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El dolor crónico y la alexitimia
– La consulta médica: un hecho terapéutico –
Dra. Ana PRODANOV
Reumatóloga
Ex. Prof. Adjunta de la Cátedra de Reumatología
Es importante rever la función del médico tratante como un simple
proveedor de salud a alguien que la recibe pasivamente, (paciente).
Este debe pasar a ser un co-participante en el tratamiento, con las
consecuencias que derivan en la llamada empatía teniendo esta última
una reciente definición neurobiológica.(7)
El médico frente al dolor crónico
El diagnóstico y tratamiento del dolor crónico
músculo-esquelético, nos obliga hoy a conocer hechos concernientes a las anomalías de los
procesos de nocicepción desde diversos puntos
de vista.(1, 2)
Evaluamos al paciente clínicamente en primera instancia y solicitamos los exámenes paraclínicos correspondientes con el objetivo de
identificar las causas que generan el síntoma
dolor. Encontramos hechos que identifican cada
patología o sindrome clínico, p.e. osteofitos y
pinzamientos en el caso de la artrosis, geodas y
sintomatología inflamatoria en la artritis, etc.
Si existen procesos que se manifiestan exclusivamente por dolor, otras entidades (síndrome
miofascial, fibromialgia, etc), nos han hecho
avanzar en el conocimiento de las alteraciones
en la nocicepción desde el punto de vista neurobiológico y conocer alteraciones en la neurotransmisión.
Hemos entonces aprendido a manejar el dolor
crónico con drogas analgésicas psicoactivas y
antiepilépticas de nueva generación, reservadas
hasta hace poco tiempo al terreno de la psiquiatría, oncología y neurología.(3)
Es frecuente también que nos veamos enfrentados a evaluar sintomatología extra articular
que se asocian de manera característica (sintomatología gastrointestinal, respiratoria, neurológica, etc) en diversas entidades centradas en
el proceso de alteración del dolor
Debemos considerar también hechos y conceptos a incorporar, estudiados por diversos especialistas, que no son exclusivamente de la competencia del reumatólogo ni del médico tratanOctubre 2008 •
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te de familia, que deben ser igualmente conocidos y evaluados por estos últimos. Existen evidencias de que el enfoque unitario es de gran
valor clínico en nuestra práctica.(4)
Analizaremos la importancia del acto médico
desde una perspectiva psicosocial en el portador del dolor crónico músculo-esquelético y la
repercusión del vínculo médico-paciente a la
luz de conocimientos neurobiológicos y de neuroimagen actuales.
El dolor crónico está asociado con significativa disfunción física, funcional y psicosocial.
Esta disfunción afecta al paciente, la familia y
a los médicos implicados en el tratamiento del
paciente.
Una evaluación coherente de este sindrome disfuncional discapacitante asociado, contribuye
a optimizar el plan de tratamiento.(5)
Educación al paciente
Es importante escuchar la explicación que el
paciente da a su sintomatología y la opinión que
se forma acerca de su pronóstico y como éste
lo afecta desde el punto de vista psicosocial.
Recién luego de oír atentamente los conceptos
vertidos por el portador de dolor crónico acerca del mismo, elaboramos nuestra opinión.
Existen estudios que afirman que la comprensión por el paciente de los hallazgos patológicos por nosotros proporcionada: (educación al
paciente con dolor crónico)(6) si bien consume
tiempo, disminuye la ansiedad y sitomatología
asociada de la esfera anímica en el mismo.
También la sensación de frustración que siente el médico enfrentado al paciente con dolor
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Dolor crónico músculo-esquelético
Toronto Alexitimia Scale
Modificaciones Neurobiológicas
Señale el grado en que estas características se ajustan a su modo de ser habitual.
Conteste lo más sinceramente posible, según los siguientes criterios:
A: Muy en desacuerdo
D: Ligeramente de acuerdo
B: En desacuerdo
E: De acuerdo
C: Ligeramente en desacuerdo
F: Muy de acuerdo
1. A menudo estoy confuso con las emociones que estoy sintiendo.
•
•
•
•
Sistema de neuronas en espejo se activan durante la comunicación interpersonal.
Actitud de empatía (identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro).
Se modifican comportamientos, acciones, emociones, adaptación al dolor y roles sociales.
Rol en comprensión no verbal.
Imagenología
2. Me es difícil encontrar las palabras correctas para mis sentimientos.
3. Tengo sensaciones físicas que incluso ni los Doctores entienden.
• Actividad frontal y en ínsula anterior durante la expresión e intercambio emocional.
4. Soy capaz de expresar mis sentimientos fácilmente.
5. Prefiero analizar los problemas, mejor que sólo describirlos.
Alexitimia
6. Cuando estoy mal no sé si estoy triste, asustado o enfadado.
7. A menudo estoy confundido con las sensaciones de mi cuerpo.
8. Prefiero dejar que las cosas sucedan solas, mejor que preguntarme por qué suceden de ese modo.
9. Tengo sentimientos que casi no puede identificar.
10. Estar en contacto con las emociones es esencial.
11. Me es difícil expresar lo que siento acerca de las personas.
12. La gente me dice que exprese más mis sentimientos.
13. No sé qué pasa dentro de mí.
14. A menudo no sé por qué estoy enfadado.
15. Prefiero hablar con la gente de sus actividades diarias mejor que de sus sentimientos.
16. Prefiero ver espectáculos simples, pero entretenidos, que dramas psicológicos.
17. Me es difícil revelar mis sentimientos más profundos incluso a mis amigos más íntimos.
18. Puedo sentirme cercano a alguien, incluso en momentos de silencio.
19. Encuentro útil examinar mis sentimientos para resolver problemas personales.
20. Buscar significados ocultos a películas o juegos disminuye el placer de disfrutarlos.
Tabla 1
crónico es menor cuando hay un diálogo abierto y franco acerca de las características de la
sintomatología y las expectativas que se presentan de parte de ambos.
Existe evidencia tipo A de acuerdo al Oxford
Center de Medicina Basada en la Evidencia
respecto a que el acto de comunicación centrado en el paciente es altamente recomendado en
los primeros pasos del tratamiento.(6)
Debemos también explicar a la persona que nos
consulta por este síntoma (dolor crónico musculoesquelético), porqué en determinados casos debemos recurrir a fármacos antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos, cuando no presenta sintomatología asociada a alteraciones
neuropsiquiátricas.
Ambos, (médico y paciente) deben comprender cuales son los objetivos y como se abordará la entidad diagnosticada. Es importante rever la función del médico tratante como un simple proveedor de salud a alguien que la recibe
pasivamente, (paciente). Este debe pasar a ser
un coparticipante en el tratamiento con las consecuencias que derivan en la llamada empatía
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teniendo esta última una reciente definición
neurobiológica.(7)
Se ha descrito un sistema de “neuronas en espejo” que se activan en diversas situaciones,
entre ellas durante el acto médico, y se ha vinculado a la repuesta armónica que existe en los
vínculos, especialmente a la mencionada empatía.
Es así que durante dicho acto se ponen en funcionamiento determinados circuitos neuronales,
que continúan con modificaciones permanentes, existiendo patrones neuroendócrinos y neurobiológicos que condicionan reacciones positivas o negativas en ambos médico y paciente.
La actitud coparticipativa del paciente sustituye al clásico rol de poder médico- pasividad del
enfermo portador de dolor osteoarticular y lleva a posicionar al paciente en una situación en
la que planifica su salud y asume conductas
preventivas, de tratamiento o de aceptación de
hechos. Se evita el rol de victimización y de
tendencia a la situación de “percepción de sentimiento de catastrofe” mediante el funcionamiento armónico de ambas partes.
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Sifneos(8) en 1972 introdujo el término alexitimia. Etimológicamente deriva de las raíces griegas: a- sin, lexis-palabras y thimos-afecto, significa “incapacidad de expresar las propias
emociones mediante palabras”.
Se considera a la alexitimia como un “constructo”, entendiendo como constructo a un concepto desarrollado mediante la observación, que
ayuda al conocimiento de un fenómeno del que
se desconoce aún la explicación.
Se vinculó alexitimia a pacientes portadores de
entidades conocidas como psicosomáticas y si
bien es reconocida por la psicobiología(9) no es
aún totalmente aceptado en las clasificaciones
psiquiátricas.(10)
Se ha descrito últimamente la presencia de alexitimia en pacientes portadores de dolor miofascial y dolor crónico por patología degenerativa
y autoinmune que tiene como blanco al aparato
locomotor.(11)
Se ha propuesto que la alexitimia sea un hecho
importante incluso en la patogenia de diversas
entidades, entre ellas artritis, fibromialgia,
etc.(12) Existen estudios que la vinculan a lumbalgia y migraña.(13)
Si bien este es un hecho propuesto por diversas
escuelas, es necesario continuar la investigación
acerca de los pasos que unen la emoción a la
enfermedad física.(14) Este estudio avanza actualmente y la manera como se procesa desde
el punto de vista neurobiológico la información
emocional es un hecho que ha generado una
discusión intensa internacionalmente.(14)
En la actualidad se trata de poner en evidencia
cuales son los hechos orgánicos existentes en
la alexitimia. Se reconocen alteraciones imagenológicas y existen exploraciones neurobiológicas del proceso de información emocional
como diversos estudios de tomografía de emisión de positrones, (PET) y de MRI, se utilizan
para reconocer la parte sensorial de la parte afectivo- emocional del dolor. Si bien se superpone
la actividad de diversas áreas cerebrales en todo
tipo de dolor se distinguen zonas funcionantes
en el dolor que no se deben a un estímulo nociceptivo.(15)
Existe evidencia creciente de que el sistema
dopaminérgico, entre otros, está asociado a trastornos afectivo- cognitivos y a trastornos de
ánimo presentes en el dolor crónico.
Tipos de alexitimia
- Alexitimia primaria. Es un trastorno de origen biológico, con inhibición interhemisférica de la expresión verbal.(16)
- Alexitimia secundaria. Se provoca en situaciones traumáticas, en períodos críticos del de-
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sarrollo en la infancia o en traumas masivos
en la edad adulta. Fakunishi y col en 1994 describieron este hecho en el infarto de miocardio y en otras entidades como la artritis reumatoidea, Siram y col (1989) encontraron
alexitimia en una incidencia 25,5% mayor que
en los grupos control.
En suma, la alexitimia se presenta en enfermos
con pobre conciencia emocional, dificultad para
expresar verbalmente los sentimientos, escasa
vida imaginativa, escasa creatividad y distorsión de la autoevaluación.(17)
El hecho más destacado es la incapacidad para
expresar las vivencias internas en palabras, lo
que implica que los encontremos como pacientes en nuestra consulta, expresando su emoción
como sintomatología de dolor músculo-esquelético.
Desde el punto de vista de la medición psicométrica, se ha utilizado clásicamente la llamada Toronto Alexithimia Scale, (TAS).(18) Esta
ha demostrado ser confiable y es la que más se
utiliza en la práctica.
Se propone utilizar rutinariamente en los pacientes portadores de dolor crónico miofascial,
fibromialgia, dolor lumbar crónico y cervicalgia este método para medir el componente alexitímico en dichas entidades.
La escala TAS ayuda al médico fundamentalmente a descartar alexitimia en su paciente y
no a aseverar su existencia.(19)
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Bibliografía
Consideraciones terapéuticas
El tratamiento de la alexitimia no tiene aún pautas aceptadas de manera generalizada. En el caso
de dolor crónico fundamentalmente tratamos las
manifestaciones de la esfera anímica asociadas
(depresión, anhedonia, fatiga crónica, etc) como
consecuencia del incremento en el conocimiento de los neurocircuitos y factores neuroquímicos activos. Dada la asociación con los disturbios cognitivo afectivos de los circuitos dopaminérgicos y otros de mayor complejidad, se reconocen diariamente nuevos fármacos activos sobre anhedonia, depresión y dolor crónico que tienen como blanco esta intervención terapéutica.(20)
Como vimos, el acto médico es el tratamiento
clave en la consulta del paciente alexitímico.
Los nuevos antidepresivos usados (fundamentalmente la duloxetina)(21) así como la única droga aceptada como tratamiento de la fibromialgia (entidad “tipo” de dolor crónico), la pregabalina, deben ser considerados en asociación
al encare no farmacológico.(22)
Como conclusión, debemos tener en cuenta que
todo paciente que consulta por dolor es portador
de una parte enferma y una parte sana. Esta última debe ser estimulada por los mecanismos farmacológicos y no farmacológicos anteriormente descritos. A su vez al tratar y decodificar la
parte enferma cuando esta no es expresada a causa del mecanismo de alexitimia, estimulamos la
aparición de la parte sana y permitimos al enfermo crear estrategias de adaptación valiosas.
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