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PROCEDIMIENTO DE ENVÍO DE MUESTRAS Y
PACIENTES
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE
Edición revisada: junio 2014
Elaborado
Servicio Anatomía Patológica / U. de Calidad
18/11/2013
Aprobado
Comisión de Dirección
20/11/2013
El siguiente documento recoge la sistemática a seguir cuando se remitan muestras o pacientes
desde A. Primaria para estudio en el Servicio de Anatomía Patológica.
Se describirán los siguientes apartados:
1.- Envío de muestras para estudio Anatomopatológico
2.- Remisión de pacientes para realizar Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
3.- Anexos:
Anexo I: Solicitud de Pruebas Diagnósticas desde Medora
Anexo II: Información para entregar a los pacientes sobre cómo realizar la
recogida de muestras
Anexo III: Consentimiento Informado de la PAAF
Anexo IV: Horarios de Laboratorio de los Centros de Salud
1) ENVÍO DE MUESTRAS
TRÁMITES ADMINISTRATIVOS
A) Solicitud
Para evitar que el profesional de A. Primaria tenga que cumplimentar a mano una hoja de
petición, todas las solicitudes se realizarán a través de MEDORA, como petición de “Pruebas
Diagnósticas” (ver anexo I).
B) Identificación de la muestra
La muestra que se remita debe estar adecuadamente identificada, preferiblemente con la
etiqueta del paciente (en el caso de que el paciente deba tomar las muestras en su casa sería deseable entregarle las
etiquetas correspondientes para que pueda identificarlas correctamente). Si no se dispone de etiquetas se debe
escribir/rotular en la propia pegatina que trae el bote los datos identificativos (nombre y apellidos
del paciente, fecha de recogida de la muestra y Centro de Salud).
La muestra debe ir siempre acompañada de la hoja de solicitud correspondiente
C) Informe de resultados
El informe elaborado por el patólogo se colocará en el programa SICLINICA, en la carpeta
Otras pruebas diagnósticas/ Anatomía Patológica, donde se podrá consultar el resultado en
aproximadamente 7-10 días.
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TIPOS DE MUESTRAS
A continuación, de forma resumida, se relacionan las características específicas de cada tipo
de muestra.
1.1 BIOPSIAS
• Solicitud: Hoja de Petición de Pruebas Diagnósticas del programa MEDORA
• Recogida de la muestra: la muestra se debe recoger en un envase con formol
tamponado al 10% (disponible comercialmente).
• Forma de envío: a través del sistema de transporte diario
existente para tal fin en los Centros de Salud.
• Recepción de las muestras: en el Servicio de Anatomía
Patológica en el área de “Recepción de Muestras “(Bloque de
Laboratorios, nivel 0).
• Horario de recepción: de 8:30 a 14 horas, de lunes a viernes.
1.2. CITOLOGÍA GINECOLÓGICA (no de despistaje del programa de salud de la
mujer)
• Solicitud: Hoja de Petición de Pruebas Diagnósticas del programa MEDORA. En la
citología ginecológica se debe reflejar en el apartado datos clínicos, la fecha de la
última regla y, en su caso el tipo de contracepción que utilice.
• Recogida de la muestra: la muestra se debe recoger en un envase
de citología líquida existente para tal fin.
• Forma de envío: a través del sistema de transporte diario existente
para tal fin en los Centros de Salud.
• Recepción de las muestras: en el Servicio de Anatomía Patológica
en el área de “Recepción de Muestras “(Bloque de Laboratorios,
nivel 0)
• Horario de recepción: de 8:30 a 14 horas, de lunes a viernes.
1.3. CITOLOGÍA DE ORINA Y/O ESPUTO
• Solicitud: Habitualmente la solicitud de esta prueba la realizan los Urólogos y
Neumólogos.
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• Recogida de la muestra: la muestra se debe recoger en un recipiente estéril (tipo “bote de
orina”). Se debe entregar al paciente el Documento Informativo donde se explica cómo
se debe recoger la muestra (ver anexo II).
Orina
Orina o Esputo
• Forma de envío: la muestra, adecuadamente identificada, la debe entregar el paciente o
un familiar el mismo día de su obtención.
• Recepción de las muestras: en el Área de Extracciones del HURH (nivel 2) o en el
Laboratorio de su Centro de Salud (sala de extracciones -se deberá citar previamente-).
• Horario de recepción: de 8:30 a 11:00 horas en el hospital o en el Centro de Salud en
el horario establecido (ver anexo V), de lunes a viernes.
2) REMISIÓN DE PACIENTES PARA REALIZAR PAAF
A) DEFINICIÓN
La Punción Aspiración con Aguja Fina es una técnica de obtención de citología. Los
patólogos del Servicio de Anatomía Patológica realizan la PAAF directa, sin control
radiológico ni ecográfico.
• Indicaciones:
Masas o nódulos bien definidos y delimitados, palpables y accesibles
fácilmente desde fuera.
No es la técnica de elección en distorsiones mínimas, induraciones no concretas o
dudosas alteraciones tisulares.
• Contraindicaciones:
Es necesario conocer si existen alteraciones hematológicas o tratamientos con
anticoagulantes por el riesgo de hematoma o hemorragia local, dependiendo de la zona
a puncionar.
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Pacientes con Sintrom: El médico de familia informará a estos pacientes de las pautas de
actuación que deben seguir, en función de la localización de la lesión.
Las pautas son las siguientes:
- Zonas de riesgo (cuello): disminuir la dosis de Sintrom/Warfarina a la mitad
dos días antes de la PAAF y volver a la misma dosis el día de la punción por la
noche. Antes de realizar la punción se valorará el INR.
- Zonas sin riesgo (fuera del cuello: extremidades, abdomen, etc.): no se precisa
pauta descendente de Sintrom, ni valoración previa del INR antes de la punción.
El día de la punción solo es necesario realizar un control previo de INR a los pacientes en
los que la técnica se realiza en zonas de riesgo (cuello). En este caso el paciente acudirá a
primera hora de la mañana a su Centro de Salud a realizarse el INR. El resultado del
mismo se anotará en la hoja de solicitud de la PAAF. Posteriormente el paciente acudirá al
hospital con dicha hoja.
Se considera adecuado para realizar la PAAF la obtención del siguiente resultado:
INR≤ 1,5
si el INR está entre 1,6-2,5 se debe valorar el caso en función de
la localización de la lesión y de la patología previa del paciente
• Consentimiento Informado:
Para la realización de la técnica el paciente debe firmar un Consentimiento Informado (ver
anexo III).
El facultativo de A. Primaria proporcionará al paciente la información sobre los aspectos
básicos del procedimiento y le entregará el documento de consentimiento informado.
El patólogo antes de realizar el procedimiento informará al paciente de los aspectos
específicos de la misma y se asegurará de que comprende la técnica. Además recogerá el
documento adecuadamente cumplimentado (firmado por el paciente y por el patólogo)
B) SOLICITUD
Las solicitudes se realizarán en la Hoja de Petición de Pruebas Diagnósticas habitual que
elabora el programa Medora (Ver anexo I).
C) CITACIÓN Y LUGAR DE REALIZACIÓN
Con el objeto de gestionar adecuadamente la demanda existente se debe citar al paciente
en la Agenda correspondiente creada al efecto, denominada “Consulta PAAF de Anatomía
Patológica”.
La PAAF se realizará de lunes a viernes de 13:00 a 13:30h., en el área de “Extracción de
Muestras”, en el nivel 2.
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El paciente acudirá con la cita correspondiente, donde figurará con claridad el lugar, el
día y la hora de realización.
D) INFORME DE RESULTADOS
El informe elaborado por el patólogo se colocará en el programa SICLINICA, en la carpeta
Otras pruebas diagnósticas/ Anatomía Patológica, donde se podrá consultar el resultado
en aproximadamente 7-10 días.
En el caso de no poder realizar la PAAF directa, se redactará igualmente un informe con
los motivos que lo han impedido y las consideraciones oportunas
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Anexo I
SOLICITUD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICOS DESDE MEDORA
Para realizar una petición de Pruebas Diagnósticas al Servicio de Anatomía Patológica
(citologías de esputo, de orina, PAAF,…) y hasta que se habilite el formulario electrónico
específico para estas pruebas en el aplicativo MEDORA, es necesario seguir los siguientes
pasos.
1. Dentro de Pruebas diagnósticas, realizar nueva petición y solicitar “Otras Pruebas”.
2. En Motivo de Consulta: se especificará la prueba que se demanda (BIOPSIA,
CITOLOGÍA,…) así como los datos médicos necesarios para la adecuada interpretación
clínica del caso.
Prueba
solicitada
+
Datos
Clínicos
3. Marcar la opción de Anatomía Patológica.
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4. Al marcar la opción de Anatomía Patológica, se abre una ventana emergente.
a). En el caso de solicitar una PAAF o una biopsia, además es necesario cumplimentar
los datos de Anatomía Patológica de esa ventana emergente (localización de la lesión,
tamaño,…). En “Otros”, anotar si el paciente está en tratamiento con Sintrom.
b). En el resto de los casos (citologías de esputo,…) se elige la opción cancelar.
Otros: Anotar
si el paciente
está en
tratamiento
con SINTRÓM
Si la prueba solicitada es una biopsia, tambien se puede hacer la solicitud en Medora a través
de Procedimientos Terepéuticos (intervención: extirpación de lesión cutánea y subcutánea)
y marcar Anatomía Patológica.
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Anexo II
INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES SOBRE CÓMO REALIZAR LA
RECOGIDA DE MUESTRAS
A continuación se adjuntan los Documentos Informativos que se deben entregar a los pacientes
cuando se solicite:
• Citología de esputo
• Citología de orina
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DOCUMENTO
INFORMATIVO
Técnica /Procedimiento:
CITOLOGÍA DE ESPUTO
SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
A continuación le explicamos brevemente como debe recoger la muestra de esputo que le ha solicitado
su médico y cómo debe entregarlo.
MODO DE RECOGIDA DEL ESPUTO
•
Lavar y/o enjuagarse previamente la boca.
•
Realizar la expectoración.
•
Recoger el contenido de la misma en un recipiente estéril adecuado
(ver fotografía).
•
Si le solicitan muestras de esputo de varios días, debe recoger una muestra cada día y
entregarla ese mismo día en el Hospital o Centro de Salud (área de extracciones).
NORMAS DE ENTREGA DE LA MUESTRA
•
El bote con la muestra de esputo debe estar correctamente identificado (bien con la pegatina
que le hayan entregado en su Centro de Salud o con otro medio que permita una adecuada
identificación).
•
Debe figurar el nombre y apellidos del paciente, la fecha de recogida de la muestra y su Centro
de Salud.
•
La muestra debe ser entregada por el paciente o un familiar, el mismo día de su obtención.
•
No olvide llevar el volante de solicitud que le dio su médico, que deberá entregar junto con
la muestra correspondiente.
•
Lugar y horario de entrega: en el área de Extracciones del Hospital Universitario Río Hortega
(nivel 2) de 8:30 a 11:00 h o en su Centro de Salud en el horario de recogida de muestras, de
lunes a viernes.
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DOCUMENTO
INFORMATIVO
Técnica /Procedimiento:
CITOLOGÍA DE ORINA
SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
A continuación le explicamos brevemente como debe recoger la muestra de orina que le ha solicitado
su médico y cómo debe entregarlo.
MODO DE RECOGIDA DE LA ORINA
•
Despreciar la primera orina de la mañana.
•
Beber agua (al menos 2 vasos).
•
Recoger la siguiente orina en un recipiente estéril adecuado, tipo “bote de
orina” (ver fotografía).
•
Las mujeres deben tener especial cuidado en la higiene previa a la
recogida (deben lavarse la zona genital).
•
Si le solicitan muestras de orina de 3 días, debe recoger una muestra cada
día y entregarla ese mismo día en el Hospital o Centro de Salud (área de extracciones).
NORMAS DE ENTREGA DE LA MUESTRA
•
El bote con la muestra de orina debe estar correctamente identificado (bien con la pegatina que
le hayan entregado en su Centro de Salud o con otro medio que permita una adecuada
identificación).
•
Debe figurar el nombre y apellidos del paciente, la fecha de recogida de la muestra y su Centro
de Salud.
•
La muestra debe ser entregada por el paciente o un familiar, el mismo día de su obtención.
•
No olvide llevar el volante de solicitud que le dio su médico, que deberá entregar junto con
la muestra correspondiente.
•
Lugar y horario de entrega: en el área de Extracciones del Hospital Universitario Río Hortega
(nivel 2) de 8:30 a 11:00 h o en su Centro de Salud en el horario de recogida de muestras, de
lunes a viernes.
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Envío Muestras A. Patolo desde AP 20140616.doc
Anexo III
NOMBRE:
DOCUMENTO DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
1er. APELLIDO:
2º. APELLIDO:
C.I.P.:
TÉCNICA O PROCEDIMIENTO:
SERVICIO: A. PATOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA
Nº SEG. SOCIAL:
CITOLOGÍA POR PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON
AGUJA FINA DIRECTA
Este documento sirve para que Usted, o quien le represente, dé su consentimiento para
realizar este procedimiento. Esto significa que nos autoriza a realizarlo.
Sepa que Ud puede retirar este consentimiento si cambiara de opinión.
Antes de firmarlo, es importante que lea la siguiente información.
Si tras su lectura, tiene alguna duda o necesita más información, díganoslo. Le
atenderemos gustosamente.
INFORMACIÓN CLÍNICA
−
−
−
−
−
−
La Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es un acto semejante a una inyección.
Consiste en pinchar con una aguja muy fina unida a una jeringa de aspiración, pero en
lugar de introducir líquido, lo que se hace es aspirar para obtener una pequeña
cantidad de las células existentes en la lesión que se pincha.
La técnica se realiza sin anestesia, porque es prácticamente indolora.
Necesita pocos minutos para su realización.
No es necesario acudir en ayunas.
El material obtenido es manejado y estudiado por el patólogo para realizar un
diagnóstico citológico, que servirá para orientar al médico que solicita la prueba
para planificar el diagnóstico y el tratamiento posterior.
Dependiendo de las características de la lesión, en algunos casos el material obtenido
puede ser insuficiente o inadecuado para realizar un diagnóstico citológico. En estos
casos se aconsejará por parte del patólogo la repetición de la muestra o la sustitución
por otro tipo de exploraciones.
PRECAUCIONES
Si padece alteraciones de la coagulación o está en tratamiento con anticoagulantes tipo
Sintrom® deberá comunicárselo a su médico de familia o al médico especialista que
solicite la prueba (por si precisa reajustar su tratamiento) y al facultativo que realice la
prueba.
¿QUÉ RIESGOS TIENE?
Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero
a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden
aparecer en este procedimiento.
El riesgo más frecuente es el sangrado local con la producción de un hematoma. Este
riesgo se ve incrementado si padece alteraciones de la coagulación o está en tratamiento
con anticoagulantes.
CI- APA -01
1/2
Fecha de elaboración: 2013-10
NOMBRE:
1er.APELLIDO:
Hº CLÍNICA
2º.APELLIDO:
C.I.P.:
Nº SEG.SOCIAL:
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y en general leves:
− hematomas en el lugar de la punción, que se resuelven espontáneamente en pocos
días.
− reacciones vagales o mareo en el momento de la punción.
− más raramente inflamación o infección de la zona, lo cual requiere el tratamiento
adecuado.
En caso de aparición de complicaciones inmediatas, el personal que le atiende tomará las
medidas oportunas.
Si apareciera alguna complicación tardía deberá acudir al Servicio de Urgencias del
hospital.
Como le hemos comentado anteriormente, SI TIENE ALGUNA DUDA O NECESITA MÁS
INFORMACIÓN, CONSÚLTENOS.
CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña
, manifiesto que:
He recibido y comprendido la información sobre la técnica que se me va a practicar y
comprendo la necesidad de aplicarla.
He podido preguntar y aclarar todas mis dudas al respecto.
Sé que puedo REVOCAR MI CONSENTIMIENTO en cualquier momento sin expresar la causa.
He recibido una copia del presente documento
Estando plenamente informado de lo anteriormente expuesto DOY MI CONSENTIMIENTO para que
se me practique este procedimiento.
En
,a
de
de 201
EL/LA PACIENTE
EL/LA MÉDICO QUE INFORMA
Fdo:
Fdo: Dr./Dra.
Nº de Colegiado
CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN
Yo, D/Dña
con DNI,
en
calidad de representante legal o persona vinculada por razones familiares o de hecho, de el/la
paciente D/Dña.
, estoy conforme con
la técnica a realizar, por lo que DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE PRACTIQUE.
En
,a
de
EL/LA REPRESENTANTE
Fdo:
CI- APA -01
de 201
EL/LA MÉDICO QUE INFORMA
Fdo: Dr./Dra.
Nº de Colegiado
2/2
Fecha de elaboración: 2013-10
Anexo IV
HORARIO DE LABORATORIO CENTROS DE SALUD VALLADOLID OESTE 2014
Información para los profesionales sanitarios sobre el horario de funcionamiento de los
Laboratorios de los Centros de Salud y Consultorios.
C.S. URBANOS
HORARIO
Arturo Eyries
Casa del Barco
Huerta del Rey
Parquesol
Diario
8:00 - 9:15 h.
Parque Alameda-Covaresa
Plaza del Ejercito
Delicias I y II
La Cisterniga*
8:15 - 9:30 h.
Ma y Vi
C.S. RURALES
9:00 - 10:00 h.
HORARIO
Laguna de Duero
Diario
8:30 - 9:30 h.
Mayorga
Lu, Ju
9:00 - 9:45 h.
Tordesillas
Ma, X, Vi
8:45 - 9:45 h.
Medina de Rioseco
Lu, X, Ju
8:30 - 9:30 h
Mota del Marques
X, Vi
9:00 - 9:45 h.
Ma, X, Vi
8:30 - 9:30 h.
Vi
8:15 - 9:00 h.
Villafrechos
Lu, Ju
9:00 - 9:45 h.
Villalón
Lu, Ju
8:45 - 9:30 h.
Zaratán
Lu, Ju
8:30 - 9:30 h.
Pisuerga
Simancas*
* Consultorio Local
Actualización a fecha 07/05/2014
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