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NEUMONÍA
Es una enfermedad frecuente en la infancia y, en general, reviste
poca gravedad. Supone el 2% de los diagnósticos de alta de nuestro
Servicio de Urgencias de Pediatría. Cerca del 80% reciben el alta tras
la valoración inicial del pediatra y sólo el 4% ingresa directamente en
Planta. El resto permanece unas horas en la Unidad de Observación de
Urgencias y, de estos últimos, algo más de la mitad puede completar el
tratamiento de manera ambulatoria.
Etiología
Depende de la edad y la época del año; este punto tiene gran trascendencia ya que nos ayudará a establecer el tratamiento antibiótico
inicial.
Virus. Es el agente causal más importante en todos los grupos de
edad, especialmente en los niños < 5 años; en este grupo de edad causan el 80-85% de las neumonías. Los virus más frecuentemente implicados son: VRS, Parainfluenzae 1 y 3, adenovirus e Influenzae.
Bacterias. Más del 80% de las neumonías bacterianas en niños son
causadas por el Streptococcus pneumoniae, el cual presenta predominio estacional en invierno y primavera. La implantación de la vacuna
conjugada neumocócica (VCN) ha provocado que la incidencia de neumonía en poblaciones inmunizadas sea menor que en poblaciones no
vacunadas. Algunas series cifran hasta en un 32% la disminución del
número de neumonías en los menores de 1 año vacunados. El número
de consultas por este motivo en los servicios de Urgencias hospitalarios también ha disminuido.
Otros agentes bacterianos implicados en la etiología de esta enfermedad son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Estos
gérmenes afectan casi exclusivamente a niños < 2 años. Ha disminuido su importancia como agentes etiológicos, por la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias (Staphylococcus aureus) y por la introducción de la vacuna (Haemophilus influenzae).
Otros agentes infecciosos. Mycoplasma pneumoniae: causa más
frecuente de neumonía en primavera-verano, en niños > 5 años.
Chlamydia pneumoniae: otro agente a considerar en niños > 5
años.
Clínica
Se caracteriza por la presencia de síntomas generales como fiebre, dolor torácico (o equivalentes como dolor abdominal o meningismo), cefalea, vómitos, etc., y síntomas respiratorios como taquipnea, tos, disnea y dificultad respiratoria. En las primeras 24-48 horas,
especialmente en el caso de la neumonía neumocócica, el único síntoma puede ser la fiebre elevada, apareciendo posteriormente los síntomas respiratorios. Estos últimos serán más acusados cuanto menor sea
el paciente. La auscultación pulmonar puede poner de manifiesto hipoventilación localizada en un área pulmonar o la presencia de estertores
crepitantes, pero también puede parecer inicialmente normal.
Sospecharemos neumonía atípica (Mycoplasma, Chlamydia, virus)
cuando:
a. La clínica sea tórpida (lenta instauración de la fiebre, fiebre moderada, síntomas respiratorios preponderantes, broncoespasmo, etc.).
b. Exista disociación clínico-radiológica (demasiados síntomas con
escasa imagen radiológica o viceversa).
c. No haya respuesta a β-lactámicos.
d. La imagen Rx sea intersticial o bilateral.
Diagnóstico
Se debe sospechar neumonía no sólo en los casos típicos (fiebre,
síntomas respiratorios, auscultación patológica y dolor torácico), sino
también en aquellos niños que:
• Tras varios días con un cuadro respiratorio aparentemente de vías
respiratorias altas, comienzan repentinamente con fiebre elevada,
aunque tengan una auscultación normal.
• En niños que en el proceso diagnóstico de un cuadro febril sin focalidad muestran leucocitosis importante (> 20.000 leucocitos /mm3).
Pruebas complementarias
1. Rx de tórax en dos proyecciones (postero-anterior (PA) y lateral).
Generalmente suficiente para el diagnóstico.
2. En ocasiones, por la severidad del proceso o por la escasa respuesta al tratamiento antibiótico elegido empíricamente, es necesario
completar el estudio para acercarnos a la etiología:
• Analítica sanguínea y hemocultivo: leucocitosis > 20.000/mm3
con desviación izquierda, elevación de la proteína C reactiva sérica o de la procalcitonina sérica (más específica que la PCR) sugieren origen bacteriano. El hemocultivo tiene escaso rendimiento,
es muy específico pero poco sensible.
• Antígeno neumocócico en orina: este test tiene una serie de limitaciones:
– Posibilidad de falsos positivos en lactantes con cuadros febriles
no causados por el neumococo (incluso 15% en algunas series).
– Mayor tasa de falsos positivos en poblaciones con alta tasa
de portadores nasofaríngeos de neumococo.
– Persistencia de la positividad varias semanas después de pasada una neumonía neumocócica.
– La incertidumbre acerca de cómo afectará al rendimiento del
test el reemplazo de los serotipos que colonizan la nasofaringe que experimentan los niños que han recibido la VCN.
– A medida que aumente el número de niños vacunados, descenderán las enfermedades causadas por este germen, con lo
cual es esperable que se produzca un aumento del número de
falsos positivos, lo cual disminuirá el valor predictivo positivo del test.
• Serología Mycoplasma y Chlamydia.
• Cultivo de virus respiratorios.
• Mantoux.
3. El diagnóstico etiológico no microbiológico de la neumonía requiere la valoración conjunta de los siguientes factores: edad, gravedad
y criterios clínicos, radiológicos y analíticos.
Tratamiento
Medidas generales
1. Oxígeno: si presentan distrés evidente o saturación de O2 <94%
deben recibir O2 suplementario y requieren, al menos inicialmente, tratamiento intrahospitalario.
2. Broncodilatadores: los pacientes con broncoespasmo asociado deben
ser manejados más cuidadosamente. Salvo en broncoespasmo seve-
ro o saturación de O2 <91% se utilizará un broncodilatador (salbutamol o terbutalina) inhalado con cámara espaciadora. En los casos
más severos se usará tratamiento nebulizado.
3. Sueroterapia IV: indicada sólo en los casos en los que sea imposible la ingesta oral o cuando requiera antibiótico IV.
4. Antitérmicos.
Antibióticos
A pesar de que la mayoría de las neumonías son de origen vírico,
en general, como tratamiento inicial empírico utilizaremos antibioterapia vía oral, ya que no existe una prueba que permita identificar la
etiología de muchas de ellas en el momento del diagnóstico.
1. Edad < 5 años:
• De elección, amoxicilina a dosis altas, 80 mg/kg/día, 3 dosis y
7 días (en algunas series se ha observado una disminución de la
tasa de resistencia del neumococo a la penicilina y otros antibióticos tras la implantación de la VCN).
2. Edad > 5 años:
• De elección (Mycoplasma y Chlamydia 10-20 días):
– Eritromicina 30 mg/kg/día, 3 dosis y 7 días.
– Claritromicina 15 mg/kg/día, 2 dosis y 7 días.
• Amoxicilina 80 mg/kg/día, 3 dosis y 7 días (si sospecha fuerte de
neumococo).
Indicaciones de ingreso hospitalario
• Afectación del estado general.
• Distrés concomitante.
• Necesidad de oxígeno suplementario.
• Presencia de complicaciones (derrame pleural y/o atelectasia importante, etc.).
Debe considerarse fuertemente el ingreso hospitalario en los siguientes supuestos:
• Edad menor de 6 meses.
• Cardiopatía susceptible de descompensación.
• Patología respiratoria previa que limite la función pulmonar: displasia broncopulmonar, fibrosis quística, asma severo, etc.
•
•
Vómitos persistentes que imposibiliten el tratamiento antibiótico
por vía oral.
Imposibilidad de un control adecuado por parte de su familia y/o
pediatra.
Ingreso en la Unidad de Observación de Urgencias (UOU)
Los pacientes que en la valoración inicial no cumplen los criterios de
alta pero que son susceptibles de experimentar una mejoría suficiente como
para completar un tratamiento domiciliario tras unas horas de tratamiento en la UOU, presentan a su llegada ciertos aspectos que los diferencian
de aquellos que requieren ingreso hospitalario más prolongado. Así, dentro de este grupo, aquellos que a su llegada a Urgencias no presentan
distrés y tienen una saturación de O2 ≥97% son más susceptibles de poder
ser manejados ambulatoriamente tras una estancia inferior a 24 horas en
el Servicio de Urgencias. En nuestra serie, los resultados analíticos (número de leucocitos, cayados, PCR, sodio, urea y creatinina) no fueron útiles
para identificar los pacientes susceptibles de manejo ambulatorio.
Tratamiento del niño hospitalizado
• Antibióticos IV (amoxicilina 100 mg/kg/día, amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día, ceftriaxona 75 mg/kg/día o eritromicina 20-30
mg/kg/día).
• Líquidos IV.
• Antitérmicos.
• Broncodilatadores nebulizados o inhalados cuando sean necesarios.
• Oxigenoterapia (si la saturación de oxígeno es < 94%).
Evolución
Si la evolución es favorable, el tratamiento se debe mantener alrededor de 7 días y no es preciso el control radiológico. En el caso de que
la evolución sea tórpida o exista empeoramiento del cuadro clínico (fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, hipoventilación) se deben
descartar:
• Derrame pleural.
• Resistencia bacteriana.
• Mala cumplimentación del tratamiento.
•
•
Etiología no bacteriana.
Presencia de broncoespasmo.
En estos casos será precisa una nueva evaluación clínica y radiológica y valorar la realización de analítica y pruebas microbiológicas.
Es preciso asegurarse que el tratamiento se ha cumplido y valorar un
cambio de antibiótico (cefalosporinas o macrólidos según el caso). También se considerará el inicio de tratamiento broncodilatador y la hospitalización del paciente.
Derrame pleural
Es una complicación frecuente de la neumonía y debe tenerse en
mente siempre que la evolución clínica del paciente no sea favorable.
Los pacientes con neumonía complicada son en general de mayor edad.
En los últimos años se ha producido un aumento en la proporción de
pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica complicada y, aunque la etiología es variada, en la actualidad se asocia con mayor frecuencia a la neumonía neumocócica, especialmente los derrames que tienen
relevancia clínica. Diferentes estudios sobre el impacto de la VCN revelan que, en los países en los que la vacunación ha sido universal, se está
produciendo un cambio en la etiología bacteriana de los empiemas: ha disminuido el número de casos de empiemas producidos por neumococo y el
S. aureus se ha convertido en el patógeno aislado con mayor frecuencia.
Síntomas
• Persistencia de la fiebre.
• Incremento de los signos de dificultad respiratoria.
• Aparición de dolor torácico.
Exploración física
En la auscultación se puede apreciar una hipoventilación marcada
en la zona del derrame, roce pleural en estadios iniciales y disminución
de la transmisión del sonido de la palabra (pectoriloquia áfona).
Diagnóstico y tratamiento
• Se confirma con la práctica de un estudio radiológico que incluya
la realización de una Rx de tórax PA y casi siempre un decúbito
•
•
lateral, debido a que únicamente los derrames importantes (más de
400 cc), se visualizan con facilidad en la primera proyección.
– En la Rx PA, el signo más incipiente es el velamiento del seno
costodiafragmático y si el derrame es ya moderado aparecerá opacificación de la base pulmonar afecta con borramiento del diafragma.
– En la proyección de decúbito lateral se pueden visualizar derrames tan pequeños como de 50 cc. Si la distancia entre el interior de la pared torácica y la zona inferior del pulmón es menor
de 10 mm, se puede asumir que el derrame no es clínicamente
relevante y no estaría indicada una punción diagnóstica o su drenaje.
En ocasiones será preciso el uso de la ecografía o TC para delimitar el tamaño y localización exactos del derrame, especialmente en
aquellos que estén tabicados. La ecografía es especialmente útil
para una aproximación diagnóstica inicial ya que nos va a permitir
identificar la localización exacta del derrame de cara a su punción,
identificar la existencia de tabicaciones y el diagnóstico diferencial
entre derrame y engrosamiento pleural.
Punción diagnóstica/drenaje: únicamente un 10% de los derrames
va a requerir ser puncionado. La inmensa mayoría son de escasa
entidad y únicamente requieren el seguimiento clínico-radiológico.
Un derrame pleural debe ser drenado siempre que:
• Provoque compromiso respiratorio (dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia, etc.), tenga un volumen considerable (siempre que sea
claramente visible en la proyección posteroanterior).
• Tenga características de empiema.
Punción diagnóstica
La punción diagnóstica debe reservarse a aquellos casos que, aunque no requieran drenaje, presenten una evolución tórpida que haga
necesario un diagnóstico más preciso (cultivo y citoquímica) o si su
volumen es lo suficientemente grande para que en la proyección de
decúbito lateral la distancia entre el interior de la pared torácica y la
zona inferior del pulmón sea mayor de 10 mm.
Tabla II. Características citoquímicas de los exudados metaneumónicos
pH
Leucocitos/microl
Glucosa mg/dl
Cultivo
LDH U/l
Simple
Complicado
Empiema
< 7,3
> 10.000
< 60
Negativo
< 1.000
< 7,2
> 10.000
< 40
Positivo
< 1.000
< 7,0
> 15.000
< 40
Positivo
> 1.000
El procedimiento técnico de la punción pleural diagnóstica se describe en el capítulo de técnicas.
Los derrames pleurales metaneumónicos son siempre exudados y
cuanto más bajo sea el pH, la cifra de glucosa y más alta la LDH, mas
complicado será el derrame (Tabla II). El parámetro de más valor es el
pH, si su valor es menor de 7,0 existe un alto riesgo de desarrollar un
empiema y tabicaciones con el tratamiento conservador y será preciso colocar un drenaje.
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