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Implicaciones éticas y legales de la investigación biomédica
Fernando Bandrés Moya, Santiago Delgado Bueno y Sara Bandrés Hernández
Fundación Tejerina. Aula de Estudios Avanzados. Madrid.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
Los grandes avances de la investigación biomédica sitúan a los investigadores, las instituciones y las empresas responsables ante problemas
éticos y legales. Esta nueva mirada a su quehacer profesional resulta
de la necesaria protección de los derechos y deberes de los pacientes,
que se refleja en documentos internacionales y legislaciones específicas en los diferentes países, que de forma globalizada están asumiendo la investigación transnacional, a su vez vinculada a la traslacional.
El carácter multidisciplinario de la investigación biomédica actual encuentra reflejo en el ámbito de los derechos y deberes que hay que
proteger. Así, la ética, la bioética y el derecho inician un diálogo obligado e intenso que incluso da nombre a nuevas áreas de conocimiento, como son el derecho sanitario y el bioderecho. La medicina personalizada dibuja un nuevo criterio asistencial, y la farmacogenética
puede ser un buen modelo de estudio, capaz de promover la deliberación y la prudencia en las decisiones. Finalmente, la economía de la
salud resulta imprescindible no sólo por su experiencia técnica, sino
para redescubrir la ética que le dio origen.
Palabras clave: Investigacion. Bioética. Responsabilidad. Derecho
sanitario. Farmacogenética.
Ethical and legal implications of biomedical research
The major advances in biomedical research pose ethical and legal problems for the researchers, institutions and companies responsible for
these advances. This new vision of their professional task results from
the necessary protection of patients’ rights and responsibilities, reflected in international documents and specific legislation in distinct
countries, which are globally being adopted by transnational research,
linked —in turn— to translational research.
The pluridisciplinary nature of current biomedical research is reflected
in the field of the rights and responsibilities to be protected. Thus, Ethics, Bioethics and the Law started an ineludible and intense dialogue
that has even given rise to new areas of knowledge such as Healthcare
Law and Biolaw. Personalized medicine constitutes a new healthcare
criterion while pharmacogenetics may be a good study model, able to
promote deliberation and prudence in decisions. Finally, Health Economics is essential, not only to benefit from its technical experience
but also to rediscover the ethics that gave rise to this discipline.
Key words: Research. Bioethics. Responsibility. Healthcare Law.
Pharmacogenetics.
Introducción
El desarrollo de la investigación biomédica no sólo precisa
de grandes avances tecnológicos que permitan hacer todo lo
que resulta posible en cada momento, también exige una
reflexión filosófica y ética que permita responder si se debe
hacer todo lo que se puede hacer. A todo ello la bioética,
Correspondencia: Dr. F. Bandrés Moya.
Fundación Tejerina.
C/ José Abascal, 40. 28003 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
como ciencia normativa, busca respuestas en algunos casos
y ofrece alternativas en otros siendo la brújula que orienta
nuestro camino para poder discernir entre nuevos conocimientos y sus aplicaciones, fines y medios. Todo ello ha permitido elaborar muy diversos documentos, algunos de referencia, como el convenio de Biomedicina y Derechos
Humanos, la Declaración sobre el Genoma y los Derechos
Humanos o la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la
UNESCO en 2005. En palabras de Federico Mayor Zaragoza, cuatro son los ejes de la reflexión ética, el derecho inalienable a la vida, la igualdad de todos los seres humanos en
dignidad, su unicidad biológica y su autonomía para reflexionar y decidir libremente.
Por otro lado, observamos una rápida incorporación del Derecho determinada por nuevas leyes, así como sentencias y
jurisprudencia derivada de las responsabilidades jurídico-legales que determinan la aplicación de las ciencias biomédicas. Son buen ejemplo la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia
de Información y Documentación Clínica de 2002, la de Ensayos Clínicos con Medicamentos de 2004 o la Ley de Investigación Biomédica de 2007. El estudio jurídico de la legislación vigente, tanto nacional como internacional en términos
de derecho comparado, incluso la elaboración de nuevas
propuestas legislativas, determinan un área de conocimiento
claramente definida que denominamos Derecho Sanitario en
unos casos y Bioderecho en otros. Este marco normativo y
jurídico también determina un marco ético a fin de responder a los grandes avances que se están produciendo en las
Ciencias de la Salud y de la Vida.
Nuestro objetivo es reflexionar al respecto de la investigación
biomédica desde este marco ético y legal, poniéndolo en relación con una aplicación concreta como es la farmacogenética, ya que su desarrollo nos propone un cambio paradigmático en la atención socio-sanitaria, que incluimos en el
nuevo concepto de la medicina personalizada.
Elementos éticos y legales en la investigación biomédica
Tomamos como definición de bioética la que se recoge en la
Encyclopedia of Bioethics: «La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias
de la vida y de la atención a la salud, examinando esta conducta a la luz de los valores y principios morales».
La consolidación del término bioética ha tenido que ver no
sólo con los grandes avances de la medicina y los cambios
socioculturales, sino también con el desarrollo de la investigación, como en el caso del Informe Belmont de 1979 y su
exigencia de que toda investigación con seres humanos requiere un informe ético, crea la figura de los revisores y establece tres principios fundamentales de aplicación: respeto
por las personas, beneficencia y justicia.
El desarrollo de las ciencias biomédicas y su complejidad
nos desbordan con nuevas preguntas acerca de lo que se
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debería hacer ante la clonación, la terapia génica, la medicina predictiva, los ensayos clínicos transnacionales o incluso
cómo se debería seleccionar a los componentes de un comité ético de investigación.
La respuesta de la bioética ante todos estos acontecimientos, siendo fundamental e insustituible, resulta insuficiente si
consideramos la necesidad social de que la realidad biomédica debe ser interpretada no sólo en su vertiente axiológica,
sino también desde la norma y la legislación. El Derecho se
ha ido incorporando de forma contundente a esta realidad y
lo pone de manifiesto en la gran cantidad de legislación que
obliga el quehacer de la ciencia biomédica, a fin de proteger
y regular principios y derechos fundamentales como dignidad, autonomía, confidencialidad, información, equidad y
justicia.
De cualquier forma, la investigación que en este caso nos interesa se va a realizar con personas, pacientes o no, en las
que pueden darse circunstancias como ser menores de
edad, discapacidad, embarazo, lactancia u otras situaciones
excepcionales. Por todo ello debe plantearse la investigación
no sólo en cuanto a aplicar una adecuada metodología, sino
también en el respeto a los derechos fundamentales y los
principios éticos básicos como ausencia de maleficencia y
beneficencia, autonomía y justicia. Desde un punto de vista
práctico, se exigirá el respeto de normas legales y morales,
valorando aspectos como el riesgo-beneficio, el consentimiento informado, la confidencialidad o los criterios para la
selección de pacientes1-10.
De todo lo definido y desde la mirada ética, nos encontramos con el siguiente escenario:
– La investigación clínica requiere la interacción con pacientes, individuales o en grupo, así como con el sistema sanitario y sus diferentes modelos de prestación sanitaria y gestión
clínica del paciente. De la misma forma, hay una interacción
cada vez más importante con la investigación básica, lo que
obliga detectar y analizar los conflictos bioéticos que puedan plantearse.
– La investigación, en cualquiera de sus formas, contribuye
no sólo a mejorar la salud de la población, sino que las biociencias son, junto con las tecnologías de la información, un
factor de crecimiento económico fundamental en los países
industrializados (se estima que en 2010 la industria biotecnológica supondrá el 20% del PIB europeo, el 17% del empleo y el 30% de las exportaciones), y ello puede plantear
conflictos de intereses que precisan de una adecuada reflexión tanto ética como legal.
– La investigación biomédica exige la creación de grupos
multidisciplinarios (CIBER, redes temáticas, institutos, fundaciones, hospitales, atención primaria, etc.) y el desarrollo
de políticas públicas y privadas (industria sanitaria) que hagan posibles los proyectos. Para todo ello es necesario que
existan y se desarrollen valores éticos en las organizaciones
responsables. En palabras de Adela Cortina: «La ética no es
una cuestión de personas, sino también de las organizaciones. Y las organizaciones tienen que asumirla no sólo como
un deber de justicia, sino también como un asunto de prudencia». En las de Robert Lyman Potter: «La ética de las organizaciones sanitarias es el discernimiento de los valores
para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado
del paciente»11-13.
La farmacogenética como ejemplo
La farmacogenética estudia la relación entre el polimorfismo
genético y la respuesta individual a los fármacos y permite
explicar las diferentes respuestas de los pacientes a las mis-
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mas dosis de un medicamento12-14. En 1980 quedó claro que
no sólo la edad, el sexo y la función renal o la hepática eran
el origen de la respuesta individual a los diferentes tratamientos con medicamentos; además hay un componente genético
que determina variaciones interindividuales. Los cambios genéticos que pueden producirse son muy diversos: deleciones, conversiones génicas, microsatétiles, minisatélites. Los
más frecuentes son los cambios de un solo nucleótido, denominados SNP (single nucleotide polimorphism), que aparecen en determinadas secuencias del ADN, son estables y hereditarias; cuando su frecuencia en la población general es
superior al 1%, hablamos de polimorfismo genético.
Algunos de estos polimorfismos determinan cambios en los
aminoácidos de la proteína sintetizada y encargada de la
metabolizar un determinado fármaco, con lo que se verá
modificada la respuesta al tratamiento, lo que tiene una importante repercusión clínica en seguridad y eficacia, como
en el caso de los medicamentos con una ventana terapéutica estrecha, por ejemplo en la quimioterapia oncológica15-17.
El análisis y el estudio de los SNP mediante biochips, tecnología aplicable en la actualidad, permite conocer los diferentes polimorfismos implicados en el metabolismo de los fármacos determinando un perfil farmacocinético, lento o nulo,
rápido o ultrarrápido. Los cambios en la metabolización de
los fármacos están directamente implicados en las reacciones adversas, la eficacia de los medicamentos y su relación
con las dosis individualizadas, así como la toma de decisiones respecto a cambios en la estrategia terapéutica. Todo
ello está determinando la paulatina incorporación de los estudios farmacogenéticos en la clínica, pero sobre todo en los
ensayos clínicos para la investigación de nuevos fármacos.
Desde el punto de vista de la bioética y a fin de afrontar el
adecuado análisis que permita detectar posibles conflictos
en los estudios farmacogéneticos, debemos plantear de manera contextualizada sus características:
1. Utilizamos información genética tanto individual como de
poblaciones de individuos y/o pacientes e intentamos predecir la toxicidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos. Son procedimientos incluidos en los programas de investigación y desarrollo de nuevos fármacos, con el objetivo
de mejorar sus aplicaciones, la práctica clínica y la efectividad.
2. Se identifican con una tecnología contrastada y comparable polimorfismos de diferentes genes y valoramos los resultados para adecuar los tratamientos en diferentes enfermedades, es el caso del cáncer de colon (irinotecam), cáncer
de mama (tamoxifeno), enfermedades autoinmunitarias
(mercaptopurina), tratamientos prolongados como la anticoagulación con dicumarínicos o el uso de antipsicóticos, benzodiacepinas, antidepresivos, antieméticos y antiarrítmicos
que están relacionados con polimorfismos del citocromo
P450 (CYP2D6 2C19), a su vez esencial para la desintoxicación de los medicamentos como vía final común18-21.
3. Esta tecnología permite desarrollar pruebas genéticas capaces de predecir ciertas respuestas como, por ejemplo, reacciones adversas y tipo de metabolización del fármaco, lo
que permite corregir dosis, aumentar la eficacia y seleccionar el medicamento más adecuado. Ello puede determinar
un tratamiento individualizado del paciente, dentro de lo que
denominamos medicina personalizada, para obtener mejores resultados clínicos y reducción de la morbimortalidad y
mejorar la calidad de vida del paciente, incluso reducir ciertos costes sanitarios como los derivados de tratar efectos adversos, manejar fármacos de segunda línea, la estancia hospitalaria, tratamientos más costosos y la menor eficacia
terapéutica, aunque en este caso es imprescindible realizar
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los estudios de coste-efectividad, coste-beneficio, coste-utilidad y coste-consecuencia para poder tomar las decisiones
más adecuadas22-24.
4. En este tipo de estudios se precisa de un número de
muestras para el análisis genético que exigen, acorde con la
legislación, información y consentimiento del paciente, manejo adecuado en los biobancos de la confidencialidad y la
seguridad, anonimización de los datos y manejo de la información obtenida en el contexto de los fines para los que se
dio consentimiento.
5. Estos estudios farmacogenéticos tienen implicaciones éticas y legales particulares, suelen estar incorporados como
subestudios de los ensayos clínicos (con legislación específica en la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y el RD 22372004 por el
que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos) y en
la literatura científica tienen un marco de referencia para su
evaluación.
6. La farmacogenética es un buen modelo de estudio en
cuanto a las implicaciones éticas y legales de la investigación biomédica, por cuanto en una primera aproximación se
pone de manifiesto:
– Se utilizan muestras biológicas cuya obtención no plantea
riesgos de importancia al paciente, pero es necesario justificar adecuadamente la forma de obtención, identificación,
conservación y trazabilidad de las muestras. La información
al paciente y sus familiares resulta fundamental en términos
de cómo se debe hacer y valorando en qué medida la sociedad está preparada para entender y asumir el valor de los
estudios genéticos y su finalidad.
– Los resultados obtenidos pueden ser relevantes por cuanto
en algunos casos podrían cambiar la actitud terapéutica del
paciente que participa en el proyecto de investigación. De
cualquier forma, no hay evidencia suficiente sobre el análisis
de coste-efectividad que respalde la realización sistemática
de estas pruebas, y los estudios observacionales siguen
siendo fuente básica para justificar las aplicaciones clínicas25-27.
– La historia clínica debe recoger documentos tan importantes como el consentimiento, con sus posibles excepciones
legales o situaciones especiales, datos acerca de la situación
clínica del paciente y criterios de selección para el proyecto
de investigación (especialmente en psiquiatría y oncología).
Igualmente la documentación clínica está sometida a confidencialidad, custodia y justificación de uso, como el caso de
los proyectos internacionales y multidisciplinarios28-30. Podría
ser necesario incorporar en la historia clínica elementos
como la planificación estratégica personalizada del paciente,
documento prospectivo donde quedan reflejados los riesgos
para la salud, la predicción de sucesos de enfermedad, la
planificación a largo plazo de las secuelas e incluso las tecnologías emergentes capaces de rastrear factores de riesgo
predictivos. Que todo ello estuviera en adecuado soporte informático ayudaría mucho en los avances previstos sobre la
investigación farmacogenética.
– Pueden darse responsabilidades legales derivadas de la intervención de los médicos que se encargan del paciente, los
investigadores responsables del estudio farmacogenético y
los promotores del proyecto, sobre todo si forma parte de un
subestudio de un ensayo clínico sobre el cual, además, serían de aplicación las leyes específicas al respecto ya referidas.
7. Al margen de las exigencias ya referidas para preservar
los derechos fundamentales, tan reiterados en los textos legales y éticos, concretamente en los estudios farmacogenéticos, son de aplicación específica algunas de las definicio-
nes de la ley de investigación biomédica en el marco de su
finalidad: «Sólo podrán hacerse pruebas predictivas… con
fines médicos o de investigación médica… cuando esté indicado o en el caso del estudio de las diferencias interindividuales en la respuesta a los fármacos…». Así:
– Anonimización: proceso por el cual deja de ser posible establecer por medios razonables el nexo entre un dato y el sujeto
al que se refiere. Es aplicable también a la muestra biológica.
– Dato anonimizado o irreversiblemente disociado: dato que
no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que
identifique al sujeto o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable, entendiendo por tal el empleo de una
cantidad de tiempo, gastos y trabajo desproporcionados.
– Muestra biológica anonimizada o irreversiblemente disociada: muestra que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con
toda información que identifique al sujeto o porque dicha
asociación exige un esfuerzo no razonable.
– Muestra biológica no identificable o anónima: muestra recogida sin un nexo con una persona identificada o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y es imposible trazar el origen.
– Muestra biológica codificada o reversiblemente disociada:
muestra no asociada a una persona identificada o identificable por haberse sustituido o desligado la información que
identifica a esa persona utilizando un código que permita la
operación inversa.
En este modelo de investigación farmacogenética31-33 que
nos hemos dado, y una vez expuestas de manera sucinta
sus características más importantes para proceder al análisis
bioético, debemos saber quiénes y el perfil de los que, incorporados a los diferentes comités, elaborarán el informe correspondiente a fin de que la investigación se pueda realizar
tal y como la ley exige. Para dar respuesta a este aspecto tan
importante tomamos como referencia el perfil de competencias elaborado por la Task Force on Standards Bioethics
Consultation, que a su vez fue coordinada por la American
Society for Bioethics and Humanities (ASBH). El Informe
ASBH propone 26 competencias distribuidas en tres áreas
como exigencias a los miembros consultores de bioética o
miembros de los comités de ética correspondientes y que
han de evaluar la investigación:
Áreas de habilidades. Se debe exigir habilidades para obtener la información relevante del proyecto, poder identificar
los conflictos éticos que se plantean y afrontarlos de forma
adecuada en el mismo contexto clínico asistencial en el que
se producen, incluida la exigencia de saber detectar y afrontar las cuestiones que puedan suscitarse desde las partes
implicadas en el proyecto de investigación que se evalúa.
Todo ello permitiría llegar a establecer consensos morales
previos a una adecuada deliberación de cada caso. Es necesario, pues, que los miembros de los comités correspondientes tengan no sólo conocimientos y formación adecuada,
sino también experiencia suficiente para disponer habilidades como saber escuchar, educar, identificar y presentar los
problemas éticos que se suscitan en los proyectos.
Área de conocimientos. El informe ASBH establece la exigencia general de que los conocimientos deben estar actualizados de forma continua tanto en avances científicos como
legislativos y organizativos, incluidos los relacionados con las
teorías éticas y los razonamientos morales, los funcionamientos de los sistemas y las políticas sanitarias, así como
de la organización sanitaria.
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Área de actitudes. Tiene que ver con el ejercicio de ciertos
valores que en su ejercicio práctico se transforman en virtudes, de vis fuerza, y por ello capacitarían para que la prudencia y la deliberación se consoliden en el análisis y la toma de
decisiones sobre los proyectos de investigación. Se aconseja
a los miembros del comité o los consultores de ética de la investigación disponer de las siguientes virtudes: tolerancia, paciencia, prudencia, humildad, integridad y honestidad, esta
última la considerada más importante, persona recta proba e
intachable. Rectitud de ánimo e integridad en el obrar determinan un liderazgo moral fundamentales para tomar decisiones ante los conflictos morales que se detectan en el proyecto de investigación y la respuesta que debe darse para cada
caso y situación. El discurso bioético es entones más importante que el del mero procedimiento, y ello a su vez está vinculado al carácter del profesional que forma parte del comité
de ética o es consultor del proyecto de investigación en términos de competencia profesional y madurez personal.
Conclusiones
Los avances científicos y especialmente los tecnológicos requieren un análisis bioético riguroso para evitar confundir fines con medios, e incluso nos llevarán a repensar la ética
desde la bioética, dada la complejidad de los problemas que
se plantean en la investigación biomédica. Los avances en la
ciencias jurídicas están permitiendo establecer un marco
normativo capaz de proteger los derechos y deberes que se
conculcan en la investigación biomédica; es exigible e imprescindible un diálogo entre bioética, bioderecho y derecho
sanitario porque permitirán alcanzar la madurez suficiente
que exige tomar decisiones en la investigación biomédica.
La farmacogenética es un buen modelo para desarrollar un
análisis bioético con aplicaciones clínicas que permiten adquirir experiencia tanto en la detección de conflictos como
en la toma de decisiones34-36.
El método de la deliberación, entendido como la ponderación de factores para buscar lo más adecuado, se nutre de
la prudencia, virtud intelectual que nos permitirá tomar decisiones racionales y razonables en condiciones de incertidumbre. La investigación biomédica actual precisa de nuestra voluntad de hacerla posible con el fin de ser mejores
personas; percibir la vulnerabilidad y la fragilidad de nuestra
vida y reconocer el rostro del paciente son los primeros materiales de un edifico que se construye con los ladrillos del
tiempo y el cemento de la paciencia.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses
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