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Gestión de la nutrición
clínica y hospitalaria
Olga Lucía Pinzón Espitia
Gabriel Gómez Morales
1
Gestión de la nutrición
clínica y hospitalaria
2
Gestión de la nutrición clínica y hospitalaria
Olga Lucía Pinzón Espitia,
Gabriel Gómez Morales
Bogotá
1a ed. 2015
Olga Lucía Pinzón Espitia
Gabriel Gómez Morales
Bogotá 2015
Editor Verónica Rodríguez
Calle 100 # 9 A -45
OLGA LUCÍA PINZÓN ESPITIA
Nutricionista Dietista. Especialista en Promoción en Salud y Desarrollo Humano. Magíster
en Administración en Salud. Magíster en Dirección. Candidata a Doctorado en Ciencias
de la Dirección.
Perfeccionamiento American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Core Curriculum
en apoyo nutricional.
Diplomados en Sistema Único de Acreditación-ICONTEC, Gestión de la seguridad
del paciente – Universidad Rosario, Formación de líderes como coaches internos –
Universidad Nacional de Colombia.
International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - Formación iDLP
Coordinador Méderi - Proceso de Nutrición y Soporte Metabólico
GABRIEL GÓMEZ MORALES MD MPH MEd
Director Médico para Latinoamérica
Cirujano de Cabeza y Cuello
Cirujano General
Epidemiólogo Clínico
Maestría en Educación Médica con énfasis en Currículo
3
Tabla de contenido
Pág.
Capítulo 1. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
5
Capítulo 2. Seguridad del paciente en la atención nutricional
16
Capítulo 3. Diagnósticos de malnutrición para la formulación en nutrición 21
Capítulo 4. Actos administrativos en la gestión nutricional institucional
26
Capítulo 5. Gestión del soporte nutricional institucional 29
Capítulo 6. Uso de productos nutricionales especializados en el paciente
hospitalizado y en atención ambulatoria
33
Capítulo 7. Indicadores de gestión de la calidad en nutrición 38
Capítulo 8. Planes de acción para la gestión nutricional 51
Capítulo 9. El día de la nutrición en Colombia 2013
54
Capítulo 10. Uso apropiado de la “Suplementación Nutricional Oral”
97
Anexos106
Referencias113
4
Capítulo 1:
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Identificar las normas vigentes en el marco legal colombiano en salud,
que sirven como base para favorecer la gestión de la atención
nutricional institucional.
La Joint Commission International (JCI) es una organización que busca mejorar la seguridad
y la calidad de la atención de la salud en la comunidad internacional. La JCI acompaña
a hospitales, clínicas, centros médicos académicos, agencias de salud, ministerios
gubernamentales, instituciones educativas y defensorías internacionales para promover
rigurosos estándares de atención y proporcionar soluciones para lograr el máximo
rendimiento1.
La JCI a través de su Directora General Ejecutiva Paula Wilson, invita a los hospitales a
alcanzar una tasa de “cero daños”, con el fin de alcanzar el más alto nivel de seguridad
de los pacientes. Para ello reflexiona acerca de la necesidad de adoptar una cultura de
seguridad, adoptar mejoras en el proceso, que incluyan el uso de tecnología a su máximo
potencial con procesos sistemáticos, y finalmente lograr una tasa de cero daños, como un
compromiso de los directivos, los cuáles le dan prioridad a la calidad y a la seguridad2.
El Marco Legal Colombiano para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se
constituye en un conjunto de normas que aporta ventajas a los usuarios del sistema de
salud, permitiéndoles obtener estándares de referencia para conocer el nivel de la atención
en salud que reciben los colombianos y como mejorarla, en condiciones de igualdad y
transparencia para los ciudadanos y los actores del Sistema General de Seguridad Social
en Salud3(1).
Con el fin de garantizar dichas condiciones de igualdad y transparencia de los diferentes
actores, se dispone del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), el cual
es comprendido como “un conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener
y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”. Sus acciones se orientan a mejorar
el resultado de la atención en salud, centrado en el usuario, según los artículos 2 y 3 del
Decreto 1102 de 20064.
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad- SOGC (2-5), comprende el Sistema
Único de Habilitación, Auditoria para el mejoramiento de la Calidad, y el Sistema Único
5
de Acreditación, los cuales se definen a continuación identificando los puntos clave que
favorecen la gestión de la atención nutricional institucional.
La información a continuación presentada es tomada de la página del Observatorio de
Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social de la República
de Colombia, con fines académicos.
Sistema Único de Habilitación-SUH
Definición: “Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales
se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas
de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de
capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos
asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte
de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB. (Art.6 Decreto 1011 de 2006)”.
Normatividad sobre el SUH
Marco Legal
Normas Vigentes
Documentos
Resolución 226 de 2015. Por medio de la cual el Ministerio de
Salud y la Protección Social modificó la resolución 2003 de 2014, en la
cual se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de
Servicios de Salud.
Resolución 3678 de 2014. La cual modifica la Resolución 2003
de 2014, que deroga la Resolución 1441 de 2013, actualizando así
los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de
servicios de salud y de habilitación de servicios de salud.
Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Resolución 4445 de 1996. Por el cual se dictan normas para
el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979,
en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los
establecimientos hospitalarios y similares.
6
Marco Legal
Documentos
​ esolución 1441 de 2013. La cual tiene por objeto establecer los
R
procedimientos y condiciones de habilitación así como adoptar el Manual
de Habilitación que deben cumplir:
Antecedentes
normativos
Documentos técnicos
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Los profesionales independientes de la Salud.
Los servicios de transporte especial de pacientes
Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de
salud que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera
exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no
incluya servicios de hospitalización ni quirúrgicos.
Paquetes instruccionales de las buenas prácticas para la seguridad del
paciente
Lista de chequeo para evaluación de la seguridad del paciente.
Modos de verificación de las certificaciones definidas como previas en
Infraestructura.
Consolidado normatividad fitoterapéuticos y homeopáticos.
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Herramientas del SUH aplicadas a la gestión de la atención nutricional
institucional
Sistema Único
de Habilitación
Buenas Practicas en Nutrición
Nutricionista e integrantes de los equipos de soporte nutricional deben
contar con la autorización expedida por la autoridad competente, para
ejercer la profesión u ocupación.
Talento Humano
Toda institución de prestación de servicios en salud, debe realizar
verificación de la documentación profesional del personal a
desempeñar los cargos requeridos para la atención nutricional. En
caso de los profesionales en nutrición deben verificar la matricula
profesional expedida por la comisión de ejercicio profesional de
nutrición y dietética; y el registro y autorización de títulos en el área de
la salud para el ejercicio de la profesión, en todo el territorio nacional.
Todo el personal debe contar con certificado de formación en atención
del paciente de cuidado intensivo adulto, pediátrico y neonatal.
Por consiguiente, los profesionales en nutrición deben acreditar
competencias, para brindar atención nutricional especializada a los
pacientes en estado crítico, de forma tal que se asegure la adecuada
prestación del servicio con fundamentación científica.
Medicamentos, Dispositivos
Médicos e Insumos
Interdependencia de servicios
Para la preparación de nutrición parenteral, se debe contar con la
certificación de buenas prácticas de elaboración, expedida por el
INVIMA.
Disponibilidad de nutrición.
Se debe garantizar los profesionales en nutrición requeridos para
ejecutar las actividades asistenciales y administrativas que garanticen
el derecho a una atención nutricional intrahospitalaria óptima.
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Sistema Único
de Habilitación
Buenas Practicas en Nutrición
Nutrición enteral y parenteral. Se debe documentar el proceso
y/o procedimiento de atención nutricional en los pacientes que requieren un
soporte nutricional especializado, ya sea suplemento nutricional, nutrición
enteral, nutrición parenteral o un soporte nutricional mixto.
Minuta patrón elaborado por nutricionista, en la que se
defina detalladamente los estándares de alimentación establecidos en la
institución hospitalaria, y la cual será objeto de supervisión y/o interventoría.
Procesos Prioritarios
Vigilancia de indicadores de nutrición intrahospitalaria
de neonatos. Por ejemplo, el manual de análisis de indicadores para
la vigilancia de eventos de interés en salud, establece el indicador de bajo
peso al nacer a término por departamento, y su respectiva oportunidad
de reporte. Se puede vigilar la oportunidad de atención por nutrición, el
cubrimiento de los requerimientos nutricionales diarios, entre otros ( ver
capítulo de indicadores)
Valoración inicial de todos los pacientes por parte de nutrición y
dietética en Unidad de quemados adultos y pediátricos.
Cálculo de requerimientos nutricionales obligatoriamente en
atención domiciliaria.
Guías para la preparación de fórmulas artificiales,
priorizando la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
Bombas de infusión para líquidos y nutrición enteral.
Dotación
Infraestructura
Soporte técnico para bombas de infusión y bombas de nutrición enteral
(aplica también para atención domiciliaria).
Concepto Sanitario de Alimentación.
Ambiente de extracción de leche materna y de preparación de fórmulas
artificiales.
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Auditoria para el mejoramiento de la Calidad
Definición: “Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben
los usuarios”.
Normatividad
Marco Legal
Documentos
Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud. La cuales buscan orientar a los diferentes actores del
sistema hacia una adecuada manera de implementar procesos de mejoramiento
y promover para el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de
calidad. Las pautas se encuentran enmarcadas en la atención y calidad en salud,
mejoramiento continuo, atención centrada en el cliente, la seguridad del paciente y
los incentivos del sistema.
Documentos técnicos​
Lista de Chequeo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de
la Calidad – PAMEC. Establece los aspectos a verificar en la ruta crítica, entre
los cuales se encuentran los siguientes: alcance del mejoramiento continuo de la
calidad, evidencia del análisis de información, selección y priorización de procesos a
mejorar, definición de la calidad esperada y observada, formulación y evaluación de
planes de mejoramiento.
Guías básicas para Auditoria en el Mejoramiento de la Calidad 1:
Guía No. 1. Cómo realizar la autoevaluación, la cual comprende el cómo realizar
el autodiagnóstico para identificar los procesos objeto de mejora que afectan la
atención en salud a recibir por los usuarios.
Guía No. 2. Cómo realizar la definición de prioridades, el propósito es presentar a
las instituciones del campo de aplicación de la auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud una metodología que permita la priorización de los
procesos por intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditoría
institucional.
10
Marco Legal
Documentos
Guía No. 3. Cómo realizar la definición de la calidad esperada, el objetivo de
esta guía es presentar los elementos para definir el nivel de calidad esperada,
lo cual se articula con los resultados cualitativos (estándares) y cuantitativos
(indicadores) esperados en los procesos identificados como prioritarios en los
niveles intraorganizacionales (nivel de autocontrol y auditoría interna) como
interorganizacionales (nivel de auditoría externa).
Guía No. 4. Cómo hacer la medición inicial del desempeño de los procesos, se
presenta una metodología que permita a los diferentes actores del sistema aplicar el
procedimiento de auditoría como una herramienta que les facilite conocer el estado
de la calidad actual frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos.
Documentos técnicos
Guía No. 5. Cómo hacer la formulación, ejecución y evaluación del plan de
mejoramiento, que busca apoyar a las instituciones en la aplicación de un
mecanismo que permita el diseño de los planes de mejoramiento basados en
hechos y datos, de la investigación de las causas al no logro de los resultados
esperados, utilizando para esto técnicas estadísticas sencillas y la verificación de las
acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo.
Guía No. 6. Cómo generar el aprendizaje organizacional-estandarización de
procesos, el objetivo de esta guía es dar herramientas a las instituciones objeto
de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud para
cerrar los ciclos (actuar) una vez se han logrado los resultados esperados, siendo
un buen mecanismo la estandarización y el entrenamiento del talento humano
de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan
herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo,
para obtener una visión compartida.
Guía No 7. Cómo realizar las acciones de seguimiento utilizando los comités,
esta guía tiene como propósito presentar a las instituciones que deben aplicar la
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud los comités
como mecanismos que contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento
de la auditoría. Se hace referencia a cómo articularlos a los procesos de atención y
al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados.
Guía No 8. Cómo implementar el nivel de auditoría externa, esta guía tiene como
propósito una metodología que permita el mejoramiento de la calidad basándose
en la construcción de relaciones de confianza entre los actores que contribuyan
a la implementación de los procedimientos de auditoría de forma más eficiente y
efectiva.
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​ erramientas del Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de la Calidad
H
aplicadas a la gestión de la atención nutricional institucional
PAMEC
Buenas Practicas en Nutrición
Realizar la autoevaluación
para identificar los
procesos objeto de
la auditoría para el
mejoramiento de la
Atención en Salud
Autoevaluación del proceso de nutrición institucional
Realizar la definición de la
calidad esperada en los
procesos seleccionados
como prioritarios
Defina el nivel de calidad esperada en la atención nutricional
Realizar la formulación,
ejecución y evaluación del
plan de mejoramiento
Formule un plan de mejoramiento
Defina prioridades como por ejemplo, documentación del proceso de
nutrición como proceso prioritario de atención, actividades de detección
del riesgo nutricional e intervención oportuna.
Identifique las necesidades y expectativas de los clientes
Defina los indicadores de los procesos, procedimientos y/o actividades
objeto de mejora
Capacite el equipo de mejoramiento
Realice seguimiento al plan de mejoramiento.
Sistema Único de Acreditación – SUA
Definición: “ Es el conjunto de procesos, procedimientos y herramientas de implementación
voluntaria y periódica por parte de las entidades, los cuales están destinados a comprobar el
cumplimiento gradual de niveles de calidad superiores a los requisitos mínimos obligatorios,
para la atención en salud, bajo la dirección del Estado y la inspección, vigilancia y control
de la Superintendencia Nacional de Salud”.
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Normatividad sobre el Sistema Único de Acreditación (SUA)
Marco Legal
Normas
Documentos
Resolución 2427 de 2014, habla sobre la inscripción de una entidad en el
registro especial de acreditadores en salud.
Resolución 2082 de 2014, contempla las disposiciones para la operatividad
del sistema único de acreditación en salud.
Decreto 903 de 2014, contiene las disposiciones en relación con el sistema
único de acreditación en salud.
Manual de Acreditación de Salud Ambulatorio y Hospitalario.
Glosario Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario.
Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen
servicios de imagenología.
Documentos técnicos​
Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen
servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación.
Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen
servicios de laboratorio clínico.
Herramientas del SUA aplicadas a la gestión de la atención nutricional
institucional
SUA
Estándar 17.
Código:
(AsREG2)
Buenas Practicas en Nutrición
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de
alimentación.
Las instituciones deben establecer los horarios de alimentación y las
rutas de suministro, las cuales se deben cumplir a cabalidad, teniendo en
cuenta que la importancia en la entrega oportuna de la alimentación influye
directamente en la atención asistencial, al tener directa relación con los
horarios de suministro de medicamentos y por consiguiente la interacción
fármaco-nutriente.
13
SUA
Estándar 28.
Código: (AsPL7)
Buenas Practicas en Nutrición
Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta
ordenada.
Se establecerán los procesos, procedimientos y/o actividades dirigidas
a identificar los pacientes hospitalizados con problemas alimentarios o
nutricionales, con el fin de generar un plan de atención nutricional.
Soporte nutricional especial. Se debe establecer el proceso, procedimiento
y/o actividades dirigidas brindar una terapia nutricional en los pacientes que
requieren un apoyo vía enteral y/o parenteral según las condiciones clínicas
y metabólicas de los pacientes.
Estándar 29.
Código: (AsPL8)
Programas nutricionales y alimentarios.
Estándar 32.
Código: (AsPL11)
Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta,
forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.
Estándar 39.
Código: (AsPL18)
Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de
medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.
Estándar 40.
Código: (AsEJ1)
Se realiza valoración nutricional.
Estándar 120.
Código: (GAF2)
Manejo seguro del servicio de alimentación, encaminado a cumplir con la
normatividad vigente, con el fin de ofrecer alimentación segura bajo los más
altos estándares higiénico sanitarios, y dando cumplimiento a los conceptos
científicos de alimentación completa, equilibrada, suficiente y adecuada.
El Marco Legal Colombiano, a través del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
favorece la práctica clínica en nutrición, al normativizar las buenas prácticas en nutrición,
con el fin de garantizar la prestación de servicios de salud integrales y con calidad.
14
Referencias bibliográficas:
1. http://es.jointcommissioninternational.org/
2. Mayor información: 3 Ways to Make Hospitals Safer. Posted in Regulatory and Compliance by mthibault on May 26,
2015. Marie Thibault.
3. http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Inicio.aspx
4. Ministerio de Salud y Protección Social.
15
Capítulo 2:
Seguridad del paciente en la atención nutricional
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Conocer la importancia de las políticas relacionadas con la seguridad
del paciente para prevenir eventos como la desnutrición y la
malnutrición en el contexto de la práctica clínica intrahospitalaria.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue “puesta en marcha por el Director
General de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004, fue creada con el
propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente
en todo el mundo, la Alianza es un medio que propicia la colaboración internacional y la
acción de los Estados Miembros, la Secretaría de la OMS; expertos, usuarios y grupos de
profesionales y de la industria” (Tomado de http://www.who.int/patientsafety/es/ ) .
Su creación destaca la importancia internacional de la cuestión de la seguridad del
paciente, su mensaje invita a un mayor conocimiento para una atención más segura, con
el fin de comprender la magnitud y las causas de los daños ocasionados a los pacientes
y encontrar soluciones innovadoras o adaptar a diferentes contextos soluciones de
efectividad demostrada invita a generar más conocimientos y un mejor aprovechamiento
de los conocimientos disponibles para mejora la practica asistencial (6).
La seguridad de los pacientes, es un compromiso de todos para un cuidado de calidad
(7),En Colombia, la Política Nacional define la Seguridad del Paciente como el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias1.
Es así como el Ministerio de salud y protección social, dispone de guías, metodologías,
lineamientos de políticas, estudios los cuales se constituyen en herramientas para la
formulación, implementación y difusión del programa de seguridad del paciente en los
diferentes actores del Sistema de Seguridad Social en Salud.
16
Los objetivos de la política de seguridad del paciente son los siguientes:
• Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en
salud hacia la promoción de una atención en salud segura
• Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
• Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción
de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un
entorno seguro de la atención en salud.
• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
• Homologar la terminología a utilizar en el país.
• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores
que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de
atención de que son sujetos.
• Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la
política de seguridad del paciente.
• Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad
del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema.
El modelo conceptual de la política de seguridad del paciente, se puede
visualizar en el siguiente gráfico:
INDICIO DE
ATENCIÓN
INSEGURA*
SI
LESIÓN
NO
NO
SI
LESIÓN
NO
SI
EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE**
ATENCIÓN SEGURA
INCIDENTE**
• Analizar si se cumplen las
caracteristicas del Evento Adverso:
• Hay daño
• Es atribuible a la atenciónen salud
• Es involuntario
PATOLOGÍA
ATENCIÓN EN
SALUD
COMPLICACIÓN
EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE
** Requiere analisis de causalidad y plan de acción.
Tomado de: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/
LineamientodePol%C3%ADtica.aspx
17
Recientemente en mayo de 2015, ha sido publicado la versión 2.0 de la guía técnica, buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud y paquetes instruccionales,
expedida por el Ministerio de Salud, con el objetivo de propiciar un espacio de reflexión,
actualización y diálogo de saberes en seguridad del paciente, con el fin de que, en el
desempeño laboral cotidiano, los profesionales de la salud cumplan con las disposiciones
establecidas en la Política Nacional de Seguridad del Paciente
La versión 2 de la Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en
la Atención en Salud”, comprende 16 procesos asistenciales:
1. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud.
2. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
3. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
4. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
5. Prevenir úlceras por presión.
6. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
7. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio.
8. Reducir el riesgo en la atención a pacientes cardiovasculares.
9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,
componentes y a la transfusión sanguínea.
10. Reducir riesgo de la atención del paciente crítico.
11. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.
12. Prevención de la malnutrición o desnutrición.
13. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido.
14. Atención de urgencias en población pediátrica.
15. Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.
16. Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos.
En aras del tema que nos compete en el presente capitulo ampliaremos a continuación en el paquete N° 15 sobre prevención de la malnutrición o desnutrición, el cual
propende por:
• Implementar políticas administrativas y asistenciales que favorezcan una cultura
institucional velando por la prevención de la malnutrición y la desnutrición de los
pacientes.
• Detectar posibles errores o fallas en la atención clínica o domiciliaria que contribuyen
a la aparición de la desnutrición o malnutrición del paciente.
18
• Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las
consecuencias de la aparición de la malnutrición o desnutrición del paciente.
Las metas de aprendizaje del paquete instruccional son las siguientes, crear una cultura
institucional en donde todas las partes interesadas valoren la nutrición; redefinir los roles de
los clínicos para incluir el cuidado nutricional, reconocer y diagnosticar a los pacientes con
malnutrición y los que están en riesgo de esta, implementar rápidamente intervenciones
nutricionales abarcadoras y una monitorización continua, comunicar los planes de cuidado
nutricional, desarrollar un plan abarcador de cuidado nutricional y educación para el
momento del alta.
Es así como el paquete instruccional incluye las siguientes estrategias de atención:
1. Realizar a todos los pacientes que ingresen a todo centro de salud el tamizaje nutricional para identificar el riesgo. Este tamizaje se debe hacer en las primeras 48 horas de ingreso en caso de hospitalización.
2. Formular diariamente el manejo médico nutricional del paciente y trabajar en conjunto con el nutricionista clínico y de alimentación para determinar los ajustes según su patología, los gustos y cultura del paciente, para así lograr una ingesta adecuada de calorías y nutrientes.
3. Evaluar la posibilidad de iniciar suplementación oral a los pacientes con riesgo
nutricional.
4. Hacer seguimiento diario a los pacientes que se les realiza intervención nutricional. Los pacientes que no tienen riesgo nutricional deben ser valorados cada semana para evitar modificaciones en el estado nutricional.
5. La intervención nutricional debe estar a cargo del grupo de nutricionistas y/o del equipo interdisciplinario de terapia nutricional y metabólica.
6. Se debe hacer educación nutricional a los pacientes en el ámbito de atención primaria en hospitalización y hacerla extensiva a los familiares.
7. Se debe hacer educación nutricional a los profesionales de la salud.
8. Se debe hacer seguimiento nutricional posterior a la salida del paciente del hospital, crear y mejorar la atención domiciliaria nutricional si fuese necesario y mejorar la oportunidad de la consulta especializada en nutrición
19
Referencias bibliográficas:
1. http://calidadensalud.minsalud.gov.co/EntidadesTerritoriales/SeguridaddelPaciente.aspx
20
Capítulo 3:
Diagnósticos de malnutrición para la
formulación en nutrición
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Relacionar las patologías incluidas en la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE 10° revisión para las que existe evidencia de que los
productos nutricionales son eficaces, así como la Clasificación Única De
Procedimientos En Salud asociados a intervención nutricional.
La
La clasificación de enfermedades se define como un “Sistema de categorías a las cuales
se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos“1. El propósito
de dicha clasificación es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la
comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o
áreas y en diferentes épocas.
La utilidad del CIE 10° revisión, consiste en convertir los términos diagnósticos y de
otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil
almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información.
En la práctica clínica en Colombia, el código es una herramienta que se ha convertido en una
clasificación diagnóstica estándar, internacional para todos los propósitos epidemiológicos
generales y muchos otros de administración de salud.
Las formulas nutricionales requeridas en las instituciones prestadoras de servicios de salud,
ya sean definidas como medicamentos, fórmulas para nutrición enteral especializada,
alimentos de régimen especial y/o alimentos para propósitos médicos especiales para
consumo humano, están indicadas para el manejo nutricional de las diferentes patologías
relacionadas con la CIE 10°.
Zdenek (8), clasifica las formulas preparadas comercialmente las cuales son producidas
por la industria, ya sean en presentación liquida o en polvo en las siguientes categorías:
• Fórmulas poliméricas: “fórmulas nutricionalmente completas e integradas por nutrientes
en su mayoría intactos, lo que implica un sistema digestivo funcional, son adecuados
para su uso tanto en los hospitales y la atención domiciliaria” (p.e212).
• Fórmulas oligoméricas y monoméricas: “contienen macronutrientes que han sido
hidrolizados enzimáticamente a diversos grados, por lo que requiere la digestión mínima
para ser absorbidos. Ambos tipos de fórmulas enterales son libres de lactosa y gluten,
además de ser bajas en residuos” (p.e213).
21
• Fórmulas especiales, diseñadas para una enfermedad específica: “Formulaciones
especiales disponibles para los pacientes con una enfermedad específica o en
un órgano específico. Actualmente existen fórmulas especialmente diseñadas para
enfermedad hepática, enfermedad renal, diabetes, insuficiencia pulmonar, cardíaco,
disfunción gastrointestinal, así como las diseñadas para situaciones de estrés
metabólico, tales como trauma o sepsis” (p.e214).
• Dieta modular: “contienen macronutrientes, ya sea como agentes únicos o en
combinación. Las fórmulas permiten cambiar no sólo la cantidad de cada sustrato, sino
también el tipo de nutrientes (péptidos vs. aminoácidos)” (p.e215).
Las diferentes categorías, incluyen una gran variedad de fórmulas enterales con el fin de
conceptos basados en la evidencia científica, favorecer la prevención y los beneficios del
tratamiento con dichas formulas en la terapia de nutrición enteral.
La formulación de la terapia de nutrición enteral debe ser indicada en pacientes con
patologías específicas, y debe ajustarse a los requerimientos nutricionales del paciente y
de la enfermedad en curso(8).
Las instituciones de salud deben identificar las necesidades de sus pacientes, y establecer
el vademécum institucional para la formulación del soporte nutricional enteral especializado,
incluyendo un portafolio que permita prestar una atención oportuna y pertinente para las
patologías interconsultadas. Esta iniciativa puede significar costos más bajos mientras que
a la vez se logra proporcionar un mejor servicio mejor paciente, sin duda, un vademécum
nutricional completo es una buena herramienta de gestión(8).
A continuación se relacionan los Códigos CIE 10, más frecuentes en las instituciones de
salud relacionados con desnutrición y malnutrición.
Descripción de problemas relacionados con desnutrición y malnutrición – CIE10 (9)
N°
Código
Descripción
Desnutrición
1
E120
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con coma
2
E121
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con cetoacidosis
3
E122
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones renales
22
N°
Código
Descripción
4
E123
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones oftálmicas
5
E125
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones circulatorias
periféricas
6
E126
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones especificadas
7
E127
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones múltiples
8
E128
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones no
especificadas
9
E129
Diabetes Mellitus asociada con desnutrición sin mención de complicación
10
E43X
Desnutrición proteico calórica severa no especificada
11
E441
Desnutrición proteico calórica leve
12
E45X
Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica
13
E46X
Desnutrición proteico calórica no especificada
14
E640
Secuelas de la desnutrición proteico calórica
15
M833
Osteomalacia del adulto debida a desnutrición
16
O242
Diabetes Mellitus preexistente relacionada con desnutrición durante el
embarazo
17
O25X
Desnutrición en el embarazo
18
P052
Desnutrición fetal, sin mención de peso o talla bajos para la edad gestacional
19
P050
Bajo peso para la edad gestacional
20
R634
Pérdida anormal de peso
21
E40X
Kwashiorkor
22
E41X
Marasmo nutricional
23
E42X
Kwashiorkor marasmático
Malnutrición
24
O260
Aumento de peso excesivo durante el embarazo
25
R635
Aumento anormal de peso
26
E660
Obesidad debida a exceso de calorías
27
E668
Otros tipos de obesidad
28
E669
Obesidad no especificada
23
Fuente: Pinzón-Espitia OL, Chicaiza-Becerra L, Garcia-Molina M, González-Rodríguez JL.
El caso del soporte nutricional enteral por sonda en Colombia: problemas de coordinación
institucional. NUTRICIÓN HOSPITALARIA. 2015;32(n01).
La Clasificación Única De Procedimientos En Salud - CUPS asociados a intervención
nutricional (Anexo 1), son establecidos mediante la Resolución número 1896 de noviembre
19 de 2001, la cual tiene como utilidad la codificación de procedimientos en Salud, y son
de obligatorio cumplimiento en todo el territorio nacional y en todos los procesos del
sector salud.
La Resolución 3047 de 2008 posteriormente estableció la responsabilidad de los datos
registrados en la solicitud de autorización de servicios en el prestador de servicios de salud
solicitante, los cuales deben ser tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por
el médico tratante. Es así como el acuerdo 008 de la CRES, define adoptar la codificación y
nomenclatura de la Clasificación Única De Procedimientos en Salud CUPS- como el único
referente para expresar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud - POS en relación con
las actividades, procedimientos e intervenciones llevadas a cabo en las IPS.
24
Referencias bibliográficas:
1. http://www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf
25
Capítulo 4:
Actos administrativos en la gestión nutricional
institucional
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Definir los actos administrativos en la gestión nutricional institucional
establecidos para llevar a cabo de manera óptima la atención
nutricional intrahospitalaria.
Los actos administrativos en la gestión nutricional institucional son comprendidos como
las acciones a llevar a cabo a nivel administrativo que en forma inmediata favorecen la
óptima atención nutricional.
En Colombia la Ley 1751 de 2015, Ley Estatutaria de Salud, que convierte a la salud en un
derecho fundamental autónomo, generará un cambio importante en la gestión nutricional
intrahospitalaria, en la medida en que la Ley hace referencia al derecho fundamental a la
salud el cual debe tener continuidad, entendida esta como el derecho a recibir los servicios
de salud sin que sean interrumpidos por razones administrativas o económicas. (Artículo
6º).
Con la sanción de la ley, el Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para
implementar el mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y
transparente, que permita ampliar progresivamente los beneficios1, por lo cual mientras el
presente cambio se da es importante revisar los manuales tarifarios vigentes.
Los manuales tarifarios son documentos de referencia de precios de actividades,
intervenciones y procedimientos en salud, ajustados al Plan Obligatorio de Salud definido
por el Ministerio de Salud y Protección Social, e incluyen las codificaciones establecidas en
la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).
Los manuales tarifarios más utilizados actualmente en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud son el SOAT y el ISS, incluyen intervenciones y procedimientos en
nutrición (Anexo 2 y 3). La importancia de conocer dichos manuales en el contexto del
sistema de salud colombiano, es para poder realizar el cobro correcto por concepto de
los servicios prestados en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de
recuperar los gastos y establecer las ganancias a las que diera lugar la prestación.
26
Manual de tarifas de la entidad promotora de Salud del Seguro Social EPS-ISS
El consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales de conformidad con lo dispuesto en
el numeral 3 del artículo 3º del decreto 2148 de 1992, con el fin de garantizar a sus
afiliados y beneficiarios la prestación de los servicios médico asistenciales integrales
que por Ley le correspondían, mediante acciones de prevención, curación y rehabilitación,
en el año 2001 mediante el Acuerdo no. 256 de 2.001, acuerda aprobar el manual de
tarifas que incluye el pago de los servicios de salud electivos de tipo extra institucional y de
urgencia que contrate el ISS a través de la EPS con instituciones de salud, grupos de
práctica profesional y personas naturales; el pago de los servicios de salud de tipo
intrainstitucional que contrate el ISS a través de la EPS-ISS, o de sus IPS y CAAs, con
Instituciones de salud, grupos de práctica profesional o personas naturales; el cobro
de los servicios de salud que las propias IPS y CAAs vendan, distintos a los originados
por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y demás eventos
catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), y 4)
el reembolso de los servicios de salud que se presten a los afiliados de las Administradoras
de Riesgos Profesionales por accidente de trabajo o enfermedad profesional 2.
Manual tarifario SOAT 2015
El manual tarifario SOAT es una clasificación en donde se contemplan el factor de
cotización de distintas prestaciones derivadas de acciones y procedimientos. Se utiliza
con fines para ver procedimientos y actividades que se necesitan liquidar en el área de
facturación de acuerdo al SMDLV3.
27
Referencias bibliográficas:
1. Mayor información: http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Con-sancion-de-Ley-Estatutaria,-la-salud-se-consolidacomo-derecho-fundamental-en-Colombia.aspx
2. Tomado de: https://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf
3. http://admon-salud-campoalto5.webnode.es/manual-tarifario-soat-2014/
28
Capítulo 5:
Gestión del soporte nutricional institucional
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Conocer los beneficios institucionales del grupo de soporte nutricional,
así como su impacto económico desde la perspectiva de análisis de
costo beneficio, costo utilidad, costo eficiencia y costo efectividad de
la nutrición.
Los equipos de soporte nutricional han evolucionado rápidamente y aumentado desde la
década de 1970, aunque no todos los hospitales tienen o necesitan equipos de soporte
nutricional, el trabajo en equipo ha demostrado ser un excelente mecanismo para la
identificación de pacientes con necesidad de apoyo nutricional, reducir las complicaciones
asociadas con la nutrición enteral y parenteral, y proporcionar una nutricion rentable en los
entornos hospitalarios(10) .
La organización de un equipo de soporte nutricional, está establecido como una de
las estrategias descritas para la sostenibilidad del mismo, en un entorno incierto de la
reforma de salud. Nuevas normas como las de la Comisión Conjunta de Acreditación de
Organizaciones de Salud (JCAHO) incluyen el requerimiento de un trabajo interdisciplinario
para favorecer el desempeño institucional, y hacer que sea más probable que los equipos
de soporte nutricional organizados de manera eficiente prosperaren y continúen haciendo
importantes contribuciones a la asistencia sanitaria segura y rentables el futuro inmediato
(10).
Tradicionalmente, los equipos de soporte nutricional, se han desempeñado en calidad de
asesor para recomendar el tipo de soporte nutricional más beneficioso, con frecuencia
de esta forma se instaura la terapia nutricional más eficaz y también la más económica,
en particular cuando la nutrición enteral puede sustituir a la nutrición parenteral. En un
estudio retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes que
habían recibido soporte nutricional total, comparando la terapia nutricional iniciada por sus
médicos tratantes versus la terapia recomendada por el equipo de soporte nutricional, con
el fin de evaluar la adecuación de la terapia y los potenciales ahorros monetarios generados
al seguir las recomendaciones del equipo de soporte nutricional; se encontró que en la
mayoría de los casos en los que no fueron aceptadas las recomendaciones del equipo
de soporte nutricional, no se obtuvieron los resultados económicos esperados, ya que el
potencial de ahorro en estos pacientes se estimó en $70.200 USD, más de 5.000 dólares
por paciente intervenido por el grupo de soporte nutricional(11).
29
La JCAHO en su programa para el cambio ha reorientado y redefinido el monitoreo de la
calidad en la asistencia sanitaria. La JCAHO ha operacionalizado estos nuevos conceptos
de monitoreo y evaluación de la calidad por medio de un proceso de 10 pasos que incluye
el desarrollo de indicadores clínicos, dichos pasos fueron referenciados en las aplicaciones
de los diferentes métodos de supervisión de calidad llevados a cabo en los negocios y la
industria(12).
Un equipo de soporte nutricional, puede ser eficaz en el control de costos. Con el fin de
demostrar la importancia del equipo y cuantificar el potencial de ahorro en costos que se
puede alcanzar, un estudio realizó una revisión retrospectiva de los efectos del equipo en los
costos hospitalarios durante un período de 12 meses, haciendo la claridad que el equipo
supervisa, pero no regula el uso de la nutrición parenteral total (NPT). Durante el período
de estudio, se encontró que un uso inadecuado de la nutrición parenteral total representó
un aumento excesivo de los costos equivalente a $65,349 dólares. Posteriormente el
suministrar nutrición enteral a este grupo de pacientes que recibía NPT redujo el costo
en $ 2.430 dólares. El estudio concluye que la acción del equipo de soporte genera una
disminución del gasto hospitalario en $ 45,186 dólares (13).
La incidencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados es relativamente alta (hasta 55%)
a pesar de los avances en las terapias de soporte nutricional, generalmente los pacientes
desnutridos tienen un aumento de la morbilidad y la mortalidad, estancias hospitalarias
prolongadas, y costos por evento más altos. Estos pacientes a menudo se enfrentan a
inadecuados manejos nutricionales, debido a la evaluación inadecuada por nutrición y
el limitado conocimiento médico en el campo de la nutrición. Los equipos de soporte
nutricional son equipos de apoyo interdisciplinarios con entrenamiento especializado en
nutrición que a menudo se compone de médicos, nutricionistas -dietistas, enfermeras y
químicos farmacéuticos. Su función incluye la evaluación de la nutrición, la determinación de
las necesidades de nutrición, las recomendaciones para la terapia de nutrición adecuada,
y la gestión de la terapia de apoyo nutricional. Los estudios han demostrado mejoras
significativas en el estado nutricional del paciente y mejora de los resultados clínicos, así
como reducciones en los costos cuando los pacientes son manejados apropiadamente
por un equipo de soporte nutricional versus un manejo individual indicado por el médico
tratante. Dada la importancia del estado nutricional sobre los resultados clínicos y los costos
generales en salud, varias instituciones han introducido y sostenido fuertes programas y
equipos de soporte nutricional que incluyen capacitación, lo que demuestra el beneficio
clínico y económico (14).
La terapia nutricional proporcionada por un equipo multidisciplinario cuya actividad está
supervisada por un grupo directivo y/o líder en nutrición con formación directiva, es
rentable. Además de ser capaz de justificar su actividad en términos de ahorro de calidad
y costos(15), teniendo en cuenta que la desnutrición relacionada con la enfermedad es
conocida por tener consecuencias clínicas y económicas significativas, siendo de gran
30
relevancia realizar más evaluaciones económicas en el tema de intervención por parte de
un equipo de soporte nutricional (16).
Investigaciones cuyo objetivo fue estudiar los resultados clínicos y los costes de la prestación
de servicios de asesoría nutricional a los pacientes concluyen que el trabajo interdisciplinario
en el que el médico en conjunto con un dietista, pueden generar mejoras significativas en
la atención (17).
En la actualidad existen directrices y protocolos estandarizados para ayudar a los médicos
y/o equipos en el tratamiento efectivo de la desnutrición relacionada con la enfermedad en
adultos hospitalizados, los objetivos de este tratamiento varían de acuerdo con el estado
de la enfermedad y la gravedad de la desnutrición. “En la malnutrición por inanición, el
objetivo de la terapia de nutrición es restaurar los niveles saludables de la masa corporal magra
y la grasa corporal. Para la desnutrición relacionada con la enfermedad crónica, los objetivos
del tratamiento son mantener y mejorar la masa corporal magra y la grasa corporal. En la
desnutrición aguda relacionada con la enfermedad, las metas de la terapia nutricional son para
apoyar la función de órganos vitales y preservar la respuesta del huésped a través del episodio
agudo. El éxito de la lucha contra la malnutrición en los pacientes hospitalizados depende no
sólo de la terapia nutricional seleccionada, sino también en la aplicación oportuna y adecuada
de las directrices y protocolos dedicados al cuidado de los pacientes desnutridos” (18).
La intervención por parte de un equipo de soporte nutricional, como criterio de éxito en el
proceso de atención, debe propender por reconocer y abordar la desnutrición comenzando
la intervención en la admisión y continuando más allá de la gestión hospitalaria a la
comunidad. Al abordar la desnutrición en los pacientes hospitalizados, la alimentación
oral a través del enriquecimiento de la dieta o de suplementos de nutrición oral (ONS)
es la primera línea de defensa, los ONS en la evidencia clínica científica han demostrado
proporcionar beneficios clínicos, funcionales y económicos a los pacientes desnutridos (19),
lo cual impacta significativamente en una era en que el costo de la asistencia sanitaria está
aumentando a medida que envejece la población, frente a la malnutrición en los pacientes
hospitalizados como una prioridad importante(18).
Para citar un ejemplo del impacto de la intervención de los equipos de soporte nutricional,
Tuffaha, Roberts (20) en su artículo titulado “Rentabilidad y valor de análisis de la información
de apoyo nutricional para prevenir las úlceras por presión en pacientes de alto riesgo”, en el
que relacionan las úlceras por presión como una causa importante de mortalidad, morbilidad
y un mayor costo sanitario, en el cual el apoyo nutricional puede reducir la incidencia de las
úlceras por presión en pacientes hospitalizados que están en riesgo de úlceras por presión
y la desnutrición. Con el objetivo de evaluar la relación costo-eficacia del apoyo nutricional
en la prevención de las úlceras por presión en pacientes de alto riesgo hospitalizados, y
evaluar el valor de una mayor investigación para informar la decisión de implementar esta
intervención utilizando el valor del análisis de la información (VOI), encontraron los resultados
descritos a continuación.
31
En comparación con la dieta estándar del hospital, el apoyo nutricional generó un ahorro en
los costos de $ 425 AU (Dólar australiano) por paciente y siendo más eficaz con un promedio
de 0.005 años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). En una disposición a pagar
$ 50.000 AU por AVAC, encontró una probabilidad del 87% de rentabilidad para el apoyo
nutricional. Dicho estudio concluye que el soporte nutricional es rentable en la prevención
de las úlceras por presión en pacientes hospitalizados de alto riesgo en comparación con
la dieta (20).
Lo anterior evidencia, que como parte indispensable de la terapéutica clínica moderna,
el apoyo a la nutrición juega un papel importante en la mejora de la calidad de vida y el
pronóstico para los pacientes. El soporte nutricional desde la perspectiva de la evaluación
económica, así como desde las diferentes perspectivas y patrones administrativos permite
obtener el beneficio económico óptimo durante la práctica clínica (21).
La gestión de la atención nutricional incluye la adecuada formulación de los productos y/o
fórmulas para nutrición enteral requeridos por los pacientes con demandas nutricionales
en condiciones específicas, la cual es competencia del médico y/ el nutricionista. En el
XXIX Congreso Anual de Avances en Metabolismo y Soporte Nutricional en el 2015, la Dra.
Johana Patricia Sabogal Enríquez, en su ponencia resaltó los siguientes puntos relevantes
en el momento de formular la terapia nutricional:
• Resolución 3778 de 2013. La clasificación en el Invima de un producto como
medicamento, suplemento o complemento nutricional, o cosmético no establece la
cobertura dentro del Plan Obligatorio de Salud. Si alguno de los anteriores cambió
de clasificación en el Invima para efectos del registro, tal reclasificación no afecta la
cobertura pues la misma se establece a partir de su mención explícita.
• Resolución 5395 de 2013 art 14 numeral 2: La formulación por nutricionistas y/
médico se debe ajustar a lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto número
2200 de 2005 y las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
• La formulación por nutricionistas de las fórmulas para nutrición enteral, se puede
orientar según el contexto por las siguientes normas:
• Decreto 2200 de 2005, debe cumplir con los siguientes requisitos descritos
en el Artículo 16, características de la prescripción: solo podrá hacerse por
personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.
• Ley 1438 de 2011 dentro de la calidad de los servicios: “Los servicios de salud
deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia
científica provista de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención
humanizada.
32
Capítulo 6:
Uso de productos nutricionales especializados en
el paciente hospitalizado y en atención ambulatoria
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Revisar las definiciones en el contexto internacional de los alimentos para
usos nutricionales especiales en el paciente hospitalizado y de servicios
ambulatorios institucionales.
A nivel internacional los alimentos para usos nutricionales especiales son definidos en
el contexto europeo como alimentos con propósitos médicos especiales (APME) y en el
contexto norteamericano como alimentos médicos (Medical Food).
A continuación se presenta una breve descripción de los conceptos y terminologías
internacionales, para posteriormente definirlos desde la normatividad Colombiana.
La revisión documental a continuación presentada se realiza desde la perspectiva de la
norma del CODEX Stan 180-1991 para el etiquetado de los alimentos con propósitos
médicos especiales y los documentos de orientación e información Regulatoria de la U S
Food and Drug Administration (FDA) para los alimentos médicos.
La norma del CODEX para el etiquetado y la declaración de propiedades de los alimentos
para propósitos médicos especiales CODEX STAN 180 (1991)1, se aplica al etiquetado y
declaración de propiedades. El Codex Alimentarius define los Alimentos para propósitos
médicos especiales (APMEs) como una categoría de alimentos para regímenes especiales,
elaborados o formulados especialmente y presentados para el tratamiento dietético de
pacientes, que deberán utilizarse exclusivamente bajo supervisión médica. Se destinan a
la alimentación exclusiva o parcial de pacientes con capacidad limitada o deteriorada para
tomar, digerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes contenidos
en ellos o que tienen necesidad de otros nutrientes especiales contenidos en ellos o que
tienen necesidad de otros nutrientes especiales determinados medicinalmente, y cuyo
tratamiento alimentario no puede realizarse sólo por la modificación de la dieta normal, por
otros alimentos para regímenes especiales o por la combinación de ambas cosas.
La formulación de los alimentos para propósitos médicos especiales deberá estar basada
en principios médicos y nutricionales válidos. Debe haber pruebas científicas de que la
utilización de los mismos es inocua y beneficiosa en la satisfacción de las necesidades
nutricionales de las personas a las que están destinados. Las etiquetas, los folletos de
33
instrucciones adjuntos y/u otras formas de etiquetado y material publicitario de todos los
tipos de alimentos para fines medicinales especiales deberán proporcionar suficientes
datos sobre la naturaleza y la finalidad del alimento, así como instrucciones detalladas para
su uso y las precauciones que deban adoptarse. La información deberá presentarse en un
formato adecuado para la persona a la que está destinada.
La orientación e información Regulatoria de la U S Food and Drug Administration (FDA) para
los alimentos médicos2 (22), en el proyecto de Orientación3, define un alimento médico,
tal como se define en la sección 5 (b) (3) de la Ley de Medicamentos Huérfanos (21 USC
360ee (b) (3)), es “un alimento que está formulado para ser consumido o administrado por vía
enteral, bajo la supervisión de un médico y que ha sido diseñada para el tratamiento dietético
específico de una enfermedad o condición para la que los requerimientos nutricionales
distintivas, basadas en principios científicos reconocidos, son establecidos por la evaluación
médica”.
La FDA considera que la definición legal de alimentos médicos para limitar estrictamente
los tipos de productos que se ajustan a esta categoría de alimentos, se distinguen de
la categoría más amplia de alimentos para regímenes especiales y de los alimentos que
hacen afirmaciones de salud por el requisito de que los alimentos médicos deben estar
destinados a satisfacer las diferentes necesidades nutricionales de una enfermedad o
condición, utilizada bajo supervisión médica, y destinados para el tratamiento dietético
específico de una enfermedad o condición.
Los alimentos médicos no son los que simplemente son recomendados por un médico
como parte de una dieta para controlar los síntomas o reducir el riesgo de una enfermedad
o condición. Los alimentos médicos son los alimentos que están especialmente formulados
y procesados (en oposición a un producto alimenticio natural que se utiliza en un estado
natural) para un paciente que está gravemente enfermo o que requiere el uso del producto
como un componente importante de una enfermedad o tratamiento dietético de condiciones
específicas.
La FDA por reglamento, aclara la definición legal de un alimento médico, sólo si cumple con
los siguientes requisitos:
a. Es un producto especialmente formulado y procesado (en oposición a un producto
alimenticio natural que se utiliza en su estado natural) para la alimentación exclusiva o
parcial de un paciente por medio de la ingesta oral o alimentación enteral por sonda.
34
b. Está destinado para el tratamiento dietético de un paciente que, a causa de las
necesidades médicas terapéuticas o crónicas, ha limitado o menoscabado la capacidad
para ingerir, digerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes,
o que tiene otras necesidades especiales de nutrientes médicamente determinados,
el tratamiento dietético de la cual no se puede lograr por la modificación solo de la
dieta normal. c. Proporciona apoyos nutricionales modificados específicamente para
la gestión de las necesidades de nutrientes únicos que resultan de la enfermedad o
condición específica, como se determina por evaluación médica.
d. Está destinado a ser utilizado bajo supervisión médica
e. Está destinado únicamente para un paciente que recibe supervisión médica activa
y permanente en el que el paciente requiere atención médica de manera recurrente
para, entre otras cosas, las instrucciones sobre el uso de los alimentos médicos.
En Colombia, el 11 de marzo de 2015, se emitió la Resolución 719 de 2015, por la cual
se establece la clasificación de alimentos para consumo humano de acuerdo con el riesgo
en salud pública, la cual tiene por objeto establecer la clasificación de alimentos para
consumo humano de acuerdo con el riesgo en salud pública. La presente resolución, en
el anexo técnico establece en el grupo 14 de clasificación, el grupo de alimentos para
usos nutricionales especiales, como alimentos de alto riesgo es definido en las siguientes
categorías:
1.Alimentos de formula (preparados) para lactantes, niños pequeños, primera infancia.
2.Alimentos complementarios de la leche materna.
3.Alimentos para uso especial
4.Productos que pueden ser categorizados como alimentos de baja acidez o
acidificados.
La Resolución 719 de 2015, no incluyó dentro de su contenido las definiciones y/o alcance
para estas categorías.
No obstante, en algunas mesas de trabajo convocadas por el Ministerio de Salud, se ha
discutido sobre las subcategorías que deberían hacer parte del grupo de alimentos para
usos nutricionales especiales; en donde claramente los alimentos para nutrición enteral
deben estar incluidos.
35
En el XXIX Congreso Anual de Avances en Metabolismo y Soporte Nutricional en el 2015,
en la ponencia del Ministerio de Salud y Protección Social, y la Subdirección de Salud
Nutricional, Alimentos y Bebidas, se presentó la siguiente definición 1. Alimentos para
Nutrición Enteral como: “ alimentos para uso especial de composición químicamente
definida, para ser usados por vía oral o por sonda, en personas con patologías específicas,
que de acuerdo con sus necesidades nutricionales requieren complementar o sustituir total
o parcialmente su alimentación convencional; pueden emplearse en el ámbito hospitalario,
ambulatorio o domiciliario”. Definición de suma relevancia en el momento de generar los
CTC requeridos en la práctica clínica para la intervención nutricional.
Continuamos a la espera de que el Ministerio de Salud y Protección Social, emita la regulación
correspondiente a los alimentos para usos nutricionales especiales, mientras eso sucede,
para el caso de los APMEs, los registros sanitarios se vienen realizando de acuerdo al Acta
No. 05 del 29 de mayo de 2014 en la que la Sala Especializada de Alimentos y Bebidas,
estableció los requisitos para el registro de un producto como Alimento de propósitos
médicos especiales, los cuales básicamente se fundamentan en lo establecido en la norma
Codex stan 180, en concordancia con el artículo 46 de la Resolución 2674 de 2013, que
establece: “Normas para alimentos importados. Los alimentos importados deberán cumplir
con las normas y reglamentos sanitarios expedidos por el Ministerio de Salud y Protección
Social. El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), podrá aplicar
las normas del Codex Alimentarius, en el evento en que no exista una normativa nacional
específica para un producto importado”.
36
Referencias bibliográficas:
1. Tomado textualmente con fines académicos de www.codexalimentarius.org/input/download/standards/.../
CXS_180s.pdf
2. Tomado textualmente y traducido con fines académicos de http://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/GuidanceDocumentsRegulatoryInformation/MedicalFoods/
3. Guía distribuida únicamente con “fines de comentarios”.
37
Capítulo 7:
Indicadores de gestión de la calidad en nutrición
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Presentar una herramienta de evaluación de la gestión de un
servicio de nutrición hospitalario, con base a un centro de referencia
internacional y nacional.
La calidad con que se brinda un servicio de salud desde el concepto de eficiencia
comprende el ahorro necesario de los recursos disponibles y la mejor prestación del servicio
posible, desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica.
La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea de complejidad
intrínseca, y su medición se constituye en un desafío debido en parte a que los indicadores
deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la
que se relaciona con la atención prestada. “La evaluación continua de la calidad y la eficiencia
de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el
sector de la salud” (23)p.
El glosario a continuación presentado el cual tiene como finalidad guiar los conceptos
básicos del presente capitulo. Se puede acceder a través del vínculo denominado glosario
de acreditación en salud, del Ministerio de Salud y Protección Social de la República de
Colombia1.
Concepto
Cliente
(Glosario IsQua 2008)
Colaborador
Definición
Las personas u organizaciones que se sirven por la organización. Se
incluyen clientes internos y externos.
Cualquier persona que preste sus servicios a una organización,
independientemente del tipo de vinculación a la misma.
Efectividad
(Glosario ISQua 2008)
Grado en que los servicios, intervenciones o acciones se prestan de
acuerdo con las mejores prácticas actuales a fin de cumplir con las
metas y lograr resultados óptimos, es una dimensión de la calidad.
Eficacia
(Glosario ISQua 2008)
Grado en que los recursos se unen para lograr los resultados
deseados de forma más rentable, con un mínimo de desperdicio, retrabajo y esfuerzo. Es una dimensión de la calidad.
38
Concepto
Definición
Equipo Interdisciplinario
Definición OMS, 1973
Asociación no jerarquizada de personas, con diferentes disciplinas
profesionales, pero con un objetivo común que es el de proveer en
cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud
posible.
Evidencia
(Glosario ISQua 2008)
Los datos y la información utilizada para la toma de decisiones.
La evidencia puede ser derivada de la investigación, el aprendizaje
experiencial, datos de los indicadores y las evaluaciones. Las pruebas se
utilizan de una manera sistemática para evaluar las opciones y tomar
decisiones.
Guía de buenas
prácticas en seguridad
del paciente Guía
Técnica No. 001 “Buenas
Practicas Para la
Seguridad del
Paciente en la Atención
en Salud
Recomendaciones que pueden tener en cuenta las Instituciones para
incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de
la atención en salud, que buscan:
-Obtener procesos institucionales seguros
-Obtener procesos asistenciales seguros
-Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad
-Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales
Indicador
(Glosario ISQua 2008)
Herramienta de medición del desempeño que se utiliza como guía para
monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios.
Indicadores se refieren a la estructura, el proceso y los resultados
y tienen un numerador y el denominador de manera que puedan ser
comparados y punto de referencia.
Oportunidad
(Art. No. 3 del Decreto
1011 de 2006)
Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, si no que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la
oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de
coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
Prácticas formativas
(Art. No. 2 Decreto
2376 de 2010)
Estrategia pedagógica planificada y organizada desde una institución
educativa que busca integrar la formación académica con la prestación
de servicios de salud, con el propósito de fortalecer y generar
competencias, capacidades y nuevos conocimientos en los estudiantes
y docentes de los programas de formación en salud, en un marco que
promueve la calidad de la atención y el ejercicio profesional autónomo,
responsable y ético de la profesión.
Procedimientos
(Norma ISO 9000:2000)
Forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso
39
Concepto
Definición
Proceso
(NTC 5254 2004)
Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan
para generar valor, las cuales transforman elementos de entrada en
resultados.
Protocolo
Documento que describe la secuencia de un proceso de atención de
un usuario y que exigen su cumplimiento.
Referenciación
competitiva o
Benchmarking
Es un proceso sistemático y continuo para evaluar los productos,
servicios y procesos de trabajo de las organizaciones que son
reconocidas como representantes de las mejores prácticas, con el
propósito de realizar mejoras organizacionales.
Tendencia (Anexo
técnico No. 2 de la
Resolución 1445 de
2006)
Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva
cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
La calidad de la atención y la seguridad del paciente se han convertido en un foco de
atención en el sistema de salud, teniendo un amplio alcance en los diferentes contextos
orientados por organismos internacionales especializados en evaluar y certificar la calidad
en los hospitales, como es la Joint Commission International (JCI).
La gestión de la calidad y la seguridad en los hospitales incluyen mecanismos internos
y sistemas de evaluación basados en estándares requisito del modelo de la JCI para el
cuidado de la salud(24).
En el marco de la JCI optimizar la calidad y la seguridad de los diferentes componentes de
la nutrición en el hospital incluyendo a los diferentes colaboradores, médicos y enfermeras,
es una prioridad. Por consiguiente la detección de alteraciones nutricionales, a través
de procedimiento de detección, evaluación, recomendaciones y directrices deben estar
disponibles en la mayoría de los hospitales de todo el mundo(24).
El desarrollo de un proceso de atención nutricional en los hospitales, sigue siendo la piedra
angular para el éxito de la atención médica, ya que esta a su vez depende de la conciencia,
el compromiso y la comprensión de todos los cuidadores y los servicios de apoyo que
participan(24).
La revisión preliminar del paciente en los hospitales se lleva a cabo por las enfermeras, por lo
cual según la JCI el nutricionista dietista- clínico debe llevar a cabo una evaluación completa
del estado nutricional, y adaptar un programa de nutrición para cada paciente. Seguido,
40
se requiere que el médico reevalué las decisiones médicas y planes de atención a la luz
de las recomendaciones del dietista y así instruir a las enfermeras que se encargan de la
administración y la supervisión de la nutrición y el cuidado, activando los servicios de apoyo
de nutrición, derivados de los servicios de alimentación y los servicios farmacéuticos(24).
Una de las principales razones para que el cuidado de la nutrición no sea óptimo parece
ser la falta de comunicación y la coordinación entre los diferentes sectores del personal.
Algunos sistemas de salud han logrado la superación de esta dificultad, y parece ser la
clave del éxito de la creación de un equipo multidisciplinario que incluye médicos, dietistas
y enfermeras, es una de las estrategias sugeridas por la JCI.
En el proceso de desarrollar un servicio de nutrición en los hospitales con altos estándares
de calidad se deben plantear los siguientes tres objetivos principales, los cuales son
referenciados por la JCI(24):
1) Conocer los requisitos de Acreditación en Salud para el País y/o los de la JCI con respecto a la atención nutricional.
2) Desarrollar un mapa de la situación actual del servicio existente en el hospital e
identificar las brechas entre lo que existe y lo que se requiere.
3) Elaborar un programa para eliminar las brechas y alcanzar los indicadores de
calidad el ente acreditador en Salud para el País y/o los de la JCI.
A continuación se presentan los requisitos de Acreditación en Salud para el País según
el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia, los Estándares
para la acreditación de Hospitales de la Joint Commission International y el Modelo Méderi
de referencia en Colombia con respecto a la atención nutricional.
Requisitos de calidad
JCI
Estándares
Colombia
Modelo
Méderi
Se implementa el Indicador de Calidad de la Atención Nutricional (NCQI)
Configuración de un panel de nutrición multidisciplinario
Disposición de una herramienta de control sistematizada,
que incluya el Indicador de Calidad de la Atención
Nutricional (NCQI)
41
Requisitos de calidad
JCI
Estándares
Colombia
Modelo
Méderi
Ejecución de una jornada de Auditoría de Calidad del
Cuidado de la Nutrición
Se estudia el estado nutricional y las necesidades funcionales de los pacientes y se les deriva para una
evaluación más profunda y para tratamiento cuando sea necesario.
Las personas cualificadas elaboran criterios para identificar
pacientes que requieren una evaluación nutricional más
exhaustiva.
Se somete a los pacientes a un cribado de riesgo nutricional
como parte de la evaluación inicial.
Los pacientes en riesgo de padecer problemas
nutricionales, según los criterios, se someten a una
evaluación nutricional.
Hay una variedad de opciones de alimentación adecuadas para el estado nutricional del paciente
fácilmente disponible y que concuerden con su atención clínica.
La preparación, manipulación, almacenamiento y
distribución de los alimentos son seguros y cumplen
con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente
aceptables.
Las actividades de atención del paciente incluyen órdenes
de terapia nutricional, por ejemplo, para análisis de
laboratorio, administración de medicamentos, atención de
enfermería.
Antes de proporcionar alimento, todos los pacientes tienen
una orden de alimentación en su historia clínica.
La orden se basa en el estado y las necesidades
nutricionales del paciente.
Los pacientes cuentan con una variedad de opciones de
alimentos, según su estado y atención.
Cuando las familias suministran los alimentos, están
educados sobre las limitaciones de la dieta del paciente.
La preparación, manipulación, almacenamiento y distribución de los alimentos son seguros y cumplen
con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente aceptables.
42
Requisitos de calidad
JCI
Estándares
Colombia
Modelo
Méderi
Los alimentos se preparan de un modo tal que se reduce el
riesgo de contaminación o putrefacción.
Los alimentos se almacenan de un modo tal que se reduce
el riesgo de contaminación o putrefacción.
Los productos nutricionales por sonda se almacenan
conforme a las recomendaciones del fabricante.
La distribución de alimentos es puntual y se cumplen las
solicitudes especiales.
Las prácticas cumplen con las leyes, reglamentaciones y
prácticas aceptables.
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Los pacientes evaluados con riesgos nutricionales reciben
terapia nutricional.
Se emplea un proceso participativo para planificar,
administrar y controlar la terapia nutricional.
Se controla la respuesta del paciente a la terapia nutricional
y se deja constancia de la respuesta del paciente a la
terapia nutricional en su historia clínica.
La política de la organización apoya el almacenamiento
adecuado de los medicamentos y productos de nutrición
correspondientes.
La educación del paciente y de su familia incluye
orientación nutricional (educación sobre la dieta y la
nutrición adecuadas).
Con el fin de evaluar el servicio de nutrición de una institución hospitalaria, conocer su
estado actual y establecer un plan de mejora, se presenta a continuación la guía de 10 pasos
para lograr un servicio de nutrición con altos estándares de gestión y calidad asistencial,
teniendo como referencia el Modelo Méderi:
43
Es el tiempo de la Nutrición
Tu guía de 10 pasos
para lograr la Acreditación de un servicio de atención nutricional
con altos estándares de gestión y calidad
Paso 1
Se dispone de un proceso documentado de nutrición en la institución
(incluye guías y protocolo de atención)
Paso 2
Se somete a los pacientes a un tamizaje de riesgo nutricional como parte de la
evaluación inicial.
Paso 3
Los pacientes en riesgo de padecer problemas nutricionales, según los criterios, se
someten a una evaluación nutricional.
Paso 4
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Paso 5
La preparación, manipulación, almacenamiento y distribución de los alimentos
son seguros y cumplen con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente
aceptables.
Paso 6
Se dispone de un equipo de nutrición multidisciplinario (soporte nutricional)
Paso 7
Se emplea un proceso participativo para planificar, administrar y controlar la terapia
nutricional.
Paso 8
Disposición de indicadores básicos de gestión en nutrición clínica ( Mínimo 3)
• Identificación de enfermos en situación de riesgo nutricional
• Requerimientos calóricos
• Nutrición enteral precoz
• Nutrición enteral vs parenteral
Paso 9
Disposición de indicadores básicos de gestión administrativa establecidos
en la institución
Paso 10
Implementación de el Indicador de la Atención Nutricional (NCQI) y Ejecución de una
jornada de Auditoría de Calidad del Cuidado de la Nutrición
Autor: Olga Lucía Pinzón Espitia ND, PhDC
44
A continuación se relacionan algunos indicadores básicos de gestión en nutrición clínica:
Nombre del
Indicador
Documento
Fuente
Fórmula de cálculo
Estándar
Identificación de
enfermos en situación de
riesgo nutricional (RN)
SEMICYUC
Nº de enfermos con valoración inicial
del RN / Nº de enfermos dados de
alta del servicio x100
100%
Requerimientos calóricos
SEMICYUC
Nº de enfermos con cálculo correcto
de requerimientos / Nº total enfermos
con nutrición artificial X 100
85%
Nutrición enteral precoz
SEMICYUC
Nº de enfermos con NE e inicio
precoz / Nº de enfermos con NE
X 100
100%
Nutrición enteral vs
parenteral
Méderi
Nº de pacientes con NE / N° de
pacientes que reciben NE + No de
pacientes con NP x 100
< 20%
Ayuno intrahospitalario
SENPE
Nº de pacientes hospitalizados
en ayuno / N.º total de pacientes
ingresados x100
<10%
Ayuno intrahospitalario
prolongado
Programa ANI
Nº de pacientes hospitalizados
en ayuno > 48 horas / Nº total de
pacientes con indicación de nada vía
oral x 100
<10%
Fuente: SEMICYUC -SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICA
Y UNIDADES CORONARIAS (2011); SENPE - Sociedad Española de Nutrición
Parenteral y Enteral (2015 en internet).
45
En Colombia durante el año 2015, se ha realizado un trabajo de campo, que ha incluido
talleres a nivel nacional en los cuales participaron diferentes profesionales en la generación
de indicadores de gestión de la atención nutricional en el ámbito hospitalario y los cuales se
presentan a continuación, estos constituyen la opinión de los profesionales participantes:
Indicadores Administrativos
Nombre del
Indicador
Documento Fuente
Fórmula de cálculo
Estándar
Oportunidad
de respuesta a
interconsulta por
soporte nutricional
Talleres nacionales de
indicadores
N° de interconsultas
contestadas en las primeras
24 horas de generadas
/ N° total de interconsultas
contestadas X 100
90%
Giro cama en
pacientes desnutridos
Talleres nacionales de
indicadores
N° total de días de estancia
hospitalaria de los pacientes
con desnutrición / N° total de
pacientes con desnutrición
< 10 días
Giro cama en
pacientes eutroficos
Talleres nacionales de
indicadores
N° total de días de estancia
hospitalaria de los pacientes
eutroficos / N° total de
pacientes eutroficos
< 5 días que
es la estancia
hospitalaria
ideal o la
definida por la
institución
Capacitación al
personal asistencial
en nutrición
Talleres nacionales de
indicadores
N° de horas de capacitación
al personal asistencial en
nutrición / N° total de horas
de capacitación general al
personal asistencial X 100
> 10%
Talento humano
Talleres nacionales de
indicadores
N° de nutricionistas
contratadas / N° total de
nutricionistas requeridas
para dar cobertura al servicio
con calidad de acuerdo a
estándares de acreditación
(disponibilidad de nutricionista
por servicio) X 100
> 95%
46
Nombre del
Indicador
Documento Fuente
Fórmula de cálculo
Estándar
Calidad del
diligenciamiento
formato No POS
Talleres nacionales de
indicadores
N° de formatos No POS
devueltos por la EPS por error
en diligenciamiento / N° total
formatos No POS radicados
ante las EPS X 100
<2%
Autorización de
formatos No POS
Talleres nacionales de
indicadores
N° de formatos No POS
autorizados por la EPS /
N° total formatos No POS
radicados ante las EPS X 100
> 95 %
Glosas por nutrición
Talleres nacionales de
indicadores
N° de glosas por concepto de
nutrición / N° total de facturas
X 100%
< 2%
Interconsultas por
nutrición
Talleres nacionales de
indicadores
N° de pacientes
interconsultados a nutrición
/ N° total de interconsultas
intrahospitalarias X 100
N.A
Proporción de
prescripciones
nutricionales
aprobados por los
CTC
Talleres nacionales de
indicadores
N° de solicitudes de No POS
por Nutrición aprobadas
por CTC en el mes / N°
total de solicitudes No POS
presentados para estudio
X 100
> 90%
Margen de
recuperación de
facturación por
interconsultas a
nutrición
Talleres nacionales de
indicadores
N° de interconsultas pagadas
por los aseguradores / N° total
de interconsultas facturadas a
la IPS X 100
100%
Riesgo financiero
y jurídico por
facturación por
nutrición
Talleres nacionales de
indicadores
N° facturas glosadas que
incluyen actividades e insumos
para nutrición enteral / N°
total de facturas que incluyen
actividades e insumos para
nutrición enteral X 100
< 0.7%
47
Indicadores Asistenciales
Nombre del
Indicador
Documento
Fuente
Fórmula de cálculo
Estándar
Inicio oportuno del
soporte nutricional
Talleres
nacionales de
indicadores
N° pacientes que requieren soporte
nutricional a los cuales se les inició en
las primeras 12 horas de contestadas las
interconsultas / N° total de pacientes a
los que se les inició soporte nutricional
X 100
80%
Incidentes en salud
relacionados con la
administración de
nutrición enteral
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de incidentes presentados / N° total
de pacientes que recibieron soporte
nutricional enteral X 100
< 1%
Desnutrición al
ingreso hospitalario
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes desnutridos que
ingresan a la institución / N° total de
pacientes hospitalizados X 100
N.A. El resultado
es orientativo
para el
planteamiento
de estrategias
de intervención
convenios
institucionales
Administración de la
Nutrición Enteral
Talleres
nacionales de
indicadores
Volumen de nutrición enteral
administrado y registrado en notas de
enfermería / Volumen total ordenado
X 100
100%
Entrega correcta del
soporte nutricional
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de errores en la dispensación de
fórmulas de nutrición enteral / N° total
de fórmulas dispensadas X 100
0%
Tamizaje nutricional
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes con tamizaje nutricional
/ N° total de pacientes hospitalizados
X 100
> 90 %
Funcionamiento
bombas de infusión
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de bombas con mantenimiento
preventivo cada 6 meses / N° total de
bombas de infusión de nutrición enteral
X 100
100%
Plan de alimentación
de egreso
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes que recibieron plan
y recomendaciones por nutrición al
egreso / N° total de egresos en el mismo
periodo de tiempo X 100
> 95%
48
Indicadores Servicios de Alimentación
Nombre del Indicador
Documento
Fuente
Fórmula de cálculo
Cumplimiento del gramaje de
la minuta patrón
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de dietas supervisadas que cumplen con el
gramaje de la minuta patrón establecida / N°
total de dietas supervisadas X 100
80%
Cumplimiento del manual de
dietas (documento orientativo
de las características de las
dietas)
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de dietas que cumplen con las
especificaciones establecidas en el manual de
dietas / N° total de dietas supervisadas X 100
>80%
Satisfacción de los pacientes
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes satisfechos con el servicio
de alimentación / N° total de pacientes
hospitalizados x 100
> 75%
Servicio humanizado (medido
desde atención al usuario)
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes satisfechos con el trato y
cordialidad al momento de suministrar la
alimentación por parte de las auxiliares de
dietas / N° total de pacientes hospitalizados x
100
> 85%
Talento humano
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de operarios contratados / N° total de
operarios requeridos para dar cobertura al
servicio con calidad de acuerdo a estándares de
acreditación X 100
100%
Oportunidad de atención
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de dietas suministradas en el horario
establecido / N° total de dietas X 100
100%
Educación nutricional
pre- operatoria
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes programados para cirugía
mayor que reciben educación nutricional / N°
total de pacientes programados para cirugía
mayor X 100
> 90%
Complicaciones
peri- operatorias
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes con indicación de soporte
nutricional peri-operatorio que inician antes de
6 horas de la indicación / N° total de pacientes
quirúrgicos con indicación de soporte nutricional
peri-operatorio X 100
> 90%
Hiperglucemia asociada a
paso de nutrición parenteral
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes con episodios de hiperglucemia
durante el paso de nutrición parenteral / N° total
de pacientes con nutrición parenteral X 100
< 10 %
Meta calórica
Talleres
nacionales de
indicadores
N° de pacientes en los que se cumplieron las
metas calóricas / N° total de pacientes con
nutrición enteral X 100
> 90%
Estándar
49
Referencias bibliográficas:
1. Vinculo:http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Glosario%20Manual%20de%20Acreditaci%C3%B3n%20en%20Salud%20Ambulatorio%20y%20Hospitalario.pdf
50
Capítulo 8:
Planes de acción para la gestión nutricional
Por
Olga Pinzón
Objetivo:
Orientar a quienes trabajan en el ámbito de la gestión nutricional en
el desarrollo de planes de acción con la dirección administrativa para
desarrollar un centro de excelencia en nutrición
El Ministerio de Salud define un plan de acción, como “una presentación resumida de
las tareas que deben realizarse por ciertas personas, en un plazo de tiempo específicos,
utilizando un monto de recursos asignados con el fin de lograr un objetivo dado”1.
El plan de acción es un trabajo en equipo, el cual contiene los siguientes elementos:
• Qué se quiere alcanzar (objetivo)
• Cuánto se quiere lograr (cantidad y calidad)
• Cuándo se quiere lograr (en cuánto tiempo)
• En dónde se quiere realizar el programa (lugar)
• Con quién y con qué se desea lograrlo (personal, recursos financieros)
• Cómo saber si se está alcanzando el objetivo (evaluando el proceso)
• Cómo determinar si se logró el objetivo (evaluación de resultados)
Los planes de acción solo se concretan cuando se formulan los objetivos y se ha
seleccionado la estrategia a seguir.
Los pasos para la generación de un plan de acción se visualiza en la siguiente gráfica:
Desarrollo de un plan de acción
Implementación del plan de acción
1. Identifique los indicadores que no cumplen
con el valor de referencia en el estándar
orientativo.
4.Sensibilice al personal involucrado en los
beneficios de implementar el plan de acción.
2. Defina el objetivo y alcance de plan de acción.
5.Implemente las actividades y acciones
establecidas para el logro de los objetivos.
3. Planifique las acciones detalladas para alcanzar
el objetivo.
6.Realice seguimiento al plan de acción e informe
los resultados
Fuente: Elaboración propia.
51
Minsalud recomienda utilizar el siguiente “cuadro de plan de acción”:
Actividades
Cuanto
(cantidad
y calidad)
Tiempo
Lugar
Recursos
Seguimiento
Logro
52
Referencias bibliográficas:
1.Tomado de: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/
Plan%20de%20acci%C3%B3n.pdf
53
Capítulo 9:
El día de la nutrición en Colombia 2013
Por
I.
Gabriel Gómez
INTRODUCCIÓN
Durante cuatro años consecutivos la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica ha liderado
la realización del estudio NutritionDay en los hospitales de Colombia, este proyecto, es
un estudio transversal multicéntrico, que tiene como objetivo, en un solo día, determinar
cómo se maneja la nutrición en los hospitales. Permite obtener un mapa de la prevalencia
de la malnutrición en la institución hospitalaria y las condiciones de riesgo de los pacientes
para desarrollarla. La información recopilada contribuye a desarrollar estrategias de manejo
hospitalario para mejorar la atención nutricional y hacer que esta sea costo efectiva.
Para 2013 se realizó una convocatoria mediante carta de invitación a la base de datos
de instituciones de la ACNC, igualmente a través de la página web y redes sociales de la
ACNC se presentó el proyecto invitando a participar. Una vez las instituciones manifiestan
su interés se entrega el protocolo del estudio para ser presentado a los directivos y así
obtener la autorización de realización de la encuesta.
Una vez se oficializa la participación se realiza una sesión de capacitación con el líder del
proyecto y la mayor parte de las personas que van a participar como encuestadores, para
el diligenciamiento de los formatos y encuestas.
Para 2013 la primera fase de recolección de datos se realizó en dos fechas (noviembre y
diciembre) de acuerdo a la disponibilidad de las instituciones para el estudio y el seguimiento
a los 30 días (diciembre y enero 2014).
Una vez recopilada la información, la ACNC la transfire vía internet a la sede oficial del
NutritionDay, bajo un sistema de código y clave que permite mantener la confidencialidad
de los pacientes y servicios.
Una vez la mayor parte de instituciones participantes a nivel mundial han ingresado sus
datos se genera un reporte por servicio participante. La ACNC recopila todos los informes
y genera una base de datos nacional a partir de la cual se hace la descripción y análisis de
datos, los cuales se entregan a cada institución con una serie de recomendaciones para
mejorar la calidad de su atención.
54
II.
MARCO TEÓRICO:
II.1 Tendencias de las políticas de salud en el mundo y la intervención
Nutricional.
En los últimos 5 años se vienen gestando cambios fundamentales en el modelo de atención
en salud en países desarrollados en cuanto a su administración, inversión y manejo. En los
Estados Unidos la inversión en salud se estima como 2.5 veces mayor a la del promedio
mundial, con resultados de indicadores en salud más pobres que muchos países con menor
inversión y mayor cubrimiento de la población, como en expectativa de vida y mortalidad
infantil. Una diferencia fundamental en el modelo de atención es que en Estados Unidos la
salud se basa en intervenir cuando una persona ya está enferma, con mínimas inversiones
económicas a nivel de prevención (Rosen).
Debido a estos resultados poco alentadores, desde el 2010 se propuso una reforma radical
en salud basada en la protección al paciente y el desarrollo de programas de salud efectivos
y asequibles. Esta estrategia busca aumentar el cubrimiento de la mayor cantidad de la
población general y contener costos de atención sin afectar los resultados en salud. Con
respecto a la contención de costos, la forma de pago a los prestadores cambió de manera
radical con incentivos financieros dependiendo de la calidad de atención, con penalidades
económicas por la presentación de eventos potencialmente prevenibles e identificados
como falta de calidad en la atención. La forma acostumbrada de pago a los prestadores de
salud se basa en el que hace más y gasta más, se retribuye mejor. Esto crea unos incentivos
perversos en contra del mismo sistema de salud y de la salud de los usuarios. Ahora, la
forma de pago propuesta se hará de acuerdo con la calidad del servicio, el impacto en
salud y los costos racionales de inversión, más que por la cantidad de eventos atendidos.
Para lograr estos objetivos se trazaron 3 estrategias claves:
1. Organizaciones responsables del cuidado. Esto requiere de equipos de atención
altamente calificados, bien coordinados, con intervenciones de alta calidad tanto
dentro como fuera de las instituciones de salud. Es que los pacientes obtengan el
cuidado más adecuado, de manera oportuna, sin duplicar esfuerzos y evitando errores
médicos. Los requisitos de esto es eficiencia en la comunicación para un cuidado
coordinado, una historia clínica electrónica robusta y la habilidad de manejar el riesgo.
2. Contratos basados en valores. Esto une el pago a la intención de mejoras en los
procesos de atención identificados y medidos por el prestador de salud. Esto hace que
los hospitales se enfoquen en la mejora continua de la calidad de atención. Inicialmente
se comenzó con la medición de la eficiencia y calidad en la atención y manejo de
4 condiciones centinelas: el infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, neumonía y
55
la recuperación de los procedimientos quirúrgicos. La satisfacción de los pacientes
aporta el 30% de las calificaciones en calidad de la atención. De acuerdo con esta
calificación el hospital podrá tener incentivos económico o por lo contrario disminución
o anulación en incrementos presupuestales.
3. Readmisiones hospitalarias. Las readmisiones usualmente incurren en costos
exorbitantes de atención en salud. En el estudio de Jencks el 19,6% de los egresados
del hospital se readmiten en los 30 días siguientes a su salida; 34% a los 90 días y
56,1% hasta el año del egreso. En USA el Medicare Advisory Commission encontró
que el 17,6% de las readmisiones ocurrieron en los 30 días siguientes, 11,3% en los
15 días y 6.2% en los 7 días. Los pagos a los hospitales se harán de acuerdo con
el número de readmisiones identificadas como prevenibles al hospital. Se usarán
a este respecto incentivos económicos y al igual que penalidades económicas por
indicadores en readmisión inaceptables.
Hoy se definen lo que en inglés es denominado los “never events” o eventos que se originan
en el hospital que no deberían presentarse jamás y que están muchas veces relacionados
con “errores médicos o eventos no reconocidos o intervenidos que llevan a complicaciones o
a resultados pobres en salud” y que todos son denominados como “condiciones adquiridas
en el hospital”. En el 2008 se definieron por las entidades promotoras de salud los 10
eventos que no serían reembolsables por el sistema de salud. Esto ha hecho que los
hospitales pasaran de la simple prestación del servicio a ser responsables del resultado
en salud de la atención. Esto se ha extendido a todo el sistema de salud de los Estados
Unidos y ya ha sido adoptado por otros países.
En Colombia ya se empiezan a presenciar fallos legales donde están implícitos estos nuevos
principios de manejo en salud y que muy seguramente serán una realidad muy pronto
en un sistema de salud con necesidades urgentes de intervención en aras de mejorar la
calidad y de racionalizar costos de atención. Desde la implementación de la Ley 100 en
1990 en Colombia, varios gobiernos han intentado hacer reformas al sistema de salud
tratando mejorar la cobertura de atención en la población (que ya se ha logrado) y la
urgente contención de costos, con mayor inversión en programas de prevención. Todos los
integrantes del sistema de salud somos conscientes de la necesidad de una intervención
urgente en las bases para hacer un sistema de salud viable, eficiente y sostenible. De otra
manera, la crisis tenderá a profundizarse y a requerir intervenciones parciales que retrasarán
de nuevo la progresión de una adecuada evolución del sistema de salud.
La publicación hecha por el Ministerio de Salud de Guía Técnica “Buenas prácticas para
la seguridad del paciente en la atención en Salud” para la prevención de la malnutrición
o desnutrición dirigido a profesionales de salud involucrados en la atención de los paciente
en el ámbito hospitalario, y presentado para mejorar la seguridad del paciente, se reconoce
56
que los manejos nutricionales inadecuados llevan a insatisfacción del paciente y su familia,
y al incremento en los costos de atención. (Ministerio de protección social. República de
Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en
salud” 2010) En esta guía se promueve que:
• La información nutricional pertinente en la historia clínica debe ser completa
y correcta.
• Se implementen tratamientos nutricionales de acuerdo con guías de práctica
clínica pertinentes
• Se asegure la educación en el equipo de nutrición y dietética
• Se asegure la coordinación con el equipo multidisciplinario
• Se verifique con el equipo de alimentación que la dieta suministrada al paciente
corresponde a la ordenada por el nutricionista
• Se verifiquen los aportes de nutrientes por kilogramo de peso establecidos en los
protocolos
• Se eviten las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a las
necesidades individuales de cada paciente.
• Se incluyan las medidas relacionadas con la definición de condiciones mínimas
nutricionales para la realización de procedimientos quirúrgicos.
Es importante para el Ministerio de Salud prevenir a administradores, médicos y pacientes de
la carga de la desnutrición en la atención de enfermedades que requieren la hospitalización
de los pacientes y relacionados directamente con la morbilidad, la mortalidad, los costos
hospitalarios, las estancias y la calidad de vida (recuperación). Además de no reconocerse
este problema, no se identifica el paciente en riesgo, no se interviene y más aún se empeora
el estado de salud durante la hospitalización de los pacientes. Igualmente los expertos del
Ministerio califican la desnutrición como un evento adverso que puede ser adquirido en el
hospital o empeorado si está ya presente. Se propone entonces, estudiar las cinco primeras
causas de un abordaje inadecuado desde el punto de vista nutricional que llevan a fallas
activas que predisponen a que se presente la desnutrición. La tabla No 1 reproduce la
identificación de fallas y los efectos esperados. (Ministerio de protección social. República
de Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención
en salud” 2010)
57
Tabla 1. Seguridad del Paciente en Nutrición
Tipo de Falla
Efectos
Barreras de Seguridad
Error en la prescripción
del tratamiento
nutricional (dieta,
formula láctea, nutrición
forzada)
- Manejo nutricional
inadecuado.
- Complicación del paciente.
- Aumento en estancia
hospitalaria
- Aumento de costos de no
calidad
- Insatisfacción del paciente.
Verificar en la historia clínica la
determinación del régimen nutricional oral
que comprende asistencia hospitalaria por
Nutrición y dietética para establecer el tipo
de dieta adecuada al estado del
paciente de acuerdo con el diagnóstico,
la orden médica, tolerancia y estado
nutricional igual que la programación de
fórmulas lácteas. Si existen dudas aclararlas
con el médico tratante.
La dieta entregada
al paciente no
corresponde a la
prescrita por el médico
y calculada por la
nutricionista dietista
(Adultos y niños)
-Manejo nutricional
inadecuado.
- Complicación del paciente.
- Aumento de la estancia
hospitalaria.
- Aumento de la
insatisfacción
del paciente.
-Verificar con el servicio de alimentación
si la dieta suministrada al paciente
corresponde a la prescrita
-Constatar el nombre y número de cama del
paciente
-Constatar que todas las preparaciones
estén correctamente
-Manejo nutricional
inadecuado
-Complicación del paciente
-Insatisfacción del paciente
-Aumento en estancia
hospitalaria
-Aumento en costos de no
calidad
-Asegurar la internación completa y correcta
en la Historia Clínica.
- Verificar las guías de práctica clínica
basada en evidencia que contenga los
diagnósticos y tratamientos nutricionales.
- Asegurar la educación continua para el
profesional en Nutrición y dietética
- Coordinar con el equipo multidisciplinario
de soporte nutricional para determinar la
cantidad de nutrientes de la alimentación
parenteral y enteral, además de determinar
cómo debe iniciarse la vía oral.
- Verificar aporte de nutrientes por kilo de
peso y verificar los productos a utilizar con
osmolaridad final de la mezcla..
Cálculo inadecuado de
la dieta
prescrita por parte del
profesional en Nutrición.
Cálculo inadecuado en
nutrición parenteral
enteral en
adultos y niños
Ministerio de protección social. República de Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas
para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010
58
II.2. Prevalencias de desnutrición en la población general en la comunidad y en
las instituciones de salud. Magnitud del problema.
La desnutrición tiene barreras propias para que no sea identificada y tratada ya sea por
falta de educación formal, aspectos culturales o por estar de una manera prevalente
entre la comunidad. Se estima que en la comunidad están más del 90% de las personas
desnutridas de una población.
Varios estudios han sido publicados con la prevalencia de la desnutrición en la comunidad
y se hace énfasis en la alta presencia de esta en la población anciana.
• En un estudio en Europa en más de 1000 comunidades de personas ancianas el
32% se encontraron en riesgo de desnutrición. (Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et
al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini
nutritional assessment. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.)
• En un estudio alemán de pacientes de manejo ambulatorio (n=2,288) se encontró
desnutrición severa entre el 8 y el 17% de la población atendida por cirugía,
oncología y rehabilitación. (Leistra E, Neelemaat F, Evers AM, et al. Prevalence of
undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med.2009;20:509-513.)
• Otro estudio de Turquía de una clínica de manejo ambulatorio de geriatría (n=2,327
mayores de 65 años) 28% se encontraron en riesgo de desnutrición. (Ulger Z, Halil
M, Kalan I, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors
in a large group of communitydwelling older adults. Clin Nutr. 2010;29:507-511)
• En latino América un estudio de pacientes ingresados a hospitales la desnutrición
estuvo presente en el 50,2% de los pacientes estudiados (n=9,348) con severa
desnutrición en el 11,2% de todo el grupo. (Correia MI, Campos AC. Prevalence
of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition.
2003;19:823-825.)
Más recientemente el estudio SABE de Bogotá presenta cifras alarmantes del estado de
salud de una población anciana que vive en la ciudad. Algunos parámetros que buscan
diagnosticar fragilidad son a la vez indicadores de riesgo nutricional y es aquí donde se
fusionan los dos conceptos para marcar la relación entre estado nutricional, funcionalidad,
independencia y calidad de vida. El 5,9% de los encuestados presentan pérdida de peso,
pero la situación más preocupante tiene que ver con el deterioro de la funcionalidad, donde
el 24,8% de los participantes muestran disminución en la fuerza de agarre, 26,5% en la
velocidad de la marcha y 14,4% en la actividad física. (Instituto de Envejecimiento. Pontificia
59
Universidad Javeriana. Colciencias. Estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento SABE 2013).
Se sabe que el deterioro del estado nutricional influye negativamente en la funcionalidad de
los individuos.
La subpoblación de personas que buscan o requieren atención en salud hospitalizada está
en mayor riesgo que la población general de la comunidad. Hay mayor número de personas
mayores, con enfermedades agudas y comorbilidades crónicas. En Latino América los
estudios de la Doctora Correia han demostrado que hasta un 48% de las personas que
ingresan a los hospitales por cualquier causa y de cualquier edad tienen ya desnutrición.
(Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital
stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22:235–239.)
No es fácil separar los riesgos de la desnutrición de aquellos procesos de enfermedad,
porque cada uno puede ser consecuencia y causa del otro. Es importante decir que la
prevalencia de la desnutrición a la entrada del hospital no difiere entre países desarrollados
y países en vía de desarrollo. Muchos factores pueden interactuar para incrementar la
desnutrición. Causas reconocidas son la edad, enfermedades crónicas como problemas
pulmonares crónicas, falla cardiaca, falla renal, eventos cerebro vasculares, cáncer, y
condiciones agudas como el trauma y enfermedades agudas.
Hay muchos reportes de cómo el estado nutricional empeora durante la hospitalización:
la Fundación Británica para la Nutrición, encontró que cerca del 60% de las personas
hospitalizadas empeoran su estado nutricional durante su estancia. (Advisory Group on
Malnutrition. CombatingMalnutrition:Recommendations for Action: British Association of
Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN); 2008.) El estudio de Liang y cols, demuestra
en varios hospitales chinos que el estado nutricional empeoró de 8.2% de desnutrición
severa al ingreso a 11,5% al egreso. (Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Nutritional risk,
malnutrition (undernutrition), overweight, obesity and nutrition support amonghospitalized
patients in Beijing teaching hospitals. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18:54-62.). Un estudio de
Corea con pacientes con eventos cerebro vasculares el estado nutricional empeoro con
desnutrición severa al ingreso de 12,2% a 19,8%, solamente una semana después del
ingreso. (Yoo SH, Kim JS, Kwon SU, et al. Undernutrition as a predictor of poor clinical
outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol. 2008;65:39-43. En Alemania se
encontró en un estudio en un servicio de pacientes con problemas neurológicos que al
ingreso tenían 41% riesgo de esnutrición y 10 días después de hospitalización esta cifra
se aumentó al 79%. (Hafsteinsdottir TB, Mosselman M, Schoneveld C, et al.Malnutrition
in hospitalised neurological patients approximately doubles in 10 days of hospitalisation.
Journal of Clinical Nursing.2010;19:639-648.)
60
El grupo de personas que se encuentra desnutrida y que requiere de atención hospitalaria
tienen mayor riesgo de tener complicaciones, condiciones adquiridas en el hospital, mayor
necesidad de consultas, mayores ingresos hospitalarios, mayor riesgo de reingreso y de
mortalidad, además de aumento de costos de atención.
La gráfica No 1 muestra cómo la desnutrición afecta resultados clínicos,
aumenta eventos adversos y costos de atención.
Gráfica 1
Desnutrición
Morbilidad
Tratamiento
Estancia
Morbilidad
Readmisiones
Incremento de costos
II.3. El Manejo Nutricional Oportuno hace parte de todas las Intervenciones Médicas
en el Hospital.
La desnutrición es causa y consecuencia de muchas enfermedades y está relacionada con
los resultados clínicos, la respuesta a los tratamientos y en los costos de los mismos.
La literatura muestra como una intervención bien direccionada y oportuna mejora la
respuesta al tratamiento médico durante y posterior a la hospitalización. Un meta análisis
mostró una disminución significativa de la incidencia de úlceras de presión en pacientes
ancianos tratados con suplementación oral entre 2 a 26 semanas (OR 0.75) comparado con
controles sin la intervención. Otro meta análisis con la inclusión de 4 experimentos clínicos
aleatorizados demostró el efecto de la intervención nutricional en personas mayores de 65
61
años en cuanto a la fuerza de agarre comparado con los controles. En un experimento clínico
con intervención nutricional en pacientes desnutridos a la salida del hospital obtuvieron
puntajes más altos en los 8 parámetros de medición de calidad de vida comparado con
solamente 3 de los parámetros cuando solamente se le hizo una consejería nutricional. Se
han publicado varias “listas” de intervenciones de relativo bajo valor, pero de alto impacto en
salud en las cuales sobresalen en los primeros lugares el lavado de manos, la movilización
temprana y terapia física y la intervención nutricional oportuna.
El Gráfico 2 ilustra el impacto de la intervención nutricional en cuatro eventos frecuentes
en los pacientes hospitalizados
Gráfico 2. Impacto de la Intervención nutricional en Resultados Clínicos (Stratton
RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure
ulcers: a systematic review and metaanalysis. Ageing Res Rev. 2005;4:422-450, Milne AC,
Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk
from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD003288, Brugler L, DiPrinzio MJ,
Bernstein L: The five-year evolution of a malnutrition treatment program in a community hospital.
J Qual Improv. 1999;25:191-206, Gariballa S, Forster S, Walters S, Powers H. A randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of nutritional supplementation during acute illness. Am J
Med. 2006;119(8):693-699.)
Caídas
Ulceras de Presión
23%
25%
Complicaciones
63%
Readmisiones
28%
62
Es importante tener en cuenta que un paciente que ingresa a una institución hospitalaria y
que concomitante a su enfermedad de base presenta desnutrición y esta no es intervenida
presenta más complicaciones, incrementa su estancia hospitalaria y mortalidad, así como
tiene más posibilidad de reingresar nuevamente en periodos cortos de tiempo. (Barker LA,
Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients
and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-527.)
Aun conociendo estas estadísticas muchos hospitales e instituciones de salud después
de haber identificado los pacientes desnutridos o en riesgo, no hacen una intervención
adecuada a este respecto. Por esta causa, por las enfermedades y comorbilidades de
base y por el efecto per se de los tratamientos médicos, el paciente casi siempre empeora
su estado nutricional durante la hospitalización, incrementando el gasto en la prestación de
servicios y en el periodo de recuperación. (Yoo, S. H., Kim, J. S., Kwon, S. U., Yun, S. C.,
Koh, J. Y., &Kang, D. W. (2008). Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in
acute ischemic stroke patients. Archives of Neurology, 65, 39Y43.)
Se pueden resumir los beneficios declarados a través de los resultados de varios estudios
sólidos con el uso oportuno de una intervención nutricional en el paciente con adecuadas
indicaciones. Entre estos resultados están los efectos en:
a.Úlceras por presión OR 0.75, reduce el 25% de su incidencia
b.Mejora la fuerza de agarre de manera significativa y esto influye en la capacidad de
ser autosuficiente, en la calidad de vida y en la capacidad de recuperarse e incluirse
de nuevo en la sociedad.
c.Reduce el riesgo de mortalidad por más del 20% en varios estudios.
d.Reduce complicaciones infecciosas 75% y no infecciosas en el 50%. Reduce en total
19% de todas las complicaciones.
e.Menor posibilidad de caídas.
f.6.9% menos readmisiones o disminuye 1.7 readmisiones por cada 100 admisiones
hospitalarias. Reduce 30% de las readmisiones “evitables”.
g.En el paciente quirúrgico DNT incrementa 3 veces úlceras de presión, dos veces
infección del sitio operatorio, 5 veces más infección del catéter urinario. Reduce el
63% de las complicaciones en cirugía gastrointestinal
En sistemas de salud como el nuestro la salida del paciente de la institución de
salud determina dejar muchas de las responsabilidades diferentes al exclusivo
seguimiento clínico de la intervención realizada. Por lo tanto, aspectos clínicos
63
como los nutricionales y otros, no son ya manejados por el personal de la
institución. Estos aspectos cruciales en la recuperación del paciente serán objeto
de análisis de acuerdo con las nuevas responsabilidades que las instituciones
deberán asumir con los pacientes bajo su cuidado y que seguirán hasta que el
paciente se reubique en la comunidad. Esto requerirá de cambios en la estructura
de atención en salud que actualmente tenemos en Colombia.
II.4. La Intervención Nutricional bien indicada, es costo efectiva
Determinar la efectividad de una intervención en salud requiere de un análisis juicioso de la
implementación y el resultado esperado y obtenido, para esto se pueden usar entre otros:
1.Análisis de costos (costos que incrementa) con el tratamiento se ahorra este porcentaje de costo en salud
2.Análisis costo beneficio (Costo por beneficio) el tratamiento ahorra dinero
3.Análisis de costo efectividad (costo por un efecto resultado en salud) La inversión en
el tamizaje y tratamiento reduce un día de hospitalización comparado con el tratamiento estándar
4.Análisis de costo utilidad (costo por un beneficio en salud) Costos por Qualy entre
menos cueste una intervención por resultado esperado en calidad, es mejor.
Hay una necesidad sentida en la búsqueda de estrategias que permitan controlar los riesgos
de presentación de eventos indeseables, hacer intervenciones lo menos costosas posible y
de mayor impacto, e implementar planes de cuidado que permitan los mejores resultados
de las intervenciones en salud. Un panorama por ahora demasiado ideal, pero que al
menos exige que se dirijan los esfuerzos hacia estas metas. Esto amerita primero, el uso
de la evidencia médica sólida en el costo beneficio de los tratamientos médicos y ponerla
a consideración de los profesionales de la salud. Lo segundo es traducir esta evidencia
en sistemas que soporten decisiones clínicas consideradas costo efectivas. Ya hay listas
de prestigiosas instituciones con prácticas sugeridas como costo efectivas. Hay muchos
ejemplos de estas intervenciones, por ejemplo la movilización temprana de pacientes
en la Unidad de Cuidados Intensivos que disminuye estancias, infecciones, morbilidad y
mortalidad y no ha sido pagado por lo programas de salud siendo una intervención de bajo
costo con una alto impacto en la salud y en ahorro de costos. Otra intervención que se
sabe y se ha demostrado que es costo efectiva es la suplementación oral en los hospitales
y hoy en Estados Unidos está incrementando de manera vertiginosa dado el costo y el
impacto en los pacientes desde el punto de vista de salud y de costos de inversión.
64
Otra intervención de bajo costo y alto impacto en una institución de salud es el programa de
higiene de manos. Hoy se debe tratar de lograr un equilibrio en la contención de costos en
el tratamiento de las entidades agudas, y en la prevención y tratamiento de las condiciones
crónicas. La nutrición hace parte de la intervención estructurada de estas condiciones y de
manera costo efectivas implementada no solo en pacientes hospitalizados sino en todos
los niveles de atención.
En cuanto al costo de la desnutrición para el sistema de salud, específicamente en
personas viviendo en la comunidad:
• En el estudio del alemán Freijer en el 2013, logra un acercamiento a contabilizar
los costos de la malnutrición. En este estudio los relacionados con la malnutrición
fueron 2.1%, de los costos totales en salud en Alemania, o 4.9% de los costos en el
tratamiento de enfermedades. (Freijer K , Swan Tan S, et al. The economic costs of
disease related malnutrition. Clinical Nutrition 32 (2013) 136e141). En una publicación
del mismo autor en el año 2012 contabilizó el ahorro con la intervención nutricional
para el sistema de salud del 19%, teniendo en cuenta una duración de 12 semanas
de intervención.
• En Inglaterra la publicación del 2011 de Guest demuestra que las personas
desnutridas usan más los recursos en salud de manera significativa, dos veces más
visitas al médico y son dos veces más admitidos a los hospitales. Los costos totales
en el tratamiento de cualquier paciente fue el doble que los bien nutridos y pareados
por similares condiciones. (Guest, Julian F. et al Health economic impact of managing
patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK.Clinical
Nutrition , Volume 30 , Issue 4 , 422 – 429)
• El estudio en China de Snider terminado en septiembre de 2013, utilizo dos fuentes
diferentes de datos, la mortalidad de la Organización Mundial de la Salud y los datos
de discapacidad de la encuesta China de salud y nutrición. Se calculó la carga de la
desnutrición para 15 patologías diferentes y se encontró por ejemplo en enfermedad
pulmonar obstructiva crónica de 1,315,276 Daly´s o años de vida ajustados por
discapacidad.
En cuanto al costo de la desnutrición para el sistema de salud, hechos en el área de
hospitalización:
• En Estados Unidos el estudio de Philipson publicado en el 2013, a través de una
base de datos estudio 460 hospitales entre el 2000 y el 2010. Incluyó las historias
clínicas de 44 millones de eventos de hospitalización en mayores de 19 años.
65
Pudo conocer que el porcentaje de pacientes con intervención nutricional fue del
1.6%. Pudo medir el análisis de costo y la utilidad de la intervención nutricional
en términos económicos. Reducción de la readmisión en 6,9%, menor costo
por episodio y menor estancia hospitalaria. (Phillipson, et al. Am J Manag Care.
2013;19(2):121-128)
• En la revisión sistemática de la literatura realizada en la Universidad Javeriana
terminada en el 2013 (en proceso de publicación) en pacientes con fractura de
cadera se encontró que con la intervención nutricional en este tipo específico de
pacientes se logrará disminuir la estancia hospitalaria de manera significativa en
16,2% y se disminuye la incidencia de complicaciones en el 19%, significativamente
menor mortalidad y desafortunadamente no buscaron la disminución de la
presentación de la readmisión que en este tipo de pacientes es significativamente
alta. Este modelo permite medir los beneficios de una intervención nutricional en
pacientes con intervenciones ortopédicas con beneficios económicos para el sistema
de salud y mejores resultados clínicos en los pacientes.
Algunas cifras establecidas en otros países con otros sistemas de salud y formas de
pago muestran:
• El uso de suplementos nutricionales orales ayudan a reducir el 21.6% de los costos
de hospitalización, por episodio.
• Por cada dólar gastados en suplementos nutricionales orales genera un ahorro de
52,63 dólares
• El uso de suplementos nutricionales orales reduce el 6.7% de las readmisiones. Cada
dólar gastado en suplementos nutricionales orales genera 2.56 dólares de ahorros
por readmisiones
El estudio de la Universidad Javeriana
Variables Económicas
Variable
Suplementación
Control
Mortalidad
9.1%
9.9%
NS
Estancia hospitalaria
27,7 d
32,0 d
16,2%
Complicaciones
19,9%
24,6%
19%
66
Costos
Promedio
Rango
Fuente
Complicaciones
$275,000
$50,000
$500,000
Expertos
Día hospitalario
$130,194
$96,196
$159,100
Precio mercado
Suplemento diario
$17,070
$8,535
$34,140
Promedio
$8,834,844
$6,833,281
$15,113,911
Reemplazo de cadera
Costos locales
• Se asume una reducción del 16.2% de la estancia hospitalaria, el promedio
de ahorro debería ser de 972,000 pesos colombianos (540 US$).
• Adicionalmente, por cada paciente con trasplante de cadera, la
suplementación oral evitaría 8 muertes (NNT 129) y disminuiría 41 episodios
de complicaciones (NNT 21).
Estudios de Costo beneficio han dado por resultado que la intervención nutricional se
asoció con una reducción del 21,6% de los costos de hospitalización por episodio. Al
respecto de la readmisión, la intervención nutricional redujo en 6,7% de todas las
readmisiones a los 30 días (sin tener en cuenta en este estudio la división entre readmisiones
prevenibles, que otros estudios han demostrado que las disminuye en un 30%).
En resumen, en este estudio se encontró:
•
•
•
•
•
Disminución del 16.2% en la estancia hospitalaria.
Disminución del 19% en complicaciones.
Disminución de la Mortalidad
Disminución de Readmisiones
Mejora el estado nutricional
II.5. Definiciones con Propósito del Estado Nutricional
La nutrición es fundamental para la vida. Una definición simple de lo que es nutrición son los
alimentos que una persona come y como el cuerpo lo utiliza. La administración de una nutrición
completa (que tiene todos los nutrientes) y balanceada (que se encuentran en las proporciones
correctas para una persona según su condición fisiológica) soporta el funcionamiento del
sistema inmune, el crecimiento, renovación y reparación de los tejidos, la función de cada uno
de los órganos y la actividad física que a su vez permite respiración, autonomía y movilidad.
En el contexto del cuidado de la salud la Nutrición se refiere a la ciencia de cómo el cuerpo
67
usa los alimentos o formulaciones de nutrientes para soportar las funciones fisiológicas.
La desnutrición ocurre cuando la ingesta de nutrientes es menor a la demanda o las
necesidades actuales del organismo. Medir las consecuencias de este desequilibrio es
muy difícil o dispendioso, y se desconocen los significados clínicos desde qué momento
se convierte en un factor de riesgo deletéreo para la persona. Hay muchas publicaciones
hechas al respecto y se ha tratado en diferentes foros, para llegar a consensos publicados
solamente hasta recientes años. Es así como el consenso de 2012 de la Academia de
Nutrición y Dietética y la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral de los
Estados Unidos ha sugerido unos parámetros y características para la identificación y
documentación de la desnutrición de los adultos: (Jane V. White, PhD, RD, FADA; Peggi
Guenter, PhD, RN; Gordon Jensen, MD, PhD, FASPEN; Ainsley Malone, MS, RD, CNSC;
Marsha Schofield, MS, RD; the Academy Malnutrition Work Group; the A.S.P.E.N. Malnutrition
Task Force; and the A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus Statement of the Academy of
Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics
Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition).
Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics . May 2012 Volume 112 Number 5)
• Historia de Insuficiente ingesta de energía: % de nutrientes consumidos/
administrados vs requerimientos
• Historia de pérdida de peso no intencional: puede ocurrir desde a cualquier índice
de masa corporal
• Al examen físico:
• Pérdida de masa muscular
• Pérdida de grasa subcutánea
• Evidencia de acumulación de líquidos localizada o generalizada.
• Disminución de la función física
• Fuerza de agarre de la mano
• Baterías de estudios de funcionalidad en ancianos como el tiempo de caminar,
levantarse de una silla y otros
El hallazgo de dos o más de estas características indica desnutrición. Este escrito no
está encaminado a explicar en profundidad las formas de clasificación de la desnutrición
pero si advierte que la simple medida del peso y talla no son parámetros suficientes en
el diagnóstico y/o clasificación de la desnutrición y de su severidad. La diferencia en el
diagnóstico de la entidad lleva a que los reportes varíen de publicación a publicación.
68
Una de las dificultades que se encuentran en identificar y por lo tanto tratar al paciente
desnutrido en el ámbito hospitalario, es que no se sabe cómo se tamiza o que significa
un resultado positivo, ni cómo se identifica, ni cómo se clasifica y tal vez sí como se trata.
Para realizar un buen tamizaje de riesgo nutricional se propone se tengan en cuenta los
siguientes aspectos, sabiendo que cada uno de estos es un indicador claro de riesgo y que
encontrar más de uno en un paciente incrementa aún más su posibilidad de desnutrirse.
• Edad: Mayor riesgo en los adultos mayores (> 60 años)
• IMC: Inferior a 20,5 en adultos y a 18,5 en adultos mayores
• Pérdida de peso en los últimos 3 meses
• Reducción de ingesta en la última semana
• Patología de base o comorbilidades: Reconocer la respuesta metabólica actual y el
cambio en los requerimientos nutricionales.
El tamizaje tiene como objetivo procedimental el identificar TODOS los pacientes en riesgo
nutricional. El llevar a cabo este tamizaje OBLIGA a hacer algo con los resultados y en este
caso es la de una posible intervención nutricional lo más oportuna posible, que cambie
los efectos adversos de la condición si es posible. Desafortunadamente, en las pruebas
de tamizaje el grupo identificado como en riesgo está contaminado con personas que no
tienen que ser intervenidos pero que deben descartarse con procedimientos diagnósticos
más elaborados. Las pruebas de tamizaje permiten racionalizar los recursos en pruebas
diagnósticas, económicos y en tiempo. Deben ser pruebas diagnósticas reproducibles,
fáciles de aplicar, de muy bajo costo y que idealmente no permitan el escape de alguna
persona con riesgo. Los resultados de esta prueba deben ser reportados como
RIESGO NUTRICIONAL PRESENTE.
El riesgo en general se define como la combinación de la probabilidad de que se produzca
un evento y sus consecuencias negativas. Los factores que lo componen son la amenaza
y la vulnerabilidad.
Amenaza es un fenómeno, sustancia, actividad humana o condición peligrosa (desnutrición)
que puede ocasionar la muerte, lesiones u otros impactos a la salud y económicos. La
amenaza se determina en función de la severidad de la condición.
69
Vulnerabilidad son las características, las circunstancias, enfermedades, intervenciones
a ser realizadas en una persona que la hace susceptible a los efectos dañinos estando
presente la amenaza. Con los factores mencionados se compone la siguiente fórmula de
riesgo.
RIESGO = AMENAZA x VULNERABILIDAD
Los factores que componen la vulnerabilidad son la exposición (enfermedades, intervenciones,
comorbilidades), susceptibilidad (edad) y resiliencia, expresando su relación en la siguiente
fórmula.
VULNERABILIDAD = EXPOSICIÓN x SUSCEPTIBILIDAD / RESILIENCIA
Exposición es la condición de que podría precipitar un evento adverso de la persona
expuesto al riesgo.
Susceptibilidad es el grado de fragilidad interna de un sujeto, para enfrentar una amenaza
y recibir un posible impacto debido a la ocurrencia de un evento adverso fortuito o
programado.
Resiliencia es la capacidad de un expuesto a una amenaza para resistirla, absorberla,
adaptarse y recuperarse de sus efectos de manera oportuna y eficaz, lo que incluye la
preservación y la restauración de sus estructuras y funciones básicas.
Varios aspectos del estado nutricional de una persona se consolidan como factores de
riesgo para eventos adversos, mortalidad, eventos adquiridos en las instituciones de salud,
demora en la recuperación y en la calidad de vida. No solamente una condición estática
del peso para la talla, o el índice de masa corporal. Es un concepto más dinámico, como
en el propuesto por Jensen en el consenso para la definición de la desnutrición con sus 6
criterios que incluyen: historia de baja ingesta de calorías (que podría no tener consecuencias
visibles actuales), composición corporal actual y pérdidas recientes, masa, fuerza y función
muscular.(Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: A
conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(6):710-716)
70
Para definir el Riesgo Nutricional el gráfico 3 ayuda a entender como el estado nutricional
con sus rangos de severidad y definido como la amenaza, interactúa con otras variables
que se incluyen en la definición vulnerabilidad para determinar “un riesgo”. Vulnerabilidad
se define por las exposiciones, intervenciones o eventos agudos, y estado inflamatorio; las
susceptibilidades que incrementan la posibilidad de riesgos a eventos adversos, como
es la edad avanzada, comorbilidades y otras, dividido por la capacidad del individuo a
recuperarse o resiliencia. Definitivamente esta ecuación se verá afectada por el factor
músculo (masa, fuerza y función) ya que se viene estableciendo una importancia cada vez
mayor de los beneficios de su presencia y de sus efectos negativos de sus deficiencias.
Dos términos en riesgo que se deben diferenciar: *Riego a desnutrición: posibilidad alta
que el paciente presente desnutrición. ** Riego de eventos adversos por la desnutrición.
Gráfico 3. Fuente Gabriel Gómez MD MPH MEd 2014
*Riesgo de Desnutrición
Pacientes en
“Riesgo Nutricional”
Incremento de:
Eventos adversos
Complicaiones
Estancias
Mortalidad
T recuperación
Costos de atención
Necesidad de
intervencion
Falla de cicatrización
Condición de
Desnutrición
Vulnerabilidad
Desnutrición Cronica
peso/talla; IMC
Cirugía, soportes UCI,
quimioterapia, radioterapia,
estado inflamatorio
Desnutrición Aguda:
Perdidad de MCM,
grasa SC, fuerza, y
función, baja ingesta
Edad, cormobilidades,
Estado inmunologico
Desnutrición hiperaguda:
Perdidad rapida de
MCM, grasa , fuerza, y
función
1/Resistencia
La determinación del riesgo nutricional como tarea prioritaria al ingreso de los pacientes,
debe además permitir definir la mejor intervención nutricional posible y de manera oportuna
para disminuir o controlar el riesgo a presentación de eventos adversos derivado de esta
condición. El establecimiento de estas formas de diagnóstico es una obligación a la acción,
más aún si se conoce que si no se hace algo, el paciente estaría expuesto a riesgos
potencialmente controlables. Por último, es importante tener en cuenta los métodos de
registro de diagnósticos de estado nutricionales que desafortunadamente, no van paralelos
a las definiciones expuestas arriba. Muy seguramente las entidades promotoras de salud
en sus auditorías y controles de calidad de atención, exigirán diagnósticos específicos de
71
estados nutricionales si el paciente se ha clasificado en un estado de riesgo y es intervenido.
Al respecto es necesario el trabajo adicional entre la academia y las entidades actores e
incluidas en el sistema de salud para crear las adaptaciones y definir los requerimientos que
bien se acuerden para poder tener la posibilidad de control.
En el Anexo No 1 se incluye la clasificación que se encuentra en el sistema de clasificación
de enfermedades y acogida por muchas instituciones ICD 9/10. Destacando que se incluye
una gran variedad de enfermedades carenciales, que de alguna manera hacen parte de la
historia natural de la desnutrición. Se destacan los diagnósticos 262 (Malnutrición proteico
calórica severa) y 263 (Malnutrición moderada) que son los que se incluyen la mayoría de
las veces para definir el estado nutricional en el sistema de salud de los Estados Unidos:
II.6. Necesidad de Guías de Manejo. Protocolos. Recomendaciones y
Comunicación.
Varias asociaciones académicas han publicado guías de manejo y recomendaciones de
incluir el manejo nutricional como parte de la intervención médica. En cirugía, la Sociedad
Europea de Nutrición Enteral y Parenteral en el 2008 publicó las guías de nutrición enteral
en cirugía y Ljunggvist (ERAS—Enhanced Recovery After Surgery: Moving EvidenceBased Perioperative Care to PracticeJPEN J Parenter Enteral Nutr0148607114523451, first
published onFebruary 24, 2014) publica el artículo ERAS (mejoría en la recuperación
después de cirugía) en 2014 con recomendaciones de nutrición enteral después de
cirugía. Son recomendaciones simples pero que hacen la diferencia en la evolución de los
pacientes como: Integre la nutrición en el manejo del paciente quirúrgico, evite el ayuno
prolongado, re-establezca la vía oral tan pronto como sea posible después de cirugía, evite
factores que aumenten los requerimientos nutricionales o produzcan mal función intestinal
(anestesia, hipotensión y otros) y movilice el paciente lo más temprano posible. Parte de esta
intervención ha sido la toma de fotografías de antes y después de la ingestión de alimentos
que demuestra exactamente qué comen los pacientes y el grado de desperdicios que
ocurren en la inversión de la alimentación que es otro gasto que se debe tener en cuenta
como modificable en la atención en salud.
La organización del soporte nutricional en un hospital se hace para asegurar que todos
los pacientes reciban de manera efectiva sus requerimientos nutricionales actuales
cuando sea posible e identificar de manera oportuna cuando no se logra o no es posible
el objetivo nutricional total o parcialmente. Esto requiere de una actividad coordinada
entre los servicios de alimentación, departamento de nutrición, grupo multidisciplinario de
soporte metabólico y nutricional, que trabajen con todos los profesionales asistenciales
como enfermeras y médicos. Otros aliados del equipo de intervención nutricional están
72
fonoaudiólogos, terapistas de lenguaje, fisioterapistas, terapia ocupacional que deben
involucrarse en las estrategias de intervención. Además, debe haber una estrategia de
comunicación, de control, de medición de adherencia a los protocolos y de posibilidad de
un sistema de mejoramiento continuo de la calidad. Estos protocolos deben ser adaptados
a las realidades de cada institución pero deben estar escritos para ser discutidos y retados
permanentemente para poder cambiar y lograr los siguientes objetivos:
• Intervenciones nutricionales que impacten los resultados en salud.
• Contención permanente de costos de atención. Disminuir las intervenciones
innecesarias, desperdicios, estancias hospitalarias.
• Lograr una cultura de intervención donde la nutrición sea uno de las posibilidades de
intervención.
• Evitar todos los errores graves y disminuir iatrogenia.
• Capacidad de presentación de actividades y mediciones de intervenciones.
Indicadores de resultados.
• Tener actividades reconocidas como eficaces, beneficiosas, asequibles.
• Tener la posibilidad de modificación de acciones con la medición del impacto.
• Crear protocolos fáciles de entender, lógicos, difundidos y enseñados en la
institución.
• Ser inclusivos y dan valor agregado a los profesionales de la salud de la institución.
• Inclusivos con los pacientes, haciéndolo partícipes de los procesos de intervención.
• Crear protocolos para casos específicos que crean constantes desviaciones,
incremento de costos, confusión de los profesionales de salud, de los pacientes y
sus familias. Es el caso de protocolo de nutrición al final de la vida.
• Comunicación, educación, interacción con otros profesionales de la salud de la
institución.
III. PRESENTACIÓN DE LOS DATOS DEL NutritionDay 2013
Para 2013 se contó con la participación de 23 instituciones en 7 ciudades (Bogotá,
Barranquilla, Medellín, Cali, Cúcuta, Yopal y Neiva), 69% de carácter privado y 35% público.
Quince instituciones (65%) realizaron el estudio al menos por dos años consecutivos. El
60% de las instituciones son de carácter universitario a nivel de pre y pos grado. Una
institución en la ciudad de Bogotá no entregó oportunamente los datos a la ACNC por lo
que se excluyó del estudio.
73
El análisis estadístico de los informes del estudio Nutritionday 2013 se basó en en el
análisis estadístico descriptivo utilizado para los estudios ecológicos, donde los sujetos de
investigación son las instituciones que participaron; sobre éstas y en las variables que lo
permitían, se obtuvieron datos consolidados nacionales.
Las variables cualitativas (ej: sexo, resultados a los 30 días, tratamiento dietario, etc) se
describieron con porcentajes. La variable IMC se describió con promedio y desviación
estándar; para el caso de la edad se utilizó la reportada por el centro coordinador (promedio
y valores extremos). No se reportaron valores de p, ya que el objetivo del estudio es descriptivo, mas no analítico
(inferencia y/o asociación).
El total de pacientes incluidos fue 1428, por no completar la totalidad de la información,
se perdió el 3,3% de los pacientes, quedando para el análisis final 1381 pacientes cuya
información está completa. El 51,7% de los pacientes hospitalizados en el servicio de
medicina interna y 48,3% en cirugía.
El día de la encuesta se encontraban ocupadas 2198 camas para los servicios estudiados,
lo que indica que se incluyó el 64,9% de los pacientes hospitalizados, solo el 1% de los
pacientes no dio su consentimiento para participar en el estudio, lo cual obliga a preguntar
cuál fue el criterio institucional para la construcción de la muestra.
Es de resaltar que Colombia aportó el 13,9% del total de la muestra mundial, siendo un
país líder en participación e inclusión de pacientes y que tiene un poder de influenciar de
manera determinante las estadísticas totales.
El análisis final de datos se hizo sobre 22 servicios de medicina interna y 20 de cirugía
quienes completaron el número mínimo de pacientes requeridos (10) para generar informe
desde la oficina central del NutritionDay en Viena.
Procesos Administrativos de las Instituciones
En las 22 instituciones incluidas se reportó un total de 83 profesionales en nutrición y
dietética y auxiliares de nutrición, dos instituciones no reportaron datos, con lo que se
obtiene un promedio de 4 nutricionistas por institución. El dato está sesgado ya que algunas
instituciones reportan el número total de nutricionistas de la institución ya que estas no
están divididas por servicio. Igualmente no es posible conocer las horas de dedicación al
servicio y las actividades específicas que en el se realizan.
La unión europea en 1970 fijó la relación profesional nutricionista dietista por cama hospitalaria
así: 1/40 para pacientes agudos, 1/75 para unidades de mediana estancia y 1/100-150
74
para unidades de larga estancia. (Guy-Grand B. Alimentation en milieu hospitalier: rapport
de mission a Monsieur le Ministre Chargé de la Santé. Paris: Ministère de la Santé; 1997.
Disponible en: http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/974060600/0000.pdf)
Por su parte la OMS en 1982 reafirmó lo propuesto en la Asamblea Mundial de la Salud
(1974) donde se proclamó que todos los hospitales deben contar con profesionales
nutricionistas dietista en una proporción de 1 por cada 50 pacientes. (Organización Mundial
de la Salud (OMS): 10.a Asamblea Mundial de la Salud 1974; 29.a Asamblea Mundial de
la Salud 1976, resolución WHA29.72; 35 Asamblea Mundial de la Salud 1982, resolución
WHA35.25. 1982.)
En general el proceso de cuidado nutricional de los pacientes, recae en los nutricionistas,
pero dado el volumen creciente de pacientes hospitalizados, la prevalencia de malnutrición
al ingreso y el deterioro del estado nutricional durante la hospitalización, pareciera
que el recurso de profesionales fuese insuficiente para asumir la responsabilidad total.
(Tappenden 2013).
Adicionalmente se deben definir las actividades basadas en el resultado del tamizaje
nutricional, no limitarse a la prescripción de un plan pre determinado de alimentación, sino
que debe incluir valoración del estado nutricional en pacientes a riesgo, determinación
de necesidades nutricionales, implementación de terapia nutricional ajustada a las reales
necesidades de los pacientes, monitoreo, ajustes y desarrollo de un plan de egreso que
dé continuidad a la terapia nutricional hospitalaria. Es decir que las actividades deben
enfocarse en aquellas que realmente impacten el estado nutricional y contribuyan a la
recuperación del paciente.
Por otra parte se recomienda que se genere cierto nivel de especialización en los
profesionales, entendido como dedicación exclusiva a los servicios asignados, con la
consabida implementación de protocolos basados en evidencia clínica y documentación
permanente de indicadores de gestión, que reflejen la costo efectividad de las intervenciones.
Actualmente se recomienda que la atención nutricional involucre a todos los miembros del
equipo clínico, donde cada uno desde su experticia y área de injerencia sea participe de la
detección de riesgo, intervención nutricional y seguimiento del mismo, garantizando así la
calidad en la prestación del servicio. (Tappenden 2013).
Crear una cultura organizacional que reconozca la intervención nutricional de calidad como
una prioridad en el manejo de los pacientes, que faculte a los integrantes del equipo de
salud para prevenir y combatir la malnutrición y que documente todos y cada uno de los
procesos requeridos para este fin, forjará instituciones comprometidas con la nutrición y
que optimizaran el gasto del sistema de salud. (Critical Role of Nutrition in Improving Quality
of Care: An Interdisciplinary Call to Action to Address Adult Hospital Malnutrition Alliance
to Advance Patient Nutrition 90909/July 2014).
75
Intervenir los pacientes oportunamente a través de la colaboración de varios profesionales
es una estrategia costo efectiva para las instituciones y para las instituciones universitarias
educar en el proceso de cuidado nutricional debe ser parte de la intencionalidad formativa.
Todos los profesionales del equipo de salud y el personal en formación deben ser entrenados
en la detección de pacientes malnutridos o en riesgo; así mismo, en los programas educativos
se debe reforzar el conocimiento en intervenciones nutricionales efectivas basadas en
evidencia. (Tappenden 2013)
Discutir el plan de cuidado nutricional del paciente, su cumplimiento e impacto esperado,
debe hacer parte de la revista médica diaria, ya que el estado nutricional condiciona el
pronóstico y evolución de los individuos. (Willard 2007). Varios estudios han demostrado un
riesgo mayor en infecciones postoperatorias, de infecciones adquiridas en el hospital, de
caídas y de complicaciones serias y de mortalidad. En cuanto a estancias hospitalarias se
ha identificado que los pacientes desnutridos permanecen más días hospitalizados y son
readmitidos con mayor frecuencia. Esto se ve reflejado en los costos de atención que se
ha cuantificado como la carga adicional de costos debido a la desnutrición.
El 50% de las instituciones participantes refieren contar con un grupo conformado de
profesionales dedicados al cuidado nutricional especializado (grupo de soporte metabólico
y nutricional) y el 81,8% refiere contar con protocolos de manejo enfocados al tratamiento
individualizado de los pacientes. El concepto de protocolo individualizado no está descrito
como tal, al parecer se refiere a la evaluación diaria de los pacientes por parte del profesional
en nutrición, la cual da como resultado el ajuste o modificación de la dieta ofrecida y
en teoría el seguimiento a dicha intervención. Es de aclarar que contar con un grupo de
soporte nutricional en la institución no garantiza que el tratamiento de los pacientes sea
adecuado, a este grupo de profesionales se remiten pacientes con limitación evidente para
recibir alimentación por vía oral (pequeño porcentaje del total de hospitalizados), lo cual
restringe el número de pacientes intervenidos.
Por otra parte, si los protocolos de manejo no saltan de la teoría a la práctica, no se
implementan oportunamente y sobre todo no permiten medir el impacto de su ejecución,
no constituyen un verdadero respaldo científico a las actividades propias de los servicios.
El protocolo debe estar diseñado de manera suficientemente clara y fácil de implementar,
76
con actividades puntuales y medibles que impacten positivamente el estado nutricional
del paciente (mantenimiento y/o recuperación según sea el caso). Así mismo deben ser
socializados en la institución, con el fin de homogenizar no solo la oportunidad sino la
calidad de la atención nutricional.
Detección del Riesgo Nutricional
El riesgo nutricional de los pacientes puede ser medido en tres momentos distintos:
al ingreso, durante la hospitalización y al egreso.
El estudio permite describir el riesgo al ingreso y el día de la encuesta. Los principales
indicadores de riesgo nutricional son la pérdida de peso y la disminución de la ingesta, sin
embargo no se deben desconocer los factores propios del paciente (edad, comorbilidad,
funcionalidad), de la enfermedad (comportamiento metabólico, efectos en la ingesta) y del
tratamiento médico como tal.
Riesgo Nutricional al Ingreso a la Institución:
• Pérdida de Peso:
Quizás la principal y más sencilla estrategia de detección de riesgo es la medida del
peso corporal y la pérdida del mismo en caso que haya ocurrido, ya que este dato hace
parte de todas las herramientas de screening, la obtención del dato debería hacerse de
forma rutinaria en todos los pacientes desde el momento del ingreso. De las instituciones
participantes en Colombia solo 10 (45%) reportó tomar el peso del paciente al momento
del ingreso, 4 (18%) no lo hacen nunca y las demás lo hacen ocasionalmente o cuando
el dato es solicitado por un tercero. El peso corporal no solo es un parámetro relacionado
con el estado nutricional, sino que además es una herramienta útil para la determinación
de dosis de medicamentos, cálculo de líquidos y electrolitos y terapéutica en general, por
lo que su registro en la historia clínica es imprescindible.
Es de aclarar que la toma del peso no es una actividad exclusiva del profesional en nutrición, el
primer profesional en contactar al paciente puede hacerlo y debe registrarlo en la historia clínica.
En los servicios de medicina interna se encontró dato del peso registrado en la historia
clínica en el 68% (486) de los pacientes y en cirugía en el 59% (393).
77
A la pregunta: ¿Ha perdido peso en los últimos tres meses?, el 54,1% de los participantes
reportaron si haber perdido comparativamente con el 43,6% de los pacientes participantes
a nivel internacional, lo cual re afirma que la desnutrición en la comunidad está ligada a la
enfermedad y que es una situación presente en los pacientes al momento del ingreso a las
instituciones.
La gráfica No 1 muestra la situación de las instituciones con respecto a la
referencia mundial.
Gráfico 1. Pérdida de peso en los últimos 3 meses. Comparativo
Nacional vs Mundial
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Ha perdido
peso
No ha
perdido peso
Ha ganado
peso
No sabe si ha
perdido peso
Nacional
54,1%
31,5%
7,1%
5,5%
Internacional
43,6%
38,8%
8,3%
7,4%
La magnitud del peso perdido marca de alguna manera el pronóstico de la enfermedad y
las complicaciones derivadas de la misma. En el 54,1% de los pacientes que reportaron
pérdida de peso, se trató de cuantificar dicha pérdida bajo las categorías de 1 a 4 kilos, de
5 a 8 kilos y más de 8 kilos.
Ver Gráfico No. 2
Gráfico 2. Categorias de pérdida de peso
Porcentaje de Pacientes
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Serie 1
1 a 4 Kg
5 a 8 Kg
Más de 8
Kg
No está
seguro del
# de kilos
No
responde
25,9%
9,4%
13,2%
5,2%
0,4%
Llama la atención la magnitud del peso perdido por los pacientes en corto periodo de
tiempo. Se define pérdida severa de peso cuando en los últimos tres meses esta es mayor
a 7,5%, es decir, que perder más de 5 kilogramos en ese periodo de tiempo permite
78
catalogar al paciente con desnutrición aguda severa. Adicionalmente a esto, se debe tener
en cuenta que el impacto de la pérdida es mayor en cuanto menos peso basal haya tenido
el paciente. En los pacientes participantes el 22,5% de aquellos que reportaron pérdida
de peso (54,1%), perdieron más de 5 kilos, lo que significa que el 12% del total de los
participantes pueden ser catalogados como desnutridos severos al ingreso.
Esta situación es aún más preocupante en los ancianos en quienes la pérdida de peso
se asocia con reducción de la supervivencia sobre todo si la pérdida es involuntaria.
El estudio de salud Health Study demostró como en los mayores de 65 años que
perdieron 5% o más de su peso corporal en un periodo de tres años tuvieron una
mortalidad dos veces mayor durante los siguientes cuatro años en comparación con
aquellos que mantuvieron el peso. (Newman AB, Yanez D, Harris T, et al. Weight change
in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc 2001; 49:1309–18).
Del mismo modo el studio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), demostró
que las personas mayores de 60 años que perdieron 1,6Kg de peso por año o más, tuvieron
una mortalidad 4,9 mayor que aquellos que no perdieron peso. (Somes GW, Kritchevsky
SB, Shorr RI, et al. Body mass index, weight change, and death in older adults: the systolic
hypertension in the elderly program. Am J Epidemiol 2002; 156 :132–8.).
La cuantificación de la pérdida de peso al ingreso, es entonces, una herramienta que debe
determinar la implementación de un tratamiento nutricional enfocado a la recuperación del
paciente o por lo menos a detener el deterioro del estado nutricional.
• Disminución de la ingesta en la última semana:
El consumo de alimentos es un indicador de estado nutricional, ya que muestra el cubrimiento
de los requerimientos de energía, macro y micronutrientes. El patrón de consumo está
influenciado por diversos factores entre los que se encuentran: la disponibilidad económica,
la conducta alimentaria, la situación emocional, el apetito y la capacidad de consumir
alimentos; y a su vez el requerimiento nutricional está influenciado por enfermedad aguda
o crónica y el estrés metabólico.
Cuando se rompe el equilibrio entre la ingesta y el requerimiento el individuo entra en riesgo
nutricional, y si la situación se perpetua en el tiempo se llega a cambios en la composición
corporal detectables mediante examen físico y que permiten clasificarlo en la categoría de
desnutrido.
A la pregunta ¿Cómo ha comido en la última semana?, los pacientes participantes en el
estudio respondieron: normal 45,3%, un poco menos de lo normal 21,6%, menos de la
mitad de lo normal 16,5%, menos de un cuarto de lo normal o casi nada 12,1%, en el 4,5%
79
de los pacientes no se registró la respuesta. Esta situación es muy cercana a la presentada
en las instituciones participantes a nivel mundial.
Si se asume que la respuesta comer normal implica un cubrimiento de las necesidades
nutricionales, se deduce que el 50,2% de los pacientes vienen presentando un déficit en
el consumo, lo cual los ubica en condición de alto riesgo a desnutrirse. El Gráfico No 3
muestra la situación de los pacientes participantes en Colombia en comparación con la
referencia mundial.
Porcentaje de Pacientes
Gráfico 3. Consumo de alimentos en la última semana
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Cerca al
100%
50 -75%
25 -50%
0 -25%
No
responde
Nacional
45,30%
21,60%
16,50%
12,10%
4,50%
Internacional
47,20%
22,60%
15,50%
12,40%
3,29%
Al indagar la causa por la cual los pacientes refieren disminución de la ingesta, el 24,4%
refiere que esta es secundaria a pérdida del apetito, el 5,6% a problemas para masticar o
tragar y 20% a causas inespecíficas.
Es tarea del equipo de salud detectar estos pacientes a riesgo e intervenirlos prioritariamente.
Las intervenciones nutricionales pueden ir desde el suministro de una dieta hospitalaria
mínimamente modificada hasta la implementación de soporte nutricional especializado por
vía enteral o parenteral.
Riesgo Nutricional Intra hospitalario:
La situación general de los individuos al hospitalizarse, la causa de hospitalización, la edad,
las comorbilidades, la intervención nutricional, los tratamientos médicos, el consumo de
alimentos entre otros, son factores que marcan la evolución y pronóstico de los pacientes.
A continuación se reportan los datos más relevantes de la población estudiada.
• Descripción general de los participantes
El 51% de los participantes fueron hombres, el 49% mujeres, los rangos de edad
están entre 16 y 102 años, con una media de 63 años.
80
A pesar que se encuentra un promedio de Indice de Masa Corporal IMC de 24,6 ±
4,8 se logró el dato solo en el 53% de los pacientes.
En 8 de las 22 instituciones se encontraron datos de peso y talla en más del 80%
de los pacientes, resaltando dos hospitales que lo registraron en la totalidad de los
mismos.
En cuanto a días de hospitalización, el promedio es de 12 días (intervalo de 2 a
128 días), se observó la estancia en UCI del 15,9% de los pacientes, 11% en
preoperatorio y 34,4% en posoperatorio.
En los pacientes participantes, se observaron múltiples causas de hospitalización,
siendo las enfermedades del corazón y sistema circulatorio 18,4% y del sistema
osteo muscular 17% las de mayor prevalencia. Ver Anexo 2. Es de recalcar que
en un mismo paciente pueden co existir dos o hasta tres condiciones, lo cual
incrementa aún más el efecto de la malnutrición y requiere un tratamiento nutricional
especializado prioritario, que va desde la prescripción de alimentación por vía oral
hasta el soporte nutricional enteral o parenteral.
Varios estudios han demostrado que los pacientes tienden a desnutrirse durante la
hospitalización (especialmente en hospitalizaciones prolongadas) y que el estado
nutricional es un condicionante del pronóstico y evolución, por lo que los pacientes
desnutridos prolongan su estancia hospitalaria generando un círculo vicioso de alto
costo para el sistema de salud. Además de la desnutrición al ingreso, 2/3 partes de
los pacientes ingresados, se desnutren durante la hospitalización, estos incrementan
el gasto, aumentan la estancia, la tasa de complicaciones y prolongan su tiempo de
recuperación.
La desnutrición en el hospital es una condición aguda, que compromete
fundamentalmente la masa muscular. La cantidad de masa muscular perdida, el
tiempo en que se pierde (entre más rápido más efectos deletéreos como en la
desnutrición hiper aguda), la fuerza y la funcionalidad, han sido identificados como
factores de riesgo independientes para evolución hospitalaria, porque a menor masa
muscular, menor capacidad de recuperación de enfermedades, intervenciones
médicas y de cirugía, mayor posibilidad de complicaciones y de muerte.
La pérdida de masa muscular en los pacientes hospitalizados es multifactorial, por
un lado se encuentra la respuesta metabólica alterada, que favorece el catabolismo,
el déficit en el cubrimiento de requerimientos nutricionales (por bajo aporte y pobre
consumo) y el desacondicionamiento físico producto de la postración, el inmovilismo
81
y la carencia de sesiones de fisioterapia efectivas. (White JV 2012, Jensen 2012,
Cruz -Jentoft 2010). En las instituciones participantes se reportó un 12,2% de
pacientes postrados en cama, 28,2% que requieren ayuda para su movilización y
57,7% que pueden movilizarse por sí solos.
Esta situación obliga a generar en las instituciones un protocolo de acompañamiento
terapéutico (nutrición y fisioterapia) enfocado en la preservación del músculo como
órgano metabólicamente activo implicado directo en la evolución de los pacientes y
ver el tiempo de hospitalización como una oportunidad de intervención costo efectiva
para la recuperación de los pacientes.
• Terapia Nutricional el día de la Encuesta:
La adecuada y oportuna implementación del tratamiento nutricional contribuye
significativamente a la recuperación de los pacientes, disminuyendo las
complicaciones, el tiempo de estancia hospitalaria y por ende los costos al sistema
de salud.
Si se tiene en cuenta que la hospitalización per se constituye un riesgo nutricional es
responsabilidad del equipo de salud y especialmente de los nutricionistas garantizar
que el aporte nutricional de la dieta ofrecida realmente cubra las necesidades
nutricionales de los pacientes.
En los servicios de alimentación de los hospitales se cuenta con el manual de
dietas que se define como “compendio de tratamientos alimentarios para proveer la
alimentación de individuos hospitalizados” (Muñoz y Zape Alimentación Hospitalaria
1. Fundamentos. Madrid España. Ediciones Díaz de Santos 2004).
Para planificar el manual de dietas se parte del cálculo de necesidades nutricionales
de la población referencia, en el caso Colombia las recomendaciones del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar ICBF 1988, a partir de allí se derivan las dietas
terapéuticas modificadas en consistencia o en contenido nutricional. De la eficiencia
y eficacia del servicio de alimentación dependerá que el tratamiento nutricional haga
parte de la terapia médica y contribuya a la recuperación del paciente. (Herrera
M. Nuevas Tecnologías en restauración hospitalaria: Su aplicación en el cocinado,
conservación, distribución y servicio. V Congreso Internacional: Alimentación,
nutrición y dietética. Calidad y Seguridad Alimentaria. Madrid 2001).
En las instituciones colombianas participantes en el estudio, la relación de uso dieta
terapéutica/dieta normal es 52,3/34 comparativamente con la tendencia mundial
82
que muestra 25,5/59,7. El estudio no permite saber si los aportes nutricionales
de las dietas terapéuticas se mantienen aún con la modificación de nutrientes o
consistencia.
Un estudio realizado por Villamil y Barriga en 2010, que incluyo 6 instituciones
hospitalarias en Bogotá, de nivel IV de atención mostró como los manuales de dietas
incluyen de 11 a 20 tipos distintos de dietas, con 37 denominaciones distintas.
Se sabe que este tipo de denominaciones se hacen tratando de responder a las
necesidades de cada institución según el perfil de pacientes, sin embargo, estas
múltiples modificaciones pueden generar desbalance en el aporte nutricional y un
incumplimiento en el porcentaje de adecuación con respecto a los requerimientos
poblacionales.
En el mismo estudio solo el 81,1% del total de dietas estaban analizados en
cuanto al contenido nutricional y llama la atención como las dietas para diabéticos
(hipoglúcida) se ajustan a concepto de dieta hipocalórica por aportar menos de
1500 Kcal al día y las más cercanas a la recomendación de energía de ICBF fueron
la hiper-proteica, hiper-calórica, para paciente renal y vegetariana. (Villamil R, Barriga
G. Caracterización de las dietas terapéuticas ofrecidas en hospitales y clínicas
universitarios de Bogotá. 2010)
Por otra parte cuando la situación patológica del paciente no permite la alimentación
por vía oral o esta no cubre los requerimientos nutricionales se hace necesario
la suplementación nutricional o el soporte nutricional especializado (vía enteral
o parenteral). La tabla No 1 muestra el comportamiento de las instituciones en
Colombia y en el mundo con respecto a la terapia nutricional.
Tabla No 1. Terapia Nutricional
Terapia Nutricional
Nacional (%)
Internacional (%)
Enteral
6,74
7,37
Parenteral
2,19
2,79
Enteral + Parenteral
0,36
0,58
Dieta Terapéutica (especializada)
52,3
25,5
Suplementación Oral
6,92
12,3
34
59,7
3,73
4,82
Dieta Normal
Otros
83
En la categoría otros se encuentran los pacientes con indicación de no recibir nada
por vía oral, con dieta líquida o sin formulación, que corresponden al 3,73% pacientes.
Es de aclarar que un mismo paciente puede tener dieta + suplemento y/o soporte
nutricional.
El gráfico 4 muestra comparativamente la terapia nutricional comparativa con las
instituciones a nivel internacional.
Gráfico 4. Terapia Nutrional
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Colombia
Referencia Mundial
Nutrición
especializada
9,29%
10,74%
Dieta especial
Dieta normal Suplemento oral
52,30%
34%
6,92%
25,50%
59,70%
112,30%
La suplementación nutricional es una herramienta terapéutica que puede definirse como
la adición de un nutriente específico o un conjunto de los mismos a la alimentación de
un individuo, con un objetivo definido: mejorar el estado de salud, no exclusivamente el
estado nutricional. (Kling G, J: Suplementación nutricional oral. Estado del arte. RMNC
Vol 1 N. 2 Diciembre 2010, Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics.
Clinical Nutrition 2006; 25: 180-6.)
Tener claro el riesgo nutricional del individuo al ingreso y conocer la respuesta metabólica
propia de la enfermedad permite elegir de manera efectiva los pacientes a quienes
se debe suplementar. Es de aclarar que no solo los pacientes desnutridos deben
ser suplementados, también se indica en pacientes eutróficos o incluso obesos en
quienes se requiera completar el aporte nutricional en condiciones fisiopatológicas que
lo aumenten, pues el uso de suplementos mejora el curso clínico de la enfermedad y/o
la efectividad de las intervenciones. (The The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing
and method of enteral feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 755-63, Milne AC, Avenell A, Potter J.
Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med
2006; 144: 37-48.
84
En cuanto al soporte nutricional por vía enteral un hallazgo significativo de nuestros
datos con respecto a la referencia es la gran diferencia en el uso de accesos enterales
definitivos en los pacientes registrados en el nutritionDay. El uso de sondas está
ligeramente por encima de la referencia pero el uso de accesos permanentes tiene
una gran diferencia con reporte en la referencia de un 28,3% versus nosotros con
4.19%. Es importante revisar las indicaciones para colocar accesos permanentes y
que pueden ser un obstáculo para el uso adecuado de intervenciones nutricionales.
Gráfico 5. Uso de Acceso en Nutricion Enteral
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Sonda de nutrición
Acceso enteral permanente
Colombia
2,64%
4,19%
Referencia Mundial
2,32%
28,30%
• Consumo de alimentos el día de la encuesta
El día de la encuesta se evalúo por observación directa el consumo de alimentos
sólidos recibidos por los pacientes. El 46,2% de los pacientes refirió no tener hambre.
El 16,7% no consumió nada de lo ofrecido, el 9,88% una cuarta parte, el 23% la mitad
y el 46,8% la totalidad. En el 3,7% de los pacientes no se diligenció el dato.
Gráfico 6. Consumo de alimentos del día de la encuesta
3,7%
Todo
16,7%
9,9%
Mitad
46,8%
Cuarto
Nada
23,0%
No diligenciado
Al indagar las razones de no consumo 55 pacientes (9,72%) manifestaron disgusto
por la comida ofrecida. Adicionalmente el 28,8% refiere comer alimentos diferentes a
los ofrecidos en el hospital. Esta información es muy valiosa tanto para el seguimiento
nutricional de los pacientes como para el manejo administrativo de los servicios de
85
alimentos. Es preocupante que tan sólo el 48% de los pacientes esté consumiendo
la totalidad de lo ofrecido, que como se ha dicho no garantiza el cubrimiento de
los requerimientos nutricionales. El estudio no permite saber si dentro de aquellos
pacientes que no consumen la totalidad de lo ofrecido se incluyen los que reciben
suplementación nutricional.
Egreso Hospitalario:
Direccionar desde la hospitalización el seguimiento e intervención nutricional en la
convalecencia permite continuar el tratamiento y potenciar los efectos del mismo en la
recuperación de los pacientes.
En el seguimiento a los 30 días el 82,7% de los pacientes fue dado de alta al domicilio, el
6,1% permanecían aún en la institución, se reportaron 3,83% de los pacientes fallecidos y
el 10,4% de los pacientes fueron readmitidos en ese lapso de tiempo.
La evolución de los pacientes, su permanencia en la institución, el traslado a unidades de
cuidado crónico y los reingresos pueden estar influenciados por el estado nutricional, sin
embargo el tipo de estudio no permite establecer si los pacientes a riesgo o malnutridos
son los mismos que permanecen hospitalizados o los que tuvieron que ser re admitidos.
Por último, la gráfica 7 muestra la comparación de las 3 condiciones de riesgo identificadas en este estudio a nivel nacional y la referencia. No se pretende estimar que se puedan sumar como lo muestra la gráfica pero si es una buena forma de darle la importancia
a cada una de las variables medidas:
Gráfico 7. Condiciones de Riesgo Nutricional
180,00%
160,00%
140,00%
120,00%
Baja ingesta en el hospital
100,00%
Baja ingesta 7d antes
80,00%
60,00%
Pérdida de peso previo
40,00%
20,00%
0,00%
Nacional
Mundial
86
IV. ANÁLISIS DE LIMITACIONES Y SESGOS DE ESTE ESTUDIO
El NutritionDay es un estudio observacional de tipo transversal, por lo que sus resultados
netamente descriptivos ofrecen una única medición de la situación nutricional de las
instituciones participantes el día de la encuesta. En este caso no es posible establecer
claramente relaciones de causalidad por ejemplo: reingreso vs malnutrición.
El tamaño de la muestra en cada institución fue definido deliberadamente (arbitrariamente)
por el coordinador o los encuestadores, por lo que no todas las instituciones contribuyeron
en forma equitativa en la muestra.
Por otra parte se debe destacar que a pesar del instructivo entregado y la capacitación para
el diligenciamiento de datos, se presentan errores e incongruencias en el diligenciamiento
de los mismos, se omite información en algunos casos lo cual hizo que se perdieran algunos
pacientes.
V. NUTRITION DAY UNOS RESULTADOS QUE SE REPITEN
En los últimos tres años el perfil institucional y el perfil demográfico de los participantes es
relativamente homogéneo, por lo que se podría establecer una comparación en la situación
de riesgo nutricional. Ver tabla No 2
Tabla No 2. Características Demográficas de la población 2011 - 2013
Parámetro
2011
2012
2013
Pacientes ingresados al estudio (n)
1491
1576
1381
Mujeres (%)
47
48
49
Hombres (%)
53
52
51
Edad promedio (años)
61,5
62
63
Límite inferior de edad (años)
23,4
18
16
Límite superior de edad (años)
89,2
103
102
Con respecto a la terapia nutricional la tabla No 3 muestra los datos más representativos
al respecto. Es de resaltar la persistencia del uso de dietas modificadas en consistencias y
nutrientes en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y el bajo uso de la suplementación
nutricional cuyo impacto y costo beneficio cuenta con una amplia evidencia.
87
Tabla No 3. Terapia Nutricional 2011 – 2103
Parámetro
2011
2012
2013
Dieta terapéutica (%)
60,9
51,3
52,3
Dieta Normal (%)
20,4
27,1
34
Suplementación nutricional (%)
5,9
10,6
7,2
En cuanto a la situación de riesgo nutricional, que incluye pérdida de peso, baja ingesta en
la última semana y baja ingesta el día de la encuesta, se observa como la pérdida de peso
en los últimos tres meses la presenta un porcentaje muy importante de pacientes en los
tres años, lo cual indica que el déficit nutricional a nivel comunitario es una realidad, por
otra parte se observa como en los tres años se reporta una disminución de la ingesta en
más del 50% de los pacientes encuestados.
La ingesta hospitalaria que de alguna u otra manera es el único factor que se puede controlar
directamente desde las instituciones muestra resultados preocupantes especialmente en
2012 y 2013. La gráfica No 8 muestra estas condiciones de riesgo en los últimos 3 años.
Gráfico 8. Condiciones de Riesgo 2011 - 2013
Pérdida de peso
32,4%
60,3%
2011
Baja ingesta previa
Baja ingesta en el hospital
51,70%
49,50%
51,10%
50,20%
2012
2013
VI. LOGROS HASTA HOY ALCANZADOS
El realizar el estudio de manera consecutiva a través de los años las instituciones logran
implementar estrategias que optimizan el proceso de cuidado nutricional y vinculan no solo
a los profesionales clínicos sino a los administrativos responsables de la toma de decisiones
en cuanto a contratación de personal.
En dos hospitales participantes durante 3 y 4 años consecutivos, se logró que a partir del
segundo año, todos los pacientes fueran pesados al ingreso y el dato se registrara en la
historia.
88
En otra institución hospitalaria mediante la socialización de resultados, se logró concientizar al equipo administrativo y de profesionales acerca de la importancia del tamizaje nutricional. Se afianzo más la forma como se está formulando la terapia nutricional convencional y a partir de 2015 se va a lograr que en la historia clínica aparezca la herramienta de
tamizaje y se generen alertas que sean visibles de riesgo, e inmediatamente se genere la
interconsulta al departamento de nutrición y probablemente así, ampliar la contratación de
profesionales.
VII. MODELOS BASADOS EN LA EVIDENCIA
Para poder construir un modelo se necesita asumir una serie de premisas, que aunque no son
plenamente reales están basadas en información publicada. Esto permitirá la construcción
de un modelo local, con cifras propias que permitirán dar un significado general y local
usando las mismas premisas y datos.
A continuación presentamos la pirámide de la población de Colombia entre el año 2005 y el
2012 y podemos ver que las bases dejaron de expandirse y por el contrario se incrementan
los grupos de personas de mayor edad. Esta transición poblacional le tomó a nuestro
país unos 15 años comparado con Francia que le tomó más de 100 años y los Estados
Unidos, unos 65 años. Esto apremia a tomar unas medidas de acción MUY urgentes para
poder atender las necesidades a una población relativamente nueva para nuestro país.
(Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE 2012)
Gráfico No 9.
Gráfico 9. Pirámide poblacional colombiana 2005 - 2012
Pirámide de la población Colombia 2005-2012
80 y más
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000
Mujeres 2005
0
Hombres 2005
500.000 1.000.000 1.500.0002.000.000 2.500.000
Hombres 2012
Mujeres 2012
89
La población de Colombia según el DANE el 13 de septiembre a las 9 y 45 de la noche
era de 47.775.077 habitantes. El porcentaje de la población mayor de 60 años es del 7%
y en un aumento acelerado, como se mencionó ya en este escrito. La tasa de crecimiento
anual de la población es de 1.15 por cada 100 habitantes. La esperanza de vida al nacer
para toda la población es de 75,23 años, para los hombres 72,02 y las mujeres 78,54
años. Las causas principales de mortalidad en mayores de 65 años son: (Departamento
Administrativo Nacional de Estadística DANE 2012)
•
•
•
•
•
•
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades pulmonares
Enfermedades cerebrovasculares
Hipertensión
Diabetes mellitus
Enfermedades del sistema digestivo
Como se puede observar todas son enfermedades de carácter crónico.
El número de camas hospitalarias en el país por 1000 habitantes es de 1,52.. Reportan un
total de 71,561 camas en el país. La cantidad de médicos en el país por 1000 habitantes
es de 1,46. (Reporte del Ministerio de Salud)
Ahora veamos los costos de atención mediante algunos artículos publicados. En el Estudio
de Tamayo de la Fundación Cardio Infantil de Bogotá y publicado en el 2011, se exponen
los costos de atención hospitalaria por falla cardiaca en dos hospitales. Se incluyeron en el
estudio 1426 eventos de hospitalización por la causa mencionada. El promedio de estancia
fue de 8 días con una mediana de 6. (Hospitalización por cualquier causa de 6,96 días en
el 2009). El costo promedio de hospitalización fue de 6.427.887 COP y se divide por los
siguientes sub rubros:
• 29,1% estancia hospitalaria.
• 13,7% honorarios médicos.
• 27,2% medicamentos
• 14,1% laboratorios
• 20,8% Otros
En otro estudio publicado por Ospina en el 2009, del Hospital San Rafael de Tunja, donde
se incluyeron 2,492 pacientes describe los motivos y estancias de las hospitalizaciones
en el servicio de medicina interna. El promedio de estancia fue de 6,29 días, el promedio
de edad de 61,57 años, y el porcentaje de fallecimientos fue de 7,1% (no se incluyen en
el estudio mortalidad después de la salida de la institución). En la población estudiada
los mayores de 60 años fue del 62,9%. Las causas de hospitalización coinciden con las
causas de mortalidad declaradas para todo el país.
90
En otro estudio de Castellanos 2011, se publican los costos por la atención hospitalaria
de evento coronario agudo en el Hospital Universitario San Ignacio. Se incluyeron para
el análisis un total de 213 eventos identificados, la estancia promedio fue de 7 días y los
costos por evento fueron de 7.781.230 COP, donde los medicamentos fueron 1.948.366
COP. Es muy interesante la presentación de los costos si el paciente fallecía o no, y si se
daba de alta o era remitido:
• Cirugía 27.143.049 COP
• Fallecido antes de 48 horas 6.631.544 COP
• Fallecido después de 48 horas 38.063.622
• De alta 5.606.735 COP
• Remitido 6.063.052 COP
Como se puede ver hay más o menos coincidencias tanto en los costos de atención
como en los promedios de estancia, para poder construir un modelo con base en esta
información.
Presupuestos del modelo de evaluación. No son todas cifras reales pero ayudan a entender
el impacto de posibles intervenciones:
1.Población de 47.775.077 habitantes.
2.Porcentaje de mayores de 65 años en la población general 7%, en hospitalizados
63%.
3.Mortalidad intrahospitalaria 7%, más los 30 días después de hospitalización 9% y a
los 6 meses 12%.
4.Esperanza de vida al nacer 75,23 años, hombres 72,07 y mujeres 78,54 años.
5.Número de camas totales 71,561, camas por 1,000 habitantes de 1,52. 25% de
menores de 15 años y 75% de adultos.
6.Estancia hospitalaria promedio de todos los pacientes de 8 días. (índice de
ocupación del 80%)
7.Promedio de costo por evento 6.500.000 COP.
8.Costo de evento de readmitidos $ 8.000.000 con promedio de estancia de 8 días.
9.Incidencia de úlcera de presión en hospitalizados del 18% (estudio del 2009 de la
universidad Javeriana)
91
10.La incidencia de caídas se asume 5% (2.2 a 10%, OMS recomendaciones para
prevenir caídas en el Hospital.)
11.Incidencia de infecciones nosocomiales de 8,23% promedio en todos las hospitalizaciones. Estudio 2010 hospitales de Valledupar.
12.Tasa de readmisiones según un estudio publicado en el 2013 de Bradley en paciente con falla cardiaca es del 20%.
13.Neumonía nosocomial en una publicación de la Secretaría de Salud de Bogotá en
el año la incidencia esta entre 4 y 7.7 por mil de egresados. Se tomará 6 por 1000
hospitalizaciones como una cifra adecuada.
•
•
•
•
•
•
Eventos/año de hospitalizaciones en Colombia: 2.612.000 /año
Eventos de hospitalizaciones en Colombia en adultos: 1.959.000
Costo por evento 6.500.000 COP
Promedio de estancia hospitalaria 8 días
Número de pacientes desnutridos al ingreso 54,1%: 1.059.819
Número de pacientes nutridos al ingreso 45,9%: 899.181
a.Modelo Clínico de una Intervención Ideal
De acuerdo con estos presupuestos citados en la literatura de hospitalizaciones anuales se
puede construir una tabla de eventos clínicos esperados o Eventos Adversos Hospitalarios
(EAH). Ante la presencia o no de desnutrición, porcentaje de eventos esperados, disminución
de los eventos en los DNT con suplemento nutricional oral SNO, según reportes en
publicaciones solidas e indexadas.
La tabla No 4 muestra la carga de enfermedad que es atribuible a desnutrición. El 55,64%
de las infecciones nosocomiales se pueden relacionar con la desnutrición, el 60% de las
caídas, el 6,7% de las readmisiones (que son el 30%) de las readmisiones prevenibles y el
55% de las úlceras por presión se asocian a desnutrición. Hay que tener en cuenta que esta
es una simulación con datos particulares que pueden estar alejados de lo que realmente
92
esté pasando. Sin embargo, este modelo permite calcular la carga de la desnutrición como
enfermedad en un escenario local. Por otro lado, se sabe que el 30% de los pacientes se
desnutren durante la estancia hospitalaria por lo que el efecto en los eventos adversos
hospitalarios calculados podría ser mayor. Es conocido que este tipo de indicadores
serán usados con mayor frecuencia ya que el sistema de pago en Estados Unidos estará
inversamente relacionado a la presentación de eventos adversos hospitalarios “evitables”
desde el 2015.
Tabla No 4. Carga de Eventos Adversos Asociados a DNT
EAH
%
% - DNT
% - Normal
Casos por DNT - %
Total
Infección
Nosocomial
8.23
14.6 – 154.734
4.4 – 39.564
108.102 - 55.64
194.298
Caídas
0,18
0.27 – 2.879
0.07 – 647
2.116 – 60
3,526
Readmisiones
20
26 – 275.729
15.6 – 50.771
21.875 – 6,7 (de estas son
30% de las prevenibles)
326.500
Úlceras por
presión
18
26,34 - 279.157
8,17 - 73.463
192.570 – 55
352.620
b.Modelo Económico de una Intervención Ideal
La tabla No 5 muestra el impacto de la desnutrición en los costos hospitalarios. La
desnutrición aumenta en un 24% los costos por evento en este modelo, teniendo en cuenta
los resultados del día de la nutrición y estudios base de costos. Por otro lado, el 59.5% de
los costos se hacen en los pacientes desnutridos y 40.5% en los bien nutridos. Llama la
atención el costo de las readmisiones que se hicieron con una base diferente a la reportada
en el día de la nutrición del 20%, ya que el subregistro de reingresos es evidente.
Tabla No 5. Impacto de la DNT en los costos hospitalarios
Variable
DNT - % 54,1
Nutrido - % 45,9
Por DNT %
Total en millones
de COP
Costos totales
7.572.066 – 59.5
5.161.434 – 40.5
228.921 - 21,6
12,733,500
7,1
5,7
1.4 – 24%
incremento
6,5
1.769.564.7 - 60
1.168.935.3 - 40
196.879,5 – 6.7
2.938.500
Costo por
episodio
Costo
Readmisiones
93
Después de este análisis cabe anotar el bajo índice de suplementación oral registrado
en Colombia comparado con la referencia 5.27 vs 11.7%, suplementación de proteínas
6,29 vs 12,3%. Soporte nutricional especializado en más o menos 9% entre nutrición
enteral y parenteral. Esto porque parece haber barreras para el uso de una intervención
que le hace bien a los pacientes y que es costo efectiva. Se usan más en Colombia las
“dietas especiales” 52.3% vs la referencia mundial 25.5% a pesar de tener confirmado
que las mismas tienen un contenido de nutrientes muchas veces inferior a la dieta
normal. Esto podría ser una barrera para la adecuada intervención nutricional con el
uso de suplementos nutricionales, teniendo en cuenta los desperdicios reportados.
VIII. Anexo 1. ICD-9/10 Codes included in Range 260 - 269.9
ICD-9 CODE
ICD-9 CODE DESCRIPTION
260
KWASHIORKOR
261
NUTRITIONAL MARASMUS
262
OTHER SEVERE PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION
263.0
MALNUTRITION OF MODERATE DEGREE
263.1
MALNUTRITION OF MILD DEGREE
263.2
ARRESTED DEVELOPMENT FOLLOWING PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION
263.8
OTHER PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION
263.9
UNSPECIFIED PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION
264.0
VITAMIN A DEFICIENCY WITH CONJUNCTIVAL XEROSIS
264.1
VITAMIN A DEFICIENCY WITH CONJUNCTIVAL XEROSIS AND BITOT’S SPOT
264.2
VITAMIN A DEFICIENCY WITH CORNEAL XEROSIS
264.3
VITAMIN A DEFICIENCY WITH CORNEAL ULCERATION AND XEROSIS
264.4
VITAMIN A DEFICIENCY WITH KERATOMALACIA
264.5
VITAMIN A DEFICIENCY WITH NIGHT BLINDNESS
264.6
VITAMIN A DEFICIENCY WITH XEROPHTHALMIC SCARS OF CORNEA
264.7
OTHER OCULAR MANIFESTATIONS OF VITAMIN A DEFICIENCY
264.8
OTHER MANIFESTATIONS OF VITAMIN A DEFICIENCY
94
ICD-9 CODE
ICD-9 CODE DESCRIPTION
264.9
UNSPECIFIED VITAMIN A DEFICIENCY
265.0
BERIBERI
265.1
OTHER AND UNSPECIFIED MANIFESTATIONS OF THIAMINE DEFICIENCY
265.2
PELLAGRA
266.0
ARIBOFLAVINOSIS
266.1
VITAMIN B6 DEFICIENCY
266.2
OTHER B-COMPLEX DEFICIENCIES
266.9
UNSPECIFIED VITAMIN B DEFICIENCY
267
ASCORBIC ACID DEFICIENCY
268.0
RICKETS ACTIVE
268.1
RICKETS LATE EFFECT
268.2
OSTEOMALACIA UNSPECIFIED
268.9
UNSPECIFIED VITAMIN D DEFICIENCY
269.0
DEFICIENCY OF VITAMIN K
269.1
DEFICIENCY OF OTHER VITAMINS
269.2
UNSPECIFIED VITAMIN DEFICIENCY
269.3
MINERAL DEFICIENCY NOT ELSEWHERE CLASSIFIED
269.8
OTHER NUTRITIONAL DEFICIENCY
269.9
UNSPECIFIED NUTRITIONAL DEFICIENCY
95
ANEXO 2. Patologías causa de hospitalización
ORGANOS AFECTADOS
% PACIENTES
Nacional
Internacional
Sistema Nervioso, Cerebro
10,4
13,4
Ojos, Oidos
0,82
1,92
Nariz, Garganta
2,28
1,82
Corazón, sistema circulatorio
18,4
20,7
Pulmón
13,8
14,4
Hígado
4,46
4,51
Tracto Gastrointestinal
15,7
17,9
Riñón, tracto urinario, tracto genital femenino
14,4
14,9
Sistema Endocrino
7,74
8,15
Esqueleto, músculo, hueso
17,0
15,8
Sangre
3,73
4,10
Piel
4,19
4,04
Isquemia
0,09
1,18
Cáncer
10,2
16,4
Infección
7,29
6,95
Embarazo
0,09
0,94
Otros
4,19
5,53
96
Capítulo 10:
Uso apropiado
de la “Suplementación Nutricional Oral”
Por
Gabriel Gómez
Principios para mejorar la intervención nutricional en el Hospital
Todos los administradores de los hospitales deben entender la necesidad clínica de establecer un equipo
para el manejo nutricional del paciente adulto y el establecimiento de procesos efectivos y que eviten
sobrecostos.
Se deben establecer indicadores que permitan vigilar cada uno de los procesos incluidos en la
intervención nutricional.
Se deben establecer indicadores de uso de los recursos en las intervenciones nutricionales. Cuáles son
los componentes de una dieta normal, definición de dietas especiales. Uso de módulos de nutrición. Uso
de suplementación nutricional con productos completos y balanceados, nutrición enteral y parenteral. Uso
de accesos.
Tamizaje nutricional como una práctica cotidiana y que tenga el impacto adecuado en la toma de
decisiones.
Se deben establecer cuáles son las metas que se buscan con una intervención nutricional. Definir el
grupo de pacientes al final de la vida y los procesos que disponga la institución para estos casos.
Se debe educar a TODOS los profesionales de la salud de la importancia de la intervención nutricional.
Cada institución debe desarrollar los mínimos de educación y experiencia para los profesionales de salud
que intervienen a nivel de nutrición. Crear organigramas y reportes.
Se deben crear los procesos de aseguramiento de calidad documentado y reportado en las líneas
establecidas en la institución.
Se deben crear los mecanismos de difusión de la información de los logros de las intervenciones
nutricionales a nivel de la institución.
Debe haber una aproximación a los análisis de costos y beneficios, de las intervenciones nutricionales a
nivel de la institución.
El soporte nutricional oral debe ser considerado para pacientes que tengan un consumo
deficiente de comida y de líquidos para suplir todos sus requerimientos, a menos que no
puedan masticar y deglutir los alimentos con seguridad o tengan una función inadecuada
gastrointestinal. Las opciones de intervención nutricional oral incluye la consejería nutricional,
la adición de ingredientes altos en energía y de proteínas; adaptación de las comidas
97
(Ej. tres comidas y tres meriendas); la inclusión de líquidos nutritivos (bebidas lácteas,
jugos de frutas o batidos) y; el uso de suplementos nutricionales orales líquidos pre
empacados o tabletas de vitaminas o minerales.
Los suplementos nutricionales pueden ser prescritos de acuerdo con los beneficios
declarados y las condiciones del paciente al cual va dirigido. El contenido de electrolitos
en el suplemento nutricional debe ser revisado en cada caso y deben estar de acuerdo
con el propósito médico especial que se persigue. El objetivo de la formulación de estos
suplementos es el de mejorar la ingesta de nutrientes y de líquidos, con el propósito de
optimizar los resultados clínicos a las intervenciones a las que están siendo sometidos. Es
importante tener en cuenta los aportes por comida normal y aquellos aportes adicionados
por los suplementos de energía, proteínas, y micronutrientes.
Tanto la consejería dietética como la suplementación pueden ser usadas solas o en
combinación teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente de manera individual.
La intervención con dietas especiales tiene una amplia posibilidad de variaciones, puede ser
modificada individualmente a cada paciente y podría ser más barata que la suplementación
oral. Por esto, se debe considerar siempre primero que utilizar una suplementación oral,
el uso de dietas modificadas. Los suplementos orales por otro lado ofrecen contenidos
nutricionales medibles, son más simples de prescribir, aunque se han reportado problemas
de aceptación por parte de todos los pacientes.
Variables clínicas involucradas en la intervención nutricional oral
Estas variables reportadas en los estudios son la mortalidad, antropometría, duración de
estancia hospitalaria, cicatrización de heridas, complicaciones infecciosas y no infecciosas,
calidad de vida y estado funcional.
Está demostrado que el uso de suplementación oral disminuye mortalidad, en un meta
análisis se demostró que el uso de productos nutricionales completos como complemento
nutricional en el hospital disminuyó de manera significativa la mortalidad, pero no para los
suplementos hechos en casa o para los productos nutricionales incompletos.
En cuanto a cambios de peso en el paciente hospitalizado, el uso de suplementos
nutricionales completos en pacientes desnutridos el cambio es estadísticamente significativo.
No así para los pacientes con IMC normal o elevado. De nuevo estos cambios de peso en
el desnutrido ocurren con suplementos completos y no con los hechos en casa o los que
no son considerados completos.
Hay varios estudios que reportan disminución significativa de la estancia hospitalaria a favor
del uso de suplementos nutricionales orales completos. El estado funcional es favorecido
por la suplementación oral pero no es una variable comúnmente reportada en este tipo de
98
estudios. La presentación de complicaciones hospitalarias es definitivamente menor en los
grupos suplementados versus aquellos intervenidos solamente con dieta. Mejora el estado
inmunológico de los pacientes que se ve reflejado en una disminución significativa de las
complicaciones infecciosas. Ayuda a mejorar la fuerza muscular y a evitar la fatiga. Ayudan
a mejorar la función de los músculos respiratorios, disminuyendo el riesgo de infecciones
del tracto respiratorio, disminuye la posibilidad de hipotermia, disminuye el tiempo de
recuperación a enfermedades. Disminuye la apatía, depresión y sensación de minusvalía,
disminuyen la posibilidad de ser readmitido después de la salida del hospital.
Hay ya una buena cantidad de estudios que han demostrado que la suplementación oral
es una intervención costo efectiva.
Recomendación de suplementación nutricional oral:
• Los profesionales de la salud deberían considerar soporte nutricional oral para mejorar la ingesta de personas quienes tienen una función intestinal adecuada y no tienen
problemas de deglución y que se encuentran desnutridos o en riesgo de desnutrición. Recomendación A.
• Los profesionales de la salud deberían asegurar que el aporte y la ingesta de nutrientes en el soporte nutricional por vía oral con el producto recomendado logre el adecuado aporte de todos los macro y micronutrientes de acuerdo con los requerimientos de cada paciente.
• El soporte nutricional debería pararse cuando el paciente establece una adecuada
ingesta para los requerimientos por la dieta normal.
Cuándo iniciar un suplemento nutricional oral. Pasos requeridos siempre antes de iniciar:
1. Quién está en riesgo de presentar la consecuencia de desnutrición.
Estudio de tamizaje para determinar si el paciente está desnutrido o en riesgo de
desnutrición. Se debe obtener la información de:
a.IMC < 18,5
b.Pérdida de peso de más de 5% en 3 meses o 10% en 6 meses
c.IMC < 20 y pérdida no planeada de peso >5% entre 3 y 6 meses
d.Quienes se clasifican en riesgo de desnutrición:
i. Que han comido poco o nada en los últimos 5 días y/o que se conoce
que no comerán sus requerimientos en los próximos 5 días o más.
ii. Tienen una pobre capacidad de absorción, pérdidas exageradas de
nutrientes, incremento significativo de las necesidades nutricionales por
inflamación.
99
1. Paso. Identificación del riesgo nutricional
Los siguientes criterios identifican al paciente desnutrido o en riesgo nutricional
•
•
•
•
•
•
Escala de MUST mayor de 2
IMC < 18,5
Pérdida de peso no intencional del 10% en 3-6 meses
IMC < 20 y una pérdida de peso > 5% entre 3-6 meses
Aquellos que han comido poco o no han comido por más de 5 días
Aquellos con problemas claros de absorción y/o pérdida incrementada de nutrientes
Evaluación nutricional. Considere si hay una dieta que pueda cubrir las necesidades
individuales y actuales del paciente y si el paciente tiene la capacidad de alimentarse usando
los utensilios adecuados.
e.La ingesta de comida requiere un mecanismo de masticación adecuado
(considere una evaluación odontológica) y de deglución (considere valoración por terapistas de deglución, fonoaudiología) use la textura adecuada de
las comidas y temperatura. Pacientes con disfagia podrían requerir la modificación de la consistencia de la dieta y podrían requerir de suplementación
por largos periodos.
f. Medicaciones. Considere cualquier medicamento que disminuya el apetito y
si se puede modificar.
g.Verifique síntomas, como dolor, compromiso de la mucosa oral, vómito náuseas y otros.
h.Pronóstico médico. (determine si el paciente es considerado terminal y siga
el protocolo aprobado para este tipo de pacientes).
Paso. Evaluación nutricional
Considere las causas subyacentes de la desnutrición y considere la dieta más adecuada
•
•
•
•
•
•
•
Capacidad de masticar y de la deglución
Medicamentos que puedan estar causando problemas en la alimentación
Síntomas como náuseas, vómito, diarrea, dolor y otros
Pronóstico médico (si el paciente es considerado terminal siga los protocolos de la institución
Causas ambientales y sociales
Aspectos sicológicos como depresión, demencia, minusvalía
Abuso de medicamentos o alcohol
1. E
100
2.Establezca metas. Se deben establecer los objetivos de la intervención nutricional
de manera realista y preferiblemente medibles en cada paciente en particular, lo que
establece la periodicidad de seguimiento y de cómo hacerlo. Usualmente se establece como meta en el paciente hospitalizado disminuir el grado de pérdida de peso,
cicatrización de heridas y/o finalización del periodo de riesgo (recuperación de una
enfermedad precipitante).
2.Paso. Establezca Metas que se puedan lograr
Esta es la justificación del uso de la intervención nutricional, que es el establecimiento de objetivos que se
puedan lograr y medir, con un tiempo estimado
• Objetivo de incremento de peso, mantenimiento o menor pérdida
• Cicatrización de heridas
• Suplencia de requerimientos aumentados no logrados por la dieta solamente
3.La primera línea es la modificación de la dieta actual. Esto puede ser por fortificación
de la dieta normal y por el uso de complementos nutricionales de la dieta. Se debe
escribir el propósito del tratamiento durante esta etapa para justificar que todas las
etapas del proceso sean debidamente ejecutadas.
a.La fortificación de la dieta se hace por aumento de la frecuencia de ingesta
(poco pero más frecuente) con meriendas entre las comidas. Adición o
incremento de alimentos altos en energía como leche entera, mantequilla,
crema y otros.
b.Bebidas enriquecidas pueden ser usadas como complemento de la dieta
normal o modificada.
3.Paso. Una alimentación modificada como primera opción
Promueva el consumo de la alimentación y adáptese al paciente, sus costumbres y gustos
• Dietas modificadas altas en calorías y en proteínas
• Uso de fortificadores
4.Prescripción de suplementos orales. Se deben prescribir solamente cuando se ha
intentado los 4 primeros pasos o cuando ya es conocido que el paciente requiere de su
implementación sin probar una dieta y debe quedar consignado en la historia clínica. Una
condición fundamental para su prescripción es que tenga beneficios clínicos claros, que
sean realizables y como objetivo nutricional y con las demás medidas establecidas para
lograrlo. De igual manera, se deben establecer la forma de seguimiento, frecuencia, y
consignación en la historia clínica. Se debe establecer en este seguimiento la tolerancia
101
del producto nutricional, el cumplimiento de la ingesta, control de ingesta total cada 24
horas, necesidad de cambios de intervención. Usualmente, se debe seguir este proceso
por la nutricionista dietista debidamente entrenada para hacer este tipo de intervenciones.
• Productos nutricionales de suplementación oral de primera línea, de acuerdo
con protocolos establecidos en la institución. Esto quiere decir, productos
nutricionales completos y balanceados para pacientes sin patologías de
base que requieran modificaciones nutricionales específicas y que estarán
indicados para la mayoría de los pacientes de la institución. Debe haber la
opción de varios sabores para mejorar el cumplimiento de la intervención.
El paciente debe escoger los sabores mejor tolerados. Se deben evitar a
toda costa desperdicios de estos productos. Y debe haber posibilidades
de diferentes presentaciones como frio, tibio, o en otras formas que no
alteren la naturaleza del producto. Se debe contar con información científica
que respalde los beneficios buscados en el paciente actual y corroborar
mediante seguimiento actual que se puede lograr. Se debe asegurar que se
ha mejorado la intervención nutricional mediante la suplementación con los
productos usados, mediante el seguimiento y consignación en la historia
clínica. Si esto no se está logrando, si el paciente no tolera este tipo de
productos a pesar de las diferentes presentaciones en sabor, consistencia
y temperatura se deberá pasar de manera oportuna a otro producto
nutricional con características que permitan prever el logro de los objetivos
buscados.
• Productos nutricionales para suplementación oral con modificaciones
de su contenido de acuerdo con enfermedades, y comorbilidades, con
efecto terapéutico comprobado para las situaciones para las cuales están
siendo indicados. Están aquí los productos para intervención nutricional
en pacientes con diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
enfermedad renal prediálisis estados 3 y 4, y enfermedad renal en diálisis.
• Productos para suplementación oral en pacientes con intolerancia a la
alimentación. En este rubro de productos están los productos densamente
calóricos (por intolerancia al volumen), productos con baja osmolaridad,
productos con proteína parcialmente hidrolizada y productos con fibra y si
fibra.
102
4.Paso. Prescripción de suplementación nutricional oral SNO
Use el producto con respaldo científico y con las indicaciones correctas
• Se debe haber descartado una intervención nutricional mediante dieta solamente
• Pacientes con criterios establecidos: “síndrome de intestino corto o estados de
mala absorción, preparación preoperatoria con desnutrición, síndrome
inflamatorio intestinal, , postoperatorio de cirugía electiva mayor abdominal,
disfagia, fístulas intestinales, desnutrición relacionada con enfermedad
crónica”.
• Prescriba los productos nutricionales de primera línea establecidos en la institución. Pase a
la siguiente línea de productos de acuerdo con lo establecido en la institución
• Especifique dosis (dos veces al día, la mayoría de las veces), tiempo esperado del
tratamiento
5.Seguimiento de los pacientes con suplementación nutricional oral. Se debe exigir un
seguimiento de los pacientes con suplementación nutricional por el prescriptor y de acuerdo
con los objetivos de su implementación. Se debe trabajar como equipo de tratamiento
para estar muy coordinados evitando riesgo de eventos adversos o desperdicios.
6.Terminación de la suplementación y del seguimiento. Se debe decidir cuándo los suplementos deben ser terminados para que el paciente continúe con la dieta normal de
acuerdo con el cumplimiento de los objetivos. Se aconseja no interrumpir de manera
abrupta estos suplementos para que el paciente tenga la posibilidad de adaptación y se
debe seguir al paciente posteriormente después de retirados. Muchos pacientes tratados
con suplementación oral deben ser seguidos aún después de haber sido dados de alta.
Referencia a nutrición especializada:
• Consulta si es pertinente o no el inicio de una suplementación oral.
• Para fijar los objetivos de la intervención nutricional en el paciente individual.
• Cuando el paciente se deteriora a pesar de la suplementación por vía oral y
se ha descartado una patología de base.
• Requerimiento de suplementación después de la salida del paciente.
• Presencia de comorbilidad como diabetes, falla renal, enfermedad celiaca o
alto riesgo cardiovascular.
• Cuando existe indicación de modificar texturas en los alimentos por
dificultades de la deglución.
103
5.Paso. Revisión y descontinuación de la SNO
Evolución de seguimiento y descontinuación de la intervención
• Se debe seguir al paciente con SON de manera regular, escribir si las metas se están
consiguiendo, si hay necesidad de modificación y si es necesario continuar con SNO
• Cuando se consiguen las metas se debe descontinuar la SNO
• Si el paciente desea continuar con la SNO a pesar de haber logrado el objetivo nutricional
se debe formular para que el mismo los consuma con la dirección adecuada
Control de calidad de la atención
Auditoria de los programas de SNO
1. Hay documentación de un tamizaje y valoración nutricional en la historia clínica?
2. Hay una adecuada indicación del uso de la suplementación de la suplementación nutricional oral?
3. El producto nutricional tiene indicación para la condición por la cual fue recomendada?
4. Se ha identificado un objetivo explícito en el uso de la suplementación nutricional en la historia
clínica?
5. Hay seguimiento consignado?
6. Se ha modificado la conducta si las metas trazadas no se están logrando?
7. Se han probado las primeras líneas de intervención trazadas en este documento, se ha justificado
su no uso?
8. Las prescripciones son claras en cuanto a las instrucciones de uso, dosis, momentos, e indicaciones
para prevenir efectos secundarios e intolerancia.
104
Necesidad de un tratamiento nutricional especializado:
Todos los pacientes mencionados a continuación tienen un riesgo alto de presentar un síndrome de
realimentación y deben ser tratados por una nutricionista especializada:
• Pacientes con IMC < de 16.1
• No ha consumido alimentación o nutrición o lo ha hecho poco en los últimos 10 días
• Ha perdido más del 15% en los 3 - 6 meses, excepto los pacientes al final de sus vidas
• Los pacientes que los suplementos orales son la única fuente de nutrición
• Escala MUST de 3 o más o IMC < 18,5 deben ser valorados por nutrición
Comienzo de la formulación
• Para maximizar el efecto de la SNO evite que su implementación impida el adecuado
apetito para las comidas normales, se deben usar entre las comidas o después de las
comidas o como reemplazo de una de las comidas. Se deben recomendar preferiblemente
productos nutricionales completos
y balanceados, con soporte científico de los beneficios
• Para que sea efectivo se debe recomendar dos veces al día, esto garantiza que la
suplementación
sea efectiva por mayor aporte de proteínas y de energía para poder tener efectos
nutricionales
• Verifique que el producto recomendado tenga la suficiente información para el propósito
que lo está usando y que no le cause problemas al paciente. Seguridad y efectividad.
Asegure el consumo de agua y no permita que el paciente se deshidrate
• Cambie solamente cuando esté seguro que lleva el tiempo suficiente para descartar los
beneficios buscados con la intervención.
105
Anexos
Anexo 1. Clasificación de Procedimientos en Salud (CUPS) :
CUPS
Nombre
890606
Asistencia intrahospitalaria por nutrición y dietética
990105
Educación grupal en salud, por nutrición y dietética
S41000
Servicio de nutrición y dietética [alimentación] en internación
890106
Atención [visita] domiciliaria, por nutrición y dietética
890206
Consulta de primera vez por nutrición y dietética
890306
Consulta de control o de seguimiento por nutrición y dietética
890406
INTERCONSULTA POR NUTRICIÓN Y DIETETICA
890606
Asistencia intrahospitalaria por nutrición y dietética
990105
Educación grupal en salud, por nutrición y dietética
990205
Educación individual en salud, por nutrición y dietética
S41000
Servicio de nutrición y dietética [alimentación] en internación
S41001
Servicio de lactario
966101
Infusión de alimentación enteral por sonda
991501
Infusión de alimentación parenteral
960700
Inserción de otro tubo o sonda naso-gástrica (intubación para descompresión)
Anexo 2. Listado de intervenciones y procedimientos en nutrición, nomenclatura
y clasificación en unidades de valor relativo UVR
Código
Descripción
UVR
890206
Consulta de primera vez por nutrición y dietética (404)
5.480
890306
Consulta de control o de seguimiento por nutrición y dietética (404)
5.480
890402
Interconsulta por medicina especializada.
16.700
S41501
Manejo diario nutricional enteral o parenteral en paciente hospitalizado.
4.070
990105
Educación grupal en salud, por nutrición y dietética (124)
1.920
970100
Sustitución de tubo (sonda) nasogástrico o de esofagostomia (405).
APLICA: únicamente por nutrición enteral (405).
8.690
106
Código
Descripción
UVR
Art.42
La internación en todos los casos, comprende los siguientes servicios
básicos:
Determinación de régimen nutricional oral; excluye nutrición enteral.
Alimentación adecuada al estado del paciente (excepto las substancias
de nutrición enteral y parenteral).
N.A
Art.49
Las interconsultas que hacen parte de los componentes de la estancia
en la UCI, corresponden a cualquier especialidad e independientemente
del número que diariamente se causen.
Definida
Art.53
La Unidad de quemados, es el servicio destinado específicamente
para la atención de casos críticamente afectados, con disponibilidad
de médicos especializados, personal de enfermería y de nutrición,
capacitado en esta disciplina, instalaciones físicas, equipos de ayuda
diagnóstica y de cuidado altamente especializados
Art.88
Los suministros de prótesis y órtesis no reutilizables; injertos,
homoinjertos, válvulas, catéteres y sondas; tubos no reutilizables de
cualquier clase que su función sea la conexión del paciente al equipo;
máscaras, cánulas y electrodos, no reutilizables; algodón laminado,
vendas (elásticas, de yeso o gasa), mallas y medias ortopédicas;
equipos de presión venosa central, marcapasos; elementos ortopédicos
(placas, tornillos, férulas, clavos, grapas); esponjas y bandas de
silicón, sustitutos del plasma, bolsas colectoras de fluidos, sustancias
de nutrición enteral y parenteral, gases de uso intraocular, líquidos
perfluorocarbonados para oftalmología, material viscoelástico, STENTS,
cemento óseo, agujas y otros elementos de uso médico, que desde el
punto de vista técnico sean necesarios para el manejo ambulatorio y
durante la atención de urgencias o internación del paciente, se pagarán
de acuerdo con su consumo, hasta por el precio de adquisición más el
doce por ciento (12%).
Tarifa + 12%
Art.101
En el caso del Instituto las Juntas Médico-Quirúrgicas operarán en los
servicios de segundo y tercer nivel de complejidad de las IPS y centros
de atención ambulatoria; toda Junta estará constituida por un mínimo
de tres médicos especialistas y estarán presididas por el Subgerente
de Salud o quien haga sus veces. Cuando se considere necesaria la
participación en determinada reunión de la Junta, de un profesional de
la salud en otras áreas tales como: psicología, trabajo social, nutrición,
terapia en sus distintas disciplinas; podrán asistir cuando le formule la
invitación el Presidente de la Junta
N.A
N.A
107
PARAGRAFO 3. La determinación del régimen nutricional oral comprende la asistencia
intrahospitalaria por nutrición y dietética para establecer el tipo de dieta oral adecuada al
estado del paciente, de acuerdo con el diagnóstico, la orden médica, tolerancia y estado
nutricional; igualmente la programación de fórmulas lácteas.
PARAGRAFO 4. En los servicios de internación de segundo y tercer nivel que disponen del
recurso humano, técnico, y locativo, para prestar asistencia intrahospitalaria al paciente
con manejo nutricional enteral o parenteral, se pagará el valor diario por paciente que
se relaciona a continuación, durante los días de hospitalización que reciba este tipo de
soporte; incluye: los servicios profesionales del equipo humano, el cual debe desarrollar
entre otras acciones, las siguientes: valoración inicial, elaboración de historia nutricional,
estimación de los requerimientos y seguimiento de la administración y evolución nutricional
y de preparación de mezclas.
PARAGRAFO 6. Las substancias de nutrición parenteral o enteral, equipos de transferencia,
adaptadores para el mezclador, bolsas para aplicación y el catéter subclavio, la EPSS-ISS
los pagará adicional a la tarifa de la estancia.
PARAGRAFO 14. La tarifa referente al código C40106 “Tratamiento integral del dolor”,
corresponde al valor único que se paga por paciente en el servicio de internación,
independiente del número de días que permanezca hospitalizado y bajo el seguimiento y
control para el desarrollo de un programa preestablecido a cargo del grupo interdisciplinario
integrado por profesionales en las áreas de fisiatría, anestesiología, medicina general,
psicología, trabajo social, nutrición y enfermería.
Dentro de las actividades a efectuar por el grupo en cada paciente, se identifican como
mínimo las siguientes: consulta inicial y controles por parte del fisiatra; análisis grupal de
cada caso y definición de conducta; intervención psicoterapéutica del paciente y manejo
de su grupo familiar; terapia física y/o ocupacional; evaluación y manejo nutricional;
procedimientos indicados para el tratamiento del dolor; tales como: bloqueos, colocación
de catéter subcutáneo, aplicación de inyecciones neurolíticas subaracnoideas, infiltraciones
(en cicatriz, neuroma o punto muscular doloroso), aplicación de inhibidores transcutáneos
del dolor.
Este tipo de atención, sólo se podrá facturar cuando la misma se preste en los siguientes
tipos de paciente: hospitalizados con: dolor agudo por quemaduras, amputación y/o trauma
mayor; lesión de médula espinal, plejo o nervio periférico; dolor isquémico no quirúrgico,
dolor crónico de tipo incapacitante o proveniente de enfermedad con diagnóstico no
curable.
108
PARAGRAFO 15. El valor del Conjunto “analgesia post operatoria”, código C40107, se
refiere al manejo intrahospitalario del dolor, a solicitud del especialista tratante en clínicas
quirúrgicas, no controlado con analgesia convencional, post tratamiento quirúrgico en
algunas intervenciones del corazón y grandes vasos y de neurocirugía. Corresponde a
la tarifa única que se paga por paciente en el servicio de internación, independiente del
número de días que permanezca hospitalizado.
En el paciente se realizarán las actividades que están a cargo del Grupo Interdisciplinario
que lo integran, entre otros por: especialista en anestesiología, enfermeras capacitadas en
esta disciplina, terapistas, especialistas interconsultantes (fisiatras, psiquíatras, etc.), y la
participación, cuando el caso lo requiera, de otros profesionales de la salud no médicos
(nutricionista, psicólogo, etc.); el manejo del paciente incluye por lo menos, las siguientes
acciones: planeación del tratamiento; decisión sobre el tipo de analgesia a emplear y su
aplicación; control permanente a través de las enfermeras del programa; valoración en
conjunto del grupo; control diario especializado; interconsultas a demanda del caso.
En el siguiente cuadro se incluyen las actividades de nutrición incluidas en los paquetes o
conjuntos de atención en salud por tarifa integral
Código
Descripción
C40136
Evaluación integral diagnóstica de la persona con deficiencia
mental o riesgo de retardo en el desarrollo. Incluye valoración por
nutricionista
75.755
Trasplante autólogo de médula ósea y/o de células progenitoras
extraídas de sangre periférica: …sustancias para nutrición
enteral y parenteral, manejo nutricional.
Definida
Trasplante alogénico de médula ósea y/o de células progenitoras
extraídas de sangre periférica: …sustancias para nutrición enteral
y parenteral, manejo nutricional.
Definida
C40580 a
C40584
UVR
109
Anexo 3. SOAT: procedimientos y actividades a liquidar en nutrición1:
Código
Descripción
Puntos
Pesos $
37601
Determinación de régimen dietético en paciente ambulatorio.
0.87
18.700
37602
Interconsulta de soporte nutricional especializado, en
paciente hospitalizado que requiera nutrición parenteral o
soporte enteral especial.
0.84
18.000
39360
Actividad individual o grupal de promoción, prevención o
protección específica (por cada sesión).
Las actividades de control y seguimiento en los programas
de atención a grupos específicos, tales como: hipertensos,
diabéticos, crecimiento y desarrollo, atención prenatal,
higiene mental, higiene industrial, salud ocupacional,
registrada por profesionales de la salud en las áreas
de enfermería, trabajo social, salud mental, optometría,
nutrición y terapia, serán reconocidos
0.37
7.900
Art. 40
La estancia en todos los casos comprende los siguientes
servicios básicos: alimentación adecuada al estado
del paciente (excepto sustancias de nutrición enteral o
parenteral).
Según
tarifa
N.A
Art. 45
La estancia en la unidad de quemados, comprende además
de los servicios básicos, la atención médica especializada en
el manejo de este tipo de pacientes, personal de enfermería
y nutrición capacitado en esta disciplina y la utilización de
los equipos médicos especializados.
Según
tarifa
N.A
Art. 66
En municipios donde no estén vinculados, en ejercicio,
profesionales en todas o algunas de las áreas de psicología,
optometría, trabajo social y nutrición, se podrán excluir
del paquete de actividades que están a cargo del recurso
faltante, descontando de la tarifa del valor del componente,
en el porcentaje que para cada caso se establece en el
paquete de atención médica y/o de salud oral
Según
tarifa
N.A
110
PARÁGRAFO 1: Se entiende como dotación básica de elementos de enfermería, aquella
utilizada por este personal, durante la realización de actividades relacionadas con control
de signos vitales, valoración de talla y peso, administración de medicamentos por vía
tópica y oral, así como los elementos de protección personal necesarios para el manejo de
pacientes aislados o de cuidado especial.
De este concepto se excluyen, los elementos y materiales utilizados en la administración de
medicamentos por vía parenteral y la realización de limpieza y curación de heridas.
111
Referencias bibliográficas:
1. http://www.consultorsalud.com/sites/consultorsalud/files/manual_tarifario_soat_2015_-_consultorsalud_0.pdf
112
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114
Material exclusivo para profesionales de la salud.
115