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Todas las Firmas son válidas por un año de la fecha escrita en esta forma. POLIZA FINANCIERA Y FIRMA ARCHIVADA Durante la cita del examen de su vista, una condición médica puede ser detectada y/o estudios especializados puedan ser necesarios para ayudar en el diagnóstico, tratamiento o manejo continuo del cuidado de sus ojos. Pueda ser necesario programar una cita para mayor evaluación y tratamiento médico en una de nuestras clínicas de especialidades, si no es necesario completar los estudios especializados el mismo día. Pueda ser que algún o todo el cobro de los estudios no sea cubierto por su plan de seguro médico o visión. Le ayudaremos con la investigación de todos sus beneficios y nos esforzaremos en discutir con usted si se esperan gastos de su bolsillo. Se puede hacer una predeterminación de sus beneficios si usted lo requiere, pero no significa garantía de pago por parte de su seguro o Dunes Eye Consultants. Nombre Del Paciente: _________________________________________________________________________________________ Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsable de pagar cualquier y todo cobro adquirido como resultado de mi evaluación hoy y visitas subsiguientes. También entiendo y acepto completa responsabilidad de pagar cualquier cantidad que no sea pagada por mi seguro médico. Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsable de cualquier cobro contraído el día de mi examen, por ejemplo, deducible, co-pago, co-aseguranza o cualquier cobro que mi seguro médico no cubra, esto beberá que ser pagado a la salida. Firma del Paciente/Persona Responsable: ____________________________________________________ Fecha: _____________ FIRMA ARCHIVADA Por este medio autorizo a Dunes Eye Consultants a presentar mi reclamación al seguro médico y el pago de los beneficios autorizados por el seguro médico (incluyendo beneficios de Medicare) por cualquier servicio que he recibido, sean pagados a Dunes Eye Consultants en mi nombre. Autorizo a cualquier poseedor de mi información médica que sea compartida a la Administración de Salud y Finanzas (Health Care Financing Administration) (HCFA) y sus agentes, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagables por servicios relacionados. Firma del Paciente/Persona Responsable: ____________________________________________________ Fecha: _____________ AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD El aviso de practica de privacidad de Dunes Eye Consultants el provee información acerca de cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida. El aviso contiene una sección de Derechos al Paciente describiendo sus derechos bajo la ley. Los términos de la Practica de Privacidad pueden cambiar, si hacemos un cambio a la Practica de Privacidad, usted puede obtener una copia revisada contactando nuestra oficina. Dunes Eye Consultants provee esta forma para cumplir con la Acta de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPPA). El paciente comprende que: • Información médica protegida puede ser compartida o utilizada para tratamiento, pago, u operaciones de salud. • Dunes Eye Consultants tiene un Aviso de Practicas de Privacidad y el paciente tiene el derecho y la oportunidad de revisar este aviso si lo requiere antes de firmar este consentimiento. • Dunes Eye Consultants reserva el derecho de hacer cambios al Aviso de Practicas de Privacidad. • Usted tiene el derecho a solicitar como su información médica protegida es utilizada o compartida para tratamiento, pago u operaciones de salud. No estamos obligados a estar de acuerdo con esta restricción, pero si lo estamos, debemos honrar ese acuerdo. • El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito a cualquier tiempo. Sin embargo, dicha revocación no afectara cualquier divulgación que ya este echa en dependencia a su consentimiento previo. • Al firmar esta forma, doy consentimiento para la divulgación de información médica protegida sobre mi tratamiento, pago u operaciones de salud. Firma del Paciente/Persona Responsable: ____________________________________________________ Fecha: _____________ AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Usted, el paciente, es responsable de asistir a sus citas programadas a la hora reservada para usted. Sí, no puede asistir a su cita, por favor notifíquenos los más pronto posible, de preferencia con 72 horas de anticipación. Si usted va a llegar tarde, por favor llámenos para confirmar que es posible que lo atendamos o si necesita reprogramar si cita. Si usted llega tarde, es posible que le pidamos reprogramar su cita. Esta póliza es necesaria para el beneficio de todos los pacientes y nos ayuda a servirle mejor. Iniciales del Paciente/Persona Responsable: ________________
