Download Programa de asistencia financiera

Traducción a otros idiomas
Estamos comprometidos a proveer
información sobre el programa de asistencia
financiera para la salud de Covenant Health
a las comunidades que atendemos de una
manera que sea fácil de entender. Además
de estar en inglés, este folleto, la política
de asistencia financiera y la solicitud de
asistencia financiera de Covenant Health
están disponibles en otros idiomas, incluso
español. Además proveemos ayuda para
completar el formulario de solicitud en
otros idiomas. Por favor, avísele al asesor
financiero si necesita servicios de traducción.
Confidencialidad
Entendemos que la necesidad de asistencia
financiera puede ser un asunto delicado y
sumamente personal para los pacientes
y sus familias. Estamos comprometidos a
mantener la confidencialidad de los pedidos
de asistencia, la información obtenida en el
proceso de solicitud y el financiamiento o la
negación de asistencia para todos los que
participen en nuestro programa.
Nuestra misión
En Covenant Health, parte de nuestra
misión es proveer atención de calidad a
todos nuestros pacientes, sin que importe
su capacidad para pagar. Creemos que
nadie debe postergar la búsqueda de la
atención médica necesaria debido a la falta
de seguro médico o la preocupación de si
será capaz de pagar por su atención. Es por
esto que tenemos un programa de asistencia
financiera para los pacientes elegibles.
¿Qué es el programa de asistencia
financiera de St. Joseph Health?
El programa de asistencia financiera de
Covenant Health ayuda a que nuestros servicios
de atención médica estén disponibles para
todas aquellas personas en nuestra comunidad
que requieran de atención de emergencia o
médicamente necesaria. Esto incluye a las
personas que no tengan un seguro médico y
que no puedan pagar por su factura hospitalaria,
así como a los pacientes que tengan un seguro
pero no puedan pagar la porción de su factura
que el seguro no cubra.
En algunos casos, no se requerirá que los
pacientes elegibles paguen por los servicios.
En otros casos, se les puede pedir que realicen
un pago parcial. Nuestros hospitales limitan
cualquier pago realizado por personas que
califiquen para recibir asistencia financiera
a no más que las cantidades generalmente
facturadas (AGB, por sus siglas en inglés) a
personas que tienen Medicare.
Covenant Health define este límite como la
cantidad calculada utilizando el proceso de
facturación que utilizaría el hospital si el paciente
fuera un beneficiario de cuotas por servicio de
Medicare. Las AGB son iguales a la cantidad
reembolsada por Medicare más la cantidad por
la que el paciente sería responsable de pagar si
él o ella fuera un(a) beneficiario(a) de Medicare
en la forma de copagos, coseguro y deducibles.
La calificación en favor o en contra de la
asistencia financiera no afectará el derecho del
paciente a acceder a la atención medicamente
urgente o de emergencia.
Puede encontrar información adicional sobre
el programa de asistencia financiera para la
salud de Covenant Health en nuestro sitio web:
covenanthealth.org.
Programa
de asistencia
financiera
Covenant Medical Center
3615 19th St.,
Lubbock, TX 79410
covenanthealth.org
Covenant Hospital Levelland
1900 College Ave.,
Levelland, TX 79336
covenanthealth.org
Covenant Hospital Plainview
2601 Dimmit Rd.,
Plainview, TX 79072
covenanthealth.org
Covenant Children’s Hospital
4015 22nd Pl.,
Lubbock, TX 79410
covenantchildrens.org
Covenant Specialty Hospital
3815 20th St.
Lubbock, TX 79410
covenanthealth.org
¿Qué asistencia está disponible?
Atención gratuita o descontada
Para aquellas personas que califiquen, se ofrece atención gratuita o descontada. La cantidad de descuento
se determina comparando los ingresos de su familia con el nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en
inglés). Su responsabilidad financiera no excederá la AGB*.
¿Quién es elegible?
Si usted es un paciente o la persona responsable
por la factura hospitalaria de un paciente, es
posible que sea elegible para nuestro programa
de asistencia financiera si cumple con las
siguientes pautas:
Si no tiene un seguro médico:
• No califica para programas de seguro médico
patrocinados por el gobierno, tales como
Medicare, Medicaid (TX), Texas Health
Insurance Marketplace u otros programas de
coberturas médicas financiadas por el estado
o condado.
• Los ingresos de su familia son menos del
300% del nivel federal de pobreza.
Si tiene un seguro médico (incluyendo
Medicare):
• No puede pagar la porción de su factura que
su seguro no cubre.
• Los ingresos de su familia son menos del
300% del nivel federal de pobreza.
Si ...
Etonces ...
Si los ingresos de su familia
son 175% o menos del FPL
Usted no pagaría nada.
Los ingresos de su familia están
entre el 175% y el 300% del FPL
Usted pagaría una cantidad no mayor de la cantidad de la AGB.
Cómo solicitarlo
Sabemos que las visitas hospitalarias pueden
ser estresantes para nuestros pacientes y sus
familias, por lo tanto hacemos que la solicitud
para el programa de asistencia financiera sea lo
más fácil y conveniente posible. Puede solicitarla
antes, durante, o después de su visita.
OBTENGA UNA SOLICITUD DE ASISTENCIA
FINANCIERA:
Por correo: Llame a un asesor financiero al
(806) 725-5773 para pedir que le envíen una
solicitud por correo.
En persona: Obténgala de un representante
de admisiones en el hospital. (Vea los lugares
indicados en este folleto.)
En línea: Descargue e imprima una solicitud en
nuestro sitio web: covenanthealth.org.
COMPLETE LA SOLICITUD:
Usted tiene una situación
médica catastrófica
que resulta en una
responsabilidad financiera
que excede $75,000.00
Usted puede recibir un descuento total o parcial que no exceda la
cantidad de la AGB, en base de varios factores incluyendo:
• Responsabilidad financiera
• Los cargos facturados
•Ingresos
• Activos
* Los detalles de cómo se calcula la AGB pueden encontrarse en la Política de Asistencia Financiera
de Covenant Health (Covenant Health Financial Assistance Policy) disponible en el sitio web
del hospital.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para
completar la solicitud, visite el departamento
de admisiones del hospital o llame al
(806) 725-5773 y pida hablar con uno de
nuestros asesores financieros
PRESENTE LA SOLICITUD CON TODOS
LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS:
Por correo: Envíelos a la dirección que
aparece en la solicitud.
En persona: Déselos a un representante del
departamento de admisiones del hospital.