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□ 9709 Bruton Rd, Dallas, TX 75217 (972.288.2844)
□ 2636 Walnut St, Garland, TX 75042
□ 2815 S. Hampton Rd, Dallas, TX 75224 (214.330.0137)
□ 1111 Irving Heights, Irving, TX 75060 (972.579.7979)
□ 3464 Webb Chapel Ext, Dallas, TX 75220 (214.528.4053)
Informacion del Paciente
Fecha:_____________________
Nombre Apellido:___________________________ Primero: _______________________ Segundo:________
Dia de Nacimiento:________________ Seguro Social #:_________________ Raza:________ Sexo:_______
Direccion:__________________________________________________________ Apt/Unit #:_____________
Ciudad:______________________________________ Estado:_________________ Zip:_________________
Numero de Telefono #:________________________________ Cell: #:________________________________
Persona Responsanle por Consulta:_______________________________ Relacion del Paciente:__________
Dia de Nacimiento:_________________ Seguro Social #:___________________
Direccion:___________________________________________________________ Apt/Unit #:____________
Ciudad:______________________________________ Estado:_________________ Zip:_________________
Numero de Telefono #:________________________________ Cell: #:________________________________
Empleo:_________________________________________________ Telefono #:_______________________
Direccion de Empleyo:_______________________________________________________ Suite #:_________
Ciudad:______________________________________ Estado:_________________ Zip:_________________
Adeguranza:_______________________________________________________________________________
Policy #:_____________________________________ Group #:_____________________________________
Nombre de Persona que Tenga la Adeguranza: __________________________________________
Relacion del Paciente:___________________________________________
Empleo de Persona que Tenga la Adeguranza:___________________________________________
Persona que Notifican en Causa de Emergencia:__________________________________________________
Telefono #:____________________________________ Cell #:______________________________________
**Por favor asegurse que su informacion siempre este al corrient**
PATIENT PLACE
AVISO DE PRÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD
FECHA DE VIGENCIA: ____8-1-13_______________________
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR LA INFORMACIÓN
MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR, EXAMÍNELA CUIDADOSAMENTE.
CÓMO COMPRENDER EL HISTORIAL / LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD
Cada vez que usted visita un hospital, un médico, un dentista u otro proveedor del cuidado de la salud, se
efectúa un registro de su visita. Por lo general, este registro contiene sus síntomas, los resultados del
reconocimiento y las pruebas, diagnósticos, tratamiento y un plan para el cuidado o tratamiento futuro. Esta
información que a menudo se denomina “su historial de la salud o médico,” sirve como la base para planear su
cuidado y tratamiento y sirve como un medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que
contribuyen a su cuidado. Comprender el contenido de su historial y cómo se utiliza la información sobre su
salud lo ayuda a usted a asegurar su precisión, comprender mejor quién, qué, cuándo, dónde y por qué otros
pueden acceder a la información sobre su salud, y lo ayuda a usted a tomar decisiones más informadas al
autorizar la revelación a otros.
SUS DERECHOS RESPECTO DE LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD
A no ser que la ley lo exija, su historial de la salud es propiedad física del médico del cuidado de la salud o del
centro que lo recopiló. Sin embargo, usted tiene ciertos derechos respecto de la información. Usted tiene
derecho a:
1.
Recibir una copia de este Aviso de Prácticas de la Privacidad de parte nuestra al inscribirse o a petición.
2.
Solicitar restricciones en nuestros usos y revelaciones de la información protegida sobre su salud
para las operaciones de tratamiento, pago y cuidado de la salud. Sin embargo, nosotros nos reservamos el derecho
a no consentir en la restricción solicitada.
3.
Solicitar recibir comunicaciones respecto de información protegida sobre la salud en confianza.
4.
Inspeccionar y obtener una copia de la información protegida sobre la salud que contienen sus
registros médicos y de facturación y cualquier otro registro de prácticas que utilicemos nosotros para tomar
decisiones con respecto a usted. Se puede aplicar un cargo razonable por la copia.
5.
Solicitar una enmienda a la información protegida sobre su salud. Sin embargo, nosotros podemos
negar su solicitud de una enmienda si determinamos que la información o registro protegido sobre su salud que
constituye el tema de la solicitud:
•
No fue creado por nosotros, a menos que usted provea una base razonable para estimar que el creador de
la información protegida sobre su salud ya no está disponible para actuar sobre la enmienda solicitada;
•
No es parte de sus registros médicos o de facturación;
•
No se encuentra disponible para ser inspeccionado como se establece más arriba; o
•
Es precisa y completa.
En cualquier caso, lo que se convenga al efectuar la enmienda será incluido como un agregado a, y no como un
reemplazo de registros ya existentes.
6.
Recibir una contabilidad de las revelaciones de información protegida sobre la salud efectuadas
por nosotros para individuos o entidades aparte de usted, excepto para revelaciones:
•
Para realizar operaciones de tratamiento, pago y cuidado de la salud como se estipula más arriba;
•
A personas involucradas en su cuidado o con otros fines de notificación como lo estipula la ley;
•
A correccionales o funcionarios del cumplimiento de la ley según lo estipula la ley;
•
Con fines de seguridad o inteligencia nacional;
•
Que hayan ocurrido antes de la fecha del cumplimiento de otras normas respecto de la privacidad (14 de
abril de 2003);
•
Secundarias para otros usos o revelaciones lícitos;
•
Que formen parte de un conjunto de datos limitados (no contiene información protegida sobre la salud
que identifique directamente a individuos);
•
Realizadas al paciente o a sus representantes personales;
•
Para las cuales se haya recibido un formulario escrito de autorización de parte del paciente
7.
Revocar su autorización para utilizar o revelar información sobre la salud, excepto al punto que
8.
nosotros ya hayamos tomado medidas en dependencia de su autorización, o si la autorización se obtuvo como
condición para obtener la cobertura del seguro, y otra ley aplicable provee al asegurador que obtuvo la
autorización el derecho a defender una reclamación conforme a la política.
Recibir una notificación si adolece de un incumplimiento de PHI no asegurada
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CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Esta organización puede utilizar y / o revelar su información médica para los siguientes fines:
Tratamiento: Nosotros podemos utilizar y revelar información
protegida sobre la salud en la previsión, coordinación o administración
del cuidado de su salud, incluyendo consultas entre proveedores del
cuidado de la salud con respecto a su cuidado y remisiones para el
cuidado de la salud de un proveedor del cuidado de la salud a otro.
Pago: Nosotros podemos utilizar y revelar información protegida sobre
la salud para obtener reembolsos por el cuidado de la salud que se le
proveyó a usted, incluyendo determinaciones de elegibilidad y
cobertura y otras actividades de evaluación de la utilización.
Operaciones Normales del Cuidado de la Salud: Nosotros podemos
utilizar y revelar información protegida sobre la salud para respaldar
funciones de nuestra práctica relacionadas con el tratamiento y el pago,
tales como actividades de garantía de calidad, administración de casos,
recibo y respuesta a quejas de pacientes, evaluaciones de los médicos,
programas de conformidad, auditorías, planeamiento de negocios,
desarrollo, administración y actividades administrativas.
Notificaciones de Citas: Nosotros podemos utilizar y revelar
información protegida sobre la salud para comunicarnos con usted y
proveerle notificaciones de citas.
Alternativas de Tratamiento: Nosotros podemos utilizar y revelar
información protegida sobre la salud para informarlo sobre o
recomendarle posibles alternativas de tratamiento u otros beneficios y
servicios relacionados con la salud que a usted le puedan interesar.
Beneficios y Servicios Relacionados con la Salud: Nosotros podemos
utilizar y revelar información protegida sobre la salud para informarlo
sobre beneficios y servicios relacionados con la salud o clases de
educación médica que a usted le puedan interesar.
Individuos Involucrados en Su Cuidado o el Pago de Su Cuidado:
A menos que usted se oponga, nosotros podemos revelar la información
protegida sobre su salud a sus familiares o amigos o cualquier otro
individuo que usted identifique cuando los mismos están involucrados
en su cuidado o el pago de su cuidado. Nosotros sólo revelaremos la
información protegida sobre la salud que se relacione directamente con
su intervención en su cuidado o en el pago. Nosotros también podemos
revelar la información protegida sobre su salud para notificar a una
persona responsable de su cuidado ( o para identificar a dicha persona)
sobre su ubicación, condición general o fallecimiento.
Asociados Comerciales: En nuestra organización pueden existir
algunos servicios provistos a través de Asociados Comerciales.
Algunos ejemplos incluyen servicios de médicos en el departamento de
emergencias y radiología, ciertas pruebas de laboratorio y un servicio
de copias que nosotros utilizamos al hacer copias para usted del registro
de su salud. Cuando se contratan estos servicios, nosotros podemos
revelar la información sobre su salud en todo o en parte a nuestro
Asociado Comercial, a fin de que pueda realizar el trabajo que le hemos
pedido que haga. Para proteger la información sobre su salud, sin
embargo, le pedimos al Asociado Comercial que salvaguarde su
información de manera apropiada.
Donación de Órganos y Tejidos: Si usted es donante de órganos,
nosotros podemos facilitar información médica a las organizaciones
que manejen la obtención de órganos o el transplante de órganos, ojos o
tejidos, o a un banco de donaciones, como sea necesario para facilitar la
donación y el transplante de órganos o tejidos.
Compensación del Seguro Obrero: Nosotros podemos facilitar
información protegida sobre la salud respecto de usted a programas que
provean beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el
trabajo.
Enfermedades Transmisibles: Nosotros podemos revelar información
protegida sobre la salud a fin de notificar a una persona que pueda
haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda correr el riesgo de
contraer o propagar una enfermedad o afección.
Actividades de Vigilancia de la Salud: Nosotros podemos revelar
información protegida sobre la salud a agencias federales o estatales
que supervisan nuestras actividades.
Cumplimiento de la Ley: Nosotros podemos revelar información
protegida sobre la salud cuando lo exija la ley o en respuesta a una
citación válida por orden de un juez. Por ejemplo, en casos de víctimas
de abuso o violencia doméstica; para identificar o ubicar a un
sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; con
relación a procedimientos judiciales o administrativos; o con relación a
otros fines respecto del cumplimiento de la ley.
Militares y Veteranos: Si usted es miembro de las fuerzas armadas,
nosotros podemos revelar información protegida sobre la salud respecto
de usted según lo exijan las autoridades del comando militar.
Juicios y Disputas: Nosotros podemos revelar información protegida
sobre la salud respecto de usted como respuesta a una orden de la corte
o administrativa. También podemos revelar información médica sobre
usted como respuesta a una citación, petición de descubrimiento u otro
proceso legal.
Presos: Si usted se encuentra preso en un correccional o bajo la
custodia de un funcionario del cumplimiento de la ley, nosotros
podemos facilitar información protegida sobre la salud respecto de
usted al correccional o al funcionario del cumplimiento de la ley. Un
preso no tiene derecho al Aviso de Prácticas de la Privacidad.
Abuso o Desatención: Nosotros podemos revelar información
protegida sobre la salud para notificar a la autoridad gubernamental
apropiada si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso,
desatención o violencia doméstica. Nosotros sólo efectuaremos esta
revelación si usted consiente o cuando lo exija o autorice la ley.
Recaudación de Fondos: A menos que usted nos avise que se opone,
nosotros podemos comunicarnos con usted como parte de un esfuerzo
por recaudar fondos para nuestro consultorio. Usted puede optar por
recibir materiales sobre la recaudación de fondos comunicándoselo al
directivo de la privacidad del consultorio en cualquier momento
llamando al número o escribiendo a la dirección que se encuentra al
final de este documento. Esto también se documentará y describirá en
cualquier material sobre la recaudación de fondos que usted reciba.
Juez de Instrucción, Examinadores Médicos y Directores de
Funerarias: nosotros podemos facilitar información protegida sobre la
salud a un juez de instrucción o a un examinador médico. Esto puede
ser necesario para identificar a un difunto o para determinar la causa
del fallecimiento. Nosotros también podemos facilitar información
protegida sobre la salud respecto de pacientes a directores de
funerarias, cuando éstos la necesiten para cumplir con sus deberes.
Riesgos de la Salud Pública: Nosotros podemos facilitar su
información protegida sobre la salud para actividades y propósitos de la
salud pública a una autoridad de la salud pública que esté autorizada
por la ley para reunir o recibir la información. La revelación se
efectuará para fines tales como el control de una enfermedad, lesión o
incapacidad.
Amenazas Graves: Según lo permiten las leyes aplicables y las
normas de conducta ética, nosotros podemos utilizar y revelar la
información protegida sobre la salud si, de buena fe, creemos que el
uso o la revelación son necesarios para prevenir o disminuir una
amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad de una persona o
del público.
Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug
Administration, FDA): Cuando lo exija la ley, nosotros podemos
facilitar a la FDA información sobre la salud relacionada con sucesos
adversos con respecto a los alimentos, suplementos, productos y
defectos de productos, o información vigilada post marketing para
permitir la retirada, reparación o reemplazo de productos.
Investigación (paciente hospitalizado): Nosotros podemos facilitar
información a los investigadores cuando una junta de evaluación
institucional que haya evaluado la propuesta de investigación y haya
establecido protocolos para asegurar la privacidad de la información
sobre su salud haya aprobado su investigación.
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NUESTRAS RESPONSABILIDADES
Se nos exige mantener la privacidad de la información sobre su salud. Además, se nos exige suministrarle a
usted un aviso de sus deberes legales y prácticas de la privacidad respecto de la información que reunimos y
mantenemos sobre usted. Nosotros tenemos que cumplir con los términos de este aviso. Nos reservamos el
derecho a cambiar nuestras prácticas y a hacer efectivas las nuevas disposiciones de toda la información
protegida sobre la salud que mantengamos. Si nuestras prácticas de información cambian, se enviará por correo
un aviso corregido a la dirección que usted haya suministrado cuando le fue solicitada. Si nosotros mantenemos
una página web que provee información sobre los servicios o beneficios para nuestros pacientes / clientes, el
nuevo aviso se publicará en esa página web.
No se utilizará o revelará la información sobre su salud sin su autorización escrita, excepto como se describe en
este aviso. A excepción de como se indica más arriba, usted puede revocar su autorización por escrito en
cualquier momento.
PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN O PARA INFORMAR UN PROBLEMA
Si usted tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener más información, puede contactar con nuestro
Directivo de la Privacidad, Jim Blamer, al teléfono o la dirección de más abajo. Si usted cree que sus derechos
respecto de la privacidad han sido violados, tiene derecho a presentar una queja al Directivo de la Privacidad en
Patient Place o al Secretario del Departamento de Servicios de Salud y Humanitarios. Nosotros no tomaremos
represalias en contra de usted si efectúa tales quejas.
A continuación se incluye la información de contacto de ambos.
Departamento de Servicios de
Salud y Humanitarios de
Estados Unidos
Oficina del Secretario
200 Independence Avenue, S.W.
Washington, D.C. 20201
Tel: (202) 619-0257
Línea Gratuita: 1-877-696-6775
http://www.hhs.gov/contacts
Oficina del Procurador General de
Texas División de Protección al
Consumidor
PO Box 12548
Austin, TX 78711-2548
Tel: (512) 463-2100
Línea Gratuita: (800) 252-8011
https://www.oag.state.tx.us/forms/cpd/for
m.php
Patient Place
Jim Blamer, C.O.O.
Directivo de la Privacidad
9709 Bruton Rd
Dallas, Texas 75217
Tel: 214-333-7333
Fax: 214-333-7342
DISPONIBILIDAD DEL AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD
Este aviso se expondrá muy a la vista en la oficina donde tiene lugar la inscripción. A usted se le entregará una
copia impresa en el momento en el que le facilitemos servicios por primera vez. A partir de entonces, usted
puede obtener una copia a petición, y el aviso se mantendrá en la página web de la organización (si existe una
página web aplicable) para que sea descargado.
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Acuso de Recibo del Aviso de las Prácticas de Privacidad
Nombre del Paciente: ___________________________________
Cuenta #: _______________________
Yo por la presente reconozco que he recibido una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad de Patient
Place. Yo entiendo que tengo el derecho de rehusarme a firmar este acuso de recibo si así lo deseo.
____________________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
__________________________________
Fecha
Relación con el Paciente (si es aplicable)
____________________________________________________
Nombre Impreso del Representante del Paciente
(si es aplicable)
Padres o custodio de un menor no emancipado
Custodio designado por la corte
Testamentario o administrador del patrimonio
del difunto
Poder Notarial (Power of Attorney)
------------------------------------------------------------------------------------SOLA PARA EL USO DE LA OFICINA
Nosotros intentamos obtener el acuso de recibo por escrito de nuestro Aviso de las Prácticas de Privacidad en la
siguiente fecha, _____________________________ pero el acuso de recibo no se pudo obtener porque:
El paciente / representante rehusó a firmar
Una situación de emergencia nos impidió obtener el acuso de recibo en este momento
(intentaremos otra vez en una fecha posterior)
Barreras de comunicaciones prohibieron la obtención del acuso de recibo (Explicar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Otro (Especificar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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□ 9709 Bruton Rd, Dallas, TX 75217 (972.288.2844)
□ 3464 Webb Chapel Ext, Dallas, TX 75220 (214.528.4053)
□ 2636 Walnut St, Garland, TX 75042 (972.487.5800)
□ 1111 Irving Heights, Irving, TX 75060 (972.579.7979)
□ 2815 S. Hampton Rd, Dallas, TX 75224 (214.330.0137)
Directivas Anticipadas
Las directivas anticipadas son documentos legales que le permiten comunicar de antemano sus decisiones
sobre la atención al final de la vida. Ofrecen una manera de expresar sus deseos a la familia, amigos y
profesionales de atención médica, y de evitar confusión más tarde.
□
Declaración de tratamiento de la salud mental —Este documento le permite tomar por anticipado
decisiones sobre el tratamiento de la salud mental, y específicamente sobre tres tipos de tratamiento de la
salud mental: los medicamentos psicoactivos, la terapia convulsiva y el tratamiento de emergencia. Las
instrucciones que contiene esta declaración se seguirán solamente si un juez cree que usted está
incapacitado para tomar decisiones sobre su tratamiento. De lo contrario, se considerará capaz de dar o negar
consentimiento para los tratamientos.
□
Poder para la atención médica — A menos que usted diga lo contrario, este documento le da
autorización a la persona que usted nombre como su representante para tomar cualquier decisión por usted
sobre la atención médica según lo que usted desee y de acuerdo con sus creencias religiosas y morales,
cuando ya no pueda tomar decisiones por sí mismo.
□
Directiva a los médicos y a la familia o los sustitutos — Esta forma se diseñó para ayudarle a
comunicar sus deseos sobre el tratamiento médico en el futuro cuando no pueda dar a conocer sus deseos
debido a una enfermedad o lesión.
□
Out-of-Hospital Do Not Resuscitate Information & Form — Esta forma les ordena al personal médico de
emergencia y a otros profesionales de atención médica que se abstengan de tratar de resucitar al paciente y
que le permitan tener una muerte natural en paz y con dignidad. Esta orden NO afecta la prestación de
ninguna otra atención de emergencia, y tampoco los cuidados de alivio.
□
Poder perdurable establecido por ley — Con esta forma, se nombra a un representante que tiene el
poder de tomar ciertas medidas referentes a su propiedad. No autoriza a nadie a tomar decisiones médicas ni
otras decisiones sobre su atención por usted
Por favor seleccione uno de los siguientes:
□
□
Me gustaría recibir información sobre las directivas de adelanto he comprobado de arriba.
Declino cualquier información sobre las directivas anticipadas. Sé que puedo pedir información sobre las
directivas anticipadas en un momento posterior.
□ 9709 Bruton Rd, Dallas, TX 75217 (972.288.2844)
□ 2636 Walnut St, Garland, TX 75042
□ 2815 S. Hampton Rd, Dallas, TX 75224 (214.330.0137)
□ 1111 Irving Heights, Irving, TX 75060 (972.579.7979)
□ 3464 Webb Chapel Ext, Dallas, TX 75220 (214.528.4053)
Nurse Practitioner and Physician Assistant Consent for Treatment
Patient Place has on staff Family Nurse Practitioners and Physician Assistant’s to assist in the
delivery of primary medical care. A Family Nurse Practitioner (NP) and Physician Assistant (PA) are
not physicians but have completed specific advanced education and training.
A Family Nurse Practitioner is a license registered nurse who has completed specific advanced
nursing education and training (generally a master’s degree or doctoral degree). A Physician
Assistant is a healthcare professional trained and also licensed to practice medicine. Both are of
capable of diagnosing, treating, write prescriptions, and monitor acute and chronic diseases, as well
as provide health maintenance care. In addition, they both may treat minor lacerations and other
minor injuries. They may also order and interpret tests and counsel on preventive health care.
I have read the above, and hereby consent to the services of Nurse Practitioners and Physician
Assistants for my health care needs.
Patient Name (Print)_______________________________________________________________
Patient/Guardian Signature
Date_____________
Enfermera Avanzada y Médico Asistente Consentimiento Para Tratamiento
Patient Place tiene en personal avanzada enfermeras de la familia y médico asistente para asistir en
la entrega de cuidado médico primario. Una enfermera practicante de familia (NP) y el médico
asistente (PA) no son médicos sino han completado una formación avanzada específica.
Una enfermera practicante familiar es una enfermera registrada de licencia que haya completado la
formación y educación en enfermería avanzada específica. Un asistente médico es un profesional de
la salud capacitados y también con licencia para practicar la medicina. Ambos son capaces de
diagnosticar, tratar, escribir recetas y seguimiento de enfermedades agudas y crónicas, así como
proporcionar una atención de mantenimiento de salud. Además, pueden tratar laceraciones menores
y otras lesiones menores. También puede ordenar e interpretar pruebas y asesoría sobre salud
preventiva.
Leído lo anterior y consentimiento para los servicios de enfermeras avanzada y asistentes médicos
de mi salud necesita.
Nombre del paciente (Imprimir):_______________________________________________________
Firma del Paciente/Guardián:______________________________________ Fecha:_____________
Polizas y Procedimientos de Oficina
Las horas de oficina son:
• 3464 Webb Chapel Ext, Dallas, TX 75220 • (214) 528-4053 • M-F: 8am-4:30pm
• 9709 Bruton Rd, Dallas, TX 75217 • (972) 288-2844 • M-F: 8am-5pm Sat: 8am-12pm
• 2636 Walnut St, Garland, TX 75042 • (972) 487-5800 • M-F: 8am-5pm Sat: 8am-12pm
• 1111 Irving Heights, Irving, TX 75060 • (972) 579-7979 • M-F: 8am-7pm Sat: 8am-1pm
• 2815 S. Hampton Rd, Dallas, TX 75224 • (214) 330-0137 • M-F: 8am-5pm Sat: 8am-12pm
Compruebe si estamos en la red - Para los pacientes 1 ª vez que es muy importante que llame a su
plan de salud / compañía de seguros antes de su visita para saber si estamos en la red o una lista
como el PCP para los planes HMO. Para los pacientes establecidos, se recomienda que verifique si
somos el PCP del paciente.
Co-pagos - Como parte de nuestro contrato con las compañías de seguros que están legalmente
obligados por los términos del contrato para recoger cualquier copagos de usted en el momento del
servicio.
Cancelaciones - Entendemos que en este mundo de hoy de vez en cuando surgen situaciones que
están fuera de nuestro control. En esos casos, nosotros pedimos que nos avise por cortesía de
preaviso de 24 horas.
Tarde para una cita - Nos damos cuenta de que los días no siempre funcionan tan bien como estaba
previsto y le pedimos disculpas. Cuando un paciente es 15 minutos tarde a una cita, se les dará dos
opciones: volver a ser cita o ser aceptado como se aponte y se le vera pronto como nos sea posible.
Tenemos una agenda muy apretada y no podemos retrasar los que están a tiempo.
Falta una cita - No podemos enfatizar lo suficiente lo importante que es que se llega a sus citas.
Tratamos de llamar y recordarle las citas 1-2 días antes de su cita, como una cortesía. Sin embargo,
usted sigue siendo responsable de mantener su cita, incluso si no podemos comunicarnos con usted.
Paciente perderá privilegios de citas después de 3 perdidas citas que no sean canceladas por lo
menos 24 horas de antisipacion.
Notas de Citas - Hacemos nuestro mejor esfuerzo para estaral corriente en la fecha prevista, ya que
nos damos cuenta de que su tiempo también es valioso. Hay muchas maneras que usted nos puede
ayudar a mantenerse en el tiempo:
- Por favor, llegar a tiempo a su cita
- Si se programa una visita para un paciente, por favor, que sea para ese único paciente. Citas
solamente están programadas para un paciente. Si más de un paciente necesita ser visto, serán
considerada como se firme cuando llegue.
Recargas de prescripción se deben solicitar por lo menos 3 días de anticipacion. Póngase en
contacto con su farmacia para tenerlos por fax una solicitud de surtir receta a nuestra oficina.
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La hora de llegada - Al llegar a Patient Place inicia sesión en la recepción. Es su responsabilidad
que nos proporcione cualquier cambio en su cobertura o la demografía médica / información de
contacto. Pagos completos para todos copagos se espera que en el momento del servicio.
Para los pacientes de pago en efectivo, el pago podrá hacerse en efectivo, con cheque o tarjeta de
crédito. Nosotros aceptamos Visa y MasterCard.
Hora de salida - Seguimiento y citas de rutina se pueden realizar en la recepción durante la salida.
Servicios de Laboratorio - Nuestra práctica se utilizan los servicios de Patología Clínica
Laboratories (CPL). Los pacientes con cobertura de seguro serán facturados directamente desde el
laboratorio por los servicios de laboratorio realizadas. Los pacientes pagan en efectivo se le cobrará
por cualquier laboratorio realizadas en el momento de la visita.
Registros Médicos - Sus registros médicos son estrictamente confidenciales. La Información de
Salud de Portabilidad y Responsabilidad (HIPAA) nos restringe a partir de la liberación de cualquier
información sin su permiso por escrito. Puede haber ocasiones en las que usted puede necesitar
para solicitar una copia de su historia clínica. Hay un cargo de $ 25 para las primeras 20 páginas y $
0.50 por página para cada página adicional. De ese modo conseguimos un gasto para ofrecerle este
servicio y que el costo será transmitida a usted por una serie adicional de copias solicitadas. Una
solicitud de Acceso a la Información de Salud Protegida forma tendrá que ser completado y firmado
junto con un pago de $ 25 para las primeras 20 páginas. Se espera que el saldo restante para las
páginas adicionales a pagar antes de que los registros pueden ser liberados.
Poliza de pago - El pago de los servicios se espera que en el momento de su visita. Esto incluye
copagos, el balance de las visitas anteriores y el pago en su totalidad cuando no estamos
contratados con su compañía de seguros. Aceptamos cheques y tarjetas de crédito (Visa y
MasterCard). El padre u otro adulto que acompaña es responsable del pago completo y
proporcionar la información del seguro actual.
Políza de reembolso – Patient Place procesará reembolsos dentro de 4-6 semanas.
Cheques regresados - Una cuota de $ 30 se cobrará por todos los cheques regresados.
Formularios - Hay una cuota de $ 25 para cualquier forma que tendrán que ser llenado por el
médico. Los formularios para la Discapacidad, FMLA, formularios de seguros detallados y / o
cualquier otra forma / papeleo.
Polizas y Procedimientos de Oficina
Políza de no atender su cita / Políza de Cancelación
Paciente perderá privilegios de citas durante 3 citas perdidas que no sean canceladas por lo menos
24 horas de antelación.
Iniciales_______
Las recetas
Doy mi consentimiento a Patient Place para acceder a mi historial de medicamentos de mi
proveedor de seguros o en la farmacia.
Iniciales_______
Forma Poliza
Entiendo que Patient Place cobrará $ 25 para los Formularios / Trámites que deben ser llenados
para la Discapacidad, FMLA, formularios de seguros detallados y / o cualquier otra forma / Trámites.
Iniciales_______
Políza Financiera
Entiendo que se espera que el pago por servicios en el momento de mi visita. Esto incluye copagos,
el equilibrio de las visitas y de pago anteriores en su totalidad si no se contratan con mi compañía de
seguros. Estoy de acuerdo que seré financieramente responsable de los servicios no cubiertos.
Iniciales_______
He leído y entendido las polízas y procedimientos de Patient Place.
Nombre del paciente (Imprimir):_______________________________________________________
Firma del Paciente/Guardián:______________________________________ Fecha:_____________