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Instrucciones para la solicitud de ayuda económica
El Programa de ayuda económica de Northwell Health (Northwell Health Financial Assistance Program) está
diseñado para ayudar a los pacientes que han recibido servicios necesarios por razones médicas pero que no
tienen cobertura de seguro médico o han agotado sus beneficios para recibir un servicio específico.
La elegibilidad para participar en el programa está basada en el ingreso actual y se ofrece a las personas con
ingresos del grupo familiar inferiores a los que se muestran a continuación:
Grupo familiar /
Tamaño de la familia
1
2
3
4
5
6
Para cada persona adicional, sume
Ingreso máximo del grupo familiar
(500% del Nivel Federal de Pobreza)
$59,400
$80,100
$100,800
$121,500
$142,200
$162,900
$20,700
Al completar una solicitud para recibir ayuda económica, recuerde lo siguiente:

Una solicitud no está completa hasta que se reciba toda la documentación requerida. Una solicitud
incompleta no se revisará, y el ciclo normal de facturación continuará.

Documentación requerida: adjunte copias de cheques, comprobantes de pago de salario o estados de
cuentas que respalden cualquier tipo de ingreso que se haya declarado en su solicitud de ayuda
económica. Además, proporcione copias de todas las facturas o estados de cuenta que quisiera que se
revisaran como parte de su solicitud. Tenga en cuenta que nos reservamos el derecho de solicitar
documentación adicional relacionada con los activos de los pacientes con ingresos del grupo familiar
debajo del 150% del Nivel Federal de Pobreza.

Una vez que recibamos su solicitud completa, puede ignorar cualquier factura/estado de cuenta hasta
que reciba un aviso por escrito sobre el estado de su solicitud de ayuda económica.

Se espera que, para recibir ayuda económica, los solicitantes cooperen plenamente al presentar una
solicitud para participar en algún programa de seguro médico financiado por el gobierno (por ejemplo,
Medicaid, Child Health Plus, etc.) para el que Northwell Health considere que usted puede ser elegible.

Envíe su solicitud por correo a:
Northwell Health
Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001
Para obtener más información, llame al 1.800.995.5727
FA Cover Letter & Application Updated 2.2016/Spanish
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA
Información del solicitante:
_________________________________________
Nombre del solicitante, padre/madre, tutor legal
________-_____-_________
Número de Seguro Social
__________________________________________________
Dirección del solicitante
(_____) ______-__________________
N.º de teléfono de trabajo, casa, celular
FDN:
_____/_____/_____
mes día
año
_____________________,
Ciudad
(_____) ______-__________________
N.º de teléfono de trabajo, casa, celular
__________
Estado
______________
Idioma preferido
______________
Código postal
______________________________________
Dirección de correo electrónico
Información del paciente:
________________________________________________________
Nombre del paciente
Relación del paciente con el solicitante:
Él mismo
_________-_____-________
Número de Seguro Social
Cónyuge/Pareja
Padre/Madre/Tutor legal
FDN:
Hijo/a
_____/_____/_____
mes día
año
Otro: __________
Especifique
DECLARE CON QUÉ CENTRO HOSPITALARIO DE NORTHWELL HEALTH EL PACIENTE TIENE FACTURAS PENDIENTES:
________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha aproximada del servicio: __________________________
Número(s) de cuenta: __________________________________
Tamaño total del grupo familiar: Enumere los dependientes que viven en la casa del solicitante de quienes el solicitante asume
la responsabilidad económica. Marque la casilla apropiada para cada dependiente.
Nombre
Edad
Cónyuge/Pareja
1. ___________________________________________
_____
2. ___________________________________________
_____
3. ___________________________________________
_____
4. ___________________________________________
_____
5. ___________________________________________
_____
Relación
Padre/Madre
Hijo/a
Otro
Ingreso total mensual bruto durante los últimos 30 días:
Fuentes de ingresos
Salarios
Pago del Seguro Social
Compensación por desempleo
Pago por discapacidad
Compensación a los trabajadores
Pensión alimenticia/Manutención infantil
Dividendos, intereses, ingresos por alquiler
Otro
Solicitante/Paciente
$
$
$
$
$
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$
$
Cónyuge/Pareja de hecho
$
$
$
$
$
$
$
$
Proporcione copias de
cheques, comprobantes
de pagos de salarios o
estados de cuentas para
respaldar todos los
ingresos declarados.
Yo autorizo que un representante del seguro médico se comunique conmigo para ayudarme a presentar una solicitud con el
fin de obtener el seguro médico financiado por el gobierno.
Mejor hora para localizarle:
Mañana
Tarde
Noche
Fin de semana
Cualquier momento
NO se comuniquen conmigo
Certifico que la información y documentación proporcionada y que las respuestas que se brindaron son verdaderas y precisas.
La falta de pago de cualquier saldo reducido o ajustado me sujetará a la aceptación de las prácticas normales de cobranza y
facturación de Northwell Health.
X_______________________________________________________________
Firma del Solicitante/Paciente (Padre/Madre/Tutor legal para un menor de edad)
________/________/__________
Fecha
Envíe por correo la solicitud completada a:
Northwell Health Financial Assistance Unit, P.O. Box 9001, Melville, NY 11747-9001
FA Cover Letter & Application Updated 2.2016/Spanish