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XVI Jornadas de Actualizaciones
Terapéuticas Dermatológicas
y Estéticas
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Act Terap Dermatol 2007; 30: 324
XVI Jornadas de
Actualizaciones Terapéuticas
Dermatológicas y Estéticas 3 parte
a.
Buenos Aires, 30 y 31 de marzo de 2007
Tratamiento del granuloma
cutáneo.
tica, que involuciona dejando cicatriz. Puede comprometer tejidos más
profundos y asociarse a signos sistémicos.
Dra. Martha Miniño
En su patogenia están involucradas
múltiples reacciones inflamatorias e
inmunitarias (Tabla I) . Evolutivamente
el proceso consta de cuatro etapas
(Tabla II).
Los granulomas en piel se definen,
histopatológicamente, como una colección compacta (organizada) de
mononucleares maduros, fagocitos,
(células epitelioides o macrófagos)
que puede estar acompañada o no
de características adicionales como
necrosis o infiltración de leucocitos
maduros.
Otra definición sería la que aparece en Robbins (2001) que lo caracteriza como una reacción inflamatoria
crónica con un predominio de
macrófagos activados de aspecto
epitelial modificado (célula epitelioide).
Cerio y Cola, en 2004, lo describen como un foco inflamatorio con
monocitos, macrófagos, linfocitos,
células epitelioides multinucleadas
gigantes, grados variables de proliferación capilar y fibrosis dérmica.
✓ Presentación del antígeno.
✓ Transformación y activación con
formación del granuloma.
✓ Ulceración (en algunos casos).
✓ Involución con fibrosis.
Tabla II
PATOGENIA DEL
GRANULOMA CUTÁNEO
✓ Inflamación aguda.
✓ Inflamación crónica.
✓ Respuesta de hipersensibilidad
inmediata.
✓ Reacción por inmunocomplejos.
✓ Hipersensibilidad tardía.
Tabla I
Clínicamente se manifiesta como
una lesión crónica con tumefacción,
ulcerada o no, en general asintomá-
324
EVOLUCIÓN DEL
GRANULOMA CUTÁNEO
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
En su etiología pueden participar
agentes infecciosos o no infecciosos
(Tabla III).
Los granulomas infecciosos producidos por mecanismo inmunitario
pueden ser desencadenados por partículas de microorganismos infecciosos no digeribles o ser secundarios a
ETIOLOGÍA DEL
GRANULOMA CUTÁNEO
✓ Infeccioso.
✓ No infeccioso.
• Cuerpo extraño.
• Inmunogénico.
• Por daño tisular.
• Sin daño tisular.
Tabla III
una reacción mediada por linfocitos T
frente a un patógeno. En este último
caso ocurre una activación del INF
gamma con quimiotaxis de macrófagos, células multinucleadas y epitelioides.
Los granulomas por cuerpo extraño
pueden contener queratina, sebo,
uratos, colesterol, tatuajes, siliconas,
material de relleno, etc.
Entre los granulomas inmunológicos los más frecuentes se asocian a
sarcoidosis, granuloma anular y
queilitis granulomatosa. También se
incluyen en este grupo la necrobiosis
lipoídica, nódulos reumatoides, el
granuloma glúteo infantil y la rosácea granulomatosa.
La histopatología confirma la etiología y determina el tipo y el estadio de
la lesión; definiendo el manejo del granuloma a partir de allí se decidirá por
un tratamiento clínico o quirúrgico.
El abordaje quirúrgico depende del
estadio evolutivo, la presencia de
abscedación o cuerpo extraño.
La migración de cuerpo extraño es
una circunstancia cada vez más frecuente en especial en pacientes con
material de relleno. Estas lesiones se
manifiestan por edema recurrente, no
permanente, e induce errores diagnósticos clínicos e histológicos.
Como terapia medicamentosa se
indican AINEs, corticoides (prednisona y dexametasona VO).
Entre los antibióticos se enumeran
tetraciclinas, dapsona y combinación
trimetoprima/sulfametoxazol por vía
oral o tópica en las dermatitis periorales.
Agentes como el MTX, MMF, clorambucilo también se han empleado.
Entre los inmunomoduladores se destacan la clofazimina, ciclosporina,
talidomida, y tacrolimus.
En la necrobiosis lipoídica es útil la
pentoxifilina; y en sarcoidosis los
ésteres de ácido fumárico y la niacinamida. En sarcoidosis de cuerdas
vocales se está empleando con éxito
la inyección intralesional de toxina
botulínica A.
Conclusiones
La biopsia y la histopatología son
fundamentales para definir el manejo
del granuloma cutáneo.
Indicaciones de los triazoles de
2º generación y las equinocandinas en las micosis oportunistas de interés dermatológico.
Prof. Dr. Ricardo Negroni
Los
triazoles actúan inhibiendo la
alfa-14 demetilasa del lanosterol
impidiendo la biosíntesis del ergosterol de la membrana plasmática de los
hongos. Tienen un amplio espectro de
acción (dermatofitos, levaduras, hongos dimorfos, filamentosos como Aspergillus). El posaconazol incluye,
además, a los mucorales.
Voriconazol (V-fend®): ampollas
y comprimidos de 200 mg.
Posaconazol (Noxafil ®): solución
oral de 40 mg/ml.
Las equinocandinas inhiben la sintetasa del beta-1-3 glucano, componente esencial de la pared celular. El
espectro de estas drogas es restringido a Cándida y Aspergillus. La experiencia de infectólogos sudamericanos demostró su eficacia en candidiasis comparable a su potencial para
combatir la aspergilosis. No hay estudios comparativos pero el espectro de
acción y seguridad de las tres drogas
parece similar.
Acetato de caspofungina (Cancidas ®): ampollas de 70 y 50 ml
IV
Micafungina (Mycamine®): ampollas 50 mg
Anidulafungina (Anid ®): ampollas x 50 y 100 mg
Tanto los triazoles como las equinocandinas tienen un costo elevado por
lo cual sus indicaciones son precisas
(Tabla I).
Estas micosis oportunistas suelen
presentarse en pacientes de riesgo.
Los pacientes proclives a candidemia
son los internados en unidades de
cuidados intensivos en especial los
postoperatorios abdominales. La candidiasis invasora, fusariosis y aspergilosis son más frecuentes en portadores de enfermedades oncológicas
sanguíneas como leucemias, trasplantados de timo o células progenitoras, hígado o pulmón.
La Scedosporosis invasora aguda
es frecuente en sobrevivientes de
accidentes de tránsito que han caído
en una zanja con agua y desarrollado neumonía aspirativa. En etapas
avanzadas desarrollan compromiso
neurológico y lesiones cutáneas
metastásicas con elevada tasa de
mortalidad. La zigomicosis (mucormicosis) es característica de sujetos con
acidosis metabólica, politraumatizados y tratados con deferoxamina.
Cualquiera de estas condiciones
puede tener manifestaciones cutáneas que requiere una sospecha de
parte del dermatólogo (Tabla II).
Los nuevos antifúngicos pueden
indicarse en tratamientos de profilaxis primaria, por decisión institucional en pacientes de alto riesgo
(receptores de trasplante de timo o
neutropénicos), con el propósito de
evitar micosis invasoras. Esta decisión es indicada cuando existe en la
institución una incidencia de estas
patologías superior al 8%. Para ello
deben considerarse la tolerancia de
la droga y la facilidad de administración.
Con este objetivo son de primera
elección el itraconazol en solución oral
a razón de 400 mg/día en dos tomas,
| Prof. Dr. R. Negroni |
325
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
INDICACIONES DE LOS NUEVOS ANTIFÚNGICOS EN MICOSIS PROBADAS
Micosis
1º opción
2º opción
3º opción
Candidemia por Cándida albicans
Fluconazol
AMB
Caspofungina y otros
Candidemia por Cándida no albicans
Equinocandinas
AMB
AMB-L o voriconazol
Candidiasis invasora
Equinocandinas
AMB
Fluconazol
Aspergilosis invasora
Voriconazol
AMB-L
Posaconazol / Equinocandinas
Fusariosis
Posaconazol
Voriconazol
Scedosporosis
Posaconazol
Voriconazol
Feohifomicosis
Posaconazol
Voriconazol
Mucormicosis
AMB-L
Posaconazol
Tabla I
alejadas de las comidas. La segunda
opción será, en el futuro, el posaconazol en solución oral a dosis de 800
mg/día divididos en 2 a 4 tomas, después de las comidas. Es probable que,
dado el espectro de acción del posaco-
nazol sobre los mucorales, éste desplace al itraconazol. Voriconazol y equinocandinas se han empleado con éxito
pero acarrean inconvenientes. Fluconazol no se usa por su espectro reducido de acción.
Actualmente se están realizando
tratamientos anticipados en pacientes de riesgo portadores de síntomas
y evidencias aisladas de micosis pero
sin confirmación. La droga de elección es la anfotericina B en formula-
CARACTERES DERMATOLÓGICOS DE LAS MICOSIS OPORTUNISTAS INTERNAS
Marcadores cutáneos
Voriconazol
Posaconazol
Equinocandinas
Candidemia
Foliculitis, nódulos,
absceso subcutáneo,
condritis con absceso
+
+
+++
Candidiasis invasora
Vasculitis, nódulos,
ectima gangrenoso
+
+
+++
Aspergilosis aguda
Vasculitis, pápulas con
necrosis, abscesos, úlceras,
ectima gangrenoso,
síndrome sinuso-órbitocerebral (SSOC)
+ en no
respondentes a
anfotericina B
+++
++
Fusariosis invasora aguda
Vasculitis, pápulas con
necrosis, celulitis necrosante
periungueal a partir de un
foco de onicomicosis, SSOC,
ectima gangrenoso
++
+++
+
Scedosporosis invasora aguda
Idem fusariosis
++
+++
+
Fehohifomicosis
nódulos, lesiones
úlcerovegetantes, abscesos
+
+++ de elección
aunque resultados
parciales
+
++
+
Zigomicosis mucormicosis
SSOC, úlceras necróticas,
vasculitis, flictenas hemorrágicas +
Tabla II
326
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
ción lipídica por vena a razón de 3 a
5 mg/kg/día. La ventaja es la buena
tolerancia pero el inconveniente de
esta preparación es el costo.
El voriconazol es de 2º elección en
dosis de 6 mg/kg/ cada 12 horas el
1º día y luego 3 a 4 mg/kg cada 12
horas, por vía IV. Una vez clínicamente estabilizado el paciente se continúa
con 400 mg/día por vía oral. Las
equinocandinas y el posaconazol son
opciones plausibles.
Receptores Toll-like en
enfermedades autoinmunes
relevantes en dermatología.
Prof. Dr. Rodolfo Rothlin.
La
denominación de Toll-Like sugiere la existencia de receptores originalmente conocidos como Toll, con los
cuales establecer la similitud. Los
receptores Toll fueron descriptos en la
mosca de la fruta. En 1997 se describe en el ratón un receptor que comparte el dominio intracelular del Toll y
se lo llama Toll-like (TL).
Los Toll son receptores transmembrana localizados en células presentadoras de antígenos (dendríticas células de Langerhans). Los Toll-like
generan en estos tipos celulares fenómenos relacionados con la respuesta
inmunológica innata. La presencia de
Receptor Toll-like
distintos tipos de estos receptores TL y
la posibilidad de dimerización o
tetramerización de los mismos, califica a la respuesta inmune innata como
una respuesta discriminativa.
El dominio intracelular del TLR es
idéntico al del receptor de la IL-1. Una
vez activados estos receptores el
dominio intracelular se une a proteínas conocidas como Moléculas Adaptadoras y se dispara la cascada generadora de los procesos de fosforilación y activación celular. En este
mecanismo participa la quinasa asociada al receptor de interleuquina
(IRAK) la cual cataliza la activación
sucesiva del factor TRAF-6, el TAK-1 y
el complejo IKK. En la etapa final se
degrada el inhibidor del factor
kappaB (IkappaB) y se activa el factor
de transducción NF kappaB. En la
fase siguiente el factor de transcripción NF kappa B activado ingresa al
núcleo.
Paralelamente al proceso anteriormente descrito, se desarrolla la vía de
las MAP quinasas las cuales también
inducen, en el núcleo, la producción
de moléculas que favorecen la transcripción.
La activación de factor de transducción NF kappaB y las MAPKinasas
son los mecanismos de señales intracelulares más relevantes de los
receptores Toll-like.
Enfermedad asociada a compromiso cutáneo
TLR 2
Acné
TLR 2TLR 2/1
Lepra
TLR 3
Xeroderma pigmentoso
TLR 7/8
Lupus
Esclerodermia
Sjögren
TLR 9
Lupus
Correlación clínico-fisiopatológica:
Se ha demostrado, en una serie pequeña de niños, que una alteración
en el gen codificador de la proteína
IRAK se correlaciona con infecciones
piógenas reiteradas como celulitis,
forunculosis e impétigo por estreptococo y estafilococo.
Los toll-like 7, 8 y 9 se relacionan
con las enfermedades autoinmunes.
Son receptores que se localizan dentro de la célula, en la membrana de
los endosomas y responden a estímulos exógenos o endógenos con ARN o
ADN. Ello explica el desarrollo de
autoantígenos y la génesis de enfermedades autoinmunes.
Sobre esta base se sugiere que los
receptores toll like estarían relacionados con los procesos fisiopatológicos de inflamación crónica perdurable autosostenible. De hecho, una vez
que los complejos inmunes formados
por IgG + ARN o ADN son captados
por las células dendríticas, los toll like
de los endosomas reaccionarían contra el ARN o ADN de esos complejos.
Esta reacción genera, entre otros
mediadores, interferón alfa, el cual
participa de los fenómenos inmunológicos del lupus.
El INF-alfa induce apoptosis celular con liberación de ARN el cual
podría ser un autoantígeno potencial, también el INF-alfa estimula la
acción de los linfocitos B y produce
una regulación en más de los TLR-7
en el endosoma de las células dendríticas. La sobre activación de TLR-7
favorece la endocitosis del ARN auto
antigénico presente en el medio (originado en el proceso previo de
apoptosis celular). Esta cascada de
eventos concluye con la génesis de
autoanticuerpos y la reiniciación del
ciclo que se perpetúa.
| Dr. R. Rothlin |
327
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Esclerodermia y pulmón:
¿Qué hacemos hoy?.
Dr. Luis J. Catoggio.
La
fibrosis pulmonar bibasal observable en una radiografía de tórax
constituye uno de los criterios menores para clasificación de esclerodermia según la Asociación Americana
de Reumatología (ARA) de 1980. A
la luz actual, este hallazgo es tardío
y probablemente debiera reemplazarse.
Respecto de las formas clínicas de
esclerodermia, es conveniente recordar que la hipertensión pulmonar
"tipo primaria" ocurre con más frecuencia en la forma limitada, antes
llamada CREST, mientras que la
fibrosis pulmonar es más común en la
esclerodermia difusa.
La forma conocida como acroesclerosis, si bien se considera dentro de
la forma limitada, puede tener más
fibrosis pulmonar que la variante
CREST.
Fibrosis Pulmonar:
La fibrosis pulmonar es más frecuente en pacientes con anticuerpos
anti Topoisomerasa 1, también conocido como anti Scl-70.
Se describen dos formas de compromiso pulmonar intersticial: la alveolitis intersticial idiopática o Neumonitis Intersticial usual (UIP) y la neumonitis intersticial no específica (NSIP).
La mayoría de los pacientes con
esclerodermia suelen padecer la
NSIP, de evolución menos severa y es
por eso que muchas personas consideran que la biopsia hoy no es
imprescindible en estos pacientes.
El seguimiento clínico de pacientes
asintomáticos con esclerodermia temprana no es suficiente. Desde el inicio
de la enfermedad, tanto en la forma
328
difusa como en la limitada, deben
realizarse anualmente una tomografía computada de alta resolución
(que puede mostrar la imagen en
vidrio esmerilado) y examen funcional respiratorio que incluya la difusión de monóxido de carbono.
Ambas pruebas se hacen anualmente
los primeros cinco años después del
diagnóstico cuando el compromiso
pulmonar es más frecuente. La utilización del lavado bronquiolo-alveolar,
en realidad depende más de la experiencia del anatomopatólogo para
interpretar el mismo que de la técnica
en sí. Esto depende de los centros. La
biopsia de rutina no se utiliza por lo
mencionado y además porque la
lesión es salteada y no suele ser
representativa.
Las pruebas funcionales iniciales
son importantes como elementos pronósticos.
Un trabajo británico (Ann Rheum Dis,
2003) examinó los resultados en 561
pacientes con esclerodermia seguidos
prospectivamente, con funcionales los
primeros 5 años. Un resultado de
funcional normal al inicio pronostica
mejor sobrevida. Resultados por
debajo del 33%, pronosticaron enfermedad pulmonar terminal.
Los candidatos a tratamiento agresivo en esclerodermia en general son
aquellos con enfermedad temprana y
evidencias de evolución.
En el caso del pulmón, la progresión de la fibrosis es un elemento
para indicar tratamiento agresivo. El
tratamiento actual de elección es la
ciclofosfamida, oral o IV. Los esquemas sugeridos son similares a los de
la nefritis lúpica con pulsos mensuales
durante 6-12 meses y trimestrales el
segundo año.
Un estudio británico evaluó la utilidad de usar 6 pulsos de ciclofosfamida IV seguido por azatioprina oral
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
con resultados poco satisfactorios
(Arthritis Rheum, 2006).
Con mofetil micofenolato, estudios no
controlados mostraron resultados aparentemente satisfactorios (Chest 2006,
Rheumatology 2006). Podría ser una opción, especialmente en mujeres jóvenes
que desean preservar su fertilidad.
La experiencia con trasplante pulmonar es escasa (47 casos en 20
años en EEUU). Un dato alentador es
que las comparaciones de sobrevida a
los 24 meses con las de otros trasplantados en el mismo período con otros
diagnósticos (n: 10000) mostró similares resultados al año y 3 años. De
manera similar, un trabajo más reciente mostró similar sobrevida entre
los trasplantados con esclerodermia y
aquellos con hipertensión pulmonar
primaria o fibrosis pulmonar primaria. Estos resultados sustentan la
opción del trasplante pulmonar en
pacientes que no responden a otros
tratamientos.
Hipertensión Pulmonar:
Se estima que la prevalencia de
hipertensión pulmonar en esclerodermia estaría alrededor del 15% de los
pacientes. En 73% de los casos, esta
sería del tipo primaria mientras que
en el resto sería secundaria a fibrosis
pulmonar. Si bien la impresión clínica
es que la forma primaria tiene peor
pronóstico, en este trabajo británico
(n: 148, Ann Rheum Dis 2003), la sobrevida fue similar en ambos grupos.
La hipertensión pulmonar "tipo primaria" es más frecuente en la forma
limitada (CREST) mientras que la
forma secundaria a fibrosis lo es en la
forma difusa. Sin embargo, la prevalencia exacta de la hipertensión pulmonar secundaria a fibrosis se desconoce y el manejo terapéutico en estos
casos no está consensuado.
El rastreo de la hipertensión pulmonar debe hacerse con eco doppler
cardíaco una vez al año, tanto en
pacientes con forma limitada como
difusa (British Cardiac Society, 2001).
El examen funcional respiratorio
puede sugerir hipertensión pulmonar
cuando nos encontramos con valores
bajos de difusión en presencia de
espirometría normal.
En el caso de que el eco muestre
una presión pulmonar por encima de
35 mm de sistólica, algunos indican
cateterismo cardíaco. Si bien el eco es
el único instrumento que tenemos,
dista de ser preciso. El mismo grupo
británico demostró que de los pacientes con más de 35 mm de presión
pulmonar por eco, sólo un 60% lo
confirmó por cateterismo (Ann Reum
Dis 2003).
cacia en la forma secundaria a fibrosis (Vasc Pharmacol 2006) y ha permitido el cambio de terapias IV a orales
en algunos pacientes.
Cosméticos "inteligentes";
antienvejecimiento sensorial.
Dra. María Edit Posternak.
Se conocen como "cosméticos inteligentes" a aquellos capaces de restablecer las funciones celulares modificadas por situaciones particulares o
por el mero paso del tiempo.
Algunos, además, incluyen en su
composicion activos que permiten la
modulación de sustancias en el lugar
y tiempo apropiados (Tabla I).
por lo cual los neurocosméticos tienen como objetivo proteger la integridad del sistema nervioso cutáneo.
Los factores neurotróficos como el
factor de crecimiento del nervio
(NFG) tienen la propiedad de mantener la capacidad funcional y proteger contra las agresiones (Tabla II)
El Glistin ® es un dipéptido sintético. Se le reconocen acciones de neuroprotector, neurotrófico, antiaging y
antiestrés. Mantiene la integridad nerviosa cutánea, contrarresta la “neurodegenerescencia” (término utilizado
en España para referir a la degeneración celular por senescencia), modera
la muerte apoptótica de las células
nerviosas. El Glistin® ayuda a mantener la sensibilidad cutánea de la piel
joven. En cultivo se observa el efecto
de protección de la red neuronal.
El tratamiento de base de la hipertensión pulmonar, cualquiera sea su
origen es similar: anticoagulación,
digital, diuréticos, digoxina y oxígeno.
✓ Rigin: Fragmento IgG, hormona-like DHEA. Reemplaza a la DHEA que no
se puede incluir en cosméticos.
Los bloqueantes calcicos han demostrado ser poco útiles.
✓ Imudulin: Activador de vitamina D sin sol. Utilizable por la noche, sin los
efectos adversos del sol.
Los derivados de las prostaciclinas
(Iloprost, Treprostimil) y las drogas
anti endotelinas (Bosentan) son efectivos pero muy costosos. El dato alentador es que el uso de estas drogas ha
disminuido la mortalidad por hipertensión pulmonar.
✓ Idebenona: Mantiene estable el nivel de ATP aún en condiciones de hipoxia o isquemia. Antioxidante.
Accesible a nuestro medio está el
sildenafil (anti fosfodiesterasa) que
también ha sido demostrado de utilidad, tanto en la forma primaria como
en aquella secundaria a fibrosis. La
dosis útil suele ser de entre 150 y 200
mg/día. En un estudio controlado,
doble ciego contra placebo se demostró la mejoría en la caminata de 6
minutos y de la hipertensión pulmonar medida por eco (Am Heart J,
2006). También se ha confirmado efi-
ACTIVOS INTELIGENTES - GENERALIDADES
✓ DMAE: Estimula la liberación del neurotransmisor acetilcolina.
✓ Argireline: Modula la liberación del neurotransmisor acetilcolina.
Tabla I
Los neurocosméticos influyen en
condiciones cutáneas relacionadas
con la actuación de las células nerviosas, manteniendo la homeostasis. Una
piel envejecida responde deficitariamente a los estímulos sensoriales y
agresiones medioambientales. Existe
un vínculo entre la piel sana y la protección del sistema nervioso cutáneo.
Las células nerviosas son lábiles y
tienen bajo poder de regeneración
Nuevos activos en neurocosmética
✓ Glistin
✓ Leuphasyl
✓ Serilesine
✓ AO3
✓ LPM
Tabla II
La pérdida de firmeza de la piel se
debe, entre otros factores, a la disminución de la capacidad de los que-
| Dra. M. Posternak |
329
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
ratinocitos para mantener la unión
dermoepidérmica. La reducción de
la capacidad de anclaje se debe a la
menor síntesis de laminina-5 de la
membrana basal e integrina-6.
Serilesine® es un péptido similar a
la laminina, un análogo de una
secuencia de adhesión de la cadena
alfa de la laminina. La utilización
durante dos meses de Serilesine® en
crema al 0,005% revela, en las pruebas de inmunofluorescencia de tomas de biopsias, un incremento del
300 % en la expresión de laminina en
la piel tratada versus controles; y del
400% en la síntesis de integrina a-6.
También aumentaron los hemidesmosomas. Estos resultados confirman
que Serilesine® tiene un efecto redensificante con mayor firmeza antiarrugas. Este agente promueve el crecimiento y adhesión celular mejorando la unión dermoepidérmica a través de la síntesis de laminina e integrina. Asimismo, la adhesión correcta de los queratinocitos a la membrana basal mejora la nutrición.
En conclusión se obtiene una mejoría de la compactación y elasticidad y
suavidad de la piel aplicando el producto por 60 días.
LPM es un activo polimérico que
por un proceso fluidificante se transforma en un film molecular que forma
sobre la piel una película hidratante
protectora. Este producto penetra a
través de la epidermis y tiene un sistema de liberación continua y progresiva que le confiere acción tensora.
Leuphasyl® aporta un nuevo mecanismo de acción contra las arrugas
de expresión. La liberación de los neurotransmisores al músculo requiere un
anclaje apropiado con intervención
del complejo SNARE y la fusión de la
vesícula con participación de los iones
del calcio. Este nuevo pentapéptido
semeja una encefalina modificada; se
une a los mismos receptores que las
encefalinas endógenas liberando una
330
proteína G inhibitoria cuya acción es
cerrar los canales del Ca y abrir los de
K. Mediante este mecanismo se reduce la excitabilidad neuronal. Este
agente ofrece un nuevo camino paralelo y complementario para combatir
las arrugas de expresión.
AO3, Acetyl Octapeptide 3, es un
octapéptido antiarrugas con efecto
botulínico. Actúa atenuando la contracción muscular y previniendo la
formación de arrugas mediante la
"capturación" del complejo SNARE.
Reduce la disponibilidad del SNAP
25. In vivo, en uso tópico, se observa una reducción de las arrugas en
promedio del 35% usando AO3
solución al 0,05% (de una solución
madre al 10%) versus 27% con
Argireline. Con la combinación de
AO3 y Leuphasyl® (que actúa por
fuera de la neurona) se logra un
efecto sinérgico y aditivo. Un estudio
muestra un efecto sinérgico del 45%.
El Acetyl Octapeptide 3 está compuesto por aminoácidos naturales.
Tiene una LD50 2 gramos/kilo/vía
oral (en ratas).
Si se emplea en mesoterapia, dado
que se usa en dosis de 50 microgramos,
no es posible llegar a valores tóxicos.
Su aplicación puede ser semanal
o quincenal. Se puede aplicar convencionalmente y en los puntos de
toxina botulínica. El uso en mesoterapia reduce la profundidad de las
arrugas de expresión y relaja el músculo mediante la captura del complejo SNARE, mientras que la toxina
botulínica paraliza el músculo produciendo una destrucción irreversible de
la proteína SNAP-25.
Cosméticos inteligentes para mujeres:
Emulsión de día - Reactivador neurocutáneo:
✓ Glistin®
✓ Serilesine®
✓ LPM
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
Aplicar 1 a 2 veces al día hasta su
total absorción para producir redensificación.
Emulsión de noche- Neuropéptidos
efecto botulínico:
✓ AO3
✓ Leuphasyl®
Aplicar una vez por la noche masajeando hasta su total absorción.
Cosméticos inteligentes para varones:
✓ Gel día- reactivador neurocutáneo
✓ Glistin®
✓ Serilesine®
Aplicar 1 a 2 veces hasta su total
absorción.
✓ Gel noche -Neuropéptidos efecto
botulínico
✓ AO3
✓ Leuphasyl®
Aplicar una vez por la noche masajeando hasta su total absorción.
"En la actualidad no nos conformamos con vernos más jóvenes,
queremos sentirnos más jóvenes".
Nuevo concepto: contrarrestar el
envejecimiento sensorial.
Leucoplasia oral,
enfoque integral
Dra. Silvina González
La leucoplasia se define como una
placa de color blanco que no se desprende por frotación y no representa
ninguna entidad clínico-patológica
específica.
Es una lesión preneoplásica que, en
7 a 13% de los casos evoluciona a
carcinoma.
Pueden ser congénitas o adquiridas
(Cuadro I)
LEUCOPLASIAS
Leucoplasia congénita o lesiones blancas malformativas
✓ Síndrome de Jadassohn Lewandowsky.
✓ Disqueratosis congénita.
✓ Nevo blanco esponja.
✓ Disqueratosis intraepitelial benigna.
Leucoplasia adquirida
•Primaria por factores químicos o físicos.
•Secundarias sobre lesiones previas (liquen erosivo, pénfigo vulgar) en fase de involución.
Cuadro I
Clínicamente se las clasifica en: leucoplasia maculosa o grado I en la
cual la lesión aparece como una
mancha blanca, bien delimitada de
superficie rugosa y ligeramente dura;
grado II o leucoplasia queratótica
,placa blanco/amarillenta de aspecto
empedrado;la leucoplasia verrugosa
o grado III se presenta como una
placa blanca de aspecto verrucoso,
de forma irregular e infiltrada.
El riesgo de transformación carcinomatosa se relaciona con la localización de las lesiones (Cuadro II).
Se describen, como causa de la leucoplasia primaria factores etiopatogénicos físicos y químicos (Cuadro
III). El tabaquismo es la primera causa
de leucoplasia y únicamente la suspensión del hábito evita la progresión
de la enfermedad o sus recurrencias.
En fumadores que retienen el humo es
característica la palatitis nicotínica
con lesiones queratóticas en paladar
duro y dilatación de los ostiums.
Asimismo la coexistencia de tabaquismo y alcoholismo potencian el
poder carcinogénico.
Los traumatismos dentales crónicos,
repetitivos y puntuales pueden causar
lesiones leucoplásicas por lo cual es
fundamental examinar en la boca el
estado de dientes y prótesis y efectuar
interconsultas con el odontólogo. En
la zona de encías suelen verse leucoplasias por trauma masticatorio.
La conducta terapéutica consta de
maniobras de destrucción o extirpación quirúrgica, terapia sistémica o
local y control periódico, pero la realidad es que no existe un tratamiento
capaz de evitar las recurrencias por
lo cual es fundamental eliminar los
factores irritativos bucales
IV).
El ácido retinoico se administra por
vía tópica en orabase (0,025%-5,00%
c.s.p. 30 gramos) una vez al día por
la noche. Se aplica sobre la mucosa
seca sólo o con oclusión en caso de
pacientes que usan prótesis. La dosis
se ajusta a la respuesta terapéutica y
a la localización de la lesión; en semimucosa de labio la concentración
ideal es de 0,025%.
La acitretina por vía oral se indica
en dosis de 10 a 50 mg/día en una o
dos tomas. La duración del tratamiento se ajusta a la respuesta terapéutica
teniendo en cuanta la necesidad de
monitorear previa y mensualmente los
lípidos séricos.
Entre las novedades terapéuticas se
describen los injertos de tejido conectivo bilaminar que se coloca entre la
zona afectada y el hueso. En cuanto a
terapia sistémica el fenretinide 200
mg/día por 3 meses ha dado muy
buenos resultados.
También se está ensayando la terapia fotodinámica con ALA hasta un
máximo de 6 aplicaciones una vez a
la semana y, la acitretina 20 mg/día
en tabletas tópicas mucoadhesivas.
MANEJO TERAPÉUTICO
DE LA LEUCOPLASIA
✓ Tabaco.
•
✓
✓
✓
Localización de alto riesgo
de transformación carcinomatosa
✓ Alcohol.
• extirpación quirúrgica
✓ Bebidas calientes.
✓ Piso de la boca.
✓ Irritación crónica por piezas
dentarias rotas o prótesis dentarias mal ajustadas.
• terapia sistémica
✓ acitretina
Factores etiopatogénicos
✓ Cara ventral de la lengua.
✓ Paladar blando.
✓ Orofaringe.
Cuadro II
✓ Traumatismos profesionales.
(Cuadro
destrucción
criocirugía
electrocoagulación
láser
• terapia local
✓ ácido retinoico
control periódico
Cuadro IV
Cuadro III
| Dra. S. González |
331
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Conclusiones
✓ Toda placa blanca que persiste
más de 3 a 4 semanas después de
eliminar la causa desencadenante
debe ser biopsiada.
✓ No existe tratamiento actual que
pueda prevenir la recurrencia.
✓ No sirve tratar la leucoplasia si no
se elimina el factor desencadenante.
Dapsona sistémica y tópica
Dr. Iván Jara Padilla
La dapsona se empezó a usar en
1937 para tratar infecciones estreptocócicas sin resultados satisfactorios
aun en dosis altas; en 1949 se la incorporó al arsenal terapéutico de la lepra.
Entre sus propiedades farmacológicas se describe la alta biodisponibilidad por vía oral (85%), una vida
media de absorción de 1 hora (más
alta en la dermatitis herpetiforme) y
de eliminación de 12 a 30 horas con
estabilización de niveles séricos entre
los 7 y 10 días. La dapsona se metaboliza por dos vías, la del citocromo
P450 que produce hidroxilaminas
tóxicas responsables de la hemólisis y
metahemoglobinemia; y la acetilación
(rápida o lenta) por la N-acetil transferasa. Los metabolitos resultantes de
ambas se conjugan en glucurónidos y
monosulfamatos y se excretan por
orina (90%) y bilis (10%).
La dapsona se puede indicar en
embarazadas. Se la encuentra en la
leche materna.
La dapsona tiene acción inmunomoduladora con disminución del sistema citotóxico de los polimorfonucleares, efecto que ejerce a través de
una reducción de la generación de
los derivados de la lipooxigenasa (5HETE y LTB4); de la actividad de las
enzimas lisosomales de los polimorfo
nucleares y la concentración de intermediarios del O2.
332
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
También la dapsona reduce la
adhesión de los neutrófilos a los anticuerpos de tipo IgA fijos en la membrana basal y bloquea las beta-2
integrinas responsables de la adhesión al endotelio. Asimismo, reduce
la quimiotaxis de polimorfonucleares
al interferir con la activación de la
proteína G. La acción bacteriostática
se debe a la inhibición de la síntesis
de ácido dihidrofólico y constituye la
base de su acción terapéutica en la
lepra, neumonía por P. carinii, actinomicetomas y malaria.
Entre los efectos adversos farmacológicos la hemólisis es constante y
provocada por la hidroxilamina.
Aparece en la 2º semana de tratamiento y alcanza su pico máximo
entre la 4º y 6º. Con una dosis de
100 mg la disminución esperada de
la hemoglobina es de 2 gramos pero,
un 15% de los pacientes reduce un
15% o más. Este efecto es superior en
ancianos y pacientes que reciben
dosis elevadas y muy severa en individuos con deficiencia de glucosa-6
fosfato deshidrogenasa.
La indicación de dapsona requiere
exámenes previos de función renal y
hepática, hemograma y dosaje de
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa.
El efecto hemolítico de la dapsona
se puede disminuir administrando
vitamina E (800 UI/día por 4 semanas).
El esquema se inicia con 50
mg/día hasta llegar a las dosis promedio, en adultos, de 1,5 mg/kg día
(100 mg/día) y, en niños de 2
mg/kg/día lo cual provoca un pico
de concentración sérica equivalente a
los 100 mg/día de los adultos.
El 2% de los pacientes presenta
deficiencia genética de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa lo cual aumenta
la sensibilidad a la hemólisis por lo
que las dosis se deben reducir a la
mitad o a un tercio. Los controles de
laboratorio deben ser semanales.
Por consenso dermatológico la
dapsona está indicada en:
✓ Dermatitis herpetiforme.
✓ Lepra.
✓ Dermatosis IgA lineal.
✓ Pénfigo cicatrizal.
✓ Eritema elevatum et diutinum.
✓ Síndr. de Sneddon Wilkinson.
También se la ha empleado, aunque con menor consenso en:
✓ LES ampollar.
✓ Pioderma gangrenoso.
✓ Síndr. de Sweet.
✓ Penfigoide bulloso.
✓ Pénfigos superficiales.
✓ Enf. de Behçet.
✓ Granuloma anular.
✓ Pénfigo familiar benigno (enf. de
Haley Haley).
✓ Foliculitis decalvante.
La metahemoglobinemia se caracteriza por la presencia de hemoglobina no funcional que causa destrucción del glóbulo rojo. En personas
normales se halla un 1 a 2% de metahemoglobina. Aparece a las 48 horas
y alcanza el nivel máximo a la semana. Se tolera bien hasta el 15% pero
valores entre 15 y 30% asocian manifestaciones clínicas de cianosis distal,
astenia, cefalea y vértigo.
Los efectos adversos idiosincrásicos
son el síndrome sulfónico y la agranulocitosis. El Síndr. sulfónico se caracteriza por manifestaciones de hipersensibilidad (DRESS) y aparece entre
la 2º y 8º semana de tratamiento.
Asocia fiebre, erupción máculopapulosa y hasta eritrodermia, eosinofilia
> 1500 e importante compromiso sistémico. La tasa de mortalidad es del
10% y su tratamiento requiere la suspensión definitiva de la dapsona.
La asociación de fiebre en un paciente tratado con dapsona requiere
urgentemente descartar agranulocitosis. Esta se manifiesta en los tres
primeros meses de tratamiento y es
más frecuente en pacientes con dermatitis herpetiforme. La suspensión
de la dapsona causa mejoría en 2
semanas. Existe, en estos casos, un
elevado riesgo de fallecimiento por
sepsis.
Dapsona: Efectos adversos
farmacológicos
✓ hemólisis
✓ metahemoglobinemia
idiosincrásicos
✓ síndrome sulfónico
✓ agranulocitosis
Dapsona: contraindicaciones
✓ Alergia a sulfas
✓ DRESS
✓ Metahemoglobinemia severa
✓ Anemia severa
✓ Porfiria
✓ Insuficiencia cardíaca o coronaria
Manejo de la dermatitis atópica
Prof. Dr. Néstor Macedo
La dermatitis atópica (DA) es una
enfermedad inflamatoria que se presenta en el contexto de un estado
genéticamente controlado denominado atopía, que tiene expresión otorrinolaringológica, oftálmica, cutánea y
digestiva. Es básicamente una enfermedad inflamatoria crónica que se
produce por ruptura de la tolerancia
inmunológica. El eccema es expresión
de una reacción de hipersensibilidad
mediada por IgE.
Los inmunomoduladores de uso
tópico -tacrolimus ungüento y pimecrolimus crema- son efectivos pero se
cuestiona su seguridad acerca del
desarrollo de tumores a largo plazo.
No obstante, la literatura aporta creciente evidencia sobre su eficacia y
seguridad.
El uso de antibióticos se limita a los
casos en los que se detectan signos
clínicos de una sobreinfección (S.
aureus el más frecuente). Otros potenciales agentes infectantes son la M.
furfur y el virus herpes simple.
Se reconocen dos formas de DA,
una intrínseca y otra extrínseca.
Ambas asocian alteración de la
barrera cutánea que favorece el
pasaje de alergenos a través de la
piel e inflamación inducida por esas
mismas moléculas capaces de estimular respuestas inmunes (innata y específica).
La fototerapia UVB de banda angosta es de elección en niños y adultos con DA severa (Clin Exp Dermatol
2007) y requiere menos sesiones comparada con la PUVA.
El tratamiento es, fundamentalmente, dermatológico (Tabla I). Las medidas generales son muy importantes
pero no alcanzan para lograr el control de la enfermedad.
• restablecer la barrera cutánea:
La emoliencia es fundamental.
El uso tópico de dapsona al 5% en
gel que favorece su solubilidad
(Aczone®), está aprobada por la
FDA para el acné inflamatorio leve a
moderado. Dos estudios randomizados han demostrado la eficacia y
seguridad de dapsona gel 5% en
acné vulgar (JAAD 2007). Se incluyeron más de 3.000 pacientes, aplicándola dos veces al día con una mejoría
del 48% de las lesiones inflamatorias
en 12 semanas. La absorción sistémica es reducida y ello representa una
ventaja en personas con deficiencia
de G6FD (50 participantes del estudio). Entre sus efectos adversos se
describen eritema (5%), sequedad
(14%), descamación (13%).
que los corticoides alteran la función
de barrera favoreciendo las recaídas.
El control del prurito es difícil. En un
estudio reciente se ha empleado un
antagonista opiáceo de uso tópico
como la naltrexona al 1% (JAAD
2007).
Los corticoesteroides de alta o mediana potencia, diariamente o en pulsos bi semanales (con precaución en
la cara y áreas intertriginosas) son
efectivos pero no selectivos. El principal inconveniente es el mal cumplimiento sobre todo por parte de los
padres. Sobre esta base se recomienda tratar el empuje y con la menor
dosis por el más breve tiempo posible. Otro inconveniente es la posibilidad de agravar la enfermedad ya
TRATAMIENTO DE LA
DERMATITIS ATÓPICA
- emolientes
• controlar la inflamación:
- antiinflamatorios
- corticoides tópicos bajo
oclusión/vendaje húmedo
- inmunosupresores tópicos
• fototerapia
• Ig EV
• Inmunosupresores sistémicos:
ciclosporina, AZA, MMF, pimecrolimus oral, INF, inhibidores de leucotrienos, biológicos.
Terapia sistémica
Deben evitarse los corticoides sistémicos.
Un esquema apropiado con antihistamínicos es asociar alguno no sedativo por la mañana y una dosis de
agentes de 1º generación (hidroxicina
| Prof. Dr. N. Macedo |
333
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
o difenhidramina) por la noche para
contribuir al sueño. También puede
indicarse doxepina, un antidepresivo
tricíclico con potente acción antiH1 y
H2. sin embargo, existe poca o casi
nula evidencia que demuestre la real
actividad de estos fármacos en DA. En
cambio sí parecen útiles para el control
de cuadros asociados como la urticaria, dermografismo y rinoconjuntivitis.
Bajas dosis de ciclosporina A son
un recurso terapéutico útil en la DA
severa y refractaria (3 a 5 mg/kg/
día). Se indica en cursos breves o pulsos. Requiere vigilancia de función
renal aunque estudios recientes reafirman su seguridad aún en terapias
prolongadas (J Eur Acad Dermatol
(JAAD, 2007) pero los efectos adversos
son importantes.
La terapia anti IgE con omalizumab
parenteral ha demostrado resultados
pobres en DA.
Prevención
Los probióticos son útiles en la prevención (Tabla II) pero no tienen un
rol activo en el tratamiento.
Mecanismo de acción
de los probióticos
✓ Induce inmunidad mediada por
Th1.
✓ Estimula la actividad del factor
Beta transformador del crecimiento, inhibidor de la inflamación
mediada por Th2.
Venereol, 2007).
El mofetil micofenolato tiene resultados comparables a los de la ciclosporina con un mejor perfil de seguridad.
La experiencia con Ig EV es escasa
y su costo es muy elevado por lo cual
se la reserva para casos muy severos.
Los resultados son excelentes.
El MTX se indica a razón de 10 mg
por semana. Los resultados son promisorios en DA severa (Br J Dermatol,
2007). En nuestra experiencia el MTX
es la segunda opción después de la
ciclosporina A.
Los estudios con azatioprina demuestran resultados modestos con
efectos adversos importantes, por lo
cual se desaconseja su uso.
En 2001 los estudios con inhibidores de leucotrienos -montelukastdemostraron resultados alentadores a
razón de 10 mg/día en niños mayores de seis años. En 2005 su eficacia
se puso en duda y, en 2007 nuevamente se observa alguna utilidad (Am
Fam Phys, 2007).
La experiencia con agentes biológicos -etanercept- es mínima, así como
su eficacia. Infliximab, en cambio, inducirá remisiones pero no logra mantenerlas. Con efalizumab, trabajos
recientes demuestran alguna mejoría
334
✓ Estimula la IgA.
Tabla II
Terapia fotodinámica: una
opción que se amplía
Dra. Mercedes Florez.
La terapia fotodinámica es un procedimiento que requiere de dos principios específicos: un producto fotosensibilizante (Tabla I) y una fuente de luz.
Se emplea como principio activo el
ácido 5-aminolevulínico (ALA) el cual
es expuesto a luz azul, láser, IPL, luz
roja, etc. (Tabla II) Como consecuencia
de ello se produce protoporfirina IX la
cual genera radicales libres y muerte
celular. La porfirina IX se acumula con
preferencia en las células displásicas y
glándulas sebáceas lo cual le otorga
selectividad al procedimiento.
Agentes fotosensibilizantes
✓ 5-aminolevulínico (5-ALA) al
Manejo terapéutico recomendado
para la DA
20% (Levulan®; Kerastic ® - DUSA en
EEUU; Stiefel en LA.
✓ Terapia de mantenimiento a largo
✓ Metilaminolevulinato (MAL) Metil
plazo para prevenir inflamación.
✓ Tratamientos breves e intensos para
controlar los empujes.
✓ Control proactivo en períodos asin-
tomáticos.
Conclusiones:
✓ El manejo actual tiene claras limita-
ciones.
✓ Nuevas opciones aparecen lentamente.
✓ El evitar los ácaros del polvo
doméstico tiene resultados inconsistentes.
✓ La emoliencia es necesaria pero, en
general, insuficiente.
✓ UVB banda angosta excelente
recurso para DA moderada a severa.
✓ La ciclosporina es útil en DA severa.
✓ Nuevos inmunomoduladores tópicos
alientan un mejor manejo y promueven una nueva concepción de la enfermedad.
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
ester de ALA (Metvix®; Photocure
(2001).
✓ Derivado de la benzoporfirina -
Verteporfin (Vysudyne ® Novartis;
sistémico pico de absorción 690 nm
(efectos 2º importantes).
✓ Otros: derivados de hematopor-
firinas (Rostaporfin®; Temoporfin®)
Tabla I
TFA
ALA
✓ Incubación variable en función
del tipo de lesión (30' a 3 hs).
✓ Iluminación distintos tipos de luz
(máxima 420 nm azul).
MAL
✓ Incubación 3 horas.
✓ Iluminación luz roja.
Tabla II
El proceso evolutivo de la TFD
muestra necrosis celular y apoptosis
después del 1º día. Las porfirinas se
unen al receptor de la membrana
mitocondrial reconocido como receptor benzodiacepínico externo. La fotoactivación lleva a la liberación de
citocromos mitocondriales y, aumento
de los niveles de caspasa 3 y 9, relacionadas con la apoptosis por clivaje
de proteínas (Tabla III).
La TFD es muy empleada en el diagnóstico y detección de lesiones premalignas y malignas; tiene una eficacia similar a la observada con 5-FU,
imiquimod y modalidades destructivas pero con la ventaja de un menor
tiempo de convalecencia. Los períodos de incubación son de 1 a 3 horas
y el uso de luces diferentes a la azul
reduce la morbilidad.
El tratamiento mejora, también, los
signos de fotodaño.
Se propone que la TFD produce
una reacción fototóxica que mejora
los signos epidérmicos de envejecimiento y la displasia cutánea y, esti-
Factores determinantes para que
una TFD tenga buenos resultados
mula la formación de colágeno.
Estos efectos se observan cuando se
estimula el ALA con luz pulsada
intensa.
La TFD con Levulan ® tiene efecto
sinérgico: mejora la textura, iluminación, reflexión de la piel, reduce las
líneas finas y la pigmentación, y se
asocia a una alta satisfacción por
parte del paciente. La luz pulsada
intensa se aplica en dosis 20 a 30
J/cm2.
En acné la presencia del P. acnes
incrementa la cantidad de protoporfirinas producidas por el ALA estimulado aumentando la sensibilidad
lumínica. La protoporfirina IX se acumula en especial en la unidad pilosebácea por lo cual la irradiación provoca la involución o atrofia de la
glándula (J Investigative Dermat, 2000).
La TFD con ALA es una alternativa a
la isotretinoína en pacientes con
acné.
La TFD con ALA también se aplica
al tratamiento de la hiperplasia sebácea. Experiencias de Alister (J Drugs
Dermatol, 2003) y Gold y colaboradores (J Drugs Dermatol, 2004) demuestran resultados alentadores.
ción del tipo de lesión.
En hidrosadenitis supurativa la TFD
con ALA ha logrado la desaparición
completa de las lesiones tras la aplicación de contactos cortos (30 min de
incubación) y la aplicación de 3 a 4
sesiones con intervalos de 1 a 2
semanas, sin recidivas (Gold et al; J
✓ Duración de exposición a la luz.
Drugs Dermatol 2004).
✓ Dosis
La TFD es una nueva alternativa para el manejo de diferentes patologías
(tabla IV); puede emplearse con diferentes fuentes de luz y combinarse
con otros procedimientos.
✓ Agente fotosensibilizante.
✓ Determinar el tiempo de incubación o intervalo entre aplicación
del producto e irradiación.
✓ Definir la fuente de luz en fun-
fotodinámica mínima:
para que haya efecto el daño causado por el tratamiento (eritema,
edema) debe superar los mecanismos celulares de reparación.
(Mac Cormack, Advances in Dermatology, 2006).
"La TFD es una opción terapéutica
que se amplía".
TFD-ALA: Indicaciones
FDA
✓ Diagnóstico, detección de le-
siones premalignas y malignas.
✓ Queratosis actínicas.
Iniciativa Médica
✓ Carcinoma basocelular superfi-
cial.
✓ Carcinoma espinocelular in situ
- Enf de Bowen.
Lesiones muy grandes.
Lesiones múltiples.
Áreas de difícil acceso quirúrgico con riesgo de desfiguración o poca cicatrización.
✓ Fotoenvejecimiento.
✓ Acné.
✓ Hiperplasia sebácea.
✓ Hidrosadenitis supurativa.
Tabla IV
Metvix PDT: mucho más que un
eficaz tratamiento para cáncer.
Dr. Luis Torezan
La terapia fotodinámica (TFD) es un
concepto que involucra la fototoxicidad de células proliferativas a partir
de la combinación de tres componentes básicos: luz láser o no láser, agente fotosensibilizante ALA o MAL y oxigeno (radicales libres) con daño celular. El mecanismo de acción de la TFD
se basa en la excitación de la molécula fotosensible (ALA-MAL). En este
proceso se forma oxígeno singlet que
causa destrucción de la membrana citoplasmática, lisosomal y mitocondrial
con un efecto final de destrucción
celular y liberación de TNF alfa e
interleucinas (inflamación).
Tabla III
| Dr. L. Torezan |
335
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Los fotosensibilizantes de uso tópico
en dermatología son ALA (Levulan®),
aprobado por la FDA para tratar queratosis actínicas, y MAL (Metvix®)
aprobado por FDA para el tratamiento de queratosis actínicas y por INVISA en Brasil para el manejo de los carcinomas basocelulares superficiales y
nodulares de hasta 2 mm de profundidad.
tratamiento del área de fotoenvejecimiento y no de lesiones puntuales. La
TFD permite tratar lesiones en áreas
en las cuales los resultados estéticos
son importantes, lesiones con bordes
mal definidos, campos con compromiso difuso (áreas de fotodaño).
También tiene buenos resultados en el
manejo de envejecimiento (arrugas
periorales).
Ambos son precursores de un agente fotosensible que es la protoporfirina
IX.
TFD en acné inflamatorio
La técnica consiste en un ligero decapagge con posterior aplicación de
la crema y oclusión con papel aluminio durante tres horas. Luego se aplica
la fuente de luz. Tras la irradiación
aparece una reacción eritematoedematosa fototóxica.
Estudios europeos muestran resolución de 90 a 92% de lesiones de queratosis actínicas combinando MAL con
láser de luz roja (635 nm) sin recidivas
a los 6 meses.
En carcinomas basocelulares superficiales más de 5 años de seguimientos
señalan índices de recidivas del 20%
similar a la criocirugía. Los de tipo
nodular, sólidos, de buen patrón histológico de hasta 2 mm también responden a la TFD. Estudios in vitro mostraron que MAL penetra hasta 2 mm con
oclusiones de hasta 3 horas. A 5 años
se muestran índices de recidiva de
hasta el 14% contra un 4% para la
cirugía convencional.
La TFD se considera una excelente
aplicación para la enfermedad de
Bowen, con excelentes resultados cosméticos e índices de curación de hasta
un 90% en seguimientos de dos años.
La TFD también tiene potencial para
otras aplicaciones. Una de las más
importantes es el foto diagnóstico de
las queratosis actínicas subclínicas.
Tras la aplicación de MAL e irradiación con luz azul se observan campos
de QA que orientan el manejo hacia el
336
La TFD tiene un efecto preferencial
sobre la glándula sebácea y el P.
acnes, productor de gran cantidad de
porfirinas fotosensibles. La unidad pilo
sebácea acumula PpIX en forma selectiva posterior a la acumulación de
MAL. Finalmente, la aplicación de luz
induce involución o desaparición de la
glándula. La experiencia clínica es
abundante, se citan los trabajos de
Hongcharu y cols (J Invest Dermatol,
2000), Wiegell y col (Br J Dermatol,
2006 y JAAD, 2006); Hörfelt y colaboradores (Br J Dermatol, 2006) y en todas
ellas se constatan beneficios.
La recomendación fundamental es
evitar absolutamente la exposición a
la luz solar en las 24 horas siguientes
al tratamiento y usar fotoprotección
durante los próximos 7 días.
Conclusiones
La TFD en acné inflamatorio tiene
como objetivo promover un tratamiento eficaz, reproducible y semejante a la isotretinoína oral, con la
ventaja de evitar los efectos colaterales de la isotretinoína o los antibióticos sistémicos. La TFD con MAL es
específica contra el P. acnes y las
glándulas sebáceas.
La TFD con MAL es una herramienta
terapéutica potencial en acné recidivante que no responde a isotretinoína
oral.
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
¿Quiste mucoso, quiste
mucoide o mucocele?
Dr. Antonio Guzmán
Quiste se define como una cavidad
patológica de contenido líquido, semilíquido o gaseoso, revestida de epitelio escamoso o infiltrado inflamatorio y ubicada en tejidos duros o blandos de maxilares.
En el caso del quiste mucoso, quiste mucoide o mucocele, el origen es
epitelial no odontogénico y su contenido es sialomucina.
Estas lesiones son translúcidas, unilaterales, raramente bilateral, de
tamaño variable, renitentes al tacto y
de superficie lisa. Localizadas preferencialmente en el labio inferior pero
pueden desarrollarse en cualquier sitio
de la boca. Característicamente son
recidivantes. Tiene una prevalencia de
2,5/1000 y representan el 5,6 de las
biopsias en patología bucal.
El mucocele se debe a extravasación
de saliva, por ruptura de los conductos glandulares salivales, en general
asociada a trauma y es más frecuente
en la infancia. No tiene cápsula.
El quiste mucoso se origina a partir
de la retención de mucus (sialomucina)
por obstrucción sin ruptura de canalículos, su prevalencia es superior en adultos en especial en áreas en las cuales se
forman cálculos (conducto de Stenon).
El término quiste mucoide es incorrecto. Lo ideal sería denominar a
estas lesiones como quistes del ducto
salival, de retención mucosa o por
extravasación (Tabla I).
Histológicamente se observa en primera instancia una extravasación de
moco que penetra en el intersticio tisular generando un infiltrado leucocitario. En una segunda fase de reabsorción se forma un granuloma mucoso
con histiocitos, macrófagos espumosos
con moco en su interior y presencia
de células multinucleadas de tipo cuer-
po extraño. Finalmente se desarrolla
el quiste mucoso con una pseudocápsula conectiva y, en caso de quiste por
retención, se observan los restos epiteliales del conducto ocluido.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
Mucocele:
extravasación
Quiste mucoso
retención
Frecuencia
80%
Poco frecuente
Edad
2º a 3º década
7º a 8º década
Localización
80% labio inferior
15% mucosa yugal
20% labio inferior
20% mucosa yugal
Factor
traumatismo
oclusión ductal
Estas lesiones se clasifican histológicamente según su profundidad. Los
quistes mucosos superficiales son más
prevalentes en mujeres y se asocian a
trauma o a liquen plano. Los intramucosos son característicos de los niños
(92%), se localizan en el labio inferior
y se deben más frecuentemente a
extravasación de moco fuera del
ducto salival. Las lesiones de tipo submucosas, pueden llegar a la capa
muscular.
localizarse a nivel cervical y se observa en la zona submandibular y/o perafaringea (ránula cervical o plunging). En el 30% de los casos asocia
dehiscencia muscular.
Se conoce como ránula a un quiste
por retención o extravasación, localizado en el piso de la boca. Se trata de
una lesión disgenética de la glándula
sublingual usualmente unilateral,
indolora y suprahioidea que desplaza
la lengua (ránula simple) o puede
El diagnóstico diferencial requiere
punción, ecografía, sialografia y examen histopatológico y se hace con:
quiste dermoide, quiste bronquial,
angioma, linfangioma, lipoma, carcinoma glandular, Tumor de Warthin,
cistadenoma papilar.
Tabla I
A los fines terapéuticos es útil la clasificación de Seifert (Tabla II) fundamentada en la histología. En el caso
de la ránula las opciones son enucleación completa, marsupialización
o vaciado por punción.
Otros tratamientos que se han intentado son corticoides intralesionales; crioterapia en niños. También se
emplean electrocirugía, radiofrecuencia y láser CO2. ‰
CLASIFICACIÓN DE SEIFERT, MODIFICADA POR BERMEJO EN 1998
Localización
Clínica
Histología
Inicial
o blanda
(1)
Reabsorción
(2)
Final
pseudoquística
o dura (3)
Abordaje
Subepitelial A
Ampolla
tensa, gota
ruptura en
horas
retención o
extravasación
de moco en
interfase
epitelio/conectiva,
A1
No
No
No quirúrgico
Submucoso B
Azul.
Blando o
superficial
retención,
extravasación en
lámina propia.
Escaso conectivo
entre cavidad
y epitelio
B1
B2
B3
Extirpación
epitelio
conectiva por
escaso corion
Submucoso C
Profundo
rosado
retención o
extravasación en
submucosa,
cavidad definida,
mucus debajo de
la mucosa
C1
C2
C3
Cirugía
correctiva
Tabla II
| Dr. A. Guzmán |
337