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Bluestone Physician Services - Formulario de Inscripción de Pacientes Nombre del Paciente/Información: Por favor, utilice el nombre legal completo Apellido: __________________________________ Nombre: ____________________ Inicial: ___ □ M Seguridad Social: ______-______-______ □ F Comunidad: _______________________________________ □ Cuidado de Memoria □ Vivienda Asistida Fecha de Nacimiento: _____ / _____ /_____ Medicamentos Gestionado por: □ Personal de la Comunidad □ Familia/Cuidador □ □ Uno mismo/Paciente Raza/Origen Étnico: Elija una o más ⬜ indio EE.UU. o Alaska ⬜ Asiática ⬜ Negro o Afroamericano ⬜ Hispano o Latino ⬜Hawai/Islas del Pacífico Nativo ⬜ blanco ⬜ Rehusó ⬜ Desconocido Primer Idioma: _____________________________ País de Origen:_________________________ ⬜ Servicios de interpretación necesitados Información sobre el seguro: Medicare ID #:__________________________________ Nombre del Plan Primario: _________________________________________________________ Política Primaria ID #: ______________________________ Grupo Primaria #: ________________ Plan secundario Nombre: __________________________________________________________ ID Secundaria Política #: ____________________________ Grupo Secundario #: _______________ Cuidado de la salud que toma las decisiones: Proporcionar copia de la Directiva Cuidado de la Salud, POA Médico o tutela ⬜ Sin Representante Legal, salud cuidado POA Directiva o médico: Nombre ___________________________________ Relación con el Paciente:_________________ Teléfono Primario #: ___________________________ Teléfono Secundario #: _________________ Dirección:_______________________ Ciudad: _____________ Estado: ____ Código Postal: ______ Correo Electronico: ______________________________________________________________ Contacto de Facturación: ⬜ Igual que el tomador de decisiones Salud Nombre: ___________________________________ Relación con el paciente: ________________ Teléfono primario #: ___________________________ Teléfono secundario #: _________________ Dirección: _______________________ Ciudad: ____________ Estado: ____ Código postal: _______ Alergias: Especificar las Reacciones ____________________________________________________________________________ 08.2016 Envíen formularios completados por fax: MN: 855-306-1167 WI:888-972-8297 FL: 855-523-3935
