Download Abordaje del Paciente Oncológico en Etapa Terminal. Dra. Nubia

ABORDAJE DEL PACIENTE
ONCOLOGICO En ESTADO
TERMINAL
Dra : Nubia Olivares Muñoz
Anestesióloga - Algologa
Congreso
Agosto 2012
MAS VALE PREVENIR QUE CURAR
MEDICINA
PREVENTIVA
MEDICINA CURATIVA
QUE HACEMOS CON LOS
PACIENTES QUE SOBREPASAN
LOS ESFUERZOS CON MEDIDAS
CURATIVAS Y QUE HAN LLEGADO
A SU LIMITE FUNCIONAL?
Atención de pacientes terminales
“ Nuestra obligación ética es informar al paciente de
cuanto verdadera y razonablemente manifieste que
desea conocer acerca de sí y de su posible suerte. Y
esta comunicación ha de ser personalizada,
prudente y afectuosa”
CUIDADOS PALIATIVOS
• Paliar deriva pallium, (manta , cubierta),
significa mitigar violencia de ciertas
enfermedades haciendolas mas llevaderas.
• Cuando el equipo atención medica determina que
el Cáncer ya no puede ser controlado cesan los
exámenes y el tratam oncológico
• Atención continua con énfasis en mejorar Calidad
Vida del Enfermo y su Familia ,manteniendo su
bienestar durante semanas o meses
Cuidados Paliativos
• Definicion OMS 1990
Cuidado activo y total de las enfermedades que no
tienen respuesta al tratamiento curativo siendo el
objetivo ppal mejorar calidad de vida del paciente
y su familia proveyendoles la mayor comodidad
con tratamientos menores y costo razonzable.
Objetivos Cuidados Paliativos OMS
 Alivio dolor y otros síntomas
 No alargar ni acortar vida
 Dar apoyo psicológico, social y espiritual
 Reafirmar la importancia de la vida
 Considerar la muerte como parte de la vida
 Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo mas
activa
 Brindar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
•
ENFERMERAS
MEDICOS
ENFERMO
FAMILIA
TRABAJADOR
SOCIAL
VOLUNTARIADO
PSICOLOGO
ASISTENTE
ESPIRITUAL
Definición de enfermedad terminal
La enfermedad terminal se define por los siguientes criterios:
- Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
- Ausencia de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
multifactoriales y cambiantes.
- Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el
equipo terapéutico relacionado con la inmediatez de la
muerte.
- Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Evolución fase Terminal
Etapa Terminal :
pronostico meses
Etapa Preagónica : pronostico semanas
Etapa Agónica :
pronostico días
Signos y Sintomas proximos muerte
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Respiracion estertorea
Disfuncion urinaria
Incontinencia
Dolor
Inquietud y Agitacion
Disnea
Nauseas y vomitos
Diaforesis
Mioclonias y contorsiones
Confusion
56% *
53% *
32%
51% *
42% *
22% *
14%
14%
12%
9%
Control de Síntomas
DOLOR
• "Cuando el paciente dice que le duele quiere decir que le duele “
• Globalmente, el dolor constituye el
síntoma más frecuente y temido
entre los pacientes con cáncer.
Incidencia
 (30-40%) aparece Dx
 (60-90%) Ca avanzado
75 % pacientes Ca terminales
Necesitara analgesia
OPIOIDES
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Tratamiento 1ra línea
Morfina oral 30-60 mg C/ 4hr
Morfina parenteral 5-10 mg C/4-6hrs Rescates
Aumentar 30% dosis de rescate a la dosis basal de
24 hrs.
• Ej. Si recibe 10 mg morfina IV C/ 6 (4 dosis) mas 3
rescates de 10 mg c/u suman 40+30 = 70 (30%)
=21 mg
• Total a recibir en 24 hrs 60mg (15 mg c/6hrs)
80% pac terminales presentan
dificultad medicacion oral.
Causas : nauseas ,vómitos ,disfagia
obstrucción intestinal ,delirio/sedación
disnea ,debilidad
Vías de administración
Opioides
 Oral, sublingual
 Subcutánea, Intramuscular
 Intravenosa
 Rectal
 Peridural, subaracnoidea
 Nasal
 Aerosol
 Transdermica
 Transmucosa
70% necesitara vía subcutánea
OPIOIDES
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•
Administración
Inyecciones intermitentes
Infusión continua
Se divide la dosis c/4-6hrs vía subcutánea mariposa
# 23- 25 , branula #22 sello heparina ( 6-7 días)
Efectos Adversos de los Opioides
• Depresión
respiratoria
Prurito
Náuseas/
vómitos
Opioides
Retención
urinaria
Constipación/
Sedación/
disforia
Ileo
Control Síntomas
Astenia es mas prevalente 90% :
• Fatiga :cansancio y disminución de la capacidad
para mantener una condición física
• Debilidad sensación subjetiva de dificultad para
iniciar una act física
ASTENIA - Caquexia
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•
•
Cambios metabólicos
Consumo energía en reposo
Caquexia tumoral
gluconeogenesis
catabolismo proteínas deterioro ms-esquelético
Lipogenesis
agua corporal total
Astenia—Caquexia
• Cuidados Domiciliarios
• Medidas farmacologicas : dieta especial no
muestra beneficio .
• Corticoides y amfetaminas logran mayor alerta y
activo
Alimentación Enfermo Terminal
Cuidados al final de la Vida
Ejercicios
Cuidados al final de la Vida
Higiene Corporal
-Cuidado Piel
-Baño
-Aplicar lociones aéreas
compresión
-Mover C/ 4 hrs
Cuidados al final de la Vida
• Cuidados boca seca y dolorosa
• Causas :
Mucositis por QT –RT
Infecciones
Farmacos (opioides ,ADT)
DHE
Nutrición e Hidratación fase terminal
• Disminución tolerancia oral concluyente fase
preagónica mecanismo fisiológico
• Apetito raro últimos días
• Sed no tiene relación DHE
• Descontinuar alimentación enteral
• Líquidos parenterales suspenderlo ultimas horas
para evitar respiración estertores e incontinencia
Manejo Deshidratación terminal
• Pac NO percibe sed o apetito
• Admón. 1 - 1.5 L por día SC o 500 ml dos veces
por día (SSN)
• Hidratación controla síntomas : confusión ,
toxicidad opioides ,delirio , debilidad
• Humedecer cavidad oral trozos hielo
Síntomas neuropsicológicos
• Delirium :deterioro cognitivo global.
80% pac terminales con Ca presentan ultimas
semanas vida
- 50% pesadillas y alucinaciones
- Desorientación ,alteración memoria ,altera ciclo de
vigilia-sueño ,lenguaje incoherente
Síntomas neuropsicológicos
• Delirium
• Causas : desnutricion
Opioides
ADT
Diureticos
Infecciones (resp –hipoxemia)
Desequilibrio hidro-electrl ,DHE
Tratamiento Delirium
• Medidas No Farmacológicas
• Medidas farmacológicas : -Risperidona 1-3 mg /d
-MDZ por agitación
-Neurolépticos (haloperidol)
DISNEA AGUDA O SOFOCACION
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Etiología eliminar causa :
Drenaje derrame pleural
Neumotórax tensión
Ascitis severa drenaje distress
Linfangitis carcinomatosa ; esteroides
oxigenoterapia
Indicaciones Opioides Disnea
-Efectos respiratorios : hay receptores opioides en centros sup
del control de resp
Respuesta hipercapnea y consumo O2
percepción disnea y ansiedad
FR
Fármacos utilizados Morfina subc ,IV,oral
Concepto del buen morir :
-Sin dolor
-Sin sed
-Sin Disnea
• Opción terapéutica pacientes terminales :
Sedación Paliativa
Incidencia 2 -52%
Sedacion Paliativa:
Es un proceso que involucra intervenciones
farmacológicas encaminadas a inducir o mantener
un nivel de conciencia reducido para aliviar síntomas
refractarios en la enfermedad terminal , con el
consentimiento explicito e implicito del pac o
delegado .
Rev Mexicana Anest Junio 2006
Sedación Paliativa es una acción
terapéutica encaminada aliviar el
sufrimiento del paciente
Sedación Paliativa
Indicaciones
Conclusiones
• Las misiones de la medicina son en primer lugar
intentar la curación de la enfermedad , ayudar a
controlar el Dolor y el Sufrimiento y ayudar a los
enfermos en las ultimas fases de la vida
CUIDADOS PALIATIVOS
Conclusiones
Los cuidados Paliativos no alargan la vida por
medio del encarnizamiento terapeutico ni la
acorta por medio de ninguna eutanasia , sino
que RESPETA AYUDA , Y CUIDA AL ENFERMO
HASTA EL FINAL.
Derechos Enfermo Terminal
• Tengo derecho a ser tratado como ser humano vivo
hasta el momento de mi muerte
• Tengo derecho de mantener una esperanza cualquiera
que sea
• Tengo derecho a expresar a mi manera mis sentimientos
y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de
mi muerte
• Tengo derecho a obtener la atencion de medicos y
enfermeras ,incluso si los objetivos de la curacion debe
ser cambiado por objetivos de comfort
Derechos Enfermo Terminal
• Tengo derecho a conservar mi individualidad y no ser
juzgado por mis decisiones que pueden ser contrarias a
las creencias de otros
• Tengo derecho de ser cuidado por personas sensibles y
competentes que comprenden mis necesidades y seran
capaces de encontrar alguna satisfaccion ayudandome
a enfrentarme con la muerte
• Tengo derecho que mi cuerpo sea respetado despues de
mi muerte.
Derechos Enfermo Terminal
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Tengo derechos de no morir solo
Tengo derecho de ser liberado de dolor
Tengo derecho a obtener una respuesta honesta
Tengo derecho a no ser engañado
Tengo derecho de recibir ayuda de mi familia y para
mi familia en la aceptación de mi muerte
• Tengo dercho de morir en paz y con dignidad