4. Caminando
4. Total
4. Ninguna
3. Débil
3. Apático
3. Con ayuda
3. Disminuida
3. Ocasional
2. Malo
2. Confuso
2. Sentado
2. Muy
2. Urinaria
limitada
1. Muy malo
1. Sopor
1. En cama
1. Inmóvil
1. Doble
incontinencia
TOTAL
TOTAL
Puntuación escala de
NORTON
5 – 11 PUNTOS
MUY ALTO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.
12 – 16 PUNTOS
MEDIANO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.
16 O MAS PUNTOS
MINIMO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.
MEDIDAS SEGÚN TIEMPO
QUIRURGICO
PROCESO ESTERILIZACION
EMPAQUE
PRODUCCION
ESTADISTICA ANUAL DE PRODUCCION DE UNIDADES ESTERILIZADAS EN AUTOCLAVE DE VAPOR AÑO 2013
Nº CARGAS - Nº DE CAJAS Y Nº DE INSTRUMENTAL INDIVIDUAL
UNIDAD ESTERILIZACION
VAPOR
AÑO 2012
Nº CARGAS DE AUTOCLAVE
DIA
NOCHE
Nº CAJA QUIRURGICAS
PROCESADAS
DIA
NOCHE
Nª DE INSTRUMENTAL
INDIVIDUAL
DIA
NOCHE
TOTAL
GENERAL
CIRUGIAS
ENERO
287
266
3395
3147
14092
7412
2461
FEBRERO
221
168
1404
1632
13630
3837
1482
MARZO
314
249
2318
2655
17441
5801
1118
ABRIL
302
242
3870
2740
18107
6624
1241
MAYO
291
243
2667
2611
15827
6471
1246
JUNIO
307
246
3400
2494
15964
6417
JULIO
AGOSTO
335
339
279
265
2864
3764
2942
2901
16128
17786
7934
7536
2278
2757
SEPTIEMBRE
290
240
3497
2826
15314
6434
1155
OCTUBRE
350
267
4725
2890
17931
6858
1300
NOVIEMBRE
325
271
3754
2960
15253
6393
1300
DICIEMBRE
325
282
3856
2960
18253
6482
1300
3361
2736
35658
29798
177473
71717
20228
TOTAL
2590
CALIDAD EN ESTERILIZACIÓN
 Programa de supervisión del proceso de Esterilización.
Pauta de Control de calidad de cada ítems de una carga.
Entrega cara a cara escrito en registro de entrega de material.
Protocolo de doble chequeo de cajas y material con lumen.
Protocolo de reproceso.
Reunión de tabla quirúrgica
Control attest.
Innovación en empaques
Protocolo de priones.
Controles administrativos
Se refieren a que cada parte del proceso de esterilización
debe estar descrito y cumplirse estrictamente por cada
persona involucrada y esto debe ser supervisado.
PAUTA DE COTEJO
CONTROL DE CALIDAD DE LA
CARGA
METODO DE ESTERILIZACION
Autoclave:
Oxido de Etileno:
NUMERO DE CARGA:
Sterrad:
NUMERO DE EQUIPO:
ITEM EVALUADO
1. Empaques indemnes
2. Controles externos virados
3. Articulo con nombre y servicio
4. Etiqueta de control de carga correcta
5. Si es visible el control interno ¿está
virado?
SI
NO
OPERADOR:…………………………………….................................
FECHA…………………………………….HORA:…………………….
ALB/alb 03-04
CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN
Los indicadores de esterilización tienen como objetivo certificar que el
proceso se efectuó en forma adecuada
PROGRAMA DE SUPERVISION
• El cumplimiento del programa de supervisión
y la revisión de los incidentes, permite
conocer los indicadores claves del proceso,
que están con bajo cumplimiento y tomar
inmediatamente las acciones de mejora.
INSPECCION Y PREPARACION DEL
INSTRUMENTAL
UNIDAD
% CUMPLIMIENTO
ITEM EVALUADO
ACUMULADO
SE OBSERVA CONTROL QUÍMICO INTERNO CON FECHA Y NOMBRE FUNCIONARIO
92.8%
SE OBSERVA CANDADO SELLADO Y VIRADO
99.8%
SE OBSERVA PUNTAS AGUDAS PROTEGIDAS
99.2%
LOS LÚMENES ESTÁN EXPUESTOS
90.2%
LA CAJA CUENTA CON INVENTARIO
99%
EL RECUENTO COINCIDE CON INVENTARIO
90.6%
SE OBSERVA AUSENCIA DE MATERIA ORGÁNICA EN EL INSTRUMENTAL
EL INSTRUMENTAL ESTÁ LIBRE DE DETERIORO O FRACTURAS
96.3%
EL INSTRUMENTAL ESTÁ LIBRE DE DETERIORO:MELLADOS/OXIDADO
92.4%
EL EMPAQUE Y/O FILTRO INDEMNE
99.4%
LA DOTACIÓN DE INSTRUMENTAL DE LA CAJA ESTÁ COMPLETA (NO HAY INSTRUMENTAL
FALTANTE)
TOTAL ITEMS EVALUADOS
5333
% CUMPLIMIENTO MENSUAL
91.9%
INCIDENTES
Se realiza control registro de incidentes en pabellón durante los meses
de Abril a Octubre 2013, con un total de 44 incidentes relacionados
con esterilización.
INCIDENTES RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ESTERILIZACION
ABRIL -OCTUBRE 2013
ITEM A EVALUAR
Instrumental faltante en caja, no acorde al inventario.
1
2
Instrumental en mal estado.
3
Instrumental cambiado.
4
Instrumental con materia orgánica.
5
Instrumental oxidado.
6
Instrumental mojado.
7
Ausencia de control químico interno.
8
Ausencia del integrador en caja de implantes.
9
Empaque deteriorado (Perforado).
10
Empaque sin fecha de elaboración, ni vencimiento.
11
Rotulación errónea de la caja.
12
Ausencia de alguno de los filtros en los contenedores.
13
Ausencia de inventario.
14
Empaque sin nombre del responsable.
15
Empaque sin nombre del contenido.
16
Cajas no esterilizadas.
17
Otros
18
Ausencia de inventario.
TOTAL
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
SI
SI
SI
SI
AGOSTO
SI
SEPT
SI
OCT
SI
TOTAL
SI
SI
PROGRAMA DE SUPERVISION
CONTROL DE CALIDAD DE LA CARGA
Objetivo:
Garantizar que todas las etapas del proceso fueron realizadas
en forma correcta para entregar un producto estéril en el momento de su uso.
Indicador:
Evaluación de cargas de esterilización que cumplen con
control de calidad establecido.
Tipo de indicador: Proceso
Formula
Total de cargas de esterilización que cumplen con control de calidad establecido
x 100
Total de cargas de esterilización observadas en el periodo
Umbral de cumplimiento: 100%
Periodicidad:
Diario con evaluación mensual
Fuente de datos:
Pauta de cotejo
Metodología para la obtención de datos: Simultánea
Criterio para la selección de la muestra: Se evalúa el total de cargas
esterilizadas.
Responsable:
Enfermera Jefe de Unidad de Esterilización
PAUTA DE RECOLECCION DE
DATOS
PAUTA DE COTEJO
CONTROL DE CALIDAD DE LA
CARGA
METODO DE ESTERILIZACION
Autoclave:
Oxido de Etileno:
NUMERO DE CARGA:
Sterrad:
NUMERO DE EQUIPO:
ITEM EVALUADO
1. Empaques indemnes
2. Controles externos virados
3. Articulo con nombre y servicio
4. Etiqueta de control de carga correcta
5. Si es visible el control interno ¿está
virado?
SI
NO
OPERADOR:…………………………………….................................
FECHA…………………………………….HORA:…………………….
ALB/alb 03-04
RESULTADO SUPERVISION
RELACION PORCENTUAL DE CARGAS REVISADAS Y NO
REVISADAS
ENERO - 2012
1%
Revisada (Controlada)
No Revisada (Sin controlar)
99%
REGISTRO DE LA CARGA
PLAN DE CONTINGENCIA
Se cuenta con un procedimiento de contingencia que ayuda
a tomar decisiones rápidas y oportunas en caso de incidentes:
 Falta control interno en caja única
 Caja húmeda
 Attest (+)
 Empaques rotos
 Otros
PROTOCOLOS OBLIGATORIOS
INNOVACION EN EMPAQUES
CONCLUSIONES
Para garantizar que un producto sea considerado como
estéril al momento de su utilización es fundamental
controlar todo el proceso de esterilización.
Es necesario conocer todos los controles de Esterilizacion
y cumplir con los controles administrativos.
Es necesario contar con un plan de contingencia que
permita solucionaren forma oportuna en caso de
incidentes relacionados con el proceso de Esterilizacion
Es necesario actualizar conocimientos en forma
permanente.
LA SEGURIDAD NUNCA ES
UN ACCIDENTE…
INTENCIÓN
ESFUERZO SINCERO
DIRECCIÓN INTELIGENTE
EJECUCIÓN CON TALENTO
Pacientes Quirúrgicos Seguros