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Autorización para revelar información médica Fax Requests To 872-588-3131, or mail with payment to: LCHC Medical Records, 3860 W. Ogden Ave., Chicago, IL 60623 Patient Information Name To DOB Fax Date Phone Date Autorizo que se mande la información médica protegida sobre la persona mecionada arriba: De: A: Lawndale Christian Health Center - Medical Records Persona / institución 3860 W. Ogden Avenue Dirección Chicago, IL 60623 Ciudad, estado, código postal Teléfono: 872-588-3120 Fax: 872-588-3131 No. de teléfono: No. de fax: Clase de información que se pide Historial de vacunación Historial médico completo Historial prenatal Informe de exámen físico para el colegio Reportes de operación Reportes de laboratorio Reportes de radiología de ________________ Reportes de medicina de emergencia Apuntes del hospital Estados de cuenta Otros __________________________________________ Específicamente prohibo la revelación de la información médica confidencial a continuación. Entiendo que, para cada cajita que no marco, la información médica se puede revelar al recipiente nombrado, incluso el diagnosis, la evaluación, y/o el tratamiento para lo siguiente: VIH/SIDA Abuso de drogas o alcohol Razón para la solcitud Cuidado contínuo Fechas del servicio solicitadas Más reciente Método de entregar Retener hasta que se recoja Salud mental Personal Legal Otro De____________ a ____________ Por fax Por correo Todas CD (para recoger) Yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando lo haga por escrito y presentándolo al agente de privacidad de esta clínica, a menos que ya se haya revelado la información. Tengo derecho de revisar una copia de la información que se va a revelar. Entiendo que esta autorización es voluntaria y puedo negar firmar esta autorización. La persona/institución que se menciona arriba no puede negarme tratamiento, revelada o no la información. Entiendo que cuando autorizo la revelación de información, dicha información puede ser no protegida bajo las leyes federales de privacidad. Esta autorización se hará efectiva inmediatamente y permanecerá válida hasta 90 días después de la fecha de la firma mía, a menos que lo especifique la fecha, el acontecimiento, o condición a continuación: Firma de paciente Fecha Firma de padre o representante legal (Se requiere si el paciente no puede firmar la autorización, bajo la ley) Relación al paciente Firma de testigo Relación al paciente Habrá una cuota para copias de los historiales médicos de Lawndale Christian Health Center, salvo las copias de los historiales de vacunación para pacientes y las copias para cuidado contínuo que se entrega a un proveedor médico. SOLO PARA EL USO DEL PERSONAL DE LCHC Identity Verified (by ID or signature) PHI Released By (staff name) Chart Number on (date) Registration Receipt Number no charge (shot records or records sent to medical provider) $5 (school physical form only) $15 (personal copies to be picked up) $35 (all others) Revised Sept 2012
