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Entrevista con Ian McWhinney
Texto: Pedro Aparicio Ruiz de Castañeda
Ian McWhinney, inglés de nacimiento se ha desempeñado casi toda su carrera profesional
en la ciudad de London Canadá, y ha pasado los últimos 34 años trabajando en la
universidad de Western Notario UWO.
Él es el creador del método clínico centrado en el paciente (MCCP) que propuso por primera
vez en su Textbook of Family Medicine, traducido posteriormente al español por el Dr. Roger
Ruiz Mosby/Doyma, 1995)
“ Ya había tenido tres entrevistas con él en las semanas previas, a instancias de
Moira Steward, pero antes de irme quería concretar algunos conceptos y pulir
algunos flecos de lo que ya habíamos discutido. Cuando le propuse grabar la
conversación y fotografiarme a su lado, casi se sorprendió; así de sencillo es este
hombre nacido con agenesia congénita de vanagloria y totalmente ajeno al circo
de la popularidad. Tras recibirme cálidamente en uno de los despachos del
centro, me preguntó cómo había sido mi semana y se interesó por mis
actividades: una guardia de 24 horas en un hospital comarcal, entrevistas con un
grupo de trabajo sobre la evaluación geriátrica exhaustiva, talleres sobre la
comunicación médico paciente... Sentado a su lado estaba un invitado de honor,
el Dr. Grant Russell, un médico de familia australiano que había cruzado medio
mundo junto a su familia con una beca para investigar, junto al equipo que dirige
Moira Steward, y al que le pareció muy interesante el encuentro que íbamos a
tener el profesor y yo.
Profesor McWhinney, ¿cómo ha evolucionado la medicina de familia en
Canadá en estos últimos años y cuáles han sido sus avances?
Uno de sus principales logros ha sido implicar en la enseñanza a los médicos de
familia, y de una manera muy seria, hasta el punto de tomar la iniciativa en
universidades. La medicina de familia se ha ido incorporando poco a poco al
marco académico y en los últimos 30 años ha supuesto uno de los mayores logros
de nuestra especialidad en este país, especialmente en la enseñanza pregrado.
Aquí en Canadá, la enseñanza postgrado, el programa de residencia, se inicia
inmediatamente después de la licenciatura, confiriendo esto una continuidad muy
necesaria a la formación y siendo sus primeros meses los más cruciales en cuanto
al modelado de futuros profesionales. En todo momento fijaba la mirada en mí,
especialmente mientras le formulaba las preguntas que llevaba garrapateadas en
mi cuaderno de anillas. Además asentía y me ayudaba a concluir las frases. Creo
que con este despliegue de lenguaje no verbal intentaba apoyar mi torpeza
narrativa multiplicando por 10 su natural empatía. Imagino que para él debía
resultar de alguna manera gratificante que yo demostrase tanto interés en su
persona y en su trabajo; un médico en el inicio de su vida profesional delante de
otro que está en la recta final de su carrera... Mi inglés, tan socorrido y sobrado en
aeropuertos, fiestas y tiendas de discos, quedaba reducido a la mínima expresión
delante de un domador de palabras como él. Me sentía tan pobre en recursos
narrativos como un escolar intentando describir una cefalea...
Ud. conoce la situación actual de la medicina de familia en España, ¿cree
posible la difusión del MCCP en España sin ser la medicina de familia una
disciplina académica? (Recordemos que en las facultades de medicina de
Canadá la enseñanza de todos los fundamentos teóricos de cualquier
asignatura de la carrera –no sólo la de la Medicina de Familia se basa en el
MCCP) ¿No deberíamos luchar denodadamente por la inclusión de la
medicina de familia en las universidades antes de intentar afianzar el
MCCP? ¿No sería ésta una manera más rápida de incorporarlo a nuestra
práctica, más rápida al menos que hacer 20.000 copias de su libro e intentar
hacérselo llegar a todos los médicos en España?
A lo largo de los años me he dado cuenta que no hay que estar inmerso en el
mundo académico para cambiar las cosas. De hecho, creo que a veces es
contraproducente ir a través del marco rígido que la enseñanza universitaria
conlleva. Como ejemplo puedo fácilmente señalar uno de los más exitosos
movimientos dentro de la medicina en los últimos años: los cuidados paliativos.
Nacieron en la segunda mitad del siglo pasado sin nada que ver con las
facultades de medicina ni la medicina académica. Empezaron como una idea
poco definida por parte de una enfermera perseverante que tenía muy claro lo
que quería lograr hasta el punto que estudió medicina para conseguir suficiente
“peso específico” para cambiar actitudes y conseguir la influencia suficiente para
crear un hospital destinado a la atención de este tipo de enfermos. De ese punto
de partida tan concreto, se produjo una diseminación fabulosa, tanto que aún
continúa en movimiento a pesar de la indiferencia (e incluso la resistencia) de las
facultades de medicina.
Éste es un buen ejemplo de cómo los cambios reales no siempre se producen a
nivel de las instituciones sino en la raíz misma del sistema. Por eso no se debería
supeditar el desarrollo del MCCP a la entrada de la medicina de familia en las
universidades, ya que no es la única manera.
De todas formas, si esto último ocurriera, ciertamente sería un logro para la
especialidad en España
No se debería supeditar el desarrollo del MCCP a la entrada de la medicina de
familia en las universidades, ya que no es la única manera. Los cambios reales no
siempre se producen a nivel de las instituciones sino en la raíz misma del sistema
Pensando en España: en los últimos años hay un malestar creciente por
culpa de dificultades, llamémoslas logísticas (cupos grandes, poco tiempo,
burocracia,...) ¿Podríamos limitarnos a estar centrados en los pacientes en
unas consultas sí y en otras no, por ejemplo sólo en las consultas
programadas?
No es tan simple la solución. La clave aquí es el conocimiento previo del paciente.
Atender a un nuevo paciente o a uno ya conocido son dos situaciones
radicalmente opuestas y tiene enormes implicaciones en cuanto al empleo del
tiempo de consulta. Si atendemos por ejemplo a un paciente que conocemos de
años y al que hemos resuelto varias demandas, habrá entre nosotros una relación
implícita, un conocimiento tácito, no siempre reflejable en la historia o expresable
en palabras, acerca de lo que esta persona piensa o de cómo vive. Esto te da un
punto de partida concreto que ahorra un valioso tiempo. El riesgo que esto
conlleva es que no podemos evitar dar por sentado cosas que no tienen por qué
ser necesariamente así. Si alguien viene a su cita de control de HTA asumiremos
que eso es lo que le ha traído aquí y no otro problema, por lo que quizá no
entraremos a abordar su “agenda oculta”. ¿Ser centrados en el paciente con
algunos sí y con otros no? No me parece acertado. Requiere muy poco tiempo
mirarle los oídos a un niño y completar toda la cadena diagnóstico-terapéutica
que esto conlleva sin dejar de aplicar el MCCP, tomando decisiones basadas en
nuestros hallazgos sin dejar de lado el conocimiento de la familia, de la madre, de
sus expectativas y de cómo va a aceptar las decisiones que allí se tomen.
Existe la creencia de que estar centrado en el paciente implica ir uno a uno por los
seis componentes del método (explorar la dolencia y la enfermedad, comprender
al individuo, encontrar un acuerdo, incorporar actividades preventivas y de
promoción de la salud, mejorar la relación médico-paciente y ser realista) en cada
entrevista, lo que es un error. Estos seis componentes son abstracciones creadas
en un modelo teórico para la enseñanza o la investigación, por lo tanto no son un
conjunto de puntos que debamos ir completando en cada entrevista. Una vez que
los has trabajado y asimilado sólo hay que olvidarse de ellos y poner en práctica
la entrevista con nuestro propio estilo; ellos solos aflorarán.
Nadie piensa en cómo montar en bici recordando los pasos necesarios uno a uno;
uno pedalea y ya está. Si en la entrevista anterior la decisión es no mandar un
antibiótico y no existe una relación de confianza con la madre, debemos estar
atentos a todas las posibles señales que la madre nos envíe en forma de lenguaje
no verbal (mirada, actitud, ...) y preguntar abiertamente su opinión pues quizá
necesite más aclaraciones o tranquilidad.
La clave pues, aquí, es el acto de escuchar. Hablo de una escucha activa con
cada sentido alerta, atentos a cada señal (no necesariamente acústica) y de lo
que hay detrás de ella. Cuando uno domina esto, se puede llegar a ser muy
rápido y muy intuitivo, fluyendo las decisiones en mucho menos tiempo.
¿Quiere decir que uno puede estar centrado en el paciente sin saber que lo
está siendo y sin haber recibido la educación/ formación necesaria?
Bueno, esa pregunta me hace pensar en mi propia experiencia profesional; seguro
que en el inicio de mi carrera hubo momentos en los que estuve centrado en el
paciente, practicando la escucha activa con algunos pacientes, atento a cualquier
señal que me hiciera comprender mejor su experiencia de la enfermedad y que
me permitiera alcanzar un “terreno común” con ellos a la hora de tomar
decisiones. Sin embargo, no creo que fuera una práctica consistente ni
suficientemente consciente a lo largo de mis primeros años de ejercicio
como médico de familia.
La clave del MCCP es el acto de escuchar. Una escucha activa, con cada sentido
alerta, atentos a cada señal y de lo que hay detrás de ella
Nadie piensa en cómo montar en bici recordando los pasos necesarios uno a uno;
uno pedalea y ya está
No integré estos conocimientos en mi práctica cotidiana hasta mucho después, por
eso creo que ese conocimiento quizá estuviera allí pero no siempre lo puse en
práctica reflexivamente. Quizás esa integración, un aprendizaje sobre cómo
llevarlo a cabo y el autoconocimiento son las claves de una entrevista centrada en
el paciente. Debemos ser conscientes de las barreras interiores que nos impiden
estar centrados en el paciente, entender las experiencias de nuestros pacientes y
ser capaces de meternos en su piel así como conocer perfectamente nuestros
prejuicios, nuestros propios temores e inseguridades, nuestra “indefensión”,
nuestros propios gustos y preferencias. A menos que afrontemos todo eso, no
seremos capaces de satisfacer las expectativas de los pacientes ni las nuestras
propias...
Profesor, para promover el MCCP, intentando que fuera cada vez más una
parte de nuestra forma de ejercer, ¿sobre quién deberíamos dirigir nuestros
esfuerzos? ¿Hacia estudiantes, residentes, tutores,...?
Nosotros lo impulsamos hace ya más de 20 años reuniendo periódicamente a los
tutores y haciéndoles ver la importancia de un giro en la relación con sus
residentes y desde allí se instauró todo el proceso, aunque por supuesto hubo
reticencias. Siempre es más fácil continuar haciendo lo que se está haciendo que
cambiar. Todos nos consideramos buenos clínicos y es muy difícil promover
cambios en la manera de ejercer. Una de las grandes falacias acerca de “la
escucha” es que escuchar es un acto pasivo, que todo lo que hay que hacer es
sentarse, mirar y decir “a-ja” constantemente. Eso, por supuesto, es una pérdida
de tiempo porque no cambia nada. Lo que sí promueve el cambio (en colegas,
residentes, pacientes,...) es la escucha activa. Se ha escrito mucho sobre esto y
no sólo en el campo de la medicina sino en otras disciplinas, sobre todo del
terreno espiritual, lo que hace que tengamos mucho en común con ellas. Como
dijo Balint en su libro “El médico, el paciente y la enfermedad”, la escucha es la
habilidad fundamental y para desarrollarla hay que ir primero a través de un
cambio personal. Esto cuesta mucho esfuerzo y no debemos esperar que grandes
cambios ocurran en poco tiempo.
Todo ello sin olvidar que adoptar el MCCP conlleva a la renuncia de gran parte del
poder del que
tradicionalmente los médicos hemos disfrutado, ya que
históricamente la medicina ha sido bastante autoritaria. Siempre habrá, no
obstante, tutores más motivados que influenciarán a otros y el cambio ocurrirá.
Debemos ser conscientes de las barreras interiores que nos impiden estar
centrados en el paciente, entender las experiencias de nuestros pacientes y ser
capaces de meternos en su piel
Ese cambio lo hemos visto en los últimos años hacia otra manera distinta de
enfocar la práctica médica: la medicina basada en evidencias (MBE). La cuna de
este otro enfoque está en la universidad de McMaster, a unos pocos kilómetros
de donde estamos teniendo la entrevista y está ganando adeptos rápidamente en
todo el mundo. Yo mismo me siento seducido ante lo pragmático de sus
afirmaciones, la rotundidad de sus números, lo sistemático y organizado de sus
resultados...
¿Cree que la MBE y el MCCP son compatibles? ¿Por qué el primero ha
tenido el éxito que ha tenido mientras que el segundo todavía se encuentra
con numerosos obstáculos para su puesta en práctica, a pesar de las
numerosas evidencias de que es beneficioso para los pacientes, los
médicos y los sistemas de salud?
La respuesta es fácil: la MBE se adapta al dedillo a la manera científica de pensar
de las culturas occidentales, compartiendo su misma lógica lineal, sin
comprometernos a nivel de las emociones. Sin embargo sólo una abstracción
teórica puede substraer estos elementos de nuestro ejercicio profesional,
convirtiendo la MBE en un ejercicio intelectual con mínimas implicaciones al nivel
de los sentimientos, mientras que en el MCCP debemos aprender a conocernos a
nosotros mismos, a confrontar nuestras emociones, y ser conscientes de cómo
nuestras limitaciones pueden crearnos barreras delante de nuestros pacientes.
Ambos enfoques desde luego no son incompatibles: un buen médico centrado en
el paciente, usa las herramientas de la MBE para decidir cuál es el mejor
tratamiento posible para la infección urinaria de su paciente, averiguando cómo
ésta le está afectando y le hace partícipe en el plan de cuidados de una manera
correcta.
La lógica lineal de la MBE funciona perfectamente hasta que tiene que hacer
frente a la complejidad, y la mayoría de los problemas que vemos en médicos de
familia son bastante complejos. Entonces la MBE se convierte sólo en un
elemento de una manera diferente de pensamiento. Los métodos clínicos
tradicionales sólo abordan la complejidad a nivel superficial, por eso en primaria
son insuficientes, donde las relaciones y el contexto del paciente se suman al
conjunto de complejidades.
La lógica lineal de la MBE funciona perfectamente hasta que tiene que hacer
frente a la complejidad, y la mayoría de los problemas que vemos los médicos de
familia son bastante complejos Siempre es más fácil continuar haciendo lo que se
está haciendo que cambiar. Todos nos consideramos buenos clínicos y es muy
difícil promover cambios en la manera de ejercer