Download orIgINAl – Chart • CoPy – requester Nombre del paciente (en letra

Nombre del paciente (en letra de molde)
Número de Seguro SocialFecha de nacimiento
DirecciónCalleCiudad
Nº de teléfono de casa
Nº de teléfono celular
Estado
Código postal
Nº de teléfono del trabajo
Por la presente autorizo  St. Joseph Hospital, 1100 West Stewart Drive, Orange, CA 92868
 Otros__________________________________________________________
a suministrar información de mis expedientes médicos sólo a los individuos u organizaciones que figuran a
continuación:
A:
Nombre de la persona/Hospital/Compañía aseguradora/u otra organización (se requiere una tarifa cuando
el paciente, los padres / tutor, o albacea solicitan copias o desean revisar los expedientes médicos para uso
personal).
DirecciónCalleCiudad
Estado
Código postal
Número de teléfonoNúmero de fax
Motivo de la divulgación:  Continuar atención médica  Uso personal  Seguro médico
 Propósitos legales  Inspección de expedientes  Otros, especificar:__________________________
Información solicitada o para divulgar:
Fecha(s) aproximadas del servicio:______________________
cResumen de dadas de alta
cInformes de laboratorio c Informes quirúrgicos c Otros__________
cHistoria y examen físico
cInformes de rayos X
c Informes de patología
cInformes de consulta
cInformes de ECD
c Informes de sala de emergencias
Divulgación de los resultados de la prueba VIH (HIV): Autorizo en forma específica la divulgación de los
resultados de la prueba VIH (HIV). (Se requieren las iniciales antes de poder divulgar los resultados
del VIH).
Inicial _______
Fecha _________
Divulgación de tratamientos relacionados con salud mental/alcohol/drogas:
(Se requieren las iniciales antes de poder divulgar información relacionada con el uso de drogas,
alcohol o diagnóstico psiquiátrico).
Inicial _______
Fecha _________
Por la presente, autorizo a divulgar cualquier o todo expediente clínico que contenga información sobre
abuso de alcohol y/o drogas y/o diagnóstico psiquiátrico de acuerdo con lo ya expuesto anteriormente.
Entiendo que tal información no puede ser divulgada sin mi específica autorización, excepto cuando
sea por mandato de una orden judicial. Los expedientes clínicos sobre abuso de drogas y alcohol
que se divulguen deben tratarse en forma confidencial conforme a la Ley Federal [Título 42 del Código
de Regulaciones Federales (CFR), parte 2].
Para poder divulgar expedientes clínicos sobre salud mental, primero se debe obtener la autorización
de parte del médico que atendió al paciente en St. Joseph Hospital de Orange, y dicha información
debe tratarse en forma confidencial de acuerdo con las regulaciones del estado (Welfare & Institutions
Code 5328).
Entiendo que el solicitante no puede volver a utilizar la información divulgada, a no ser que se obtenga de mi
parte otra autorización, o a menos que la ley específicamente requiera tal uso o divulgación. Además, entiendo
que esta autorización puede ser revocada por mí en cualquier momento mediante notificación por escrito de
St. Joseph Hospital de Orange, a menos que la revocación se haya recibido después de haber entregado la
información de los expedientes clínicos. Esta autorización caducará en seis (6) meses, contados a partir de la
fecha que fue firmada, a menos que se especifique lo contrario.
Puedo revisar la información de salud que se me solicita divulgar. Entiendo que tengo derecho a una copia de
esta autorización.
Firma del paciente/tutor____________________________________________ Fecha________________
Si este documento lo firma alguien que no sea el paciente, debe indicar la relación que tiene con el mismo:
____________________________________________________________________________________
the following is for hospital use only
physician release of medical record
 Approved
 Denied – Reason for denial:
Physician Signature:
Date
PATIENT I.D.
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL /
PSYCHIATRIC / DRUG ALCOHOL INFORMATION
(SPANISH)
ROIAUTH
6000-3016 (7/9/13) Page 1 of 2
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL /
PSYCHIATRIC / DRUG ALCOHOL INFORMATION
(SPANISH)
original – Chart • Copy – Requester
6000-3016 (7/9/13) Page 1 of 2
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Nombre del paciente (en letra de molde)
Número de Seguro SocialFecha de nacimiento
DirecciónCalleCiudad
Nº de teléfono de casa
Nº de teléfono celular
Estado
Código postal
Nº de teléfono del trabajo
Por la presente autorizo  St. Joseph Hospital, 1100 West Stewart Drive, Orange, CA 92868
 Otros__________________________________________________________
a suministrar información de mis expedientes médicos sólo a los individuos u organizaciones que figuran a
continuación:
A:
Nombre de la persona/Hospital/Compañía aseguradora/u otra organización (se requiere una tarifa cuando
el paciente, los padres / tutor, o albacea solicitan copias o desean revisar los expedientes médicos para uso
personal).
DirecciónCalleCiudad
Estado
Código postal
Número de teléfonoNúmero de fax
Motivo de la divulgación:  Continuar atención médica  Uso personal  Seguro médico
 Propósitos legales  Inspección de expedientes  Otros, especificar:__________________________
Información solicitada o para divulgar:
Fecha(s) aproximadas del servicio:______________________
cResumen de dadas de alta
cInformes de laboratorio c Informes quirúrgicos c Otros__________
cHistoria y examen físico
cInformes de rayos X
c Informes de patología
cInformes de consulta
cInformes de ECD
c Informes de sala de emergencias
Divulgación de los resultados de la prueba VIH (HIV): Autorizo en forma específica la divulgación de los
resultados de la prueba VIH (HIV). (Se requieren las iniciales antes de poder divulgar los resultados
del VIH).
Inicial _______
Fecha _________
Divulgación de tratamientos relacionados con salud mental/alcohol/drogas:
(Se requieren las iniciales antes de poder divulgar información relacionada con el uso de drogas,
alcohol o diagnóstico psiquiátrico).
Inicial _______
Fecha _________
Por la presente, autorizo a divulgar cualquier o todo expediente clínico que contenga información sobre
abuso de alcohol y/o drogas y/o diagnóstico psiquiátrico de acuerdo con lo ya expuesto anteriormente.
Entiendo que tal información no puede ser divulgada sin mi específica autorización, excepto cuando
sea por mandato de una orden judicial. Los expedientes clínicos sobre abuso de drogas y alcohol
que se divulguen deben tratarse en forma confidencial conforme a la Ley Federal [Título 42 del Código
de Regulaciones Federales (CFR), parte 2].
Para poder divulgar expedientes clínicos sobre salud mental, primero se debe obtener la autorización
de parte del médico que atendió al paciente en St. Joseph Hospital de Orange, y dicha información
debe tratarse en forma confidencial de acuerdo con las regulaciones del estado (Welfare & Institutions
Code 5328).
Entiendo que el solicitante no puede volver a utilizar la información divulgada, a no ser que se obtenga de mi
parte otra autorización, o a menos que la ley específicamente requiera tal uso o divulgación. Además, entiendo
que esta autorización puede ser revocada por mí en cualquier momento mediante notificación por escrito de
St. Joseph Hospital de Orange, a menos que la revocación se haya recibido después de haber entregado la
información de los expedientes clínicos. Esta autorización caducará en seis (6) meses, contados a partir de la
fecha que fue firmada, a menos que se especifique lo contrario.
Puedo revisar la información de salud que se me solicita divulgar. Entiendo que tengo derecho a una copia de
esta autorización.
Firma del paciente/tutor____________________________________________ Fecha________________
Si este documento lo firma alguien que no sea el paciente, debe indicar la relación que tiene con el mismo:
____________________________________________________________________________________
the following is for hospital use only
physician release of medical record
 Approved
 Denied – Reason for denial:
Physician Signature:
Date
PATIENT I.D.
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL /
PSYCHIATRIC / DRUG ALCOHOL INFORMATION
(SPANISH)
ROIAUTH
6000-3016 (7/9/13) Page 1 of 2
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL /
PSYCHIATRIC / DRUG ALCOHOL INFORMATION
(SPANISH)
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