Download Solicitud de Asistencia Financiera INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Solicitud de Asistencia Financiera
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Fecha de Nacimiento
Dirección
Ciudad
Número de Seguro Social
Estado
Numero de Historia Medica
Otro
Estado Civil
Número de Teléfono
¿Tiene el paciente acceso a cobertura
médica? Sí
No
Teléfono del Empleador
Nombre del Empleador
Dirección del Empleador
Rento
Soy Dueño
Vivo con mis padres
Código Postal
Puesto/ Profesión
¿Cuanto tiempo empleado?
PERSONA RESPONSABLE
(si es diferente al paciente)
Nombre de la Persona Responsable
Fecha de Nacimiento
Dirección
Ciudad
Número de Seguro Social
Estado
Rento
Soy Dueño
Vivo con mis padres
Estado Civil
Código Postal
Número de Teléfono
Nombre del Empleador
Otro
Teléfono del Empleador
Dirección del Empleador
Puesto / Profesión
¿Cuanto tiempo empleado?
INFORMACÍON DE ESPOSO (A)
Nombre de Esposo (a)
Fecha de Nacimiento
Numero de Seguro Social
Nombre del Empleador
Teléfono del Empleador
Dirección del Empleador
Puesto / Profesión
¿Cuanto tiempo empleado?
INFORMACIÓN DE DEPENDIENTES
Nombre y Fecha de Nacimiento de todos sus hijos viviendo en casa
SALARIO MENSUAL
ARTICULO
Paciente o
Guardian
Esposo (a)
GASTOS MENSUALES
Otro
ARTICULO
Pago
Mensual
BIENES
¿Pagando
actualmente?
Si / No
ARTICULO
Sueldo Antes de
Impuestos (Salario)
Seguro Social o (SSI)
Seguro Supplemental
Compensación de
Desempleo
Hipoteca / Renta
Cuenta de Cheques
Servicios Públicos (luz, gas, agua,
cable/antena, etc)
Cuenta de Ahorros
Teléfono Celular
Cuentas de Mercado
de Valores o IRA,
Certificados de
Depósito
Remuneración de
Trabajadores
Compensación por
Separación o Manutención
de hijos
Asistencia Publica
(Estampillas de comida)
Propiedad o Casas de
Renta
Comida
Vehículo
Gastos por el Cuidado de Niños
Vehículo
Pago de Vehículo
Inversiones/Bonos /
Fondos de Inversión
Fondos de Retiro
401K / 403B
Fondos de Pension
Seguro de (Carro, Casa, Salud
Vida, etc)
Compensación por Separación o
Manutención de hijos
Bienes Raíces
(Casa)
Propiedades (0tro)
Dividendos o Interés de
Propiedad
Impuestos (Bienes, Muebles,
Propiedades, etc)
Derechos Minerales
(petróleo, gas, etc.)
Gastos Médicos
Otro
Otro
Otro
Otro
TOTAL
TOTAL
TOTAL
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Saldo / Valor
El abajo firmante solicita ayuda financiera indicada en esta solicitud y certifica que todas las declaraciones hechas en esta solicitud son verdaderas y están hechas con el propósito de
obtener asistencia financiera. El original o una copia de esta solicitud serán retenidos por Peterson Regional Medical Center, aunque no se conceda la ayuda financiera. El abajo firmante
también está de acuerdo en permitir que Peterson Regional Medical Center se comunique con cualquiera o todos los antedicho para el crédito y verificación de bienes, incluyendo las
agencias de crédito.
Firma del Paciente / Guardián
Fecha
Representante de PRMC
Departamento
Gracias por elegir a Peterson Regional Medical Center para sus necesidades de atención médica. Con el fin de determinar su
calificación para el programa de asistencia financiera, por favor siga las siguientes instrucciones. Esta solicitud debe ser
completada cada año calendario:
1. Llame a Hospital Solutions, Inc at (830) 258-7744 para ver si califica para asistencia con el Condado, Estado o
programa Federal. Usted debe ser evaluado por Hospital Solutions, Inc antes de ser considerado para el programa
de asistencia financiera del hospital.
2. Llene la solicitud incluida en su totalidad.
3.Como prueba de los ingresos del hogar, adjunte lo siguiente, según corresponda:
a. Una copia COMPLETA de sus impuestos del año anterior y todos los anexos
(Incluyendo, pero no limitado al W-2, 1099, etc.)
b. Copia de talones de cheque del último mes para usted y todos los miembros de su familia que trabajan.
Últimos 2 si le pagan cada quincena y últimos 4 si le pagan cada semana
c. Comprobante de Ingresos del Seguro Social y/o Ingresos por Incapacidad
d. Comprobante de la Compensación por Desempleo
e. Comprobantes de Pago de Pensiones y Jubilaciones
f. Comprobante de la Manutención de los Hijos
g. Comprobante de Estampillas de Comida
POR FAVOR, DEVUELVA LA SOLICITUD JUNTO CON TODA LA DOCUMENTACIÓN APROPIADA. SI NO RECIBIMOS
LA SOLICITUD COMPLETA Y TODA LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA, SU SOLICITUD DE ASISTENCIA SERA
NEGADA. NO ENVIAREMOS UN AVISO Y NUESTRO PROCESO DE COLECCIÓN NORMAL CONTINUARA.
Si es aprobado, SOLO cuentas elegibles con Peterson Regional Medical Center se considerarán.
Por favor devuelva la solicitud complete en el sobre adjunto y/o llame al 258-7527 para hacer una cita de asistencia financiera
personal y confidencial. Envíe la solicitud y toda documentación necesaria a:
BUSINESS OFFICE - FINANCIAL ASSISTANCE PROGRAM
551 Hill Country Drive
Kerrville, TX 78028
YOUR LIFE OUR CALLING
551 Hill Country Drive
Kerrville, TX 78028
(830) 896-4200
www.petersonrmc.com