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“La enfermedad de chagas en
México: retos y
oportunidades”
Dr. Celso Ramos García
[email protected]
(01-777) 329 3000 ext. 2331
Dr. Carlos Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y
OPORTUNIDADES
Reflexiones sobre la Situación Actual
• A mas de 100 años de su descubrimiento
• Situación en países endémicos
• Situación en países no endémicos
• La Enfermedad de Chagas: Una
enfermedad Olvidada ?
• Éxitos, fracasos, retos y oportunidades
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES
Avances en el conocimiento
• La enfermedad (fisiopatología, la respuesta inmune)
• Los parásitos (diversidad, tropismo, resistencia a los
medicamentos)
• Los vectores (distribución, diversidad, prevención y control)
• Los reservorios (distribución y diversidad)
• Diagnóstico (pruebas parasitológicas, serológicas y
moleculares)
• Tratamiento (benznidazol y nifurtimox; otros)
• Biomarcadores de eficacia terapéutica
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES
Avances en el conocimiento
• Epidemiología (distribución, grupos vulnerables,
determinantes sociales de la salud, etc.).
• Mecanismos de transmisión (vectorial, transfusión
de sangre, trasplante de órganos, oral, madrehijo, accidentes de laboratorio, manejo
inadecuado de animales silvestres).
• Desarrollo de vacunas
• Reconocimiento como problema de salud
pública
• Impacto social y económico
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES
Avances en el conocimiento
• Entrenamiento del personal médico
• Formación de recursos humanos
• Promoción de la salud
• Producción nacional de medicamentos
• Colaboración nacional e internacional
• Participación de fundaciones
filantrópicas
• Plataforma de Investigación sobre la
enfermedad de Chagas
Ciclo biológico del Trypanosoma cruzi
tripomastigote
vector
epimasti
gote
tripomastigote
metacíclico
amastigote
tripomastigote
hués
ped
Angel Guevara
WHO/TDR
Prof. Wallace Peters
Trypanosoma cruzi
• Dos grupos principales de T. cruzi
• (T. cruzi I)
– Ciclo Selvático
– Infecciones más leves
– Menor morbilidad en los seres humanos
• (T. cruzi II)
– Ciclo doméstico
– Infecciones graves
– Alta morbilidad en los seres humanos
principalmente en el Cono Sur
(Gomez, 2008 y Patterson , 2010)
Patterson et. al., 2010
(Guhl, 2013)
Vías de transmisión de T.
cruzi
Vecto
r
Transfu
sión
12 –
20%
Congénit
a
5%
Contami
nación
de
alimento
s
Accident
es en el
Laborato
rio
Guhl, 2009
La Enfermedad
Ningún síntoma (seropositivo)
FASE
AGUDA
0 hrs.
3-6 meses
(Infección)
Muerte súbita en
10% de menores
de 5 años
FASE
INDETERMINADA
35%
FASE
CRÓNICA
5-20 años
Muerte
súbita
Triatominos
Reservorios
Sinantropico
T. cruzi
Silvestres
Domésticos
Trypanosoma cruzi: la adaptación a sus vectores
y sus hospederos. Franc¸ois NOIREAU, Patricio
DIOSQUE, Ana Maria JANSEN. Vet. Res.
(2009).
El análisis de seropositividad
en perros de la calle es útil
para conocer la prevalencia
de infección por T. cruzi en la
zona de interés.
El análisis de seropositividad
en perros domésticos es igual
de relevante por su cercanía
con el humano.
Los perros pueden servir
como centinelas para
conocer la efectividad de los
programas de prevención y
control en zonas endémicas.
“The diagnosis and treatment for
every affected individual with
Chagas disease are moral
imperatives and represent a human
rights priority”
Beyer, et al
Lancet, 2007
Relación de la dinámica de la parasitemia y los
anticuerpos IgG en la infección por T. cruzi.
(Flores et al., 2007).
Inmunológico
Parasitológico
Diagnóstic
o
Molecu
lar
Parasitológicos
Directos
Gota gruesa
Microhematocrito
Indirectos
Xenodiagnostico
Hemocultivo
(Duffy, 2010).
Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI),
• emplean como antígeno todo el parasito
• Presenta reacciones cruzadas/Menor
especificidad
Hemaglutinación indirecta (HAI)
• Usa una mezcla compleja de antígenos del
parásito
(Flores et al. 2007).
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
(PCR) PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Schijman AG et al. International study to
evaluate PCR methods for detection of
Trypanosoma cruzi DNA in blood
samples from Chagas disease patients.
PLoS Neglected Tropical Diseases5:
e931, 2011
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Actividades Previas al Tratamiento
 Otorgamiento de atención especializada gratuita.
 Programación y cumplimiento de interconsultas.
 Determinación de otros estudios de laboratorio y gabinete por
el médico especialista.
 Precisión de la fase clínica.
 Pacientes agudos y crónicos con complicaciones se prescribe
tratamiento sintomático simultáneo a tratamiento
antichagásico.
 Llenado completo de formatos básicos: Investigación de casos
probables, Estudio epidemiológico de casos confirmados e
Informes finales de referencia y contrareferencia.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Indicaciones
• Diagnóstico debidamente confirmado (2 pruebas
serológicas positivas concordantes).
• Pacientes dentro de los grupos de indicación para
tratamiento ( hasta 70 años).
• Capacidad de diagnóstico oportuno y de calidad.
• Capacidad clínica de diagnóstico, manejo y
tratamiento (sintomático, fisiopatológico y
etiológico).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• ¿A quién se debe tratar?
Casos agudos

Casos congénitos

Casos crónicos indeterminados < 70 años

Casos por transfusión sanguínea en agudo

Casos por trasplante de órganos

Tratamiento en accidente de laboratorio
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Obstáculos para el Tratamiento
 No disponibilidad del medicamento específico.
 Limitación en el tratamiento por lo estipulado en la normatividad.
 Falta de presentación pediátrica. Benznidazol no disponible en
México. ¿Ya la tenemos?
 Falta de recursos para el diagnóstico y seguimiento.
 Falta de médicos especialistas capacitados para brindar la
atención.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Beznidazol
• Nifurtimox
• < 12 años 10
mg/kg/d 2 dosis,
60 días.
• 12-18 años 5-7 mg
• 19 y más 5 mg
hasta por 90 días.
• PO. tabletas
• < 10 años 15- 20
mg/kg/d 3-4
dosis,90 días.
• 11-16 años 12.5 a
15 mg, igual
• 17 y más 8-10 mg
por 120 días.
• PO. tabletas
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Nifurtimox de 120 mg.
•
Dosis: < 40 kg de peso 10 – 12 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 8
mg/Kg/día
•
Infección congénita: 10 – 15 mg/Kg/día
•
Duración: 60 – 90 días (60 días según el caso)
•
Accidentes de laboratorio: 8mg/Kg/día (10 días)
•
Dosis de Impregnación (48 horas)
•
Control de tratamiento clínico y hematológico
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Benznidazol 100 mg.
Dosis: < 40 kg de peso 7.5 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 5mg/Kg/día
•
Infección congénita: 10 mg/Kg/día
•
Duración: 60 días (NOM-032-SSA-2010)
•
Accidentes de laboratorio: 7 – 10 mg/Kg/día (10 días)
•
2 a 3 tomas diarias a intervalos regulares con las comidas
•
Control de tratamiento clínico y hematológico
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Criterios de suspensión definitiva de tratamiento
a consideración médica:
tratamiento.
Hepatitis medicamentosa.
Pérdida de peso mayor al 5%.
Lesiones cutáneas graves.
Síntomas / signos neuropáticos severos.
Síntomas / signos de depresión medular.
Embarazo producido durante el tratamiento.
Hábitos no compatibles con el tratamiento
(alcoholismo, drogadicción, etc.).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Contraindicaciones
• No se recomienda administrar tratamiento
etiológico durante casos de insuficiencias
hepática o renal.
• No administrarlo a mujeres embarazadas.
• No consumir bebidas alcohólicas.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Otras drogas también se
Posaconazol (20 mg / kg por día).
han
probado.
efectivo como benznidazol en un estudios con
ratones. Hay estudios clínicos fase 2 en progreso.
Itraconazole y Ravuconazole están en desarrollo,
acción sobre síntesis de ergosterol y membrana
celular, mamíferos no usan esta vía sintética.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Criterios de curación
Un paciente se considera curado si dos
técnicas serológicas diferentes post-tratamiento
son negativas. Un paciente se considera que
presenta tendencia a la curación si sus
anticuerpos han disminuido tres títulos o más en
HAI o IFI, y más del 60% en la densidad óptica del
ELISA convencional.
ESTUDIO DE PRODUCTOS DE PLANTAS
CON ACTIVIDAD TRIPANOCIDA
• “ IN THE CASE OF CHAGAS´ DISEASE, THE
PROSPECT OF DEVELOPING NEW DRUGS
HAS LED TO SCREENING OF THE ANTITRYPANOSOMAL ACTIVITY OF ALMOST
400 SPECIES BELONGING TO MORE THAN
100 PLANT FAMILIES OVER THE LAST 15
YEARS”
– Izumi E et al. Natural Product Reports 28:
809, 2010
BIOMARCADORES DE CURA PARASITARIA EN
PACIENTES TRATADOS
• Fernández-Villegas A, et al. Short-term follow
up of chagasic patients after benznidazole
treatment using multiple serological markers.
BMC Infect Dis. 11:206, 2011 ( KMP11, PFR2,
Tgp63 & HSP70).
• Thomas MC et al. Characterization of an
immunodominant antigenic epitope from
Trypanosoma cruzi as a biomarker of chronic
Chagas disease pathology. Clin Vaccine
Immunol. 19: 167, 2012 (3 dominios de la
proteína TcCA2).
Nuevos medicamentos
contra la enfermedad
de Chagas
Leslie M. Drug developers finally take aim at a
neglected disease. Science 333: 933, 2011.
MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Benznidazol*
• Nifurtimox*
• Posaconazol (STOP CHAGAS/Merck;
CHAGASAZOL/España). NOXAFIL, suspensión
oral.
• Ravuconazol (E1224) (derivado triazólico,
antifúngico, inhibe la síntesis del ergosterol).
• Itraconazol
• Fexinidazol
• Otros
PROYECTO “BENEFIT”
Marin-Neto JA et al. The BENEFIT Project trial: testing the
hypothesis that trypanocidal therapy is beneficial for
patients with chronic Chagas heart disease. Mem Inst
Oswaldo Cruz 104: 319, 2009.
BENznidazol Evaluation For Interrupting Trypansomiasis.
2004- 2014
Aproximadamente 3,000 pacientes (Brasil, Argentina y
Colombia).
Financiado por The Canadian Institutes of Health Research.
Proyecto TRAENA (Tratamiento en Adultos, Argentina,
1999).
LA NITAZOXANIDA, UNA SUSTANCIA
TRIPANOCIDA ?
• La Nitazoxanida (NIT, Alinia), un compuesto de
amplio espectro contra parásitos (tiazólido).
• Actividad contra protozoarios: Giardia
intestinalis, Entamoeba histolytica,
Trichomonas vaginalis, Plasmodium berghei,
Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana.
• Navarrete- Vazquez G et al. Bioorganic &
Medicinal Chemistry Letters 21:3168, 2011; J
Antimicrob Chem. 2009 (doi:
10.1093/jac/dkp120).
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CHAGASICOS EN TRATAMIENTO
MSP Ricardo Arce, INSP, 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Personal médico con conocimientos básicos de la enfermedad
Disponibilidad de los medicamentos
Medicamentos en el Cuadro Básico de Medicamentos
Registro y reporte de los casos
Vigilar la adherencia, los efectos adversos y las evaluaciones
clínicas y de laboratorio.
Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del
tratamiento.
Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del
tratamiento
Facilitar la comunicación entre las instituciones del Sector Salud
Manual de atención y seguimiento del paciente
Disminuir el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento del
paciente
TRANSMISION CONGENITA DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
•
Chagas, 1911.
•
Azogue (1999)
•
Dao, 1949
•
Moretti et al (2005)
•
Jorg y Romaña, 1959
•
Riera et al (2006)
•
Howard, 1957
•
Paricio-Talayero et al
•
Bittencourt y Rezende,
(2008)
1959
•
Muñoz et al (2009)
•
Chapuis, 1973
•
Flores-Chavez et al (2008)
•
Guzmán-Bracho, 1998
•
Varona-Vilar et al (2012)
FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION
CONGENITA
• Socio-económicos
• Madres que viven o migran de zonas endémicas
• Madres que viven o migran de áreas con alta
transmisión
• Hijos previos de madre infectada
• Madres con altas parasitemias
• Madres con respuesta inmune alterada a T.cruzi
• Co-infecciones con VIH y paludismo
Cevallos & Hernández, 2014
ALGUNOS FACTORES QUE DETERMINAN LA
TRANSMISION CONGENITA
• Fase de la enfermedad
• Estado inmunológico de la madre y del
bebé
• Historia obstétrica
• Condiciones fisiológicas de la placenta
• Carga parasitaria
• Diversidad de los parásitos
Cevallos & Hernández, 2014.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS NIÑOS
AFECTADOS
Cevallos & Hernández, 2014
• Prematurez
• Bajo peso al nacer
• Retardo en el crecimiento
• Valores bajos de APGAR
• Síndrome de afectación respiratoria
• Hepatoesplenomegalia
• Ictericia, púrpura
• Edema, Anemia y Trombocitopenia
• Meningoencefalitis y miocarditis aguda
con cardiomegalia y arrtimias
GRUPO TÉCNICO SOBRE PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA TRANSMISIÓN CONGÉNITA Y MANEJO DE CASOS,
OMS: TAMIZAJE PRENATAL
• Vivir en zona endémica
• Vivir en zona no endémica que ha
recibido sangre en una zona endémica
• Vivir en una zona no endémica que
nació o ha vivido en una zona
endémica o cuyas madres nacieron en
zonas endémicas
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN
LATINOAMÉRICA
• Presente en 21 países
• Aproximadamente 8-10 millones de
infectados
• Mas de 110 millones de personas en
riesgo
• Aproximadamente 28 mil casos nuevos al
año
• Más de 8 mil casos congénitos
• Aproximadamente 12 mil muertes anuales
Distribución
Distribución de los vectores
Centro y
Sudamérica
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
México
Distribución de las 9 especies de triatóminos en
donde se ha encontrado T. cruzi
Tabla 1.-Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las
Ámericas.
OPS/HDM/CD/425-06. Dic 2006. Montevideo, Uruguay 28 pp.
•
•
•
•
•
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MÉXICO:
SITUACIÓN ACTUAL (2014)
Casos reportados en 2013, n= 459
Casos reportados en 2014 (SE 29), n= 527
Entidades con mayor numero de casos: Edo. de
México (102), Yucatán (83), Oaxaca (80) y
Veracruz (71)
Pendiente el registro en la Plataforma de la Red
de Comunicación Colaborativa
De 2000 al 2014, se han registrado 6,848 casos
nuevos.
•SINAVE/DGE/SALUD
Casos
Casos acumulados de Enfermedad de Chagas, por
grupo de edad México 2000 - 2012
Grupo de Edad
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA.
* No se dispone de dato 2013
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia
Epidemiológica/DGE/SSA
0.9
4.4
1.1
7.9
Masculino
0.3
Femenino
38%
62%
SSH
35
%
85.6
65%
IMSS
IMSS-Op
ISSSTE
SEDENA
SEMAR
La secretaría de Salud reporta 8 de cada 10 casos en el país.
• Información preliminar hasta la semana epidemiológica 52 de 2013
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA
MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR
MIGRACIÓN
Riesgo de transmisión de enfermedad de Chagas por transfusión
Casos de donantes seropositivos en EUA
NOM-253-SSA2-2012
Actualización por el CNTS
Obligatoriedad de tamizaje en todos los
bancos de sangre:
•
•
•
•
•
•
Tira reactiva
Ensayo inmunoenzimático
Fijación de complemento
Hemaglutinación indirecta
Aglutinación directa
Inmunofluorescencia indirecta.
No. de Bancos que realizan la prueba de Chagas en 201
CUMPLEN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No. De Bancos
SECRETARIA DE SALUD
102
INSTITUTO MEXICANO SEG. SOCIAL
ISSSTE
PRIVADOS
DESCENTRALIZADOS
PEMEX
CRUZ ROJA
UNIVERSITARIOS
GOBIERNO DEL DF
SECRETARIA DE MARINA
DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAM.
SECRETARIA DE LA DEFENSA
PROMEDIO 89%
Obligatoriedad de tamizaje en la NOM-253-SSA1-2012.
106
84
54
240
24
12
9
10
6
3
4
3
84
52
(162) 185
20
8
7
7
4
3
(0) 2
1
Estado/Año
ESTADO
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA
SUR
CAMPECHE
COAHUILA
COLIMA
CHIAPAS
CHIHUAHUA
DISTRITO
FEDERAL
DURANGO
ESTADO DE
MEXICO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACAN
MORELOS
Tamizaje de T.
cruzi por
Estado.
2013
Estado/Año
% Estudio Frecuencia Año 2013
ESTADO
99
70
98
0.38
0.15
0.72
100
80
99
100
90
92
0.88
0.3
0.65
0.45
0.21
0.42
75
97
0.22
0.32
95
97
94
98
93
100
0.55
0.50
1.7
0.52
0.25
0.55
2013
%
Frecuenci
Estudio
a
NAYARIT
99
0.55
NUEVO LEON
90
0.32
OAXACA
100
0.40
PUEBLA
92
0.40
QUERETARO
100
0.52
QUINTANA ROO
94
0.47
SAN LUIS
70
0.29
POTOSI
SINALOA
80
0.16
SONORA
65
0.45
TABASCO
96
0.70
TAMAULIPAS
94
0.90
TLAXCALA
99
0.55
VERACRUZ
97
0.90
YUCATAN
100
0.75
ZACATECAS
92
0.42
TOTAL
92.20
0.53
Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.
Tamizaje de T. cruzi por Sector.
Año 2013.
Sector/Año
CRUZ ROJA
C.E.T.S.
DEFENSA
D.I.F.
I.M.S.S.
I.S.S.S.T.E.
MARINA
PEMEX
PRIVADO
SEV. MED. ENT.
S.S.A.
UNIVERSITARIOS
TOTAL
2013
% Estudio
Frecuencia
95.92
0.24
97.11
0.74
99.96
0.61
99.51
0.15
97.97
0.41
92.88
0.39
98.15
0.45
99.81
0.25
59.35
0.22
99.35
0.42
88.05
1.02
91.62
0.49
92.20
0.53
Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.
TRANSFUSION 2012;52:595-600
FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD
Presencia de triatóminos domiciliarios y
peri-domiciliarios (1.84 veces más
riesgo)
FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD
Pisos y muros construidos con
materiales naturales (1.94 y 2.83 veces
más riesgo respectivamente)
Recomendacion
es de Tamizaje
Por normatividad una prueba
reactiva debe repetirse
Una prueba doblemente reactiva
requiere de una confirmación con
una tercera prueba.
La confirmación debe realizarse con
una prueba de principio biológico
diferente a la repetidamente
reactiva, ya que no existe una
prueba confirmatoria como tal.
Con las 3 pruebas reactivas se
informa la donador el resultado y se
le refiere al servicio en el que
deberá ser atendido: cardiología,
gastroenterología, infectología.
Concomitantemente se informa a
Epidemiología.
N
ú
m
CHAGAS STAT-PAK
Test rápido de dos pasos para
la detección de anticuerpos
anti Trypanosoma cruzi en
suero, plasma o sangre total.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total de muestras evaluadas: 20;
Muestras Positivas: 12; Muestras
Negativas: 8
Resultado concordantes: 100%
Marca
(equipo)
Chagatest ELISA
Recombinate
Chagatest ELISA
Winerlab LISADO
ACCUTRACK
CHAGAS ELISA
ARCHITECT
Lote
1301101910
1211099170
132205
Caducidad
dic-13
nov-13
feb-15
Punto de
0.300
0.201
0.146
Corte (PC)
Muestra Resultad Interpretación Resultado Interpretaci Resultado Interpretaci
o
ón
ón
NS-2170
0.021
NEGATIVO
0.003
NEGATIV
0.039
NEGATIV
O
O
NS-2172
-0.001
NEGATIVO
0.014
NEGATIV
0.018
NEGATIV
O
O
NS-2173
-0.001
NEGATIVO
0.026
NEGATIV
0.017
NEGATIV
O
O
NS-2175
0.003
NEGATIVO
0
NEGATIV
0.016
NEGATIV
O
O
NS-2177
0
NEGATIVO
0
NEGATIV
0.017
NEGATIV
O
O
NS-2178
0.002
NEGATIVO
0.005
NEGATIV
0.017
NEGATIV
O
O
NS-2179
-0.001
NEGATIVO
0.045
NEGATIV
0.021
NEGATIV
O
O
NS-2180
0
NEGATIVO
0.058
NEGATIV
0.019
NEGATIV
O
O
CH-300
2.421
REACTIVO
1.197
REACTIVO 2.057
REACTIVO
10
CH-302
2.271
REACTIVO
0.949
REACTIVO
1.164
11
CH-303
2.447
REACTIVO
1.528
REACTIVO
1.988
12
CH-304
2.556
REACTIVO
2.075
REACTIVO
2.497
13
CH-305
2.576
REACTIVO
2.362
REACTIVO
2.578
14
CH-307
2.594
REACTIVO
2.242
REACTIVO
2.371
15
CH-308
2.529
REACTIVO
0.954
REACTIVO
1.871
16
CH-311
0.575
REACTIVO
1.805
REACTIVO
2.008
17
CH-312
2.535
REACTIVO
2.058
REACTIVO
2.454
18
CH-313
2.509
REACTIVO
2.128
REACTIVO
1.991
19
CH-314
2.475
REACTIVO
2.041
REACTIVO
2.149
20
CH-315
2.302
REACTIVO
1.792
REACTIVO
1.891
CHAGAS
STAT-PAK
29131LP26A
INMUNOC
OMB II
CHAGAS
Ab
121219C
31/03/2014
09/03/2014
19/03/2015
1
NA
NA
Resultado
Resultado
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do
0.07
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8.69
Interpreta
ción
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O
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REACTIVO 6.9
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CG031913
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REACTIVO
MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR MIGRACIÓN
Enfermedad de Chagas en áreas no
endémicas
• Distribución universal de triatominos.
• Casos adquiridos en LA de viajeros
• Nuevos retos para los países no endémicos:
epidemiológicos, económicos, sociales y políticos.
• Riesgos principales de transmisión: transfusión de sangre,
trasplante de órganos y transmisión congénita.
• Fortalecer la Medicina del Viajero.
• Rodrigues Coura J & Albajar Viñas P. Chagas
disease: a new worldwide challenge. Nature 465: S6,
2010.
Enfermedad de Chagas en países no
endémicos
Schmunis GA. Epidemiology of
Chagas disease in nonendemic countries: the role of
international migration. Mem
Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro 102: 75, 2007
Enfermedad de Chagas en países no
endémicos
• Inmigrantes legales/infectados en Australia (2005-2006): 65,255
(Chile)/1,067 (Argentina).
• Inmigrantes legales/infectados en Canadá (2001): 131,135
(México)/1,218 (Chile).
• Inmigrantes legales/infectados en España (2003): 241,866
(Ecuador)/6,125 (Bolivia)
Inmigrantes legales e ilegales/infectados en EE.UU (1981-2005,
2000):
Legales: 6,050,289 (México)/hasta 339,954 (México); Ilegales:
5,666,000 (México)/ hasta 336,097 (México).
Schmunis, 2007
Rodriguez Coura J & Albajar P. Chagas disease: a new
worldwide challenge. Nature (Chagas Disease Outlook),
2010.
• EE.UU: > 300,000 personas infectadas
• Canadá: > 5,500
• Europa y la Región del Pacífico Occidental: > 80,000
(Bélgica, España, Francia, Italia, Inglaterra, Suiza,
Alemania, Austria, Croacia, Dinamarca, Noruega,
Portugal Rumania y Suecia)
• Japón: > 3,000
• Australia: > 1,500
Vectores de trypanosoma
cruzi en texas
• Kjos SA, et al. Biogeography and
Trypanosoma cruzi infection prevalence
of Chagas disease vectors in Texas, USA.
Vector-Borne & Zoonotic Diseases 9: 41,
2009.
• Presencia de triatomas en 97 de 254 condados;
infectados en 48 condados.
• De 241 especies colectadas, 50.74% estaban
infectadas con T. cruzi.
• Tres especies estuvieron asociadas con las viviendas:
Triatoma gerstaeckeri, T. sanguisuga & T. lecticularia,
y mas del 50% estuvieron infectadas.
• T. gerstaeckeri fue colectada con mas frecuencia y
con amplia distribución geográfica
• Otras especies identificadas: T. indictiva, T.
neotomae, T. proctata y T. rubida
80,000 personas
podrían estar
infectadas en
Europa,
haciendo de la
ECH, una de las
infecciones
parasitarias
emergentes
predominantes
en el continente
(OMS, 2010).
CHAGAS CONGENITO EN PAISES NO
ENDEMICOS
• Alemania (Frank et al, 1997)
• Belize (Jaramillo et al, 1997)
• USA (Di Pentima et al, 1999)
• España (Parada et al, 2006)
• Argentina (Moya P, 1983)
• Chile (Muñoz et al, 1992)
El 9,7% de las mujeres presentaban anticuerpos específicos
del parásito. De ellas el 54,1% eran bolivianas, el 13,5%
argentinas y 8,1 % colombianas. 81,1% vivieron en zonas
rurales y casas de adobe, el 89,2% tenía antecedentes
familiares y el 100% conocían la enfermedad y el vector. La
seroconversión en un niño de 8 meses supuso una
transmisión vertical del 2,7% y una incidencia en mujeres
procedentes de zona endémica del 0,3%.
ITALIA
•
Entre los 867 sujetos en
situación
de
riesgo
seleccionados entre 1998 y
2010,
el
Centro
de
Enfermedades Tropicales en
Negrar (Verona) y la Unidad
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales de la Universidad
de Florencia, encontró que
4.2% de los pacientes con
serología
positiva
para
enfermedad
de
Chagas,
83,4% eran
migrantes y
13.8% eran niños adoptados.
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
* Hotez PJ et al. Chagas
disease: “The new HIV/AIDS
of the Americas”. PLoS
Neglected Tropical Diseases
6: e1498, 2012.
CASOS PEDIATRICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
EN EUROPA
Rodriguez-Guerineau L et al. The Pediatric Infectious
Disease Journal, 2014
• Emergencia de la enfermedad de Chagas en Europa
asociados con la migración internacional.
• Reporte de 45 (n= 35 en España y n= 10 en Suiza) casos
pediátricos de enfermedad de Chagas en Barcelona, España
y Ginebra, Suiza (2004-2012).
• Dos casos agudos y 43 crónicos asintomáticos. Originarios de
Bolivia, Argentina y Nicaragua.
• De 41 niños tratados, 40 completaron el tratamiento de 60
días.
• Treinta y cinco recibieron benznidazol (85.4%), 5 con nifurtimox
(12.2%) y 1 (2.4%) con ambas en forma consecutiva.
• Se presentaron pocos efectos adversos (n= 2, 4.9%): rash,
anorexia, anemia.
• Veinte y nueve (64.4%) niños fueron seguidos por serología
después de 2 años; 5, 17.2%) se consideraron curados.
Drugs for neglected disease initiative
(DNGi)
• Una organización sin fines de lucro (Ginebra,
Suiza)
• Apoyada por la Fundación Gates, la Unión
Europea y Médicos Sin Fronteras.
• Estudio de medicamentos para el tratamiento
de casos de enfermedad de Chagas crónica:
K777/Cruzaina/Cistein-Proteasa (Palmer &
McKerrow), E1224/Ravuconazol (Japón),
Posaconazol (España, Merck), otros (p.e
Universidad de Nueva York).
PLATAFORMA DE INVESTIGACION CLINICA EN
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Creada en 2009 por Drugs for Neglected Diseases
Initiative (DNDi).
• Oferta de nuevos medicamentos
• Promover la Investigación y Desarrollo (I+ D).
• Espacio de discusión e intercambio de
experiencias
• Consolidación de una red de expertos
• Reunión de expertos en la Cd. de México
(Agosto), como un evento satélite del Congreso
Internacional de Parasitología (ICOPA2014)
PERFIL DEL PRODUCTO OBJETIVO PARA LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Nuevos tratamientos para niños y adultos en las
fases aguda y crónica
• Prioridad de una formulación pediátrica
• Eficaz para los diversos linajes del parásito
• Mejor seguridad (poco o ningún monitoreo clínico y
de laboratorio)
• Perfil de eficacia igual o mejor que el de los
medicamentos existentes
• Facilidad de uso: tratamiento menor de 30 días, uso
oral preferentemente una vez al día, sin necesidad
de internar al paciente, económicamente
accesible y estable en climas tropicales.
Declaración de Londres para las enfermedades
tropicales desatendidas (enero, 2012)
• Filantropía internacional (Bill & Melinda
Foundation; MSF)
• Empresas farmacéuticas multinacionales
(Abbot, AstraZeneca, Bayer, Becton
Dickinson, GSK, Sanofi, etc )
• Oficinas de cooperación internacional
(USAID, Banco Mundial)
• Sector público y privado
• Organización Mundial de la Salud
• Algunos representantes de gobiernos en
vías de desarrollo
Uniting to combat Neglected Tropical Diseases. Ending the
neglect and reaching 2020 goals; London Declaration on
Neglected Tropical Diseases, Ending the Neglect & Reaching
2020 goals.
COALICIÓN GLOBAL DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS (2012)
• Fundación Mundo Sano
• Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal)
• Iniciativa Medicamentos para Enfermedades
Olvidadas (DNDi)
• Sabin Vaccine Institute
• Baylor College of Medicine
• Texas Children´s Hosppital
• Colectivo de Estudios Aplicados y Desarrollo Social
(CEADES)
• Médicos Sin Fronteras
• Federación Internacional de Personas Afectadas por
la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS).
ASOCIACIONES DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Federación Internacional de Personas
Afectadas por la enfermedad de Chagas
(FINDECHAGAS). Recife, Brasil (2010).
• Participaron: Argentina, Brasil, Bolivia,
Venezuela, Colombia, España y Austrialia.
• Asociación Mexicana de Personas
Afectadas por la Enfermedad de Chagas
(AMEPACH, Oaxaca, México, 2012).
• Asociación de Amigos de las personas con
la enfermedad de Chagas (ASAPECHA,
Barcelona,España, 2008).
PARTICIPACION DE MEDICOS SIN FRONTERAS
(MSF)
• En los últimos 11 años, MSF ha implementado
proyectos de tratamiento de la enfermedad de
Chagas en varios países de Latinoamérica.
• En 2009, lanzó la campaña mundial: “ Es hora
de romper el silencio”
• Objetivo principal de MSF: Luchar por el acceso
al diagnóstico y tratamiento de pacientes con
la enfermedad de Chagas.
Michelle Childs, Directora de Abogacía de la Campaña de MSF
para el acceso a los Medicamentos Esenciales.
RED IBEROAMERICANA NHEPACHA
• Nuevas HErramientas para el diagnóstico y evaluación de
PAcientes con enfermedad de CHAgas.
• Investigación sobre biomarcadores de cura o progresión
de la enfermedad.
• Accesibilidad a los fármacos
• Promover ensayos clínicos con nuevos medicamentos.
• Apoyar el intercambio del conocimiento científico
• Participar en estudios operacionales y ensayos clínicos
multi-céntricos
• Participan: Venezuela, Brasil, España, Ecuador, Colombia,
México, Argentina, Bolivia y DNDi
VACUNA TERAPEUTICA PARA LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Instituciones participantes: Universidad
Autónoma de Yucatán, CINVESTAV,
BIRMEX, Sabin Vaccine Institute, Centro
para el desarrollo de vacunas del Texas
Children´s Hospital, Instituto de la Salud
Carlos Slim y el Instituto de Investigación
Médica Southwest Electronic Energy.
• La vacuna está compuesta por dos
antígenos recombinantes: Tc24 y TSA-1.
VACUNAS PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Rodríguez-Morales O et al. Plasmid DNA
immunization with Trypanosoma cruzi genes
induces cardiac and Clinical protection
against Chagas disease in the canine
model. Veterinary Research 43:79, 2012.
• Dumonteil E et al. Accelerating the
development of a therapeutic vaccine for
human Chagas disease: rationale and
prospects. Expert Rev Vaccines 11: 1043,
2012
ENFERMEDAD DE CHAGAS: CONTROL Y
ELIMINACION
(WHA63.20, WHO, 2010)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iniciativas gubernamentales para el control en LA
Incremento de casos en áreas no endémicas
Mejores procedimientos de diagnóstico y tratamiento
Atención médica a los pacientes
Mejores coberturas de control (promoción, prevención,
vivienda digna, atención primaria de salud, etc).
Mejorar la vigilancia, colección de datos e información
Acceso a los medicamentos
Procedimientos para demostrar curación
Detección temprana de infección (tamizaje en bancos de
sangre, infecciones congénitas, etc).
INICIATIVAS PARA EL CONTROL DE
TRIATOMINOS EN AMÉRICA LATINA
• 1991.- Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile,
Paraguay, Uruguay)
• 1997.- Andes (Bolivia, Colombia, Ecuador,
Perú, Venezuela)
• 1998.- Centro América y México (Belize,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicaragua, Panamá y México)
• 2004.- Amazonas (Bolivia, Brasil, Colombia,
Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú,
Surinam y Venezuela)
ALGUNAS MEDIDAS DE CONTROL PARA
EVITAR LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
• Educación
• Mejoría de la casa
• Separación de animales
• Aplicación de insecticidas
• Tamizaje en Bancos de Sangre
• Manejo apropiado de alimentos
• Manejo apropiado de animales
(domésticos y silvestres)
PARTICIPACIÓN SOCIAL EN EL CONTROL DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS: CASO GUATEMALA
Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
[email protected]
Videos y presentaciones anteriores en:
http://www.espm.mx
-Videoconferencias
https://www.facebook.com/espm.insp