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ANALISIS DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
LCR
V CONGRESO LATINOAMERICANO DE NEUROLOGIA
VETERINARIA
Medellín- Colombia
Henry Benavides
MV ULS (Universidad de la Salle, Bogotá, Colombia)- UNAM (Universidad
nacional autónoma de México)
Clínica Veterinaria Dover, Bogotá Colombia.
Director Médico y científico.
Director Departamento de Educación Continuada.
Introducción.
El análisis del LCR es el equivalente al perfil hematológico completo PHC (perfil
hematológico completo), proporcionándonos información acerca del estado del sistema
nervioso central SNC (sistema nervioso central), con el fin de confirmar nuestra sospecha
clínica planteada en la anamnesis y examen neurológico. Este análisis junto con otras
ayudas complementarias (PCR, serología, medición de antígenos virales, TM o RM) nos
permitirán tener diagnósticos más certeros y así poder plantear tratamientos y pronósticos
más concretos.
Las alteraciones en el LCR están sujetas no solo a la causa y gravedad de la enfermedad,
sino también a la ubicación de la misma, siendo más útil para lesiones meníngeas y
ventriculares que para lesiones parenquimatosas en encéfalo o medula espinal.
Igualmente el sitio de recolección influye en relación a la interpretación ya que las muestras
recogidas caudales a la lesión serán más representativas de la misma.
El tiempo que transcurre desde la toma de la muestra y su procesamiento, idealmente debe
ser corto, en los primeros 30 minutos, con el objeto que los resultados sean confiables.
Por ultimo será necesario recordar que este análisis es una ayuda complementaria la cual
puede ser útil para confirmar enfermedades infecciosas por bacterianas,
virus, hongos o protozoos, enfermedades inflamatorias de origen no conocido
(meningoencefalitis de origen no conocido MOD) o neoplásicas que afectan al SNC.
Producción, circulación, absorción y función del LCR.
El LCR es incoloro y claro, se encuentra en el espacio subaracnoideo rodeando el encéfalo
y medula espinal.
Se produce en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo.
Desde los ventrículos laterales pasa al tercer ventrículo a través del agujero interventricular
y posteriormente al cuarto ventrículo por el acueducto mesensefalico y de allí al espacio
subaracnoideo por las aberturas laterales de este último y canal central de la medula
espinal.
El LCR resulta del ultra filtrado sanguíneo produciéndose a una velocidad de 0.05
ml/minuto para el perro, 0.02 ml/minuto en el gato y 0.5 ml/minuto en el
Hombre. La absorción se da en las vellosidades aracnoideas localizadas en los senos
Venosos cerebrales especialmente el seno venoso sagital.
Su función es de protección en Relación a traumas y cambios de presión venosa, contribuye
a mantener la presión Intracraneana, ayuda al transporte de nutrientes y neurotransmisores,
eliminando productos de Desecho del metabolismo del SNC.
Indicaciones, contraindicaciones, toma de muestra y complicaciones.
La indicación más importante, es obtener una muestra para la realización de análisis
Fisicoquímico, citológico, cultivo y antibiograma cuando se sospeche de infección micotica
o
Bacteriana, realizar medición de anticuerpos para enfermedades virales como distemper o
parasitarias como erlichia canis, toxoplasma o neospora o realizar prueba de reacción en
cadena de poimerasa PCR También podremos realizar
medición de lactato el cual es indicador de hipoxia tisular ( medición de lactato como
indicador pronostico en pacientes con trauma medular agudo) y medición de la presión
intracraneal lo cual puede resultar poco útil y contradictorio en Medicina Veterinaria a
menos que el paciente se encuentre en una unidad de cuidados intensivos UCI.
La toma de muestra estará contraindicada en pacientes que no puedan ser anestesiados por
su condición clínica ( alto riesgo anestésico, por ejemplo pacientes con dificultad
respiratoria o cardiomiopatía, sospecha de coagulopatia, pacientes uremicos), sospecha de
aumento de la presión intracraneana ( los signos clínicos que indican aumento de la presión
intracraneana son; depresión, la cual evoluciona a delirio, estupor o coma, hipoventilación,
bradicardia, pupilas dilatadas, anisocoria, ausencia de reflejo pupilar) ya que habría un alto
riesgo de herniación cerebral, malformaciones congénitas en el sitio de punción ( luxación
atlantoaxial, siringomielia para punción alta o espina bífida a nivel lumbosacro), fracturas o
luxaciones en el sitio de punción.
Esta a pesar de ser una técnica invasiva, presenta pocas complicaciones en manos
experimentadas, sin embargo antes de aventurarse en esta técnica es necesario repasar las
consideraciones y referencias anatómicas y practicarla en cadáveres especialmente en
principiantes. Las complicaciones que pueden surgir son las siguientes:
- Ausencia de LCR en la aguja; La aguja puede encontrarse lejos de la línea media lo cual
tiene que corregirse redireccionando la misma y/o re posicionando el paciente y revisando
nuestras coordenadas anatómicas. Otra posibilidad es que la aguja se haya tapado con tejido
blando o coagulo sanguíneo lo cual requiere cambio de aguja espinal. Punción de medula
espinal cervical, lo cual puede resultar altamente riesgoso para el animal, teniendo que
retirar la aguja de inmediato, posicionando el paciente de forma normal, controlar el patrón
respiratorio y si todo vuelve a lo normal repetir la punción pero a nivel lumbar. Otra
posibilidad, es la presencia de una masa en la cisterna magna o herniación cerebral lo cual
viene acompañado de complicaciones altamente fatales como depresión respiratoria, mental
y muerte.
- La aguja toca el hueso; La gran mayoría de las veces es porque hemos hecho avanzar
demasiado la aguja de forma craneal, por lo tanto es necesario re posicionar a nuestro
paciente y repetir el procedimiento.
- Flujo de sangre por la aguja; Si la sangre es roja y brillante, es porque se ha perforado un
bazo arterial de la dura, la gran mayoría de las veces podemos girar la aguja y esta
desaparecerá, se recomienda realizar la recolección una vez el sistema se encuentre libre de
sangre. Sin embargo si la sangre es oscura será indicativo de perforación de un vaso venoso
y aquí tendrá que cambiarse y reposicionarse la aguja ya que esto es indicativo de que
estamos lejos de la línea media. - Movimiento del paciente de forma repentina; Esto es una
complicación grave, ya que este movimiento en pacientes debidamente anestesiados será
indicativo de lesiones medulares, cuando se realiza punción en la cisterna magna, (en la
punción baja es normal observar un brinco cuando penetramos la medula en busca de la
parte ventral del canal vertebral para luego reposicionarla en el espacio subaracnoideo). En
este caso debe retirarse la aguja de forma inmediata, monitorear el paciente, oxigenar y
administrar succinato sódico de metil prednisolona SSMP a razón de 30 mg/k g/IV lento
con el objeto de mitigar el daño iatrogénico de la medula espinal cervical ya que esta
complicación casi siempre resulta en deterioro neurológico marcado y la muerte el
paciente.
- El liquido fluye con mucha fuerza desde el sitio de punción; Esto es un indicador de
aumento de la presión intracraneana PIC, la cual puede evolucionar a herniación cerebral,
en este caso tendrá que retirarse la aguja de forma inmediata, hiperventilar el paciente,
administrar manitol a razón de 0.5 gr/kg/IV en un lapso de 20 minutos y monitorear el
paciente. El autor para evitar esta complicación en casos en los que exista sospecha de
hidrocefalia o aumento de la PIC realiza terapia diurética previa con manitol y furosemida a
menos que pudiéramos realizar TM o RM con anterioridad para evidenciar la presencia de
hidrocefalia.
- El líquido fluye de forma adecuada pero lo deja de hacer repentinamente con disminución
de la frecuencia cardiaca a menos de 40 latidos/minuto. Esto es indicativo de herniación
cerebral, aquí la aguja tendrá que retirarse inmediatamente, será necesario hiperventilar el
paciente para mantener una pCO2 de 30-35 mmHg, administrarse manitol 0.5gr/kg/IV en
20 minutos mas furosemida 0.7- 2 mg/kg/IV ya que estas maniobras de forma inmediata
pueden revertir la herniación cerebral en curso.
- Introducción de agentes infecciosos: Esta complicación es nula si se siguen las técnicas de
asepsia y punción, sin embargo el riesgo es mayor en la punción baja que alta por la
cercanía del esfínter uretral externo y ano. Dentro del equipo requerido para realizar la
toma de LCR tenemos:
- Aguja espinal estéril de 20g para perros de razas grandes y 22g para perros de razas chicas
y gatos. Las ventajas de estas agujas radican en: El estilete impide que se taponen con
restos de tejidos durante el trayecto de inserción, bisel corto lo cual permite que este alojada
perfectamente en el espacio subaracnoideo y muesca en área de acoplamiento lo cual nos
permite saber dirección de bisel y por ende de flujo de medio de contraste si después de la
toma de la muestra se va a realizar mielografia.
- Tubos estériles para la recolección de muestra.
- Jeringas y agujas estériles para aspirar liquido de aguja espinal sin acoplar.
- Guantes estériles.
- Equipo de monitoreo.
- Manómetro espinal con válvula de 3 vías; Si se va a medir la presión de LCR se debe fijar
la válvula de 3 vías antes de obtener la muestra. Es necesario dejar fluir el LCR por el
sistema de medición el cual va acoplado a la válvula de 3 vías. Debido a la inespeficidad de
este parámetro y al riesgo (hemorragia o punción medular) que conlleva esta medición, este
procedimiento no es rutinario en la práctica del autor.
Preparación del paciente y de la zona de punción.
Para la toma de LCR es necesario hacerlo bajo anestesia general. La premedicacion puede
ser hecha con xilacine (potencial aritmogenico y vasodilatador) o preferiblemente con
diazepan o midazolan. La acepromacina esta contraindicada por disminuir el umbral
convulsivo. La inducción anestésica se podrá hacer con propofol o thiopental y el
mantenimiento con Isoflurano o sevofluorano. Todo paciente tendrá que estar intubado no
solo para administrar el gas anestésico, sino también para realizar ventilación asistida si
fuera necesario ya que la flexión de la cabeza para lograr abrir la cisterna magna y lograr
hacer la extracción de LCR disminuye el diámetro de las vías aéreas superiores, junto con
la posible flexión que puede ocurrir en el tubo, por eso es que se recomienda la utilización
de tubos con espiral o en su defecto no llenar el balón con el objeto de que quede un
espacio entre tubo y tráquea.
El pelo debe ser cortado y la zona preparada como si el paciente fuera a cirugía, este
procedimiento no requiere de campos estériles, siempre y cuando la zona este con buena
antisepsia y no se contamine la aguja antes de realizar la inserción.
La toma de LCR puede hacerse en:
- Cisterna magna a nivel del espacio atlantooccipital
- A nivel lumbar L5-L6.
Técnica para la punción atlantooccipital.
Una vez el paciente se encuentre anestesiado, se coloca decúbito lateral derecho hacia el
borde de la mesa, se flexiona la cabeza para que quede en un angulo de 90ª con el resto del
cuerpo y se palpan los puntos de referencia, los cuales son: Tuberosidad occipital externa y
alas del atlas, estas referencias anatómicas forman un triangulo, lo cual nos permitirá
guiarnos para hacer la inserción de la aguja en el centro del mismo, sobre toda la línea
media, en algunos pacientes se logra palpar un surco medio y una pequeña depresión en el
área donde vamos a realizar la inserción de la aguja. Con una mano fijamos la piel y
palpamos el sitio de inserción, mientras que con la otra vamos avanzando la aguja, pero
debemos tener la precaución en este punto de retirar el estilete, ya que a medida que vamos
avanzando la aguja nos acercamos al espacio subaracnoideo y a la medula espinal, al
penetrar la duramadre sentiremos una leve resistencia, como si estuviéramos atravesando
un papel y una vez alojada la aguja en la cisterna magna el liquido empezara a fluir atreves
de la aguja, aquí se descartaran las primeras gotas las cuales están contaminadas por sangre
y tejidos que se fueron introduciendo durante la inserción de la misma. Recolectamos la
muestra, realizando aspiración con aguja y jeringa del área de acople de la aguja, nunca
montando la jeringa y aspirando y al tener una muestra representativa (2 a 4 ml dependiente
del tamaño del individuo) retiramos la aguja de la cisterna magna. Personalmente considero
que el dejar fluir el liquido con libertad no es conveniente ya que puede contaminase. Si el
flujo de salida del LCR es lento, el ejercer una leve presión abdominal puede ayudar a
aumentar el flujo de salida por un aumento transitorio de la PIC, igualmente se ha descrito
que la compresión de las yugulare pueden generar el mismo efecto. Al finalizar después de
haber extraído la aguja la cabeza de la mascota es nuevamente reposicionada para permitir
una mejor respiración.
Técnica para la punción lumbar.
Una vez el paciente se encuentre rasurado y con antisepsia, se posiciona en decúbito lateral
derecho, llevando los miembros posteriores hacia craneal con el objeto de abrir lo más
posible el espacio entre los arcos vertebrales. Habitualmente la inserción de la aguja se
realiza a nivel de L5 -L6, identificando a la apófisis espinosa de L6 por encontrarse craneal
a las alas del ilion. Para esta técnica el autor no utiliza aguja espinal sino catéter para
inserción intravenosa (del calibre 21 al 22 dependiendo del tamaño del paciente) el cual al
ser más rígido permite una mejor manipulación. El catéter se inserta en dirección cráneo
ventral tomando como referencia la apófisis espinosa de L6 dirigiéndolo
perpendicularmente con respecto al eje axial de la columna buscando el espacio entre L5 L6. En algunas ocasiones la aguja tocara hueso lo cual hará que se redirija craneal o
caudalmente hasta entrar en el espacio intervertebral. Después de esto la aguja atravesara
ligamento interarcual, ligamento flavum y duramadre, intentando alojar la aguja en espacio
subaracnoideo dorsal, sin embargo es más sencillo atravesar medula espinal ( a este nivel el
grado de lesión es mínimo), reaccionando la mascota por un pequeño movimiento de
sacudida en uno o ambos miembros, hasta alcanzar el piso del canal vertebral y retroceder
un poco la punta del catéter para alcanzar la parte ventral del espacio subaracnoideo y
esperar el flujo de LCR.
La técnica de recolección es la misma, nuca montar la jeringa y aspirar, solo recolectar del
área de inserción del catéter con aguja y jeringa. Sin embargo la cantidad de muestra a este
nivel puede ser escaza lo cual es importante de tener en cuenta para el análisis de dicho
líquido, igualmente la técnica de recolección a este nivel es más difícil, pero suele ser mas
diagnostica en especial cuando sospechamos de patologías que estén afectando a la medula
espinal.
Si eventualmente el procedimiento falla, mi recomendación es hacer la toma en el espacio
L4-L5 con mucha precaución ya que allí encontramos la intumisencia lumbar ( la cual se
encuentra localizada dentro de los cuerpos vertebrales L3-L5) y el daño de la misma puede
ser potencialmente fatal desde el punto de vista neurológico para algunos pacientes. Por lo
tanto seria más prudente realizar la toma en la región atlantoocipital. En relación al análisis
fisicoquímico recomiendo al lector remitirse al artículo de la Dra.
Ivonne Anzola el cual explica de forma concisa las técnicas de análisis y su interpretación.
De todas formas hare un pequeño resumen de los cambios más comúnmente encontrados en
diferentes patologías
1- Meningitis Bacterianas; A pesar e ser poco frecuentes en caninos y felinos los cambios
más representativos serán: Pleocitosis (aumento en el número de glóbulos blancos en LCR),
con predominio de neutrofilos. El número total de glóbulos blancos puede ser hasta de 2000
a 10000 células/mm3. La observación de bacterias en LCR o cultivo positivo confirma la
presencia de meningitis bacteriana.
2- Meningitis micotica: Es poco frecuente, siendo el agente más importante el Cryptococus
neoformans el cual tiene una alta predilección por el SNC diagnosticándose por
observación, cultivos positivos, prueba de aglutinación en latex y hallazgo serológico
positivo donde títulos por encima de 1/8. Los cambios en glóbulos blancos son de
población mixta siendo de predominio mononuclear y eosinofilos.
3- Meningitis por protozoarios: Neospora y toxoplasma pueden invadir el SNC resultando
en una meningoencefalitis granulomatosa multifocal, especialmente neospora en animales
jóvenes. El cambio más común es una pleocitosis mixta, sin embargo en algunos casos de
neospora hemos observado aumento en el número de eosinofilos. Puede realizarse medición
de títulos de anticuerpos tanto para neospora y toxoplasma en FCE. Recientemente se ha
estandarizado la PCR para las dos enfermedades en nuestro país.
4- Enfermedades virales; En infecciones virales podemos encontrar pleocitosis con
predominio de linfocitos y monocitos. Podemos realizar medición de anticuerpos para
distemper en FCE siendo altamente confiable ya que no debe haber síntesis de anticuerpos
en el SNC a menos que se estén sintetizando allí. Igualmente la medición de antígeno viral
para Distemper es altamente confiable en FCE siendo actualmente más sensible y
especifica que la medición de anticuerpos. Recientemente hemos realizado medición de
anticuerpos para PIF (coronavirus) en FCE, encontrándose una alta correlación con la
clínica de estos pacientes, en PIF también podemos encontrar una alta concentración de
proteínas en FCE...
5- Encefalitis necrotizante del pug; En esta enfermedad que se ha identificado en Pugs,
Maltes, Yorkshire terriers, y chihuahuas, encontramos una pleocitosis con predominio de
linfocitos a pesar de afectar tronco cerebral en Yorkshire y corteza cerebral en las otras
razas.
6- Meningitis arteritis responsiva a los corticoesteroides: Esta enfermedad que se ha
identificado en Beagle, Pointer Alemán de pelo corto y Bernes de la montaña se puede
observar pleocitosis neutrofilica.
7- Trauma medular; Las anomalías son variables siendo dependientes de la magnitud de la
lesión, el grado de compresión, el tiempo transcurre desde la injuria y recolección de la
muestra, lugar de lesión y progresión de la misma. Por lo tanto no resulta de utilidad siendo
sus hallazgos poco específicos. De todas formas el autor ha utilizado la medición de lactato
en FCE como indicador pronostico en pacientes con trauma medular agudo el cual es un
indicador confíale de hipoxia tisular.
8- Neoplasias: El cambio más común es el aumento en proteínas. Sin embargo el aumento
en la celularidad es por el efecto que la masa causa sobre el tejido nervioso (compresión y
necrosis). Por regla general solo los tumores que tengan tendencia a invadir el sistema
ventricular o próximos a el como los papilomas de plexos coroideos las células puede ser
vistas. Los linfomas, meningiomas y algunos tumores metastasicos como adenocarcinomas
pueden ser diagnosticados por la presencia de células tumorales a pesar que su origen puede
ser difícil de identificar.
9- Rikecsias; El cambio más consistente es el aumento en el número de eosinofilos, sin
embargo puede realizarse el diagnostico por la presencia del parasito en las células del FCE
y confirmarse por la producción de anticuerpos en el mismo.
Por último, la reacción en cadena de polimeraza se muestra como una técnica promisoria la
cual permite realizar diagnósticos con pequeños volúmenes de muestra y con bajo número
de células presentes siendo de una alta sensibilidad y especificad. En humanos se ha venido
utilizando para el diagnóstico de linfoma y una variedad de enfermedades infecciosas. En
medicina veterinaria se ha utilizado para el diagnóstico de Sarcocystes y toxoplasma.
ANÁLISIS DE LACTATO EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO COMO
INDICADOR
PRONOSTICO EN PACIENTES CANINOS CON TRAUMA MEDULAR AGUDO
ATENDIDOS EN LA CLINICA VETERINARIA DOVER DE ENERO A MAYO DE
2003.
Autores: Cesar Enrique Martínez Roa.
Guillermo Enrique Granados Ramírez.
Director: Henry Benavides Insignares.
Dentro de la línea de profundización en neurología, que se ha venido desarrollando en la
clínica Veterinaria Dover, se elaboró un trabajo cuyo título fue: ANÁLISIS DE LACTATO
EN LIQUIDO CEFALORAQUIDEO COMO INDICADOR PRONOSTICO EN
PACIENTES CANINOS CON TRAUMA MEDULAR AGUDO ATENDIDOS EN LA
CLINICA VETERINARIA DOVER DE ENERO A MAYO DE 2003 ( tesis UPTC de
Tunja mayo 2003
Martínez C – Granados G – Benavides H).
El valor clínico de la medición de lactato en sangre y otros líquidos corporales ha sido
reconocido desde hace más de 40 anos como indicador de metabolismo anaerobio y de
disfunción mitocondrial, por lo tanto, esta medición, es clínicamente útil, como indicador
pronostico en pacientes que han sufrido hipoxia tisular. El trauma medular agudo es una de
las principales causas por las cuales los pacientes veterinarios (perros y/o gatos) pueden
quedar parapléjicos, como consecuencia de daño isquémico hipóxico y necrótico a nivel del
cordón espinal. Estos eventos se presume, inducen al aumento de las concentraciones de
lactato en FCE (fluido cerebroespinal), siendo así, un indicador de tipo pronostico en los
pacientes con trauma medular agudo. (tabla 1) ( tabla 2 ver memorias neurología Panamá)
El lactato presente en el LCR, deriva principalmente (90%) de los astrocitos, se presume
que esta liberación es un esfuerzo del sistema nervioso por mantener la función neuronal
normal durante la isquemia neuronal global, siendo el lactato un suministro energético
adicional que permita la supervivencia de las neuronas en este tipo de lesión. Esta habilidad
neuroprotectora del lactato, probablemente sea dada por su capacidad de proveer
equivalentes Dinucleótido de nicotinamida reducido (NADH) durante su conversión a
piruvato.
Este proceso es llevado en mayor proporción dentro de los astrositos en el SNC. Dichas
células contienen glicógeno el cual es convertido hacia lactato para ser transportado hacia
los axones durante la deprivación de glucosa o durante periodos de alta demanda
energética, cuando se presume que los niveles de glucosa extracelular caen. Esta hipótesis
es apoyada por varios factores:
1) Los astrositos mas no las neuronas se sabe liberan grandes cantidades de lactato.
2) Los astrositos y no las neuronas pueden sobrevivir por un tiempo limitado al
metabolismo anaerobio y podrían producir grandes cantidades de lactato para ser
exportado.
3) El lactato es un efectivo combustible en numerosos tejidos del SNC. Este mecanismo
neuroprotector presenta una desventaja, la cual radica en la generación de acidosis y por
ende en una mayor lesión isquémica en vivo. De la misma forma, las concentraciones de
lactato en fluido cerebroespinal reflejan su producción en el SNC como consecuencia de
condiciones que causen isquemia global como por ejemplo: traumas, infecciones, siendo su
aumento inespecífico en patologías que afecten el cordón espinal.
Para este trabajo se utilizaron 10 pacientes caninos los cuales presentaron algún tipo de
trauma medular agudo y cuya valoración no fue superior a 24 horas post trauma. En estos
pacientes se realizó examen neurológico estableciendo su condición desde el punto de vista
clínico pero al mismo tiempo se realizo medición de lactato en fluido cerebroespinal siendo
obtenido este de cisterna Magna, previa anestesia.
Adicionalmente se tomo un grupo control de 30 caninos los cuales no presentaban ningún
tipo de trauma medular agudo los cuales fueron empleados para medir y estimar el valor
normal de lactato en LCR.
Para la medición de lactato se utilizo EL EQUIPO DEL LABORATORIO JHONSONS &
JHONSONS, VITROS DT 60, el cual utiliza una técnica colorimétrica (slide LAC vitros).
El valor promedio de lactato en fluido cerebroespinal en pacientes clínicamente sanos fue
de 2.1mmol/lt. De los 10 pacientes atendidos con trauma medular agudo, aquellos cuyos
valores fueron superiores a 5 mmol/lt (un canino), presento evolución desfavorable. Los
pacientes que presentaron valores de lactato entre 1 y 5 mmol/lt, el pronóstico fue
reservado, mas sin embargo, con la terapia medica o quirúrgica establecida todos volvieron
a caminar (3 pacientes), y los pacientes que presentaron valores por debajo de 2.1 mmol/lt
presentaron evolución favorable ya que todos se recuperaron con tratamiento médico. Aquí
es importante recalcar que la medición de lactato es un complemento del examen
neurológico pero en un momento dado puede llegar a ser útil como indicador pronostico del
grado de isquemia medular, igualmente la terapia instaurada y el tiempo que transcurra
antes de iniciarse esta van a ser fundamentales en permitir la recuperación de los pacientes
con esta patología.
Tesis disponible, Biblioteca Clínica Dover, Biblioteca Universidad de la Salle.
Para mayor información contactarse con el Doctor Henry Benavides
[email protected]