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Recomendaciones para la solicitud
de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico
de enfermedades reumáticas
Autores
Bioquímica Marcela Alicia Blanco
Especialista de Gestión de la Calidad y Auditoría del Laboratorio de Análisis Clínicos.
Jefe sección Química, Medio interno y Endocrinología.
Laboratorio Domecq Lafage. Hospital Alemán.
Fellow de Medicina Basada en Pruebas.
Servicio de Clínica Médica. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Bioquímica Marta Alicia Costa
Jefe sección Inmunología Clínica.
Directora técnica. Laboratorio Domecq Lafage. Hospital Alemán.
Docente honorario Departamento Bioquímica Clínica, Facultad Farmacia y Bioquímica.
Prof. Dr. Hugo N. Catalano
Doctor en Medicina.
Profesor Adjunto Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Servicio Clínica Médica.
Coordinador Centro Adherente a la Red Cochrane IberoAmericana.
Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
INDICE
• Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
• Primera Sesión: Recomendaciones de Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
• Segunda sesión: Descripción de los autoanticuerpos evaluados, las metodologías
para su realización, usos clínicos y las medidas de exactitud diagnóstica.
•
Anticuerpos Anti-DNA
: : Técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
: : Utilidad clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
: : Lupus eritematoso sistémico (LES). . . . . . . . . .
. : Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. : Pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.: Enfermedad inactiva versus activa . . . . .
.: Presencia de enfermedad renal . . . . . .
.: Enfermedad renal activa versus inactiva
. : Seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Anticuerpos Anti-Sm y Anti-RNP
: : Técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
: : Utilidad clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
. : Lupus Eritematoso Sistémico (LES). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
.: Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
.: Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
. Nefritis Lúpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
. Lupus que involucra el SNC (SNCL) y otras manifestaciones sistémicas. . . 19
.: Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
. : Otras enfermedades reumáticas: Esclerosis Sistémica Progresiva, Polimiosistis
y Dermatomiositis, Artritis Reumatoidea y Esclerosis Múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . 20
.: Diagnóstico -AntiSm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
. : Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.: Diagnóstico -AntiRNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
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Autoanticuerpos; ACA, anti- Scl70 y complejo anticuerpo antinucleolar
: : Técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
: : Utilidad Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
. : Diagnóstico de Esclerosis Sistémica Progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
. : Diagnóstico CREST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
: : ACA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
. : Pronóstico de SSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
.: ACA (utilizando IF) para Esclerosis sistémica cutánea localizada:. . . . . . . . . . . 26
.: Anti- Scl70 (utilizando ID) Esclerosis sistémica cutánea difusa . . . . . . . . . . . . . 27
.: ACA (utilizando IF) - Fibrosis pulmonar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
. : Seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
•
Anti SS-A (Ro) y Anti SS-B (La)
: : Técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
: : Utilidad clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
. : Anti SS-A (Ro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
.: LES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
.: Lupus neonatal y bloqueo cardíaco completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
.: Síndrome Sjogren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
. : Anti SS-B (La) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
• Tercera sesión: Utilidad Clínica según Enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
• Resumen de las Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
• Bibliografia recomendada.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
INTRODUCCIÓN
Este artículo incluye una serie de recomendaciones utilizando la metodología de la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) para el uso de pruebas de diagnóstico (PD) de anticuerpos antinucleares para
el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de pacientes con enfermedad reumática sistémica.
La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline utilizando una variedad de términos de búsqueda. Se
revisó toda aquella bibliografía que se consideró relevante. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando los estándares publicados para estudios de diagnóstico y se la categorizó según la metódica del
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
Las recomendaciones también se desarrollaron usando la estrategia del GRADE.
En la primera sesión se desarrolla un resumen de las características de la calidad de la evidencia de
artículos de exactitud diagnóstica, la razón de la necesidad de estudios de utilidad diagnóstica, cómo
se estructuran las recomendaciones de diagnóstico según GRADE y cómo se interpretan las razones
de probabilidad de las pruebas de diagnóstico derivadas de la sensibilidad y especificidad.
En la segunda sesión se describen los autoanticuerpos evaluados, las metodologías para su realización
y también se enumeran sus usos clínicos y las medidas de exactitud diagnóstica. Siempre que sea posible se efectúan recomendaciones según el GRADE.
En la tercera y última sesión se resumen en una tabla las recomendaciones para el uso de los autoanticuerpos evaluados para el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de las patologías correspondientes.
PRIMERA SESIÓN:
Recomendaciones de Diagnóstico.
Una recomendación de diagnóstico debe ser clara: basarse en la mejor calidad de evidencia disponible
y transparente: expresar explícitamente la calidad de la evidencia y las bases que determinaron su
fuerza, es decir debería ser de ayuda complementaria probada para el médico que debe decidir, con
la mayor certeza, cuando realizar una PD en un paciente en particular.
El GRADE ofrece una metódica que incorpora además de la calidad de la evidencia, el impacto que la
utilización de la PD genera sobre los desenlaces clínicamente relevantes para los pacientes, los recursos económicos que la PD emplea, las molestias que le genera a los pacientes su utilización y las preferencias y valores de los mismos.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
En la siguiente tabla se muestran las cuatro categorías del GRADE que representan un gradiente de
confianza de las estimaciones de los efectos de la PD sobre los desenlaces relevantes para los pacientes.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
CALIFICACIÓN
ALTA
A
MODERADA
B
BAJA
C
MUY BAJA
D
La calidad de los estudios de exactitud diagnóstica (EEDs) está determinada por:
•
El diseño del estudio: validez interna del artículo.
•
Los métodos de recolección de datos.
•
La forma de reportar sus resultados.
•
La imprecisión de las estimaciones de los resultados ( tamaño de los intervalos de confianza muy
grandes).
•
La inconsistencia de los resultados.
•
La evidencia indirecta.
•
Los sesgos de publicación.
De todas estas consideraciones el diseño del estudio y la falta de relación directa (evidencia indirecta) entre el estudio solicitado y “cómo le va al paciente”, es decir resultados clínicamente importantes, requieren, a continuación , un comentario particular.
En cuanto al diseño del estudio deben descartarse los siguientes tipos de sesgos:
•
Espectro (se requiere que en la población de estudio exista duda diagnóstica: no son adecuados
los estudios caso- controles).
•
Selección (los pacientes para estudiar deben ser incluidos en forma consecutiva).
•
Verificación parcial y diferencial (el mismo estándar de referencia (SR) debe ser aplicado a
toda la población de estudio independientemente de los resultados de la PD).
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
•
Interpretación de la PD y SR (la interpretación de ambos debe ser ciega) y
•
La incorporación de la PD en el SR (independencia del SR).
Con respecto a la evidencia indirecta que , como ya fue señalado, se refiere a la evaluación de una
PD sólo a través de EEDs:
•
Tener el cuenta si la PD a implementar varía con respecto a la que está en uso en mayor o menor
sensibilidad y/o especificidad.
•
Valorar el impacto que tienen sobre los desenlaces de los pacientes la detección de nuevos casos
(aumento de la sensibilidad).
•
Valorar la incapacidad para detectar casos diagnosticados por la PD que se está utilizando (disminución de la sensibilidad).
•
Valorar el aumento de falsos positivos (pérdida de la especificidad).
Lo ideal es su evaluación a través de Estudios de Utilidad Diagnóstica que sean controlados, aleatorizados y referidos a resultados importantes en la vida de los pacientes. En la mayor parte de los estudios utilizados en la medicina no existen estudios de UTILIDAD referidos al impacto de los mimos
sobre resultados de importancia clínica. Esto obliga, como más adelante se describe, a suponer su utilidad en base a EED.
El GRADE clasifica las recomendaciones en dos grados: fuerte y débil.
Para facilitar la interpretación y la claridad de las recomendaciones se usan los términos: “nosotros
sugerimos” en las recomendaciones débiles y “nosotros recomendamos” en las fuertes.
La fuerza de una recomendación refleja el grado de confianza que los efectos deseables de la recomendación son mayores que los indeseables.
Los efectos deseables pueden incluir todos aquellos desenlaces beneficiosos para la salud del paciente, menos molestias provocadas por la PD para el paciente y disminución de los costos para la organización de salud y el sistema de salud.
Las molestias para el paciente incluyen todas aquellas obligaciones que los pacientes y sus cuidadores,
como su familia, deben enfrentar para adherirse a las recomendaciones y las consecuencias , en estudios y tratamientos que pueden provocar los resultados de la PD.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
En el cuadro que sigue, que será utilizado en las recomendaciones del ANA para cada enfermedad, se
detallan los puntos a considerar en una recomendación de diagnóstico y su significado:
ASPECTOS A VALORAR (GRADE)
SIGNIFICADO
Calidad Metodológica
Valoración de sesgos
Importancia del efecto
Relevancia Clínica
Precisión
Sensibilidad y especificidad
Máxima y Mínima Precisión
Intervalos de confianza de la Sensibilidad y Especcificidad
Molestias para el paciente
Referidas al procedimiento
Preferencias y valores del paciente
Respecto a la realización de la prueba y sus consecuencias.
Riesgo de la enfermedad
Referido a la probabilidad previa a la PD
Riesgo del Diagnóstico
Referido a falsos positivos o negativos del PD
y sus consecuencias en tratamientos y otras PD.
Costos de la PD
Individual para el paciente y para el sistema de salud.
En una recomendación fuerte:
• El balance entre los riesgos y beneficios de la implementación de la prueba diagnóstica está
claramente a favor de los beneficios.
•
La calidad de la evidencia es alta o moderada para aquellos desenlaces críticos y/o importantes de los pacientes.
En una recomendación débil:
• No existe confianza suficiente que los efectos deseables superan a los indeseables.
•
La calidad de la evidencia es baja para aquellos desenlaces críticos y/o importantes de los
pacientes.
Para describir la exactitud de una prueba diagnóstica tradicionalmente se utilizan la sensibilidad (S,
verdaderos positivos) y la especifidad (E, verdaderos negativos).
El médico que evalúa a un paciente y establece cuáles son los diagnósticos diferenciales a descartar,
necesita decidir qué prueba diagnóstica (PD) utilizar. Para evaluar cuál PD utilizar, al médico no le bastan los datos de S y E. La razón de probabilidad (RP, LR en inglés) que puede ser positiva o negativa,
se calcula a partir de la S y E y es un instrumento de utilidad para aplicar racionalmente las PD:
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
•
RP positiva ( LR positivo) se refiere a la relación , si el resultado de la PD es positivo, entre cuántos pacientes enfermos detectará sobre cuántos sanos:
RP POSITIVA: S ( enfermos ó verdaderos positivos) / 1- E ( sanos ó falsos positivos)
•
RP negativa ( LR negativo) se refiere a la relación , si el resultado de la PD es negativo, entre cuántos pacientes enfermos detectará sobre cuántos sanos:
RP NEGATIVA: 1-S (enfermos ó falsos negativos) / E (sanos ó verdaderos negativos)
Si el resultado de estas relaciones ( divisiones) es 1 o cercano al 1 significa que la prueba puede tener
“muchos” falsos positivos ó negativos y por lo tanto llevar a diagnósticos errados.
Pero , además ,permite al médico estimar si el resultado de la PD va a generar un cambio significativo
en su evaluación inicial (probabilidad pretest).
La PD con su RP positiva va a mover la probabilidad del diagnóstico diferencial para alcanzar la probabilidad post test , en el sentido de confirmar el diagnóstico o disparar PDs confirmatorias y, si la RP
es negativa la posibilidad de descartar el diagnóstico.
La probabilidad post test que el médico le pide a la PD a utilizar va a depender de la seguridad o
umbral que se plantee para su decisión de administrar una terapéutica, solicitar una PD confirmatoria
o seguir trabajando con otro diagnóstico diferencial.
Una RP positva o negativa con resultado igual a 1 implica que la probabilidad posttest es exactamente igual a la probabilidad pretest, y por lo tanto la PD no tiene valor para establecer la presencia o
ausencia de la enfermedad.
En general RP positivas mayores a 10 o negativas menores a 0.1 se traducen en la casi certeza de la
probabilidad pretest de la enfermedad
RP positivas entre 5 y 10 o negativas entre 0.1 y 0.2 generalmente resultan en una certeza moderada pero todavía sustancial de la enfermedad hipotetizada.
RP positivas entre 2 y 5 o negativas entre 0.5 y 0.2 generan una débil certeza (que aún puede resultar importante en determinados contextos clínicos como la alta probabilidad pretest).
RP positivas entre 1 y 2 o negativas entre 0.5 y 1 generan certezas que raramente son clínicamente
importantes para llegar al diagnóstico.
Este análisis permite estimar, en ausencia de estudios adecuados, la UTILIDAD diagnóstica de las PD.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
SEGUNDA SESIÓN:
DESCRIPCIÓN DE LOS AUTOANTICUERPOS EVALUADOS,
LAS METODOLOGÍAS PARA SU REALIZACIÓN, USOS
CLÍNICOS Y LAS MEDIDAS DE EXACTITUD DIAGNÓSTICA.
Anticuerpos Anti-DNA - Técnicas
Las técnicas más utilizadas para su detección son ELISA e inmunoflourescencia (IF). El sustrato que se
utiliza en el caso de IF es Crithidia luciliae (IFCL). IFCL detecta el anti-DNA doble cadena, no unido a
proteínas histonas, que se encuentra en el kinetoplasto del organismo. Permite poner en evidencia
tanto anti-DNA doble cadena IgG como IgM. Los anticuerpos más utilizados clínicamente son los IgG.
ELISA es capaz de detectar anticuerpos de baja y alta afinidad resultando ser una técnica más inespecífica. Los factores que aportan a la variabilidad de los resultados de Anticuerpos Anti-DNA son la técnica y el kit comercial empleados además de la población testeada. La mayor correlación probada entre
distintas técnicas fue en individuos con LES.
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
No aplica
No aplica
Máxima y Mínima Precisión
No aplica
No aplica
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para que los laboratorios reporten los resultados de
Anticuerpos Anti-DNA junto con la técnica utilizada para el ensayo.
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
Usos clínicos de Anticuerpos Anti-DNA
Se realizó la evaluación para diagnóstico, pronóstico y seguimiento de LES.
Se utilizaron sólo artículos con grado de evidencia A cuando su número fue suficiente (diagnóstico) y
en caso contrario se agregaron artículos con grado de evidencia B (pronóstico y seguimiento).
No se realizó un metaanálisis formal por la heterogeneidad de los mismos debido a las distintas poblaciones elegidas (posible sesgo de selección), utilización de ELISA e IFCL, uso de definiciones diversas
de actividad de la enfermedad, inclusión de Anticuerpos Anti-DNA en la definición de actividad de la
enfermedad y los potenciales efectos de la terapia en la actividad de la enfermedad y/o PD.
Estos factores generan una alta diversidad de las medidas de exactitud diagnóstica entre los distintos
estudios aún usando la misma técnica.
Se informan las medias pesadas (de acuerdo al número de pacientes evaluados) de sensibilidad, especificidad RP (+) y (-).
Si bien el grado de evidencia de los distintos artículos utilizados es A y B, la fuerza de la recomendación está disminuida por la heterogeneidad de los mismos.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)II
Diagnóstico.
Las pruebas para desarrollar una recomendación sobre la exactitud diagnóstica de los Anticuerpos
AntiDNA son:
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias
Sensibilidad: 57 % , Especificidad: 97 %
FUERTE
para IFCL y ELISA)
RP (+) = 16
RP (-) = 0.5
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos
DÉBIL
de confianza
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
A consensuar
A determinar
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
Riesgo de la enfermedad
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar Anticuerpos AntiDNA para confirmar
el diagnóstico de LES. Debido a RP (+) mayor de 10 un resultado positivo para
Anticuerpos Anti-DNA tiene gran impacto sobre la probabilidad pretest para LES
alcanzando una probabilidad posttest suficientemente alta para confirmar el diagnóstico de LES. La RP (-) = 0.5 hace que un resultado negativo para Anticuerpos
Anti-DNA no permita descartar el diagnóstico de LES.
Comentario: sugerimos utilizar Anticuerpos Anti-DNA como prueba diagnóstica
para LES cuando existe sospecha clínica y no solicitarlos para excluir el diagnóstico
de LES.
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
Pronóstico.
Se evaluó la capacidad de estos autoanticuerpos para distinguir entre:
•
ENFERMEDAD INACTIVA VERSUS ACTIVA
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
(medias para IFCL y ELISA)
Sensibilidad: 66 % , Especificidad: 66 %
RP (+) = 4
DÉBIL
RP (-) = 0.5
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar antiDNA para establecer la actividad de
LES. Un resultado positivo afecta moderadamente la probabilidad pretest para
determinar la actividad de la enfermedad y podría ser de utilidad en el contexto clínico adecuado ( alta probabilidad clínica de actividad) y un resultado negativo no
permite excluir la misma.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
•
PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL VERSUS AUSENCIA DE LA MISMA
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
Sensibilidad: 65 % , Especificidad: 41 %
DÉBIL
(medias para IFCL y ELISA)
RP (+) = 1.7
RP (-) = 0.8
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN DEBIL para NO solicitar antiDNA para establecer la presencia o ausencia de enfermedad renal en LES. Ni un resultado positivo ni uno negativo afecta la probabilidad pretest para establecer o descartar la presencia de enfermedad renal.
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Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
•
ENFERMEDAD RENAL ACTIVA VERSUS INACTIVA
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
Sensibilidad: 86 % , Especificidad: 45 %
(medias para IFCL y ELISA)
RP (+) = 1.7
RP (-) = 0.3
DÉBIL
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN DEBIL para NO solicitar antiDNA para establecer la actividad
de la enfermedad renal en LES. Ni un resultado positivo ni uno negativo afecta la
probabilidad pretest para establecer o descartar la presencia de enfermedad renal
ni para establecer su actividad.
Comentario: sugerimos utilizar Anticuerpos Anti-DNA para establecer enfermedad
activa sólo cuando la probabilidad pretest es alta, es decir en el contexto de sospecha basada en la historia del paciente, su exámen físico o los resultados de otras
pruebas diagnósticas. No sugerimos usar esta PD para descartar la actividad de la
enfermedad. Sugerimos no usar Anticuerpos Anti-DNA para establecer ni descartar
la presencia de enfermedad renal ni para evaluar su actividad.
Seguimiento.
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso de
Anticuerpos Anti-DNA para detectar recaídas en el LES en forma independiente de la evaluación clínica ni para establecer cambios en los regímenes terapéuticos.
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
ANTICUERPOS ANTI-SM Y ANTI-RNP
TÉCNICAS
El antígeno al cual se une el anticuerpo Anti-Sm consiste en una serie de proteínas: B, B’, D, E, F y G
complejadas con pequeños RNAs nucleares: U1, U2, U-6 y U5. Pertenece al grupo de antígenos llamados ENA: antígenos extractables nucleares. Como la reacción inmune anti Sm consiste en la unión de
múltiples anticuerpos a múltiples antígenos proteicos puede hablarse de un sistema anticuerpo. El antígeno al cual se une el anticuerpo Anti-RNP tiene una actividad antigénica que puede ser destruida por
el tratamiento con ribonucleasa y tripsina mientras que el antígeno Sm es resistente a dicho tratamiento. Los métodos varían entre los distintos laboratorios. Esta variabilidad afecta la exactitud de estas
PDs. Incluyen: inmunodifusión, RIA, contrainmunoelectroforesis, ELISA, hemoaglutinación y
Westernblot. No necesariamente un método es comparable con otro y no han sido estandarizados
entre los laboratorios. Los factores que aportan a la variabilidad de los resultados de Anticuerpos AntiSm y Anti-RNP son la técnica y el kit comercial empleados además de la población testeada.
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
No aplica
No aplica
Máxima y Mínima Precisión
No aplica
No aplica
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para que los laboratorios reporten los resultados de
Anticuerpos Anti-Sm y Anti-RNP informando la técnica utilizada para el ensayo.
- 15 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ANTICUERPOS ANTI-SM Y ANTI-RNPIII
Se realizó la evaluación para diagnóstico, pronóstico y seguimiento de LES.
Se utilizaron sólo artículos con grado de evidencia A y aquellos que usaron como grupo control individuos con otras enfermedades autoinmunes.
Se descartaron aquellos que emplearon como grupo control individuos sanos porque no representan
el espectro de pacientes que el médico debe diagnosticar y se estaría sobreestimando la exactitud
diagnóstica de la PD.
También se evaluó la exactitud diagnóstica para Esclerosis Sistémica (SSc), Enfermedad inflamatoria
muscular idiopática: Polimiosistis (PM) y Dermatomiositis (DM), Artritis Reumatoidea (AR),
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) y Esclerosis Múltiple.
No se realizó un metaanálisis formal por la heterogeneidad de los mismos debido a las distintas poblaciones elegidas (posible sesgo de selección), utilización de distintas técnicas no estandarizadas entre
los laboratorios, utilización de distintos sustratos para una misma técnica, distintos estadios de la
enfermedad al momento de realizar la PD y los potenciales efectos de la terapia sobre la PD. Estos
factores generan una alta diversidad de las medidas de exactitud diagnóstica ente los distintos estudios aún usando la misma técnica.
Se informan las medias pesadas (de acuerdo al número de pacientes evaluados) de sensibilidad, especificidad, RP (+) y (-).
Si bien el grado de evidencia de los distintos artículos utilizados es A, la fuerza de la recomendación
está disminuida por la heterogeneidad de los mismos.
- 16 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
Lupus Eritematoso Sistémico (LES).
DIAGNÓSTICO - ANTI-SM
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad: 30 % , Especificidad: 96 %
RP (+) = 7.5
RP (-) = 0.7
FUERTE
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar anti-Sm para el diagnóstico de LES. Un
resultado positivo para Anti-Sm tiene un efecto moderado sobre la probabilidad
pretest; pero un resultado negativo prácticamente no la modifica.
Comentario: frente a la sospecha de LES sugerimos solicitar Anti-Sm para realizar
el diagnóstico. Sugerimos no utilizar esta PD para excluir su diagnóstico.
- 17 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
DIAGNÓSTICO - ANTI-RNP
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad: 27 % , Especificidad: 82 %
RP (+) = 1.5
RP (-) = 0.9
DÉBIL
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para NO solicitar anti-RNP para el diagnóstico de
LES. Ni un resultado positivo ni uno negativo para Anti-RNP modifican la probabilidad pretest
Comentario: sin importar el contexto clínico sugerimos no utilizar Anti-RNP para
establecer o excluir el diagnóstico de LES.
- 18 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
PRONÓSTICO
Las medidas de pronóstico consideradas fueron: Nefritis Lúpica (NL) y Lupus que involucra el SNC
(SNCL) y otras manifestaciones sistémicas
Nefritis Lúpica
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad: AntiSm 27 % , AntiRNP 28 %
DÉBIL
Especificidad: AntiSm 85 %, AntiRNP 74%
RP (+) = AntiSm 1.66, AntiRNP 1.08
RP (-) = AntiSm 0.89 y AntiRNP 0.89
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE PARA NO solicitar Anti-Sm ni Anti-RNP para el diagnóstico de nefritis lúpica. Ni un resultado positivo ni uno negativo para Anti-Sm y
Anti-RNP modifican la probabilidad pretest
Comentario: sin importar el contexto clínico sugerimos no utilizar Anti-Sm ni AntiRNP para establecer o excluir el diagnóstico de NL.
Lupus que involucra el SNC (SNCL) y otras manifestaciones sistémicas.
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso de Anti-Sm
ni Anti-RNP para establecer el diagnóstico de estas entidades.
- 19 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
SEGUIMIENTO
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso de Anti-Sm
ni Anti-RNP para detectar recaídas en el LES en forma independiente de la evaluación clínica ni para
establecer cambios en los regímenes terapéuticos.
Otras enfermedades reumáticas: Esclerosis Sistémica (SSc), Enfermedad inflamatoria
muscular idiopática: Polimiosistis (PM) y Dermatomiositis (DM), Artritis Reumatoidea
(AR) y Esclerosis Múltiple.
Diagnóstico- Anti-Sm y Diagnóstico - Anti-RNP
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso de Anti-Sm
ni Anti-RNP para establecer el diagnóstico de estas entidades. Sugerimos no usar Anti-Sm ni Anti-RNP
para establecer el diagnóstico de estas enfermedades.
Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Diagnóstico Anti-RNP
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Sensibilidad. 71-100%
FUERTE
Máxima y Mínima Precisión
Especificidad: 84-100 %
RP (+) > 6
RP (-) = < 0.3
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
- 20 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar anti-RNP para el diagnóstico de EMTC.
Debido al valor intermedio de RP (+) un resultado positivo para Anti-RNP puede
tener impacto sobre la probabilidad pretest para EMTC ante una moderada sospecha de la enfermedad; el valor de la RP (-), también hace que un resultado negativo
para Anti-RNP permita descartar el diagnóstico de EMTC en un contexto clínico de
baja probabilidad.
- 21 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
AUTOANTICUERPOS; ANTICENTRÓMERO (ACA),
ANTI- SCL70 Y COMPLEJO ANTICUERPO ANTINUCLEOLAR
Técnicas
Los autoanticuerpos que clásicamente se asocian con Esclerosis Sistémica Progresiva (SSP) incluyen:
Anticuerpos anticentrómero (ACA), anti- Scl70 (también llamados antitopoisomerasa I o anti-topo I)
y otros hallados menos frecuentemente son el complejo anticuerpo antinucleolar. Este complejo antinucleolar está formado por anticuerpos heterógeneos que se evidencian a través de inmunofluorescencia (IF) con patrón nucleolar. Los más reconocidos son anti-PMScl, anti-U3-RNP, anti-Th/To y antiRNA polimerasa. El ACA se ha detectado tradicionalmente por IF utilizando células HEP2. Otras técnicas como ELISA e Inmunoblotting que han demostrado una exactitud satisfactoria en comparación
con IF; pero no hay evidencia suficiente para recomendar otra técnica que no sea IF. Anti- Scl70 se realiza por inmunodifusión (ID) históricamente pero ha comenzado a reemplazarse por ELISA. Tampoco
existe evidencia suficiente para recomendar otra técnica que no sea ID. Los anticuerpos PMScl, antiU3-RNP, anti-Th/To y anti-RNA polimerasa se detectan por inmunoprecipitación (IP).
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión
No aplica
No aplica
Máxima y Mínima Precisión
No aplica
No aplica
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para utilizar como técnicas para la realización de
ACA: IF, anti- Scl70: ID y para el complejo antinucleolar: IP. Además se recomienda
siempre informar la técnica utilizada.
- 22 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
Utilidad Clínica.
Se evaluaron el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de SSP. Se consideraron aquellos artículos con
grado de evidencia A y que utilizaron aquellas técnicas recomendadas. Existe heterogeneidad de los
artículos utilizados por lo que la fuerza de la recomendación puede disminuir.
En el caso del complejo antinucleolar no existe evidencia suficiente para efectuar recomendaciones
DIAGNÓSTICO DE SSP VS OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS - ACA Y ANTISCL70
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Sensibilidad: ACA 31 % , AntiScl70 26 %
FUERTE
Precisión (medias)
Especificidad ACA 97 % , AntiScl70 99 %
RP (+) = ACA 12 , AntiScl70 52
RP (-) = ACA 0.7, AntiScl70 0.7
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar ACA y AntiScl70 para diagnóstico diferencial entre SSP y otras enfermedades reumáticas. Las RP (+) mayores de 10 tanto
para ACA como para anti-Scl70 permiten en el contexto clínico adecuado realizar
el diagnóstico de SSP. Si el espectro de pacientes es individuos con fenómeno de
Raynaud primario la especificidad de estas PDs disminuye y en consecuencia las RP
(+). Anti- Scl70 sigue teniendo una exactitud diagnóstica adecuada para realizar el
diagnóstico de SSP mientras que en el caso de ACA se requiere una probabilidad
pretest aunque sea moderada. Ninguno de estos anticuerpos tiene utilidad clínica
para descartar SSP.
Comentario: sugerimos utilizar para el diagnóstico de SSP tanto ACA como antiScl70 en el contexto clínico de individuos con otras enfermedades reumáticas o aparentemente sanos.
- 23 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
DIAGNÓSTICO DE SSP ( RAYNAUD PRIMARIO VS SECUNDARIO A SSP)
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad: ACA 24 % , AntiScl70 28 %
DÉBIL
Especificidad ACA 90 % , AntiScl70 98 %
RP (+) = ACA 2.3 , AntiScl70 10
RP (-) = ACA 0.8 , AntiScl70 0.7
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar antiScl70 para diferenciar Raynaud primario de secundario a SSP. ACA sólo si la sospecha clínica es por lo menos moderada. No sugerimos utilizarlos para descartar SSP.
- 24 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
DIAGNÓSTICO DE CREST
ACA
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad: 61 % , Especificidad: 84 %
DÉBIL
RP (+) = 3.9
RP (-) = 0.5
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN DEBIL para solicitar ANA para el diagnóstico de CREST. Se
requiere una sospecha clínica moderada para que los ACA tengan utilidad diagnóstica para CREST. Su RP (-) no es suficiente para poder utilizarlos para descartar
esta entidad.
Comentario: sugerimos utilizar ACA para el diagnóstico de CREST cuando el contexto clínico es el adecuado, es decir la probabilidad pretest es por lo menos moderada. No sugerimos utilizarlos para excluir este síndrome.
- 25 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
Pronóstico de SSP.
Se evaluó la utilidad de ACA (utilizando IF) y anti- Scl70 (utilizando ID) en el curso temprano de SSP
para predecir el desarrollo de la enfermedad en la piel: SSP cutánea limitada (LCSSP) o difusa (DCSSP)
y para predecir probabilidad de desarrollo de fibrosis pulmonar radiográfica (FPR).
El desarrollo cutáneo de la SSc se cuantifica a través de 2 criterios: American College of Rheumatology
(ACR) y Barnett et al (85). Según ACR LCSSP abarca desde la porción distal a los codos y rodillas y
DCSSP incluye desde la porción proximal a los codos.
ACA (UTILIZANDO IF) PARA LCSSP:
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad:44 % , Especificidad: 79 %
FUERTE
RP (+) = 6.1
RP (-) = 0.6 *
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
* Según Barnett et al: Sensibilidad: 44 %, Especificidad: 79 %, RP (+) = 2.1 y RP (-) =0.7
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar ACA para pronosticar LCSSC. Sólo cuando existe sospecha clínica por lo menos moderada para el desarrollo de LCSSC en
el curso temprano de SSc sugerimos utilizar ACA (utilizando IF) para predecirla.
- 26 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
ANTI- SCL70 (UTILIZANDO ID) PARA DCSSP.
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad:37 % , Especificidad: 82 %
FUERTE
RP (+) = 2
RP (-) = 0.8 *
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
*Según Barnett et al: Sensibilidad: 40, Especificidad: 85, RP (+) = 2.7 y RP(-) = 0.7
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar AntiScl70 para pronosticar DCSSP. Se
requiere sospecha clínica por lo menos moderada para utilizar anti- Scl70 (utilizando ID) para predecir DCSSP.
- 27 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
ACA (UTILIZANDO IF) PARA FPR.
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad:12 % , Especificidad: 71 %
FUERTE
RP (+) = 0.41
RP (-) = 1.2
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN FUERTE para NO solicitar ACA (utilizando IF) para predecir
FPR.
- 28 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
ANTI- SCL70 (UTILIZANDO ID) PARA FPR.
GRADE
Pruebas
Recomendación
Calidad Metodológica
A
FUERTE
Importancia del efecto
Relevante
FUERTE
Precisión (medias)
Sensibilidad:45 % , Especificidad: 81 %RP (+) = 2.3
RP (-) = 0.7
FUERTE
Máxima y Mínima Precisión
No se reportan los intervalos de confianza DÉBIL
Molestias para el paciente
Mínimas
FUERTE
Preferencias y valores del paciente
A consensuar
A determinar
Riesgo de la enfermedad
Alto
FUERTE
Riesgo del Diagnóstico
Alto
FUERTE
Costos de la PD
Bajo
FUERTE
RECOMENDACIÓN DÉBIL para utilizar antiScl70 para predecir FPR. Debe existir
sospecha clínica por lo menos moderada para el desarrollo de FPR para utilizar antiScl70 (utilizando ID) para predecir esta complicación.
Seguimiento de SSP
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso ni de ACA
ni anti- Scl70 para realizar determinaciones seriales una vez realizado el diagnóstico de SSc.
- 29 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
ANTI SS-A (RO) Y ANTI SS-B (LA)
Técnicas
El Anti SS-A consiste de proteínas de 52 y 60 kDa llamadas Ro52 y Ro60 respectivamente, complejadas con RNAs Y1-Y5.
Los anticuerpos dirigidos contra el antígeno Ro52 casi siempre aparecen en asociación con los anticuerpos dirigidos contra Ro60; y pocas técnicas son capaces de distinguir entre estos 2 tipos de anticuerpos.
Los anticuerpos anti Ro52 se observan con mayor frecuencia en Síndrome Sjogren y los anti Ro60 en
LES. La proteína Anti SS-B participa en la terminación de la transcripción de la RNA polimerasa III.
En los estudios de asociación tanto de Anti SS-A como de Anti SS-B con Síndrome Sjogren y LES y el
porcentaje de aparición en individuos sanos se utilizó como técnica la contrainmunoelectroforesis.
La evolución de las técnicas hasta el ELISA más sensible produjo un aumento de la sensibilidad con la
consiguiente pérdida de especificidad (aumento del número de falsos positivos).
La búsqueda bibliográfica realizada no resultó en ningún artículo de comparación de técnicas que permitan realizar recomendaciones sobre el uso de las mismas.
Utilidad clínica.
La búsqueda bibliográfica realizada no evidenció ningún artículo de exactitud diagnóstica para rescatar
las medidas de sensibilidad, especificidad, RP (+) y (-).
Sólo se hallaron estudios observacionales que dan porcentajes de asociación de estos autoanticuerpos con patologías reumáticas y su prevalencia en individuos sanos.
No parece razonable recomendar estas PD por la baja calidad de la evidencia.
- 30 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
ANTI SS-A (RO)
Se encuentran en forma primaria en pacientes con LES y Síndrome Sjogren. En forma infrecuente se
observan en otras enfermedades del tejido conectivo como escleroderma, polimiositis, enfermedad
mixta del tejido conectivo y artritis reumatoidea. En pacientes con Anti SS-A (Ro) y con una enfermedad del tejido conectivo no diferenciada, sólo una minoría evoluciona a un desorden definido.
LES
Se encuentran en aproximadamente 10- 60% de estos pacientes. La prevalencia depende de la metodología empleada, de la raza de los pacientes y otros factores. Estos autoanticuerpos se asocian con
fotosensibilidad, un rash conocido como lupus cutáneo subagudo, púrpura palpable, enfermedad pulmonar intersticial, lupus neonatal y bloqueo cardíaco congénito.
Lupus neonatal y bloqueo cardíaco completo
El Lupus Neonatal es una enfermedad autoinmune que se transfiere en forma pasiva de mujeres con
Anti SS-A (Ro) y Anti SS-B (La). El bloqueo cardíaco completo es la complicación más severa y ocurre en 1 a 2% de dichos embarazos.
Síndrome Sjogren
Se encuentran en aproximadamente 70- 97% de estos pacientes en la forma primaria. La prevalencia
depende la metodología empleada, de la raza de los pacientes y otros factores. Altos títulos de estos
autoanticuerpos se asocian con manifestaciones extraglandulares como púrpura, vasculitis cutánea y
síndrome desmielinizante. En la forma secundaria sólo se encuentran en un 10- 15%.
ANTI SS-B (LA)
El 50% de los pacientes con LES que tiene Anti SS-A (Ro) también tiene estos anticuerpos. Lo mismo
ocurre en el Síndrome Sjogren.
- 31 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
ANTI SS-A (RO) Y ANTI SS-B (LA)
Recomendación: sugerimos utilizar estos autoanticuerpos frente a la sospecha clínica de LES y Síndrome Sjogren como segunda PD con ANA positivo y patrón moteado. Pero aún con ANA negativo, si la sospecha clínica es muy fuerte deben emplearse; aunque con la introducción de células Hep2 transfectadas con el gen SS-A (Ro) la
coexistencia de ANA negativo con este autoanticuerpo positivo es menos frecuente.
Sugerimos realizarle esta PD a aquellas embarazadas con LES o con historia de
haber dado a luz a niños con miocarditis o bloqueo cardíaco congénito.
No existen suficientes datos para realizar recomendaciones sobre su uso para monitoreo.
- 32 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
TERCERA SESIÓN:
UTILIDAD CLÍNICA SEGÚN ENFERMEDAD.
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
MONITOREO
Anti-DNA
LES
Enfermedad Activa
Sin datos suficientes para su evaluación
Anti-Sm
LES
No
Sin datos suficientes para su evaluación
Anti-RNP
EMTC
No
Sin datos suficientes para su evaluación
ACA
SSc/ CREST
LCSSc
Sin datos suficientes para su evaluación
Anti-Scl70
SSc
DCSSc/ FPR
Sin datos suficientes para su evaluación
Anti SS-A/
Anti SS-B
LES /
Para SS-A:
Lupus Neonatal /
manifestaciones
Bloqueo Cardíaco / extraglandulares en
Sindrome Sjogren Sindrome Sjogren
Sin datos suficientes para su evaluación
Comentario: los autoanticuerpos específicos representan PD secundarias a un resultado positivo de ANA.
Su elección podría estar influenciada por el patrón de inmunofluorescencia observado.
En el caso de Anti SS-A, y aún siendo el ANA negativo podría solicitarse frente a la
alta sospecha clínica de enfermedad reumática.
- 33 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para que los laboratorios reporten los resultados de
Anticuerpos Anti-DNA con la técnica utilizada para el ensayo.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar Anticuerpos AntiDNA para confirmar el diagnóstico de LES.
•
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar antiDNA para establecer la actividad de LES.
•
RECOMENDACIÓN DEBIL para NO solicitar antiDNA para establecer la presencia o
ausencia de enfermedad renal en LES.
•
RECOMENDACIÓN DEBIL para NO solicitar antiDNA para establecer la actividad de la
enfermedad renal en LES.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para que los laboratorios reporten los resultados de
Anticuerpos Anti-Sm y Anti-RNP informando la técnica utilizada para el ensayo.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar anti-Sm para el diagnóstico de LES.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para NO solicitar anti-RNP para el diagnóstico de LES.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE PARA NO solicitar Anti-Sm ni Anti-RNP para el diagnóstico de nefritis lúpica
•
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso
de Anti-Sm ni Anti-RNP para establecer el diagnóstico de Lupus que involucra el SNC
(SNCL) y otras manifestaciones sistémicas.
•
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso
de Anti-Sm ni Anti-RNP para detectar recaídas en el LES en forma independiente de la
evaluación clínica ni para establecer cambios en los regímenes terapéuticos.
•
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso
de Anti-Sm para establecer el diagnóstico de Esclerosis Sistémica (SSc), Enfermedad inflamatoria muscular idiopática: Polimiosistis (PM) y Dermatomiositis (DM), Artritis
Reumatoidea (AR) y Esclerosis Múltiple.
- 34 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°1
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar anti-RNP para el diagnóstico de EMTC.
•
No existen suficientes datos hasta el presente para realizar recomendaciones sobre el uso
de Anti-RNP para establecer el diagnóstico de Esclerosis Sistémica (SSc), Enfermedad inflamatoria muscular idiopática: Polimiosistis (PM) y Dermatomiositis (DM), Artritis
Reumatoidea (AR) y Esclerosis Múltiple.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para utilizar como técnicas para la realización de ACA: IF,
anti- Scl70: ID y para el complejo antinucleolar: IP. Además se recomienda siempre informar la técnica utilizada .
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar ACA y AntiScl70 para diagnóstico diferencial
entre SSP y otras enfermedades reumáticas
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para solicitar antiScl70 para diferenciar Raynaud primario
de secundario a SSP.
•
RECOMENDACIÓN DEBIL para solicitar ANA para el diagnóstico de CREST.
•
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar ACA para pronosticar LCSSC.
•
RECOMENDACIÓN DÉBIL para solicitar AntiScl70 para pronosticar DCSSP.
•
RECOMENDACIÓN FUERTE para NO solicitar ACA (utilizando IF) para predecir FPR.
•
RECOMENDACIÓN DÉBIL para utilizar antiScl70 para predecir FPR
- 35 -
Recomendaciones para la solicitud de autoanticuerpos específicos:
su precisión y utilidad en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.
I.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H.
Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college
of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan;129(1):174-81
II.
Guidelines for Immunologic Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: Anti-DNA Antibody Tests.
ARTHUR F. KAVANAUGH, DANIEL H. SOLOMON, AND THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY AD
HOC COMMITTEE ON IMMUNOLOGIC TESTING GUIDELINES. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care &
Research). Vol. 47, No. 5, October 15, 2002, pp 546–555
III.
Guidelines for Immunologic Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: Anti-Sm and Anti-RNP
ELIZABETH BENITO-GARCIA,1 PETER H. SCHUR,1 ROBERT LAHITA,2 AND THE AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY AD HOC COMMITTEE ON IMMUNOLOGIC TESTING GUIDELINES. Arthritis & Rheumatism
(Arthritis Care & Research). Vol. 51, No. 6, December 15, 2004, pp 1030–1044
IV.
Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Anticentromere, Scl-70, and Nucleolar Antibodies. JOHN
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49, No. 3, June 15, 2003, pp 399–412.
V.
- 36 -
UpToDate