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COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
Salud Sexual
El paciente con problemas
sexuales y de pareja
En esta segunda entrega se ofrecen pautas para el manejo del paciente con problemas sexuales y de pareja. Trastornos difíciles de
abordar, al referirse a la esfera íntima de los individuos. Es importante indagar si el problema se remonta a las primeras relaciones
sexuales, el nivel de conocimientos sobre sexualidad que posee el
paciente, el “estado de sus relaciones afectivas”... todo ello para
ofrecer ayuda y orientaciones terapéuticas que permitan mejorar su
calidad de vida y acabar con un importante foco de ansiedad.
C OORDINADORA : M ARISA L ÓPEZ G IRONÉS
PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.
A UTOR : E MILIO I RAZÁBAL M ARTÍN
PSICÓLOGO CLÍNICO. SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE SAN BLAS. ÁREA 4. MADRID.
Pautas para el médico
El problema sexual es una situación compleja, que resulta fácil de diagnosticar pero difícil de entender. En él
están implicados aspectos educativos, somáticos, problemas físicos... El profesional deberá tener ante él una
actitud abierta y lograr disminuir la tensión y bloqueo que pueda tener el paciente a la hora de hablar de estos
temas.
La situación institucional.
Un mar de dudas
Los problemas sexuales están empezando a hacer su
aparición, de una manera ya muy clara y “atrevida”, en
las demandas que la población realiza a sus equipos
de salud. El profesional recibe estas demandas con un
cierto desconcierto. No sabe a qué atenerse, y desconoce hasta qué punto debe hacerse cargo o no.
La atención a estos problemas no aparece contemplada
en la cartera de servicios, lo que significa que tampoco
existen protocolos u orientaciones en los que apoyarse
para intervenir.
El problema sexual ¿existe como problema de salud
para los responsables sanitarios? La respuesta no es
fácil ya que las opiniones están encontradas: sí, no. Si
no ¿a dónde derivarlo? Si sí, ¿en qué ámbito se debe
de tratar: Primaria, Especializada, Salud Mental, unidades específicas,...?
Estas dudas derivan, a su vez, de otra pregunta previa: el problema sexual ¿es un problema médico básicamente o, sobre todo, es un problema psicológico y
educativo-social? ¿es necesario constreñirlo a un
asunto médico para poder atenderlo o conviene respetar la naturaleza del problema sexual aunque ello signifique para el profesional sanitario adentrarse en situaciones nuevas para las que no se considera
preparado?
Y mientras estas preguntas sobrevuelan, muy de
tarde en tarde, por algunos foros o reuniones, sin
llegarse a establecer una posición clara, las demandas de los pacientes se siguen planteando. Y buscan soluciones, probablemente porque estos, los
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pacientes, lo consideran un problema importante
para su salud.
Actualmente la decisión de atender estos problemas recae en decisiones individuales del profesional o de algún equipo concreto. Son decisiones personales e iniciativas aisladas, y carentes de espacios de reflexión
donde se puedan construir respuestas profesionales
adecuadas. Pero hay excepciones a esta situación. En
algunas comunidades autónomas, como la navarra o
la valenciana, existen unidades interdisciplinarias creadas para atender este tipo de problemas.
En Madrid, hasta hace unos meses existía una unidad
de estas características (el Centro de Orientación Familiar del Área 4). Decisiones “administrativas” la han
reducido a una consulta de planificación familiar,
clausurando la consulta de problemas de pareja y sexuales.
El panorama no se presenta esperanzador. En la atención a algunos problemas de salud retrocedemos en
lugar de avanzar. Algunos responsables sanitarios
piensan, y así lo han expresado, que la atención a
estos problemas (sexuales) resulta un lujo para la Sanidad pública. Es una clara invitación a buscar ayuda
en los circuitos privados, ya se trate de clínicas médicas o de consultas de sexología, siendo estas últimas
donde la relación coste-beneficio resulta más interesante para el paciente, siempre y cuando estas consultas estén a cargo de profesionales honrados y
competentes.
Las orientaciones y consideraciones que se exponen a
continuación van dirigidas a los profesionales de Atención Primaria y/o de salud mental, que deciden escuchar
estas demandas y prestar la atención que se merecen.
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Problemas sexuales más frecuentes
Los problemas sexuales que con más frecuencia plantean los pacientes se pueden agrupar en tres apartados, en función del sexo:
En el hombre
– Disfunción eréctil (cuando existe dificultad de tener la
erección y de mantenerla, o cuando se la considera insuficiente para poder disfrutar de la relación sexual, en
concreto del momento de la penetración).
– Eyaculación precoz (cuando la penetración es muy
breve o no se puede llegar a realizar ya que la eyaculación llega muy tempranamente).
En la mujer
– Anorgasmia (cuando existe dificultad en llegar al
orgasmo, llegando la excitación a una especie de
“tope” del que se siente una imposibilidad de sortearlo).
– Dispareunia (cuando la penetración resulta dolorosa
y disminuye o menoscaba la capacidad de goce).
– Vaginismo (imposibilidad del coito ya que la vagina
se encuentra cerrada o con una apertura ínfima que
impide la penetración).
fácilmente reconocible ni asumible por el paciente, y
que sin embargo está determinando los problemas de
erección.
Categorización del problema sexual
El problema sexual es una situación compleja. Resulta
fácil de diagnosticar (en lo sintomático), pero difícil de
entender (en lo situacional).
Todos estos síntomas, trastornos, alteraciones, disfunciones, están indisolublemente unidos a la persona en su totalidad: su historia personal y sexual,
comportamientos y sentimientos, miedos y complejos, ignorancias, fantasías,... y una fisiología sexual
concreta y peculiar de cada uno/a. Y todo esto, en
una situación de relación de pareja que puede ayudar
a enriquecer o entorpecer nuestra capacidad y aprendizaje sexual.
En el problema sexual están presentes seis elementos o
factores que van a determinar la disfunción:
– El nivel educativo-social. Hace referencia a los conocimientos y curiosidades que se poseen sobre el funcio-
En ambos sexos
– Inapetencia sexual o deseo sexual inhibido (DSI).
– También bloqueos importantes en la capacidad de
“sentir ” (dar y recibir) y en la capacidad de “expresar”. A veces se ha utilizado el término frigidez (con
connotaciones peyorativas) al referir estos bloqueos a
la mujer.
Tanto la inapetencia como los bloqueos son dos tipos
de dificultades (en lo emocional y en el sentir) que
pueden pasar inadvertidas para el profesional. Conviene indagar sobre ello pues a veces están en la base
de otros problemas más visibles o sintomáticos. Por
ejemplo, no es infrecuente que al indagar en el hombre sobre su queja de disfunción eréctil, nos encontremos con una situación importante de inapetencia, no
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namiento y respuesta sexual. También hace referencia a
los contenidos ideológicos que se tienen sobre las relaciones afectivas y sexuales entre ambos sexos.
– El nivel psicológico. Hace referencia a los aspectos
conflictivos de la personalidad (en gran medida, inconscientes) y que son movilizados en la relación sexual.
– El nivel somático. Hace referencia al tipo de respuesta física y fisiológica ante la excitación sexual. Tiene
entidad por sí mismo, pero al mismo tiempo es reflejo
de los otros dos niveles.
– El nivel emocional. La mayor parte de las personas
que consultan por un problema sexual, lo hacen con
un nivel alto de ansiedad. Es una ansiedad muy peculiar y distinta de lo que solemos entender por “cuadro
ansioso”. Es una ansiedad porque las cosas funcionen,
por llegar a la penetración, por no llegar, por alcanzar
el orgasmo, porque no haya dolor, por si esta vez sí o
por si esta vez no. Ansiedad por disimular la falta de
deseo. También por disimular la falta de concentración
cuando existen preocupaciones que “invaden” a toda la
persona y tiñen su comportamiento. También ansiedad
por tener que realizar la consulta y pedir ayuda sobre
estos asuntos.
– La existencia de enfermedad física, aguda o crónica,
y sus efectos sobre la sexualidad (1, 2).
– La influencia de algunos fármacos de uso común
que pueden interferir en la sexualidad (3, 4).
La intervención profesional.
Características
La actitud: Una actitud muy abierta y desprejuiciada.
Un lenguaje sencillo y con facilidad de adaptarse al utilizado por el paciente. Una forma de estar y atender
que busque disminuir la tensión y bloqueo que pueda
tener el paciente. No hay que olvidar que los problemas
sexuales pertenecen a la esfera íntima del individuo y
que, en muchas ocasiones, es la primera vez que ha-
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bla de estos temas tan abiertamente. Aunque a veces
sintamos que se nos pone en un aprieto al hacernos
este tipo de consultas, debemos de sentirnos honrados
de que quieran compartir con nosotros aspectos de su
vida íntima.
El tiempo de consulta: El problema sexual no se puede
“despachar” en unos minutos. Se requiere tiempo para
poder hacer preguntas y para que el paciente se vaya
sintiendo cómodo. Las preguntas del profesional van a
dirigir y orientar la consulta. Al hacer las preguntas, el
profesional se sitúa por delante del paciente, toma la
iniciativa, pero debe hacerlo con cautela. Su técnica debe ser más semi-directiva que directiva. Podemos saber
lo que tenemos que preguntar, pero el orden y el ritmo
también va a estar marcado por las respuestas del paciente. Hay que evitar que éste se sienta invadido y
atosigado como si estuviera asistiendo a un interrogatorio sobre sus hábitos y conducta sexual. Esta consulta “cara a cara”, y con tiempo, es fundamental. Es el
principal instrumento del profesional, ya que el problema sexual, en su gran mayoría, no requiere para el
diagnóstico recurrir a la exploración física y a la petición de pruebas complementarias.
Temas a indagar
– Es importante averiguar si el problema por el que se
consulta se remonta a las primeras relaciones sexuales
(de carácter primario), o aparece en un momento determinado de la vida y/o asociado a circunstancias concretas (de carácter secundario). Cuando se han tenido
experiencias positivas y satisfactorias con la sexualidad
resulta más fácil el poder analizar y reflexionar sobre
las dificultades actuales.
– Cuál de los aspectos que engloba el problema sexual (biológico/medicamentoso, psicológico y social)
es el más predominante.
– El nivel de conocimientos que se posee. Una mayoría importante de estos pacientes desconocen aspectos básicos de la sexualidad. No es erróneo pensar que una ignorancia “ignorada” e insistente está
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en el origen y evolución de muchos de estos problemas.
– El “estado de las relaciones afectivas y amorosas”.
Un diagnóstico amplio y certero del problema suele requerir de la presencia de la pareja en la consulta. El
problema sexual, en muchas ocasiones, es síntoma y
reflejo de un problema relacional (la rutina, los silencios
y malentendidos,...). Este aspecto de la intervención, la
consulta de pareja, es un asunto espinoso para el profesional, que básicamente está formado y experimentado en la relación individual. Pero debe de saber que el
solo hecho de invitar “al otro” a la consulta, sin grandes ambiciones ni sofisticaciones, suele producir una
movilización en la pareja, que puede tener efectos benignos ya que suele reactivar la comunicación, elemento básico en la relación sexual.
Las orientaciones terapéuticas
La sexualidad es algo que se aprende. Requiere de una
guía, de alguien que nos oriente y enseñe. Las sociedades orientales y menos medicalizadas lo tienen muy
claro y así lo practican. Y tienen más recursos y “sabiduría” que nosotros, tanto para gozar como para afrontar las dificultades.
Nuestra “sabiduría”, como profesionales, para ayudar a
estos pacientes se construye con las “herramientas”
que tenemos y con las que podemos adquirir sin excesivo esfuerzo. Estas herramientas son las siguientes:
– La propia experiencia sexual del profesional y el análisis sincero que hace de ella.
– El conocimiento de los resultados de las investigaciones y estudios sobre la respuesta sexual humana. Se la
define como un proceso cuyo momento más importante y decisivo es el que solemos llamar, erróneamente,
como “preliminares”. Las caricias y todo el juego amoroso, el conocimiento del cuerpo del otro y de nuestra
capacidad de sentir, pertenecen a este momento. La
penetración, el coito, es el momento que se suele llamar de conclusión y su duración es bastante menor
que el momento anterior.
La mayoría de los pacientes, sobre todo los hombres,
no suelen entender “de verdad” esto. No se respeta la
naturaleza de estos procesos (físicos y psíquicos). La
presencia de la ansiedad y de la ignorancia interfiere y
acorta este proceso, disolviendo o disminuyendo los ingredientes eróticos. La importancia de las caricias es
una de las enseñanzas más importantes que podemos
aportar a estos pacientes. El profesional se puede ayudar de alguno de los abundantes textos y guías de autoayuda que existen (5).
– La ansiedad que acompaña al problema sexual no
conviene ser tratada con ansiolíticos ya que puede disminuir nuestra capacidad de sentir y de responder. Es
importante ayudar a desdramatizar. Transmitir al paciente que sus problemas no son raros, sino más bien
dificultades que son más comunes de lo que se imaginan. Conviene dar pautas para mantener “controlada”
la fuente de ansiedad. Por ejemplo, en la disfunción
eréctil suele ser recomendable que, durante un tiempo,
las relaciones sexuales no contemplen la penetración y
busquen otras formas de llegar a la conclusión y satisfacción sexual. En muchos casos, al alejar la fuente de
ansiedad se consigue una mayor seguridad en la propia respuesta sexual, rompiendo el círculo vicioso en
que el paciente se encontraba.
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– Las pautas y consejos. Cada uno de los problemas
sexuales mencionados al principio requiere de unas
pautas y ejercicios específicos que tienen que realizar el
paciente y, en muchos casos, también su pareja .Existen unas películas, muy bien presentadas y de gran valor didáctico, que el profesional puede recomendar a
los pacientes, aunque conviene que el profesional las
haya visto antes, para que sus orientaciones y recomendaciones sean más ajustadas (6).
– El apoyo farmacológico. Los complejos vitamínicos
y, sobre todo, los productos que llevan ginseng, tienen
su efectividad como estimulantes. Los fármacos prescritas por el médico para la disfunción eréctil, en la mayoría de las situaciones, ayudan a reestablecer y, en algunos casos, mejorar la capacidad de erección en el
hombre. Su repercusión positiva y directa en el nivel
psicológico de la autoestima del hombre no es un
asunto claramente demostrado. A veces la relación de
dependencia y de ambivalencia que éste siente respecto
al medicamento, así como su uso, abuso o “desuso”,
complejiza no sólo la actividad sexual sino la propia relación de pareja.
– El apoyo psicológico y afectivo. En los problemas
sexuales derivados de enfermedades graves e invalidantes o como consecuencia de operaciones necesarias resulta básico. No se trata de “dar consuelo”, como
a veces señalan los propios pacientes; se trata de
acompañar un proceso de cambio, a veces muy duro y
doloroso, con la esperanza de que el paciente vaya encontrando y construyendo su “nueva sexualidad”. Y a
veces la encuentra.
- El tiempo y la paciencia resultan buenos aliados del
profesional. Exceptuando problemáticas muy concretas,
como es el caso del vaginismo, donde lo más adecuado es la derivación a un especialista, la mayoría de los
problemas sexuales más frecuentes pueden encontrar
una buena ayuda en el profesional de Atención Primaria. Y esta ayuda probablemente será más efectiva si
existe una buena colaboración e interconsulta con salud mental.
Referencias bibliográficas y recursos
audiovisuales
1. “La nueva terapia sexual”. H. S. Kaplan. Editorial
Alianza, tomo I, cap.4.
2. “Manual de sexualidad en atención primaria”. J.C.
Olazábal y otros. Ediciones Amarú. Cap.: “patología y
sexualidad”.
3. “La nueva terapia sexual”. Op.cit. tomo I, cap.5.
4. “Manual de sexualidad...”. Op.cit. Cap.: “fármacos y
sexualidad”.
5. “Las caricias”. G. Lelen. Editorial Plaza y Janés.
6. “Videos de terapia sexual”. Sociedad Sexológica de
Madrid, c/Fuencarral nº18, 3º izda. Tel: 915222510.
Fax: 915313459.
(*) Si el profesional interesado encuentra dificultades en
la adquisición de alguno de estos textos puede dirigirse
al autor de este artículo.
Email: [email protected]
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Pautas para el paciente y sus familiares
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La sexualidad es algo que se aprende.
2
Requiere de una guía, de alguien que nos
oriente y enseñe.
Es importante desdramatizar. Sus problemas no son raros, sino más bien dificultades
que son más comunes de lo que se imagina.
3
4
Debemos respetar la naturaleza de los procesos físicos y psíquicos.
La presencia de la ansiedad y de la ignorancia interfiere y acorta el proceso, disolviendo
o disminuyendo los ingredientes eróticos.
5
En la disfunción eréctil suele ser recomendable que, durante un tiempo, las relaciones
sexuales no contemplen la penetración y busquen
otras formas de llegar a la conclusión y satisfacción sexual.
7
Cada uno de los problemas sexuales requiere de unas pautas y ejercicios específicos
que tienen que realizar el paciente y, en muchos
casos, también su pareja.
8
Existen unas películas, muy bien presentadas y de gran valor didáctico, que pueden
ayudarle.
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Asociaciones
Las caricias es una de las enseñanzas más
importantes que podemos aportar para disminuir los problemas en las parejas.
6
Sociedad Sexológica de Madrid, c/Fuencarral
nº 18, 3º izda. Tel: 915222510, www.sexpol.org
Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en:
www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com
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