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Apross FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO PACIENTES CRÓNICOS 1.DATOS DEL BENEFICIARIO Afiliado N°: ........................................ Apellido y Nombre:.......................................................................................................................................Sexo: F M Número de Documento:....................................Fecha de Nacimiento:......./......../......... Dirección:........................................................................................Provincia:..............................Localidad: .............................. CP:................. Teléfono:.............................................................. Email: ..................................................................................... 2. PROFESIONAL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Apellido y Nombre:.........................................................................................................Dirección:.............................................. Teléfono:....................................Institución.....................................................................Localidad:............................................. Especialidad:...............................................................Mat. Especialidad:...................... 3. DATOS DE LA FARMACIA A LA QUE CONCURRE FRECUENTEMENTE Nombre de la farmacia:......................................................................................Localidad:......................................................... 4. DATOS COMPLEMENTARIOS Tipo de Empadronamiento:........................................Inicio Cambio BMI:.....................................................Sup. Corp.............................. - Peso:............................Talla:............................. 5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (Informe TODOS los diagnósticos del paciente) E n fe rm e d a d e s D ia g n ó s t ic o P p a l. ( C I E 1 0 ) * Fecha c o m ie n z o * M ed. H ab (m o n o d ro g a ) F o rm a F a r m a c é u tic a D o s is D ia r ia C a r d io v a s c u la r e s D ia b e te s D ig e s t iv a s D o lo r E n d o c r in o ló g ic a s H e m a to ló g ic a s In m u n o ló g ic a s M e ta b ó lic a s N e u r o ló g ic a s P u lm o n a r e s P s iq u iá tr ic a s R e n a le s T r a n s p la n te s O tr a s 6. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO - Seleccione lo que corresponda Breve Descripción Por clínica del paciente Examen Laboratorios Habituales Examen Laboratorios Complejos Radiología Tomografía A.C. Resonancia Nuclear Mag. Anatomía Patológica Otros SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... SITUACIÓN ACTUAL:................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... DDJJ: Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente planilla son el fiel reflejo de la situación de la salud actual de mi paciente. La documentación de respaldo obra en mi poder y será expuesta ante el requerimiento de auditoria médica de la APROSS. ........................................................................... Firma y Aclaración del Paciente Adjuntar al formulario: Resumen de Historia Clínica. Fotocopia de Carné. Fotocopia de Informe de Estudios que demuestren la patología que padece el/la afiliado/a. Los datos son obligatorios y su ausencia impide el trámite de empadronamiento. .......................................................................... Firma y Sello del Médico Tratante ESTA SOLICITUD DE COBERTURA SERÁ PROCESADA SIN EXCEPCIÓN, CUANDO SE CUMPLIMENTEN TODOS LOS REQUISITOS MÉDICOS Y AFILIATORIOS SOLICITADOS. CENTRO DE ATENCIÓN AL AFILIADO 0 800 888 2776 - E-mail: [email protected]
