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Experiencia, evidencia e historia. Reflexiones sobre la medicina basada en evidencia. Eduardo Gonorazky
REVISIÓN
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Neurología Argentina 2009; 1: 41-46
EXPERIENCIA, EVIDENCIA E HISTORIA.
REFLEXIONES SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
SERGIO EDUARDO GONORAZKY
Servicio de Neurología Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata
Resumen
Es controvertido el lugar que ocupa la Medicina Basada en Evidencia en la práctica profesional. El
espectro de opiniones abarca desde quienes la consideran un cambio paradigmático en la actividad médica hasta quienes la objetan por su implementación en el gerenciamiento en salud alejado de la experiencia clínica. Por otro lado, la importancia creciente que tienen los Ensayos Clínicos Controlados y Aleatorizados
en la investigación de nuevas terapias ha llevado a pensar que este tipo de estudio es casi sinónimo de Medicina Basada en Evidencia. A esto se suma que tanto los Ensayos Clínicos Controlados y Aleatorizados como la
Medicina Basada en Evidencia han sido recientemente introducidos en la medicina. No es clara tampoco la relación entre experiencia y evidencia, por lo que frecuentemente se subestima una en detrimento de la otra y la
articulación entre ambas constituye un desafío. Suele creerse que si la tecnología estadística no está presente
en un estudio éste carece de importancia. También se piensa que un error estadístico minimizado a partir de
cierto valor es suficiente para validar un reporte, subestimándose el análisis de los problemas de diseño, los
errores sistemáticos y la relevancia clínica de las medidas de efecto. Este trabajo considera que la Medicina
Basada en Evidencia no constituye un cambio de paradigma pero sí un instrumento útil para mejorar la práctica
clínica cotidiana.
Palabras clave: medicina basada en evidencia, ensayos clínicos controlados como asunto, ensayos clínicos
controlados aleatorios como asunto, historia de la medicina
Abstract
Evidence-Based Medicine has a controversial role in the physician practice. There iare those
who consider that Evidence-Based Medicine is a paradigmatic change in medical activity while others
object it because, in their opinion, its implementation in health management is far away from clinical experience.
The increasing importance of Randomized Controlled Trials in new therapies research leads to the misconception
that this practice is the same as Evidence-Based Medicine. Moreover, the relationship between experience and
evidence has not been clarify yet, and is frequently leads to undervalue the formen in detriment of the evidence.
It is often believed that if there is not a statistical approach in a study this does not have any value. Some people
think that a low statistic error is sufficient to validate a report, underrating the design errors, the bias and the
clinical relevance of the effects measured. This work considers that Evidence-Based Medicine is not a paradigmatic
change, but it constitutes a useful instrument for the improvement of the daily clinical practice.
Key words: evidence-based medicine, controlled clinical trials as topic, randomized controlled trials as topic,
history of medicine
Ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia1
Hay quienes usan la estadística como el borracho el
farol, más para apoyarse que para iluminarse2
Se ha planteado que la Medicina Basada en Evidencias (MBE) representó un cambio paradigmático3 en la
actividad médica que comenzó a gestarse a fines de la
década del 60 del siglo pasado4. Su surgimiento ocasionó un debate que persiste a la fecha entre partidarios y
objetores de la MBE, discusión relacionada a la falta de
Recibido: 18/01/2008
Aceptado: 29/01/2009
Correspondencia a: Sergio Eduardo Gonorazky, Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545, 7600 Mar del Plata
Tel: 0223 4990000
e-mail: [email protected]
claridad de lo que pretende ser y no ser la MBE y a lo
que puede considerarse una exagerada interpretación
de su papel en la práctica profesional.
Quien suscribe considera que la MBE no constituye
un cambio de paradigma en el “sentido de una modificación de realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos
de problemas y soluciones a una comunidad científica” o
de “toda la constelación de creencias, valores, técnicas,
etc., que comparten los miembros de una comunidad
dada”5 pero sí un instrumento útil y en numerosas oportunidades imprescindible para tomar decisiones, que
aporta un método sistemático en la búsqueda y análisis
de la información existente, no limitado a conductas terapéuticas sino también al análisis de medidas preventivas, asesoramiento sobre riesgos, evaluación de pronós-
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ticos y evaluaciones de tipo económicas. Coincide además con quienes afirman que esta expresión, “cambio
de paradigma”, al exagerar el papel de la MBE en la ciencia médica, le ha hecho más un daño que un beneficio6.
El ensayo clínico controlado y aleatorizado, los estudios caso-control, de cohorte y otros métodos que importan la observación sistemática y reproducible de los hechos no son recientes en la medicina y, si bien los modernos avances en las ciencias básicas (bioquímica, biología, genética molecular, fisiología, etc.) han permitido
desarrollar e investigar nuevos fármacos en ensayos clínicos y luego introducir algunos de ellos en el arsenal
terapéutico; también la experiencia clínica y la observación metódica y reflexiva de muchos investigadores permitió, junto con la experimentación, la introducción de
medidas terapéuticas y preventivas probadas mucho
antes de que se conociese la llamada MBE.
La introducción de nuevas metodologías de análisis
de la información que han probado ser beneficiosas en
la actividad profesional pueden convertirse, con el transcurrir del tiempo, en dogmas que aplicados irreflexivamente pueden llegar a esterilizar la tarea efectuada. Un
ejemplo de ello es la estadística. La creencia que si un
trabajo no tiene alguna elaboración de este tipo deviene
irrelevante pareciera ser bastante generalizada más allá
de que no todo saber es cuantificable.
Este escrito pretende abordar sin agotar estos tres
aspectos de la práctica de la MBE: 1.- Qué es o qué debiera ser la MBE, sus posibilidades y sus limitaciones 2.Describir antiguos ensayos que demuestran el valor
heurístico de la observación y que la búsqueda de la prueba de la eficacia de ciertas medidas que la experiencia
parecía demostrar útil no es una actividad reciente. 3.Que el riesgo del dogma en el examen de la información
es un peligro siempre latente que atenta contra el análisis que se pretende efectuar.
Guías de prácticas clínicas basadas
en evidencia
Normas no son dogmas
En un diálogo apócrifo contemporáneo7, un falso Sócrates
platica con Enthusiasticus (Meta-analyticus), defensor
este último de la Medicina Basada en Evidencia (MBE),
un individuo tan ocupado en aplicar esta “nueva metodología en la evaluación de la práctica de la medicina que
no tiene tiempo de ver pacientes”. Sócrates observa que
si Enthusiasticus no está experimentado en las infinitas
formas en que los pacientes se presentan y responden
al tratamiento sería muy criticado por esto. Por otro lado,
advierte a su interlocutor, que los gerentes que administran la práctica de la medicina pueden llegar a ver a su
“amada” medicina basada en evidencia como un medio
Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
para encadenar a los médicos y doblegarlos a su voluntad.
Es un lugar común escuchar expresiones que manifiestan que “la MBE es una actividad ejercida por médicos inexpertos en el trato con los pacientes, que manejan números y estadísticas, que ignoran que no hay enfermedades sino enfermos, que las medias y medianas
no describen las variaciones en la presentación y respuesta al tratamiento de los afectados y, de última, que
evidencia y experiencia pueden ser caminos con sentidos antagónicos”.
Quienes defienden la enseñanza y la práctica de la
MBE responden, por el contrario, que ésta es la integración de la mejor evidencia científica con la experiencia
clínica y los valores del paciente8 .
La MBE comienza a gestarse como “Epidemiología
Clínica” cuando un médico clínico, David Sackett, comienza a percibir que la aplicación de ciertos principios de la
epidemiología, más unos pocos de bioestadística, “a las
creencias, juicios e intuiciones que comprenden el arte
de la medicina podía mejorar sustancialmente la precisión y la pericia del diagnóstico y pronóstico, efectividad
en el seguimiento y la eficiencia en la actualización y, de
especial importancia, la capacidad de enseñar a otros a
realizarlos”4.
El descriptor en ciencias de la salud de la Biblioteca
Virtual de Salud9 define la medicina basada en evidencia
como “el proceso de hallar, evaluar y utilizar sistemáticamente los resultados de la investigación contemporánea
como base para la toma de decisiones clínicas. La medicina basada en evidencias hace preguntas, encuentra y
evalúa los datos pertinentes y aprovecha esa información en la práctica clínica diaria” y agrega que “el término
“medicina basada en evidencias” fue acuñado en la
McMaster Medical School de Canadá en los años 1980
para designar esta estrategia de aprendizaje clínico que
habían estado desarrollando en la escuela durante más
de una década”.
La MBE exige que, enfrentados ante un problema clínico concreto, aprendamos a realizar la pregunta adecuada (diagnóstica, pronóstica, terapéutica o preventiva), identificar la intervención que pretendemos realizar,
investigar adecuadamente la evidencia existente, interpretar debidamente los resultados alcanzados y evaluar
la aplicabilidad de éstos. En otras palabras, se trata de
determinar la certeza y reproducibilidad de los métodos
diagnósticos, el poder de los marcadores pronósticos, la
eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos y
las medidas preventivas, así como el análisis económico
de las alternativas diagnósticas, terapéuticas y preventivas. un campo mucho más amplio que el de los llamados
Ensayos Clínicos Aleatorizados al que muchos creen se
limita o que constituyen “el corazón” de la MBE6.
La práctica de la MBE no excluye la necesidad del
estudio de las ciencias básicas, el enfoque bioético y el
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antropológico, más allá que es usual enfatizar en la enseñanza y práctica de la MBE la búsqueda de la mejor
evidencia basada en experiencia con pacientes, énfasis
que si olvida los otros aspectos arriba señalados, puede
conducir a una distorsión del acto médico.
La MBE identifica niveles de evidencias y, en más de
una ocasión, la mejor evidencia disponible puede ser la
opinión de los expertos o la experiencia individual por lo
que quizá debiera hablarse más apropiadamente de
Medicina Basada en Niveles de Evidencia.
La MBE es un instrumento útil para el desarrollo de
Guías de Prácticas Clínicas y de Gerenciamiento Médico, pero la validez interna de éstas no tiene una relación
unívoca con la validez externa o de aplicación a una situación particular, clínica y axiológica.
En más de una ocasión, una afirmación puede ser
verdadera respecto a una población de pacientes pero
falsa respecto a un subgrupo de ellos o a un paciente
individual.
El error en la interpretación de datos en el que se infiere la naturaleza de los individuos a partir de las estadísticas agregadas del grupo al que dichos individuos
pertenecen toma el nombre de falacia ecológica. Un típico ejemplo ocurre cuando se habla de “la mortalidad o
trastorno cognitivo en epilepsia” en la que un trastorno
de alta heterogeneidad sindrómica, clínica, etiopatogénica
y terapéutica es tomado como un todo homogéno con
algunas variaciones que solo implican factores de riesgos. ¿Es acaso comparable el riesgo de muerte, aún de
muerte súbita inesperada, en un niño con epilepsia ausencia de la infancia o una benigna rolándica con el de
otro con una enfermedad neurometabólica o un adulto
con epilepsia secuelar a un accidente cerebrovascular o
sintomática de un glioblastoma cerebral o una epilepsia
refractaria? Estas distintas realidades son enfermedades
distintas en enfermos diferentes y no simplemente “factores de riesgo de mortalidad” en una enfermedad única
que llamamos “epilepsia”. Basarse en estadísticas
globales de mortalidad o trastornos cognitivos en epilepsia cuando se trata de asesorar a un paciente individual pues ser tan falaz e imprudente como aventurar el
riesgo de letalidad de un enfermo que consulta a un
neumonólogo basándose en estadísticas de “mortalidad en enfermedad bronco-pulmonar”, una realidad que
incluye desde una bronquitis viral hasta un carcinoma
de pulmón.
De la experiencia a la evidencia
La exigencia de la evidencia es una historia que no empezó ayer.
En el año 1753 James Lind da cuenta uno de los primeros trabajos experimentales terapéuticos en la historia de la medicina10. El escorbuto era considerado el ene-
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migo más destructivo de las armadas de la época y la
lucha contra esta “pestilencia” una cuestión de Estado.
Los experimentos que este autor relata fueron los siguientes: “El 20 de mayo de 1747, recibí a bordo del Salisbury
en alta mar a 12 enfermos con escorbuto. Sus casos eran
los más similares que se podían encontrar. Todos en
general tenían las encías podridas, manchas y lasitud,
con debilidad de las rodillas. Fueron encamados juntos
en la bodega anterior, en un cuarto previsto para los enfermos; y todos tuvieron la misma dieta, que era como
sigue: por la mañana, gachas endulzadas con azúcar;
para el almuerzo, con frecuencia caldo de cordero fresco; otras veces budines, galleta cocida con azúcar, etc.;
y para la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas
sagú y vino, o algo parecido. Dos enfermos recibían diariamente un cuarto de galón de sidra. Otros dos tomaban
25 gotas de elixir de vitriolo tres veces al día con el estómago vacío, y utilizaban para la boca un gargarismo fuertemente acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos
cucharadas de vinagre tres veces al día con el estomago
vacío, y sus gachas y otras comidas estaban bien aciduladas con este, así como el gargarismo para la boca.
Dos de los enfermos, en peor estado, que tenían rígidos
los tendones del muslo (síntoma que no padecían los
demás), fueron sometidos a un régimen de agua de mar.
De ésta, bebían media pinta cada día, y a veces más o
menos, a medida que actuaba una medicina discreta.
Otros dos recibían cada uno dos naranjas y un limón cada
día. Comían estos con avidez en horas diferentes con el
estómago vacío. Continuaron con este régimen solo durante seis días, porque agotaron la cantidad disponible.
Los dos enfermos restantes tomaban la semilla de una
nuez moscada tres veces al día y una mezcla recomendada por un cirujano hospitalario, la cual se componía
de ajo, semilla de mostaza, rad. raphan. bálsamo del Perú
y resina de mirra, y su bebida normal era hordiate bien
acidulada con tamarindos, mediante una decocción de
la misma, añadiéndole crémor tártaro, y fueron purgados
suavemente tres o cuatro veces durante el transcurso
del tratamiento”. “La consecuencia fue que los efectos
más repentinos y visiblemente buenos se percibieron por
el consumo de naranjas y limones; uno de los que los
habían tomado estaba en condiciones para el servicio al
cabo de seis días. Efectivamente, las manchas no habían desaparecido completamente de su cuerpo, ni tampoco estaban sanas sus encías; pero sin otra medicina
que un gargarismo con elixir de vitriolo llegó a gozar de
buena salud antes de llegar a Plymouth, el 16 de junio.
El otro estaba más recuperado que ninguno de los otros
casos, y como estaba considerado como relativamente
recuperado, fue nombrado como enfermero de los demás”. Este brillante trabajo experimental controlado no
habría sido llevado a cabo si dos observaciones previas
que Lind comenta no lo hubiesen precedido. Expresa,
en primer lugar, estar informado de que en el año 1742
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dc “fueron principalmente las naranjas las que ocasionaron la recuperación tan rápida y sorprendente de los hombres de Lord Anson en la isla Tinian; de lo cual aquel
noble, valiente y experimentado comandante estaba tan
consciente que antes de abandonar la isla mandó a tierra a un hombre de cada despensa para hacer una provisión de ellas para su futura seguridad”. La segunda experiencia es previa y del año 1601 dc: “En la primera
travesía realizada a las Indias Orientales por parte de la
Compañía Inglesa de las Indias Orientales, había cuatro
barcos bajo el mando del Capitán James Lancaster; su
General, el Dragón, teniendo al General y 202 hombres
a bordo, el Héctor con 108 hombres, el Susan con 82 y el
Ascensión con 32. Salieron de Inglaterra aproximadamente el 18 de abril; en julio durante la travesía, las tripulaciones se pusieron enfermas de escorbuto; el primer día
de agosto todos los barcos excepto el del General estaban tan desprovistos de hombres que apenas tenían
bastantes para manipular las velas; y cuando se levantó
durante 15 o 16 días un viento en contra, los pocos que
todavía estaban sanos comenzaron también a ponerse
enfermos. Con lo cual la falta de manos en estos barcos
era tan grande que los mercaderes mandados para vender las cargas en las Indias Orientales se vieron obligados a tomar el relevo con el timón y efectuar los servicios
de los marineros hasta llegar a Saldanha (cerca del Cabo
de Buena Esperanza); allí mando el General a sus barcos y fue a bordo personalmente para ayudar a los otros
tres barcos, cuyas tripulaciones estaban en condiciones
tan débiles que apenas eran capaces de echar anclas
sin su ayuda. Durante todo este tiempo, el barco del
General continuó con bastante buena salud. El motivo
por el cual su tripulación gozaba de mejor salud que la
del resto de los barcos se debía al jugo de limones, algunas botellas del cual el General había llevado a la mar, y
del cual daba a cada hombre, mientras hubo, tres cucharadas cada mañana antes del desayuno. Con esto, curó
a muchos de sus hombres y preservó a los otros; de modo
que, aunque su barco contenía dos veces el número de
hombres que cualquiera de los demás, no obstante (por
la compasión de Dios y para la preservación de los otros
tres barcos) no tenía a tantos hombres enfermos, ni perdió a tantos como ellos”. Concluye Lin que “esto es por
cierto una prueba auténtica y notable de la gran efectividad del jugo de limones contra esta enfermedad, ya que
los barcos grandes y hacinados se ven más afectados
por esta enfermedad, y siempre en mayor grado, que los
que son pequeños y ventilados. Esta pequeña escuadra
perdió a 105 hombres por el escorbuto. Al brotar posteriormente entre ellos cuando estaban en las Indias Orientales, se decidió en un consejo convocado en alta mar
recalar en un puerto donde se pudiera hacer provisión
de naranjas y limones, siendo estos los remedios más
efectivos y experimentados para eliminar y evitar esta
terrible calamidad”.
Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
Los antiguos hindúes utilizaban la luz solar para curar
la ictericia basándose en la creencia mágica que lo amarillo podía ser extraído del sujeto exponiéndolo a objetos
del mismo color11. La hermana Jean Ward, enfermera a
cargo de la Unidad de Prematuros del Hospital General
de Rochford en Essex, Inglaterra, creía firmemente en el
poder restaurador del aire fresco y de la luz. En los días
soleados sacaba a los niños a que tomen sol con desconocimiento de los médicos a cargo y antes de que estos
hiciesen su ronda. Un día, en 1956, la hermana Ward
mostró a los clínicos un niño desnudo cuya piel estaba
pálida excepto por un área triangular que parecía mucho
más amarilla que el resto del cuerpo. El Dr. RH Dobbs le
preguntó si ella había pintado al niño con yodo y ella
contest que no, que lo expuso a la luz y su piel se aclaró
excepto el área que permaneció cubierta por un pedazo
de sábana12. Poteriormente médicos y científicos de ese
hospital descubrieron que los niveles de pigmento de
bilirrrubina en los tubos de sangre expuestos al sol descendían en forma importante. Más tarde, Cremer RJ y
colaboradores incorporaron la luz artificial13 (1958) y el
primer estudio aleatorizado doble ciego que mostró los
resultados positivos del tratamiento fueron publicados en
el año 1968 14.
Estos no son sino algunos de los innumerables ejemplos históricos de investigación científica en medicina y
de una medicina basada en pruebas15,16 pero que demuestra que la MBE no introdujo un cambio de paradigma comparable al que en la astronomía produjo la teoría
heliocéntrica o la teoría de la relatividad especial y general así como la mecánica cuántica en la física.
La MBE generalizó, y en numerosos casos introdujo,
metodologías y conceptos nuevos como exploración sistemática de sesgos, valor predictivo positivo y negativo
de los métodos diagnósticos, curvas operador receptor,
razón de probabilidad, número necesario a tratar, metanálisis, ensayos clínicos aleatorizados en un paciente,
tópicos evaluados críticamente y otros; que a pesar de
su importancia, no constituyen una revolución teórica que
suplante un paradigma pre-existente que haya agotado
sus posibilidades científicas6".
Debe enfatizarse sin embargo que:
- La MBE estimula la lectura de la sección de material
y métodos de los reportes, apartado generalmente
omitido de la atención por parte de quien no está entrenado.
- La MBE no niega pero sí intenta poner en su justo
lugar a la toma de decisiones a partir de anécdotas
personales17.
- La MBE implica, al converger el mayor acceso a la
información por los medios electrónicos disponibles
con la mayor capacitación en el análisis de ésta, la
deslegitimación de un modelo de formación cuyo patrón fue y es la medicina basada en la “eminencia”,
que no necesariamente es sinónimo de experiencia.
Experiencia, evidencia e historia. Reflexiones sobre la medicina basada en evidencia. Eduardo Gonorazky
El dogma de la P
La búsqueda de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones exige, de parte del investigador, la lectura crítica (reflexiva) de la información.
El material y los métodos deberán guardar coherencia con los objetivos y las conclusiones con los resultados y dos tipos de errores deben ser detectados: los sistemáticos (también llamados sesgos) y los estadísticos.
Los sesgos a revelar dependerán del tipo de estudio
(meta-analítico, ensayo clínico controlado, caso-control,
cohorte, preventivo, etc.) y el lector deberá realizar un
análisis detallado para descubrirlos, si se presentan.
Es sabido que la MBE abunda en la utilización de números y mediciones de tal manera que una definición
alternativa de esta es que “mejora las aptitudes tradicionales de un médico clínico en el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y otras áreas relacionadas mediante
la formulación sistemática de preguntas pertinentes y para
las cuales exista respuesta, y el uso de estimaciones
matemáticas de probabilidad y riesgo”17.
Este aspecto matemático, por lo aparentemente esotérico, parece ser para muchos lo distintivo y lo más importante de la MBE. Por otra parte, dada la insistencia de
la propaganda médica en la importancia que tiene el descubrimiento de hallazgos estadísticamente significativos
pareciera ser que este dato resume por sí el valor real
del reporte. La probabilidad de encontrarnos con un resultado falso positivo (error alfa o de tipo I) menor del 5%
pareciera suponer la “ausencia” de cualquier tipo de error
sistemático o sesgo. La lectura acrítica por parte del profesional puede llevarlo, por caso, a exagerar los beneficios de un tratamiento o un método diagnóstico. Es lo
que puede darse en llamar el “dogma de la P”.
Por el mismo camino, la incomprensión del significado de una medida de efecto (reducción del riesgo absoluto y relativo, sensibilidad, especificidad o razón de
momios –odds ratio en inglés– entre otras), puede conducirlo a ignorar la relevancia clínica de los resultados
más allá de la significación estadística de éstos. Ni qué
decir del énfasis excesivo en la estimación puntual desconociéndose o no mencionándose siquiera la estimación interválica (el intervalo de confianza), lo que algunos autores dan en llamar, en otro contexto, la inflación
de la precisión18.
El dogma de la P deviene en más de una ocasión en
el dogma de la estadística, confundiéndose esta técnica
de análisis con el acto científico de la investigación.
El desconocimiento de los métodos de la lectura crítica y la seudo-creencia que “algo se sabe” podrían ser la
causa de la afirmación de estos dogmas.
Es imperativo el aprendizaje y la práctica de la MBE
desde los primeros años de formación y, en relación a la
estadística, es imprescindible un conocimiento básico de
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ésta, posiblemente no tanto para aplicarla como para
defenderse de los engaños a los que su implementación
puede inducir, especialmente si se cree que la medicina
se reduce una distribución de probabilidades.
A modo de conclusión
1. La práctica de la MBE debe incluir la destreza clínica, el enfoque bioético y el conocimiento de las ciencias básicas entre otros, o sino será una caricatura
del acto médico.
2. La MBE impone un cuidadoso análisis de los errores
sistemáticos (sesgos) previo a cualquier análisis estadístico. La MBE es un ejercicio de detección de sesgos
3. En la MBE la validez externa, es decir la aplicabilidad
de los ensayos y de las guías, tiene tanta relevancia
como la validez interna de éstos
4. La MBE introduce técnicas de investigación y análisis
que un médico formado no puede desconocer pero que
no constituyen un cambio del paradigma existente.
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