Download (Microsoft PowerPoint - 28 rodriguez Tuberculosis y m\351dico de

“Ocurre aquí lo que dicen los médicos de la
tisis: en un principio es fácil de curar y
difícil de reconocer, pero con el curso del
tiempo, si no se la ha identificado ni
aplicado la medicina conveniente, pasa a
ser fácil de reconocer y difícil de curar” .
“El Príncipe”.
Nicolás Maquiavelo.1513.Cap.III.
Tomado de: Manual para el control y la prevención de la tuberculosis. Conselleria de Salut i Consum
Prevención y Control de la
TB: Papel del médico de
familia en la Comunidad
de Madrid
Ricardo Rodríguez Barrientos.
Grupo de Trabajo de Infecciosas
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
Tratamiento de la Enfermedad
La era de la
Prequimioterapia:
Los Sanatorios
disponían de grandes
terrazas para el
reposo de los
enfermos con TB
Régimen Sanatorio Victoria Eugenia (1918)
7.30-8.00:
Levantarse, lavado de cabeza, manos, uñas y ropa
8.00-8.30:
Desayuno: Chocolate o café con pan
8.30-11.00: Galería de Cura
11.00.
Gran vaso de leche
11.00-13.00: Reposo y lectura. Visitas jueves y domingos
13.00-14.00: Comida: sopa, cocido, carnes distintas y postre
14.00-16.00: Galería de cura
16.00-18.00: Galería o Paseo
18.00-20.00: Cena, sopa con huevos, verdura con huevo, dos
platos fuertes y postre
21.00:
Acostarse
Tomado Dra. Neus Altet
24 de Marzo
Día Mundial de la TBC
1882. Robert Koch, en la Academia de
Ciencias de Berlín, demostró que la causa de
la TBC era la infección producida por un
bacilo identificable mediante una tinción
específica. Nobel 1905
El diagnóstico por la Imagen
Señores de Röentgen. Nobel Física: 1901
La Mano de Berta (9 de Nov. 1895).
Fuente Dr. José Luis Vidal U. TB. Cantoblanco. Madrid. Gracias
Tratamiento de la enfermedad
La era Quimioterapica:
Frasco con la primitiva
comercialización de la
ESTREPTOMINICINA
Descubierta en 1943 por
Selman Abraham Waksman
Tuberculosis notification rates (1)
World, 2005
Notified TB cases (new and
relapse) per 100 000 population
No report
0–24
25–49
50–99
100 or more
Source: WHO, 2007
Evolución
deTBC/100000h.
extranjeros
Tasas de porcentaje
Incidencia
de
Comunidades
autónomas
con mayores
Madrid
1998
2004
enfermos
de TBC
TBC
sobre
total
de(Año
casos
(1997-2004)
Tasas
de
Respiratoria
2004)
Incidencia
casos
de -tuberculosis
45
45
50
50
50
40
40
36,5
46,28
35,1
45
35
35
40
30,2
30
30
26,3
26,4 26,3 24,7
27,58
35
25
25
30
23,53
20,9 20,7 20,2
16,9
23,19
20
25
20
12,5
20
15
10
10
22,24 19,6
16,9
17,8
8,9
15
15
25,7
5,7
5,92
10
55
5
00
0
Año Año
Año AñoAñoAño Año
Año
Año AñoAñoAño Año
Año
Año Año
Año
Ceuta
Melilla
País
AragonAño Galicia
Castilla-La
1997 1998
19981999
1999
2000
2001 2003
20022004
2003
2004
1997
2000
2001 2002
2005
2006
Vasco
Mancha
Fuente:
Nacional
de Vigilancia
Epidemiológica
2006.
Vol 14
Fuente:
de
Casos
de
de
de
Fuente:Registro
RegistroRegional
Regional
deRed
Casos
deTuberculosis
Tuberculosis
delalaComunidad
Comunidad
deMadrid
Madrid. .Mayo
Mayo2006
2006
Peligran los logros del plan contra la tuberculosis
"Aunque la incidencia es menor y se han salvado 31 millones de
vidas desde 1995, el declive es demasiado lento. Sin nuevos
instrumentos de diagnóstico y medicamentos, no acabaremos con
la enfermedad", explica Mario Raviglione, director del programa
Detener la TB Noviembre 2007
Mortalidad por tuberculosis en 3 ciudades europeas
Estimado de los datos disponibles, 1750 - 1950
Muertes por 100.000
1000
Londres
Estocolmo
Hamburgo
800
600
400
200
0
1750
1800
1850
1900
1950
Año
Tomada Dr. Caminero.
Grigg ERN. Am Rev Tuberc Pulm Dis 1958;78:151-72
PRIORIDAD DE PRIMER ORDEN PARA SALUD
PÚBLICA.
¿Lo es también para Atención Primaria?
Pasado, presente y futuro
1989
Intento fallido de crear Programa
1995
Se crea el Programa Regional Tuberculosis
1996-1997
Documento para periodo 1996-1999
2000
Reformulado para periodo 2000-2003
2004-2005
Continuidad del plan sin apenas cambios
2006
Reorganización de la Comisión Regional
(orden 1668/2005)
2007 - …..
Elaboración Nueva Etapa del Programa
Futuro
Mejorar
Papel de la Atención Primaria
► Programa
Regional dividido: 4 subprogramas
► Subprograma
de estrategias de intervención.
Nivel I: Comisión Regional-Repres.
Nivel II Equipos Coordinación Area
Nivel III Centros de Salud
Papel de la Atención Primaria
NIVEL III. Centros de Salud
BIBLIOGRAFÍA…..
Programa gallego de prevención e control da
tuberculosis. Documentos técnicos de Salud Pública.
Serie A. Nº 131. 1996
PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA:
MARCO TEÓRICO
Diagnóstico y tratamiento de enfermedad tuberculosa
Seguimiento clínico del paciente con tuberculosis
Control sistemático de la adherencia al tratamiento de los pacientes
Desarrollo de programas de Tratamientos Directamente Supervisados
(TDS) ó Tratamientos Directamente Observados (TDO) que incluyan:
►
►
►
►
►
►
La selección de pacientes subsidiarios mediante valoración por
servicios/unidades de trabajo social
La provisión de tratamientos gratuitos en coordinación con el Servicio de
farmacia
La recaptura para TDS o TDO de los pacientes inicialmente no sometidos
al mismo, pero en los que se establezca a lo largo del seguimiento su noadherencia.
Estudio de los contactos de los pacientes diagnosticados de
tuberculosis
Qumioprofilaxis primaria y tratamiento de la infección tuberculosa
latente en los casos detectados
Objetivos comunes para los Programas de tuberculosis regionales revisados
Resumiendo………
1.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los pacientes enfermos
2. Estudio de contactos. Abordaje de la
infección
3. Y por supuesto NOTIFICAR
Las dificultades
Probabilidad de diagnosticar y tratar a un paciente
en atención primaria es baja
Dificultades para abordaje grupos de riesgo. Faltan
planes globales y claros (p.e inmigración)
Seguimiento de un tratamiento supone un gran
esfuerzo. Pero posible.
Circuitos claros (muestras, fármacos…)
TDO/TDS: Fuera de nuestro alcance
IMPORTANTE EL PAPEL EN LA INFECCIÓN. ECC.
Falta de concienciación en la necesidad de QP
No esta incluido en Cartera de Servicios.
¿Necesidad Formación?
Las dificultades
-
Diagnóstico, tratamiento, seguimiento:
- En Primaria baja probabilidad diagnosticar un enfermo
-
Grupos de riesgo
Seguimiento: Posible.
Circuitos claros: Quién hace qué y dónde
TDO/TDS
-
Infección:
-
- Decisiones difíciles. Falta de mentalización
- No incluido en cartera de servicios
¿Formación?
Consideraciones
►
No más planes nuevos, por favor.
►
IMPLEMENTAR LOS EXISTENTES EN PRIMARIA Y
ESPECIALIZADA.
►
Estudio de Contactos. Posición.
►
Abordaje de la infección en inmigrantes
►
No valen los esfuerzos individuales aislados
►
La notificación a través del sistema OMI
►
Papel de las Sociedades de Atención Primaria/Especializada
►
Los médicos de AP deben implicarse más.
►
Mejor gracias los Programas Regionales
Efectividad de los programas de control
de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc)
2003;121(10):375-7
a) la necesidad de crear una unidad de referencia de
ámbito nacional que dicte pautas protocolizadas de
actuación y preste apoyo a las CC.AA.
b) dichos programas deberían disponer
sistemáticamente de indicadores epidemiológicos
como los utilizados en este trabajo y otros igual de
valiosos como, por ejemplo, la distribución de casos
según el país de origen, para evaluarse anualmente con el fin
de que puedan mejorar su efectividad.
b) la urgencia de que cada una de estas
comunidades aporte recursos para implantar e
implementar programas de control con
criterios consensuados
Consideraciones. Papel de las Sociedades de
Atención Primaria/Especializada
Papel secundario
- Poca capacidad ejecutiva
- Deben apoyar a las Instituciones para
facilitar la Implantación de los Planes.
-
Papel de la Atención Primaria
NIVEL II. Equipos de
Coordinación de Area
EQUIPOS DE COORDINACIÓN DE AREA
Atención
Primaria
Hospitales
Servicios de
Salud Pública
de Área
FUNCIONES DEL EQUIPO DE
COORDINACIÓN DE ÁREA
►
Garantizar el funcionamiento de los circuitos de
información
►
Garantizar la intervención en los aspectos
relacionados con el estudio de los contactos de los
casos, incluyendo el estudio de colectivos cuando se
precise
►
Participar en los programas de formación
continuada del personal sanitario del Área
HOSPITAL
SERVICIOS ASISTENCIALES
ENVIO DE
MUESTRAS
LABORATORIO DE
MICOBACTERIAS
ENVIO DE
MUESTRAS
INFORMACIÓN
DEL CASO AL
MEDICO DE
FAMILIA Y
RESPONSABLE
DEL EAP
RESPONSABLE
DE TB DEL
HOSPITAL
SERVICIO DE
SALUD PÚBLICA
DEL AREA
EQUIPOS DE
ATENCION
PRIMARIA
INFORMACIÓN DE CASOS
DETECTADOS
RESPONSABLE
DE TB DE AP
LOS EQUIPOS DE
COORDINACIÓN DE ÁREA (ECA)
¿Mejoran el seguimiento de pacientes
con TB en Atención Primaria?
OBJETIVOS
1. Analizar si la existencia y
funcionamiento correcto de ECA esta
asociada con un mejor seguimiento de
los pacientes con TB en Atención
Primaria.
2. Explorar elementos de mejora en el
trabajo de los ECA
METODOLOGÍA (1)
• Estudio descriptivo transversal.
► Pacientes
diagnosticados de TB, incluidos
en el Registro Regional en los años 2004
y 2005 y con datos de seguimiento
► Total 1756 pacientes
METODOLOGÍA (2)
• Encuesta autoadministrada a
responsables de TB de SSPA para conocer
la existencia y el funcionamiento actual de
ECA en cada una de las área sanitarias.
• Posterior Entrevista Telefónica
METODOLOGÍA (2)
► Se
comparan pacientes residentes en las
cinco áreas en las que funcionan ECA con
aquellas en las que no, para las siguientes
variables:
•
•
•
•
Inicio de Tratamiento
Hospitalización
Seguimiento en Atención Primaria
Realización de estudio de contactos (EC)
• Estimamos
Prueba de X2,
Odds Ratio e IC del 95%.
RESULTADOS
N= 1758 pacientes
Nº Absolutos y proporciones
Inicio TTo
Hospitalización
Seguimiento
A. Primaria
Realizacion
EC
Con ECA
Sin ECA
(SI/NO)
(SI/NO)
60/1195
16/487
870/179
366/142
134/1121
29/474
40/4
110/29
RESULTADOS
N= 1758 pacientes
Inicio TTo
Hospitalización
Seguimiento
A. Primaria
Realizacion
EC
Con ECA
Sin ECA
(SI/NO)
(SI/NO)
60/1195
870/179
134/1121
40/4
Contrastre
hipótesis
Odds Ratio
16/487
X2=2,22
(p=0,13)
1,52 (0,87-2,67)
366/142
X2=24,79
(p=0,000)
1,88 (1,46-2,42)
29/474
X2=10,29
(p=0,001)
1,95 (1,28-2,96)
110/29
X2=3,13
(p=0,05)
2,63
(0,9-7,9)
Y del 2º objetivo
RESULTADOS ENCUESTAS TELEFÓNICA
A RESPONSABLES DE SALUD PÚBLICA
► Añadir
a la estructura de los ECA ONGs
trabajadores y educadores sociales
► Mejorar información de Seguimiento en
Hospital, especializada y Atención primaria
► Técnicos de grado medio
► Satisfacción en las áreas con buen
funcionamiento de los ECA
CONCLUSIONES
-
El funcionamiento correcto de ECA
mejora:
- el seguimiento del tratamiento de los
pacientes desde atención primaria
- Las hospitalizaciones
- La realización del Estudio de Contactos
-
-
Los ECA no se relacionan:
- con el inicio del tratamiento desde
atención primaria
La Estructura de los ECA debe enriquecerse con
otros elementos para mejorar:
- Recursos para asistir a los grupos marginales
- Datos de seguimiento
MI AGRADECIMIENTO:
A Joan Cayla y sus colaboradoras por la invitación y
por su amabilidad.
A María Ordobás y Pilar Martín-Carrillo (Dirección
General de Salud Pública y Alimentación de Madrid)
A los Responsables de Salud Pública de las áreas de
Madrid.
A mis compañeros del Grupo de Infecciosas
Y especialmente a mis Profesores:
Arturo Noguerado, Olvido y Jose Luis Vidal
(Unidad de TBC Cantoblanco-Madrid)
Gracias y Fin.